Skip to main content
search

Preoperativ bedömning

Hem » Kapitel » Preoperativ bedömning

Författare:
Kai Knudsen



Uppdaterad:
14 maj, 2024

I detta kapitel beskrivs de väsentliga delarna i den preoperativa bedömningen av en patient inför en narkos liksom riktlinjer för fasta. Här presenteras preoperativ bedömning, riktlinjer för fasta, fasta läkemedel som bör ges även på operationsdagen samt val av anestesimetoder för olika kirurgiska ingrepp.

Preoperativ bedömning


Vid den preoperativa bedömningen värderar man patientens hälsa och bestämmer utifrån den aktuella kirurgin vilken typ av anestesi patienten skall få. Man informerar patienten i det preoperativa samtalet om det perioperativa förloppet. Man ordinerar vilken premedicinering patienten skall få och vilka av ordinarie mediciner som skall intas på operationsdagen. Den preoperativa bedömningen gagnar både patienten och anestesiologen samt avgör utformningen av anestesin och det kirurgiska ingreppet.

Preoperativt samtal

Den preoperativa bedömningen sker vanligen en eller flera dagar före operationen. I akutfall sker det självklart nära inpå den förestående operationen. Vid värderingen av patientens hälsa tar man del av anamnesen samt tillgänglig journal och andra relevanta data (labprover, EKG, röntgen m m). Man värderar patientens hälsa först och främst avseende hjärt- och lungfunktion men också den totala hälsan med identifiering av andra möjliga riskfaktorer för en kommande anestesi såsom en svårtillgänglig luftväg, kraftig övervikt, svårstucken patient, ökad blödningsbenägenhet, allvarliga allergier, nedsatt allmäntillstånd, omvårdnadsproblem etc.

Man skall planera och bestämma vilken typ av anestesi som skall genomföras avseende luftvägskontroll, induktionsmedel, analgetika, muskelrelaxantia, anestesiunderhåll och postoperativ smärtlindring. Man bestämmer vilken anestesiform som skall ges; TIVA, TCI, inhalation eller kombinationsanestesi. Man planerar för hanteringen av luftvägen med oral intubation, nasal intubation, fiberintubation, videolaryngoskopi, maskanestesi, larynxmask eller spontanandning (mask, kantarell eller syrgaskateter). Man bestämmer ev. typ av regional anestesi med blockader. Man planerar och bestämmer vilken typ av anestesiologisk utrustning och övervakning som skall användas, CVK, artärnål, EDA, ultraljud, etc. Ev. planeras för mer avancerad utrustning med hjärtminutvolymsmätning eller analys av artärtryckskurvan, såsom Swan-Ganz, LiDCO, Cardio-Q, thermodilution, PiCCO, NiCO, Vigileo, etc. vid stor kirurgi eller hemodynamiskt instabil patient.

Preoperativ utredning – bedömning av patientens kondition och förutsättningar att klara av ett kirurgiskt ingrepp

Enkel riskbedömning inför kirurgi kan göras efter klinisk skattning med ett definierat ”MET-score”.

METS; är en förkortning för ”metaboliska ekvivalenter” som är ett standardiserat mått på energiförbrukning som skattar patientens kondition. Ett MET-score <4 är associerat med ökad incidens av perioperativa kardiella komplikationer (baserat på thoraxkirurgiska patienter).

Risken för kirurgiska komplikationer beror främst på patientens fysiska kondition och typen av kirurgiskt ingrepp. Nedan följer en generaliserad riskbedömning avstämd efter kirurgiskt ingrepp.

