Författare:
Kai Knudsen
Uppdaterad:
14 maj, 2024
I detta kapitel beskrivs de väsentliga delarna i den preoperativa bedömningen av en patient inför en narkos liksom riktlinjer för fasta. Här presenteras preoperativ bedömning, riktlinjer för fasta, fasta läkemedel som bör ges även på operationsdagen samt val av anestesimetoder för olika kirurgiska ingrepp.

Preoperativ bedömning
Vid den preoperativa bedömningen värderar man patientens hälsa och bestämmer utifrån den aktuella kirurgin vilken typ av anestesi patienten skall få. Man informerar patienten i det preoperativa samtalet om det perioperativa förloppet. Man ordinerar vilken premedicinering patienten skall få och vilka av ordinarie mediciner som skall intas på operationsdagen. Den preoperativa bedömningen gagnar både patienten och anestesiologen samt avgör utformningen av anestesin och det kirurgiska ingreppet.

Den preoperativa bedömningen sker vanligen en eller flera dagar före operationen. I akutfall sker det självklart nära inpå den förestående operationen. Vid värderingen av patientens hälsa tar man del av anamnesen samt tillgänglig journal och andra relevanta data (labprover, EKG, röntgen m m). Man värderar patientens hälsa först och främst avseende hjärt- och lungfunktion men också den totala hälsan med identifiering av andra möjliga riskfaktorer för en kommande anestesi såsom en svårtillgänglig luftväg, kraftig övervikt, svårstucken patient, ökad blödningsbenägenhet, allvarliga allergier, nedsatt allmäntillstånd, omvårdnadsproblem etc.
Man skall planera och bestämma vilken typ av anestesi som skall genomföras avseende luftvägskontroll, induktionsmedel, analgetika, muskelrelaxantia, anestesiunderhåll och postoperativ smärtlindring. Man bestämmer vilken anestesiform som skall ges; TIVA, TCI, inhalation eller kombinationsanestesi. Man planerar för hanteringen av luftvägen med oral intubation, nasal intubation, fiberintubation, videolaryngoskopi, maskanestesi, larynxmask eller spontanandning (mask, kantarell eller syrgaskateter). Man bestämmer ev. typ av regional anestesi med blockader. Man planerar och bestämmer vilken typ av anestesiologisk utrustning och övervakning som skall användas, CVK, artärnål, EDA, ultraljud, etc. Ev. planeras för mer avancerad utrustning med hjärtminutvolymsmätning eller analys av artärtryckskurvan, såsom Swan-Ganz, LiDCO, Cardio-Q, thermodilution, PiCCO, NiCO, Vigileo, etc. vid stor kirurgi eller hemodynamiskt instabil patient.
Preoperativ utredning – bedömning av patientens kondition och förutsättningar att klara av ett kirurgiskt ingrepp
Enkel riskbedömning inför kirurgi kan göras efter klinisk skattning med ett definierat ”MET-score”.
METS; är en förkortning för ”metaboliska ekvivalenter” som är ett standardiserat mått på energiförbrukning som skattar patientens kondition. Ett MET-score <4 är associerat med ökad incidens av perioperativa kardiella komplikationer (baserat på thoraxkirurgiska patienter).

Risken för kirurgiska komplikationer beror främst på patientens fysiska kondition och typen av kirurgiskt ingrepp. Nedan följer en generaliserad riskbedömning avstämd efter kirurgiskt ingrepp.

Preoperativ utredning – Risk index
Lee et al. har publicerat ett hjärtriskindex från 2893 patienter validerat hos 1422 patienter i åldern ≥ 50 år som genomgick större icke -hjärtkirurgi, vilket blev känt som Revised Cardiac Risk Index (RCRI). Lee identifierade sex oberoende variabler som förutspådde en ökad risk för hjärtkomplikationer. Detta index prognosticerar risken för postoperativ hjärtinfarkt, lungödem, kammarflimmer, hjärtstopp eller komplett AV-block. De sex variablerna är:
- Typ av kirurgi?
- Ischemisk hjärtsjukdom?
