Narkosguiden

Epiduralanestesi

Hem » Kapitel » Epiduralanestesi

Författare:
Kai Knudsen

Uppdaterad:
16 juni, 2022

Här beskrivs teknik och indikationer för epiduralanestesi. Här beskrivs också lämpliga läkemedel och kombinationer av läkemedel för kirurgisk anestesi av epiduralanestesi samt analgesi för smärtlindring. Här beskrivs också ställningstaganden av epiduralanestesi gentemot användningen av antikoagulantia. Här beskrivs också komplikationer till EDA och handläggning av postdural punktionshuvudvärk liksom Knudsens test för att identifiera likvorläckage.

Epiduralanestesi – teknik


Epiduralanestesi även kallad EDA, ryggbedövning eller epidural, är en form av regionalbedövning med injektion av lokalbedövning i epiduralrummet. Bedövningen injiceras vanligen via en kateter som inlagts genom en lite tjockare nål, som är ca 9 cm lång. Bedövningen används för anestesi i nedre kroppshalvan samt på vissa smärtindikationer, t ex förlossningssmärta. Epiduralnålen läggs vanligen med ”Loss-of-Resistance” teknik följt av införandet av en kateter i epiduralrummet via nålen. Bedövningen läggs med bolusdos och fulldos, därefter i kontinuerlig infusion. För bedövning används lokalbedövningsmedel enbart eller i kombination med opioider och/eller adrenalin. Injektion av lokalanestesimedel sker enbart genom den i epiduralrummet inlagda katetern.

  • Bildresultat för spinal anesthesia

Indikationer

  • För regional anestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan, t ex perifer kärlkirurgi, låg bukkirurgi eller ortopedisk kirurgi.
  • För kombinationsanestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan under generell anestesi.
  • Postoperativ smärtlindring efter kirurgi, t ex bukkirurgi.
  • Förlossningsanalgesi.
  • Smärtlindring i nedre kroppshalvan, t ex ischemisk smärta.

Teknik vid epiduralpunktion

Patienten positioneras inför blockaden i sittande eller liggande. Punktionen och läggandet av epidural sker sterilt. Vid urologisk kirurgi och sectio är det vanligen betydligt enklare att lägga epidural med patienten i sittande än i liggande. Vid ortopedisk kirurgi läggs epidural vanligen med patienten i liggande. Ryggen tvättas och kläs sterilt. I liggande sidoläge är det väldigt viktigt med maximal flexion i lumbalpartiet och patienten långt ut på kanten av bordet, oftast får en assistent hjälpa till och justera läget efter hand.

Vanligen används “Loss of Resistance”-teknik (LOR) med punktion med hjälp av en koksaltfylld spruta (5-10 ml) med låg resistans. Sprutan kan även vara luft-vätskefylld (5:1 ml). Alternativ till LOR-tekniken är tekniken med “hängande droppe” i epiduralnål utan mandräng. Den hängande droppen sugs in när epiduralrummet penetreras. Denna teknik lämpar sig bäst med patienten i sittande. Lägg patienten i sittande eller liggande. Vid förlossningsepidural är det betydligt enklare att positionera patienten i sittande än i liggande. Förlossningsepidural är i regel lämpligt att använda medial teknik. Katetern skall vara relativt lätt att föra in i epiduralrummet, betydande motstånd antyder felaktigt läge.

Median teknik

Punktera med 70-90 graders vinkel av nålen mot hudplanet och 20-40 graders vinkel i kraniell riktning. Tag alltid stöd av handrygg eller knogar mot patientens rygg under punktionen. Två fingrar håller epiduralnålens vingar under införandet. Loss of resistance kommer vanligen på 4-7 cm:s avstånd från hudplanet när nålen förs in med stor försiktighet. Stor kraft kan behövas inåt vid injektionen men alltid med god kontroll så att plötsligt insläpp inte sker. Man får aldrig ”slinta” med nålen.

Lateral teknik

Punktera 1-2 cm från medellinjen mellan spinalutskotten något uppåt med 70-90 grader mot hudplanet och 30-50 grader i kraniell riktning.

Kontraindikationer

  • Gravt derangerad koagulation
  • Pat vill ej ha EDA
  • Hudinfektion på stickstället
  • Tidigare EDA- eller spinal komplikation.
  • Neurologiska bortfallsymptom av perifer genes.

Relativa kontraindikationer

  • Neurologisk funktionsstörning
  • Ryggtumör, spinal stenos eller färskt trauma i ryggen
  • Sepsis
  • Patienter med medvetandepåverkan
  • Tatuering på stickstället

Koagulationsprover

  • APTT skall vara normalt
  • PK-värdet böra vara < 1,4
  • PK-värde kan accepteras mellan 1,4 och 1,6 när TPK > 100, om komfortvinst föreligger
  • PK-värde kan accepteras mellan 1,6 och 1,8 eller TPK 50-100, om morbiditetsvinst föreligger
  • Vid PK > 1,8, eller TPK 30-50, tveksamt med EDA, kan övervägas om mortalitetsvinst föreligger
  • Spinal ger mindre komplikationsrisker med blödning än EDA.
  • Vid PK > 1,4 eller TPK < 100, justera koagulationen först.