Preoperativ utredning – Risk index

Lee et al. har publicerat ett hjärtriskindex från 2893 patienter validerat hos 1422 patienter i åldern ≥ 50 år som genomgick större icke -hjärtkirurgi, vilket blev känt som Revised Cardiac Risk Index (RCRI). Lee identifierade sex oberoende variabler som förutspådde en ökad risk för hjärtkomplikationer. Detta index prognosticerar risken för postoperativ hjärtinfarkt, lungödem, kammarflimmer, hjärtstopp eller komplett AV-block. De sex variablerna är:

  • Typ av kirurgi?
  • Ischemisk hjärtsjukdom?
  • Hjärtsvikt?
  • Cerebrovaskulär sjukdom?
  • Insulinbehandlad diabetes?
  • Preoperativ kreatinin >170 mmol/L?

NSQIP MICA (American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Program)

NSQIP -risken för hjärtinfarkt och hjärtstopp beräknas baserat på följande variabler:

  • Typ av kirurgi
  • Patientens kondition
  • Kreatinin >130 mmol/L
  • ASA-klass
  • Ålder

Andra faktorer hos patienten som påverkar risken för komplikationer är:

  • Skörhet ”Frailty score”
  • BMI
  • Anemi
  • Immunstatus

Risken för komplikationer kan beräknas i en kalkylator: http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest

Preoperativ utredning – undersökningar


EKG kontrolleras preoperativt rutinmässigt på patienter över 50 år eller patienter med känd hjärt- och kärlsjukdom på de flesta sjukhus i Sverige. Vid ålder under 50 år tas EKG endast på given indikation.

  • EKG kontrolleras normalt med analys av:
    • Q-våg, signifikanta ST-förändringar, VK-hypertrofi, förlängd QTc-tid, skänkelblock, arytmier eller andra avvikelser

Ytterligare kliniska fysiologiska undersökningar bör enbart utföras på patienter med hög risk för perioperativa kardiovaskulära händelser, t.ex. patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt, instabil angina, dekompenserad hjärtsvikt, arytmier, klaffvitier av hemodynamisk betydelse. Aktuella undersökningar som kan utföras preoperativt är:

  • UCG
  • Holter-EKG
  • Arbets-EKG
  • Koronarangiografi
  • Spirometri
  • Röntgen pulm (thorax)

Undersökningar vars resultat inte kommer att påverka eller förbättra anestesiförloppet eller utgången är inte indicerade preoperativt.

Kardiologkonsult eller annan specifik konsult kan utföras vid behov med ev. preoperativ optimering

Preoperativ utredning med biomarkörer


  • TnI/TNT – prognostiskt värde
  • Kan tas hos högrisk patienter pre- och postoperativt – bedömning av myokardiell skada
  • NT-proBNP

Patienter bedöms vara högriskpatiener om:

  • MET ≤4
  • Revised Cardiac Risk Index >1 för vaskulär kirurgi (>2 för non-vaskulär kirurgi)

ASA-klassificering

ASA klassIndelning av patienter efter sjukdomstillstånd och kondition
ASA IEn normal frisk person. Exempel: Ingen organisk, fysiologisk eller psykisk störning. God fysisk funktion. Ålder <80 år.
ASA IIPatient med medelsvår systemisk sjukdom. Väl kontrollerad sjukdom i ett organ som inte orsakar funktionell begränsning: t ex diabetes utan organpåverkan, hypertoni, rökare utan KOL, obesitas med BMI >30 men <35. Graviditet.
ASA III Patient med svår systematisk sjukdom. Kontrollerat sjukdomstillstånd i mer än ett organ eller allvarligt sjukdomstillstånd i ett organ som orsakar funktionell begränsning: t ex diabetes med organpåverkan, genomgången hjärtinfarkt (>6 månader), angina pectoris, väl kontrollerad hjärtsvikt, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, obesitas med BMI >35.
ASA IVPatient med en svår systematisk sjukdom som är ett konstant hot mot livet.
Svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande. Den funktionella begränsningen kan betingas av den aktuella sjukdomen som patienten ska opereras för eller av annan patologisk process: t ex instabil angina pectoris, viloangina, uttalad hjärtinsufficiens, nyligen genomgången hjärtinfarkt (>6 månader), pågående hjärtinfarkt, avancerad lung-, njur- eller leverinsufficiens.
ASA V Moribund patient som inte förväntas överleva utan operation.
Patient som inte förväntas överleva 24 timmar utan operation: t ex rupturerat aortaaneurysm i chock, multiorgansvikt, sepsis med hemodynamisk instabilitet.

