Narkosguiden

Preoperativ bedömning. Premedicinering vuxna/barn

Hem » Kapitel » Preoperativ bedömning. Premedicinering vuxna/barn

Författare:
Kai Knudsen

Uppdaterad:
16 juni, 2022

Här beskrivs de väsentliga delarna i den preoperativa bedömningen av en patient inför en narkos liksom riktlinjer för fasta. Här presenteras förslag på premedicinering till både vuxna och barn med lämpliga preparatval och adekvat dosering.

Preoperativ bedömning


Vid den preoperativa bedömningen värderar man patientens hälsa och bestämmer utifrån den aktuella kirurgin vilken typ av anestesi patienten skall få. Man informerar patienten i det preoperativa samtalet om det perioperativa förloppet. Man ordinerar vilken premedicinering patienten skall få och vilka av ordinarie mediciner som skall intas på operationsdagen. Den preoperativa bedömningen gagnar både patienten och anestesiologen samt avgör utformningen av anestesin och det kirurgiska ingreppet.

Den preoperativa bedömningen sker vanligen en eller flera dagar före operationen. I akutfall sker det självklart nära inpå den förestående operationen. Vid värderingen av patientens hälsa tar man del av anamnesen samt tillgänglig journal och andra relevanta data (labprover, EKG, röntgen m m). Man värderar patientens hälsa först och främst avseende hjärt- och lungfunktion men också den totala hälsan med identifiering av andra möjliga riskfaktorer för en kommande anestesi såsom en svårtillgänglig luftväg, kraftig övervikt, svårstucken patient, ökad blödningsbenägenhet, allvarliga allergier, nedsatt allmäntillstånd, omvårdnadsproblem etc.

Man skall planera och bestämma vilken typ av anestesi som skall genomföras avseende luftvägskontroll, induktionsmedel, analgetika, muskelrelaxantia, anestesiunderhåll och postoperativ smärtlindring. Man bestämmer vilken anestesiform som skall ges; TIVA, TCI, inhalation eller kombinationsanestesi. Man planerar för hanteringen av luftvägen med oral intubation, nasal intubation, fiberintubation, videolaryngoskopi, maskanestesi, larynxmask eller spontanandning (mask, kantarell eller syrgaskateter). Man bestämmer ev. typ av regional anestesi med blockader. Man planerar och bestämmer vilken typ av anestesiologisk utrustning och övervakning som skall användas, CVK, artärnål, EDA, ultraljud, etc. Ev. planeras för mer avancerad utrustning med hjärtminutvolymsmätning eller analys av artärtryckskurvan, såsom Swan-Ganz, LiDCO, Cardio-Q, thermodilution, PiCCO, NiCO, Vigileo, etc. vid stor kirurgi eller hemodynamiskt instabil patient.

Preoperativ utredning – bedömning av patientens kondition och förutsättningar att klara av ett kirurgiskt ingrepp

Enkel riskbedömning inför kirurgi kan göras efter klinisk skattning med ett definierat ”MET-score”.

METS; är en förkortning för ”metaboliska ekvivalenter” som är ett standardiserat mått på energiförbrukning som skattar patientens kondition. Ett MET-score <4 är associerat med ökad incidens av perioperativa kardiella komplikationer (baserat på thoraxkirurgiska patienter).

Risken för kirurgiska komplikationer beror främst på patientens fysiska kondition och typen av kirurgiskt ingrepp. Nedan följer en generaliserad riskbedömning avstämd efter kirurgiskt ingrepp.

Preoperativ utredning – Risk index

Lee et al. har publicerat ett hjärtriskindex från 2893 patienter validerat hos 1422 patienter i åldern ≥ 50 år som genomgick större icke -hjärtkirurgi, vilket blev känt som Revised Cardiac Risk Index (RCRI). Lee identifierade sex oberoende variabler som förutspådde en ökad risk för hjärtkomplikationer. Detta index prognosticerar risken för postoperativ hjärtinfarkt, lungödem, kammarflimmer, hjärtstopp eller komplett AV-block. De sex variablerna är:

  • Typ av kirurgi?
  • Ischemisk hjärtsjukdom?
  • Hjärtsvikt?
  • Cerebrovaskulär sjukdom?
  • Insulinbehandlad diabetes?
  • Preoperativ kreatinin >170 mmol/L?

NSQIP MICA (American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Program)

NSQIP -risken för hjärtinfarkt och hjärtstopp beräknas baserat på följande variabler:

  • Typ av kirurgi
  • Patientens kondition
  • Kreatinin >130 mmol/L
  • ASA-klass
  • Ålder

Andra faktorer hos patienten som påverkar risken för komplikationer är:

  • Skörhet ”Frailty score”
  • BMI
  • Anemi
  • Immunstatus

Risken för komplikationer kan beräknas i en kalkylator: http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest

Preoperativ utredning – undersökningar


EKG kontrolleras preoperativt rutinmässigt på patienter över 50 år eller patienter med känd hjärt- och kärlsjukdom på de flesta sjukhus i Sverige. Vid ålder under 50 år tas EKG endast på given indikation.