Sticknivå

  • Thoracotomi Th 6-7
  • Hög laparotomi Th 8-9, Th 10-11
  • Stor laparotomi Th 10-11
  • Låg laparotomi Th 10-L1, L1-L2, L2-L3.
  • Nefrektomi Th 8-10
  • Höft-, knäoperation L1-L2

Landmärken

  • Spina scapulae T3
  • Angulus scapulae T7
  • Crista iliaca L4

Sensorisk värdering – utbredning

  • Th 1 – angulus sterni
  • Th 4 – mamill
  • Th 8 – revbensbåge
  • Th 10 – navelnivå
  • Th 12 – ljumskar

Bromageskalan kontrollerar graden av motorblockad gradering 0-3

  • 0 = kan lyfta benet med sträckt knä
  • 1 = kan böja i knäled
  • 2 = kan böja i fotled
  • 3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Övervakning

  • VAS-skala
  • Blodtryck och puls, benrörlighet var 4:e timma
  • Sederingsgrad och andningsfrekvens 1 ggr/timma första 6 (fentanyl, sufenta) resp 12 h (morfin) vid uppstart. Vid dosändring/bolus 2 resp 4 h
  • Sedan kontroller var fjärde timma.

Om filtret har lossnat

Sterila handskar, tvätta katetern med 70% sprit, lufttorka, klipp av 5 cm av katetern med steril sax, fyll nytt filter med LA, koppla ny adapter och nytt filter till katetern och fixera väl, t ex med Tegaderm och “knapp”.

Dragning av EDA-kateter (borttagning)

  • Patienten behöver vanligtvis ingen sedering
  • Tvätta insticksstället med sprit.
  • Kontrollera kateterspetsen efter borttagningen
  • Behåll KAD 6 timmar
  • Behåll i v infart 6 timmar
  • Fortsätt kontroller 4 timmar
  • Vänta minst 2 h innan ny antikoagulation

EDA och antikoagulation

  • LMWH > 5000E/40 mg – minst 24 timmar före EDA-läggning
  • LMWH 2500-5000 – ges senast 10 h före stick/manipulation
  • Från EDA-stick/manipulation till LMWH ges – efter minst 2 timmar
  • Heparin i v – vänta 3 h + nytt APTT
  • Singelterapi lågdos ASA och eller NSAID – vid komfortvinst
  • Högdos ASA – vid morbiditetsvinst
  • ASA/Plavix – vid mortalitetsvinst
  • Plavix bör vara utsatt 5 dygn/Högdos ASA 7 dygn/Lågdos ASA 3 dygn

Läkemedel som ges i EDA


Bolusdos

  • Narop 2 mg/ml 4-6 ml thoracalt, 6-12 ml lumbalt
  • Carbocain 2 mg/ml, 4-6 ml thoracalt resp 6-12 ml lumbalt
  • Fentanyl 20-50 μg, Sufenta 10-20 μg, Morfin Special 2-3 mg

Underhållsbehandling med EDA (kontinuerlig infusion)

  • Breiviks blandning (Marcain 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml) bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 6-14 ml/h.
  • Narop 2 mg/ml, bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 4-6 ml/h thoracalt, 6-12 ml/h lumbalt
  • Carbocain 2 mg/ml, bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 4-6 ml/h thoracalt resp 6-12 ml/h lumbalt
  • Bildresultat för Spinal Anesthesia

Epiduralanestesi – läkemedel och dosering


Testdos vid uppstart av EDA

Testdos av lokalanestesimedel ges för att utesluta spinalt eller intravasalt kateterläge. Som testdos ges 2-3 ml Marcain 5 mg/ml, Narop 2 mg/ml eller Carbocain 20 mg/ml. Iakttag patienten efter testdosen och kontrollera puls och blodtryck i minst 5 min. Om patienten är vaken konstatera att han kan röra ben och armar obehindrat. Kontrollera också med kyla om testdosen ger känselnedsättning. Adrenalin som tillsats i testdosen kan vid hjärtfrekvensökning indikera att katetern ligger intravasalt.

Epiduralanestesi för kirurgiska ingrepp

LäkemedelLokalanestesimedelKoncentrationVolym Dos (mg)
Carbocain®Mepivakain10 mg/ml10-20 ml 100-200 mg
Carbocain®Mepivakain20 mg/ml10-17.5 ml 200-350 mg
Marcain®Bupivakain2.5 mg/ml 20 ml 50 mg följt av
Marcain® Bupivakain2.5 mg/ml 6-16 ml 15-40 mg **
Marcain® Bupivakain5 mg/ml 15-30 ml 75-150 mg
Marcain® Bupivakain2.5 mg/ml 6-16 ml 15-40 mg **
Chirocain®Levobupivakain5.0-7.5 mg/ml10-20 ml *50-150 mg
Narop® Ropivakain5-7.5 mg/ml 15-20 ml 100-200 mg därefter
Narop®Ropivakain5 mg/ml 6-10 ml 30-50 mg **
* långsam bolus under operationen
** var 4-6 timma alt. i kontinuerlig infusion beroende på önskat antal anestesi-segment och patientens ålder.