Utöver en preoperativ riskbedömning ska man i den preoperativa bedömningen planera upplägget på operationsbordet inför kirurgi och bedömer blödningens förmodade storlek.

Man planerar för tillförsel av intravenös vätska och beställning av blodprodukter. I den preoperativa bedömningen bör man bestämma ASA-grad (I-IV) och intubationsgrad med Malampatigrad I-IV, SM-avstånd (sternomentalt avstånd), TM-avstånd (thyreomentalt avstånd). Man bör notera tidigare kända intubationsproblem och andra tidigare kända anestesikomplikationer. Man bör bestämma behov av sedering, PONV-profylax och postoperativ smärtlindring.

Vanlig utformning av anestesiform

InduktionsmedelAnalgetikaMuskelrelaxantiaAnestesiunderhållPostoperativ smärtlindring
PropofolFentanylCelokurinSevofluraneMorfin
TiopentalAlfentanilEsmeronDesfluranKetogan
KetaminRemifentanilNorcuronIsofluraneEDA
SevoraneSufentanilTracriumKetalarPerfalgan
PropofolOxikodon
UltivaKetamin
RapifenClonidin

Eventuella allergier noteras, särskilt för läkemedel som antibiotika, ASA, NSAID eller lokalanestesimedel. Finns särskilda omvårdnadsproblem? Problem med uppläggningen skall noteras, sidoläge, njurläge, bukläge, böneläge, höga benstöd etc. Aktuella labprover gås igenom och aktuellt EKG värderas.

Efter den preoperativa bedömningen bestäms premedicinering och anestesiform samt vilka tillkommande undersökningar eller utredningar som behövs inför den förestående kirurgin. Exempel på kompletterande undersökningar kan vara röntgen av hjärta och lungor, ultraljud av hjärtat (UCG), arbetsprov eller spirometri. Omfattningen av den kompletterande undersökningen skall vara så liten som möjligt men ändå säkerställa att patienten kommer att vara i optimalt skick inför kirurgin.

I det preoperativa samtalet skall patienten ges information om den kommande operationen och anestesin. Patienten önskar i regel veta när, var och hur han eller hon skall opereras. Uppgifter som tyvärr ofta saknas vid den preoperativa bedömningen. Patienten skall informeras på ett sådant sätt att han eller hon kan känna sig lugn och trygg inför den kommande operationen. Detsamma gäller barn och deras föräldrar. Detta förutsätter att anestesiologen känner väl till patientens hälsa och kan värdera olika riskfaktorer samt arten av det kommande ingreppet och de rutiner och den praxis som föreligger vid operationsavdelningen.

EKG preoperativt tas i selekterade fall och i regel på äldre patienter

Preoperativ fasta


Fasta inför anestesi vid planerad kirurgi

Följande tidsgränser gäller för peroralt intag hos patienter med normal ventrikeltömning och avser tiden fram till anestesistart.

  • Vatten (med eller utan socker), kaffe, te, klar saft/juice och särskild preoperativ dryck – 2 timmar
  • Övrig dryck – 6 timmar
  • All fast föda och halvfast föda – 6 timmar

Fasta inför anestesi vid akut kirurgi

I princip gäller ovanstående riktlinjer även vid akuta kirurgiska ingrep. Dock kan patientens tillstånd i vissa fall medföra att reglerna frångås. Risken för aspiration får då vägas mot risken med att fördröja ingreppet.

