Narkosguiden

Akuta förgiftningar – akut omhändertagande

Hem » Kapitel » Akuta förgiftningar – akut omhändertagande

Författare:
Kai Knudsen

Uppdaterad:
17 juni, 2022

Här beskrivs det akuta omhändertagandet av en patient med en akut förgiftning samt en beskrivning av några av de vanligaste förgiftningarna. Här beskrivs hur man utför en ventrikelsköljning och principer för tillförsel av aktivt kol. Här beskrivs också alkoholintoxikation och intoxikation av bensodiazepiner samt antidepresiva läkemedel.

Omhändertagande av patient med akut förgiftning


De flesta förgiftningar är självförvållade men inte alla. Akut förgiftning kan orsakas av läkemedel och droger men även gaser, kemikalier, svampar och andra typer av biologiska toxiner. En primär bedömning bör försöka fastställa om förgiftningen är avsiktlig eller oavsiktlig och om den är självförvållad eller vållad av annan, detta bör dokumenteras och journalföras och det påverkar även diagnosklassificeringen. Här följer generella riktlinjer för akut omhändertagande av akuta förgiftningar men behandlingen kan variera och varje enskilt fall måste bedömas utifrån förgiftningens svårighetsgrad och patientens tillstånd.

Patienter med akut förgiftning måste behandlas med noggrann övervakning, vilket är av stor vikt för en god prognos. Den huvudsakliga behandlingen är i de allra flesta fall symptomatisk. Allra viktigast är adekvat övervakning av andning, cirkulation och vakenhet. Det akuta omhändertagandet omfattar säkrandet av vitala funktioner med säkrad fri luftväg samt optimering av andning och cirkulation.

Samtidigt läggs nödvändig omsorg på en noggrann anamnes och identifiering av intaget gift, alkohol, droger eller läkemedel vid läkemedelsförgiftning. Vilket eller vilka läkemedel har intagits och vid vilken tidpunkt skedde detta? Adekvat antidotbehandling ges vid svåra förgiftningar i relevanta fall. Det viktigaste i de flesta fall av förgiftning är att:

  • Noggrant övervaka vakenhet och andning
  • Understödja andning och cirkulation vid behov
  • Behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt
  • Identifiera toxiskt agens
  • Genomföra aktiv elimination när så är indicerat, t ex genom ventrikeltömning, medicinskt kol eller dialysbehandling
  • Antidotbehandling när tydlig indikation föreligger och nyttan överväger riskerna
  • Lägga in patienten på en avdelning med rätt vårdnivå och undvika för låg vårdnivå när medvetandet är sänkt eller andningen är nedsatt
  • Ordna en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten

AKUT OMHÄNDERTAGANDE


Fri luftväg

  • Framstupa sidoläge
  • Kantarell, nästub eller i undantagsfall svalgtub vid ofri luftväg
  • Endotrakeal intubation vid behov, i nödfall larynxmask
  • Assisterad ventilation vid behov
  • Syrgas ges liberalt
  • Pulsoximeter
  • Förebygg aspiration, sondera ventrikeln

Fri venväg

  • Perifer venkateter (PVK), vid medvetslöshet gärna två
  • Artärnål vid medvetslöshet, metabolisk acidos eller cirkulationspåverkan
  • CVK, vid medvetslöshet eller cirkulationssvikt

Ventrikeltömning – se nedan under behandling

  • Manuellt, endast på småbarn i initialskedet
  • Kräksirap, rekommenderas inte längre i behandlingen
  • Ventrikelsköljning via grov sond genom munnen

Aktivt kol – se nedan under behandling

  • Manuellt i mugg eller pipmugg
  • Deponerat (instillerat) i magen via ventrikelsond upplöst i vatten

Laboratorieprover

    • Akuta intoxprover enligt lokala rutiner (etanol, metanol, paracetamol m.m.)
    • Biologiska alkoholmarkörer vid misstanke om alkoholmissbruk (PEth, CDT)
    • Drogscreening av narkotika i urinprov (på patienter med KAD)
    • Riktade toxikologiska prover (urin, serum, ev. hår naglar)
    • Täta kontroller av elektrolytstatus (rutinstatus)
    • Arteriella blodgaser med syrabasstatus (inklusive laktat och CO-Hb)
    • SvO2 och laktat vid misstanke om cyanidförgiftning eller grav hjärtsvikt
    • B-glukos
    • Myoglobin i serum (rabdomyolys)
    • Hjärtenzymmarkörer vid kolmonoxidförgiftning eller EKG-förändringar eller hjärtischemi plus CO-Hb
    • Spara och frys ett extrarör med venblod (serum) från inkomsten för kompletterande diagnostik i oklara eller mycket allvarliga fall

Standard #37: The Poison Rook (Smith-Morra Declined)

Antidotbehandling

Antidoter ges när patientens tillstånd så kräver och möjlighet finns att väsentligt förbättra prognosen. Några vanliga och viktiga antidoter är:

  • Acetylcystein vid förgiftning med paracetamol och flugsvamp. OBS överdosering med paracetamol 665 mg kräver särskilt acetylcysteinschema med förlängd fas-II dos.
  • 4-metylpyrazol (Fomepizol®) vid förgiftning med metanol eller etylenglykol
  • Hydroxokobolamin (Cyanokit®) vid förgiftning med cyanväte (brandrök) eller andra cyanidföreningar
  • Beklometason (Becotide®) vid förgiftning med retande gaser (steroider i inhalation)
  • Desferoxamin (Desferal®) vid förgiftning med järn
  • Digitalisantikroppar (DigiFab TM®) vid förgiftning med digitalis (digoxin, digitoxin)
  • Flumazenil (Lanexat®) vid förgiftning med bensodiazepiner
  • Naloxon (Naloxon®) (Nexodal®) vid förgiftning med opiater
  • Obidoxim (Toxogonin®) vid nervgasförgiftning (avregistrerat)
  • Immunserum (Vipera Tab®) vid huggormsbett, vid andra ormbett specifikt ormserum.

Viktiga antidoter

Antidot Förgiftning med Vanlig dosering
Naloxon Opioder (heroin, morfin, fentanyl etc.)0,4 mg/ml, 0,25–1,0 ml ges intravenöst, intraosseöst, intranasalt, intramuskulärt eller subkutant
Flumazenil Bensodiazepiner 0,3 mg ges intravenöst under 15 sekunder. Om tillräcklig vakenhetsgrad inte uppnås inom 60 sekunder, kan ytterligare en dos om 0,1 mg injiceras. Denna dos kan upprepas med 60 sekunders intervall upp till en maximal dos på 2 mg eller tills patienten vaknar.
Atropin Organofosfater, nervgifter, vissa svampar, betablockerare 1 mg intravenöst, kan behöva upprepas flera gånger
Hydroxokobolamin Cyanider Vuxna: 5 g ges intravenöst som infusion under 15–30 minuter, upprepas vid behov.
Barn: 70 mg/kg kroppsvikt
Natriumtiosulfat Cyanider 150 mg/ml, 100 ml ges intravenös/intraosseöst under 5–10 minuter
Kalciumglukonat Fluorvätesyra, natriumfluorid, fluor5–10 ml (injektionsvätska 0,23 mmol/ml) ges långsamt intravenöst. Vid förgiftning med fluor och fluorvätesyra kan det även ges som inhalation eller gel på huden.

Differentialdiagnostik

Varje patient under 50 år med oklar medvetslöshet bör betraktas som förgiftning eller intoxikation tills motsatsen är bevisad! Diagnosen intoxikation eller förgiftning bör alltid övervägas vid oklar vakenhetssänkning och inte sällan är det rätt diagnos när t ex stroke har varit preliminärdiagnosen! Omvänt har diagnosen intoxikation felaktigt ställts när rätt diagnos varit t ex hypoglykemiskt koma! Överväg alltid en differentialdiagnos vid oklar medvetslöshet! Överväg alkohol och droger när patienterna är stökiga och oroliga. Lukta på andedräkten! Bland patienter med oklar medvetslöshet under 40 år har rapporterats att mer än 80 procent orsakas av förgiftning, medan bland patienter över 60 år orsakas mer än 90 procent av annat än akut förgiftning. Vid oklar medvetslöshet bör CT hjärna utföras på relativt vida indikationer. Trauma och förgiftning är vanliga parallella diagnoser.

ÖVERVAKNING


Cirkulatorisk och respiratorisk övervakning

  • EKG med arytmiövervakning, kontinuerligt samt lagrat i journalen vid inkomsten. Bestäm rytm, QT-tid och QRS-tid.
  • Invasiv monitorering, kontinuerligt artärtryck och centralt ventryck (CVP) vid allvarliga intensivvårdsfall.
  • Ultraljud hjärta (UCG) vid hjärtsvikt eller svårbehandlad hypotoni.
  • Pulsoxymetri och andningsfrekvens.
  • Spirometri på respiratorbehandlad patient samt vid exposition för retande gaser.
  • KAD med timdiures och temperaturmätning.

Förlängd QT-tid är relativt vanligt vid läkemedelsförgiftningar. Vid upprepade episoder av ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer tänk på läkemedelsinducerad förlängd QT-tid.

Vakenhet

Kontinuerlig gradering av patientens vakenhet och medvetandegrad skall utföras och journalföras. Medvetandegradering bör göras kontinuerligt (1-2 ggr/timma) och flera olika skalor finns tillgängliga för detta ändamål. En vanlig skala i Norden är den så kallade RLS-skalan (Reaction Level Scale, 0-8 p) men internationellt används oftare Glascow Coma Scale (GCS). Vilken skala man använder sig av är mindre betydelsefullt. Det viktiga är att medvetandenivån graderas och journalförs regelbundet. Neurologiska bortfallsymtom måste journalföras och utredas skyndsamt. Ett graderingsinstrument som kan användas kliniskt för att bedöma förgiftningens svårighetsgrad är Poisoning Severity Score (PSS).

En negativ förändring av patientens medvetandegrad måste observeras och adekvata motåtgärder vidtas. Allvarliga förgiftningssymptom såsom andningsstillestånd eller hjärtarytmier tillstöter ofta plötsligt efter en nedgång i vakenhet.

PROVTAGNING

Kvantitativ koncentrationsbestämning bör följas vid förgiftning av följande substanser:

Mät serumkoncentrationer av relevanta läkemedel 1-4 gånger första dygnet. Påföljande dag eller när koncentrationerna gått ner under toxiska värden kan kontroller tas endast 1 gång per dygn.

Observera att när en given eliminationsbehandling som hemodialys avbryts, så kan S-koncentrationerna stiga på nytt (rebound) t ex vid litiumförgiftning.

Vid förfinad diagnostik kan både arteriella och venösa prover tas för att ge information om fortsatt upptag av läkemedel från tarmen eller en redistribution i kroppens olika compartment. I de flesta fall är det tillräckligt att följa venösa koncentrationsbestämningar. Observera att alkohol kan mätas både i blod, utandningsluften och i urinen.

Drogscreening

Görs på patientens urin för att upptäcka drogförgiftningar, vilket ofta kan förklara medvetandeförändringar i akuta förgiftningsfall. Särskilt gäller detta vid förekomst av motorisk oro och psykotiska symptom eller kramper. Drogstickorna mäter vanligen förekomst av kokain, cannabis, morfin, amfetamin och bensodiazepiner. Nya drogstickor kan mäta fler substanser, vanligen mellan 8 och 14 olika droger. Denna screening bör utföras liberalt vid oklar medvetslöshet hos yngre patient med känt missbruk. Ett screeningprov ger i regel svar inom 5-10 minuter vilket underlättar den akuta diagnostiken av en förgiftad patient. Skicka dessutom urinprov till kem-lab för analys med GC-MS (gas-kromatografi masspektrometri) för verifiering eller vid misstanke om GHB-förgiftning. Observera att GHB och LSD inte finns på vanliga drogstickor för snabbanalys. Nyare stickor kan ge svar på så många som 14 olika substanser. Stickor finns numera även för Spice (syntetiska cannabinoider), buprenorfin, metadon, ecstasy och GHB.

Behandling vid akut förgiftning


Behandlingen av akut förgiftning är i huvudsak symptomatisk och motgifter (antidoter) finns endast i ett begränsat antal fall. Vakenhet, andning och hemodynamik kan förändras plötsligt under de första sex timmarna. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning, illamående och kräkningar är vanligt. Otillräcklig andning understöds vid behov med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning. Okomplicerade förgiftningsfall kräver ofta inte mer än fyra timmars övervakning, i komplicerade fall krävs längre tid allteftersom tillståndet varierar.

Medicinskt kol (aktivt kol)

Aktivt kol är värdefullt om det administreras tidigt i behandlingen, helst inom en timma efter intag av toxiska medel. Administration av medicinskt kol bör vara standardbehandling av akuta läkemedelsförgiftningar. Kol är av begränsat värde om det kommer in sent i behandlingen, mer än sex timmar efter förgiftningstillbudet. Vanlig dosering är 50 g medicinskt kol till vuxen och 1 g/kg till barn upp till 12 års ålder.
Kol adsorberar de flesta läkemedel; dock ej järn, litium, etanol, metanol eller cyanid. Medicinskt kol kan ges senare än efter en timma vid livshotande förgiftning och bör komplettera ventrikelsköljning när detta genomförts. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning och medicinskt kol.

Magsköljning

Ventrikelsköljning är av begränsat värde och bör endast utföras om patienten kommer in tidigt till sjukhus efter förgiftningstillbudet, vanligen inom en timma efter intag (mindre än 25 % av alla fall). Vid mycket allvarliga förgiftningar (livshotande förgiftning), efter intag av mycket stora doser eller vid läkemedel med antikolinerg effekt kan magsköljning utföras även i ett senare skede eller upprepade gånger, i vart fall upp till 24 timmar efter intag. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning. Exempel på särskilt toxiska medel är klorokin, kalium och olika tungmetaller.

Natriumbikarbonat är en viktig del i behandlingen av många förgiftningar, särskilt vid uttalad metabolisk acidos som vid förgiftning med metanol, etylenglykol och andra toxiska alkoholer. Natriumbikarbonat är också en viktig del efter överdosering av tricykliska antidepressiva läkemedel och en del andra hjärttoxiska preparat. Alkalinisering innebär att en mindre del av överdoserat läkemedel finns fritt i blodbanan varvid en mindre del kan passera över till myokardiets celler. Toxiciteten sjunker av tricykliska antidepressiva medel vid behandling med natriumbikarbonat. Ge vid allvarlig förgiftning en initialdos om cirka 200 ml natriumbikarbonat (120 mmol). Titrera därefter efter blodgassvar. Sträva efter ett pH över 7,45 och ett positivt Base excess.

Behandling med vasoaktiva läkemedel

Vid svårigheter att upprätthålla blodtrycket efter tillförsel av kristalloid och kolloid vätska kan man ge vasoaktiva läkemedel för att höja blodtrycket och hjärtminutvolymen och öka syrgasleveransen till vitala organ och perifera vävnader. I huvudsak använder man samma läkemedel som vid uttalad hjärtsvikt av annan genes. De vanligaste läkemedlen är dopamin, dobutamin, noradrenalin och adrenalin i kontinuerlig infusion. I tillägg används isoprenalin vid svår hjärtsvikt och bradykardi, t ex efter förgiftning med kalciumkanalhämmare, betablockerare eller tricykliska antidepressiva läkemedel. Även inotropa läkemedel som verkar hjärtstärkande oberoende av betareceptorer i hjärtat kan användas, som glukagon. Glukagon kan prövas vid förgiftning med betablockerare eller kalciumkanalhämmare. Även glukos-insulin i högdos kan prövas.

Vid uttalad bradykardi och hjärtsvikt kan även behandling med transvenös pacemaker vara positivt.

Behandling med fettemulsion (ILE)

Denna behandling kan vara livräddande vid kardiovaskulär kollaps efter överdosering med lokalanestesimedel, särskilt bupivacain (Marcain®) och flera andra läkemedel. Vid överdosering av andra fettlösliga läkemedel, t ex verapamil (Isoptin®), har behandling med intravenös fettemulsion (Intralipid®) varit effektivt i enstaka fall. En teori är att intravenös lipidbehandling skapar en depå i blodbanan som extraherar toxiskt medel från hjärtcellerna så att hjärttoxiciteten reduceras (”sink theory – redistribution”). Man ger initialt 100-200 ml Intralipid 20 % intravenöst samtidigt med hjärtlungräddning. V g se behandling av överdosering med lokalanestesimedel. Behandlingen är fortfarande kontroversiell och rekommenderas enbart som en sista utpost vid kardiovaskulär kollaps efter intag av fettlösliga läkemedel.

Behandling med extrakorporealt cirkulationsunderstöd (ECCS, ECMO, aortaballongpump)

Vid kardiovaskulär kollaps p.g.a. förgiftning kan mekaniskt cirkulationsunderstöd många gånger vara livräddande. Vid förgiftningar är uttalad hjärtsvikt oftast övergående, under några timmar eller upp till 2-3 dygn. Initialt kan en mekanisk hjärtkompressionsapparat vara livräddande, som en Lukaspump. Därefter kan patienten transporteras till en thoraxkirurgisk avdelning eller intensivvårdsavdelning där man kan lägga en aortaballongpump eller annat mekaniskt cirkulationsunderstöd (ECMO/ECCS). Kan detta anläggas snabbt utan att hjärnan skadas går livet i regel att rädda. ECMO kan behövas i 2-3 dygn varefter hjärtat i regel hämtar sig. Metoden är invasiv och resurskrävande men mycket effektiv. Man bör överväga denna behandling vid förekomst av mycket kraftigt breddökade QRS-komplex (> 140 msek) samt uttalad hypotoni, kraftig bradykardi eller väldigt lågt SvO2 (< 45%). Exempel på läkemedelsöverdoseringar där ECMO kan vara aktuellt är förgiftning med:

  • Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA)
  • Neuroleptika
  • Antipsykotiska läkemedel
  • Antiepileptiska läkemedel
  • Klorokin
  • Betablockerande läkemedel
  • Rytmreglerande hjärtmediciner (flekainid)
  • Kalciumkanalhämmare (kalciumantagonister)

Flera av dessa läkemedel beskrivs som membranstabiliserande läkemedel med negativ inotrop effekt pga. blockering av natriumjonkanaler. Vid överdosering ser man oftast en successiv breddökning av QRS-komplexet på EKG samtidigt med fallande blodtryck och bradykardi som övergår i cirkulatorisk chock.

Orolig patient

Om patienten är agiterad och psykomotoriskt orolig kan man ge sederande läkemedel t.ex. bensodiazepiner. Även sederande neuroleptika har använts men bör undvikas vid förgiftning med andra neuroleptika eller vid instabilt blodtryck; klometiazol (Heminevrin®) bör undvikas helt.

Följande läkemedel kan lämpligen användas för sedering:

Observera att vakenheten fluktuerar och att patienten snabbt kan bli medvetslös med otillräcklig andning efter tillförsel av lugnande läkemedel.

Är patienten kraftigt agiterad och/eller våldsam kan det vara nödvändigt att söva patienten fullt ut och lägga honom eller henne i respirator med kontrollerad ventilation. Detta får endast göras när det gagnar patienten. Man kan då använda midazolam (Midazolam®) 5 mg i.v. plus propofol (Diprivan®) 50-200 mg i.v. tills patienten sover lätt. Patienterna kräver i regel kontinuerlig infusion av propofol under 3 till 8 timmar. Infusionshastigheten styrs av vakenhetsgraden, 200-400 mg propofol ges i timmen (5-10-20 ml/timma).
Patienten bör övervakas på en intensivvårdsavdelning och luftvägen måste vara säkrad genom endotrakeal intubation och respiratorbehandling. Därefter kan man i regel släppa på sederingen och patienten vaknar vanligen lugnt och fridfullt.

Sövning av patienten med propofol intravenöst bör endast ske med hjälp av anestesiläkare när situationen är ohållbar med omedelbar fara för patientens liv. Detta kräver i regel intubation och respiratorbehandling under minst 4-6 timmar.