Förlossnings-EDA (Epidural för förlossningsanalgesi)

LäkemedelLokalanestesimedelOpioidStartdosBolusKontinuerlig infusion
Chirocain 0,0625%
+ Sufenta 0,05%
Levobupivakain 0,625 mg/mlSufentanil 0,5 μg/ml 12 ml 4-8 ml 8 ml/timme
Narop 0,1%
+ Sufenta 0,1%
Ropivakain 1 mg/ml Sufentanil 1 μg/ml10 ml4-8 ml 6-9 ml/timme
Marcain 0,1%
+ Sufenta 0,1%
Bupivakain 1 mg/mlSufentanil 1 μg/ml 10 ml4-8 ml6-9 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/ml8 ml 4-8 ml 2-5 ml/timme
PCEA (Patient Controlled Epidural Anaesthesia)LokalanestesimedelOpioidStartdosBolusSpärrtid
Chirocain 0,0625%
+ Sufenta 0,05%
Levobupivakain 0,625 mg/mlSufentanil 0,5 μg/ml 12 ml 4 ml 15 min

Konvertering av förlossnings-EDA till Sectio-EDA ("Top-Up")

LäkemedelLokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)Opioid
Narop Ropivakain5 mg/ml15-20 ml 113-150 mg+ Sufenta 25 μg
Chirocain*Levobupivakain5 mg/ml15–20 ml 75–100 mg
Marcain Bupivakain5 mg/ml, 15–20 ml75–100 mg
Nesacaine Klorprokain30 mg/ml (3% )15–20 ml
* långsam injektion

Epiduralanestesi vid kejsarsnitt (sectio)

LäkemedelLokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)
Chirocain®Levobupivakain5 mg/ml*15–30 ml 75–150 mg
Carbocain®Mepivakain20 mg/ml 10–17,5 ml 200–350 mg
Marcain®Bupivakain5 mg/ml15–30 ml 75–150 mg
Nesacain®3%Klorprokain30 mg/ml15–20 ml i bolus
Narop®Ropivakain7,5 mg/ml15-20 ml 112,5-150 mg
* långsam administration

Morfin epiduralt kan ges intermittent eller kontinuerligt. Vanligast är 3 ggr/dygn. Normal dos: Morfin 4 mg x 3. Kontinuerligt morfin kan ges i koncentrationen 0,03-0,05 mg/ml. Sufenta ges i koncentationen 0,25-1 μg/ml.

Epidural för postoperativ smärtlindring

Olika läkemedelsblandningar för epidural smärtbehandling

Lokalanestesimedel Generisk substansOpioidTillsatsDosering
Marcain 0,1%
"Breiviks blandning - BFA"
Bupivakain 1,0 mg/mlFentanyl 2 μg/mlAdrenalin 2 μg/ml8-14 ml/timme
Marcain 0,25%Bupivakain 2,5 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-12 ml/timme
Marcain 0,25%Bupivakain 2,5 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Marcain 0,1%Bupivakain 1,0 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 0,1%Ropivakain 1 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/mlSufenta 1 ug/ml Catapresan 3 ug/ml6-14 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Chirocain 0,125%Levobupivakain 1,25 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Chirocain 0,125%Levobupivakain 1,25 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml 5-10 ml/timme
Kontinuerlig epiduralanestesi utan opioider
Marcain 0,25%Bupivakain 2,5 mg/ml5-7,5 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/ml2-16 ml/timme
Chirocain 0,125%Levobupivakain 1,25 mg/ml10-15 ml/timme
Chirocain 0,25%Levobupivakain 2.5 mg/ml5-7,5 ml/timme
Standardblandning av lokalanestesimedel plus opioid ges vanligen med en dos av 4-16 ml/timme.

Epidurala opioider


Registrerade läkemedel för epiduralt bruk i Sverige är Morfin Special (morfin) och Sufenta (sufentanil). Även fentanyl (Fentanyl) används epiduralt. Läkemedlen ges kontinuerligt i infusion eller intermittent i bolus, 3-4 ggr/dygn. Morfin kan ges tre gånger per dygn eller i kontinuerlig infusion.

Dosering

  • Morfin 3-4 mg x 3 i EDA. Initialt kan vid behov upp till 5 mg morfinhydroklorid ges. Vid behov kan en dos om 2-4 mg morfinhydroklorid ges när effekten av första dosen avklingat, vilket vanligtvis sker efter 6-24 timmar.
  • Fentanyl 2 μg/ml, 4-12 ml/timme i kontinuerlig infusion med eller utan lokalanestesimedel.
  • Sufenta 1 μg/ml, 8-16 ml/timme i kontinuerlig infusion med eller utan lokalanestesimedel. Sufenta kan även ges i bolus utan lokalanestesimedel 25 μg epiduralt x 3-4.

Patientkontroller vid epiduralanestesi


  • Puls och blodtryck var 4:e timme
  • Smärtintensitet (VAS) var 4:e timme
  • Motorik i armar och ben (enl. Bromage) var 4:e timme
  • Insticksställe 1 gång/pass
  • Andningsfrekvens var 4:e timme vid opioidtillägg
  • Sedationsgrad var 4:e timme vid opioidtillägg.

Ovanstående kontroller kan utföras var 6.e timme efter ett dygn utan dosökning. Extra kontroller 10 min och 30 min efter ökad infusionshastighet eller epidural bolusdos. Extra kontroller 30 min och 60 min efter återaktivering av EDA. Extra kontroller 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel. Dosökning och bolusdoser ges endast efter kontakt med smärtsjuksköterska eller anestesiläkare. Aggregat bytes efter 3 dygn.