- Hjärtsvikt?
- Cerebrovaskulär sjukdom?
- Insulinbehandlad diabetes?
- Preoperativ kreatinin >170 mmol/L?

NSQIP MICA (American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Program)
NSQIP -risken för hjärtinfarkt och hjärtstopp beräknas baserat på följande variabler:
- Typ av kirurgi
- Patientens kondition
- Kreatinin >130 mmol/L
- ASA-klass
- Ålder
Andra faktorer hos patienten som påverkar risken för komplikationer är:
- Skörhet ”Frailty score”
- BMI
- Anemi
- Immunstatus
Risken för komplikationer kan beräknas i en kalkylator: http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
Preoperativ utredning – undersökningar
EKG kontrolleras preoperativt rutinmässigt på patienter över 50 år eller patienter med känd hjärt- och kärlsjukdom på de flesta sjukhus i Sverige. Vid ålder under 50 år tas EKG endast på given indikation.
- EKG kontrolleras normalt med analys av:
- Q-våg, signifikanta ST-förändringar, VK-hypertrofi, förlängd QTc-tid, skänkelblock, arytmier eller andra avvikelser
Ytterligare kliniska fysiologiska undersökningar bör enbart utföras på patienter med hög risk för perioperativa kardiovaskulära händelser, t.ex. patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt, instabil angina, dekompenserad hjärtsvikt, arytmier, klaffvitier av hemodynamisk betydelse. Aktuella undersökningar som kan utföras preoperativt är:
- UCG
- Holter-EKG
- Arbets-EKG
- Koronarangiografi
- Spirometri
- Röntgen pulm (thorax)
Undersökningar vars resultat inte kommer att påverka eller förbättra anestesiförloppet eller utgången är inte indicerade preoperativt.

Kardiologkonsult eller annan specifik konsult kan utföras vid behov med ev. preoperativ optimering
Preoperativ utredning med biomarkörer
- TnI/TNT – prognostiskt värde
- Kan tas hos högrisk patienter pre- och postoperativt – bedömning av myokardiell skada
- NT-proBNP
Patienter bedöms vara högriskpatiener om:
- MET ≤4
- Revised Cardiac Risk Index >1 för vaskulär kirurgi (>2 för non-vaskulär kirurgi)
ASA-klassificering
ASA klass | Indelning av patienter efter sjukdomstillstånd och kondition |
---|---|
ASA I | En normal frisk person. Exempel: Ingen organisk, fysiologisk eller psykisk störning. God fysisk funktion. Ålder <80 år. |
ASA II | Patient med medelsvår systemisk sjukdom. Väl kontrollerad sjukdom i ett organ som inte orsakar funktionell begränsning: t ex diabetes utan organpåverkan, hypertoni, rökare utan KOL, obesitas med BMI >30 men <35. Graviditet. |
ASA III | Patient med svår systematisk sjukdom. Kontrollerat sjukdomstillstånd i mer än ett organ eller allvarligt sjukdomstillstånd i ett organ som orsakar funktionell begränsning: t ex diabetes med organpåverkan, genomgången hjärtinfarkt (>6 månader), angina pectoris, väl kontrollerad hjärtsvikt, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, obesitas med BMI >35. |
ASA IV | Patient med en svår systematisk sjukdom som är ett konstant hot mot livet. Svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande. Den funktionella begränsningen kan betingas av den aktuella sjukdomen som patienten ska opereras för eller av annan patologisk process: t ex instabil angina pectoris, viloangina, uttalad hjärtinsufficiens, nyligen genomgången hjärtinfarkt (>6 månader), pågående hjärtinfarkt, avancerad lung-, njur- eller leverinsufficiens. |
ASA V | Moribund patient som inte förväntas överleva utan operation. Patient som inte förväntas överleva 24 timmar utan operation: t ex rupturerat aortaaneurysm i chock, multiorgansvikt, sepsis med hemodynamisk instabilitet. |
Utöver en preoperativ riskbedömning ska man i den preoperativa bedömningen planera upplägget på operationsbordet inför kirurgi och bedömer blödningens förmodade storlek.