  • EKG kontrolleras normalt med analys av:
    • Q-våg, signifikanta ST-förändringar, VK-hypertrofi, förlängd QTc-tid, skänkelblock, arytmier eller andra avvikelser

Ytterligare kliniska fysiologiska undersökningar bör enbart utföras på patienter med hög risk för perioperativa kardiovaskulära händelser, t.ex. patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt, instabil angina, dekompenserad hjärtsvikt, arytmier, klaffvitier av hemodynamisk betydelse. Aktuella undersökningar som kan utföras preoperativt är:

  • UCG
  • Holter-EKG
  • Arbets-EKG
  • Koronarangiografi
  • Spirometri
  • Röntgen pulm (thorax)

Undersökningar vars resultat inte kommer att påverka eller förbättra anestesiförloppet eller utgången är inte indicerade preoperativt.

Kardiologkonsult eller annan specifik konsult kan utföras vid behov med ev. preoperativ optimering

Preoperativ utredning med biomarkörer


  • TnI/TNT – prognostiskt värde
  • Kan tas hos högrisk patienter pre- och postoperativt – bedömning av myokardiell skada
  • NT-proBNP

Patienter bedöms vara högriskpatiener om:

  • MET ≤4
  • Revised Cardiac Risk Index >1 för vaskulär kirurgi (>2 för non-vaskulär kirurgi)

ASA-klassificering

ASA klassIndelning av patienter efter sjukdomstillstånd och kondition
ASA IEn normal frisk person. Exempel: Ingen organisk, fysiologisk eller psykisk störning. God fysisk funktion. Ålder <80 år.
ASA IIPatient med medelsvår systemisk sjukdom. Väl kontrollerad sjukdom i ett organ som inte orsakar funktionell begränsning: t ex diabetes utan organpåverkan, hypertoni, rökare utan KOL, obesitas med BMI >30 men <35. Graviditet.
ASA III Patient med svår systematisk sjukdom. Kontrollerat sjukdomstillstånd i mer än ett organ eller allvarligt sjukdomstillstånd i ett organ som orsakar funktionell begränsning: t ex diabetes med organpåverkan, genomgången hjärtinfarkt (>6 månader), angina pectoris, väl kontrollerad hjärtsvikt, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, obesitas med BMI >35.
ASA IVPatient med en svår systematisk sjukdom som är ett konstant hot mot livet.
Svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande. Den funktionella begränsningen kan betingas av den aktuella sjukdomen som patienten ska opereras för eller av annan patologisk process: t ex instabil angina pectoris, viloangina, uttalad hjärtinsufficiens, nyligen genomgången hjärtinfarkt (>6 månader), pågående hjärtinfarkt, avancerad lung-, njur- eller leverinsufficiens.
ASA V Moribund patient som inte förväntas överleva utan operation.
Patient som inte förväntas överleva 24 timmar utan operation: t ex rupturerat aortaaneurysm i chock, multiorgansvikt, sepsis med hemodynamisk instabilitet.

Utöver en preoperativ riskbedömning ska man i den preoperativa bedömningen planera upplägget på operationsbordet inför kirurgi och bedömer blödningens förmodade storlek.

Man planerar för tillförsel av intravenös vätska och beställning av blodprodukter. I den preoperativa bedömningen bör man bestämma ASA-grad (I-IV) och intubationsgrad med Malampatigrad I-IV, SM-avstånd (sternomentalt avstånd), TM-avstånd (thyreomentalt avstånd). Man bör notera tidigare kända intubationsproblem och andra tidigare kända anestesikomplikationer. Man bör bestämma behov av sedering, PONV-profylax och postoperativ smärtlindring.

Vanlig utformning av anestesiform

InduktionsmedelAnalgetikaMuskelrelaxantiaAnestesiunderhållPostoperativ smärtlindring
PropofolFentanylCelokurinSevofluraneMorfin
TiopentalAlfentanilEsmeronDesfluranKetogan
KetaminRemifentanilNorcuronIsofluraneEDA
SevoraneSufentanilTracriumKetalarPerfalgan
PropofolOxikodon
UltivaKetamin
RapifenClonidin

Eventuella allergier noteras, särskilt för läkemedel som antibiotika, ASA, NSAID eller lokalanestesimedel. Finns särskilda omvårdnadsproblem? Problem med uppläggningen skall noteras, sidoläge, njurläge, bukläge, böneläge, höga benstöd etc. Aktuella labprover gås igenom och aktuellt EKG värderas.

