Rökgasförgiftning, giftiga gaser och nervgaser

Rökgasförgiftning

Retande gaser kan orsaka trakeit, bronkit och bronkiolit med hyperemi, bronkospasm, riklig slemsekretion och ödem. I svåra fall kan en ARDS-bild utvecklas med tilltagande lungfibrotisering. Inspektion av farynx och larynx före intubation bör göras om sot och ödem förekommer genom tunn fiberskopi via näsan under lätt sedering. Svedda ögonbryn, ögonfransar, näshår och skägg, konjunktivit, ökat tårflöde, ljusskygghet, brännskada i ansiktet, upphostningar av sot, ödem i svalg och näsöppningar är symtom på inhalationsskada. Larynx kan svullna kraftigt efter termiska skador och sot kan obstruera luftvägarna rent mekaniskt. Sot kan plugga igen bronkträdet och ge upphov till avstängda luftvägar med auto-PEEP.  Andra symptom kan vara hosta, heshet, stridor samt obstruktiv andning. Om kraftigt ödem föreligger i luftvägarna bör patienten intuberas akut och vårdas på en intensivvårdsavdelning.

Giftiga gaser kan utöva direkt toxicitet, exempelvis cyanvätegas (blockerar cellandningen), kolmonoxid (blockerar syretransporten) eller klorgas (slemhinneirriterande). Andra gaser kan orsaka allvarlig hypoxi genom att ersätta syret i inandningsluften, exempelvis metangas, svaveldioxid, svavelväte, koldioxid- och butangas.

Inhalation av svart sot ger snabbt upphov till kraftig andnöd, luftvägsirritation, ödem och hosta. Primär åtgärd vid exponering för retande gaser blir naturligtvis att undkomma expositionen och andas frisk luft. Om expositionen varit kortvarig hämtar sig de flesta snabbt utan att behöva söka sjukvård men känsliga personer kan inkomma med kvarstående bronkobstruktion och luftvägsirritation. Kraftig exposition för brandrök kan ge upphov till allvarliga symtom som kan ge långdragna besvär. Vid inhalation av brandrök är det främst inhalation av kolmonoxid och cyanväte som ger allvarliga förgiftningssymtom.

Retande gaser

Lättlösliga gaser

Egenskaper för lättlösliga gaser i vatten är att de löser sig lätt i fuktiga slemhinnor, exempelvis i övre luftvägar och ögon. De lättlösliga gaserna ger därför omedelbara symtom.

Exempel på lättlösliga gaser är:

• Alkali
• Ammoniak
• Fenacylklorid
• Fluorvätegas
• Formaldehyd
• Gasformiga syror
• Svaveldioxid
• Väteklorid (saltsyra)
• Zinkklorid (i försvarets rökgranater)

Medelhög löslighet

Gaser med medelhög löslighet i vatten ger symtom både från de övre och nedre luftvägarna.

Exempel på gaser med medelhög löslighet är:

• Fenol
• Svaveldioxid

Svårlösliga gaser

Egenskaper för svårlösliga gaser i vatten är att gaserna har svårt att lösa sig i de fuktiga slemhinnorna. Därmed når gaserna de nedre luftvägarna och ända ner till lungblåsorna. De svårlösliga gaserna ger därför fördröjda symtom; från 30 minuter upp till 48 timmar efter exponering, med risk för sent lungödem. Omfattningen av skadan i luftvägarna beror på koncentrationen av gasen, tiden för expositionen och gasens löslighet. Svårlösliga gaser ger mer djupgående skador som i högre grad riskerar att ge bestående men som bronkiolit, granulation med fibros och ARDS. Fosgen och nitrösa gaser kan ge beskedliga initialsymptom som förvärras efter hand.

Exempel på svårlösliga gaser är:

• Fosgen
• Isocyanater
• Klor
• Klordioxid
• Kvicksilverånga
• Kvävedioxid
• Nitrösa gaser
• Svavelväte (vätesulfid)
• Ortoklorbensalmalononitril (tårgas)

Symptom efter inhalation av giftiga gaser

Inhalation av brandrök och andra retande gaser ger oftast kraftig irritation i luftvägarna med ihållande hosta, andnöd, kraftig slemsekretion och luftvägsobstruktivitet (bronkospasm). Hypoxi, cyanos och hyperkapné kan följa. Övriga kliniska symptom kan vara agitation, oro, dyspné, ångest, tachypné, näsvingeandning, vakenhetssänkning, medvetslöshet och intercostala indragningar. Observera att vissa giftiga gaser kan vara toxiska utan att vara retande i luftvägarna, t ex kolmonoxid.

Laryngospasm i sig kan ge kraftig hypoxi, svimning och medvetslöshet. När laryngospasmen släpper kan ett reflektoriskt lungödem framträda. Vid exponering för svårlösliga gaser eller nitrösa gaser kan ett toxiskt lungödem uppkomma sent i förloppet och patienten behöver därför övervakas i minst 24 timmar.

