Skip to main content
search

Trombocytopenier

Hem » Kapitel » Trombocytopenier

Författare:
Oleg Panfilov

Granskare:

Kai Knudsen



Uppdaterad:
23 februari, 2024

Olika tillstånd med trombocytopeni beskrivs här som ITP, TTP och HIT.

Definition av trombocytopeni

  • TPK < 150 x 109
  • Ungefär 50 % av IVA-patienter är trombocytopena någon gång
  • Associerat med högre mortalitet
  • Ökad risk för blödning
  • Ej lägre risk för trombos
  • Trombosprofylax vid TPK > 30

Fakta om trombocyter

  • Bildas i benmärgen
  • Bildas från megakaryocyter
  • Medellivslängd ca 5-7 dygn
  • Ca 20 procent nyproduceras dagligen

Trombopoetin

  • Tillväxt faktor som främst produceras i levern
  • Ökar antalet megakaryocyter, deras storlek och påskyndar deras mognad
  • Bryts ner av trombocyter som negativ feedback
  • TPO receptor agonister som läkemedel
  • Avatrombopag 40 mg/dag i 5 dagar inför elektiva ingrepp

Vad är trombocyternas främsta funktion?

Trombocyter utgör en del av den primära hemostasen och är viktiga för att reparera små skador i kapillärer

Trombocythämmares olika funktioner

Vad händer om man har för få trombocyter?

  • Trombocyter viktiga för att reparera små skador i kapillärer
  • Utspridda små blödningar
  • Blödningar  i huden – petechier –”purpura”

Vad är trombocytopeni?

  • Normalt TPK 150-300 x 109
  • TPK är under vanliga omständigheter stabilt hos en och samma individ
  • Normalt TPK är upp till 15-40 gånger högre än nödvändigt – funktionell reservkapacitet
  • Lågt – under 50 x 109
  • Spontana blödningar TPK under 20 x 109
  • Potentiellt livshotande under 10 x 109

Gradering av trombocytopeni

  • I kirurgiska sammanhang
  • Mild  TPK 100 – 149
  • Måttlig – 50- 99
  • Svår TPK < 50
  • Problemet är att riskgraderingen är en extrapolering från patienter med blodmaligniteter och risk för spontan blödning

Hur korrelerar TPK till spontan blödningsrisk?

Trombocytopeni och invasiva procedurer

  • När är det ok att utföra olika procedurer?
  • Enligt internationella riktlinjer
  • Artärkateter, CVK, ascitestappning, pleuratappning – TPK över 20
  • Diagnostisk gastroskopi – TPK över 20
  • Spinal anestesi – TPK över 50
  • Epidural anestesi – TPK över 80

Generella transfusionsgränser för att ge trombocyter

Transfusionsgräns (TPK x 109 /L) Indikation
≤ 20 • Insättande av CVK/CDK (tunnelerad/icke-tunnelerad)
< 30 • Mindre kirurgi
• Mindre allvarlig blödning
< 40 • Lumbalpunktion
≤ 50• Stor kirurgi
• Allvarlig blödning
• DIC med blödning
• Perkutan leverbiopsi
< 80 • Epiduralkateter (insättning/utsättning), spinalanestesi
≤ 100• Neurokirurgi eller bakre ögonkirurgi
• Stort/multipelt trauma
• Massiv blödning
• Traumatisk/spontan hjärnblödning
TillståndRekommendation
Reversibel/kronisk benmärgssvikt under intensiv kemoterapi• < 10 om inga andra riskfaktorer påvisats
• < 20 om riskfaktorer för blödning/ feber/ sepsis/ antibiotika/IVA-vård/hemostasrubbning-DIC utan blödning.
Immunorsakad trombocytopeni:• Endast vid svår blödning
• Före akut kirurgi/ingrepp vid utebliven behandlingseffekt
ITP, PTP, HIT• < 50: vid läggande av epiduralkateter, spinalanestesi
• Vid ITP: tillägg IVIG
• För PTP är IVIG första behandlingslinje
TTP/HUS Kontraindikation förutom vid livshotande blödning
Gäller vuxna och barn
Förvärvad trombocytdysfunktion