Efter den preoperativa bedömningen bestäms premedicinering och anestesiform samt vilka tillkommande undersökningar eller utredningar som behövs inför den förestående kirurgin. Exempel på kompletterande undersökningar kan vara röntgen av hjärta och lungor, ultraljud av hjärtat (UCG), arbetsprov eller spirometri. Omfattningen av den kompletterande undersökningen skall vara så liten som möjligt men ändå säkerställa att patienten kommer att vara i optimalt skick inför kirurgin.

I det preoperativa samtalet skall patienten ges information om den kommande operationen och anestesin. Patienten önskar i regel veta när, var och hur han eller hon skall opereras. Uppgifter som tyvärr ofta saknas vid den preoperativa bedömningen. Patienten skall informeras på ett sådant sätt att han eller hon kan känna sig lugn och trygg inför den kommande operationen. Detsamma gäller barn och deras föräldrar. Detta förutsätter att anestesiologen känner väl till patientens hälsa och kan värdera olika riskfaktorer samt arten av det kommande ingreppet och de rutiner och den praxis som föreligger vid operationsavdelningen.

Anestesimetoder för elektiva kirurgiska ingrepp

Rekommenderade anestesimetoder. Tänk på sedvanliga kontraindikationer. Var noga med att se till att patienterna får sin ordinarie smärtlindring. Avsteg från narkosform eller premedicinering görs på medicinsk indikation t.ex. hjärtsjukdom, svår luftväg, PONV, obesitas.
IngreppSevo/
Remifentanil
Sevo/
Fentanyl
Propofol/
Remifentanil
Propofol/
Alfentanil
EDASpinalLarynxmaskPremed*
Adrenalektomi öppet eller via laparoskop X X om öppet P +O
BenmärgsaspirationX P+O+COX
Bråckplastik X P+O+COX
Bröstkirurgi X X X P+O+COX+Bet+ Ond
Carcinoid X X om öppet P+OXA
Cavatrombos X X P+O
Cholecystektomi öppet eller via laparoskop X X om öppet P+O+COX
Cystektomi+ev anläggning av ileumreservoar X X mo P+O
Diagnostisk laparoskopi X P+O+COX
EMR - EUS - ERCP - Gast+ dil X
EVAR X P+O
Feokromocytom X X om öppet P+O+OXA
Fundoplicatio-öppet eller via laparoskop X X om öppet P+O
Gastrektomi-ventrikelresektion X X P+O
Gastrisk pacemaker via laparoskop X P+O
Gastroplastik öppet eller via laparoskop X X om öppet P
Mindre halsoperationer (PTH, hemithyr, tot.thyr) X P+O+COX+ Bet+Ond
Större halsoperationer (sternumklyvning) X P+O
Hyperterm perfusion extremitet X P+O
Leverperfusion X X O
Leverresektion X X ev O
Levertransplantation X X ev
Nefrektomi/njurresektion X X P+O
Njurdonation (living donor) X P+O
Njurtransplantation X P+O
Njur- och auxiliär levertransplantation X
Pancreas- och njurtransplantation X X P+O
Perkutan stenextraktion X P+O
Splenectomi X X om öppet P+O
Thorako-abdominell oesofagusresektion XX vid dubbellumentub X P+O
Thorakoplastik X X ev P+O
TUR-B X X X P+O
TUR-P X P+O
Uretäroskopi X X P+O+COX
Whipple och pancreasresektion X X om öppet O
* P= Paracetamol O= Oxycontin COX= Arcoxia OXA= Oxascand Bet= T.Betapred Ond= T.Ondansetron
Ev. Dynastat i slutet av operationen efter diskussion med operatören.

Preoperativ fasta


Fasta inför anestesi vid planerad kirurgi

Följande tidsgränser gäller för peroralt intag hos patienter med normal ventrikeltömning och avser tiden fram till anestesistart.

  • Vatten (med eller utan socker), kaffe, te, klar saft/juice och särskild preoperativ dryck – 2 timmar
  • Övrig dryck – 6 timmar
  • All fast föda och halvfast föda – 6 timmar

Fasta inför anestesi vid akut kirurgi

I princip gäller ovanstående riktlinjer även vid akuta kirurgiska ingrep. Dock kan patientens tillstånd i vissa fall medföra att reglerna frångås. Risken för aspiration får då vägas mot risken med att fördröja ingreppet.