EDA kontroller

Score0 p1 p2 p3 p 
Motor mobility according to BromageFull mobility in hip, knee and footCan touch the knee and hip joint, but do not raise the legCan touch the ankleCannot touch the knee or ankle
Motor mobility in the armsNormal motor skills in armsWeakness in arms
Sedation DegreeAbsolutely awakeDrowsy, light sedationSedated but possible to awakeDeep sedation, not possible to awakeS: Sleeping a natural sleep
NauseaNot nauseousNon treated nauseaTreating nauseaVomiting
ItchingNo itchingUntreated itchingTreated itching

EDA och regler för bruk av antikoagulantia

  • Minst 10 timmar mellan given LMWH (Klexane eller Fragmin) och EDA-inläggning eller justering av kateterläge.
  • EDA dras > 2 timmar före eller > 10 timmar efter given LMWH.
  • Kontroll av motorik (Bromage) efter 6, 8 och 12 timmar efter dragen epiduralkateter. Dokumenteras!
  • KAD skall kvarligga 6 timmar efter utdragning av epiduralkateter.

EDA-komplikationer

Epiduralt hematom är en sällsynt men allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Smärta i ryggen och ibland ner i benen samt tilltagande paralys i benen. Epidural abscess är en annan allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Feber, allmän sjukdomskänsla, ryggsmärta och tilltagande paralys i benen.

Vid misstanke om ovanstående komplikationer skall infusionen i EDA:n stängas av och anestesiläkare kontaktas omgående!

Motorik enligt Bromage



0: Full rörlighet i höft, knä och fot
1: Kan röra knä- och höftled, men ej lyfta benet
2: Kan röra i fotleden
3: Kan inte röra i knä- eller fotled

Motorik i armar

0: Normal motorik i armar
1: Svaghet i armar

Sederingsgrad

0: Helt vaken
1: Dåsig, lätt sederad
2: Sederad men väckbar
3: Djupt sederad, ej väckbar
S: Sover en naturlig sömn

Illamående

0: Ej illamående
1: Ej behandlat illamående
2: Behandlat illamående
3: Kräkning

Klåda

0: Ingen klåda
1: Ej behandlad klåda
2: Behandlad klåda

Epiduralanestesi (EDA) vid smärtbehandling

Olika läkemedelsblandningar för epidural smärtbehandling

Lokalanestesimedel Generisk substansOpioidTillsatsDosering
Marcain 0,1%
"Breiviks blandning - BFA"
Bupivakain 1,0 mg/mlFentanyl 2 μg/mlAdrenalin 2 μg/ml8-14 ml/timme
Marcain 0,25%Bupivakain 2,5 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-12 ml/timme
Marcain 0,25%Bupivakain 2,5 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Marcain 0,1%Bupivakain 1,0 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 0,1%Ropivakain 1 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/mlSufenta 1 ug/ml Catapresan 3 ug/ml6-14 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Chirocain 0,125%Levobupivakain 1,25 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Chirocain 0,125%Levobupivakain 1,25 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml 5-10 ml/timme
Kontinuerlig epiduralanestesi utan opioider
Marcain 0,25%Bupivakain 2,5 mg/ml5-7,5 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/ml2-16 ml/timme
Chirocain 0,125%Levobupivakain 1,25 mg/ml10-15 ml/timme
Chirocain 0,25%Levobupivakain 2.5 mg/ml5-7,5 ml/timme
Standardblandning av lokalanestesimedel plus opioid ges vanligen med en dos av 4-16 ml/timme.

EDA och antikoagulantia


Minst 10 timmar mellan given LMWH (Klexane eller Fragmin) och EDA-inläggning eller justering av kateterläge.

EDA dras minst 2 timmar före eller minst 10 timmar efter given LMWH. Kontroll av motorik (Bromage) efter 6, 8 och 12 timmar efter dragen epiduralkateter. Dokumenteras! KAD skall kvarligga 6 timmar efter utdragning av epiduralkateter.

EDA-komplikationer


Epiduralt hematom är en sällsynt men allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Smärta i ryggen och ibland ner i benen samt tilltagande paralys i benen. Epidural abscess är en annan allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Feber, allmän sjukdomskänsla, ryggsmärta och tilltagande paralys i benen.

Vid misstanke om ovanstående komplikationer skall infusionen i EDA:n stängas av och anestesiläkare kontaktas omgående!

EDA kontroller

Score0 p1 p2 p3 p 
Motor mobility according to BromageFull mobility in hip, knee and footCan touch the knee and hip joint, but do not raise the legCan touch the ankleCannot touch the knee or ankle
Motor mobility in the armsNormal motor skills in armsWeakness in arms
Sedation DegreeAbsolutely awakeDrowsy, light sedationSedated but possible to awakeDeep sedation, not possible to awakeS: Sleeping a natural sleep
NauseaNot nauseousNon treated nauseaTreating nauseaVomiting
ItchingNo itchingUntreated itchingTreated itching

PCEA (Patientkontrollerad epiduralanestesi)


Innebär en kontinuerlig infusion plus patientstyrda bolusdoser eller intermittent infusion med enbart bolusdoser epiduralt med möjligheter för patienten att själv styra behandlingen efter eget önskemål i form av små bolusdoser. PCEA ges epiduralt och målsättningen är att ge bättre smärtlindring med mindre doser totalt jämfört med en kontinuerlig konstant infusion. Metoden ger möjlighet för patienten att styra behandlingen efter egna aktiviteter med mobilisering och behov av smärtlindring. Metoden utjämnar de stora interindividuella skillnader som finns mellan patienterna i behovet av postoperativ smärtlindring. Vanligen används PCEA i 2-4 dygn efter medelstora och stora kirurgiska ingrepp och vid förlossningsanalgesi. PCEA lämpar sig väl för förlossningsanalgesi och har visat sig ge bättre smärtlindring jämfört med konventionell EDA. Vid förlossningsanalgesi kan PCEA ges antingen enbart som egenadministrerade bolusdoser eller som kontinuerlig infusion plus PCEA. Vid inställning av enbart bolusdoser ges dessa i större doser än vid kombinerad kontinuerlig infusion med PCEA, t ex 5 ml i stället för 2 ml per dos.

