Författare:
Oleg Panfilov
Granskare:
Kai KnudsenUppdaterad:
23 februari, 2024
Olika tillstånd med trombocytopeni beskrivs här som ITP, TTP och HIT.
Definition av trombocytopeni
- TPK < 150 x 109
- Ungefär 50 % av IVA-patienter är trombocytopena någon gång
- Associerat med högre mortalitet
- Ökad risk för blödning
- Ej lägre risk för trombos
- Trombosprofylax vid TPK > 30

Fakta om trombocyter
- Bildas i benmärgen
- Bildas från megakaryocyter
- Medellivslängd ca 5-7 dygn
- Ca 20 procent nyproduceras dagligen
Trombopoetin
- Tillväxt faktor som främst produceras i levern
- Ökar antalet megakaryocyter, deras storlek och påskyndar deras mognad
- Bryts ner av trombocyter som negativ feedback
- TPO receptor agonister som läkemedel
- Avatrombopag 40 mg/dag i 5 dagar inför elektiva ingrepp

Vad är trombocyternas främsta funktion?
Trombocyter utgör en del av den primära hemostasen och är viktiga för att reparera små skador i kapillärer



Trombocythämmares olika funktioner

Vad händer om man har för få trombocyter?
- Trombocyter viktiga för att reparera små skador i kapillärer
- Utspridda små blödningar
- Blödningar i huden – petechier –”purpura”


Vad är trombocytopeni?
- Normalt TPK 150-300 x 109
- TPK är under vanliga omständigheter stabilt hos en och samma individ
- Normalt TPK är upp till 15-40 gånger högre än nödvändigt – funktionell reservkapacitet
- Lågt – under 50 x 109
- Spontana blödningar TPK under 20 x 109
- Potentiellt livshotande under 10 x 109
Gradering av trombocytopeni
- I kirurgiska sammanhang
- Mild TPK 100 – 149
- Måttlig – 50- 99
- Svår TPK < 50
- Problemet är att riskgraderingen är en extrapolering från patienter med blodmaligniteter och risk för spontan blödning
Hur korrelerar TPK till spontan blödningsrisk?


Trombocytopeni och invasiva procedurer
- När är det ok att utföra olika procedurer?
- Enligt internationella riktlinjer
- Artärkateter, CVK, ascitestappning, pleuratappning – TPK över 20
- Diagnostisk gastroskopi – TPK över 20
- Spinal anestesi – TPK över 50
- Epidural anestesi – TPK över 80
Generella transfusionsgränser för att ge trombocyter
Transfusionsgräns (TPK x 109 /L) | Indikation |
---|---|
≤ 20 | • Insättande av CVK/CDK (tunnelerad/icke-tunnelerad) |
< 30 | • Mindre kirurgi • Mindre allvarlig blödning |
< 40 | • Lumbalpunktion |
≤ 50 | • Stor kirurgi • Allvarlig blödning • DIC med blödning • Perkutan leverbiopsi |
< 80 | • Epiduralkateter (insättning/utsättning), spinalanestesi |
≤ 100 | • Neurokirurgi eller bakre ögonkirurgi • Stort/multipelt trauma • Massiv blödning • Traumatisk/spontan hjärnblödning |
Tillstånd | Rekommendation |
Reversibel/kronisk benmärgssvikt under intensiv kemoterapi | • < 10 om inga andra riskfaktorer påvisats • < 20 om riskfaktorer för blödning/ feber/ sepsis/ antibiotika/IVA-vård/hemostasrubbning-DIC utan blödning. |
Immunorsakad trombocytopeni: | • Endast vid svår blödning • Före akut kirurgi/ingrepp vid utebliven behandlingseffekt |
ITP, PTP, HIT | • < 50: vid läggande av epiduralkateter, spinalanestesi • Vid ITP: tillägg IVIG • För PTP är IVIG första behandlingslinje |
TTP/HUS | Kontraindikation förutom vid livshotande blödning Gäller vuxna och barn |
Förvärvad trombocytdysfunktion Oavsett TPK | Överväg i första hand generella hemostatiska åtgärder, avslut av trombocythämmare +/- reversering av ev. antikoagulantia, tranexamsyra (Cyklokapron) Överväg trombocyttransfusion vid: • Signifikant blödning efter hjärtkirurgi • Signifikant blödning vid akut kirurgi under pågående behandling med trombocythämmande läkemedel • TPK < 1 orsakad av abciximab (ReoPro) |
Kongenital trombocytdysfunktion (Glanzmanns thrombasteni GT, Bernard-Soulier syndrom - BSS): Oavsett TPK | Som blödningsprevention används NovoSeven för GT och tranexamsyra och Octostim för BSS. Trombocyttransfusion övervägs vid: • läkemedelskontraindikation/ -ineffektivitet, hög risk för blödning (vid GT och BSS) • för GT: ges HLA-matchade trombocyter (kontakta blodcentralens jourläkare) |
Pseudotrombocytopeni
- Vanlig provtagning använder K2-EDTA rör
- Patienter som har antikroppar som reagerar med EDTA och får trombocytaggregation – falskt lågt TPK
- Ta om provet i ett heparin- eller citratrör
Cyklisk trombocytopeni
- Relaterat till menstruationscykel
- Som lägst dagen som menstruationen börjar
- Därefter snabb återhämtning