Observera ökad risk för ventrikelretention och aspiration

  • diabetes
  • mekanisk ileus
  • tarmparalys
  • graviditet
  • obesitas
  • malignitet
  • illamående
  • hicka
  • stressad och nervös patient
  • smärtpåverkad patient
  • stort matintag
  • alkoholpåverkad patient

Premedicinering vuxna


Premedicineringen omfattar vanligen en anestesiologisk preoperativ bedömning av en patient inför en kirurgisk operation samt ordination av läkemedel och ev. kompletterande medicinsk utredning inför operationen. Vanligen ges premedicineringen cirka en timma före anestesistart på vårdavdelningen men kan även ges vid behov på operationsavdelningen, då oftast som mixtur eller intravenöst. Premedicineringen ges normalt per os men om patienten har sväljningssvårigheter kan den även ges intramuskulärt eller intravenöst. Premedicineringen följer fasta rutiner på vårdavdelningen/operationsavdelningen och ges oftast efter ett förutbestämt schema med hänsyn till ålder och vikt. Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicineringen men huvudprincipen är att dessa skall vara smärtstillande och avslappnande. Dessutom ges en del av patientens fasta mediciner, oftast så få som möjligt. Fördelen med premedicineringen är att anestesiinduktionen blir lugnare och mängden anestesimedel kan reduceras. Nackdelen är att patienten kan bli väldigt trött efter operationen.

Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicineringen. Huvudprincipen är att dessa skall vara smärtstillande och avslappnande. Vanliga kombinationer innehåller ofta paracetamol i kombination med en bensodiazepin eller bensodiazepinliknande läkemedel, ibland med tillägg av ett NSAID-preparat. Även opioider kan med fördel användas i premedicineringen. Flera olika kombinationer förekommer.

Premedicinering till vuxna

Exempel på kombinationer av premedicineringAdministreras per os om inget annat anges
Analgetika/ParacetamolOpioidSedative/HypnotikaNSAIDKortison
Paracetamol 1-2 gOxycontin 5-10 mgEtoricoxib (Arcoxia) 120 mg eller liknande Diclofenak 50-100 mgBetapred 8 mg
Paracetamol 1-2 g (500 mg x 2 x III)Zolpidem 5 mgEtoricoxib (Arcoxia) 120 mg eller liknande Diclofenak 50-100 mgBetapred 8 mg
Paracetamol 1-2 gDiazepam 2,5-5 mgBetapred 8 mg
Paracetamol 1-2 gOxazepam 10-15 mg
Paracetamol 1-2 gFlunitrazepam 0,5-1 mg
Paracetamol 1-2 gOxycontin 10-15 mgZolpidem 5 mg
Paracetamol 1330 mg (x 3)Mixtur Midazolam 5-15 mgEtoricoxib (Arcoxia) 120 mg eller liknande som Diclofenak 50-100 mgBetapred 8 mg
Till patienter ej lämpade för selektiv COX-2 hämmare kan ges: Brustabl. Tiparol/Tradolan 50 mg.Tramadol 50 mg

Vid behov av lugnande medel på operationsavdelningen: Midazolam per os som mixtur (Midazolam för i.v. bruk, 5 mg/ml) alt. Midazolam 1-2 mg i.v. på pre-op. eller Propofol 10-30 mg i.v. på pre-op eller op.

Midazolam per os i premedicinering till vuxna

ÅlderDos i mg
< 50 år 15 mg
50–60 år 10 mg
60–70 år 7,5 mg
> 70 år 5 mg
Blandas i äppeljuice/saft. Ges p o 1 tim innan op.

Premedicinering vid autism eller mental retardation


Ketamin plus midazolam peroralt

Ketamin plus midazolam peroralt kan med fördel ges till patienter med autism, även grav sådan. Man blandar ketamin 50 mg/ml plus midazolam 5 mg/ml i en mugg med lite saft, lämplig volym ca 5 cl. Saftblandningen ges oralt att dricka via mugg eller sugrör. Efter ca 15 min blir patienten dåsig och tillåter exempelvis nålsättning, sättning av KAD, blodprovstagning eller anestesiinledning på mask. Effekten sitter i 30-45 minuter.

Rekomenderad dos: Ketamin: 5 mg/kg (max 300 mg) plus Midazolam: 0,5 mg/kg (max 15 mg).

Lagom dos till vuxna (> 60 kg) är oftast 15 mg midazolam plus 300 mg ketamin oralt.

Alternativt kan ketamin och/eller midazolam ges i injektion intramuskulärt. Vid injektion till patient som inte samarbetar bör injektionen ges med liten tunn slang kopplad mellan nål och spruta för att möjliggöra rörelser hos patienten medan injektionen ges. Spruta, slang och nål kopplas samman ungefär som vid läggandet av en axillarisblockad. Nålen kan t ex sättas i låret för intramuskulär injektion. Denna teknik möjliggör injektion till patient som samtidigt rör sig och inte samarbetar.

Dosering: Ketamin 50 mg/ml, 5 mg/kg i intramuskulär injektion.