Man planerar för tillförsel av intravenös vätska och beställning av blodprodukter. I den preoperativa bedömningen bör man bestämma ASA-grad (I-IV) och intubationsgrad med Malampatigrad I-IV, SM-avstånd (sternomentalt avstånd), TM-avstånd (thyreomentalt avstånd). Man bör notera tidigare kända intubationsproblem och andra tidigare kända anestesikomplikationer. Man bör bestämma behov av sedering, PONV-profylax och postoperativ smärtlindring.
Vanlig utformning av anestesiform
Induktionsmedel | Analgetika | Muskelrelaxantia | Anestesiunderhåll | Postoperativ smärtlindring |
---|---|---|---|---|
Propofol | Fentanyl | Celokurin | Sevoflurane | Morfin |
Tiopental | Alfentanil | Esmeron | Desfluran | Ketogan |
Ketamin | Remifentanil | Norcuron | Isoflurane | EDA |
Sevorane | Sufentanil | Tracrium | Ketalar | Perfalgan |
Propofol | Oxikodon | |||
Ultiva | Ketamin | |||
Rapifen | Clonidin |
Eventuella allergier noteras, särskilt för läkemedel som antibiotika, ASA, NSAID eller lokalanestesimedel. Finns särskilda omvårdnadsproblem? Problem med uppläggningen skall noteras, sidoläge, njurläge, bukläge, böneläge, höga benstöd etc. Aktuella labprover gås igenom och aktuellt EKG värderas.
Efter den preoperativa bedömningen bestäms premedicinering och anestesiform samt vilka tillkommande undersökningar eller utredningar som behövs inför den förestående kirurgin. Exempel på kompletterande undersökningar kan vara röntgen av hjärta och lungor, ultraljud av hjärtat (UCG), arbetsprov eller spirometri. Omfattningen av den kompletterande undersökningen skall vara så liten som möjligt men ändå säkerställa att patienten kommer att vara i optimalt skick inför kirurgin.
I det preoperativa samtalet skall patienten ges information om den kommande operationen och anestesin. Patienten önskar i regel veta när, var och hur han eller hon skall opereras. Uppgifter som tyvärr ofta saknas vid den preoperativa bedömningen. Patienten skall informeras på ett sådant sätt att han eller hon kan känna sig lugn och trygg inför den kommande operationen. Detsamma gäller barn och deras föräldrar. Detta förutsätter att anestesiologen känner väl till patientens hälsa och kan värdera olika riskfaktorer samt arten av det kommande ingreppet och de rutiner och den praxis som föreligger vid operationsavdelningen.

Preoperativ fasta
Fasta inför anestesi vid planerad kirurgi
Följande tidsgränser gäller för peroralt intag hos patienter med normal ventrikeltömning och avser tiden fram till anestesistart.
- Vatten (med eller utan socker), kaffe, te, klar saft/juice och särskild preoperativ dryck – 2 timmar
- Övrig dryck – 6 timmar
- All fast föda och halvfast föda – 6 timmar
Fasta inför anestesi vid akut kirurgi
I princip gäller ovanstående riktlinjer även vid akuta kirurgiska ingrep. Dock kan patientens tillstånd i vissa fall medföra att reglerna frångås. Risken för aspiration får då vägas mot risken med att fördröja ingreppet.
Observera ökad risk för ventrikelretention och aspiration
- diabetes
- mekanisk ileus
- tarmparalys
- graviditet
- obesitas
- malignitet
- illamående
- hicka
- stressad och nervös patient
- smärtpåverkad patient
- stort matintag
- alkoholpåverkad patient
Läkemedel som bör ges eller inte ges på operationsdagen
Rekommendation för vilka ordinarie mediciner som skall tas respektive sättas ut i situationer när anestesiologisk intervention krävs för att genomföra operation, procedur eller undersökning. Syftet är att underlätta den preoperativa bedömningen samt göra det enklare för icke anestesipersonal att följa dessa rekommendationer.