Riskgrupper är äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter med respiratorisk insufficiens, gravt medtagna eller orediga patienter. Vid förlossnings-EDA är främst riskgrupperna kraftigt överviktiga och patienter med preeklampsi.

Vanliga pumpar som används är GEM-star, CADD eller Deltec.

Standardinfusion PCEA

Kontinuerlig infusion om 4-10 ml/t. Bolusdos 2 ml, spärrtid 10 minuter och maximalt antal bolusdoser per timme inställt på 4. Vid max infusion på 10 ml/t med max antal tryck 4 ges en total dos om 18 ml/t vilket beräknas som högsta tillåtna dos.

PCEA Patient Controlled Epidural Anesthesia

LäkemedelLokalanestesimedelOpioidStartdosBolusKontinuerlig infusionSpärrtid
Chirocain 0,0625% + Sufenta 0,05%Levobupivakain 0,625 mg/mlSufentanil 0,5 μg/ml 12 ml 4-8 ml 8 ml/timme 6-15 min max 4 doser/timme
Narop 0,1% + Sufenta 0,1%
Ropivakain 1 mg/ml Sufentanil 1 μg/ml10 ml4-8 ml 6-9 ml/timme6-15 min max 4 doser/timme
Narop 0,1% + Sufenta 0,05%

Ropivakain 1 mg/ml Sufentanil 0,5 μg/ml
10 ml4-8 ml 6-9 ml/timme6-15 min max 4 doser/timme
Narop 0,2% + Sufenta 0,1%
Ropivakain 2 mg/ml Sufentanil 1 μg/ml6-8 ml2 ml 3-10 ml/timme6-15 min max 4 doser/timme
Narop 0,2% + Sufenta 1 ug/ml + Catapresan 3 ug/ml
Ropivakain 2 mg/ml Sufenta 1 ug/ml + Catapresan 3 ug/ml6-8 ml2 ml 3-10 ml/timme10 min max 4 doser/timme
"Breiviks blandning"
Marcain 0,1% + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml
Bupivakain 1 mg/mlFentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml4-8 ml2 ml4-10 ml/timme6-15 min max 4 doser/timme
Narop 0,3% + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml
Ropivakain 3 mg/mlFentanyl 5 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml0-4 ml2 ml4-10 ml/timme20 min max 2 doser per timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/ml8 ml 4-8 ml 2-5 ml/timme 15 min

Några förslag till kombinationsbehandling vid PCEA

  • Marcain (bupivakain) 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml. Dosering: 4-10 ml/timme, bolusdos 2 ml.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml, + Sufenta 1 μg/ml, 3-10 ml/timme, bolus 2 ml under operationsdygnet. Nästa morgon kan man byta till Narop 1 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml för att möjliggöra mobilisering av patient enligt operatörs ordination. Denna infusion kan fortsätta ytterligare några dygn.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml + Sufenta 1 ug/ml + Catapresan 3 ug/ml. 3-10 ml/timme, bolus 2 ml.

Förlossnings-EDA med PCEA

  • Marcain (bupivakain) 0,6 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml, kontinuerlig infusion om 5 ml/timme, bolus 5 ml. Spärrtid 30 minuter.

Vid behandling på postop/IVA/förlossningsavdelning noteras och dokumenteras antal begärda bolusdoser, antal levererade doser och totalt given dos. Målsättningen med PCEA är VAS < 4 och 1-2 bolusdoser per timma. På vårdavdelning är det viktigt med tillsyn och kontroller var fjärde timma av VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion. Extra kontroller måste göras om doserna höjs med kontroller var 30:e minut i två timmar. Vid otillräcklig smärtlindring kan man ge laddningsdoser var 10:e minut tills god smärtlindring uppnås. Om antalet PCEA-doser överstiger 3 per timme höjs den kontinuerliga infusionen. Om otillräcklig smärtlindring vid maximalt given dos överväg adjuvant smärtbehandling alternativt att lägga om epiduralen.

Vid behandling av patienter med lätt preeklampsi bör koagulationsprover kontrolleras senast 6 timmar före anläggandet av en EDA. Vid svår eklampsi bör dessa prover (PK/APTT/TPK) inte vara äldre än 2 timmar.

Thorakal epiduralblockad (ultraljudsledd)


Kroppsläge på patienten: Sittande eller liggande i sidoläge.

Indikation: Övre laparotomier. Th6-Th12.

Transducer: 8-12 MHz, linjär eller kurverad probe (sond).

Probens position: Lägg först proben i paramedianläge centralt över ryggraden mot ryggens övre del. Vinkla därefter proben i paramedian sagitalt snitt.

Injektionsnål: 18 G epiduralnål Tuohy-nål.

Nervstimuleringsrespons från: ingen.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 5-8 cm.

Lokalanestesimedel: Bedöva först lokalt i huden med 2 ml Carbocain 1 % eller Xylocain 1 %. För själva epiduralblockaden används t ex:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 6-10 ml.
  • Narop 5 mg/ml (0,5%) 4-6 ml.
  • Bupivakain 5 mg/ml (0,5%) 4-6 ml.