Midazolam 5 mg/ml, 5-10 mg i intramuskulär injektion.

Ett annat alternativ är att ge sufentanil nasalt via spruta. Dosering: Sufentanil 1 mikrogram/kg (50 mikrogram/ml). Ges med 2 ml sprutansluten Mucosal Aerosol Device (MAD) i ena näsborren, ges med rapp injektion.

Sufentanil nasalt till barn

KiloMikrogramVolym (ml)
10200.4
13260.5
15300.6
18360.7
20400.8
23460.9
25501
28561.1
30601.2
35701.4
40801.6
45901.8
501002
551102.2
601202.4

Läkemedel som bör ges även operationsdagen


Rekommendation för vilka ordinarie mediciner som skall tas respektive sättas ut i situationer när anestesiologisk intervention krävs för att genomföra operation, procedur eller undersökning. Syftet är att underlätta den preoperativa bedömningen samt göra det enklare för icke anestesipersonal att följa dessa rekommendationer.

Många patienter som passerar en operationsavdelning står på regelbunden medicinering. Oavsett om det handlar om generell anestesi, centrala blockader, regionala blockader eller lokalanestesi är det viktigt att veta vilka av de regelbundna medicinerna som bör tas respektive sättas ut inför en operation, procedur eller undersökning. Anestesiläkaren eller anestesisjuksköterska med delegering för preoperativ bedömning avgör vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut.

Ansvarig anestesiläkare/sjuksköterska skall kontrollera i journal vilka mediciner patienten tar regelbundet. Det är givetvis viktigt att patienten informeras om vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut. I nedanstående tabell anges en rekommendation för de vanligaste läkemedlen. Observera dock att de flesta patienterna kommer på operationsdagens morgon och information om hur medicinerna ska tas operationsdagens morgon måste därför framföras vid den preoperativa bedömningen. Det är viktigt att bedöma om patienten behöver ha skriftlig information.

Läkemedel som normalt ges operationsdagen


β-blockerare

  • Pågående behandling ska fortsättas peroperativt, i vissa fall i reducerad dos, t ex halva normaldosen
  • Kan sättas in hos vissa patienter: högrisk kirurgi, ≥2 risk faktorer, känd ischemisk hjärtsjukdom. Mål HF 60-70/min, SBT >100 mmHg
  • Atenolol, bisoprolol – upptitreras till önskad effekt under 7-30 dagar preoperativt
  • POISE studien visade på ökad risk för stroke (bradykardi, hypotoni)

Statiner (minskar signifikant risken för ischemiska händelser)

  • Ska fortsättas peroperativt
  • Ska sättas in inför kärlkirurgiska ingrepp
  • Långverkande preparat, helst ≥ 2 veckor innan operation
  • Rosuvastatin – minskar risken för CI-AKI

Läkemedel som normalt sätts ut


  1. ACE-hämmare och Angiotensin II-antagonister, enligt nationella riktlinjer, bör sättas ut operationsdagen. Annars, riskerar man, allvarlig hypotension som inte svarar tillräckligt på adrenerga agonister. Undantag: Konfirmerad hjärtsvikt och situationer där hypertension absolut måste undvikas (t.ex. känt aortaaneurysm, aorta dissektion), samt svårreglerad malign hypertoni.
  2. Perorala diabetesmediciner och insulin 
  3. Neuroleptikum: Klozapin bör sättas ut, men kontakt med psykiater för diskussion om handläggning rekommenderas.

Preoperativt insatta läkemedel på operationsdagen

LäkemedelFortsättAvstå
BetablockadX
ACE-hämmareX
Angiotensin II-antagonisterX
Alfa-2-receptorantagonistX
Ca-flödeshämmareX
Diuretika (alla sorter)X
StatinerX
Nitrater, kort och långverkande X
DigoxinX
Inhalationsläkemedel vid lungsjukdomX
Perorala diabetesläkemedelX
LitiumX
SSRIX
Antipsykotika (dopaminreceptorblockerare)X
KlozapinX
ParkinsonmedicinX
LevaxinX
KortikosteroiderX
OpioiderX

Preoperativt utsättande av antikoagulantia

LäkemedelSubstansRekommenderad tid från intag av farmaka till ryggbedövning/manipulationRekommenderad tid från ryggbedövning/manipulation till intag av farmaka
Fragmin ≤ 5000 E
Fragmin > 5000 E
Dalteparin
10 timmar
24 timmar
6 timmar rekommenderas (2-4 timmar vanlig praxis)
ArixtraFondaparinux 36 timmar6 timmar
XareltoRivaroxaban2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
Waran **Warfarin 1-4 dagar dosberoendeÅterinsätt efter borttagande av epidural kateter
ASAAcetylsalicylsyra 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention
3 dagar hos övriga
Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi
VoltarenDiklofenak 12 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
ToradolKetorolak 24 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
Naproxen Naproxen 48 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
PlavixClopidogrel 5 dagarEfter bortagande av kateter
TiclideTiclopidin 5 dagarEfter bortagande av kateter
EfientPrasurgrel 7 dagar enl. SSTHS kliniska rådEfter bortagande av kateter
EliquisApixaban2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
PradaxaDabigadran 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
Brilique)Tiacagrelor 5 dagar6 timmar