Observera ökad risk för ventrikelretention och aspiration

  • diabetes
  • mekanisk ileus
  • tarmparalys
  • graviditet
  • obesitas
  • malignitet
  • illamående
  • hicka
  • stressad och nervös patient
  • smärtpåverkad patient
  • stort matintag
  • alkoholpåverkad patient

Läkemedel som bör ges eller inte ges på operationsdagen


Rekommendation för vilka ordinarie mediciner som skall tas respektive sättas ut i situationer när anestesiologisk intervention krävs för att genomföra operation, procedur eller undersökning. Syftet är att underlätta den preoperativa bedömningen samt göra det enklare för icke anestesipersonal att följa dessa rekommendationer.

Många patienter som passerar en operationsavdelning står på regelbunden medicinering. Oavsett om det handlar om generell anestesi, centrala blockader, regionala blockader eller lokalanestesi är det viktigt att veta vilka av de regelbundna medicinerna som bör tas respektive sättas ut inför en operation, procedur eller undersökning. Anestesiläkaren eller anestesisjuksköterska med delegering för preoperativ bedömning avgör vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut.

Ansvarig anestesiläkare/sjuksköterska skall kontrollera i journal vilka mediciner patienten tar regelbundet. Det är givetvis viktigt att patienten informeras om vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut. I nedanstående tabell anges en rekommendation för de vanligaste läkemedlen. Observera dock att de flesta patienterna kommer på operationsdagens morgon och information om hur medicinerna ska tas operationsdagens morgon måste därför framföras vid den preoperativa bedömningen. Det är viktigt att bedöma om patienten behöver ha skriftlig information.

Läkemedel som normalt ges operationsdagen


β-blockerare

  • Pågående behandling ska fortsättas peroperativt, i vissa fall i reducerad dos, t ex halva normaldosen
  • Kan sättas in hos vissa patienter: högrisk kirurgi, ≥2 risk faktorer, känd ischemisk hjärtsjukdom. Mål HF 60-70/min, SBT >100 mmHg
  • Atenolol, bisoprolol – upptitreras till önskad effekt under 7-30 dagar preoperativt
  • POISE studien visade på ökad risk för stroke (bradykardi, hypotoni)

Statiner (minskar signifikant risken för ischemiska händelser)

  • Ska fortsättas peroperativt
  • Ska sättas in inför kärlkirurgiska ingrepp
  • Långverkande preparat, helst ≥ 2 veckor innan operation
  • Rosuvastatin – minskar risken för CI-AKI

Läkemedel som normalt sätts ut


  1. ACE-hämmare och Angiotensin II-antagonister, enligt nationella riktlinjer, bör sättas ut operationsdagen. Annars, riskerar man, allvarlig hypotension som inte svarar tillräckligt på adrenerga agonister. Undantag: Konfirmerad hjärtsvikt och situationer där hypertension absolut måste undvikas (t.ex. känt aortaaneurysm, aorta dissektion), samt svårreglerad malign hypertoni.
  2. Perorala diabetesmediciner
  3. Neuroleptikum: Klozapin bör sättas ut, men kontakt med psykiater för diskussion om handläggningen perioperativt rekommenderas. Klozapin har rapporterats ge ökad risk för hypotension, ökad risk för kramper och risk för paradoxal reaktion på adrenalin under anestesi.

Preoperativt insatta läkemedel på operationsdagen

LäkemedelFortsättAvstå
BetablockadX
ACE-hämmareX
Angiotensin II-antagonisterX
Alfa-2-receptorantagonistX
Ca-flödeshämmareX
Diuretika (alla sorter)X
StatinerX
Nitrater, kort och långverkande X
DigoxinX
Inhalationsläkemedel vid lungsjukdomX
Perorala diabetesläkemedelX
LitiumX
SSRIX
Antipsykotika (dopaminreceptorblockerare)X
KlozapinX
ParkinsonmedicinX
LevaxinX
KortikosteroiderX
OpioiderX

