Narkosguiden

Obstetrisk anestesi

Hem » Kapitel » Obstetrisk anestesi

Författare:
Kai Knudsen

Uppdaterad:
16 juni, 2022

I detta kapitel beskrivs kortfattat obstetrisk anestesi inklusive förlossningsepidural samt spinal eller narkos för akut kejsarsnitt. Här finns olika varianter av läkemedelskombinationer som vanligen används för förlossningsepidural och spinal.

Förlossningsepidural


Kontraindikationer

  • Hudinfektion lokalt
  • Hemostasrubbning
  • Hypovolemi

Teknik

Läggandet av EDA görs helst med patienten i sittande vilket i regel ger bättre förutsättningar för en smidig och lyckad inläggning jämfört med att behålla patienten i liggande. En bra position av patienten är A och O för en lyckad EDA-inläggning.

Provtagningsrutiner

  • Lätt preeklampsi, prover högst 6 timmar gamla – TPK
  • Svår preeklampsi, prover < 2 timmar – TPK, PK, APTT
  • IUFD, prover < 4 timmar – TPK, PK, APTT

Läkemedel, dosering och pump

  • Flera olika varianter av EDA blandningar används på svenska sjukhus, t ex Chirocain 0.625 mg/ml + Sufentanil 0.5 μg/ml alternativt Bupivakain 0.6 mg/ml + Sufentanil 0.5 μg/ml APL 100 ml
  • Initial bolusdos ges manuellt av anestesiolog 6 + 6 ml.
  • 12 ml dras från läkemedelspåse från plats med sprutsymbol. Påsen är osteril.

Förlossnings-EDA (Epidural för förlossningsanalgesi)

LäkemedelLokalanestesimedelOpioidStartdosBolusKontinuerlig infusion
Chirocain 0,0625%
+ Sufenta 0,05%
Levobupivakain 0,625 mg/mlSufentanil 0,5 μg/ml 12 ml 4-8 ml 8 ml/timme
Narop 0,1%
+ Sufenta 0,1%
Ropivakain 1 mg/ml Sufentanil 1 μg/ml10 ml4-8 ml 6-9 ml/timme
Marcain 0,1%
+ Sufenta 0,1%
Bupivakain 1 mg/mlSufentanil 1 μg/ml 10 ml4-8 ml6-9 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/ml8 ml 4-8 ml 2-5 ml/timme
PCEA (Patient Controlled Epidural Anaesthesia)LokalanestesimedelOpioidStartdosBolusSpärrtid
Chirocain 0,0625%
+ Sufenta 0,05%
Levobupivakain 0,625 mg/mlSufentanil 0,5 μg/ml 12 ml 4 ml 15 min

PCEA, dvs kontinuerlig EDA + PCEA


  • Kontinuerlig 5 ml/timme
  • Patientadministrerad bolusdos om 5 ml
  • Spärrtid ställs på 30 minuter

Kontinuerlig EDA:

› 8 ml/timme

Barnmorske administrerad laddningsdos:

› Laddningdos 5 ml, 1 ggr/timme.

TOP-UP förlossningsepidural inför operation


AKUT SECTIO

  • Sufenta 5 μg/ml, 2-4 ml = 10-20 μg
  • Narop 7,5 mg/ml, 15-20 ml.
  • Morfin special 0,4 mg/ml, 5 ml = 2 mg (ges postpartum – försiktighet vid hög utbredning)

PLACENTALÖSNING / SUTUR AV FÖRLOSSNINGSKADA

  • Sufenta 5 μg/ml, 2-4 ml = 10-20 μg
  • Narop 7,5 mg/ml, ca 10 ml

Förlossnings-EDA (Epidural för förlossningsanalgesi)

LäkemedelLokalanestesimedelOpioidStartdosBolusKontinuerlig infusion
Chirocain 0,0625%
+ Sufenta 0,05%
Levobupivakain 0,625 mg/mlSufentanil 0,5 μg/ml 12 ml 4-8 ml 8 ml/timme
Narop 0,1%
+ Sufenta 0,1%
Ropivakain 1 mg/ml Sufentanil 1 μg/ml10 ml4-8 ml 6-9 ml/timme
Marcain 0,1%
+ Sufenta 0,1%
Bupivakain 1 mg/mlSufentanil 1 μg/ml 10 ml4-8 ml6-9 ml/timme
Narop 0,2%Ropivakain 2 mg/ml8 ml 4-8 ml 2-5 ml/timme
PCEA (Patient Controlled Epidural Anaesthesia)LokalanestesimedelOpioidStartdosBolusSpärrtid
Chirocain 0,0625%
+ Sufenta 0,05%
Levobupivakain 0,625 mg/mlSufentanil 0,5 μg/ml 12 ml 4 ml 15 min