*OBS! Vad gäller patienter med nya orala antikoagulantia/Non-vitamin K antagonist oral antikoagulans (NOAK) (Eliquis, Pradaxa, Xarelto m.fl.) rekommenderas kliniska råden från Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) som uppdateras regelbundet.

Premedicinering barn


Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicinering till barn för att få analgesi och anxiolys. Huvudprincipen är att dessa läkemedel skall vara smärtstillande och avslappnande. Det allmänna preoperativa omhändertagandet av barn med föräldrar är väsentligt för att få tilltro från patienten och föräldrar med en god och säker anestesiinledning. Rädda och ängsliga föräldrar kan lätt sprida sin oro till barnet, preoperativ information är a och o. Under anestesiinduktionen är det lämpligt om endast den förälder som är lugnast är närvarande.

Klonidin

Dosering: 2-5 μg/kg per os, ger god sedation i premedicineringen. Nackdelen är att medlet har lång anslagstid och måste ges i god tid, 60-90 minuter i förväg. Premedicinering med Mixtur Klonidinhydroklorid 20 μg/ml eller Tabl Klonidin 75 μg.

Dosering

Doseringsintervall: 2-4-(6) μg/kg. Dos: Vi rekommenderar 3 μg/kg. Barn < 3 år och alla ÖNH-barn 2-3 μg/kg. Ex; barnets vikt 15 kg x 3 μg/kg = 45 μg och 2,2 ml (20 μg/ml) klonidinhydroklorid.

Dexmedetomidin och klonidin till barn

Dexmedetomidin 100 µg/mlKlonidin (Catapresan) 150 µg/ml
Intravenöst IntranasaltIntravenöst Per osEpiduralt (EDA)
1 µg/kg (max 200 µg) i infusion el. långsam injektion1,5-2 µg/kg (MR 4 µg/kg) Max 200 µg1-4 µg/kg x 3 1-4 µg/kg x 30,1-0,3 µg/kg/tim

Dexmedetomidin

Ger en god premedicinering till små barn som kommer för öron- näs- och halsingrepp. Injektionsvätska dexmedetomidin (Dexdor®) 100 µg/ml kan ges både nasalt och buccalt. Nasal administrering är att föredra då det ger bättre absorption och snabbare effekt. Lösningen har ingen smak och svider inte i näsan. Dexmedetomidin är en specifik alfa2 receptor agonist och dess effekt är snarlik Clonidin, men med mer uttalad effekt. De huvudsakliga effekterna är sedation och viss analgesi. Dexmedetomidin har en kortare halveringstid, cirka 2 timmar jämfört med Clonidin 5-10 timmar. Anslagstiden är betydligt längre i jämförelse med oralt administrerat Midazolam, cirka 20-40 minuter.

Dosering

Barn 1-3 år ges 1 µg/kg. Barn 3-10 år ges 1-2 µg/kg. Barn över 10 år ges 1-3 µg/kg. Dosen kan höjas med stigande ålder till max 3 µg/kg. Enklast sker nasal administrering med MAD (Mucosal Atomization Device) eller MADdy (pediatrisk variant) kopplad till injektionsspruta. Ordinerad dos läkemedel spädes till önskad volym (oftast 0,3-0,5 ml) med fysiologisk koksaltlösning.

Övervakning

Patienterna måste ha närvaro av föräldrar eller personal under väntetiden efter applikation. Peroperativ övervakning med blodtryck och EKG. Barnet kan behöva något förlängd uppvakningstid jämfört med patienter utan premedicinering.

Paracetamol


– ensamt eller i kombination.
Vanliga kombinationer av farmakologisk premedicinering till barn innehåller oftast paracetamol (30 mg/kg x 1) i kombination med bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel, ibland med tillägg av ett NSAID-preparat. Paracetamol ges antingen som tablett, mixtur eller suppositorium (Tabell 6). Barn under 6 månader premedicineras i regel inte. Flera olika läkemedelskombinationer är vanliga. Olika varianter av sederande sympatikusstimulerande läkemedel har blivit vanligare under senare tid, som klonidin och dexmedetomidin. Dessa ges vanligen som peroral lösning men kan även ges intravenöst.