Agiterade patienter bör ej släppas ut från akutmottagningen när de fortfarande är drogpåverkade, oroliga och saknar självkontroll. De kan vara våldsamma både mot sig själva, anhöriga och personal. Patienter med oro och agitation och ett s.k. ”antikolinergt syndrom” kan klarna till betydligt med hjälp av fysostigmin intravenöst, t ex efter förgiftning med antidepressiva läkemedel eller neuroleptika. Det föreligger dock risk för att kramptröskeln sänks; fysostigmin har beskrivits ge kramper och bradykardier varför man skall vara återhållsam i initialfasen av en förgiftning.

Vid svåra förgiftningar exempelvis metanolförgiftning eller allvarlig paracetamolförgiftning med leversvikt bör man remittera patienten till ett regionsjukhus.

INDIKATIONER FÖR INLÄGGNING PÅ EN INTENSIVVÅRDSAVDELNING (IVA)

  • Livshotande förgiftning
  • Intag av mycket giftiga ämnen
  • Stora kvantiteter läkemedel eller annat gift har intagits
  • Påtaglig luftvägsirritation vid exposition för retande gaser
  • Påtaglig vakenhetssänkning
    • RLS 3 eller högre
    • GCS lägre än 10
  • Påtagligt orolig eller förvirrad patient
  • Plötslig medvetandesänkning
  • Oförmåga att hålla fri luftväg i ryggläge
  • Hjärtarytmier
  • Hypoxi med SaO2 < 90 % på luftandning eller SaO2 < 95 % med syrgas
  • Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30 andetag per minut
  • Puls under 40 eller över 130 slag per minut
  • Systoliskt blodtryck under 90 mm Hg trots vätska
  • Krampanfall
  • Uttalad metabolisk acidos eller påtaglig laktatemi (> 5 mmol/L)
  • Hypotermi eller hypertermi
  • Uttalade elektrolytrubbningar
  • Andra påtagligt oroande tillstånd!

Sovande patient (somnolens – dvala)

Om patienten sover djupt och inte kan väckas bör han eller hon övervakas på en intensivvårdsavdelning med beredskap för intubation.

Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova tills han eller hon vaknar. Komatösa patienter läggs stabilt i sidoläge och vänds varannan timma. Annan orsak till djup medvetslöshet än förgiftning bör naturligtvis uteslutas. Kontrollera elektrolyter, intoxprover och en arteriell blodgas liksom alkoholkoncentrationen i blod. Utför röntgen med CT-hjärna i oklara fall av medvetslöshet eller vid förekomst av fokalneurologiska symtom.

Vid läkemedelsförgiftning sover patienten djupt vanligen i 3-12 timmar. Längre tids medvetslöshet än 12 timmar beror ofta på andra orsaker men kan vara förenligt med vissa förgiftningar, t ex antidepressiva läkemedel, barbiturater eller intag av depåpreparat med lång halveringstid (Voxra®, Propavan®, Litium®. Uppvaknandet sker i regel lugnt och patienten känner sig snabbt återställd. Patienten kan i regel utskrivas till hemmet. Förefaller patienten motoriskt orolig under uppvaknandet bör man sedera patienten för att ge ytterligare sömn och ett lugnare uppvaknande t ex med midazolam (Midazolam®) 1-2 mg i.v.

Allvarliga tillbud med förgiftade patienter inträder i regel inom sex timmar efter ankomst till sjukhus, såsom kramper, blodtrycksfall eller hjärtarytmier.

En orolig patient kan ha en klinisk bild förenlig med ett s.k. ”toxikodrom”. Olika ”toxidrom” (kliniska syndrom) har beskrivits i samband med förgiftningar, nämligen ”antikolinergt syndrom”, ”serotonergt syndrom”, ”malignt neuroleptika syndrom” och ”agiterat delirium”. Patient med ett toxikodrom har en karakteristisk klinisk bild och kan kräva specifik behandling. Gemensamt för dessa syndrom är att de ofta är förenade med hypertermi och oro som kan bli livshotande. Grundbehandling för dessa syndrom blir därför sedering och kylning. Viktigast är att upptäcka hypertermin och kontrollera temperaturen i omhändertagandet av en orolig eller drogpåverkad patient. Observera att patienter som intagit amfetamin vanligen har hypertermi men även kan komma in med hypotermi.

UPPFÖLJNING

Psykiatrisk och social uppföljning av patienten är viktigt då intoxikationen sker i samband med suicidförsök eller då patienten har ett aktivt missbruk med läkemedel, alkohol eller narkotika. Återbesök till psykiatrin, beroendesjukvården eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör skrivas. Vid ett livshotande missbruk (GHB, Opiater, Amfetamin) skall socialtjänsten alltid kontaktas, skriftligen eller muntligen.

Missbruk av centralstimulantia (amfetamin, kokain, ecstasy, partydroger) och cannabis är vanligt bland yngre patienter med drogförgiftning liksom allmän social oreda i dessa fall. Fall med ungdomar under 18 år ska anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.

Vid upprepade akuta överdoseringar bör anmälan till socialtjänsten göras och omhändertagande enligt LVU (lagen om vård av unga – < 20 år) eller LVM (lagen om vård av missbrukare) tas under övervägande. Anmälan till socialtjänsten kan vara muntlig eller skriftlig.

Bestående men

En läkemedelsöverdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som apné, aspirationspneumoni, akut leversvikt, akut njursvikt eller uttalad generell hypoxi. Risken för utveckling av abstinens efter missbruk av alkohol, droger eller läkemedel måste alltid tas med i bedömningen vid en utskrivning. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte ovanligt. Andra biverkningar som beskrivits är magont, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, ångest samt impotens. Många patienter upplever låg livskvalitet under lång tid efter att ha vårdats för en akut förgiftning. Risken för en ny dödlig förgiftning inom en vecka efter det aktuella vårdtillfället är mycket låg.

ICD-10 koder

  • Förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser T36-T50
  • Toxisk effekt av substanser med i huvudsak icke-medicinsk användning T51-T65
  • Toxisk effekt av alkohol T51
  • Toxisk effekt av andra och icke specificerade substanser T65
  • Förgiftningsolyckor och exponering för skadliga ämnen genom olyckshändelse X40-X49
  • Avsiktlig självdestruktiv handling genom förgiftning X60-X69
  • Övergrepp genom förgiftning X85-X90
  • Förgiftning med oklar avsikt Y10-Y19
  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, akut intoxikation F13.0

Akuta förgiftningar referenser

Jones AL, Volans G. Management of self poisoning. BMJ 1999;319:1414–1417.
Bateman DN, Bain M, Gorman D, Murphy D. Changes in paracetamol, antidepressants and opioid poisoning in Scotland during the 1990s. QJM 2003; 96:125–132.
Burillo-Putze G, Munne P, Duenas A, Pinillos MA, Naveiro JM, Cobo J, Alonso J. National multicentre study of acute intoxication in emergency departments of Spain. Eur J Emerg Med 2003; 10:101–104.
Hovda KE, Bjornaas MA, Skog K, Opdahl A, Drottning P, Ekeberg O, Jacobsen D. Acute poisonings treated in hospital in Oslo: A one-year prospective study (I): Pattern of poisoning. Clin Toxicol 2007.
Dargan PI, Jones AL. Management of paracetamol poisoning. Trends Pharmacol Sci 2003; 24:154–157.
Newton RW. Physostigmine salicylate in the treatment of tricyclic antidepressant overdosage. JAMA 1975; 231:941–943.
Vale JA. Position statement: Gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:711–719.
Nice A, Leikin JB, Maturen A, Madsen-Konczyk LJ, Zell M, Hryhorczuk DO. Toxidrome recognition to improve efficiency of emergency urine drug screens. Ann Emerg Med 1988; 17:676–680.
Merigian KS, Woodward M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am J Emerg Med 1990;8:479483.
Neuvonen PJ, Olkkola KT. Oral activated charcoal in the treatment of intoxication. Role of single and repeated doses. Med Toxicol 1988;3:3358.

Ventrikelsköljning och medicinskt kol (aktivt kol)


Ventrikeltömning och ventrikelsköljning har länge varit standardprocedurer i handläggningen av akuta förgiftningspatienter som har toxiska ämnen kvar i magtarmkanalen. Idag är det betydligt färre intoxikerade patienter som genomgår ventrikeltömning jämfört med för 10-20 år sedan. Detta sedan ett flertal studier visat på tveksamheter med nyttan av proceduren. Det är emellertid fortfarande en metod som kan vara livräddande i vissa fall och hur man gör detta praktiskt på ett säkert och enkelt sätt bör vara känt av alla som tjänstgör på en medicinsk akutavdelning.

Ventrikeltömning har tidigare gjorts genom ventrikelsköljning med vatten via en sond eller genom kräkningsprovokation (manuellt eller med hjälp av kräkningsframkallande läkemedel (”emetiska läkemedel”)). Det anses inte längre finnas vetenskapligt stöd för ventrikeltömning med hjälp av emetiska läkemedel. Manuell kräkningsprovokation utförs bara på småbarn direkt efter intag av giftiga medel, t ex i hemmet eller i förskolan. Ventrikeltömning på vuxna kan utföras på rätt indikation genom sondering och ventrikelsköljning med vanligt kranvatten.

Dosering av kräksirap till barn

Barnets ålder < 1 år 1–5 år > 5 år
Dosering 5–10 ml 7,5–15 ml 15–30 ml

Nyttan med ventrikelsköljning är evidensbaserad i vetenskapliga djurförsök och experimentella humanstudier. Däremot i kontrollerade randomiserade kliniska studier har man endast kunnat påvisa nyttan med ventrikelsköljning när denna utförts mycket tidigt i förgiftningsförloppet, vanligen inom en timma efter intag av toxisk substans. Detsamma gäller tillförsel av medicinskt kol (aktivt kol). Ventrikeltömning senare än en timme efter intag av toxiska läkemedel har inte visats ha någon betydelse för det kliniska förloppet i kontrollerade randomiserade vetenskapliga studier.

Det är emellertid svårt att i kliniska studier selektera de patienter som kan ha nytta av proceduren. Erfarenheten säger att vissa patienter mycket väl kan ha nytta av ventrikelsköljning även i sent skede vid allvarlig förgiftning eller vid förgiftning med slow release-preparat (depot-preparat). Varje förgiftningstillbud måste därför värderas och prövas individuellt med hänsyn till vad som intagits, vilken mängd och i vilket tillstånd patienten är. Nedanstående råd skall fungera som generella riktlinjer. Riktlinjerna avser såväl ventrikeltömning som ventrikelsköljning.

Tillförsel av medicinskt kol för att minska adsorptionen av toxiska substanser är en rutinprocedur efter en ventrikeltömning. Kol kan även tillföras utan ventrikelsköljning genom en magsond eller genom dryck (oral suspension – uppslammat kol). Tillförsel av medicinskt kol anses vara förstahandsåtgärden i omhändertagandet av akuta förgiftningar och bör vara långt vanligare än ventrikelsköljning. Alla patienter som kommer in akut till sjukhus med allvarlig förgiftning skall värderas för ventrikeltömning och behandling med medicinskt kol.

RIKTLINJER FÖR DEKONTAMINERING VID AKUT INTOXIKATION


Ventrikelsköljning

Ventrikeltömning på vuxna skall i indicerade fall genomföras genom magsköljning via grov sond (28-32 Ch) nedlagd i magsäcken via munnen. Proceduren omfattas av en ventrikeltömning plus en ventrikelsköljning, vanligen med kranvatten.

Efter utförd ventrikelsköljning skall i de flesta fall medicinskt kol tillföras patienten genom samma sond, vanligtvis 50 g kol, i vissa fall mer.

Ventrikeltömning bör genomföras inom rimlig tid (< 1 h) om mycket allvarlig förgiftning bedöms föreligga, baserat på uppgifter om det intagna medlets toxicitet, intagen mängd och tidpunkt för intaget. Ventrikeltömning bör utföras liberalt i komplicerade och allvarliga fall. Komplicerade och allvarliga förgiftningsfall förekommer ofta efter överdosering med följande läkemedel:

  • Betablockerare
  • Kalciumkanalhämmare
  • Digitalis
  • Tricykliska antidepressiva läkemedel
  • Antiepileptika
  • Barbiturater
  • Klorokin
  • Perorala antidiabetika
  • Kaliumtabletter
  • Slow release-preparat

Ventrikeltömning bör genomföras vid akuta intoxikationer:

  • Inom 1 timme efter överdosering av tabletter eller flytande beredningar (läkemedelsmixturer, suspensioner).

Ventrikelsköljning kan övervägas:

  • Inom 12 timmar efter överdosering av tabletter i mycket stor mängd, eller efter intag av starkt toxiska medel eller slow release-preparat. T ex Paracetamol 665 mg.
  • Inom 24 timmar om giftiga växter eller giftig svamp intagits (amatoxininnehållande svampar).

Om de läkemedel som intagits inte är starkt toxiska och mer än 1 timme förflutit efter intag, kan man i de flesta fall avstå från ventrikelsköljning. I många av dessa fall kan man nöja sig med tillförsel av medicinskt kol.

Ventrikelsköljning kan emellertid utföras senare än 1 timme efter intag av svårsmält material som svamp och växtdelar, läkemedel med antikolinerg effekt (TCA) eller vid bildning av konglomerat i tarmen (järn, bly, kalium) eller på annat sätt uppbromsad tarmperistaltik. Djupt medvetslösa patienter har i regel ingen eller kraftigt nedsatt tarmperistaltik. Förekomst av konglomerat kan och bör påvisas med röntgen (buköversikt, CT). Observera att paracetamol i beredningen 665 mg innehåller ett dubbelt lager läkemedel med en fördröjd frisättning varför ventrikelsköljning och tillförsel av aktivt kol kan övervägas även senare än efter 1 timma. Risk finns att denna beredning kan bilda konglomerat i tarmen.

Om cirkulationen och respirationen är stabil, vakenheten hos patienten är adekvat (patienten svarar på tilltal) och det intagna medlet är okänt liksom tidpunkten för intaget, kan man i regel avstå från ventrikeltömning.

Observera att patienter efter intag av vissa starkt toxiska läkemedel kan vara relativt opåverkade initialt. Det gäller intag av exempelvis klorokin (Klorokinfosfat Recip®), paracetamol (Alvedon®, Reliv®, Panodil® m.fl.), venlafaxin (Efexor Depot®) eller digoxin (Digoxin®). Det är därför nödvändigt med en noggrann dokumentation av intaget preparat, intagen mängd, tidpunkt för intaget samt observation av vakenhet, andning och cirkulation. Notera om paracetamol är i “immediate release” eller “modified release”-form.

Patientens kliniska bild måste vid varje enskilt tillfälle vägas in så att vinsten med ventrikelsköljningen ställs mot risken. Den mängd läkemedel eller toxin som eliminerats genom ventrikelsköljningen måste på ett gynnsamt sätt inverka på det kliniska förloppet för att proceduren skall gagna patienten. Denna aspekt är naturligtvis vansklig att värdera på förhand och en viss överbehandling blir nödvändig.

Ventrikelsköljning bör inte utföras om det finns misstanke om intag av frätande syror, alkali, lut, petroleumprodukter som tändvätska och lampolja, eller intag av alkoholer. Det kan i undantagsfall vara motiverat att utföra ventrikelsköljning även efter intag av alkoholer i de fall där patienten intagit mycket stora mängder alldeles nyligen (exempelvis på sjukhuset!). I flertalet fall är det dock meningslöst vid förgiftning med etanol, metanol, etylenglykol, isopropylalkohol eller GHB. Åtgärden innebär enbart ett extra riskmoment för patienten.

Vid intag av isopropylalkohol (2-propanol, handdesinfektionsmedel, spolarvätska) kan det vara motiverat med ventrikelsköljning i upp till en timme efter intaget.

Ventrikelsköljningsproceduren

En rutinmässigt genomförd ventrikelsköljning i vana händer är en relativt enkel och säker procedur. Vid otillräcklig eller osäker luftväg bör patienten intuberas före ventrikelsköljningen. Bedömningen om luftvägen är fri och sväljningsreflexer är intakta är klinisk och kan vara vansklig. Är man mycket tveksam bör patienten intuberas först för att säkerställa luftvägen och för att undvika komplikationer. Anestesiolog bör då assistera under proceduren.

  • Vid ventrikelsköljning använder man en grov sond (28-32 Ch) som medger att man kan aspirera tabletter ur magen.
  • Patienten läggs stabilt i vänster sidoläge under proceduren och sonden förs ner i magen genom munnen. Man kan ibland vara hjälpt av en tungspatel för att föra in sonden genom munnen. Sonden bör gelas. Sonden förs ner när patienten sväljer. Sondens läge kan behöva ändras några gånger i magen under proceduren. Ett normalt avstånd ner till ventrikeln är 35-50 cm. Om sonden inte kommit ner ordentligt i ventrikeln föreligger ökad risk för luftvägsaspiration (förbi cardia). Det finns också risk för läckage av ventrikelinnehåll vid sidan av sonden.
  • Syrgas tillförs patienten via kateter eller grimma i näsan under hela proceduren (2-4 L/min O2).
  • När sonden placerats i ventrikeln bör man aspirera det som står i magsäcken genom sugning (ventrikelaspiration) innan man sköljer med vatten eller koksalt genom sonden. Enklast används vanligt kranvatten för att skölja rent magen. Man bör använda högst 200 ml åt gången för att inte spola ner innehållet i ventrikeln till tarmen. Man spolar ner och suger upp vattnet. Man sköljer med kranvatten tills man får ett klart utbyte, men proceduren bör inte ta mer än 10 minuter.
  • Man kan med fördel använda ett slutet spolsystem (liknar spolsystem för blåssköljning) med två påsar och grova slangklämmor till slangarna som ger möjlighet att spola in och spola ut utan lufttillblandning. Man måste då kontrollera att det inte sker ett nettoupptag av vätska i patienten.
  • Man bör räkna med att en viss del (cirka 25 %) av det innehåll som stått i ventrikeln ändå spolas ner i tunntarmen. Det finns en viss risk för att konglomerat av tabletter löses upp. En ökad risk för toxiska reaktioner föreligger därför 20-30 minuter efter avslutad sköljning. Patienten bör under denna period inte befinna sig under transport mellan avdelningar eller på en röntgenavdelning!
  • Efter avslutad ventrikelsköljning brukar man administrera (instillera) 50 g medicinskt kol löst i en suspension genom sonden.
  • När man därefter drar ut sonden är det lämpligt att stänga av den proximalt med en peang (klampning av sonden). Sonden stängs för att inte det som står i sonden skall rinna ut i svalget i nivå med larynxingången och ner i luftstrupen.
  • Det är inte ovanligt att patienten kväljer sig just i det ögonblick man drar ur sonden, man får vara beredd med en grov sug. Sug rent i svalget.
  • Det är nödvändigt med en noggrann observation av patienten omedelbart efter genomförd ventrikelsköljning.
  • Intuberade patienter bör inte extuberas direkt efter genomförd ventrikelsköljning utan övervakas i respirator under minst fyra timmar efter proceduren.

Tarmsköljning, ”Whole Bowel Irrigation”

Tarmsköljning kan vara indicerat vid tungmetallförgiftning, t ex förgiftning med bly eller arsenik men har även använts vid kaliumförgiftning. En metod att påskynda eliminationen av toxiska medel är att försöka spola ner tabletter genom tarmen med så snabb tarmpassage som möjligt, alltså en typ av tarmsköljning. Denna metod används mer i vissa länder än andra och är vanlig i t ex Kanada och Australien. Man ger rikligt med vätska genom dryck eller sond med laxerande effekt, t ex Laxabon®. En vanlig dos är 4 liter till vuxna och 25 ml/kg till barn. 1-1,25 liter ges initialt via sond. Den första tarmtömningen inträffar cirka en timme efter det att intaget av Laxabon har påbörjats, varför metoden är att betrakta som något långsam. Den aktiva substansen är främst makrogol men observera att laxabon även innehåller kalium varför detta preparat bör undvikas vid kaliumförgiftning! Ett alternativ till laxabon är att skölja med en polyetylenglykollösning.

Medicinskt kol – Aktivt kol


Alla patienter som kommer in akut till sjukhus som ett intoxikationsfall (akut förgiftning) skall värderas om de skall få medicinskt kol (aktivt kol). Nyttan med medicinskt kol är störst inom första timmen efter intag av toxiskt medel. Effekten avtar därefter snabbt med tiden.