Ideal bild: Th 8-Th 9, Th 9-Th 10, Th 10-Th 11. Synliggör processus spinosus i medellinjen, lamina och processus transversalis, lig. flavum och duran.

Notera anatomin: Lamina, interlaminära utrymmet, lig flavum, posterior dura, revben, pleura.

Teknik: Initiera i medellinjen, vinkla därefter ner proben sagitalt paramediant. Åskådligör först två processus transversus, därefter ligamentum flavum mellan två lamina (2-3 cm in). Duran ligger strax inunder. Avståndet till lig flavum kan mätas med ultraljudet (normalt 3-5 cm).

Använd In plane-teknik med instick paramediant ca 1 cm från medellinjen. Använd fortfarande Loss-of-resistance teknik (LOR). Stick in epiduralnålen under probens huvud lateralt om målet. Identifiera utrymmet mellan två laminae. Processus spinosus syns som rundade hypoekogena förtätningar. Mellan och under dessa ligger ligamentum flavum mellan två lamina och därunder duran.  Observera avståndet mellan lig flavum och duran. Man skall penetrera ligamentum flavum med LOR. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en.

Varning: Svårare på obesa patienter. Duran kan vara svår att särskilja från lig flavum. Sittande ställning är att föredra men medtagna patienter eller starkt farmakologiskt påverkade patienter bör ligga i sidoläge. Undvik självklart att sticka genom duran. En assistent bör övervaka patienten framifrån. Aspirera före injektion. Använd små upprepade doser under blockaden.

Videolänk:

Bilder

  • Bild 1 thorakal blockad ultraljud
  • Bild 2 thorakal blockad ultraljud
  • Bild 3 thorakal blockad ultraljud
  • Bild 4 thorakal blockad ultraljud
  • Bild 5 thorakal blockad ultraljud

Knudsens test


Knudsens test är en enkel bedsideundersökning som kan detektera förekomst av likvor. Kan användas vid misstanke om spinalpunktion av en EDA-kateter eller vid skallbasfraktur med likvorläckage. Man tar en bomullstuss eller en kompress och stryker fint med färgad klorhexidinlösning. Därefter tar man vätskan man vill undersöka mot tussen. Får man ett färgomslag till rött har man likvor i provet och ett positivt Knudsens test. Sista bilden visar resultatet av en undersökning med saliv från en patient med en skallbasfraktur och likvorläckage. Jämförande papperstuss är bemängd med normalt saliv.

Ryggbedövning och antikoagulation

Tidsrekommendationer för läggande resp. borttagande av ryggbedövning och katetrar

Typ av antikoagulantium (blodförtunnande läkemedel) som avses med hänsyn till dos.Dos av antikoagulantiumRekommenderat tidsintervall från tillförsel av blodförtunnande farmaka till inläggning av kateter alt. katetermanipulation eller borttagande av kateter vid ryggbedövningTidsintervall från ryggbedövning (inläggning, katetermanipulation eller borttagande av kateter) till administration av blodförtunnande farmaka
Hepariner/Xa-inhibitorer
Ofraktionerat heparin (UHF)
Hepariner/Xa-inhibitorer≤ 5000 E (70E/kg)/dag4 tim. Normalt APTT och normala trombocyter.1 tim
Hepariner/Xa-inhibitorer> 5000 E (70-100E/kg)/dag4 tim. Normalt APTT och normala trombocyter.6 timmar rekommenderas. Kortare tid ner till 1-2 timmar är praxis på en del ställen.
Ofraktionerat heparin (UHF)> 100 E/kg/dag4 tim. Normalt APTT och normala trombocyter.6 timmar. Starta EDA kvällen för operationen.
Lågmolekylärt heparin (LMWH), dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane)≤ 5000 E eller ≤ 40 mg/dag10 timmar6 timmar rekommenderas. 2-4 timmar är vanlig praxis.
Lågmolekylärt heparin (LMWH), dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane)>5000 E eller > 40 mg /dag24 timmar6 timmar rekommenderas. 2-4 timmar är vanlig praxis.
Fondaparinux (Arixtra) ≤ 2,5 mg/dag (Xa+at) 36 timmar6 timmar
Rivaroxaban (pi/oral) (Xa) (Xarelto) 18 timmar6 timmar
Vitamin K-antagonister
Warfarin (Waran) 1-4 dagar dosberoende, INR ≤1,4-2,2Återinsätt efter borttagande av epidural/spinal kateter
Trombocythämmande läkemedel
Acetylsalicylsyra (ASA) 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention .

 

3 dagar hos övriga (1 vecka efter doser > 1g/dag)
Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi

 

Återuppta efter kirurgi
Dipyridamol (Persantin) Inga begränsningarInga begränsningar
NSAID
Diklofenak 12 timmar 
Ibuprofen 12 timmar 
Ketoprofen 12 timmar 
Indometacin 24 timmar 
Ketorolak 24 timmarIcke selektiva NSAID-preparat bör undvikas när manipulation med katetern planeras, hos patienter med epiduralkateter och samtidig behandling med LWMH eller andra antikoagulantia. Man bör då välja COX2 hämmare.
Naproxen 48 timmar 
Lornoxikam 24 timmar 
Piroxikam 2 veckor 
Tenoxikam (Alganex) 2 veckor 
ADP-receptorinhiberare
Clopidrogrel (Plavix, Iscover) 5 dagar.Efter borttagande av kateter
Ticlopidin (Ticlide) 5 dagar.Efter borttagande av kateter
Pracurgrel (Efient) Sannolikt 5 dagar. Säkra data saknas.Efter borttagande av kateter
OBS. Patienter med nedsatt läkemedelselimination (t.ex. njursvikt) kan kräva längre tidsintervall och kombinationer av antikoagulantia ökar risken för blödning.

