Författare:
Oleg Panfilov
Granskare:
Kai KnudsenUppdaterad:
26 mars, 2025
Varför prata om plasmaferes inom AnOpIVA? Relativt ovanligt Ett antal indikationer där det är förstalinjens behandling Svårt sjuka patienter, ofta med multiorgansvikt Metoden kan ge komplikationer som vi behöver hantera Bra att känna till principerna för den här behandlingen
Plasmaferes
- Relativt ovanligt
- Ett antal indikationer där det är förstalinjens behandling
- Svårt sjuka patienter, ofta med multiorgansvikt
- Metoden kan ge komplikationer som vi behöver hantera
- Bra att känna till principerna för den här behandlingen
Exempel på indikationer på IVA
- Guillain Barre syndrom
- Myastenia Gravis
- Goodpasture syndrom
- Katastrofalt antifosfolipid syndrom (CAPS)
- Trombocytopen purpura (TTP)
- ANCA vaskuliter med lungblödningar
- Akut leversvikt
Vid CAPS, TTP och ANCA vaskuliter är plasmaferes förstahandsbehandling
Olika blodkomponenter kan separeras tack vare olika ”specific gravity”
Genom att centrifugera olika hårt olika länge kan man dela upp blodet i olika fraktioner tack vare skillnader i specific gravity
| Komponent | Specific gravity |
| Helblod | 1.053 |
| Erytrocyter | 1,08 |
| Trombocyter | 1,03 |
| Plasma | 1,02 |
Aferes – översikt
Allt man behöver veta om indikationer…
Ungefär 83 olika tillstånd där aferes har plats som behandling
Plasmaferes
- Man tar bort plasma utan att ersätta
- Exempel – LDL aferes för att ta bort kolesterol från patienter som inte svarar på kost och statiner
- Kan ta bort ca 15% av blodvolymen utan ersättning
TPE – therapeutic plasma exchange
- Plasma tas från patienten
- Ersätts med någon typ av ersättningslösning
- Tar alltid bort en patologisk komponent
- Beroende på ersättningslösning tillför viktiga proteiner
- Möjlighet att ge stora volymer donatorplasma
- Vid immunomedierade tillstånd – alltid tillsammans med immunosuppression
Catastrophic antiphospholipid syndrome
- Ashersons syndrom definierat 1992
- Accelererad trombosbildning med påverkan på mikrocirkulation
- Definition:
- Tromboser i fler än 3 organ med störd mikrocirkulation
- Positiva antifosfolipid antikroppar
- Utveckling inom 7 dagar
- Mortalitet upp till 50 % vid fördröjd behandling
- Mortalitet upp till 75 % vid obehandlat tillstånd
Patofysiologi CAPS
Anti beta 2 glycoprotein påverkar monocyter och endotelceller. Endotelceller producerar E-selektin och olika typer av adhesionmolekyler, både monocyter och endotelceller producerar tissuefactor. Trombocyter aktiveras och uttrycker glykoprotein 2 b och syntetiserar tromboxan.
TPE behandling vid CAPS
- TPE för att ta bort antikroppar, cytokiner och komplement
- Varje eller varannan dag
- 1-1,5 plasmavolym
- Färskfrusen plasma som ersättning
Trombotisk Trombocytopen Purpura – TTP
- Moschowitz syndrom upptäckt 1924
- En 16 årig kvinna som insjuknade med feber, låga trombocyter, allmänpåverkan och fokal neurologi och avled några dagar senare
- De fem kardinalsymtomen identifierade 1967 – den så kallade pentaden
- Mortaliteten var över 90 procent
- TPE som möjlig behandling 1991 – mortalitet endast 10 procent
Patofysiologi
Trombocytopen Purpura – TTP
TTP patofysiologi
- 80 % beror på antikroppar riktade mot ADAMTS13
- 10 % beror på medfödd brist på ADAMTS13
- Resterande sekundär TTP
- ADAMTS13 brist – vWF aktiverar trombocyter – trombbildning
- Förstärks av aktivering av komplementsystemet
TPE, TPE, TPE
- Ersätter ADAMTS13 –bristen avhjälpas
- Tvättar bort antikroppar mot ADAMTS13
- Stora volymer
- Om plasmaferes ej tillgänglig – FFP transfusion kan användas
TPE – therapeutic plasma exchange
Vad är det vi tar bort?