Medicinskt kol bör ges rutinmässigt vid överdosering av medel som adsorberas till kol när en toxisk reaktion kan befaras. Så gott som alla läkemedel binds till medicinskt kol utom järn och litium, men även kalium adsorberas dåligt till kol. Inte heller etanol, metanol eller cyanider binds till medicinskt kol. Medicinskt kol uppslammat i vatten kan även ges prehospitalt om patienten är samarbetsvillig. Det får dock inte ges om påtaglig risk föreligger för kräkning och lungaspiration av kol.

Tillförsel av medicinskt kol utan ventrikelsköljning kan tillämpas då förgiftningen bedöms som lätt till måttlig (opåverkade vitalparametrar) eller då patienten inkommer relativt sent efter förgiftningstillbudet, t ex senare än en timma efter intag av läkemedel eller vid svampförgiftning även i sent skede.

Medicinskt kol kan i sådana fall ges till patienten som en suspension via en pipmugg där patienten dricker själv eller via ventrikelsond. I dessa fall kan en tunnare sond (18 Ch) än den som används vid ventrikelsköljning användas som då nedläggs via näsan. Tillförsel av medicinskt kol genom en sond som läggs via näsan görs förslagsvis med patienten halvsittande i ryggläge. Näsöppningen, liksom sonden, gelas ordentligt och proceduren går i regel snabbt och smärtfritt när den utförs av van personal.

Den mängd medicinskt kol som tillförs patienten bör överstiga intagen förgiftningsmängd tiofalt viktmässigt. Rutinmässigt tillförs en engångsdos med 50 g kol i suspension. Om intagen förgiftningsmängd överstiger 5000 mg måste alltså mer än 50 g kol tillföras.

Barn upp till ett års ålder ges 1 g/kg kroppsvikt. Barn mellan 1 och 12 års ålder ges 25-50 g. Ungdomar och vuxna ges 25-100 g kol i en engångsdos.

Dosering av utspätt medicinskt kol till barn

Ålder Dosering
< 1 år 50–100 ml
1–3 år 100 ml
3–5 år 100–250 ml
> 5 år och vuxna 250 ml

Vid vissa allvarliga förgiftningar skall tillförsel av medicinskt kol upprepas fyra till sex gånger det första dygnet. Denna procedur kallas helt enkelt för ”Upprepat medicinskt kol”. Vid denna procedur har i regel även ventrikelsköljning genomförts. En ventrikelsond kan lämnas kvar i magen efter att den renspolats med koksalt och fixerats med tejp. Vuxna ges 25 g medicinskt kol via sonden var fjärde timma första dygnet (25 g x 6), barn ges 5-10 g kol var fjärde timma (5-10 g x 6).
Upprepat medicinskt kol bör ges vid allvarlig förgiftning med:

Diagnoskoder enligt ICD-10

V9227 Nedsättning av sond i magsäck
V9229 Ventrikelsköljning

Referenser

National Institute for Public Health and Environment. The Dutch public health status and forecast report 2006.
Jones A.L., Volans G. Clinical review; Recent advances Management of self poisoning. National Poisons Information Service (London), Medical Toxicology Unit, Guy's and St Thomas's NHS Trust, London SE BMJ 1999;319:1414-1417.
American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single dose of activated charcoal. Clinical Toxicology 2005:43;61-87.
Jurgens G., Graudal N.A. Position paper: The effect of single dose activated charcoal on drug absorption during the first 6 hours after drug ingestion- A metaanalysis. Clin Toxicol 2005:43:61-87.
Alaspaa A.O., Kuisma M.J., Hoppu K. Out-of-hospital administration of activated charcoal by emergency medical services. Annals of Emergency Medicine 2005:45;2.
Personne M. Use of activated charcoal in the pre-hospital situation. Journal of Toxicology 2004:42;4;395-564.
Lamminpaa A., Vilska J., Hoppu K. Medical Charcoal for a child's poisoning at home: Availability and success of administration in Finland. Human and experimental Toxicology 1993:12 29-32.
Vale JA: Position statement: Gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:711-719
Position paper: Gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42,933–943.
Arnold FJ, Hodges JB, Barta RA. Evaluation of the efficacy of lavage and induced emesis in treatment of salicylate poisoning. Pediatrics 1959 23:286–301.
Corby DG, Lisciandro RC, Lehman RH, Decker WJ. The efficiency of methods used to evacuate the stomach after acute ingestions. Pediatrics 1967;40:871–874.
Abdallah AH, Tye A. A comparison of the efficacy of emetic drugs and stomach lavage. Am J Dis Child 1967; 113:571–575.
Auerbach PS, Osterloh J, Braun O, et al. Efficacy of gastric emptying: gastric lavage versus emesis induced with ipecac. Ann Emerg Med 1986;15:692–698.
Tandberg D, Diven BG, McLeod JW. Ipecacinduced emesis versus gastric lavage: a controlled study in normal adults. Am J Emerg Med 1986;4:205–209.
Young WF, Bivins HG. Evaluation of gastric emptying using radionuclides: gastric lavage versus ipecac-induced emesis. Ann Emerg Med 1993;22:1423–1427.
Tenenbein M, Cohen S, Sitar DS. Efficacy of ipecac-induced emesis, orogastric lavage, and activated charcoal for acute drug overdose. Ann Emerg Med 1987;16:838–841.
Danel V, Henry JA, Glucksman E. Activated charcoal, emesis, and gastric lavage in aspirin overdose. BMJ 1988;296:1507.
Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Gastric decontamination performed 5 min. after the ingestion of temazepam, verapamil and moclobemide: charcoal is superior to lavage. Br J Clin Pharmacol 2000; 49:274–278.
Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Efficacy of activated charcoal versus gastric lavage half an hour after ingestion of moclobemide, temazepam, and verapamil. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:285–288.
Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Effect of activated charcoal alone or given after gastric lavage in reducing the absorption of diazepam, ibuprofen and citalopram. Br J Clin Pharmacol 1999;48:148–153.
Grierson R, Green R, Sitar DS, Tennenbein M. Gastric lavage for liquid poisons. Ann Emerg Med 2000;35:435–439.
Position paper update: Gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Benson B E et al. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Clinical Toxicology 2013;51,140–146.
Position paper: Whole Bowel Irrigation. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42,843–854.
Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Höjer J et al. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Clinical Toxicology 2013;51,134–139.

Alkoholintoxikation berusning överdosering


Akut alkoholförgiftning är den vanligaste av alla förgiftningar i Sverige och förekommer i tusental varje månad. Vanlig alkoholberusning övergår gradvis i alkoholförgiftning utan någon specifik gränslinje. Cirka 5 % av alla vuxna män och 2 % av alla kvinnor i Sverige har ett alkoholberoende. Ungefär 300 000 personer beräknas ha en riskfylld alkoholkonsumtion men i vissa skattningar anges betydligt högre antal. Cirka 20 % av befolkningen har mer eller mindre tillfälliga alkoholproblem. Dessa siffror är uppskattade och därför relativt osäkra, då stora variationer förekommer i olika skattningar och vetenskapliga studier från bland andra Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN) som ger ut årliga rapporter. Den totala alkoholkonsumtionen i Sverige har minskat något under senare år från en toppnotering 2004 då medelkonsumtionen var 10,5 liter ren alkohol per person och år till 9 liter ren alkohol per person och år 2016. Alkoholkonsumtionen är fördelad i 42% vin, 37% starköl, 21% sprit, 5% folköl och 1% cider.

Med riskfylld alkoholkonsumtion avses ett intag av alkohol som med tiden medför medicinska och sociala komplikationer. Med riskfylld alkoholkonsumtion avses vanligen ett intag av mer än 14 standardglas alkohol per vecka för män och 9 standardglas per vecka för kvinnor. Det motsvarar för män 56 cl sprit eller 2,2 flaskor vin och för kvinnor 36 cl sprit eller 1,4 flaskor vin per vecka. Ett standardglas (eller standardenhet) motsvarar 12 g alkohol eller en burk folköl om 50 cl, en flaska starköl om 33 cl, 12 cl bordsvin eller 4 cl sprit.

Berusningsdrickande innebär vanligen att män dricker 5 standardglas och kvinnor 4 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle. En flaska vin räknas som 6 standardenheter.

Lindriga och måttliga alkoholförgiftningar (berusningar) blir vanligen inte föremål för sjukhusvård. De flesta patienter som kommer till sjukhus med alkoholförgiftning har också skador de behöver medicinsk behandling för, t ex skrubbsår, sticksår, kontusioner, frakturer eller skärsår. Andra allvarliga tillbud som drunkning, läkemedelsförgiftning, drogförgiftning, rökgasförgiftning, misshandel eller nedkylning är vanligt i samband med akut alkoholförgiftning. Nedkylning vid blandförgiftning med läkemedel och alkohol kan leda till förlångsammat upptag av läkemedlen vilket gör att en berusad person kan bli alltmer läkemedelsförgiftad när han eller hon blir uppvärmd. Kräkning och diarré är vanligt vid alkoholförgiftning, ibland med luftvägsaspiration som följd. Vätskebalans- och elektrolytrubbningar är vanliga vid långvarigt drickande. Hypokalemi, hyponatremi och hypomagnesemi är relativt vanligt vid alkoholmissbruk. I det akuta omhändertagandet bör dessa elektrolytrubbningar kontrolleras.

En ren alkoholförgiftning kan orsaka sjukhusvård om den är uttalad, är del av en blandintoxikation eller drabbar unga, nedgångna, sjuka eller särskilt känsliga individer. Uttalad alkoholförgiftning föreligger vanligen med en alkoholhalt > 2,0 promille men med stora individuella skillnader beroende på graden av tolerans. Vanligen kan man gå och stå stabilt upp till cirka 2 promille. Den vanligaste orsaken till dödsfall till följd av alkoholförgiftning är andningsdepression med hypoxi, lungatelektaser och luftvägsaspiration av maginnehåll. Hypotermi är också vanligt vid fatala alkoholförgiftningar.

Ungefär 150-200 personer dör varje år p g a akut alkoholförgiftning i Sverige, varav endast 2-3 är under 30 år. Cirka 2000 personer dör årligen till följd av skadeverkningarna. Letal dos alkohol kan vara ungefär 30-40 cl ren alkohol (100 %), vilket motsvarar 1-1,5 helflaskor sprit (75 cl, 40 %) eller 3,3-4,4 flaskor vin eller 11-14 burkar starköl intaget under kort tid. Vid mycket höga halter alkohol (> 3 promille) i blodet är det vanligen sprit som konsumerats. Vin och öl tar vanligen längre tid att dricka varför maxkoncentrationen sällan blir lika hög som efter intag av sprit.

Måttlig alkoholkonsumtion har i flera studier beskrivits ha positiva hälsoeffekter. Dessa ståndpunkter är kontroversiella och får betraktas som vetenskapligt osäkra. Observationsstudier begränsas av metodologiska problem, främst förväxlingsfaktorer och felklassificering. Det är alltid svårt att bevisa kausalsamband till skillnad från samvariation bland grupper med låg alkoholkonsumtion och stabila sociala förhållanden.

Mängd alkohol i vanliga rusdrycker

DryckVolym (cl)Koncentration (%)Mängd alkohol (g)
Folköl503.512
Starköl50520
Vin751265
Sprit204070
Sprit7540240

Omräkning av mängden alkohol från öl, cider och vin till motsvarande mängd sprit

SortAlkoholstyrka (%)Volym (cl)Motsvarande mängd 40% sprit (cl)
Lättöl2.25331.9
Folköl3.5504.4
Starköl5.6507
Vin127522.5
Starkvin187533.8
Starkvin227541.5

Teknisk sprit

Olika kemiska alkohollösningar används som bränsle, rengöringsmedel och lösningsmedel i teknisk sprit. Vanliga lösningar med teknisk sprit är T-röd, T-blå, T-gul, K-sprit och M-sprit. Förgiftningar med dessa medel är inte ovanliga.

Alkoholhalten i teknisk sprit varierar mellan 70 och 95 %. Teknisk sprit innehåller i allmänhet denaturerande tillsatser som ska göra lösningen odrickbar, men vissa personer, oftast nedgångna alkoholister eller experimenterande ungdomar, dricker ändå denaturerad sprit.

Förutom etanol innehåller teknisk sprit metyletylketon, aceton, etylacetat, propanol, paraffiner och i vissa fall Bitrex. Denaturerad sprit finns även i många handrengöringsprodukter, desinficeringsmedel, rakvatten, parfymer och i vissa läkemedelslösningar. I Sverige används inte metanol som denatureringsämne, men det förekommer utomlands.

Farmakokinetik alkohol

Nedsvald alkoholhaltig dryck tas snabbt upp i blodbanan från slemhinnan i tolvfingertarmen och tunntarmen. Alkohol har ingen proteinbindning utan distribueras ut i kroppens olika vävnader. Skenbar distributionsvolym för alkohol (Vd) är 0,7 L/kg). Effekten i hjärnan (”target site”) kommer inom några få minuter efter intag (ca 60-90 sek), vilket är välbekant för de flesta normalkonsumenter. Alkoholhalten i blod kan stiga under cirka en timmes tid efter intaget.

En normalstor vuxen man som dricker 3-4 burkar starköl eller 4-6 glas vin (12 cl, 12 %) uppnår en ungefärlig blodkoncentration på 1 g/L som motsvarar 1 promille. En vuxen kvinna uppnår samma promillehalt efter intag av cirka 3 burkar starköl eller 3-5 glas vin (12 cl). 1 promille motsvarar 27 mmol/L etanol i blod.

Omvandlingsfaktor från mmol till promille: mmol/L x 0,0376. Uppnådd promillehalt varierar med kroppsstorleken, hur snabbt man dricker alkoholen och samtidigt intag av mat.

Nittio procent av alkoholen bryts ner genom oxidering vara merparten sker i levern. Etanol bryts ner med relativt konstant hastighet i den mänskliga kroppen med hjälp av enzymet alkoholdehydrogenas. Etanol omvandlas till acetaldehyd som sedan snabbt bryts ned till ättiksyra och därefter till koldioxid och vatten. Nedbrytningen till acetaldehyd påbörjas redan i magsäcken men sker huvudsakligen i levern. Acetaldehyd (etanal) är en mellanprodukt vid nedbrytningen av alkohol. Det finns visst belägg för att det är acetaldehyden som orsakar en del av de klassiska symtomen vid baksmälla, d v s illamående, yrsel, huvudvärk, ostadighetskänsla och trötthet. Acetaldehyd bryts i sin tur ner till ättiksyra av enzymet acetaldehyddehydrogenas i den perifera cellandningen. Ättiksyran bryts sedan i sin tur ner till koldioxid och vatten i flera steg.

Enzymet alkoholdehydrogenas, som bryter ner alkohol, mättas redan vid en promillehalt över 0,1, över denna gräns blir nedbrytningen konstant med en elimination enligt 0:e ordningens farmakokinetik. Ungefär 90 % av alkoholen elimineras genom nedbrytning i levern och 10 % elimineras via utandningsluften, svettning och urin. Fördelningen mellan blod och utandningsluften är ungefär 2100:1. Normal förbränning av alkohol är ungefär 0,1 g/kg kroppsvikt i timmen, d v s 5-10g alkohol i timmen för de flesta personer. Detta motsvarar 2-3 cl sprit, 6-12 cl vin eller 12-25 cl öl per timma, d v s ungefär 1 ”enhet alkoholhaltig dryck” per timma. Hos en vuxen beräknar man att promillehalten normalt sjunker med cirka 0,15 promille per timma. Alkoholen i en lättöl bryts ner på cirka 15-30 minuter medan en starköl normalt tar 60-90 minuter. Relativt stora individuella variationer förekommer.

Normal förbränning av alkoholhaltiga drycker

Dryck och mängdFörbränningstid (ungefärlig)
Flaska lättöl, 33 cl (2,2 %)1 timme
Burk folköl, 50 cl (2,8 %)1,5 - 2 timmar
Flaska folköl, 33 cl (3,5 %)1,5 - 2 timmar
Burk folköl, 50 cl (3,5 %)2 - 2,5 timmar
Flaska starköl, 33 cl (5,0 %)2 - 2,5 timmar
Glas vin, 15 cl (12 %)2 - 2,5 timmar
Glas vin, 12 cl (13 %)2 - 2,5 timmar
Flaska vin, 75 cl (13 %)11 - 12 timmar
Sprit, 4 cl (40 %)2 - 2,5 timmar
Halv flaska sprit, 35 cl (40 %)16 - 17 timmar

Tolerans

Toleransen för alkohol är kraftigt varierande beroende på ålder och tillvänjning. Ju oftare man berusar sig, desto högre grad av tolerans utvecklas över tid. De flesta människor utan alkoholproblem har svårt för att dricka sig till nivåer över 2 promille etanol i blodet.

Livshotande förgiftning anses vanligen föreligga vid en alkoholhalt över 4,5 promille hos kvinnor och över 5 promille hos män men även lägre koncentrationer kan vara livshotande och har medfört dödsfall. Det är svårt att komma upp i dessa nivåer genom att enbart dricka öl eller vin, vanligen krävs konsumtion av sprit i stora kvantiteter. Det är inte helt ovanligt att alkoholister som vårdas på sjukhus för akut alkoholintoxikation har en promillehalt över 5, ibland upp emot 7-8 promille, i enstaka fall ännu högre. Allvarlig alkoholförgiftning bland ungdomar uppträder redan vid en promillehalt över 2,5. Allvarlig alkoholförgiftning är vanligen förenad med minnesluckor, bakrus och ångestsymptom i efterförloppet.

SYMPTOM

Symptom vid olika grader av alkoholförgiftning

Grad av alkoholförgiftningPromillehalt (g/L)Symtom
Mild alkoholförgiftning0,5-1,0 promillePratighet, berusning, eufori, förlångsammat tal, förlångsammade reaktionsreflexer
Måttlig alkoholförgiftning1,0-2,0 promilleKoordinationssvårigheter, påtaglig berusning, alkoholdoft, illamående, humörsvängningar, ev aggressivitet, balanssvårigheter, hängande ögonlock, fuktig blick, sluddrande tal
Uttalad alkoholförgiftning2,0-4,0 promilleIllamående, kräkningar, mycket kraftig berusning, buksmärta, diarré, gångsvårigheter, instabilt temperament, våldsamt eller stökigt beteende, medvetandepåverkan, somnolens, osammanhängande i tal och tanke
Livshotande alkoholförgiftningÖver 4-5 promilleKoma, kramper, djup sömn med snarkande, långsam andning, cirkulatorisk instabilitet, andningsdepression, hypoxi (blåskimrande hud, ssk läppar/ansikte), hyperkapné (högröd/blålila ansiktsfärg), hypotermi

Salongsberusning anses föreligga vid en alkoholhalt på 0,5-1 promille (se ovanstående tabell). Vid halter i blodet på 1-1,5 promille upplever de flesta vuxna personer sig som måttligt berusade (några starköl eller en flaska vin) och över 1,5 promille känner sig de flesta kraftigt berusade (en till två flaskor vin). Unga flickor i nedre tonåren kan känna sig berusade bara av en starköl och uppvisa tydliga symtom på berusning efter två starköl.

Blandintoxikation

Samtidigt intag av läkemedel, t ex sömnmedel eller smärtstillande medel (opioider) potentierar den toxiska effekten av alkohol. Särskilt riskfyllt är intag av opioider, bensodiazepiner, neuroleptika, barbiturater eller vissa antidepressiva läkemedel samtidigt med intag av alkohol. Över 2 promille alkohol i kombination med flunitrazepam, opioider eller andra andningsdeprimerande droger anses vara livshotande. En måttlig alkoholförgiftning kan förvandlas till en livshotande förgiftning i kombination med måttlig eller stor mängd sömnmedel eller smärtstillande läkemedel. Kombinationen alkohol och energidrycker gör att man blir piggare och många inte känner av berusningen lika tydligt varför man riskerar att dricka mer och uppnå högre grad av berusning, inte sällan förenat med minnesluckor.

Teknisk sprit

Symtomen vid förgiftning med denaturerad sprit liknar de vid berusning med ”vanliga” etanolhaltiga drycker; olika grader av berusning, medvetandepåverkan, nedsatt balansförmåga, hyperventilation, illamående och kräkningar. Ofta förekommer en karakteristisk acetonliknande doft från utandningsluften. Risken för metabolisk acidos, illamående och kräkningar är stor.