Trombocytopeni vid excessiv alkoholkonsumtion
- Beror ej på vitaminbrist
- Beror ej på mjältförstoring
- Direkt hämning av benmärgen
- Inträder efter 5-10 dagars konsumtion
- Normaliseras på 1-3 veckor

Transfusionstrombocytopeni
- Vid stora transfusioner med bankblod
- Risk för trombocytopen blödning
- Därför 4 blod:4 plasma:1 BAT (en trombocytenhet)


Olika trombocytopenier där immunförsvaret är inblandat

ITP – Immunomedierad Trombocytopen Purpura
- Vanligast hos kvinnor under 40 år
- Smygande debut
- Slemhinneblödningar, hudblödningar, menorragi, melena
- De flesta har inte purpura (hudblödningar)
- Intracerebral och subarachnoidal blödning mest fruktad komplikation
- Normal benmärgsfunktion
- Autoantikroppar riktade mot glykoproteiner på trombocytens yta
- Trombocyterna täcks av antikroppar och fagocyteras
- 80 procent förbättras efter splenektomi
Olika typer av ITP
- Primär
- Akut < 3 månader
- Persisterande 3-12 månader
- Kronisk 12 månader
- Sekundär – SLE, viroser, läkemedel, HIV
När är ITP ett problem på IVA och vad kan vi göra?
- ITP är sällan ett problem i sig – ITP patienter mår ofta bra
- Ofta har patienten ITP och annan patologi – ex trauma, TBI, ICH
- Trombocyttranfusion för att få upp TPK
- Minst 5 enheter för att stoppa blödning
- Alltid kombination med IVIG och steroider
- Trombosprofylax så länge TPK över 20
Principer för behandlingsstrategi
- Nydebuterad eller kronisk?
- TPK över eller under 20?
- Asymtomatisk eller mycket milda symtom?
- Duration över eller under 3 månader?
- Kortisonrefraktär?
- Spontan förbättring inom ett år?
Möjliga terapier
- Steroider under 5 veckor
- Prednisolon 0,5- 2 mg/kg per dag
- Dexametason 40 mg per dag i 4 dagar
- Rituximab
- Trombopoetin receptor agonist
- Splenektomi
Nydebuterad ITP | Milda symtom | TPK < 20 | Inneliggande | Steroider (5 v) |
Kronisk ITP | Milda symtom | TPK > 30 | Poliklinisk | Expektans |
ITP behandling
- Första linjens behandling – steroider under 5 veckor
- Svar med TPK upp till 50 x 109 inom 1-3 veckor
- Vid allvarlig blödning – trombocyttransfusion och IVIG i tillägg
- IVIG 1 g/kgkroppsvikt/dag i 2 dagar
- Svar på IVIG inom 3 dagar
Andralinjens behandlingar
- Dexametason 40 mg/dag i 4 dagar
- Rituximab 375 mg/m2/vecka i 4 veckor
- Trombopoetin receptor agonister
- Om inget hjälper – splenektomi
TTP – Trombotisk Trombocytopen Purpura
- Moschowitz syndrom upptäckt 1924
- En 16 årig kvinna som insjuknade med feber, låga trombocyter, allmänpåverkan och fokal neurologi och avled några dagar senare
- De fem kardinalsymtomen identifierade 1967 – den så kallade pentaden
- Mortaliteten var över 90 procent
- Plasmaferes som möjlig behandling 1991 – mortalitet endast 10 procent
- Livshotande tillstånd som kräver akut diagnostik och behandling
- ALLA patienter med TTP är IVA patienter initialt
- Kännetecknas av utbredd mikrotrombotisering och organsvikt
- Kräver snabb utredning och behandling
- Akut behandling – plasmaferes
- Faran är över när TPK 150-400 i minst 2 dagar
Tillstånd associerade med TTP
- Bakteriella infektioner
- SLE
- Scleroderma renal crisis
- Antifosfolipid syndrom
- Vissa läkemedel som till exempel cyclosporin, kinin
Symtom på TTP
- Klassisk pentad
- Trombocytopeni
- Hemolytisk anemi
- Neurologisk påverkan
- Feber
- Påverkad njurfunktion
- Men när alla 5 symtom finns är det för sent!