Behandling efter inhalation av giftiga gaser

Patienter som inhalerat giftig gas eller brandrök behandlas vanligen både med kortison och bronkdilaterande medel i inhalation.

Budesonid (Pulmicort) samt terbutalin (Bricanyl) eller salbutamol (Ventoline) ges i upprepade inhalationer. Combivent och Sapimol innehåller både ipratropium och salbutamol. Kortikosteroider kan behöva ges i upprepade doser i inhalation, ges vanligen inte systemiskt. Ge behandling med betastimulerare före behandlingen med kortikosteroider för att förbättra möjligheten för steroiderna att nå ut till fler lungsegment.

I fall med mycket medtagna patienter är det bättre att säkra luftvägen akut genom intubation med kontrollerad andning och vård i respirator. Andningsstopp kan komma plötsligt hos en utmattad patient. Bronkoskopi bör utföras för diagnostik och rensugning av slem och sot. Sot i luftvägarna kan plugga igen bronkträdet och bör utförskaffas via bronkoskopi med lavage. Observera risken för tidigt eller sent lungödem. Vid brännskada över jugulum försiktighet med tracheotomi.

Vaken patient

• Skapa lugn och ro
• Efter inandning av retande gaser, giftiga gaser eller brandrök skall patienten helst vila i sittande, s k hjärtläge, gärna med syrgas på tättslutande mask.
• Vid kraftig exposition med svullnad av luftvägarna eller förekomst av sot bör luftvägarna inspekteras med fiberskopi.

Medvetslös patient

• Patienten läggs i vänster sidoläge, alternativt i framstupa sidoläge.
• Initialt ges 100 % syrgas på mask och akut intubation med kontrollerad ventilation bör utföras snabbt vid medvetslöshet. Föreligger hjärtstillestånd efter rökgasförgiftning är det stor risk för global anoxisk hjärnskada.
• Vid kraftig exposition med svullnad av luftvägarna eller förekomst av sot bör luftvägarna inspekteras med fiberbronkoskopi, liberal indikation för intubation.

Syrgas

Initialt ges 100 % syrgas på tättslutande mask med reservoarblåsa tills man bestämt CO-Hb och uteslutit allvarlig kolmonoxidförgiftning. Om CO-Hb är lägre än 10 % kan syrgas i fortsättningen ges via halvöppen andningsmask, Optiflow-system eller grimma. Via näsgrimma ges 4-6 liter/min för att nå SaO₂ ≥ 90 %. Svårigheter kan uppkomma med maskventilation när patienten har ett stort behov av hosta. Hostan kan dämpas med morfin och teofyllamin.

Inhalationsbehandling

Inhalationsbehandling ges tidigt med betastimulerare och steroider. Upprepade behandlingar är ofta nödvändigt.

Beta 2-stimulerare

• Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg/dos 2-3 inhalationer så snart som möjligt alternativt
• Salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 1-2 ml inhalationslösning i nebulisator. Ovanstående inhalation kan kombineras med 2 ml ipratropiumbromid (Combivent, Sapimol, Atrovent) inhalationsvätska 0,25 mg/ml vid påtaglig slemsekretion.
• Om patienten inte kan inhalera, kan beta 2-stimulerare ges parenteralt. Injektionslösning terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5-1,0 ml subkutant. Vid svåra anfall spädes 1 ml av injektionslösningen med 10 ml NaCl och ges långsamt (över 5 minuter) intravenöst.

Steroider

• Indikation för kortisonbehandling föreligger om patienten har haft uttalade retsymtom med intensiv besvärande hosta eller andningspåverkan, obstruktivitet eller varit exponerad för fosgen eller nitrösa gaser.
• Steroider ges i första hand som inhalation via nebulisator. Budesonid (Pulmicort) suspension för nebulisator 2 mg x 2 (4 ml x 2).
• Vid allvarliga symtom initialt 10 inhalationer samt vid behov 4-5 inhalationer x 1-2 inom första timmen. Efter varje inhalation bör man hålla andan i cirka 10 sekunder. Nästa inhalation görs efter ett par normala andetag. Vid återkommande symtom ges ytterligare 2-3 behandlingar första dygnet. Till barn halveras doserna.
• Steroidbehandling parenteralt (intravenöst) rekommenderas normalt inte. Om steroider inte kan ges i inhalation kan systemisk tillförsel övervägas (intravenöst/intramuskulärt).

CPAP-behandling

Motståndsandning med CPAP kan prövas med 100 % syrgas (BiPAP). Motståndet varieras mellan 5 och 10 cm H₂O. Starta aldrig på 10 cm H₂O utan normalt på 5 cm H₂O. Observera dock att det innebär ett extra andningsarbete och kan innebära en enorm påfrestning för patienten. Ofta krävs sedering. Vid CPAP-behandling måste det finnas omedelbar beredskap för intubation. En utmattad patient bör inte behandlas med CPAP. Intubation och kontrollerad ventilation är betydligt säkrare och bättre om patienten är medtagen.