Preoperativt utsättande av antikoagulantia

LäkemedelSubstansRekommenderad tid från intag av farmaka till ryggbedövning/manipulationRekommenderad tid från ryggbedövning/manipulation till intag av farmaka
Fragmin ≤ 5000 E
Fragmin > 5000 E
Dalteparin
10 timmar
24 timmar
6 timmar rekommenderas (2-4 timmar vanlig praxis)
ArixtraFondaparinux 36 timmar6 timmar
XareltoRivaroxaban2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
Waran **Warfarin 1-4 dagar dosberoendeÅterinsätt efter borttagande av epidural kateter
ASAAcetylsalicylsyra 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention
3 dagar hos övriga
Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi
VoltarenDiklofenak 12 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
ToradolKetorolak 24 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
Naproxen Naproxen 48 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
PlavixClopidogrel 5 dagarEfter bortagande av kateter
TiclideTiclopidin 5 dagarEfter bortagande av kateter
EfientPrasurgrel 7 dagar enl. SSTHS kliniska rådEfter bortagande av kateter
EliquisApixaban2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
PradaxaDabigadran 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
Brilique)Tiacagrelor 5 dagar6 timmar

*OBS! Vad gäller patienter med nya orala antikoagulantia/Non-vitamin K antagonist oral antikoagulans (NOAK) (Eliquis, Pradaxa, Xarelto m.fl.) rekommenderas kliniska råden från Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) som uppdateras regelbundet.

Anestesimetoder för elektiva kirurgiska ingrepp

Rekommenderade anestesimetoder. Tänk på sedvanliga kontraindikationer. Var noga med att se till att patienterna får sin ordinarie smärtlindring. Avsteg från narkosform eller premedicinering görs på medicinsk indikation t.ex. hjärtsjukdom, svår luftväg, PONV, obesitas.
IngreppSevo/
Remifentanil
Sevo/
Fentanyl
Propofol/
Remifentanil
Propofol/
Alfentanil
EDASpinalLarynxmaskPremed*
Adrenalektomi öppet eller via laparoskop X X om öppet P +O
BenmärgsaspirationX P+O+COX
Bråckplastik X P+O+COX
Bröstkirurgi X X X P+O+COX+Bet+ Ond
Carcinoid X X om öppet P+OXA
Cavatrombos X X P+O
Cholecystektomi öppet eller via laparoskop X X om öppet P+O+COX
Cystektomi+ev anläggning av ileumreservoar X X mo P+O
Diagnostisk laparoskopi X P+O+COX
EMR - EUS - ERCP - Gast+ dil X
EVAR X P+O
Feokromocytom X X om öppet P+O+OXA
Fundoplicatio-öppet eller via laparoskop X X om öppet P+O
Gastrektomi-ventrikelresektion X X P+O
Gastrisk pacemaker via laparoskop X P+O
Gastroplastik öppet eller via laparoskop X X om öppet P
Mindre halsoperationer (PTH, hemithyr, tot.thyr) X P+O+COX+ Bet+Ond
Större halsoperationer (sternumklyvning) X P+O
Hyperterm perfusion extremitet X P+O
Leverperfusion X X O
Leverresektion X X ev O
Levertransplantation X X ev
Nefrektomi/njurresektion X X P+O
Njurdonation (living donor) X P+O
Njurtransplantation X P+O
Njur- och auxiliär levertransplantation X
Pancreas- och njurtransplantation X X P+O
Perkutan stenextraktion X P+O
Splenectomi X X om öppet P+O
Thorako-abdominell oesofagusresektion XX vid dubbellumentub X P+O
Thorakoplastik X X ev P+O
TUR-B X X X P+O
TUR-P X P+O
Uretäroskopi X X P+O+COX
Whipple och pancreasresektion X X om öppet O
* P= Paracetamol O= Oxycontin COX= Arcoxia OXA= Oxascand Bet= T.Betapred Ond= T.Ondansetron
Ev. Dynastat i slutet av operationen efter diskussion med operatören.

 




Close Menu
×