Oavsett TPK
Överväg i första hand generella hemostatiska åtgärder, avslut av trombocythämmare +/- reversering av ev. antikoagulantia, tranexamsyra (Cyklokapron)
Överväg trombocyttransfusion vid:
• Signifikant blödning efter hjärtkirurgi
• Signifikant blödning vid akut kirurgi under pågående behandling med trombocythämmande läkemedel
• TPK < 1 orsakad av abciximab (ReoPro)
Kongenital trombocytdysfunktion
(Glanzmanns thrombasteni GT, Bernard-Soulier syndrom - BSS): Oavsett TPK
Som blödningsprevention används NovoSeven för GT och tranexamsyra och Octostim för BSS.

Trombocyttransfusion övervägs vid:
• läkemedelskontraindikation/ -ineffektivitet, hög risk för blödning (vid GT och BSS)
• för GT: ges HLA-matchade trombocyter (kontakta blodcentralens jourläkare)

Pseudotrombocytopeni

  • Vanlig provtagning använder K2-EDTA rör
  • Patienter som har antikroppar som reagerar med EDTA och får trombocytaggregation – falskt lågt TPK
  • Ta om provet i ett heparin- eller citratrör

Cyklisk trombocytopeni

  • Relaterat till menstruationscykel
  • Som lägst dagen som menstruationen börjar
  • Därefter snabb återhämtning

Trombocytopeni vid excessiv alkoholkonsumtion

  • Beror ej på vitaminbrist
  • Beror ej på mjältförstoring
  • Direkt hämning av benmärgen
  • Inträder efter 5-10 dagars konsumtion
  • Normaliseras på 1-3 veckor

Transfusionstrombocytopeni

  • Vid stora transfusioner med bankblod
  • Risk för trombocytopen blödning
  • Därför 4 blod:4 plasma:1 BAT (en trombocytenhet)
Postoperativ trombocytopeni

Olika trombocytopenier där immunförsvaret är inblandat

ITP – Immunomedierad Trombocytopen Purpura

  • Vanligast hos kvinnor under 40 år
  • Smygande debut
  • Slemhinneblödningar, hudblödningar, menorragi, melena
  • De flesta har inte purpura (hudblödningar)
  • Intracerebral och subarachnoidal blödning mest fruktad komplikation
  • Normal benmärgsfunktion
  • Autoantikroppar riktade mot glykoproteiner på trombocytens yta
  • Trombocyterna täcks av antikroppar och fagocyteras
  • 80 procent förbättras efter splenektomi

Olika typer av ITP

  • Primär
  • Akut < 3 månader
  • Persisterande 3-12 månader
  • Kronisk 12 månader
  • Sekundär – SLE, viroser, läkemedel, HIV

När är ITP ett problem på IVA och vad kan vi göra?

  • ITP är sällan ett problem i sig – ITP patienter mår ofta bra
  • Ofta har patienten ITP och annan patologi – ex trauma, TBI, ICH
  • Trombocyttranfusion för att få upp TPK
  • Minst 5 enheter för att stoppa blödning
  • Alltid kombination med IVIG och steroider
  • Trombosprofylax så länge TPK över 20

Principer för behandlingsstrategi

  • Nydebuterad eller kronisk?
  • TPK över eller under 20?
  • Asymtomatisk eller mycket milda symtom?
  • Duration över eller under 3 månader?
  • Kortisonrefraktär?
  • Spontan förbättring inom ett år?