UTREDNING

  • S-etanol
  • S-metanol
  • S-aceton
  • Puls och blodtryck
  • Syremättnad med pulsoximetri (Sa02)
  • Drogscreening för illegala droger (urinsticka)
  • Arteriellt syrabas-status (blodgas)
  • Mät anjon-gapet
  • Infektionsparametrar (CRP, SR, Procalcitonin)
  • Hb, glukos, Na, K, Mg
  • Ev alkoholmarkörer som B-PEth (fosfatidyletanol), S-CDT (kolhydratfattigt transferrin)
  • Ev U-Etylglukuronid (EtG), U-Etylsulfat (EtS) (påvisar alkoholkonsumtion sista 3 dygnen)
  • Leverstatus
  • EKG
  • Temperatur
  • Kontrollera neurologstatus, palpera kraniet, uteslut trauma. CT-hjärna vid medvetslöshet och på misstanke om trauma för att utesluta epi- eller subduralt hematom, samt annan intrakraniell blödning eller stroke
  • Vid misstanke om luftvägsaspiration, röntgen av lungorna
  • Vid förgiftning med illegal sprit eller hembränt, kontroll av metanol och etylenglykol i serum samt anjongap och osmolal gap.

Elektrolytrubbningar

Observera risken för elektrolytrubbningar. Det är vanligt med hyponatremi, hypokalemi och hypomagnesemi vid alkoholförgiftning och alkoholmissbruk.

  • Uttalad hyponatremi medför risk för hjärnödem och medvetandesänkning. Akut hyponatremi ger oftast en påtaglig vakenhetssänkning. Uttalad hyponatremi (< 120 mmol/L) med ringa medvetandepåverkan talar för kronisk hyponatremi. Kronisk hyponatremi måste korrigeras långsamt över flera dagar. Allt för snabb korrektion av hyponatremi kan leda till membranskador i hjärnceller (myelinskador), s k ”pontin myelys”, med allvarliga neurologiska skador som följd. Hyponatremi ses oftast hos ölalkoholister, men ökad risk föreligger också vid samtidig behandling med SSRI-preparat (antidepressiva läkemedel).
  • Hypokalemi orsakar trötthet och risk för hjärtarytmier.
  • Hypomagnesemi ökar risken för hjärtarytmier (vanligt, i synnerhet förmaksflimmer) och kramper.

Övriga avvikelser i rutinprover

Observera förekomsten av anemi och hypoglykemi.

Biologiska alkoholmarkörer

U-Etylglukuronid (EtG) och U-Etylsulfat (EtS) påvisar alkoholkonsumtion sista 3 dygnen. S-CDT (kolhydratfattigt transferrin) stiger efter ett par veckors hög alkoholkonsumtion och kan påvisa kroniskt hög alkoholkonsumtion. CDT har hög specificitet för att fastställa högkonsumtion av alkohol.

B-PEth (fosfatidyletanol) är ett samlingsnamn för en grupp fosfolipider som bildas från fosfatidylkolin i närvaro av alkohol. PEth avspeglar de senaste veckornas alkoholkonsumtion. S-GT (gamma-glutamyltransferas) är ett membranprotein som i huvudsak finns i levern och blir förhöjt vid kronisk alkoholkonsumtion. En del läkemedel kan inducera ökad GT-nivå i plasma. GT kan även bli förhöjt vid diabetes, hjärntumörer, obesitas och gallvägssjukdomar. En bra kontroll av hög alkoholkonsumtion kan bestå av EtG, CDT och PEth. Man kan säga att EtG avspeglar hög alkoholkonsumtion de senaste dagarna, PEth de senaste veckorna och CDT de senaste månaderna. Det behövs sannolikt en veckas för hög konsumtion av alkohol för att PEth skall stiga men ett högt värde talar tydligt för hög alkoholkonsumtion d v s värdet har hög specificitet.

  • EtG (dagar)
  • PEth (veckor)
  • CDT (månader)

Vitaminbrist

Observera framför allt risken för akut B-vitaminbrist. K- och B-vitaminer behöver ofta substitueras med intramuskulära injektioner i tre dagar.

Abstinens

Observera risken för uppkomst av allvarliga abstinenssymtom under tillnyktringen med risk för delirium och generella myoklona kramper.

Acidos

Metabolisk acidos är vanligt förekommande vid intoxikation både med vanliga rusdrycker och teknisk sprit. Är uppmätt pH i den arteriella blodgasen lägre än 7,1 anses förgiftningen vara livshotande. Base excess mindre än -10 mmol/L indikerar annan orsak än intag av vanlig etylalkohol.

BEHANDLING av alkoholintoxikation

Alla patienter, även de som är intoxikerade med alkohol, har rätt till god allmän omvårdnad och att bli bemötta med respekt. Uppträd lugnt och säkert i kontakten med patienten. Allmän tillsyn för att förhindra traumatiska skador och stökigt beteende är det primära.

Behandlingen av en akut alkoholförgiftning är i huvudsak symtomatisk och något motgift (antidot) finns inte. Avgör lämplig vårdnivå, men ha i åtanke att vakenhet och andning kan skifta plötsligt.

Vid okomplicerad alkoholförgiftning kan spypåse, vätska, sömn under övervakning och antacida vara tillräckligt. Undvik högläge på säng eller brits för att minska risken för fallskador. Vila på madrass på golvet kan vara ett alternativ. Vid oro och ångest, ge t ex diazepam (Stesolid) 2,5-5 mg intravenöst med försiktighet eller per os. Substituera B-vitaminer och K-vitaminer hos alkoholister:

Vid svårare intoxikationer eller då komplicerande faktorer föreligger är läget ett annat:

  • Övervaka vakenhet och andning noggrant.
  • Ge syrgas.
  • Sug rent i mun och svalg vid ökad förekomst av slem.
  • Understöd andning och cirkulation vid behov (säkerställ fri luftväg, behandla hypoxi/hyperkapnée, vätska och ev inotropa droger vid cirkulationssvikt etc. Se nedan för detaljer). Vid förekomst av paradoxalt andningsmönster behövs bättre luftvägsförhållanden och oftast intubation.
  • Kontrollera kroppstemperaturen.
  • Behandla akut förvirring och motorisk oro.
  • Vätska, per os eller intravenöst. Förgiftade patienter behöver i regel rehydreras med intravenös vätska. Ge buffrade glukoslösningar. Vid behov justering av elektrolytrubbningar.
  • Vid hypotermi, uppvärmning.
  • Vid misstanke om luftvägsaspiration, röntgen av lungorna samt antibiotika mot luftvägsinfektion (cefotaxim (Zinacef) 1,5 g x 3 i.v.). Vid kraftig aspiration: intubation, rensugning och respiratorbehandling med PEEP.
  • Eventuell profylax mot delirium och generella kramper (ex karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol) 200 mg 1×3 p.o.). Uteslut status epilepticus.
  • Ventrikelsköljning och medicinskt kol administreras endast vid blandförgiftning med läkemedel när patienten inkommit inom 1 timme efter intag.

Fri luftväg

Luftvägen kan vara mer eller mindre blockerad vid alkoholintoxikation. Skapande av fri luftväg har högsta prioritet. Sug rent i munhåla och svalg vid ökad förekomst av slem. Nästub eller svalgtub är första hjälpmedlet. Observera att nästub kan orsaka allvarlig näsblödning och att risken för näsblödning är ökad vid alkoholförgiftning (p g a alkoholens kärldilaterande effekt). Använd därför rikligt med gel vid införandet i näsan.

Positionen på den medtagna patienten bör vara framstupa sidoläge, tungan dras fram genom ett rejält käklyft. Patienter som inte klarar att hålla fri luftväg i ryggläge eller inte är väckbara bör övervakas på intensivvårdsavdelning.

Endotrakeal intubation görs om nödvändigt vid otillräckligt fri luftväg, vid hypoxi eller koldioxidretention.

Andning

Undvik hypoxi och hyperkapnée, ge liberalt med syrgas. Om andningen är otillräcklig måste endotrakeal intubation och respiratorbehandling på intensivvårdsavdelning övervägas. Rensug luftvägarna från slem.

Cirkulation

Behandla blodtrycksfall med tillförsel av intravenös vätska, samt vid behov blodtryckshöjande mediciner (inotropa läkemedel), t ex efedrin, fenylefrin, dopamin eller noradrenalin.

Förvirring och aggressivitet

Stökiga och aggressiva patienter kan behöva sederas med läkemedel för att undvika att patienten skadar sig själv eller andra.

En sådan sedering är besvärlig och svår att styra på rätt sätt. Behandlingen i sig innebär risker i form av blodtrycksfall eller plötsligt sänkt vakenhet med svårigheter att hålla fri luftväg och andningsdepression. Sederande läkemedel måste därför användas med försiktighet och under övervakning. Behandlingen kräver möjlighet att kunna ta över patientens andning med kontrollerad ventilation och respiratorbehandling.

Lämpliga medel är haloperidol (Haldol) 1-5 mg iv, midazolam (Dormicum) 1-5 mg iv eller propofol (Diprivan, Propofol) 20-100 mg iv. Propofol bör endast användas av en erfaren narkosläkare som kan hantera luftvägsproblem, då påtaglig risk för blodtrycksfall och apné föreligger. Haldol bör inte användas till patienter med kramper eller tidigare kända kramper.

Bakrus

Bakruset karaktäriseras av illamående, yrsel, trötthet, ostadighetskänsla, ångest och huvudvärk. Bakruset uppkommer när alkoholhalten i blod är nära noll. Bakruset förklaras i första hand av den mängd alkohol som druckits men även med vilken hastighet man druckit samt vilken typ av alkoholhaltiga drycker som intagits. Färgade drycker som whiskey anses ge mer bakrus i jämförelse med ofärgad sprit. Rött vin ger ofta mer bakrus än vitt vin. Vid intag av alkohol vid samtidig vätskebrist ökar risken för bakrus och huvudvärk. Alkoholhaltiga drycker bör därför inte användas som törstsläckare. Bakruset förklaras bl.a av acetaldehyd men inte helt och hållet. Nya teorier anför en inflammatorisk komponent som orsak till bakruset. Känsligheten för bakrus är individuell men drabbar de flesta personer som uppnått en alkoholhalt över 1,5 promille. Cirka 25 % av befolkningen får ringa eller inga besvär av bakrus.

Symptomen beror även på en relativ dehydrering samt intag av s k Congener. Congener är biprodukter som bildas vid fermenteringen av alkohol och består bl a av furfural, tanniner och fuselolja. Huruvida intag av vatten efter alkoholen kan förebygga bakrus är vetenskapligt oklart även om många har god personlig erfarenhet av detta.

Den största orsaken till det illamående som upplevs och den allmänna obehagskänslan beror på acetaldehyd som bildas vid nedbrytningen av alkohol. Behandlingen av bakruset är symptomatiskt med i första hand rehydrering, vila, sömn, enkla analgetika och antacida.

UPPFÖLJNING

Vid uttalat alkoholmissbruk följs patienten upp via psykiatrin, beroendemedicin och socialtjänst. Eventuell psykisk samsjuklighet (komorbiditet) utreds och behandlas.

Diagnoskoder enligt ICD-10

  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, akut intoxikation F10.0
  • Etanol T51.0
  • Lindrig alkoholintoxikation Y91.0
  • Måttlig alkoholintoxikation Y91.1
  • Svår alkoholintoxikation Y91.2
  • Mycket svår alkoholintoxikation Y91.3

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol

Referenser

  1. Alkoholtest på sjukhus inte helt lätt att använda för rättsligt bruk Omräkning av etanolhalt i plasma eller serum till promillehalt i blod. Jones AW, Läkartidningen nr 6 2008 volym 105 Länk till artikeln
  2. Statens folkhälsoinstitut, Statistiska centralbyrån (2011). Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. Mer om enkäten
  3. Andersson P, Moller L & Galea G (2012). Alcohol in the European Union: Consumption, harm and policy approaches. WHO Regional Office for Europe. Länk
  4. Anderson P & Baumberg B (2006). Alcohol in Europe – A public health perspective. A report for the European Commission. London: Institute of Alcohol Studies. Länk
  5. CAN (2012). Drogutvecklingen i Sverige 2011. Rapport nr. 130. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Länk till rapporten
  6. Hibell B m.fl. (2012). The ESPAD report 2011. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 36 European Countries. Stockholm: Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN), The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), and the Pompidou Group at the Council of Europe. Länk
  7. Ramstedt M, Lindell A & Raninen J (2013a). Tal om alkohol – en statistisk årsrapport från Monitorprojektet. SoRAD. Stockholms universitet.
  8. Kühlhorn E, Ramstedt M, Hibell B, Larsson S & Zetterberg H (1999). Alkoholkonsumtionen i Sverige under 1990-talet. Stockholm: Socialdepartementet.
  9. Stockwell T, Zhao J, Panwar S, et al. Do ”moderate” drinkers have reduced mortality risk? A systematic review and meta-analysis of alcohol consumption and all-cause mortality. J Stud Alcohol Drugs. 2016;77(2):185–198. Länk till artikeln

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB

Bensodiazepiner – intoxikation och missbruk


Bensodiazepiner är en grupp ångestlösande läkemedel som började användas i Sverige under 1960-talet som sedativum och hypnotikum. Bensodiazepiner är internationellt accepterade standardmedel vid behandling av ångesttillstånd och tillfälliga sömnstörningar. De har även i varierande omfattning kommit att användas vid behandling av lindrigare former av oro och ångest. Kvinnor ordineras oftare bensodiazepiner, vilket kan relateras till att ångesttillstånd är vanligare hos kvinnor än hos män. Användningen av bensodiazepiner har också samband med åldern. Personer över 65 år svarar för mer än hälften av förbrukningen. Bensodiazepiner är vanligt förekommande i samband med läkemedelsorsakade överdoseringar och akuta intoxikationer, ofta i samband med alkohol. Diazepam omvandlas i kroppen till olika aktiva metaboliter, huvudsakligen nordiazepam och temazepam men även oxazepam som utsöndras i urinen. Maximala blodkoncentrationer av diazepam uppkommer efter 30-90 minuter med en halveringstid som kan variera mellan 20-40 timmar för diazepam och 50-99 timmar för nordiazepam (lång halveringstid!).

Alla bensodiazepiner har en viss risk för beroendeutveckling. Med beroende avses att patienten inte kan sluta med användningen på grund av abstinensbesvär eller psykiskt beroende. I Sverige uppskattar man att 65 000 personer har ett läkemedelsmissbruk och att 315 000 har ett riskbruk. Att vara beroende innebär att man känner ett sug efter läkemedlet, att man har svårt att kontrollera användningen, att man har svårt för att sluta använda läkemedlet och att man utvecklar abstinens utan det. De olika preparaten har inte samma risk för beroende men har väsentligen liknande farmakologisk profil med jämförbara risker vid överdosering och missbruk. Diazepam är klassat som narkotika enligt LVFS 2011:10, förteckning IV

De bensodiazepiner med störst risk för beroende är de som har snabbt anslag och hög potens. Dessa är flunitrazepam, alprazolam, oxazepam och lorazepam. Störst risk för beroende förefaller idag finnas hos alprazolam (Xanor®, Alprazolam®, Xanor Depot®). Regelbundet intag av vissa av dessa bensodiazepiner innebär risk för toleransökning samt uppkomst av abstinensbesvär vid utsättningsförsök.

Flunitrazepam (Flunitrazepam Mylan® 0,5 mg/1 mg) är främst ett insomningsmedel (sedativum, hypnotikum) men på grund av en betydande missbruksrisk förekommer det också illegalt i Sverige. Tidigare fanns flunitrazepam i flera preparat som Rohypnol, Flupam och Fluscand, som alla numera är avregistrerade preparat.

Bensodiazepiner förskrivs främst som insomningsmedel till äldre patienter men de används även som premedicinering inför kirurgiska operationer. I premedicineringsform har bensodiazepiner fått en mindre roll under senare år och kommit att ersättas av andra farmakologiska preparat, t.ex klonidin.

Som insomningstablett har flunitrazepam i stor utsträckning ersatts av de s.k. Z-drogerna zopiklon (Imovane®), zolpidem (Stilnoct®) och zaleplon (Sonata®). Zopiklon rekommenderas som förstahandsmedel i behandlingen av sömnsvårigheter. Som missbruksmedel har Rohypnol i viss utsträckning ersatts av dessa medel samt diazepam (Stesolid®), oxazepam (Sobril®), lorazepam (Temesta®) och alprazolam (Xanor®).

Bensodiazepiner och liknande läkemedel

BensodiazepinLäkemedelsnamnLäkemedelsform
DiazepamStesolid, Diazepam, (Valium Apozepam - avreg)Tablett, rektal lösning
KlonazepamIktorivil, RivotrilTablett, injektionslösning, oral lösning
LorazepamTemesta, LorazepamTablett
MidazolamDormicum, Midazolam, BuccolamInjektionslösning, mixtur
NitrazepamNitrazepam, Mogadon, ApodormTablett
FlunitrazepamFlunitrazepam, (Fluscand, Rohypnol - avreg)Tablett
OxazepamSobril, OxascandTablett
AlprazolamXanor, Xanor depot, AlprazolamTablett, depottablett
TriazolamHalcionTablett
ZolpidemStilnoct, Zolpidem, EdluarTablett
ZopiklonImovane, Zopiklon, Zopiclon, ZopicloneTablett
ZaleplonSonata (avreg. 2015)Tablett

Approximativa ekvipotenta doser och elimineringstider för olika bensodiazepiner

BensodiazepinEkvivalent dos (mg)Terminal halveringstid (h)
Alprazolam0.56-12
Klordiazepoxid255-30
Klonazepam0.518-50
Diazepam1020-100
Flunitrazepam118-26
Flurazepam15-3040-250
Loprazolam16-12
Lorazepam110-20
Lormetazepam110-12
Nitrazepam1015-38
Oxazepam204-15
Temazepam208-22
Zolpidem202-3
Zopiklon155-6
Zaleplon202

MISSBRUK

Bensodiazepiner kan användas som berusningsmedel då de har en avslappnande och euforiserande effekt med viss risk för missbruk, ofta i kombination med alkohol. Den avslappnande och rusgivande effekten förstärks av alkohol. Ofta går utvecklingen från regelbunden användning via en överkonsumtion till riskbruk och missbruk. Denna utveckling ses bl.a. vid kroniska smärttillstånd samt vid långdragna ångest och orostillstånd.

Vid läkemedelsmissbruk överskrides rekommenderad dygnsdos vanligen med mer än det dubbla, (från en till två tabletter till fyra fem tabletter eller mer per dygn). Missbruk av bensodiazepiner förekommer som ett rent läkemedelsmissbruk eller som ett blandmissbruk med alkohol, analgetika eller narkotika. Man kan se en glidande övergång från normalkonsumtion, till riskbruk och missbruk. Flunitrazepam, alprazolam (Xanor®) och oxazepam (Sobril®) är de preparat som har störst potential för beroendeutveckling men risk för beroende finns hos alla bensodiazepiner utan undantag. Samtidigt finns det många patienter som fungerar väl med oförändrad dosering utan toleransutveckling eller doshöjning, framför allt äldre.

Alprazolam (Xanor®) har en betydande risk för beroende och missbruk. Effekten av högre doser än 1 mg alprazolam eller mer än 10 mg diazepam ger vanligen, men inte alltid, dåsighet och sömnighet som övergår i sömn, djupare sömn eller koma. En person som intagit en sådan dos kan te sig berusad och få symtom som vidgade pupiller, flamsighet, pratighet, långsamma reflexer, slapp muskulatur, fumlighet, sluddrande tal, sömnighet och slutligen koma.

Hos vissa individer kan en paradoxal effekt uppstå vid ökat intag, med ”ökad vakenhet” (”excitationsbild”) i kombination med en hämningslösande effekt. Risken för en excitationsbild ökar vid samtidigt intag av amfetamin. Det är inte ovanligt med psykomotorisk oro, d v s svårigheter att vara still, hyperaktivitet, samt ökad aggressivitet och ökad impulsivitet. Denna paradoxala effekt har uppkommit i samband med kirurgisk premedicinering, såväl bland barn som vuxna. Effekten på barn beskrivs ibland som att barnet ”klättrar på väggarna”.