Nasalt högflödessystem – HFNC – ”Optiflowsystem”

Ett optiflowsystem kan med fördel användas om patienten har uttalad hosta då det är besvärligt att hosta i en tättslutande mask. Optiflow ger ett ökat motstånd i utandningen och bidrar till uppluftning av atelektaser. HFNC – High Flow Nasal Cannula.

Antikolinergikum

Vid riklig slemsekretion ges ett antikolinergikum intravenöst.

Atropin 0,5 mg/ml, 2 ml i.v. eller Robinul 0,2 mg/ml, 1-2 ml i.v. Observera att i sällsynta fall vid förgiftning med organofosfater, isocyanid samt vissa insekticider och pesticider kan betydligt större doser atropin behöva ges (SIC-doser). Behandlingen styrs efter den kliniska bilden med slemsekretion i luftvägarna eller andra kolinerga symtom.

Teofyllin

Kan ges vid uttalad andningssvårighet eller ihållande hosta. Ge 10 ml (23 mg/ml) teofyllamin långsamt (10 minuter) i.v. Aldrig i central ven. Överdosering kan ge livshotande arytmier. Sätt därefter 20 ml teofyllamin i 500 ml 5 % glukos över 12 timmar. Kontrollera gärna teofyllaminkoncentration i serum.

Kutan exposition

Har patienten råkat ut för en kemisk olycka med kutan exponering (förgiftning genom huden) av kemikalier, ibland i kombination med en brännskada, skall patienten saneras. Tag av alla kläder (använd rejäla skyddshandskar vid kontakt med kemiska vätskor). Skor och smycken skall också tas av. Spola eller duscha patienten med rikliga mängder vatten. Använd varmt vatten och se till att patienten inte blir nedkyld. Vid kemisk exponering skall patienten om möjligt först saneras en gång utomhus och därefter en gång inomhus. Var noggrann med ögonen. Är patientens kläder torra behöver man i regel inte sanera. Tvätta exponerad hud med tvål och vatten. Proceduren skall dock inte överdrivas.

En del saneringslokaler ligger i halvslutna rum, typ ett ambulansintag. Där är i regel temperaturen låg och det gäller att snabbt ge patienten varma kläder och filtar för att undvika nedkylning. Vid exponering av starkt alkaliska kemikalier skall sköljningen bedrivas under lång tid. Gas och lukt från giftiga kemikalier blåses bort alternativt sugs ut med fläktsystem – se till att luften är varm!

Om personalen exponerats för retande gaser kan även dessa behöva behandling med kortisoninhalationer! Observera om någon gett patienten mun-till-munandning.

Ögonirritation ögonsveda

Om sveda, klåda eller rodnad förekommer i ögonen skölj så snabbt som möjligt med rinnande vatten i 5-15 minuter. Håll ögonlocken brett isär så att spolningen blir effektiv. Exempel på ögonirriterande ämnen är klorgas, lut eller syror av olika slag. Exposition för dessa ämnen kan kräva längre tids spolning än 15 min. Ögonirritation är vanligt bland badande i samband med tekniska simbassängsolyckor med utsläpp av klor.

Uppföljning

Uppföljning av patienten som exponerats för brandrök är viktigt då luftvägsbesvären och andnöden kan ge långdragna besvär och i vissa fall bestående men. Remiss till lungmedicinsk klinik är angeläget. Anmälan om arbetsskada måste också utföras i relevanta fall.

Kemiska bekämpningsmedel

Ett flertal kemiska bekämpningsmedel liknar nervgaser

Organofosfater

Blockerar acetylkolinesteras

Organokloriner

Har förbjudits utom i Iran, Sri Lanka, delar av fd Sovjetunionen

Pesticider

• TEPP (tetraetyl pyrophosphate)
• Parathion
• Nikotinsulfat
• DFP (diisopropyl phosphorofluoridate)

Herbicider

Insekticider

Kemiska terrorvapen

• Klorgas
• Ammoniak
• Svaveldioxid
• Cyanid
• Nervgaser
• Pesticider – insekticider
• Fosgen
• Senapsgas
• BZ
• 3-quinuclidinyl benzillate (QNB)
• Arsin
• Psykotropa droger
• Syntetiska opioider fentanyl, carfentanil
• Novichok

Nervgaser

• Extremt giftiga syntetiska organofosfatföreningar
• Nervgaser har använts i krig och vid terrorbrott men är förbjudna enligt internationella konventioner
• Används som kemiskt vapen på grund av dess extrema potens som nervgift
• Vätskor som sprids som aerosoler
• Verkar genom att hämma enzymet acetylkolinesteras
• Ger en ackumulering av acetylkolin med både perifera och centrala effekter
• De flesta nervgaser är färglösa med svag eller ingen lukt

Symptom vid förgiftning med nervgaser

• Kolinerg överstimulering
• Muskelryckningar
• Svettningar
• Diarée
• Kräkningar
• Mios
• Ökat tårflöde
• Snuva, slem, ökad salivation
• Andnöd
• Bronkospasm, slem i luftrören
• Lungödem
• Bradykardi, hjärtstillestånd, cirkulationskollaps