Rutinmässigt ges laddningsdos av paracetamol (max oralt 30 mg/kg) i premedicineringen. Praktiskt är att ge mixtur paracetamol 24 mg/ml, 1 ml/kg på vårdavdelningen inför de flesta operationer. Inför mer smärtsamma ingrepp ges barn > 6 mån också NSAID-preparat. De yngsta barnen, <6 månader, premedicineras vanligen inte.

Premedicinering och underhåll med paracetamol

Mixtur, Supp, Tablett. Barn 6-25 kg
 PremedicineringUnderhåll första 2 dygnen
20 mg/kg kroppsvikt
Barnets vikt (kg)Mixtur Alvedon 24 mg/mlSupp Alvedon (mg)Tablett Panodil (mg)Mixtur Alvedon 24 mg/mlTablett Panodil (mg)Supp Alvedon (mg)
6-8 kg8,5 ml250 mg-2,5 ml x 4-60 mg x 4
8-10 kg12 ml310 mg-3,5 ml x 4-125 mg x 3
10-12 kg14 ml375 mg-5 ml x 3-125 mg x 4
12-15 kg17,5 ml500 mg-5 ml x 4-185 mg x 4
15-20 kg22 ml625 mg-7,5 ml x 4-250 mg x 3
20-25 kg28 ml750 mg500 mg10 ml x 4500 mg x 3250 mg x 4

Bensodiazepiner


– ensamt eller i kombination.
En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur. Denna blandning doseras enligt schema baserat på vikt. Midazolam ger ofta problemfri nålsättning om EMLA har använts. Rektalt ger man 0,3 mg/kg (max 10 mg), som nässpray 0,2 mg/kg (max 5 mg) och oralt kan 0,5 mg/kg (max 15 mg) ges.

Vissa barn, t.ex. de som är mycket oroliga eller som tidigare upplevt stora problem vid narkos kan erbjudas en tyngre premedicinering. Flunitrazepam i tablettform 0,05 mg/kg, ger efter c:a 20 minuter tung sedation som varar minst 1 timme. Denna premedicinering kan ges på vårdavdelningen och tidpunkten måste samordnas med operationsavdelningen. I vissa fall kan midazolam ges av anestesipersonal för att underlätta en besvärlig induktion. Barnet får inte vara ensamt efter det att flunitrazepam eller midazolam getts. Ett alternativ till midazolam är triazolam (Halcion). Dosering T. Halcion 0,125 mg, ½ tablett till barn som väger 20-30 kg och 0,125 mg, 1 tablett till barn som väger 30-40 kg. Äldre barn kan tycka att väntan på vårdavdelningen inför en operation är lång och orolig. Diazepam (Stesolid), tablett eller supp, 0,5 mg/kg avrundat neråt, max 25 mg rektalt, kan ge lindring.

Atropin ges efter läkarordination på operation, antingen intravenöst, p o, s c, rektalt eller sublingualt.

Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg)


En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur som ges per os. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.

Apoteksmixtur Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml. Dosering: 0,4 mg (=0,4 ml)/kg enl. nedanstående lista. Maxdos för mixturen är 10 ml (apelsinsmak).

Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml per os

Barn 10-25 kg. Dosen ges oralt i mixtur.
Vikt (kg)Mängd i ml
104,0
114,5
125,0
135,0
145,5
156,0
166,5
177,0
187,0
197,5
208,0
218,0
228,5
239,0
249,5
2510,0

Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg)


Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen. Midazolam 1 mg/ml blandas med Atropin 0,5 mg/ml och tillsätt stark saft till en lösning om 5–12 ml. Dosering: Midazolam 0,4 mg/kg + Atropin 0,02 mg/kg per os enl. nedanstående lista. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.

Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml

Blandas på op.avd. till barn 10-25 kg. Dosen ges peroralt i mixtur.
Vikt (kg)Volym i ml. av
blandningen
Mängd läkemedel
midazolam/atropin (mg)
104,44,0/0,20
114,94,5/0,225
125,55,0/0,25
135,55,0/0,25
145,555,5/0,275
156,66,0/0,30
167,156,5/0,325
177,77,0/0,35
187,77,0/0,35
198,257,5/0,375
208,88,0/0,40
218,88,0/0,40
229,358,5/0,425
239,99,0/0,45
2410,459,5/0,475
251110,0/0,50

Premedicinering för rektal administration av midazolam (barn 5-20 kg)


Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen för rektal administration. Midazolam 5 mg/ml blandas med 2 ml NaCl till styrkan 3 mg/ml. Dosering 0,3 mg/kg = 0,1 ml/kg. + Atropin 0,5 mg/ml blandas outspätt i midazolamblandningen.