Excitationsstadiet innebär en vakenhetsförändring som kan övergå i sömn eller koma. Personer med regelbundet missbruk kan dock behålla den ”ökade vakenheten” och undvika sömn genom att välja rätt doseringsintervall eller genom att kombinera bensodiazepiner med centralstimulerande medel som amfetamin, metamfetamin, kokain, syntetiska katinoner eller ecstasy. Detta ses främst bland personer med ett vanemässigt missbruk och en ökad tolerans för läkemedlet. Excitationsbilden kan övergå i akut förvirring med agitation, inte sällan med aggressivitet, stökighet och hallucinationer.

Flera illegala bensodiazepinpreparat förekommer i Sverige eller inhandlas på nätet. Bland dessa bör nämnas adinazolam, bromazepam, flubromazepam, diklazepam, flubromazolam, flunitrazolam, N-desmetylflunitrazepam, norfludiazepam, fenazepam, klonazolam, kloniprazepam, zapizolam, meklonazolam, pyrazolam och etizolam.

Abstinens

Vid utvecklat beroende av bensodiazepiner uppkommer abstinenssymtom vid abrupt utsättande av läkemedlet. Man får symptom som overklighetskänsla, ökad nervositet, ospecifikt obehag, påträngande ångest och oro. Somatiska symptom som hjärtklappning, darrningar, magont, kallsvettning och abstinenskramper förekommer också. Vid långvarigt missbruk krävs i regel en långsam och successiv nedtrappning av läkemedlen med exempelvis tablett diazepam (Stesolid®) vilket kan ta flera månader och upp till ett år. Abstinenssymptomen börjar uppträda några dagar efter avslutat intag av läkemedlet. Inte sällan påbörjas en sådan nedtrappning långt ovanför rekommenderade dygnsdoser. Startdoser kan vara så höga som 60-100 mg diazepam per dygn som sedan ges i nedtrappande dos. Alternativa läkemedel i behandlingen av abstinenssymptom har ännu inte visat bättre resultat än behandling med bensodiazepiner i nedtrappningsdoser. Bland läkemedel som prövats finns t ex betablockerare och buspiron (Buspiron).

Särskilda risker vid blandmissbruk

Det finns särskilda risker med ett missbruk där bensodiazepiner och smärtstillande medel (opioider) kombineras. Förstärkningen av dämpande effekter på andnings- och cirkulationscentrum i hjärnan kan leda till överdoser och död, särskilt i kombination med opioider eller alkohol. När användningen av olika droger avbryts samtidigt uppstår olika abstinenssymptom. Bensodiazepiner förstärker den andningshämmande effekten av smärtstillande läkemedel. Bensodiazepiner förstärker ruset av andra droger som cannabis, amfetamin och opiater.

Korstolerans

När tolerans för ett preparat inom en specifik grupp av droger uppstått ökar toleransen även för andra preparat inom samma kategori. Det förekommer till exempel att läkare som ska söva en patient inför en operation upptäcker att patienten inte somnar på normal dos narkosmedel. Det beror oftast på att patienten är storkonsument av något liknande preparat.

Korssensitisering

Vissa drogeffekter förstärks i stället vid långvarigt bruk, till exempel själva ”drogsuget”, men också de psykosframkallande effekterna. Sensitisering till en drog kan medföra korssensitisering till en annan drog. I praktiken innebär det att den som är beroende av en drog lättare blir beroende av en annan.

ÖVERDOSERING

Symtom vid akut överdosering

  • Somnolens, dåsighet
  • Yrsel
  • Blodtrycksfall
  • Bradykardi
  • Hypotermi
  • Apnéepisoder
  • Mydriasis, stora pupiller (även små miotiska pupiller förekommer särskilt vid medvetslöshet)
  • Ataxi
  • Dysartri, långsamt tal
  • Illamående
  • Muskelsvaghet
  • Andningsdepression
  • Oro
  • Excitation
  • Takykardi
  • Hallucinationer
  • Koma

BEHANDLING VID AKUT ÖVERDOSERING

  • Allmän tillsyn för att förhindra fallskador och stökigt beteende
  • Skapa fri luftväg. Patienten bör placeras i framstupa sidoläge. S k ”kantarell-nästub” eller motsvarande kan användas
  • Syrgas
  • Om ansenlig mängd läkemedel intagits bör ventrikelsköljning utföras enbart inom 1 timma efter intagen dos
  • Aktivt kol ges enbart inom 1 timme efter intagen dos
  • Övervakning av respiration, cirkulation och vakenhet
  • Intravenös vätsketillförsel av isotona kristalloida lösningar, t ex Ringer-Acetat
  • Intubation och kontrollerad ventilation vid djup medvetslöshet
  • Antidotbehandling med flumazenil (Lanexat®) i lämpliga fall

25-50 mg alprazolam i kombination med alkohol på en nivå av 2 promille har gett letal intoxikation.

Specifik antidot flumazenil (Lanexat 0,1 mg/ml, 5 ml i en ampull = 0,5 mg) kan ges långsamt intravenöst för att väcka en komatös eller semikomatös patient i doser om 0,3-0,5 mg.
Dosen bör upprepas efter en minut vid utebliven effekt. Oftast räcker 2 – 3 doser. Maximal dos till vuxna är 2 – 5 mg flumazenil. Observera antalet ampuller. Ny injektion blir ibland nödvändig efter 1 – 4 timmar. I enstaka fall kan flumazenil administreras i kontinuerlig infusion. Flumazenil kan kombineras med naloxon i fall av oklar medvetslöshet vid misstanke om droginducerad medvetslöshet.

Flumazenil (Lanexat®) är olämpligt att ge vid blandintoxikationer med läkemedel som kan inducera generella kramper, t ex antidepressiva läkemedel, då antidoten sänker kramptröskeln. Vid tveksamhet kan patienten med fördel i stället övervakas avseende andning och luftvägar på en intensivvårdsavdelning. Behandlingen bör styras av vad som är bäst för patienten och inte efter platssituationen på IVA.

Ventrikelsköljning bör utföras endast om mycket stor mängd bensodiazepiner intagits eller om medlet intagits i kombination med andra farliga preparat upp till en timme efter intaget. Om tveksamhet föreligger huruvida patienten kan skydda sina luftvägar bör erfaren anestesiolog medverka under proceduren.

Patienter som är djupt medvetslösa eller som har otillräcklig andning bör övervakas och följas på en intensivvårdsavdelning. Vanligen vaknar patienter efter överdosering av bensodiazepiner efter 4-12 timmar beroende på intagen dos och typ av preparat. Observera att flera bensodiazepiner har aktiva metaboliter med lång halveringstid varför även längre tids djup medvetslöshet än 12 timmar förekommer. Halveringstiden förlängs ytterligare vid reducerad leverfunktion. Med säkerställda vitala funktioner där andning och luftväg säkerställts är prognosen vanligtvis mycket god med endast symptomatisk behandling.

UPPFÖLJNING

Det är viktigt att styra patienten under akutfasen till rätt vårdnivå så att vitala funktioner kan säkerställas på en medicinsk akutvårdsavdelning eller en intensivvårdsavdelning.

I efterförloppet skall läkemedelsmissbruket behandlas; bedömning av psykiater och remiss till beroendemedicinsk klinik samt kontakt med socialtjänsten är några åtgärder som nästan alltid behövs. Sluten abstinensbehandling skall planeras då det är förväntat med svår abstinens.

Anmälan till socialtjänsten skall alltid utföras vid livshotande missbruk, vid behandling av barn under 18 år eller då vuxna har barn som löper risk för vanvård.

Psykosociala stödinsatser är nödvändiga att ge parallellt med läkemedelsbehandling av förekommande abstinenssymptom. Det är viktigt att få en bild av patientens personlighet, emotionella tillstånd och kognitiva funktionsförmåga för att kunna ge patienten rätt behandling. Utredningen behöver bedöma huruvida psykotiska symtom, ökad suicidalitet eller beroende finns. Föreligger depression och psykotiska symptom är risken stor för suicidhandlingar.

Behandlingen i öppenvården individualiseras och baseras på täta kontakter med psykiater eller psykolog som har erfarenhet av läkemedelsberoende, samt regelbundna kontroller av urinprover med analys av bensodiazepiner, THC (tetra-hydro-cannabinol) och andra droger. Initialt efter en period av missbruk är det vanligt med en närminnesstörning och dålig motivation till drogfrihet.

Sociala aspekter måste också värderas i patientens behandling och kurator kopplas in. Man bör vidare bilda sig en uppfattning om vilka riskfaktorer och vilka skyddsfaktorer (anhöriga) som patienten har i sin närmiljö för att kunna ge rätt stödinsatser. En viktig fråga att utreda är vilken boendeform som patienten har. En personlig samverkan mellan beroendeklinik och socialtjänst är ofta nödvändigt i dessa ärenden. En remiss till psykolog eller kurator med särskild kompetens avseende beroendesjukdomar och användning av bensodiazepiner är väsentlig för det fortsatta omhändertagandet av patienten. Vid behandling av skolungdomar bör också skolhälsovården meddelas. En bedömning av patientens beroendeutveckling och suicidalitet bör göras med etablerade psykologiska mätinstrument som ASI-intervju, AUDIT och mätinstrument för att bedöma självmordsrisken.

Diagnoskod enligt ICD-10

  • T42.4 Bensodiazepiner
  • X60-X69 Avsiktlig självdestruktiv handling genom förgiftning
  • Y10-Y19 Förgiftning med oklar avsikt
  • F13.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, akut intoxikation

Ring vid behov Giftinformationscentralen 08 – 736 03 84 eller 08 – 517 747 42.

Referenser

Rohypnol – inte bara ett sömnpiller. En kartläggning av ett drogmissbruk. Gunnar Hermansson. Polishögskolan 1998.
Abuse liability of flunitrazepam among methadone-maintained patients. Magi Farré et al. Psychopharmacology 1998:140:486-495
Benzodiazepines – side effects, abuse risk and alternatives. Lance P. Longo et al. American Family Physician april1, 2000, vol 61, no 7, 2121-2128
Abuse of Flunitrazepam (Rohypnol) and other benzodiazepines in Austin and South Texas. Sarah R. Calhoun et al. Journal of Psychoactive Drugs. Vol. 28(2), april-june 1996.
Benzodiazepines and other psychotropic drugs abused by patients in a Methadone maintenance program: familiarity and preference. Christian Barnas et al. Journal of Clinical Psychopharmacology Vol. 12 No. 6 1992.
Dépendence aux psychotropes et traitements de substitution: tendances récentes. X. Thirion et al. Therapie 1999; 54: 243-249.
Consommation abusive de flunitrazepam par les toxicomanes aux opiacés. J. Salvaggio et al. Ann. Med. Interne 151, suppl. A, pp. A6-A9, 2000 Frankrike
The role of benzodiazepines in elderly suicides. Anders Carlsten et al. Scand J Public Health 2003; 31: 224-228.
Sudden Death and Benzodiazepines. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 17(4):336-342, 1996. O. H. Drummer and David L. Ranson
Flunitrazepam: an evaluation of use, abuse and toxicity. Henrik Druid et al. Forensic Science International 3123 (2001) 1-6
Club Drugs: methylenedioxymethamphetamine, flunitrazepam, ketamine hydrochloride, and gamma-hydroxybutyrate. Kelly M.Smith et al. Am J Health-Syst Pharm vol 59 jun 1, 2002.
Adverse effects of prolonged benzodiazepine use. Heather Ashton. Adverse Drug Reaction Bulletin june 1986 no 118 440-443
Comment: use and abuse of flunitrazepam. Marta Mas et al. The Annals of Pharmacotherapy 1998 September, vol 32, 980-981
Flunitrazepam consumption among heroin addicts admitted for in-patient detoxification. Luis San et al. Drug and Alcohol Dependence, 32 (1993) 281-286.
Benzodiazepine misuse in poly-drug users L. Ferreira et al.
Date rape among adolescents andyoung adults. V.I. Rickert and C.M. Wiemann. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998:11:167-175
Flunitrazepam (Rohypnol) abuse in combination with alcohol causes premditated grievous violence in male juvenile offenders. Anna M Dåderman and Lars Lidberg. J Am Acad Psychiatry Law vol 27, no 1, 1999.
Flunitrazepam abuse and personality characteristics in male forensic psychiatric patients. Anna M. Dåderman and Gunnar Edman. Psychiatry Research 103 (2001) 27-42
Violent behaviour, impulsive decision-making, and anterograde amnesia while intoxicated with flunitrazepam and alcohol or other drugs: a case study in forensic psychiatric patients. Anna M. Dåderman et al. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 30:238-51, 2002

Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA)


Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) utgör andra generationens antidepressiva läkemedel som blev vanliga i behandlingen av depressioner i Sverige under 1970-talet. Dessa läkemedel förskrivs i huvudsak mot egentliga depressioner men också mot flera andra tillstånd som svåra smärttillstånd, OCD, paniksyndrom, PTSD, narkolepsi och nokturi. Flera närliggande farmakologiska varianter förekommer såsom bicykliska och tetracykliska antidepressiva läkemedel.

Förgiftning med tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) är fortfarande vanligt förekommande och dödsfall inträffar regelbundet även om allvarliga förgiftningar var betydligt vanligare under 1980- och 90-talet jämfört med idag. Antidepressiva läkemedel är vanliga vid självförvållade avsiktliga förgiftningar och har en betydande morbiditet och mortalitet. Förgiftning med TCA har högre mortalitet jämfört med andra antidepressiva läkemedel. Självmordsrisken hos deprimerade patienter kvarstår under behandlingen till dess remission skett och kan till och med initialt öka, då hämningen i vissa fall kan minska innan stämningsläget förbättras. Amitriptylin är ett av de vanligaste förekommande läkemedlen i dödliga självmordsförgiftningar världen över. Förgiftning med TCA diagnostiseras vanligen enligt ICD med koden T43.0. År 2014 orsakades 47 dödsfall av dessa förgiftningar i Sverige, 24 kvinnor och 23 män (man har cirka 250 dödsfall per år i England).

Läkemedelsförgiftning med TCA kräver oftast intensivvård. Totalt säljs ca 12 miljoner dygnsdoser TCA per år, att jämföra med SSRI-preparaten som säljs i ungefär 170 miljoner DDD. Ett flertal tricykliska antidepressiva läkemedel har avregistrerats i Sverige under senare år p g a att dessa ersatts med modernare medel med färre biverkningar. Klassiska TCA har relativt kraftiga biverkningar som kan vara kännbara vid påbörjad behandling såsom ortostatism med yrsel och ostadighetskänsla samt hjärtklappning, muntorrhet och förstoppning.

Akut förgiftning med TCA kan ge upphov till ett antikolinergt syndrom med stora pupiller, hjärtklappning, stora pupiller, sprittighet och mental oklarhet. Det antikolinerga syndromet bör särskiljas från det serotonerga syndromet som kan förekomma efter överdosering med SSRI-preparat. Allvarlig förgiftning karaktäriseras av koma, kramper och hjärtarytmier. På EKG ses vanligen breddökade QRS-komplex och oregelbunden rytm. Rejält breddökade QRS-komplex indikerar allvarlig förgiftning, ju bredare desto farligare. QRS-bredd över 140 msek indikerar mycket allvarlig förgiftning.

Toxicitet

Den toxiska effekten vid överdos beror i huvudsak på:

  1. En inhibition av noradrenalinupptaget presynaptiskt i nervterminaler
  2. En direkt alfareceptorblockad
  3. En membranstabiliserande effekt i myokard (kinidinliknande)
  4. En antikolinerg effekt

Högst toxicitet har amitriptylin och dosulepin.

Grad av förgiftning

Intag av mindre än 10 mg/kg ger lättare förgiftning. Intag över 15-20 mg/kg ger sannolikt allvarlig förgiftning. Intag av 1 till 2 g ger vanligen måttlig förgiftning, över 2,5 g ger allvarlig förgiftning. Intag över 5 g ger mycket allvarlig förgiftning.

Vanliga cykliska antidepressiva i Sverige

Några antidepressiva läkemedel som tidigare funnits i Sverige men avregistrerats under senare år är:

  • Desipramin (Pertrofin)
  • Imipramin (Tofranil)
  • Lofepramin (Tymelyt)
  • Protriptylin (Concordin)
  • Trimipramin (Surmontil)

Andra cykliska antidepressiva läkemedel som finns utomlands och kan påträffas i Sverige är:

  • Opipramol
  • Trimipramin
  • Dothiepin
  • Dibensepin
  • Protriptylin
  • Doxepin
  • Iprindol
  • Melitracen
  • Butriptylin
  • Dosulepin
  • Amoxapin
  • Dimetakrin

SYMTOM

  • Sedation och koma
    Sänkt vakenhet till medvetslöshet, allt ifrån ringa påverkan till djup medvetslöshet i flera dagar. Komaperiodens längd beror på vilka medel som intagits, vilken mängd som intagits och medlets halveringstid i plasma. Vid allvarlig förgiftning är det vanligt med minst ett dygns medvetslöshet.
  • Oro
    Förvirring och oro är vanligt
  • Stora pupiller Beror på en antikolinerg effekt.
  • Blodtrycksfall
    Blodtrycket kan initialt vara förhöjt men är oftare något sänkt med ett systoliskt blodtryck kring 80-90 mm Hg. Ännu lägre blodtryck vid svår förgiftning.
  • Hjärtarytmier
    Takykardi är vanligt, liksom ventrikulära arytmier. I allvarliga fall multipla VES med komplett oregelbundenhet och ”Torsade de Pointes”-arytmier. Arytmier går ofta ihop med hjärtsvikt.
  • Andningsdepression
    Långsam, regelbunden men otillräcklig andning med risk för hypoventilation och koldioxidretention.
  • Kramper
    Ökad ”sprittighet”, med ryckningar i extremiteterna är vanligt liksom konvulsiva kramper.
  • Antikolinergt syndrom
    – Stora pupiller
    – Torr varm hud
    – Takykardi
    – Konfusion
    – Hallucinationer
  • Den engelska minnesramsan för antikolinergt syndrom är fin att lägga på minnet
    – Mad as a hatter
    – Dry as a bone
    – Red as a beet
    – Blind as a bat
    – Hot as a desert

Allvarlig förgiftning (intag över 2500 mg)

  • Svår hypotension
  • EKG-förändringar
    Breddökade QRS-komplex, AV-block, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar.
  • Hjärtsvikt
    Kardiogen chock är förenat med bradykardi och uttalad breddökning av QRS på EKG samt ventrikulära arytmier.

Till slut utvecklas bradykardi och asystoli samt en sinusliknande kurva på EKG. Vid en QRS-tid över 100 ms ökar risken för kramper. Vid en QRS-tid över 160 ms ökar risken för ventrikulära arytmier.

AKUT OMHÄNDERTAGANDE

Anamnes

  • Vilket preparat? Mängd? Tidpunkt för intag? Blandförgiftning? Tecken till avsiktlig suicidhandling?

Undersökningar

  • Klinisk diagnostik
  • Intoxprover, inklusive alkohol i serum
  • EKG
  • Pulsoxymetri
  • Blodtryck
  • Kontrollera blodprover inklusive myoglobin vid tecken till långvarig medvetslöshet
  • Drogscreening

Behandlingen är huvudsakligen symtomatisk och man ska motverka hypotension, hypoxi och metabolisk acidos. De flesta TCA har hög fettlöslighet och en stor distributionsvolym vilket gör att eliminationsmetoder som hemodialys blir ineffektivt i behandlingen. Tricykliska antidepressiva läkemedel har antikolinerg effekt som är dosberoende och avtar under behandlingens gång.

Beredskap måste skapas för behandling av andningsdepression, kramper, hjärtarytmier och blodtrycksfall vilket gör att patienten i allvarliga fall alltid bör vårdas på IVA (>2,5 g). Vid uttalat blodtrycksfall ges isoton kristalloid vätska, hyperton koksalt (RescueFlow) samt natriumbikarbonat.

Man bör även undvika att ge membranstabiliserande läkemedel som kinidin, betablockerare, kalciumantagonister och flekainid (Tambocor). Amiodarone (Cordarone) bör sannolikt undvikas i behandlingen av arytmier då det kan ge förlängt QT-intervall, hypotension, bradykardi och möjligtvis ge upphov till arytmier.