Många patienter som passerar en operationsavdelning står på regelbunden medicinering. Oavsett om det handlar om generell anestesi, centrala blockader, regionala blockader eller lokalanestesi är det viktigt att veta vilka av de regelbundna medicinerna som bör tas respektive sättas ut inför en operation, procedur eller undersökning. Anestesiläkaren eller anestesisjuksköterska med delegering för preoperativ bedömning avgör vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut.
Ansvarig anestesiläkare/sjuksköterska skall kontrollera i journal vilka mediciner patienten tar regelbundet. Det är givetvis viktigt att patienten informeras om vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut. I nedanstående tabell anges en rekommendation för de vanligaste läkemedlen. Observera dock att de flesta patienterna kommer på operationsdagens morgon och information om hur medicinerna ska tas operationsdagens morgon måste därför framföras vid den preoperativa bedömningen. Det är viktigt att bedöma om patienten behöver ha skriftlig information.
Läkemedel som normalt ges operationsdagen
β-blockerare
- Pågående behandling ska fortsättas peroperativt, i vissa fall i reducerad dos, t ex halva normaldosen
- Kan sättas in hos vissa patienter: högrisk kirurgi, ≥2 risk faktorer, känd ischemisk hjärtsjukdom. Mål HF 60-70/min, SBT >100 mmHg
- Atenolol, bisoprolol – upptitreras till önskad effekt under 7-30 dagar preoperativt
- POISE studien visade på ökad risk för stroke (bradykardi, hypotoni)
Statiner (minskar signifikant risken för ischemiska händelser)
- Ska fortsättas peroperativt
- Ska sättas in inför kärlkirurgiska ingrepp
- Långverkande preparat, helst ≥ 2 veckor innan operation
- Rosuvastatin – minskar risken för CI-AKI
Läkemedel som normalt sätts ut
- ACE-hämmare och Angiotensin II-antagonister, enligt nationella riktlinjer, bör sättas ut operationsdagen. Annars, riskerar man, allvarlig hypotension som inte svarar tillräckligt på adrenerga agonister. Undantag: Konfirmerad hjärtsvikt och situationer där hypertension absolut måste undvikas (t.ex. känt aortaaneurysm, aorta dissektion), samt svårreglerad malign hypertoni.
- Perorala diabetesmediciner
- Neuroleptikum: Klozapin bör sättas ut, men kontakt med psykiater för diskussion om handläggningen perioperativt rekommenderas. Klozapin har rapporterats ge ökad risk för hypotension, ökad risk för kramper och risk för paradoxal reaktion på adrenalin under anestesi.
Preoperativt insatta läkemedel på operationsdagen
Läkemedel | Fortsätt | Avstå |
---|---|---|
Betablockad | X | |
ACE-hämmare | X | |
Angiotensin II-antagonister | X | |
Alfa-2-receptorantagonist | X | |
Ca-flödeshämmare | X | |
Diuretika (alla sorter) | X | |
Statiner | X | |
Nitrater, kort och långverkande | X | |
Digoxin | X | |
Inhalationsläkemedel vid lungsjukdom | X | |
Perorala diabetesläkemedel | X | |
Litium | X | |
SSRI | X | |
Antipsykotika (dopaminreceptorblockerare) | X | |
Klozapin | X | |
Parkinsonmedicin | X | |
Levaxin | X | |
Kortikosteroider | X | |
Opioider | X |
Preoperativt utsättande av antikoagulantia
Läkemedel | Substans | Rekommenderad tid från intag av farmaka till ryggbedövning/manipulation | Rekommenderad tid från ryggbedövning/manipulation till intag av farmaka |
---|---|---|---|
Fragmin ≤ 5000 E Fragmin > 5000 E | Dalteparin | 10 timmar 24 timmar | 6 timmar rekommenderas (2-4 timmar vanlig praxis) |
Arixtra | Fondaparinux | 36 timmar | 6 timmar |
Xarelto | Rivaroxaban | 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd | 6-24 timmar (enligt risk) |
Waran ** | Warfarin | 1-4 dagar dosberoende | Återinsätt efter borttagande av epidural kateter |
ASA | Acetylsalicylsyra | 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention 3 dagar hos övriga | Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi |
Voltaren | Diklofenak | 12 timmar | Bör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället |
Toradol | Ketorolak | 24 timmar | Bör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället |
Naproxen | Naproxen | 48 timmar | Bör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället |
Plavix | Clopidogrel | 5 dagar | Efter bortagande av kateter |
Ticlide | Ticlopidin | 5 dagar | Efter bortagande av kateter |
Efient | Prasurgrel | 7 dagar enl. SSTHS kliniska råd | Efter bortagande av kateter |
Eliquis | Apixaban | 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd | 6-24 timmar (enligt risk) |
Pradaxa | Dabigadran | 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd | 6-24 timmar (enligt risk) |
Brilique) | Tiacagrelor | 5 dagar | 6 timmar |
*OBS! Vad gäller patienter med nya orala antikoagulantia/Non-vitamin K antagonist oral antikoagulans (NOAK) (Eliquis, Pradaxa, Xarelto m.fl.) rekommenderas kliniska råden från Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) som uppdateras regelbundet.