TTP patofysiologi
- 80 % beror på antikroppar riktade mot ADAMTS13
- 10 % beror på medfödd brist på ADAMTS13
- Resterande sekundär TTP
- ADAMTS13 brist – vWF aktiverar trombocyter – trombbildning
- Förstärks av aktivering av komplementsystemet
Trombotiska mikroangiopatier
- Endotel skada + endotel aktivering som startpunkt
- Trombocytaggregation
- Kärlobstruktion
- Ischemi
Vad händer om vi missar diagnosen?
- Multiorgansvikt
- Stroke
- Hjärtinfarkt
- Njursvikt
- Blödning
Definitiv diagnostik
- Analys av ADAMTS13 aktivitet
- Särskild analysmetod
- Koagulationslabb i Malmö
- Svaras ut 1 gång/vecka
- Transporten från Klinkem går en gång om dagen

Hur hittar vi de här patienterna snabbare?
- Låga trombocyter – < 30 x 109
- Allmänpåverkan
- Neurologi
- Shistocyter i perifert blodutstryk
- Shistocyter över 1 procent
TTP och diffdiagnoser
- HUS men HUS ingen neurologi och mer uttalad njurpåverkan, oftast barn och unga efter shigella infektion
- DIC lågt fibrinogen, förhöjt PK och APTT
- ITP visar ingen hemolys och ingen neurologi, feber, njurpåverkan
- HIT – klar koppling till heparin

Plasmaferes
- Ersätter ADAMTS13 – bristen avhjälps
- Tvättar bort antikroppar mot ADAMTS13
- Stora volymer
- Om plasmaferes ej tillgänglig – FFP transfusion kan användas


TTP behandling utöver plasmaferes
- Steroider – för att slå ut antikroppsproduktionen
- Rituximab ex. vid svår neurologi – för att slå ut B- celler
- Caplacizumab, an anti–von Willebrand factor humanized immunoglobin
- ASA när TPK över 50
- LMWH när TPK över 50
- Folsyra pga hemolytisk anemi
- Blod om svår anemi
HIT – Heparin- Inducerad Trombocytopeni
- Trombocytopeni är vanligt – 30-50 % av våra patienter
- Förväntat dag 1-4 – hemodilution, konsumtion
- Olika för olika typer av kirurgi
- Det tar ca 3 dagar för benmärgen att svara på trombopoetin
- TPK förväntas normaliseras dag 5 (97 % av thoraxpatienter)
- Dag 5-14 fördubbling av TPK
- Avvikelser från det här mönstret behöver utredas

Heparin-inducerad trombocytopeni HIT
- Ovanligt tillstånd 0,3-0,5 %
- Risken med vanlig trombocytopeni – blödning
- Risken med HIT – tromboser
- Arteriella tromboser hos hjärt-kärlpatienter
- Djupa venösa tromboser, sinustromboser och lungemboli hos andra
- DVT ungefär 4 gånger vanligare
Riskfaktorer för HIT






I väntan på utredningssvar……..
- Om 4T score mellan 4-8
- Stoppa all heparintillförsel och märk patientens plats med ”Ej heparin”
- Starta alternativa antikoagulantia
- Beställ Immunoanalys
- Om positivt svar beställ funktionell analys
- Beställ ultraljud övre och nedre extremiteter
- Vaksamhet på blödning och/eller trombos
Varför alternativa antikoagulantia och hur länge?
- 25% får tromboser innan TPK faller
- 50% får tromboser upp till en månad efter utsättningen av heparin
- Om bara trombocytopeni – upp till fyra veckor antikoagulantia
- Om trombos – 3-6 månader som man brukligt vid trombosbehandling
Antikoagulantia
- Argatroban – trombinhämmare
- Arixtra – Faktor Xa hämmare
- Orgaran – faktor Xa hämmare
- Angiomax faktor Xa hämmare + trombinhämmare
Keep it simple!
- Stabil patient ej i behov av kirurgi eller CRRT – Arixtra
- Instabil patient med blödningsrisk, kirurgi – Argatroban
- De andra medlen är ovanliga och otillgängliga
Fondaparinux – Arixtra
- Faktor Xa hämmare
- En gång per dag subcutant
- Lång halveringstid – 17 timmar
- Ej vid nedsatt njurfunktion
- Ok vid leversvikt
- Antidot finns
Argatroban – Novostan
- Direkt verkande trombinhämmare
- Endast kontinuerlig intravenös tillförsel
- Kort halveringstid
- Snabbt anslag – ca 30 min
- Steady state efter 1-3 timmar
- Oberoende av njurfunktion och ålder
- Inga antikroppar
Hur snabbt kommer förbättringen?
- Inom 4 dagar efter heparinutsättning
- TPK förväntas normaliseras inom 2 veckor
- Trombosrisken kvarstår i minst 4 veckor
Trombocytkoncentrat
- 350 ml näringslösning och plasma
- Innehåller över 240 x 109 trombocyter
- Leukocytbefriade
- Oftast poolad från 4-6 givare
- Höjer TPK med 15-30 x 109 inom 10 min
En trombocytenhet framställs från helblod genom att poola trombocyter från 4-6 givare. Trombocytkoncentrat är alltid leukocytbefriade och innehåller < 1 x 106 leukocyter per enhet. Koncentratet är framställt från lättcellskoncentrat (buffy coat), vilket erhålls vid centrifugering av helblod. Innehåller även 100 ml plasma.