Tabun (G-A)

• Toxiskt genom inhalation
• Lätt att tillverka
• Syntetiserat som stridsgas 1936
• Estimated LCt₅₀s by inhalation 400 mg-min/m3
• Percutaneous LD₅₀s 1000 mg

Sarin (G-B)

• Toxiskt genom inhalation
• Lätt att tillverka
• Flyktigt
• Syntetiserat som stridsgas 1938
• Estimated LCt₅₀s by inhalation 100 mg-min/m3
• Percutaneous LD₅₀s 1700 mg

Soman (G-D)

• Toxiskt genom inhalation och hudkontakt
• Snabbverkande
• Syntetiserat som stridsgas 1944
• Estimated LCt₅₀s by inhalation 50 mg-min/m3 for Soman
• Percutaneous LD₅₀s 350 mg

Vx

• Toxiskt genom inhalation och hudkontakt
• Svårt att tillverka
• Svårt att befatta sig med
• Extremt toxiskt, några droppar är dödligt
• Syntetiserat som stridsgas 1952
• Estimated LCt₅₀s by inhalation 10 mg-min/m3 for VX
• Percutaneous LD₅₀s 6-10 mg

Novichok

• Mycket giftigt nervgift, utvecklades i Sovjetunionen under 70-80 talet.
• En serie av flera olika gifter med kolinerga effekter
• Binder irreversibelt acetylkolinesteras, förhindrar nedbrytning av acetylkolin ​
• Binärt kemiskt vapen ​
• Betraktat som det dödligaste nervgift vi har, mer dödligt än VX och Soman ​
• Går ej att detektera med klassisk NATO kemisk detektion ​
• Går igenom NATOs gamla hazmatdräkt ​
• Lätt att transportera, svårt att framställa och detektera​
• Kan inhaleras, injiceras, transdermalt eller tas upp i GI-kanalen

• Neurologiska symptom: Hallucinationer, sluddrigt tal, muskelfascikulationer, muskelkramp, pareser, kramper​
• Mios​
• Respiratoriska symptom: salivering, hosta, bronkospasm bronkorrée​
• Kardiella symptom: bradykardi, överledningsrubbningar, hjärtstopp​
• Elektrolytstörningar: hyperglykemi, hypokalemi​

Diagnostik

• Mäta AchE-aktivitet (kolinesterasaktivitet i plasma)​

​Behandling

• Personsanering innan intagning på sjukhus!
• Vid förtäring av kontaminerad föda, kan man ge aktivt kol före eller efter ventrikelsköljning
• atropin
• reaktivering med oxim

Atropin

• 2-6 mg var 5 minut, tills bradykardi, bronkorré och bronkospasm är hävd​
• 80 kg patient kräver ​omkring 576 – 1728 mg atropin per dygn ​
• 1152- 3456 atropinampuller/dygn !

OXIM: Reaktivering av acetylcholinesteras

• Obidoxim 250 mg IV, barn 4 mg/kg, hjälper ej mot Soman (toxogonin, licens, avreg.)​
• Pralidoxim
• HI6
• Hlö7

Översikt toxicitet nervgaser

Estimated LCt₅₀s by inhalation

• 400 mg-min/m3 for Tabun
• 100 mg-min/m3 for Sarin
• 50 mg-min/m3 for Soman
• 10 mg-min/m3 for VX

Percutaneous LD₅₀s

• 1000 mg respektive
• 1700 mg
• 350 mg
• 6-10 mg

Behandling vid förgiftning med organofosfater

Diazepam

• Mot kramper och ångest

Atropin

• Stora doser krävs, ofta upprepat
• Dosen styrs mot slemsekretionen men även mot pulsen, motverkar bradykardin
• Ge omedelbart 2 mg atropin iv
• Dosen atropin upprepas och dubbleras var 5:e minut tills slemsekretionen i patientens luftvägar avtar
• 50-1000 mg Atropin kan behöva ges i ett eller oftast flera dygn
• Atropinbehandlingen får inte avbrytas för tidigt utan måste ges så länge det har effekt

Reaktivator

• Obidoxim
• Pralidoxim
• HI6
• Hlö7

• Enzymet acetylkolinesteras skall ”reaktiveras” så snart som möjligt
• Ge Obidotoxim 250 mg iv under 5 minuter var 6-8 timma i upp till en veckas behandling
• Ge Obidotoxim 250 mg iv som bolus följt av 750 mg i kontinuerlig infusion under 24 timmar
• Olika organofosfater svarar olika bra på olika reaktivatorer
• Enzymet acetylkolinesteras kan övergå från den hämmade formen till icke-reaktiv form genom en dealkylering, enzymet blir ”åldrat” och kan inte längre reaktiveras (”ageing enzyme”)
• Reaktivator bör ges på skadeplatsen och helst ej senare än 3 timmar (ageing enzyme)
• Aktiviteten av enzymet acetylkolinesteras kan mätas i röda blodkroppar i blodprover