Anestesimetoder för elektiva kirurgiska ingrepp
Ingrepp | Sevo/ Remifentanil | Sevo/ Fentanyl | Propofol/ Remifentanil | Propofol/ Alfentanil | EDA | Spinal | Larynxmask | Premed* |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Adrenalektomi öppet eller via laparoskop | X | X om öppet | P +O | |||||
Benmärgsaspiration | X | P+O+COX | ||||||
Bråckplastik | X | P+O+COX | ||||||
Bröstkirurgi | X | X | X | P+O+COX+Bet+ Ond | ||||
Carcinoid | X | X om öppet | P+OXA | |||||
Cavatrombos | X | X | P+O | |||||
Cholecystektomi öppet eller via laparoskop | X | X om öppet | P+O+COX | |||||
Cystektomi+ev anläggning av ileumreservoar | X | X mo | P+O | |||||
Diagnostisk laparoskopi | X | P+O+COX | ||||||
EMR - EUS - ERCP - Gast+ dil | X | |||||||
EVAR | X | P+O | ||||||
Feokromocytom | X | X om öppet | P+O+OXA | |||||
Fundoplicatio-öppet eller via laparoskop | X | X om öppet | P+O | |||||
Gastrektomi-ventrikelresektion | X | X | P+O | |||||
Gastrisk pacemaker via laparoskop | X | P+O | ||||||
Gastroplastik öppet eller via laparoskop | X | X om öppet | P | |||||
Mindre halsoperationer (PTH, hemithyr, tot.thyr) | X | P+O+COX+ Bet+Ond | ||||||
Större halsoperationer (sternumklyvning) | X | P+O | ||||||
Hyperterm perfusion extremitet | X | P+O | ||||||
Leverperfusion | X | X | O | |||||
Leverresektion | X | X ev | O | |||||
Levertransplantation | X | X ev | ||||||
Nefrektomi/njurresektion | X | X | P+O | |||||
Njurdonation (living donor) | X | P+O | ||||||
Njurtransplantation | X | P+O | ||||||
Njur- och auxiliär levertransplantation | X | |||||||
Pancreas- och njurtransplantation | X | X | P+O | |||||
Perkutan stenextraktion | X | P+O | ||||||
Splenectomi | X | X om öppet | P+O | |||||
Thorako-abdominell oesofagusresektion | X | X vid dubbellumentub | X | P+O | ||||
Thorakoplastik | X | X ev | P+O | |||||
TUR-B | X | X | X | P+O | ||||
TUR-P | X | P+O | ||||||
Uretäroskopi | X | X | P+O+COX | |||||
Whipple och pancreasresektion | X | X om öppet | O | |||||
* P= Paracetamol O= Oxycontin COX= Arcoxia OXA= Oxascand Bet= T.Betapred Ond= T.Ondansetron Ev. Dynastat i slutet av operationen efter diskussion med operatören. |