Behandling

  • Ventrikelsköljning
    Inom en timme från intag – tills klart utbyte. Vid senare ankomst kan ventrikelsköljning övervägas vid livshotande förgiftning upp till 24 timmar efter intoxikationen.
  • Medicinskt kol
    Minst 50 g. Ge minst 10 ggr intagen dos.
  • Alkalinisering
    Natriumbikarbonat ges på vida indikationer – korrigera acidos tills Base Excess (BE) blir positivt i blodgassvaret. pH bör ligga över 7,45. Alkalinisering kan reversera delar av överledningshindret i hjärtat och förbättra depolarisationen. Även hypotensionen kan förbättras. Natriumbikarbonat minskar den fria fraktionen läkemedel i blodbanan som gör att mindre mängd TCA kan bindas in i hjärtat, plasmaproteinbindningen ökar. Man kan ofta starta med två flaskor à 100 ml Natriumbikarbonat (60 mmol/enhet).
  • Hyperton koksaltlösning
    Vid breddökade QRS-komplex på EKG (> 160 ms). Ge snabbt 200 mmol natrium intravenöst.
  • Syrgas
    Intubation och kontrollerad ventilation vid andningsinsufficiens
  • Adekvat vätsketillförsel, natriumklorid och ev. dextran (Macrodex)
  • Fysostigmin
    Vid uttalade antikolinerga symtom med förvirring, psykomotorisk oro och sprittighet kan man ge fysostigmin intravenöst, dock ej om cirkulationspåverkan eller bradykardi föreligger. Det finns risk att fysostigmin inducerar kramper.
  • Inotrop behandling med vasopressorsubstanser
    Noradrenalin eller adrenalin. Dopamin har ibland otillräcklig effekt. Adrenalin har i experimentella studier gett upphov till mindre arytmier än noradrenalin och kan vara att föredra. Vid uttalad bradykardi kan isoprenalin ges.
  • Ev. arytmibehandling
    Magnesiumsulfat (20-40 mmol intravenöst), vid ventrikulära takyarytmier, eller i sällsynta fall lidokain. Vid behandling av arytmier bör polyfarmaci undvikas.
  • Diazepam (Stesolid)
    Vid kramper
  • Vid cirkulationskollaps kan extracorporealt understöd såsom arteriovenös ECMO kopplas in.
  • ILE (Intravenous Lipid Emulsion Therapy)
    Kan övervägas vid cirkulationskollaps. ILE har främst visats fungera vid överdosering med lokalanestesimedel, främst bupivakain. Vid överdosering med TCA finns ett stort antal positiva fallbeskrivningar publicerade. En noggrann review av ämnet publicerad 2016 har dock rest ett stort frågetecken för denna behandlings effektivitet vid TCA-förgiftning. I kontrollerade djurstudier har en ringa entrapment kunnat påvisas av amitriptylin men däremot ingen gynnsam hemodynamisk effekt eller förbättrad överlevnad. Evidensen för denna behandlingsform anses därför vara endast ringa vid förgiftning med TCA. I vissa djurstudier har tom en ökad mortalitet påvisats med ILE och teoretiskt finns risk för ARDS och pankreatit som följd av behandlingen.

ICD-10

Tricykliska och tetracykliska antidepressiva läkemedel T43.0
Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

Referenser

  1. Kerr GW, McGuffie AC, Wilkie S. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001;18:236–41. Länk
  2. Hawton K, Bergen H, Simkin S, Cooper J, Waters K, Gunnell D et al. Toxicity of antidepressants: rates of suicide relative to prescribing and non-fatal overdose. Br J Psychiatry 2010;196:354–8. Länk
  3. Body R, Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347–68. Länk
  4. Levine M, Hoffman RS, Lavergne V, Stork CM, Graudins A, Chuang R, et al. Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for non-local anesthetics toxicity. Clin Toxicol (Phila) 2016;epubl ahead of print. Länk
  5. Engels PT, Davidow JS. Intravenous fat emulsion to reverse haemodynamic instability from intentional amitriptyline overdose. Resuscitation 2010;81:1037–9. Länk
  6. Harvey MG, Cave G. Case report: successful lipid resuscitation in multi-drug overdose with predominant tricyclic antidepressant toxidrome. Int J Emerg Med 2012;5:8. Länk
  7. Kiberd MB, Minor SF. Lipid therapy for the treatment of a refractory amitriptyline overdose. CJEM 2012;14:193–7. Länk
  8. Litonius ES, Niiya T, Neuvonen PJ, Rosenberg PH. No antidotal effect of intravenous lipid emulsion in experimental amitriptyline intoxication despite significant entrapment of amitriptyline. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2012;110:378–83. Länk
  9. Heinonen JA, Litonius E, Backman JT, Neuvonen PJ, Rosenberg PH. Intravenous lipid emulsion entraps amitriptyline into plasma and can lower its brain concentration – an experimental intoxication study in pigs. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2013;113:193-200. Länk
  10. Forsberg M, Forsberg S, Höjer J. Inget stöd för att lipidterapi är en effektiv antidot vid akut förgiftning. Lakartidningen 2015;112:1723-6. Länk
  11. Knudsen K, Abrahamsson J. Effects of magnesium sulfate and lidocaine in the treatment of ventricular arrhythmias in experimental amitriptyline poisoning in the rat. Crit Care Med 1994;22:494–8. Länk
  12. Knudsen K, Abrahamsson J. Magnesium sulphate in the treatment of ventricular fibrillation in amitriptyline. Eur Heart J;18:881–2. Länk
  13. Knudsen K, Heath A. Effects of self poisoning with maprotiline. BMJ 1984;288:601–3. Länk
  14. Knudsen K, Abrahamsson J. Effects of epinephrine and norepinephrine on haemodynamic parameters and arrhythmias during a continuous infusion of amitriptyline in rats. Clin Toxicol 1993;31:461–71. Länk
  15. Knudsen K, Abrahamsson J. Epinephrine and sodium bicarbonate independently and additively increase survival in experimental amitriptyline poisoning. Crit Care Med 1997;25:669–74. Länk

SSRI-preparat, SNRI-preparat, NaSSA-preparat och Atypiska antidepressiva läkemedel


Förskrivningen av andra antidepressiva läkemedel än klassiska tricykliska medel (TCA) har ökat kraftigt under de senaste 20 åren i Sverige. 2015 beräknar man att cirka 600 000 patienter behandlades med antidepressiva läkemedel. Läkemedlen kan indelas i tre grupper; SSRI-preparat – Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SNRI-preparat – Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitors och NaSSA-preparat – Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants. Generellt har SSRI-preparaten  tagit över större delen av marknaden för antidepressiva läkemedel. SSRI-preparat såldes år 2015 i 82 dygnsdoser per 1000 invånare och dag. SSRI stod för 413 000 av  totalt 600 000 patienter (68%) som behandlas med antidepressiva läkemedel.

Kliniska fall med förgiftning av SSRI-medel eller övriga antidepressiva läkemedel har därför blivit vanliga på en akutmottagning. SSRI-preparaten har betydligt lägre akut toxicitet jämfört med klassiska TCA, medan SNRI-preparat  intar en mellanställning avseende toxicitet. Cirka 7% av alla förgiftningar med dessa medel rapporteras som allvarliga fall. Hjärttoxiciteten är lägre för SSRI-preparat men uttalad hjärtsvikt kan förekomma efter intag av höga doser, då oftast mer än 5 g. Generella kramper förekommer relativt ofta och kan vara svårbehandlat. Intag av SSRI-preparat kan dessutom ge upphov till ett s k ”Serotonergt syndrom”. Detta syndrom kan uppträda efter intag av flera läkemedel som hämmar återupptaget av serotonin i CNS – t ex ett SSRI-preparat och ett analgetikum (tramadol, fentanyl) – eller olika illegala narkotika som amfetamin och ecstasy ger ökad risk för kramper. Några särskilda SSRI-preparat kräver särskild uppmärksamhet vid akut förgiftning och beskrivs här nedan. 2013 dog 49 personer i Sverige till följd av förgiftning med klassiska antidepressiva läkemedel medan 69 personer dog av andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel (Dödsorsaksregistret – T43.2).

Några vanliga antidepressiva medel

SSRI-preparat

SNRI-preparat

NaSSA-preparat

Venlafaxin (Efexor®) är ett antidepressivt läkemedel som verkar genom att hämma återupptaget av såväl noradrenalin som serotonin i hjärnan och klassas som ett s.k. SNRI-preparat. Även dopaminupptaget hämmas i viss mån.

Efexor säljs som tabletter i styrkan 37,5 respektive 75 mg samt i depotform i styrkan 75 eller 150 mg. Den höga styrkan hos tabletterna gör att intagen mängd vid en överdosering oftast blir hög. Detta läkemedel förtjänar härigenom extra uppmärksamhet i samband med akuta överdoseringar.

Intag upp till 1 g venlafaxin hos vuxen utgör en lindrig förgiftning och intag av 1-1,5 g utgör måttlig förgiftning. Intag av 1,5-2,5 g anses som allvarlig förgiftning och över 2,5 g som mycket allvarlig förgiftning. Observera att patienter som intagit Efexor Depot® kan försämras upp till 24 timmar efter intaget. En lindrig symptomatologi vid ankomst till sjukhus utesluter därmed inte ett stormigt förgiftningsförlopp.

Det finns flera förgiftningsfall rapporterade i Sverige senaste åren med dödlig utgång. I ett fall var intagen mängd cirka 4,8 g Efexor Depot och i ett annat fall 7,5 g Efexor samt en okänd mängd oxazepam (Sobril®) i suicidsyfte.

Liknande preparat

Det finns flera antidepressiva läkemedel som t ex mianserin (Mianserin®), mirtazapin (Remeron®, Mirtazapin®), bupropion (Zyban®), reboxetin (Edronax®), atomoxetin (Strattera®) och duloxetin (Cymbalta®, Yentreve®) som inte klassas in under tricykliska preparat eller som SSRI-preparat utan som SNRI-medel eller NaSSA-medel. Edronax® och Strattera® är selektiva noradrenalinåterupptagshämmare. Strattera är ett relativt nytt preparat som används mot koncentrationssvårigheter på indikationen ADHD hos barn och vuxna. Bupropion (Zyban®, Voxra®, Bupropion®) har en särskild indikation vid rökavvänjning. Bupropion har förekommit som missbrukssubstans och kan i dessa sammanhang ha viss centralstimulerande effekt. Vid överdosering har bupropion två metaboliter med lång halveringstid (>30 h) som gör att patienter kan vara komatösa under mycket lång tid, i vissa fall i flera dagar.

Kliniskt liknar effekterna vid överdosering SSRI-preparaten, men den farmakologiska effekten varierar. Observera särskilt risken för förlängd QT-tid och risken för kramper vid akut förgiftning. Myoklonier eller kramper kan debutera utan andra varningssignaler, t ex efter intag av venlafaxin (Efexor®) eller bupropion (Zyban®, Voxra®). Vid måttlig eller allvarlig förgiftning bör man vara extra uppmärksam på förekomsten av muskelryckningar eller generella kramper. Dessa kan komma plötsligt vid i övrigt endast lindrig symptomatologi. Kramperna kan vara långdragna och ihållande och återkomma även efter tillförsel av diazepam (Stesolid®). ST-T förändringar på EKG och förlängd QT-tid har setts även hos yngre hjärtfriska patienter. Uteblivna EKG-förändringar utesluter inte allvarlig förgiftning till skillnad från förgiftning med klassiska antidepressiva medel. Patienter med måttligt eller stort intag av dessa läkemedel och initialt lindrig symptomatologi bör därför övervakas på en intensivvårdsavdelning med noggrann övervakning i minst 12 timmar vid allvarlig förgiftning och i minst 24 timmar vid allvarlig förgiftning med depå-preparat (Efexor depot®). Var uppmärksam på QT-tiden på EKG eftersom förlängd QT-tid ökar risken för allvarliga hjärtarytmier. Se upp med förlängd QT-tid särskilt vid förgiftning med venlafaxin (Efexor®), citalopram (Cipramil®) och mirtazapin (Remeron®).

Vid medvetslöshet hos äldre kan den kliniska bilden vara relativt ospecifik och andra kliniska igenkänningstecken saknas. Diagnosen kan lätt missas, en noggrann anamnes är oerhört viktig liksom kontroll av tomma förpackningar. Provtagning av urin kan utföras i oklara fall.

SYMTOM OCH KLINIK

CNS-symtom vid överdosering

  • Excitation med oro, agitation, förvirring, yrsel, hallucinationer
  • Tremor, frossbrytningar
  • Okulära oscillationer
  • Yrsel
  • CNS-depression med koma eller sänkt vakenhet.
  • Kramper kan uppträda plötsligt, även hos relativt opåverkade patienter
  • Extrapyramidala biverkningar; rigiditet, sprittighet, tremor, akatisier (oförmåga att vara still)
  • Lättutlösta senreflexer, klonus
  • Hypertermi

Cirkulatoriska symtom

  • Blodtrycksfall, men blodtrycket kan även vara förhöjt (autonom instabilitet)
  • Takykardi eller bradykardi
  • AV-block, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar, breddökade QRS-komplex
  • Ventrikulära arytmier och extraslag
  • Cirkulationskollaps och ventrikelflimmer i uttalade fall. Ventrikelflimmer kan uppträda plötsligt utan nämnvärda föregående EKG-förändringar. Ventrikelflimmer föregås ofta av kramper.

Övriga symtom

  • Rigiditet, tremor, hypertermi, rabdomyolys, serotonergt syndrom
  • Andningsinsufficiens
  • Myoklonier (muskelryckningar)
  • Mydriasis
  • Svettningar
  • Gastrointestinala symtom; diarré, illamående och kräkningar
  • Lever och njurpåverkan i sällsynta fall
  • Elektrolytrubbningar – hyponatremi, hypokalemi, hypomagnesemi

Serotonergt syndrom

Överdosering med SSRI-preparat, SNRI-preparat och atypiska antidepressiva medel kan alla orsaka ett serotonergt syndrom. Syndromet kan uppkomma efter en akut överdosering men även efter intag av terapeutiska doser. Med serotonergt syndrom menas en kraftig överaktivitet i den serotonerga neurotransmissionen i CNS och den symtomatologi detta medför. Symptomatologin domineras av CNS-symptom med akatisier, tremor, svettning, oro, agitation, konfusion, diarré, hyperreflexi, klonus, takykardi, rigiditet och hypertermi. Det är ett allvarligt tillstånd som i värsta fall leder till döden. Risken är särskilt stor om ett antidepressivt läkemedel kombineras med andra medel som också frisätter serotonin. Exempel på andra medel är fler olika analgetika och centralstimulerande narkotika som amfetamin, kokain och ecstasy. Även sumatriptan (Imigran®), valproat (Absenor®, Ergenyl®, Orfiril®), levodopa (Madopark®, Sinemet®), bromokriptin (Pravidel®), lamotrigin (Lamictal®), litium (Lithionit®) och vissa hälsokostpreparat kan framkalla ett serotonergt syndrom. Bland analgetika kan nämnas tramadol (Dolatramyl®, Gemadol®, Nobligan®, Tiparol®, Tradolan®, Tramadol®), petidin (Petidin®) och fentanyl (Leptanal®, Fentanyl®). Symptomen kan vara hastigt insättande feber, muskelrigiditet och excitation förekommer i regel.

Vanligen är syndromet relativt beskedligt och övergående. I allvarliga fall uppkommer rabdomyolys, generella kramper, njursvikt, andningsinsufficiens, leversvikt och multipel organsvikt. Det viktigaste i behandlingen av syndromet är sedation och nerkylning. Vid behov kan specifika läkemedel ges med viss ”antidoteffekt” såsom cyproheptadin (Periactin®licenspreparat) och haloperidol (Haldol®). Betablockerare (Seloken®, Tenormin®), bromokriptin (Pravidel®) eller dantrolen (Dantrium® – licenspreparat) har ingen plats i behandlingen.

Vid serotonergt syndrom kan behandling prövas med något av följande läkemedel:

HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING

Behandlingen av akut förgiftning med SSRI- och SNRI-preparat är i huvudsak symptomatisk och liknar behandling av förgiftning med klassiska antidepressiva medel. Vakenhet, andning och hemodynamik kan plötsligt försämras utan förvarning. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning, illamående och kräkningar är vanligt. Otillräcklig andning understöds vid behov med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning.

Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova tills han eller hon vaknar. Komatösa patienter läggs stabilt i sidoläge och vänds varannan timma. Annan orsak till djup medvetslöshet än förgiftning bör naturligtvis uteslutas. Kontrollera elektrolyter, intoxprover och en arteriell blodgas liksom alkoholkoncentrationen i blod. Utför röntgen med CT-hjärna i oklara fall av medvetslöshet eller vid förekomst av fokalneurologiska symtom.

Medicinskt kol är värdefullt om det administreras tidigt i behandlingen, framför allt inom en timma efter intag av toxiska medel. Administration av medicinskt kol bör vara standardbehandling vid allvarlig förgiftning. Kol är av begränsat värde om det kommer in senare än en timma efter förgiftningstillbudet. Tidigt administrerat kol är mycket effektivt och adsorberar de flesta antidepressiva läkemedel. Medicinskt kol kan även ges senare än efter en timma vid livshotande förgiftning och bör komplettera ventrikelsköljning när detta genomförs. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning och medicinskt kol.

Magsköljning (ventrikelsköljning) är av värde men bör endast utföras om patienten kommer in tidigt till sjukhus efter förgiftningstillbudet, helst inom en timma. Vid mycket allvarliga förgiftningar (livshotande förgiftning), efter intag av mycket stora doser eller efter intag av depå-preparat kan magsköljning behöva utföras även i ett senare skede. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning.

Se översikt Ventrikelsköljning

  • Ventrikelsköljning om befogat.
  • Medicinskt kol (Carbomix, Kolsuspension 150 mg/ml) 50 g peroralt, eller mer vid förgiftning med mer än 5 g läkemedel. Sätt ventrikelsond om upprepat aktivt kol skall ges.
  • Adekvat vätskesubstitution med kristalloida infusionslösningar; t ex 2000-3000 ml Ringer-Acetat, ev dextran (Macrodex®) 500 ml.
  • Övervakning av cirkulation, respiration och diures. Följ laktat.
  • Diazepam (Stesolid®) 5-10 mg i.v. vid oro, hypertermi, rigiditet eller kramper. Behandling med diazepam har gett förlängd medvetslöshet.
  • Natriumbikarbonat vid acidos, arytmier eller breddökade QRS-komplex. Ge initialt 100-300 ml natriumbikarbonat.
  • Var liberal med intubation och kontrollerad ventilation.
  • Inotrop behandling, dopamin, noradrenalin eller adrenalin vid refraktär hypotension.
  • Vid uttalad cirkulationssvikt överväg behandling med extrakorporeal cirkulation (ECMO-system).
  • I händelse av cirkulationsstillestånd ska hjärt-lungräddning utföras omedelbart och lipidbehandling kan prövas.
    -Ge bolus av en 20 % lipidemulsion (Intralipid®), 1,5 ml/kg i.v. alt 100 ml snabbt intravenöst.
    -Starta en infusion med en lipidemulsion 0,25 ml/kg/min i 10 min, under tiden som hjärt-lungräddning utförs, alt 100 ml intravenöst – vilket kan upprepas.
    -Bolusdoser kan upprepas var 5:e minut, två eller tre gånger om det behövs, 1 ml/kg Intralipid. Mer än 8 ml/kg lipidemulsion bör ej ges.
  • Hyperton koksaltlösning (Rescueflow®) kan provas vid breddökade QRS-komplex (200 mmol över 20 minuter).
  • Eventuellt arytmibehandling med magnesiumsulfat. Tjugo (20) mmol magnesium i 100 ml natriumklorid ges intravenöst under 20 minuter.
  • Vid serotonergt syndrom: sedering och kylning. Ev muskelrelaxation.
  • Specifik behandling vid serotonergt syndrom kan ges med:
    Cyproheptadin (Periactin) 8 mg x 3 per os – licenspreparat.
  • Övrig symptomatisk behandling, d v s behandla acidos, hypovolemi, hypotension, arytmier och elektrolytstörningar.
  • Vid hypertemi:
    -Klä av patienten.
    -Kyl patienten med kalla påsar i axiller, ljumskar och över pannan.
    -Ge 1000 ml kylskåpskall natriumklorid intravenöst i perifer nål över 30 minuter. OBS! Ge aldrig kalla lösningar i en central venkateter!
    -Vid uttalad svårbehandlad hypertermi: sedering, vård i respirator och muskelrelaxation.
  • Dokumentera i journalen tid för tablettintag, typ av läkemedel, mängd (totalt i mg), ev tomma läkemedelsförpackningar och från vem uppgifterna kommer.
  • Bejaka eller negera tecken till yttre trauma, stickmärken etc.
  • Ring vid behov Giftinformationscentralen 08-736 03 84 eller 08-517 747 42 eller 08-33 12 31.