Giftiga gaser

Exempel på olika ämnen som kan ge allvarliga symtom efter exposition av gaser eller rök

Aceton

• Färglös, flyktig, brännbar vätska
• Lösningsmedel i lacker och plaster
• Kan orsaka huvudvärk och i värsta fall medvetslöshet

Akrylnitrit

• Färglös, giftig och mycket brandfarlig vätska
• Omvandlas till cyanid i kroppen
• Symptomen kommer gradvis under flera timmar
• Finns i plaster och nitrilgummi
• Ger sveda i ögonen, irriterar huden och kan ge kräkningar och huvudvärk
• Bör behandlas med cyanidantidoten natriumtiosulfat

Ammoniak

• Färglös gas vid rumstemperatur
• Förekommer i kylanläggningar och i kemisk industri
• Ammoniak tillhör gruppen retande gaser
• Gasen verkar kraftigt irriterande på ögon, näsa, svalg och övre luftvägar
• Irriterar ögon och luftvägar redan i små mängder. Kan vid höga halter leda till kvävning
• Vid högre koncentrationer kraftig hosta, andnöd, tårflöde, laryngospasm och bronkospasm
• Mycket höga koncentrationer kan medföra allvarliga skador på andningsvägarna med (lungödem) upp till två dygn efter inandning

Anilin

• Färglös giftig vätska, finns bl.a i kylskåp
• Används vid tillverkning av färgämnen, läkemedel och antioxidationsmedel.
• Blockerar hemoglobinets syrebärande kapacitet så att det varken kan avge syre eller ta upp koldioxid i cellerna

Arsin

• En kondenserad gas, tyngre än luft
• Extremt brandfarlig, explosiv
• Mycket giftig vid inandning
• Används inom industrin vid framställning av halvledare och datachips
• Behandling av arsenikinnehållande metaller med syror kan frigöra arsin
• Ger främst hemolys men även skador i luftvägar, CNS och i lever

Symptom uppträder med viss fördröjning

• Efter 2 – 24 timmar: CNS-symptom
• Agitation, desorientering, hallucinationer
• Ger hemolys och methemoglobinemi
• Ikterus
• Hemoglobinuri
• Njursvikt, anuri
• Leversvikt
• Illamående, kräkningar
• CNS-symptom
• Huvudvärk
• Svaghet
• Yrsel

Behandling av arsinförgiftning är huvudsakligen symptomatisk

• Sanera rikligt med vatten
• Skölj rent munhåla och svalg med vatten
• Syrgas på mask
• Utbytestransfusion
• Hemodialys har ingen effekt
• Antidotbehandling med BAL (British Anti-Lewisite) har sannolikt ingen effekt vid akut gasexposition men kan övervägas vid kronisk exposition
• Gasen är dödlig redan i låga koncentrationer
• Toxiskt gränsvärde 0.5 ppm
• En liten mängd (några kg) kan slå ut en medelstor stad

Bensen

• Färglös, mycket brännbar vätska
• Lösningsmedel för fett
• Cancerframkallande, kan påverka benmärgen

Benspyren

• En grupp aromatiska kolväten som bildas vid ofullständig förbränning, till exempel i bilmotorer
• Starkt cancerframkallande och reproduktionsstörande

Betanaftylamin

• Vitt kristallint pulver eller röda illaluktande flagor
• Användes tidigare i gummiindustrin, totalförbjudet sedan 1974
• Starkt cancerframkallande och reproduktionsstörande

BZ (3-quinuclidinyl benzillate, QNB)

• BZ är en neurotoxisk gas med stark antikolinerg effekt liknande skopolamin
• Kompetitiv hämning av muskarinreceptorer
• BZ ger sedation och förvirring
• Antikolinergt syndrom
• Takykardi
• Mydriasis
• Desorientering
• Förvirring
• Hallucinationer
• Effekt inom en timma, max efter 8 timmar
• Duration 2-4 dagar
• Antidot är fysostigmin
• 1-2 mg intravenöst vilket får upprepas
• BZ har troligen använts militärt som inkapaciterande medel
• 1992 i Mozambique
• 1995 i Bosnien (Srebrenica)

Cyanväte

• Cyanväte är en färglös, lättflyktig och extremt giftig vätska eller gas som ger cyanidförgiftning
• Cyanväte är lättare än luft och luktar bittermandel
• Bildas vid förbränning av ett stort antal olika organiska och oorganiska föreningar, bl.a. silke, ull och nylon, samt uretan-, melamin-, akrylnitril- och amidplast
• Cyanid är toxiskt vid inandning eller vid förtäring. Höga doser dödar mycket snabbt
• Cyanidförgiftning måste misstänkas efter brand i fall med svår metabolisk acidos, ändrat mentalt status och om patienten har sot i munnen och näsan efter inandning av rök, i synnerhet då symptomen åtföljs av andningsstillestånd och hypotension
• Förgiftning innebär snabb utveckling av syreskuld med andnöd, illamående, svimning, kramper, medvetslöshet och död
• Cyanid har använts vid avrättningar i vissa länder och vid framställning av metakrylat, aminosyror och cyanidföreningar
• Letal dos av vätecyanid är mindre än 5  mg/kg i gasform
• Dödlig dos för människa vid akut förgiftning har rapporterats uppgå till 0,5-3,5 mg HCN/kg kroppsvikt (1 mg/kg)
• Ger kramper, hjärtpåverkan och medvetslöshet
• Cyanväte blockerar den cellulära respirationen genom hämning av cytokromoxidassystemet
• Cyanidförgiftning ger snabbt en anaerob metabolism och bildning av laktat
• Redan mycket små mängder är giftiga, mindre än en tesked är dödligt