Konvertering av förlossnings-EDA till Sectio-EDA ("Top-Up")

LäkemedelLokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)Opioid
Narop Ropivakain5 mg/ml15-20 ml 113-150 mg+ Sufenta 25 μg
Chirocain*Levobupivakain5 mg/ml15–20 ml 75–100 mg
Marcain Bupivakain5 mg/ml, 15–20 ml75–100 mg
Nesacaine Klorprokain30 mg/ml (3% )15–20 ml
* långsam injektion

Epiduralanestesi vid kejsarsnitt (sectio)

LäkemedelLokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)
Chirocain®Levobupivakain5 mg/ml*15–30 ml 75–150 mg
Carbocain®Mepivakain20 mg/ml 10–17,5 ml 200–350 mg
Marcain®Bupivakain5 mg/ml15–30 ml 75–150 mg
Nesacain®3%Klorprokain30 mg/ml15–20 ml i bolus
Narop®Ropivakain7,5 mg/ml15-20 ml 112,5-150 mg
* långsam administration

Spinalanestesi för sectio

LäkemedelLokalanestesimedelKoncentrationDos (ml)Opioid
Marcain spinal tung Bupivakain med glukos5 mg/ml1,8–2,4 ml (7,5–12,5 mg)
Marcain spinal tung Bupivakain med glukos5 mg/ml1,8-2,4 ml + Fentanyl 15-25 μg
Marcain spinal tung Bupivakain med glukos5 mg/ml1,8-2,4 ml + Morfin 0,1 mg (0.4 mg/ml 0.25 ml)
Marcain spinal tung Bupivakain med glukos5 mg/ml1,8-2,4 ml + Fentanyl 15-25 μgram + Morfin 0,1 mg (0,4 mg/ml 0,25 ml)
Narop Ropivakain 5 mg/ml1,5-3 ml (7,5-15 mg)

Spinalanestesi vid förlossningssmärta

LokalanestesimedelKoncentrationDos (ml)Opioid
Narop 5 mg/ml0,2-0,3 ml (1-1,25 mg)Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog)
Marcain Spinal5 mg/ml0,2-0,4 ml (1-2 mg)Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog)

Tillägg av opioider i spinalanestesi

LokalanestesimedelKoncentrationDos i mgDos i ml
Morfin0.4 mg/ml0,1–0,2 mg0,25–0,5 ml
Fentanyl50 mikorg/ml20–40 μg0,4–0,8 ml
Sufentanil5 μg/ml2,5–5–10 μg1–1,5 ml

Obstetrisk anestesi Pocketguide


Generell anestesi vid akut snitt och elektivt sectio


Preliminär preoperativ bedömning:

  • Allergi? Tidigare sjukdomar? Snabb luftvägsbedömning!
  • Preoxygenera 3-5 minuter alt. 8 stora andetag.
  • Optimera sniffing position – om obes/kort hals = kudde under skulderblad

Start av anestesin

  • Inj Pentothal 5-7 mg/kg iv (350-500 mg)
  • Inj Celocurin 1 mg/kg iv (efter reel vikt)
  • (Inj Rapifen 10 μg/kg alt 100 μg nitroglycerin iv vid svår preeklampsi)
  • Narkosläkare intuberar och bekräftar med ET CO2
  • Vid behov larynxmask (Pro-Seal) enligt ”Oväntad intubationssvårighet vid kejsarsnitt”
  • Narkosläkare meddelar att operation kan starta.
  • Ventilera med O2 50%, N2O 50% samt Sevofluran ET 1,2-1,3%.
  • Narkossköterska sätter extra nål och infusion.

När barnet är ute:

  • Inj Fentanyl 200-(400) μg iv.
  • V-sond
  • Syntocinon -> Methergin enligt operatörens ordination

Inför postoperativ smärtlindring:

  • Inj Morfin 0,15 – 0,2 mg/kg
  • Inj Perfalgan 1 g iv
  • Inj Toradol 30 mg iv – Observera kontraindikationer
  • Infiltration Marcain 5 mg/ml i såret, ev TAP-blockad
  • Ordinera PCA och fyller i protokoll.

Obstetrisk spinalanestesi


Spinal – sectio

  • Marcain spinal tung 5 mg/ml 1,8-2,2 ml = 9-11 mg
  • Fentanyl 50 ug/ml 0,2 ml = 10 ug
  • Morfin special 0,4 mg/ml 0,25 ml = 100 ug

Spinal vid vaginal förlossning

Spinalen ger ca 1,5 – 2,5 timmars analgesi

  • Sufenta 5 ug/ml 1,5 ml = 7,5 ug
  • Marcain spinal 5 mg/ml 0,25 ml = 1,25 mg
  • CAVE: Opiat de senaste 6 h,
  • Onormal CTG-kurva, kontraind till regional anestesi (?)