UPPFÖLJNING

Psykiatrisk och social uppföljning av patienten är viktigt då intoxikationen sker i samband med suicidförsök eller då patienten har ett aktivt missbruk med läkemedel, alkohol eller narkotika. Återbesök till psykiatrin eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör alltid skrivas. Värdera patientens grad av depression samt förekomst av psykotiska symtom.

Föreligger ökad suicidalitet med en aktiv dödsönskan måste behandling under LPT övervägas.

Bestående men

En läkemedelsöverdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstött som apné, aspirationspneumoni, akut leversvikt, akut njursvikt eller uttalad generell hypoxi. Risken för utveckling av abstinens efter missbruk av alkohol, droger eller läkemedel måste alltid tas med i bedömningen vid en utskrivning. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte ovanligt liksom trötthet och muskelvärk. Andra biverkningar som beskrivits är magont, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, ångest samt impotens.

ICD-10

  • T43 Förgiftning med psykotropa läkemedel som ej klassificeras annorstädes
  • T43.2 Andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel
  • X60-X69 Avsiktlig självdestruktiv handling genom förgiftning
  • Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

Läs även behandlingsöversikten Intoxikation – SSRI

REFERENSER

  1. Howell C, Wilson AD, Waring WS. Cardiovascular toxicity due to venlafaxine poisoning in adults: a review of 235 consecutive cases. Br J Clin Pharmacol. 2007;64(2):192-7.
  2. Kelly CA, Dhaun N, Laing WJ, Strachan FE, Good AM, Bateman DN. Comparative toxicity of citalopram and the newer antidepressants after overdose. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):67-71.
  3. Colbridge MG, Volans GN. Venlafaxine in overdose – experience of the National Poisons Information Service (London centre) [abstract]. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37:383.
  4. Blythe D, Hackett LP. Cardiovascular and neurological toxicity of venlafaxine. Hum Exp Toxicol. 1999;18(5):309-13.
  5. Cumpston S, Chao M, Pallasch E. Massive venlafaxine overdose resulting in arrythmogenic death [abstract]. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41:659.
  6. Mazur JE, Doty J, Krygiel A. Fatality related to a 30-g venlafaxine overdose. Pharmacotherapy. 2003;23(12):1668-72.
  7. Pascale P, Oddo M, Pacher P, Augsburger NM, Liaudet L. Severe rabdomyolysis following venlafaxine overdose. Ther Drug Monit. 2005;27(5):562-4.
  8. Daniels RJ. Serotonin syndrome due to venlafaxine overdose. J Accid Emerg Med. 1998; 15:333-4.
  9. Whyte I, Dawson A, Buckley N. Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants. QJM. 2003;96:369-74.
  10. Hernández JL, Ramos F, Infante J, Rebello M, Gonzales-Macias J. Severe serotonin syndrome induced by mirtazapine monotherapy. Ann Pharmacother. 2002;36:641-3.
  11. Personne M, Sjöberg G. Toxicitet vid överdosering av nya antidepressiva. Läkartidningen 2008; 105 (3):125-7.
  12. Hanekamp, et al. Serotonin syndrome and rabdomyolysis in venlafaxine poisoning. The Netherlands Journal of Medicine. 2005;63(8):316-318
  13. Danescu I L, Macovei R Al, Caragea G, Ionica M and Cioca G. Rabdomyolysis in a venlafaxine poisoning case [abstract]. Toxicology Letters. 2008;180:S1, Page S129

Förgiftning med fentiazinderivat


Fentiaziner är en grupp äldre neuroleptika med antipsykotiska egenskaper som kan ge allvarliga förgiftningar. Till denna grupp hör läkemedel som levomepromazin (Nozinan), flufenazin (Siqualone), perfenazin (Trilafon) och prokloperazin (Stemetil). Tidigare hörde även läkemedel som Hibernal, Mallorol och Esucos till denna grupp men dessa är numera avregistrerade. Fentiaziner är närbesläktade med tricykliska antidepressiva läkemedel och kan vid överdosering ge upphov till livshotande tillstånd med koma och allvarliga hjärtarytmier.

Fentiazinderivat är en typ av neuroleptika som används för systemiskt bruk med sedativa, antikolinerga och antihistaminerga egenskaper. Fentiazinderivat är vanligt förkommande vid läkemedelsförgiftning, ofta i kombination med andra preparat som används mot ångest och oro. Förskrivningen av prometazin (Lergigan) har ökat kraftigt i Sverige under senare år liksom antalet förgiftningsfall trots att detta är ett äldre läkemedel. År 2017 inträffade mer än 600 förgiftningsfall. De flesta förgiftningsfall har milda eller måttliga symptom men dödsfall förekommer. I Toxnet (Toxicology Data Network) anges att det finns fall av andningsdepression, sömnapné och plötslig spädbarnsdöd rapporterat hos ett antal spädbarn eller småbarn. Det anges vidare att plötsliga och oväntade dödsfall har inträffat hos patienter som fått fentiaziner, särskilt vid långvarig administrering.

Fentiazinderivat är således derivat av fentiaziner där en del preparat saknar egentliga antipsykotiska effekter som Theralen, Lergigan och Propavan medan andra preparat har tydliga antipsykotiska effekter (de med piperazinring). Fentiazinderivat används ofta mot ångest, orostillstånd och sömnsvårigheter, men också mot sjösjuka, illamående och allergiska reaktioner. Kemiskt kan de indelas i substanser med alifatisk sidokedja som klorpromazin (Hibernal), levomepromazin (Nozinan), promazin, acepromazin, triflupromazin eller de med piperazinring som flufenazin (Siqualone) eller perfenazin (Trilafon). Fentiazinderivat ger i regel mindre allvarliga förgiftningar jämfört med fentiaziner men har blivit fler i antal. Tioxanter är andra närbesläktade preparat som ger liknande symptomatologi vid förgiftning, t.ex. klorprotixen (Truxal), zuklopentixol (Cisordinol), och flupentixol (Fluanxol).

Läkemedlen förekommer som tabletter, orala droppar och oral lösning. Tidigare fanns prometazin även för injektionsbruk men det är avregistrerat. Utomlands finns fentiazinderivat i flera andra läkemedel i olika beredningsformer som ibland dyker upp i Sverige i samband med förgiftningstillbud.

De vanligaste fentiazinderivaten är:

  • Alimemazin (Theralen (tabletter, droppar), Alimemazin (kapslar, droppar))
  • Prometazin (Lergigan (tabletter, oral lösning), Prometazin (tabletter))
  • Prometazin i kombinationspreparat som: Lergigan Comp (tabletter)
  • Propiomazin (Propavan)

Fentiaziner kan efter överdosering ge förlängd QT-tid och allvarliga hjärtarytmier. Hjärtklappning, takykardi och oregelbunden hjärtrytm förekommer men är inte särskilt vanligt. Dock bör man vara observant på att förlängd QT-tid förekommer och att maligna arytmier kan uppträda som ventrikeltakykardi och Torsade de Pointes-arytmi. I många fall är QT-förlängningen mycket begränsad och saknar klinisk relevans. Den absoluta risken att drabbas får nog ses som mycket liten, men det är svårt att bedöma risken är hos en enskild patient. Andra riskfaktorer måste beaktas som, t ex kardiovaskulär sjukdom, hög eller låg ålder, och hereditet för hjärtinfarkt/stroke.

I kombinationspreparat ingår förutom prometazin även koffein och efedrin som kan ge en annan förgiftningsbild. De huvudsakliga effekter som syns vid överdosering och förgiftning med fentiazinderivat är trötthet, somnolens samt i tilltagande grad vakenhetssänkning och koma. Den sedativa effekten potentieras av andra sedativa, hypnotika eller alkohol. Propiomazin (Propavan) är ett centralt verkande fentiazinderivat där förgiftningsbilden främst karaktäriseras av sänkt vakenhet eller koma med andningssvikt i uttalade fall.

Diagnosticering av förgiftning av fentiazinderivat baseras på anamnes och ev. fynd av tablettaskar, förpackningar eller läkemedel. Vanligen görs ingen läkemedelsbestämning i blod eller urin. Diagnos och behandling av antikolinergt syndrom styrs utifrån den kliniska bilden. Behandlingen är huvudsakligen symptomatisk. Antidotbehandling med fysostigmin kan vara effektivt i vissa fall med huvudsakligen centralnervösa symptom. Fentiazinderivat kan ge förlängd QT-tid varför EKG alltid måste tas med bestämning av QT-tiden.

Toxicitet

Toxiciteten hos fentiazinderivat varierar med intagen dos, patientens ålder och kondition samt samtidigt intag av andra substanser. De flesta tillbuden ger endast måttliga symptom.

Intag av 20-100 mg kan ge toxicitet hos barn under ett års ålder. Intag av 100-1000 mg kan ge måttlig intoxikation till barn mellan ett och tio år. Intag av 1-2,5 g hos vuxen ger i regel måttlig intoxikation om samtidigt intag av andra substanser inte förekommit. Intag över 2,5 g bör betraktas som allvarligt men symptomatologin kan variera kraftigt.

Vanliga symptom vid förgiftning

  • Sänkt medvetandegrad
  • Förvirring
  • Hallucinationer
  • Nedsatt syn
  • Ljuskänslighet
  • Rastlöshet
  • Motorisk oro, ”sprittighet”, ryckningar
  • Aggressivitet

Vanliga kliniska fynd

  • Hypertermi
  • Förlängd QT-tid
  • Torra slemhinnor
  • Torr varm hud
  • Stora ofta ljusstela pupiller
  • Sinustakykardi
  • Nedsatta tarmljud
  • Urinretention
  • Normalt – förhöjt blodtryck
  • Kontraktioner i sträckmuskulaturen
  • Opistotonus, positiv Babinski

Antikolinergt syndrom

Fentiazinderivat har kraftiga antikolinerga egenskaper som kan ge patienten karaktäristiska symptom vid överdosering. Symptom som präglar bilden kan vara oro, förvirring, stora pupiller, takykardi, muntorrhet, hallucinationer och ibland ett fullskaligt delirium. Kramper är mer ovanligt men spastiska muskelkontraktioner förekommer. Vanligen ter sig patienten som ”sprittig” med ofrivilliga muskelryckningar. I enstaka fall ses även opistotonus samt märkliga ryckningar i bål och större muskelgrupper, symptombilden kan vara svårtolkad. Den engelska minnesramsan för det antikolinerga syndromet beskriver symptomen väl : ”Blind as a bat, mad as a hatter, red as a beet, hot as Hades (or hot as a hare), dry as a bone, the bowel and bladder lose their tone, and the heart runs alone.”

Det antikolinerga syndromet kan behandlas med fysostigmin intravenöst avseende de centralnervösa effekterna som yttrar sig som ett delirium. Vid behandling med fysostigmin kan en orolig och förvirrad patient plötsligt vakna till, bli mentalt klar och orienterad vilket ter sig som ett uppvaknande som dramatiskt förbättrar den kliniska bilden och lugnar alla närvarande.

Behandling

Det viktigaste i de flesta fall av förgiftning med fentiazinderivat är att:

  • Identifiera toxiskt agens
  • Noggrant övervaka vakenhet och andning
  • Understödja andning och cirkulation vid behov
  • Genomföra aktiv elimination när så är indicerat, t ex genom ventrikeltömning, och tillförsel (instillation) av medicinskt kol
  • Behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt
  • Antidotbehandling med fysostigmin när tydlig indikation föreligger och nyttan överväger riskerna som vid antikolinergt syndrom
  • Behandling av hjärtsvikt och hypotension med sedvanliga inotropa droger som noradrenalin eller adrenalin
  • Behandling med intravenös fettemulsion (ILE) kan prövas som sista utväg vid kardiovaskulär kollaps
  • Lägga in patienten på en avdelning med rätt vårdnivå och undvika för låg vårdnivå när medvetandet är sänkt eller andningen är nedsatt
  • Ordna en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten

Ventrikelsköljning och installation av aktivt kol är indicerat om stor dos intagits och patienten inkommer inom en till två timmar efter intag. Vanligen ges 50 g kol uppslammat i vatten per os via en grov sond.

Om patienten är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil men orolig och deliriös kan man pröva fysostigmin intravenöst, oftast med god effekt. Kontraindikationer är blandintoxikation med andra kardiodepressiva läkemedel såsom tricykliska antidepressiva medel eller läkemedel som ger sänkt kramptröskel. Man bör inte heller ge fysostigmin om patienten har breddökade QRS-komplex, bradykardi (puls < 50 slag/min) eller andra hjärtarytmier. Vid misstanke om antikolinergt syndrom bör fysostigmin provas före bensodiazepiner. Bensodiazepiner har endast måttlig effekt vid antikolinergt syndrom. Dock sänker fysostigmin kramptröskeln varför risk finns för kramper om läkemedel intagits som kan provocera kramper som TCA.

Dosering av fysostigmin

1-2 mg ges långsamt i v till vuxna och 0,02-0,04 mg/kg i v till barn. I uttalade fall kan även en infusion prövas med en dos om 1-3 mg/h. Effekt kan förväntas inom några minuter, och durationen är ca 90 minuter. Dosen kan ibland behöva upprepas med någon timmes intervall om uttalade symtom återkommer, men den kliniska erfarenheten är att man sällan behöver ge någon ytterligare dos senare än 8 timmar efter den första. Patienten bör vid fysostigmininjektionen vara uppkopplad till kardioskop, och atropin bör finnas tillgängligt.

Fysostigmin (Anticholium) är ett licensläkemedel som lagerhålls på de flesta akutsjukhus i Sverige som injektionsvätska 0,4 mg/ml i förpackningar om 5 × 5 ml.

Utöver de akut toxiska effekterna av fentiaziner är det också värt att nämna att dessa läkemedel kan orsaka idiosynkratisk agranulocytos och ikterus.

Uppföljning

Psykiatrisk och social uppföljning av patienten är viktigt då intoxikationen sker i samband med suicidförsök eller då patienten har ett aktivt missbruk med läkemedel, alkohol eller narkotika. Återbesök till psykiatrin, beroendesjukvården eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör skrivas. Vid ett livshotande missbruk (alkohol, opioider eller illegala droger) skall socialtjänsten alltid kontaktas, skriftligen eller muntligen.

Fall med ungdomar under 18 år ska anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.

Vid upprepade akuta överdoseringar bör anmälan till socialtjänsten göras och omhändertagande enligt LVU (lagen om vård av unga < 20 år) eller LVM (lagen om vård av missbrukare) tas under övervägande. Anmälan till socialtjänsten kan vara muntlig eller skriftlig.

Bestående men

En läkemedelsöverdosering med fentiazinderivat ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som apné, aspirationspneumoni, allvarliga arytmier, akut leversvikt, akut njursvikt eller uttalad generell hypoxi. Risken för utveckling av abstinens efter missbruk av alkohol, droger eller läkemedel måste alltid tas med i bedömningen vid en utskrivning. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte ovanligt. Andra biverkningar som beskrivits är magont, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, ångest samt impotens. Många patienter upplever låg livskvalitet under lång tid efter att ha vårdats för en akut förgiftning. Risken finns alltid för en ny förgiftning eller överdosering under närmaste året.

Referenser

  1. Höjer J, Tellerup M. Renässans för Lergigan med kraftig ökning av intoxikationsfall. Läkartidningen. 2018;115:E9EZ.
  2. Owczuk R, Twardowski P, Dylczyk-Sommer A, Wujtewicz MA, Sawicka W, Drogoszewska B, Wujtewicz M. Influence of promethazine on cardiac repolarisation: a double-blind, midazolam-controlled study. Anaesthesia. 2009 Jun;64(6):609-14.
  3. Nachimuthu S, Assar MD, Schussler JM. Drug-induced QT interval prolongation: mechanisms and clinical management. Ther Adv Drug Saf. 2012 Oct;3(5):241-53. doi: 10.1177/2042098612454283. Review.
  4. van Noord C, Eijgelsheim M, Stricker BH. Drug- and non-drug-associated QT interval prolongation. Br J Clin Pharmacol. 2010 Jul;70(1):16-23.
  5. Phenergan produktresumé FDA. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2004/07935s030lbl.pdf
  6. Kondou N, Hiasa Y, Kishi K, Fujinaga H, Ohishi Y, Ohtani R, Wada T, Aihara T [A case of life-threatening ventricular arrhythmias probably due to psychotropic drugs]. Kokyu To Junkan. 1993 Nov;41(11):1117-20.

Antidoter – motgifter


Motgifter bör lagerhållas i speciella antidotförråd för att de utan dröjsmål ska finnas tillgängliga för behandling av akuta förgiftningar. I Antidotlista 2019-01  anges preparat lämpliga för sjukvården att lagerhålla i sina antidotförråd samt rekommenderade förslag på mängder av dessa, se nedan.

Loader Laddar…
EAD-logga Tar det för länge?
Ladda om Ladda om dokument
| Öppna Öppna i ny flik

Ladda ner [460.03 KB]

De flesta sjukhus runt om i Sverige har ett eget antidotförråd. Vid enstaka olycksfall eller en masskadesituation finns alltid möjlighet att rekvirera antidoter från andra förråd. På nätet finns ett antidotregister där man kan se vilka antidoter som tillhandahålls av olika sjukhus- Gå till antidotregistret här!

I antidotregistret kan sjukvårdspersonal hitta aktuell information om var och i vilken mängd, antidoter som används vid akuta förgiftningar finns lagrade på det egna sjukhuset. Informationen kan även användas för att avgöra från vilket närliggande sjukhus mer motgift kan rekvireras vid en bristsituation. Även lagrade mängder vid jourapoteket C W Scheele i Stockholm finns med. Därifrån kan antidoter rekvireras akut dygnet runt. En förteckning över tillgängliga antidoter finns här.

Registret fungerar också som en hjälp för sjukvården då man ska dimensionera sina egna lager av antidoter. Antidotlistan 2019-01 är en förteckning över rekommenderade antidoter avsedd för sjukvårdspersonal och personal på sjukhusapotek som hanterar sjukhusens antidotlager. Ett exemplar av Antidotlistan bör finnas i antidotförråd och i akutväskor avsedda för kemiska olyckor.

Fysostigmin (Anticholium)

Antidot till centralnervösa effekter av antikolinerga läkemedel. Reversibel kolinesterashämmare. Fysostigmin passerar blodhjärnbarriären till skillnad från neostigmin och kan reversera centrala antikolinerga effekter av läkemedel och droger såsom förvirring och oro. Andra antikolinerga symptom är takykardi, högt blodtryck, stora pupiller, röd varm och torr hy, urinretention.

Fysostigmin har en halveringstid om 30-60 minuter och kan behöva ges upprepade gånger.

Indikation: Överdosering eller förgiftning med antikolinerga läkemedel. Antikolinergt syndrom. Ospecifik behandling för vissa av Baklofens effekter.

Koncentration: 5 ml ampull med 2 mg fysostigmin (0,4 mg/ml).

Dosering: vuxen 1-2 mg intravenöst, långsam administrering cirka 0,2 mg/min. Barn: 0,02 mg/kg intravenöst. Ges med försiktighet på grund av risk för att framkalla epileptiska anfall och bradykardi.