Cyanväteförgiftning symptom

• Andnöd, hyperventilation
• Respirationssvikt, andningsförlamning
• CNS-påverkan, omtöckning
• Svimning, yrsel
• Medvetslöshet, koma
• Blodtrycksfall
• Cirkulationssvikt
• Metabolisk acidos
• Liten differens i arteriell och venös   syrgasmättnad (<10%, SvO₂>80%)
• Laktatemi
• Doft av bittermandel

Behandling av cyanidförgiftning

• Ge 100% syrgas
• Symptomatisk chockbehandling
• Antidotbehandling
• Kontrollerad ventilation
• Viktigt att följa blodgaser
• Metabolisk acidos
• Bildning av laktat< 5 mmol/l lindrig förgiftning
• 5-10 mmol/l måttlig förgiftning
• 10-20 mmol/l allvarlig förgiftning
• > 20 mmol/l livshotande förgiftning
• Bestämning av cyanid i serum görs ej rutinmässigt

Antidotbehandling

• Amylnitrit i inhalation
• Hydroxocobolamin intravenöst
• Natriumthiosulfat intravenöst

Antidotbehandling mot cyanidförgiftning kan påbörjas på skadeplatsen i samband med exponering för brandrök eller cyanväte men vanligen räcker det med att starta behandlingen efter ankomst till sjukhus med vägledning av en arteriell blodgas där man mäter SvO₂ och laktat. Cyanid går vanligtvis inte att mäta.

Antidot mot cyanidförgiftning ges om den skadade varit eller är medvetslös och har dragits ut från ett brinnande hus samt har sot i näsöppningarna eller hostar sot. Laktatvärden mindre än 10 mmol/l indikerar att allvarlig cyanidförgiftning inte föreligger och inte behöver behandling med antidot. Allvarlig cyanidförgiftning är vanligen förenad med svimning och medvetslöshet. Om patienten är vaken är således allvarlig cyanidförgiftning mindre sannolikt. Hydroxokobolamin (Cyanokit) ges intravenöst vid förgiftning med cyanväte (brandrök) eller andra cyanidföreningar.

Behandling med hydroxokobolamin (Cyanokit):

• Vuxna: 5 g ges i.v. som infusion under 15-30 minuter, upprepas vid behov
• Barn: 70 mg/kg kroppsvikt

Observera efter behandling med hydroxokobalamin blir huden, urinen och andra kroppsvätskor starkt rödfärgade. Detta bör meddelas personal och patienten som annars kan bli förvånade och oroliga. Färgen kan påverka kemiska analyser som är baserade på kromatografi.

Om Cyanokit inte finns tillgängligt kan behandling även ges med natriumtiosulfat.

• Vuxna: natriumtiosulfat 150 mg/ml: 15 g (100 ml) ges i.v. under 5- 10 minuter. Kan eventuellt upprepas
• Barn: 375 mg (= 2,5 ml)/kg kroppsvikt

Fenol

• Starkt frätande och giftigt ämne som bildar färglösa kristaller
• Vid rumstemperatur är fenol en genomskinlig, färglös, kristallin massa, vitt pulver eller tjock sirapsliknande vätska
• Används i tillverkning av bland annat plaster, färgämnen, sprängmedel, läkemedel och tvättmedel
• Alla former av fenol orsakar irritation, och akuta toxiska effekter av fenol uppstår oftast vid hudkontakt. Även utspädda lösningar (1 % till 2 %) kan orsaka allvarliga brännskador om kontakten är långvarig.
• Systemisk toxicitet kan orsakas av exponering för hud eller ögon
• Flera fenoler kan bidra till cancer. Ett gram har orsakat dödsfall
• Fenol är en brandfarlig, mycket frätande kemikalie med en söt, skarp lukt
• Fenolens lukt ger i allmänhet tillräcklig varning för farliga koncentrationer
• Kristallerna är hygroskopiska och blir rosa till röda i luften. När den är ren har fenol en söt, tjärliknande lukt som lätt upptäcks vid låga koncentrationer (0,05 ppm i luft)
• Oavsiktliga och avsiktliga intag av fenol har rapporterats. Så lite som 50 till 500 mg har varit dödligt hos spädbarn. Dödsfall hos vuxna har inträffat efter intag av 1 till 32 g