Premedicinering för rektal administration av Midazolam/Atropin till barn 5-20 kg.
Vikt (kg)Midazolam 3 mg/ml
Mängd (mg)
Midazolam 3 mg/ml
Volym (ml)
Atropin 0,5 mg/ml
Mängd (mg)
Atropin 0,5 mg/ml
Volym (ml)
51,50,50,150,3
7,52,250,750,150,3
10310,150,3
12,53,751,250,250,5
154,51,50,250,5
206,020,250,5

Ketamin

Ett annat alternativ, ff.a. till hjärtsjuka barn i åldern 1-4 år, är ketamin 7 mg/kg blandat med midazolam 0,3 mg/kg. I de fall barnet inte alls medverkar kan man ge ketamin intramuskulärt. Man ger 3-5 mg/kg, i enstaka fall upp till 10 mg/kg, helst i m.deltoideus. Om man inte vill ge någon injektion och barnet inte samarbetar kan undantagsvis ketamin per os ges. Detta induktionssätt är tidsödande, c:a 20 minuter, tills nålsättning kan ske. Man ger 6 mg/kg blandat i lite vätska, t.ex. Coca Cola.

Pentothal

Rektal induktion med tiopental (Pentocur – ”Pentorect/Sovsvans”) kan ges till små barn 1-4 år (10-20 kg) om man inte vill sätta nål då barnet är vaket. Detta är en äldre form av anestesi som knappast används alls längre. Pentotal kan ges rektalt i dosen 30 mg/kg från en lösning om 100 mg/ml. Denna premedicinering fungerar som narkosinduktion och ges på operationsavdelningen. Viktgränserna är inte skarpa, denna induktion fungerar ofta bra till känsliga barn med vikt 5-30 kg. Maxdosen rektalt är 600 mg Pentotal. Pentorect kan användas som enda narkosform för mindre kirurgiska ingrepp eller då man endast vill att barnet skall ligga still som t.ex. under röntgenundersökningar och vissa radiologiska interventioner.

NSAID-godkända preparat som kan användas till mindre barn är mixtur Brufen och supp Voltaren.

Premedicinering med mixtur Brufen® 20 mg/ml

Till barn 6-10 kg (> 6 mån)
Vikt (kg)Dosering (ml)
7 kg2,5 ml x 3
8 kg3,0 ml x 3
9 kg3,5 ml x 3
10 kg4,0 ml x 3

Premedicinering med stolpiller diklofenac (Voltaren®) 25 mg

Till barn > 1 år och > 10 kg.
Vikt (kg)Dosering av stolpiller (antal)
10 kg½ supp x 2
12,5 kg½ supp x 2
15 kg½ supp x 3
20 kg1 supp x 2
25 kg1 supp x 3
30-40 kg1½ supp x 3

Premedicinering med intranasalt sufentanil till barn


Indikation

Barn som skall få anestesi där sedering anses lämpligt före induktionen.

Kontraindikation

Pågående näsblödning eller annan nasal obstruktion.

Administrering av sufentanil intranasalt förutsätter närvaro av anestesipersonal, möjlighet till kontinuerlig övervakning och eventuellt ventilationsunderstöd.

Effekt

Sedation uppnås vanligen inom 10 – 15 minuter och maximal analgetisk effekt uppträder efter 20 – 25 minuter. Hos vissa patienter kan effekten inträffa inom några minuter.

Dosering/Administrering

  • Sufentanil 1 mikrogram/kg (50 mikrogram/ml) ges med 2 ml sprutansluten Mucosal Aerosol Device (MAD). Använd Luer Lock-sprutan för att förhindra att MAD lossnar under injektionen.
  • Total dos 1 – 2 mikrogram/kg: Halva dosen administreras i varje näsborre.
  • Ge en spruta med 0,1 – 0,2 ml åt gången. Vid appliceringen sikta uppåt inne i näsborren i riktning mot ögonen (i kraniell riktning).
  • Applicera i båda näsborren så snabbt som möjligt. Viktigt att använda kraft på kolven för att uppnå aerosol.
  • Osäker effekt vid större volym, då en del av dosen passerar förbi nässlemhinnan och sväljes.

Doseringstabell

Sufentanil nasalt till barn

KiloMikrogramVolym (ml)
10200.4
13260.5
15300.6
18360.7
20400.8
23460.9
25501
28561.1
30601.2
35701.4
40801.6
45901.8
501002
551102.2
601202.4

Referenser

  1. Bayrak F, Gunday I, Memis D, Turan A. A comparison of oral midazolam, oral tramadol, and intranasal sufentanil premedication in pediatric patients. J Opioid Manag. 2007 Mar-Apr;3(2):74-8.
  2. Zedie N, Amory DW, Wagner BK, O’Hara DA. Comparison of intranasal midazolam

 




×Storz