Utsättning av antikoagulation inför ryggbedövning

LäkemedelSubstansRekommenderad tid från intag av farmaka till ryggbedövning/manipulationRekommenderad tid från ryggbedövning/manipulation till intag av farmaka
Fragmin ≤ 5000 E
Fragmin > 5000 E
Dalteparin
10 timmar
24 timmar
6 timmar rekommenderas (2-4 timmar vanlig praxis)
ArixtraFondaparinux 36 timmar6 timmar
XareltoRivaroxaban2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
Waran **Warfarin 1-4 dagar dosberoendeÅterinsätt efter borttagande av epidural kateter
ASAAcetylsalicylsyra 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention
3 dagar hos övriga
Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi
VoltarenDiklofenak 12 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
ToradolKetorolak 24 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
Naproxen Naproxen 48 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
PlavixClopidogrel 5 dagarEfter bortagande av kateter
TiclideTiclopidin 5 dagarEfter bortagande av kateter
EfientPrasurgrel 7 dagar enl. SSTHS kliniska rådEfter bortagande av kateter
EliquisApixaban2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
PradaxaDabigadran 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
Brilique)Tiacagrelor 5 dagar6 timmar

Länk till Rekommendationer om utsättning av antikoagulantia inför neuroaxial blockad, epidural och spinal. Klicka här! 

Postspinal huvudvärk


Postdural punktionshuvudvärk – PDPH (Post Dural Puncture Headache)

Definition

PDPH definieras enligt internationell klassifikation som lägesberoende huvudvärk som uppkommer inom 5 dygn efter en durapunktion, samt går över spontant inom en vecka eller inom 48 timmar efter en epidural blood-patch. Den är också förenad med nackstelhet, tinnitus, hörselförändring, ljuskänslighet och illamående (1).

Bakgrund

Efter punktion av duran, den hårda hjärnhinnan, kan ett likvorläckage till epiduralrummet uppstå. Detta kan ge upphov till intrakraniell hypovolemi, med dragning i kraniella strukturer. Huvudvärk kan uppkomma, men man vet inte den exakta mekanismen till besvären. Den intrakraniella hypovolemin kan leda till kranialnervspåverkan samt vendilatation och därmed risk för utveckling av subduralhematom.

Huvudvärkens allvarlighetsgrad påverkas av nålens grovlek och utformning, patientens ålder och kön, med störst risk hos unga kvinnor efter punktion med grov nål. Obstetriska patienter innebär således en riskgrupp med tanke på ålder, kön och frekvensen epiduralanestesi vid förlossning. Risk för PDPH efter punktion med en 27 G pencil point spinalnål beräknas till mellan 0-2 %, medan risk för PDPH efter accidentell punktion med en 16-18 G epiduralnål är 45-80 % (2, 3). Incidens av accidentell durapunktion vid förlossningsepiduralanestesi vid är ca 1 % (4).

Symptom

De typiska besvären utgörs av svår lägesberoende huvudvärk. Den debuterar i 90 % av fallen inom 3 dygn efter punktionen (2, 5). Huvudvärken sitter oftast frontalt, men kan även sitta i nacken med utstrålning mot axlarna. Huvudvärken förvärras vid upprätt kroppsställning och lindras påtagligt i liggande. Illamående, yrsel, öronsus, hörselpåverkan och ljuskänslighet är relativt vanliga symptom (2, 4).

Differentialdiagnos

Intrakraniell masseffekt (t.ex. blödning, tumör), cerebral ventrombos, migrän, infektiös meningit, spänningshuvudvärk, preeklampsi, anemi, Sheehans syndrom, Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) (2, 3, 6). Prognos I de flesta fall går besvären över spontant inom en vecka (2). Dock förekommer även kroniska besvär. Komplikationer i form av kranialnervspåverkan och subduralhematom kan uppstå (6, 7). I en fallserie var incidensen subduralhematom 0,026 % i osorterad obstetrisk epiduralbedövad population och 1,1% (1 på 87) i gruppen där man konstaterat durapunktion i samband med anläggandet av ryggbedövning (8).

Behandling

Många olika behandlingar har försökts för att lindra denna intensiva huvudvärk. Professionellt stöd, noggrann förklaring till besvären samt uppföljning är viktigt. Trots att besvären lindras i liggande ställning, har man inte sett att sängläge kan påverka durationen (2). Att undvika dehydrering, ge analgetika, triptaner, antiemetika och akupunktur kan lindra symptomen, men ger sällan full besvärsfrihet. Dessa metoder kan försökas vid lindriga besvär och/eller vid kontraindikation för behandling med blood-patch. Viss effekt har dock visats av profylaktiskt givet cosyntropin iv samt epiduralt givet morfin (9, 10). Den hittills mest effektiva behandlingen är epidural blood-patch.