Formaldehyd

• Formaldehyd är en brandfarlig, reaktiv och lätt polymeriserande gas vid normal temperatur och tryck
• Ämnet har en stark irriterande lukt
• Färglös gas som utvinns ur metanol. Lättlöslig i vatten
• Används vid framställning av plaster, desinfektionsmedel och insektsgift
• Luftvägsirriterande, skadar flimmerhåren. Kan vara cancerframkallande
• Formaldehyd orsakar irritation i ögon, hud och slemhinnor

De toxiska effekterna efter exponering för formaldehyd (genom inandning) kan, beroende på dos, vara svaghet, huvudvärk, buksmärtor, svimning, ångest, brännande känsla i näsa och svalg, törst, fuktig hud, effekter på centrala nervsystemet, cyanos, diarré, yrsel, irritation och nekros av slemhinnor och hals, kräkningar, illamående, koma och chock.

Förtäring av vattenlösningar kan orsaka njurskador och leda till ökad halt av format i urinen.

Fosgen

• En kondenserad mycket giftig retande gas
• Hög toxicitet vid inandning
• Används inom kemisk industri för att framställa plaster och insekticider
• I kontakt med luft bildas ett vitt moln
• Luktar som nyslaget hö
• Låg löslighet ger symptom från nedre luftvägarna och mindre från övre luftvägarna
• Toxiskt lungödem som kan komma efter ett fritt intervall på 24-48 h
• Patienter bör övervakas 48 timmar

Behandling efter skada av Fosgen

• Behandling som vid retande gaser
• Bronkdilaterare och kortison i inhalation bör ges liberalt
• Vid utveckling av ARDS-bild på lungorna utvecklas snabbt pulmonell hypertension
• Kraftigt ökad pulmonell vaskulär resistans (PVR)
• Behandla med Nitric Oxide (NO), prostacyklin (epoprostenol – Flolan) eller bosentan (Tracleer)

Isocyanater

• Finns i färger och plaster
• Kan ge hudallergier
• Förångas och kan bilda giftiga gaser vid temperaturer över 160 grader
• Var det ämne som i huvudsak orsakade mer än 2000 dödsfall i samband med läckage från en industri i Bhopal i Indien 1984
• Exponering för isocyanater kan orsaka bestående astmasjukdom även hos personer som tidigare haft helt friska luftvägar
• Metylisocyanat är irriterande och frätande för ögonen, luftvägarna och huden
• Akut exponering för höga koncentrationer kan orsaka lungödem och skador på lungornas alveoler, allvarlig hornhinneskada och dödsfall

Kadmium

• Silvervit, mjuk metall som finns i jordskorpan och i vissa vattenkällor
• Kadmium är en av de giftigaste tungmetallerna, finns i batterier och legeringar
• Giftigt främst vid kronisk exponering
• Kan skada luftvägar, njurar och lungor
• Kadmium ansamlas framför allt i njurarna
• Kan vara cancerframkallande

Klorgas

• Produceras och distribueras industriellt i stora mängder i Sverige
• Är giftigt redan i mycket låga koncentrationer
• Karakteristisk lukt
• Klor är en gröngul gas med starkt irriterande och stickande lukt
• Klorgas är tyngre än luft och lägger sig som en gröngul dimma
• Användes första gången som stridsmedel i första världskriget i skyttegravskriget
• Kraftigt slemhinneirriterande både i ögon, munhåla och svalg samt övre och nedre luftvägarna
• Omvandlas till en syra efter inandning och ger upphov till kraftig brännande slemhinneskada
• Dödlig i starka koncentrationer

Kolmonoxidförgiftning

Kolmonoxidförgiftning är vanligt efter exponering för brandrök och pyrande eld. Olycksfall sker ofta vid ofullständig förbränning. Kolmonoxid kan läcka från gasspisar och värmeaggregat, t ex i husbilar och lastbilar eller utehus.

• Brännbar, giftig gas som bildas vid ofullständig förbränning av organiska material. Bildas vid förbränning av de flesta material
• Luktlös gas
• Används i tillverkning av metaller, ättiksyra, myrsyra, akrylsyra och propansyra
• Kolmonoxidförgiftning ger symptom som huvudvärk, trötthet, yrsel, svaghet, kräkningar, somnolens och medvetslöshet
• Kolmonoxid ger vakenhetssänkning, medvetslöshet och andningssvikt
• Kolmonoxid binder starkt till hemoglobin och blockerar syretransporten i blod

Överväg tryckkammarbehandling (HBO) och akut transport till tryckkammare om patienten är medvetslös eller har varit medvetslös. Rådfråga Giftinformationscentralen vid tveksamhet. CO-Hb värden över 25 % indikerar allvarlig kolmonoxidförgiftning. Behandlingen utgörs i första hand av syrgas på tättslutande andningsmask (NBO, normobar oxygenterapi). Laktatvärden överstiger sällan 10 mmol vid ren kolmonoxidförgiftning.