Spinal vid förlossningskada / placentalösning:

– låg spinal

  • Marcain spinal tung 5 mg/ml 1.2-1,4 ml = 5-7 mg
  • Fentanyl 50 ug/ml 0,2 ml = 10 ug

Stor postpartumblödning


Prover

  • TEG, HB, TPK, APTT, PK, Fibrinogen, D-dimer, antitrombin, J-Ca, Blodgas, Temp

Åtgärder

  • Bimanuell uteruskompression/aortakompression
  • Sänkt huvudända
  • Grova nålar
  • Syntocinon -> Methergin -> Prostinfenem -> Cytotec.
  • Antibiotika
  • Cyklokapron 2 g

Vätsketillförsel

  • Ringer-acetat 1000 ml (försiktighet >2 L), Voluven 500 ml – maxdos 1 l
  • O neg blod
  • E-konc/plasma/trombocytkoncentrat i förhållandet 4:4:1
  • Fibrinogen 4 g
  • Antitrombin om <0.5 KIE/ml
  • Ev. avbryta inhalationsanestesi

Anestesiform

  • Propofol / Ketalar?
  • Optimera N2O/O2 + Fentanyl

Tiopental (Pentocur/Pentothal)


Ultrakortverkande intravenöst anestesimedel som är ett barbitursyrederivat. Tiopental inducerar sömn givet intravenöst. Det inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Används primärt för induktion av narkos för kirurgi men även för kortvariga medicinska procedurer där kortvarig sömn eftersträvas. Ges vanligtvis i manuell injektion med spruta (25 mg/ml) där hastighet och dos anpassas efter patientens tillstånd och ingreppets art. Tiopental kan ges som kontinuerlig infusion i behandlingen av status epilepticus och förhöjt intrakraniellt tryck vid hjärnödem. Tiopental var under flera decennier standardmedel för anestesiinduktion men har under senare år kommit att ersättas av propofol och andra anestesimedel. Det ger en dosberoende depression av andning och cirkulation. Tiopental är endast ett hypnotikum och inget egentligt analgetikum men smärtfrihet följer i viss mån med anestesidjupet. För kirurgisk anestesi kompletteras därför tiopental vanligen med starka opioider som t ex fentanyl i en balanserad anestesi. Jämfört med propofol ger tiopental inte samma relaxation i övre luftvägarna vilket kan medföra viss rigiditet och svårigheter vid manuell ventilation. En liten dos tiopental kan ges för att förebygga eller behandla laryngospasm.

Koncentration: 25 mg/ml.

Pentothal levereras och lagras som torrsubstans och späds vanligen till en dagsfärsk koncentration om 25 mg/ml. Spädd lösning har endast hållbarhet i 24 timmar och bör förvaras i kylskåp.

Dosering

Induktion anestesi: 4-6 mg/kg. Normal dos till en 70 kg:s patient är cirka 14 ml (± 4 ml) = 350 mg. En normal induktionsdos till vuxna är 4-6 mg/kg kroppsvikt, men den individuella responsen är så varierande att ingen fast dosering kan anges. Vanligen ges mellan 200 och 400 mg som induktionsdos (8 – 16 ml à 25 mg/ml), default 14 ml. Hos patienter med dåligt allmäntillstånd ska dosen vanligtvis reduceras, och noggrant titreras. Efter intravenös administrering, inträder medvetslöshet inom 30 sekunder och kvarstår i 20-30 minuter efter en enkeldos. Snabbt upptag sker i de flesta vaskulära områden i hjärnan, följt av redistribuering till andra vävnader. Det är sällan befogat att ge mer än 500 mg intravenöst. Tiopental har efter en intravenös singeldos en distributions-halveringstid på 2-4 timmar och för eliminationen är halveringstiden 9-11 timmar. Plasmaproteinbindning är 80-90 % vid terapeutisk koncentration.

Cave

Porfyri, övre luftvägshinder, astmaanfall, extravasal och intrarteriell injektion. Pentothal är histaminfrisättande och en övergående hudrodnad (vanligtvis över bröst och hals) kan ses efter intravenös injektion.

Försiktighet

Försiktighet vid kraftig obesitas, hypovolemi, hypotension eller allvarlig chock.

Preparatnamn

Pentocur, Thiopental (avregistrerat).

 




×Storz