Möjliga terapier

  • Steroider under 5 veckor
  • Prednisolon 0,5- 2 mg/kg per dag
  • Dexametason 40 mg per dag i 4 dagar
  • Rituximab
  • Trombopoetin receptor agonist
  • Splenektomi
Nydebuterad ITP Milda symtom TPK < 20 Inneliggande Steroider (5 v)
Kronisk ITP Milda symtom TPK > 30 Poliklinisk Expektans
Behandling av ITP

ITP behandling

  • Första linjens behandling – steroider under 5 veckor
  • Svar med TPK upp till 50 x 10inom 1-3 veckor
  • Vid allvarlig blödning – trombocyttransfusion och IVIG i tillägg
  • IVIG 1 g/kgkroppsvikt/dag i 2 dagar
  • Svar på IVIG inom 3 dagar

Andralinjens behandlingar

  • Dexametason 40 mg/dag i 4 dagar
  • Rituximab 375 mg/m2/vecka i 4 veckor
  • Trombopoetin receptor agonister
  • Om inget hjälper – splenektomi

TTP – Trombotisk Trombocytopen Purpura

  • Moschowitz syndrom upptäckt 1924
  • En 16 årig kvinna som insjuknade med feber, låga trombocyter, allmänpåverkan och fokal neurologi och avled några dagar senare
  • De fem kardinalsymtomen identifierade 1967 – den så kallade pentaden
  • Mortaliteten var över 90 procent
  • Plasmaferes som möjlig behandling 1991 – mortalitet endast 10 procent
  • Livshotande tillstånd som kräver akut diagnostik och behandling
  • ALLA patienter med TTP är IVA patienter initialt
  • Kännetecknas av utbredd mikrotrombotisering och organsvikt
  • Kräver snabb utredning och behandling
  • Akut behandling – plasmaferes
  • Faran är över när TPK 150-400 i minst 2 dagar

Tillstånd associerade med TTP

  • Bakteriella infektioner
  • SLE
  • Scleroderma renal crisis
  • Antifosfolipid syndrom
  • Vissa läkemedel som till exempel cyclosporin, kinin

Symtom på TTP

  • Klassisk pentad
  • Trombocytopeni
  • Hemolytisk anemi
  • Neurologisk påverkan
  • Feber
  • Påverkad njurfunktion
  • Men när alla 5 symtom finns är det för sent!

TTP patofysiologi

  • 80 % beror på antikroppar riktade mot ADAMTS13
  • 10 % beror på medfödd brist på ADAMTS13
  • Resterande sekundär TTP
  • ADAMTS13 brist  – vWF aktiverar trombocyter – trombbildning
  • Förstärks av aktivering av komplementsystemet

Trombotiska mikroangiopatier

  • Endotel skada + endotel aktivering som startpunkt
  • Trombocytaggregation
  • Kärlobstruktion
  • Ischemi

Vad händer om vi missar diagnosen?

  • Multiorgansvikt
  • Stroke
  • Hjärtinfarkt
  • Njursvikt
  • Blödning

Definitiv diagnostik

  • Analys av ADAMTS13 aktivitet
  • Särskild analysmetod
  • Koagulationslabb i Malmö
  • Svaras ut 1 gång/vecka
  • Transporten från Klinkem går en gång om dagen

Hur hittar vi de här patienterna snabbare?

  • Låga trombocyter – < 30 x 109
  • Allmänpåverkan
  • Neurologi
  • Shistocyter i perifert blodutstryk
  • Shistocyter över 1 procent

TTP och diffdiagnoser

  • HUS men  HUS ingen neurologi och mer uttalad njurpåverkan, oftast barn och unga efter shigella infektion
  • DIC lågt fibrinogen, förhöjt PK och  APTT
  • ITP visar ingen hemolys och ingen neurologi, feber, njurpåverkan
  • HIT – klar koppling till heparin

Plasmaferes

  • Ersätter ADAMTS13 – bristen avhjälps
  • Tvättar bort antikroppar mot ADAMTS13
  • Stora volymer
  • Om plasmaferes ej tillgänglig – FFP transfusion kan användas

TTP behandling utöver plasmaferes

  • Steroider – för att slå ut antikroppsproduktionen
  • Rituximab ex. vid svår neurologi – för att slå ut B- celler
  • Caplacizumab, an anti–von Willebrand factor humanized immunoglobin
  • ASA när TPK över 50
  • LMWH när TPK över 50
  • Folsyra pga hemolytisk anemi
  • Blod om svår anemi