Visa behandlingsöversikt: Kolmonoxidförgiftning

Krom

• Silverglänsande tungmetall. Finns i jordskorpan
• Finns i legeringar, ytbehandling, textilfärgning, rostfrit stål
• Kromater och kromsyra är cancerframkallande och kan orsaka allergier

Nickel

• Silverglänsande tungmetall. Finns i jordskorpan
• Rostfritt stål och legeringar
• Skadar luftvägarna. Cancerframkallande. Hudallergier

Senapsgas

• Användes under andra världskriget som stridsmedel
• Är en vätska vid normal lufttemperatur, övergår i fast form vid 14 grader
• Doftar som senap, lök eller bränd vitlök
• Är blåsbildande (Vesikanter)
• Ger upphov till kraftiga brännskador
• Inhalation ger hosta, svullnad, ödem och brännskador i luftvägarna med andnöd och akut lungsvikt (ALI)

Behandling efter exposition för senapsgas

• Antidot saknas
• Viktigt med sanering av skadade
• Viktigt att undvika att räddningspersonal blir skadade
• Tag av förorenade kläder och förslut i dubbla plastsäckar
• Pudra rikligt med saneringspulver
• Klorkalk
• Magnesiumoxid
• Skrapa eller skär bort förtjockad senapsgas
• Tvätta kroppen noggrant i tvål och vatten
• Sedvanlig brännskadebehandling
• Rehydrering
• Analgetika
• Övrig symptomatisk behandling

Svaveldioxid

• Svaveldioxid är en färglös giftig gas med stickande lukt
• Gasen verkar kraftigt irriterande på ögon, näsa och svalg
• Vid högre koncentrationer kan kraftig hosta, andnöd, tårflöde och bröstsmärtor uppstå
• Mycket höga koncentrationer kan medföra allvarliga skador på andningsvägarna med (lungödem) upp till två dygn efter inandning

Svavelväte (vätesulfid)

Svavelväte är en mycket giftig gas som är farlig att inandas. Svavelväte är tyngre än luft och luktar mycket illa. Lukten påminner om ruttna ägg och är kväljande. I höga koncentrationer kan lukten vara svår att identifiera. Gasen är svårlöslig och kan ge svåra och sena skador i lungorna. Svavelväte påverkar ögon och lungor och hämmar blodets förmåga att transportera syre. Symptom för påverkan av svavelväte är framför allt huvudvärk, illamående, ögonsveda, orkeslöshet. Svavelväte kan vara explosivt.

Inandning av höga koncentrationer ger mycket snabbt insättande medvetslöshet, andningsstillestånd och hjärtrytmrubbningar. Svavelväte kallas ibland för ”knockdown gas”.

Tårgas

• (CS-gas) – används som inkapaciterande medel i samband med demonstrationer och upplopp
• Innehåller vanligen 2-klorbensenmalonsyradinitril.

Ämnet används som en aerosol löst i aceton. Tårgas är kraftigt luftvägsirriterande och ger kraftig sveda och klåda i ögon och slemhinnor med ymnig tårsekretion. Tårgas ger vanligen inga uttalade förgiftningssymptom men enstaka dödsfall har förekommit. Svensk polis använder numera i stället företrädesvis pepparspray som innehåller kapsaicin som är en beståndsdel från pepparfrukt.

Vinylklorid

• Färglös giftig gas
• Används vid tillverkning av PVC-plaster
• Kan vara cancerframkallande

ICD-10

• Gaser, rök och ångor, ospecificerade T59.9
• Bronkit och pneumonit orsakad av kemikalier, gaser, rök och ånga J68.0
• Inflammation i övre luftvägarna orsakad av kemikalier, gaser, rök och ånga som ej klassificeras annorstädes J68.2

Referenser

1. Toxic smoke inhalation: Cyanide poisoning in fire victims. Jones J, McMullen J, Dougherty J. Am J of Emerg Med. Volume 5, Issue 4, July 1987, Pages 317-321, Länk.
2. Toxic smoke inhalation and cyanide poisoning. Merril A, Cohen MD, Lawrence J, Guzzardi MD. The American Journal of Emergency Medicine Volume 6, Issue 2, March 1988, Pages 203-204, Länk.
3. Chlorine Gas Exposure and the Lung: A Review Rupali Das, Paul D. Blanc. Toxicology and Industrial Health Vol 9, Issue 3, 1993, Länk.
4. The Role of Bronchoscopy in Pulmonary Complications due to Mustard Gas Inhalation. Freitag L, Firusian N, Stamatis G, Greschuchna D. Chest Volume 100, Issue 5, November 1991, Pages 1436–1441, Länk.
5. Behandlingsanvisningar vid händelse med kemiska ämnen. Fastställt av RKMK 206-05-10. Reviderade 2011.
6. Wang J, Winskog C, Edston E, Walther SM. Inhaled and intravenous corticosteroids both attenuate chlorine gas-induced lung injury in pigs. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:183–190.
7. Wang J, Zhang L, Walther SM. Inhaled budesonide in experimental chlorine gas lung injury: influence of time interval between injury and treatment. Inte