- Immunoglobuliner (IgG, IgA, IgM)
- Immunokomplex
- Cytokiner
- M-komponent
- Albumin
- Koagulationsfaktorer och fibrinogen
- Elektrolyter
Filtration
- Används av njurmedicin – plasmafilter på en dialysmaskin
- Kräver relativt höga flöden – 100- 200 ml/min
- Kräver dialyskateter – 12 alt 13.5 Fr, 20 cm i längd
- Antikoagulation – heparin alt citrat
- ”Plasma removal efficiency” – mellan 27 och 52 procent
- Lågt ”PRE” ger längre behandlingstider och kräver högre flöden – aktiverar koagulationssystemet mer
Centrifugbaserad teknik
- Används på hematologen – särskild maskin
- Kan separera alla fraktioner
- Låga flöden – 30- 50 ml/min
- Räcker med perifer access – 2 gröna nålar
- Citrat lokalt som antikoagulant
- Plasma removal efficiency – 85-87 procent
Vad finns det för ersättningslösningar?
- Kristalloider – fysiologisk koksalt, Ringer-Acetat
- Albumin
- Färskfrusen plasma
- Valet påverkas av hur många TPE omgångar, hur ofta och indikationen
Upp till 30 % av volymen ersatt med kristalloider, ej mer annars svår hypotension på grund av vätskeskift, också brist på fibrinogen och kaogulationsfaktorer om TPE körs ofta med korta intervall emellan
Albumin i stora mängder kan ge acidos
FFP – risk för anafylaktoida reaktioner, dyrt, transfusion
Hur påverkas labanalyser
- CRP minskar efter TPE
- Kreatinin minskar efter TPE
- Bilirubin minskar efter TPE
- Ta inte nya prover förrän nästa dag
Hur många behandlingar och vilka intervall?
Beror på patogenesen och typ av antikroppar
Till exempel vid Guillain Barre anti gangliosid IgG antikroppar 5 -6 gånger varannan dag
Mb Waldenström antikroppar av IgM typ 1-3 behandlingar som symtomlindring eller inför rituximab
Egenskaper som påverkar
Hur stor volym skall bytas ut?
Exempel på en sådan beräkning
- 42 årig kvinna vikt 52 kg
- Hematokrit 18%
- Trombocytopen purpura skall ha TPE
- EPV = (0.065 × weight) × (1 − hematocrit)
- (0.065 × 50 kg) × (1 − 0.18) = 2.7 L
- Vid TTP ger man FFP som ersättning – alltså behöver vi på IVA beställa 2,7 L FFP inför behandlingen
Komplikationer
Hur påverkas tillförsel av våra läkemedel?
- Läkemedlets egenskaper
- TPE ordination
Läkemedlets egenskaper
- Distributionsvolym – Vd <0,2 L/kg
- Hög distributionsvolym – påverkas mindre
- Proteinbindningsgrad
- Hög proteinbindningsgrad –påverkas mer
- På IVA ändras distributionsvolymen pga vätskeskift etc
Hög distributionsvolym – påverkas mindre
Hög protein bindning – påverkas mycket, låg protienbindning – påverkas lite
Om ett läkemedel ges precis innan TPE – hög koncentration i plasma – påverkas mer
TPE ordination
- Tidpunkten för administrering
- Duration
- Intervall mellan TPE körningar
- Volym som byts ut
- Ersättningsvätska
Konkreta läkemedelsexempel
| Läkemedel | Proteinbindning | Vd L/Kg | Anpassad dos |
| Kortison | 90-95 % | 0,6 – 0,7 | Nej |
| Cyclosporin | 98 % | 13 | Nej |
| Tacrolimus | Mycket hög | stor | Nej |
| Aspirin | 90 % | 0,1 | Ja |
| LMW heparin | Ja | ||
| Acyklovir | 15 % | 0,69 | Nej |
| Tobramycin | 10 % | O,25 | Påverkas av Ca2+ – koncmätning |
| Vancomycin | 70 % | 0,39 | Koncmätning |
Immunosuppression och TPE
Rekommendationer läkemedel
- I princip – de flesta läkemedel skall ges efter TPE
- Mät koncentrationer där det är möjligt
- Vänta 24-36 timmar till nästa TPE omgång
Exempel på indikationer för immunoadsorption
- Före eller efter ABO inkompatibel levertransplantation
- Pemfigus
- Familjär hyperkolesterolemi (homozygoter)
- SLE
- Många nya indikationer i framtiden
Högvolym TPE vid akut leversvikt
- Ta bort proteinbundna toxiner, ammonia, endotoxiner, merkapaner, phenoler med mera
- Lägre risk för hjärnödem
- Mindre SIRS och vasoplegi
- Förbättrad koagulation
Högvolym TPE vid akut leversvikt
- Varje dag ( i studier 3 dagar)
- 8-12 L plasma byts ut
- Till levertransplantation eller förbättring
- Laboratorieprover minst 12 tim efter TPE
Högflödes plasmaferes (TPE) och leverskada