HIT – Heparin- Inducerad Trombocytopeni

  • Trombocytopeni är vanligt – 30-50 % av våra patienter
  • Förväntat dag 1-4 – hemodilution, konsumtion
  • Olika för olika typer av kirurgi
  • Det tar ca 3 dagar för benmärgen att svara på trombopoetin
  • TPK förväntas normaliseras dag 5 (97 % av thoraxpatienter)
  • Dag 5-14 fördubbling av TPK
  • Avvikelser från det här mönstret behöver utredas

Heparin-inducerad trombocytopeni HIT

  • Ovanligt tillstånd 0,3-0,5 %
  • Risken med vanlig trombocytopeni – blödning
  • Risken med HIT – tromboser
  • Arteriella tromboser hos hjärt-kärlpatienter
  • Djupa venösa tromboser, sinustromboser och lungemboli hos andra
  • DVT ungefär 4 gånger vanligare

Riskfaktorer för HIT

Heparins verkningsmekanism
Hur HIT utvecklas. Heparin triggar antikroppar.
HIT kommer först efter 5 dagar
HIT Score. beräkningen har ett högt negativt prediktivt värde.
Utredningsgång vid misstänkt HIT

I väntan på utredningssvar……..

  • Om 4T score mellan 4-8
  • Stoppa all heparintillförsel och märk patientens plats med ”Ej heparin”
  • Starta alternativa antikoagulantia
  • Beställ Immunoanalys
  • Om positivt svar beställ funktionell analys
  • Beställ ultraljud övre och nedre extremiteter
  • Vaksamhet på blödning och/eller trombos

Varför alternativa antikoagulantia och hur länge?

  • 25% får tromboser innan TPK faller
  • 50% får tromboser upp till en månad efter utsättningen av heparin
  • Om bara trombocytopeni – upp till fyra veckor antikoagulantia
  • Om trombos – 3-6 månader som man brukligt vid trombosbehandling

Antikoagulantia

  • Argatroban – trombinhämmare
  • Arixtra – Faktor Xa hämmare
  • Orgaran – faktor Xa hämmare
  • Angiomax faktor Xa hämmare + trombinhämmare

Keep it simple!

  • Stabil patient ej i behov av kirurgi eller CRRT – Arixtra
  • Instabil patient med blödningsrisk, kirurgi – Argatroban
  • De andra medlen är ovanliga och otillgängliga

Fondaparinux – Arixtra

  • Faktor Xa hämmare
  • En gång per dag subcutant
  • Lång halveringstid – 17 timmar
  • Ej vid nedsatt njurfunktion
  • Ok vid leversvikt
  • Antidot finns

Argatroban – Novostan

  • Direkt verkande trombinhämmare
  • Endast kontinuerlig intravenös tillförsel
  • Kort halveringstid
  • Snabbt anslag – ca 30 min
  • Steady state efter 1-3 timmar
  • Oberoende av njurfunktion och ålder
  • Inga antikroppar

Hur snabbt kommer förbättringen?

  • Inom 4 dagar efter heparinutsättning
  • TPK förväntas normaliseras inom 2 veckor
  • Trombosrisken kvarstår i minst 4 veckor

Trombocytkoncentrat

  • 350 ml näringslösning och plasma
  • Innehåller över 240 x 109 trombocyter
  • Leukocytbefriade
  • Oftast poolad från 4-6 givare
  • Höjer TPK med 15-30 x 109 inom 10 min

En trombocytenhet framställs från helblod genom att poola trombocyter från 4-6 givare. Trombocytkoncentrat är alltid leukocytbefriade och innehåller < 1 x 10leukocyter per enhet. Koncentratet är framställt från lättcellskoncentrat (buffy coat), vilket erhålls vid centrifugering av helblod. Innehåller även 100 ml plasma.

 




Close Menu
×