Behandling av postspinal huvudvärk


Behandling av PDPH med epidural blood-patch

Metoden innebär att narkosläkare injicerar 20 ml autologt blod i epiduralrummet, på samma nivå som durapunktionen, eller ett interstitium nedanför. Teoretiskt åstadkoms då en momentan volyms- och tryckökning i spinalkanalen med efterföljande minskning av drag i intrakraniella strukturer. Detta leder till en snabb minskning av huvudvärken. Blodet sprids sedan relativt snabbt i epiduralrummet, framförallt i kraniell riktning. Blodet bildar en ”clot” vid vävnadsskadan i duran och tätar hålet (2, 3, 11). Epidural blood-patch beskrevs först på -60-talet och mycket av kunskap kring behandlingen grundar sig på fallbeskrivningar och retrospektiva studier. Divergerande rekommendationer förekommer vad gäller volym injicerat blod, tidpunkt för behandlingen samt huruvida profylaktisk/ terapeutisk behandling bör tillämpas (2, 3, 12, 13). Det finns ett visst stöd för att terapeutisk behandling bör läggas tidigast 24 timmar efter punktionen, för att minska behov av upprepad behandling (3, 14).

Indikation

Invalidiserande, klassisk, lägesbetingad huvudvärk efter genomgången ryggbedövning, där andra differentialdiagnoser är beaktade men uteslutna. Utredning: BT, temp, Hb, LPK och CRP.

Kontraindikation

Sedvanliga för ryggbedövning: koagulationsrubbning, behandling med antikoagulantia, sepsis, infektion vid insticksplats, patientvägran. Vid blodsmitta hos patient får individuell bedömning göras.

Metod

Under sterila betingelser lokaliseras epiduralrummet med sedvanlig epiduralnål och teknik, gärna ett interstitium kaudalt om tidigare punktion. Assistent (vanligtvis sjuksköterska) utför därefter steril venpunktion och aspirerar minst 20 ml autologt blod från patienten. Blodspruta överräcks direkt till narkosläkaren för omedelbar långsam injektion av blod (upp tom 20 ml) in i epiduralrummet. Injektionen ska avbrytas om patienten anger ryggsmärta. Sätt förband över insticksstället. Sängläge rekommenderas 1-2 timmar och därefter försiktig mobilisering.

Besvärsfrihet från huvudvärk uppnås hos >70 % av PDPH-patienter som behandlas med blood-patch (2, 3). Om huvudvärk återkommer med typiska symptom, kan blood-patch behandlingen behöva upprepas (4, 5).

Då diagnosen PDPH i första hand är klinisk måste differentialdiagnoser beaktas på vida indikationer. Vid atypiska, kvarstående eller återkommande besvär, förändrad typ av huvudvärk och/eller tillkomst av andra neurologiska besvär, måste utvidgad utredning ske med t.ex. CT/MR (2, 6, 8).

Risker/komplikationer

Risk föreligger för ytterligare durapunktion i samband med lokalisering av epiduralrummet. Lättare ryggvärk upp till 5 dagar förekommer (3). Infektion i spinalkanalen. Om blodet accidentellt injiceras subduralt/ intraduralt kan det orsaka allvarliga komplikationer i form av arachnoidit, cauda equina syndrom och permanenta nervskador (3, 15, 16).

Efter PDPH och/eller blood-patch måste patient följas upp noggrant och får ej lämna sjukhus om svår huvudvärk kvarstår. Noggrann information, muntlig och skriftlig, angående komplikationen och dess risker, måste ges. Tydliga instruktioner om vart patienten skall vända sig i händelse av recidiverande besvär. Komplikationen skall journalföras.

Under 2016 har en europeisk observationsstudie påbörjats, EPiMAP. Denna kommer förhoppningsvis att ge oss mer kunskap om blood-patch som behandling av PDPH.

Referenser PDH

Referenser för Postdural punktionshuvudvärk
International classification of headache disorders 2nd edition. Cephalgia: 2004, 24: 79.
Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. BJA (2003) 91 (5):718-729.
Post-dural puncture headache: The worst common complication in obstetric anesthesia. Seminars in perinatology: vol 38 Issue 6 (2014) 386-394.
Management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache after labour: a Nordic survey. Acta Anaesth Scand 2011; 55: 46–53.
Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department. IJOA: (2009) 17; 329-335.
Intracranial subdural haematoma following neuraxial anaesthesia in the obstetric population: a literature review with analysis of 56 reported cases. IJOA vol 25 febr 2016, 58-65.
MBRRACE-rapporten 2009-2011 (2012).
Subdural Hematoma Associated With Labour Epidural Analgesia: A case Series. Reg Anesth and Pain medicine: 2016: vol 41(5) 628-631.
Prevention of post-dural puncture headache in parturients: a systematic review and meta-analysis. Acta anaesth Scand 2013:57:417-430.
Cosyntropin for profylaxis against Post Dural Puncture Headache after Accidental Dural Puncture. Anesthesiology: 2010, vol 113(2)413-420.
Magnetic resonance imaging of extradural blood patches: appearances from 30 min to 18h. BJA: 1993:71(2) 182-188.
Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture-a randomized controlled trial. Anaethesia 2014, 69, 320-326.
Accidental dural puncture, postdural puncture headache, intrathecal catheters and epidural blood-patch: revisiting the old nemesis. J Anesth (2014) 28:628-630.
The influence of timing on the effectiveness of epidural blood patches in parturients. IJOA (2013) 22, 303-309.
Spinal subdural haematoma after an epidural blood patch. IJOA: vol 24 Issue 3 Aug 2015, 288-289.
Chronic adhesive arachnoiditis after repeat epidural blood p

 




×Storz