Rökgasförgiftning


Förgiftning efter exponering för retande gaser uppkommer oftast efter bränder men kan även uppkomma efter kemiska olyckor. Brandrök kan innehålla uppemot 60 olika kemiska ämnen som kan irritera luftvägar och bronker men i huvudsak är det svart sot som irriterar luftvägarna i samband med brand. I tillägg till skadlig rök vid brand kan luftvägarna skadas av extrem värme, het ånga, giftiga gaser och hypoxi. Svedda ögonbryn, ögonfransar, näshår och skägg, konjunktivit, ökat tårflöde, ljusskygghet, brännskada i ansiktet, upphostningar av sot, ödem i svalg och näsöppningar är symtom på inhalationsskada. Larynx kan svullna kraftigt efter termiska skador och sot kan obstruera luftvägarna rent mekaniskt. Sot kan plugga igen bronkträdet och ge upphov till avstängda luftvägar med auto-PEEP.  Andra symptom kan vara hosta, heshet, stridor samt obstruktiv andning. Om kraftigt ödem föreligger i luftvägarna bör patienten intuberas akut och vårdas på en intensivvårdsavdelning.

Retande gaser kan orsaka trakeit, bronkit och bronkiolit med hyperemi, bronkospasm, riklig slemsekretion och ödem. I svåra fall kan en ARDS-bild utvecklas med tilltagande lungfibrotisering. Inspektion av farynx och larynx före intubation bör göras om sot och ödem förekommer genom tunn fiberskopi via näsan under lätt sedering.

Gaser kan utöva direkt toxicitet, exempelvis cyanvätegas (blockerar cellandningen), kolmonoxid (blockerar syretransporten) eller klorgas (slemhinneirriterande). Andra gaser kan orsaka allvarlig hypoxi genom att ersätta syret i inandningsluften, exempelvis metan-, koldioxid- och butangas.

Inhalation av svart sot ger snabbt upphov till kraftig andnöd, luftvägsirritation, ödem och hosta. Primär åtgärd vid exponering för retande gaser blir naturligtvis att undkomma expositionen och andas frisk luft. Om expositionen varit kortvarig hämtar sig de flesta snabbt utan att behöva söka sjukvård men känsliga personer kan inkomma med kvarstående bronkobstruktion och luftvägsirritation. Kraftig exposition för brandrök kan ge upphov till allvarliga symtom som kan ge långdragna besvär. Vid inhalation av brandrök är det främst inhalation av kolmonoxid och cyanväte som ger allvarliga förgiftningssymtom.

Retande gaser

Lättlösliga gaser

Egenskaper för lättlösliga gaser i vatten är att de löser sig lätt i fuktiga slemhinnor, exempelvis i övre luftvägar och ögon. De lättlösliga gaserna ger därför omedelbara symtom.

Exempel på lättlösliga gaser är:

  • Alkali
  • Ammoniak
  • Fenacylklorid
  • Fluorvätegas
  • Formaldehyd
  • Gasformiga syror
  • Svaveldioxid
  • Väteklorid (saltsyra)
  • Zinkklorid (i försvarets rökgranater)

Medelhög löslighet

Gaser med medelhög löslighet i vatten ger symtom både från de övre och nedre luftvägarna.

Exempel på gaser med medelhög löslighet är:

  • Fenol
  • Svaveldioxid

Svårlösliga gaser

Egenskaper för svårlösliga gaser i vatten är att gaserna har svårt att lösa sig i de fuktiga slemhinnorna. Därmed når gaserna de nedre luftvägarna och ända ner till lungblåsorna. De svårlösliga gaserna ger därför fördröjda symtom; från 30 minuter upp till 48 timmar efter exponering, med risk för sent lungödem. Omfattningen av skadan i luftvägarna beror på koncentrationen av gasen, tiden för expositionen och gasens löslighet. Svårlösliga gaser ger mer djupgående skador som i högre grad riskerar att ge bestående men som bronkiolit, granulation med fibros och ARDS. Fosgen och nitrösa gaser kan ge beskedliga initialsymptom som förvärras efter hand.

Exempel på svårlösliga gaser är:

  • Fosgen
  • Isocyanater
  • Klor
  • Klordioxid
  • Kvicksilverånga
  • Kvävedioxid
  • Nitrösa gaser
  • Svavelväte (vätesulfid)
  • Ortoklorbensalmalononitril (tårgas)

Exempel på några ämnen som kan ge allvarliga symtom efter exposition av gaser eller rök

Tårgas

  • (CS-gas) – används som inkapaciterande medel i samband med demonstrationer och upplopp
  • Innehåller vanligen 2-klorbensenmalonsyradinitril.

Ämnet används som en aerosol löst i aceton. Tårgas är kraftigt luftvägsirriterande och ger kraftig sveda och klåda i ögon och slemhinnor med ymnig tårsekretion. Tårgas ger vanligen inga uttalade förgiftningssymptom men enstaka dödsfall har förekommit. Svensk polis använder numera i stället företrädesvis pepparspray som innehåller kapsaicin som är en beståndsdel från pepparfrukt.

Aceton

  • Färglös, flyktig, brännbar vätska
  • Lösningsmedel i lacker och plaster
  • Kan orsaka huvudvärk och i värsta fall medvetslöshet

Akrylnitrit

  • Färglös, giftig och mycket brandfarlig vätska
  • Omvandlas till cyanid i kroppen
  • Symptomen kommer gradvis under flera timmar
  • Finns i plaster och nitrilgummi
  • Ger sveda i ögonen, irriterar huden och kan ge kräkningar och huvudvärk
  • Bör behandlas med cyanidantidoten natriumtiosulfat

Ammoniak

  • Färglös gas vid rumstemperatur
  • Förekommer i kylanläggningar och i kemisk industri
  • Irriterar ögon och luftvägar redan i små mängder. Kan vid höga halter leda till kvävning.

Anilin

  • Färglös giftig vätska, finns bl.a i kylskåp
  • Används vid tillverkning av färgämnen, läkemedel och antioxidationsmedel.
  • Blockerar hemoglobinets syrebärande kapacitet så att det varken kan avge syre eller ta upp koldioxid i cellerna

Bensen

  • Färglös, mycket brännbar vätska
  • Lösningsmedel för fett
  • Cancerframkallande, kan påverka benmärgen

Benspyren

  • En grupp aromatiska kolväten som bildas vid ofullständig förbränning, till exempel i bilmotorer
  • Starkt cancerframkallande och reproduktionsstörande

Cyanväte

  • Färglös, lättflyktig och extremt giftig vätska eller gas. Luktar bittermandel.
  • Har använts vid avrättningar i vissa länder och vid framställning av metakrylat, aminosyror och cyanidföreningar.
  • Blockerar cellernas förmåga att ta upp syre.
  • Ger kramper, hjärtpåverkan och medvetslöshet.
  • Höga doser dödar mycket snabbt

Fenol

  • Starkt frätande och giftigt ämne som bildar färglösa kristaller.
  • Tillverkning av bland annat plaster, färgämnen, sprängmedel, läkemedel och tvättmedel.
  • Flera fenoler kan bidra till cancer. Ett gram har orsakat dödsfall.

Formaldehyd

  • Färglös gas som utvinns ur metanol. Lättlöslig i vatten.
  • Används vid framställning av plaster, desinfektionsmedel och insektsgift.
  • Luftvägsirriterande, skadar flimmerhåren. Kan vara cancerframkallande.

Kadmium

  • Silvervit, mjuk metall som finns i jordskorpan. Mycket giftigt.
  • Finns i batterier och legeringar.
  • Kan skada luftvägar och lungor. Kan vara cancerframkallande.

Klorgas

  • Kraftigt slemhinneirriterande både i ögon, munhåla och svalg samt övre och nedre luftvägarna
  • Omvandlas till syra och ger upphovande till kraftig slemhinneskada
  • Dödlig i starka koncentrationer

Vinylklorid

  • Färglös giftig gas.
  • Tillverkning av PVC-plaster
  • Kan vara cancerframkallande.

Isocyanater

  • Finns i färger och plaster
  • Kan ge hudallergier
  • Förångas och kan bilda giftiga gaser vid temperaturer över 160 grader
  • Var det ämne som i huvudsak orsakade mer än 2000 dödsfall i samband med läckage från en industri i Bhopal i Indien 1984.

Methylamine (1) reacts with phosgene (2) producing methyl isocyanate (3) which reacts with 1-naphthol (4) to yield carbaryl (5)

SYMTOM efter inhalation av giftiga gaser

Inhalation av brandrök och andra retande gaser ger oftast kraftig irritation i luftvägarna med ihållande hosta, andnöd, kraftig slemsekretion och luftvägsobstruktivitet (bronkospasm). Hypoxi, cyanos och hyperkapné kan följa. Övriga kliniska symptom kan vara agitation, oro, dyspné, ångest, tachypné, näsvingeandning, vakenhetssänkning, medvetslöshet och intercostala indragningar. Observera att vissa giftiga gaser kan vara toxiska utan att vara retande i luftvägarna, t ex kolmonoxid.

Laryngospasm i sig kan ge kraftig hypoxi, svimning och medvetslöshet. När laryngospasmen släpper kan ett reflektoriskt lungödem framträda. Vid exponering för svårlösliga gaser eller nitrösa gaser kan ett toxiskt lungödem uppkomma sent i förloppet och patienten behöver därför övervakas i minst 24 timmar.

BEHANDLING

Generell behandling

Patienter som inhalerat giftig gas eller brandrök behandlas vanligen både med kortison och bronkdilaterande medel i inhalation.

Budesonid (Pulmicort) samt terbutalin (Bricanyl) eller salbutamol (Ventoline) ges i upprepade inhalationer. Combivent och Sapimol innehåller både ipratropium och salbutamol. Kortikosteroider kan behöva ges i upprepade doser i inhalation, ges vanligen inte systemiskt. Ge behandling med betastimulerare före behandlingen med kortikosteroider för att förbättra möjligheten för steroiderna att nå ut till fler lungsegment.

I fall med mycket medtagna patienter är det bättre att säkra luftvägen akut genom intubation med kontrollerad andning och vård i respirator. Andningsstopp kan komma plötsligt hos en utmattad patient. Bronkoskopi bör utföras för diagnostik och rensugning av slem och sot. Sot i luftvägarna kan plugga igen bronkträdet och bör utförskaffas via bronkoskopi med lavage. Observera risken för tidigt eller sent lungödem. Vid brännskada över jugulum försiktighet med tracheotomi.

Vaken patient

  • Lugn och ro
  • Efter inandning av retande gaser, giftiga gaser eller brandrök skall patienten helst vila i sittande, s k hjärtläge, gärna med syrgas på tättslutande mask.
  • Vid kraftig exposition med svullnad av luftvägarna eller förekomst av sot bör luftvägarna inspekteras med fiberskopi.

Medvetslös patient

  • Patienten läggs i vänster sidoläge, alternativt i framstupa sidoläge.
  • Initialt ges 100 % syrgas på mask och akut intubation med kontrollerad ventilation bör utföras snabbt vid medvetslöshet. Föreligger hjärtstillestånd efter rökgasförgiftning är det stor risk för global anoxisk hjärnskada.
  • Vid kraftig exposition med svullnad av luftvägarna eller förekomst av sot bör luftvägarna inspekteras med fiberbronkoskopi, liberal indikation för intubation.

Syrgas

Initialt ges 100 % syrgas på tättslutande mask med reservoarblåsa tills man bestämt CO-Hb och uteslutit allvarlig kolmonoxidförgiftning. Om CO-Hb är lägre än 10 % kan syrgas i fortsättningen ges via halvöppen andningsmask, Optiflow-system eller grimma. Via näsgrimma ges 4-6 liter/min för att nå SaO2 ≥ 90 %. Svårigheter kan uppkomma med maskventilation när patienten har ett stort behov av hosta. Hostan kan dämpas med morfin och teofyllamin.

Inhalationsbehandling

Inhalationsbehandling ges tidigt med betastimulerare och steroider. Upprepade behandlingar är ofta nödvändigt.

Beta 2-stimulerare

  • Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg/dos 2-3 inhalationer så snart som möjligt alternativt
  • Salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 1-2 ml inhalationslösning i nebulisator. Ovanstående inhalation kan kombineras med 2 ml ipratropiumbromid (Combivent, Sapimol, Atrovent) inhalationsvätska 0,25 mg/ml vid påtaglig slemsekretion.
  • Om patienten inte kan inhalera, kan beta 2-stimulerare ges parenteralt. Injektionslösning terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5-1,0 ml subkutant. Vid svåra anfall spädes 1 ml av injektionslösningen med 10 ml NaCl och ges långsamt (över 5 minuter) intravenöst.

Steroider

  • Indikation för kortisonbehandling föreligger om patienten har haft uttalade retsymtom med intensiv besvärande hosta eller andningspåverkan, obstruktivitet eller varit exponerad för fosgen eller nitrösa gaser.
  • Steroider ges i första hand som inhalation via nebulisator. Budesonid (Pulmicort) suspension för nebulisator 2 mg x 2 (4 ml x 2).
  • Vid allvarliga symtom initialt 10 inhalationer samt vid behov 4-5 inhalationer x 1-2 inom första timmen. Efter varje inhalation bör man hålla andan i cirka 10 sekunder. Nästa inhalation görs efter ett par normala andetag. Vid återkommande symtom ges ytterligare 2-3 behandlingar första dygnet. Till barn halveras doserna.
  • Steroidbehandling parenteralt (intravenöst) rekommenderas normalt inte. Om steroider inte kan ges i inhalation kan systemisk tillförsel övervägas (intravenöst/intramuskulärt).

CPAP-behandling

Motståndsandning med CPAP kan prövas med 100 % syrgas (BiPAP). Motståndet varieras mellan 5 och 10 cm H2O. Starta aldrig på 10 cm H2O utan normalt på 5 cm H2O. Observera dock att det innebär ett extra andningsarbete och kan innebära en enorm påfrestning för patienten. Ofta krävs sedering. Vid CPAP-behandling måste det finnas omedelbar beredskap för intubation. En utmattad patient bör inte behandlas med CPAP. Intubation och kontrollerad ventilation är betydligt säkrare och bättre om patienten är medtagen.

Optiflowsystem

Ett optiflowsystem kan med fördel användas om patienten har uttalad hosta då det är besvärligt att hosta i en tättslutande mask. Optiflow ger ett ökat motstånd i utandningen och bidrar till uppluftning av atelektaser.

Antikolinergikum

Vid riklig slemsekretion ges ett antikolinergikum intravenöst.

Atropin 0,5 mg/ml, 2 ml i.v. eller Robinul 0,2 mg/ml, 1-2 ml i.v. Observera att i sällsynta fall vid förgiftning med organofosfater, isocyanid samt vissa insekticider och pesticider kan betydligt större doser atropin behöva ges (SIC-doser). Behandlingen styrs efter den kliniska bilden med slemsekretion i luftvägarna eller andra kolinerga symtom.

Teofyllin

Kan ges vid uttalad andningssvårighet eller ihållande hosta. Ge 10 ml (23 mg/ml) teofyllamin långsamt (10 minuter) i.v. Aldrig i central ven. Överdosering kan ge livshotande arytmier. Sätt därefter 20 ml teofyllamin i 500 ml 5 % glukos över 12 timmar. Kontrollera gärna teofyllaminkoncentration i serum.

Specifik behandling

Cyanidförgiftning – inhalation av cyanväte

Antidotbehandling mot cyanidförgiftning kan påbörjas på skadeplatsen i samband med exponering för brandrök men vanligen räcker det med att starta behandlingen efter ankomst till sjukhus med vägledning av en arteriell blodgas där man mäter SvO2 och laktat. Cyanid går vanligtvis inte att mäta. Antidot mot cyanidförgiftning ges om den skadade varit eller är medvetslös och har dragits ut från ett brinnande hus samt har sot i näsöppningarna eller hostar sot. Laktatvärden mindre än 10 mmol/l indikerar att allvarlig cyanidförgiftning inte föreligger och inte behöver behandling med antidot. Allvarlig cyanidförgiftning är vanligen förenad med svimning och medvetslöshet. Om patienten är vaken är således allvarlig cyanidförgiftning mindre sannolikt. Hydroxokobolamin (Cyanokit) ges intravenöst vid förgiftning med cyanväte (brandrök) eller andra cyanidföreningar.

Behandling med hydroxokobolamin (Cyanokit):

  • Vuxna: 5 g ges i.v. som infusion under 15-30 minuter, upprepas vid behov
  • Barn: 70 mg/kg kroppsvikt

Observera efter behandling med hydroxokobalamin blir huden, urinen och andra kroppsvätskor starkt rödfärgade. Detta bör meddelas personal och patienten som annars kan bli förvånade och oroliga. Färgen kan påverka kemiska analyser som är baserade på kromatografi.

Om Cyanokit inte finns tillgängligt kan behandling även ges med natriumtiosulfat.

  • Vuxna: natriumtiosulfat 150 mg/ml: 15 g (100 ml) ges i.v. under 5- 10 minuter. Kan eventuellt upprepas
  • Barn: 375 mg (= 2,5 ml)/kg kroppsvikt

Kolmonoxidförgiftning

Kolmonoxidförgiftning är vanligt efter exponering för brandrök. Kolmonoxid ger vakenhetssänkning och andningssvikt. Överväg tryckkammarbehandling (HBO) och akut transport till tryckkammare om patienten är medvetslös eller har varit medvetslös. Rådfråga Giftinformationscentralen vid tveksamhet. CO-Hb värden över 25 % indikerar allvarlig kolmonoxidförgiftning. Behandlingen utgörs i första hand av syrgas på tättslutande andningsmask (NBO, normobar oxygenterapi). Laktatvärden överstiger sällan 10 mmol vid ren kolmonoxidförgiftning.

Visa behandlingsöversikt: Kolmonoxidförgiftning

Kutan exposition

Har patienten råkat ut för en kemisk olycka med kutan exponering (förgiftning genom huden) av kemikalier, ibland i kombination med en brännskada, skall patienten saneras. Tag av alla kläder (använd rejäla skyddshandskar vid kontakt med kemiska vätskor). Skor och smycken skall också tas av. Spola eller duscha patienten med rikliga mängder vatten. Använd varmt vatten och se till att patienten inte blir nedkyld. Vid kemisk exponering skall patienten om möjligt först saneras en gång utomhus och därefter en gång inomhus. Var noggrann med ögonen. Är patientens kläder torra behöver man i regel inte sanera. Tvätta exponerad hud med tvål och vatten. Proceduren skall dock inte överdrivas.

En del saneringslokaler ligger i halvslutna rum, typ ett ambulansintag. Där är i regel temperaturen låg och det gäller att snabbt ge patienten varma kläder och filtar för att undvika nedkylning. Vid exponering av starkt alkaliska kemikalier skall sköljningen bedrivas under lång tid. Gas och lukt från giftiga kemikalier blåses bort alternativt sugs ut med fläktsystem – se till att luften är varm!

Om personalen exponerats för retande gaser kan även dessa behöva behandling med kortisoninhalationer! Observera om någon gett patienten mun-till-munandning.

Ögonirritation

Om sveda, klåda eller rodnad förekommer i ögonen skölj så snabbt som möjligt med rinnande vatten i 5-15 minuter. Håll ögonlocken brett isär så att spolningen blir effektiv. Exempel på ögonirriterande ämnen är klorgas, lut eller syror av olika slag. Exposition för dessa ämnen kan kräva längre tids spolning än 15 min. Ögonirritation är vanligt bland badande i samband med tekniska simbassängsolyckor med utsläpp av klor.

UPPFÖLJNING

Uppföljning av patienten som exponerats för brandrök är viktigt då luftvägsbesvären och andnöden kan ge långdragna besvär och i vissa fall bestående men. Remiss till lungmedicinsk klinik är angeläget. Anmälan om arbetsskada måste också utföras i relevanta fall.

ICD-10

  • Gaser, rök och ångor, ospecificerade T59.9
  • Bronkit och pneumonit orsakad av kemikalier, gaser, rök och ånga J68.0
  • Inflammation i övre luftvägarna orsakad av kemikalier, gaser, rök och ånga som ej klassificeras annorstädes J68.2

Referenser

  1. Toxic smoke inhalation: Cyanide poisoning in fire victims. Jones J, McMullen J, Dougherty J. Am J of Emerg Med. Volume 5, Issue 4, July 1987, Pages 317-321, Länk.
  2. Toxic smoke inhalation and cyanide poisoning. Merril A, Cohen MD, Lawrence J, Guzzardi MD. The American Journal of Emergency Medicine Volume 6, Issue 2, March 1988, Pages 203-204, Länk.
  3. Chlorine Gas Exposure and the Lung: A Review Rupali Das, Paul D. Blanc. Toxicology and Industrial Health Vol 9, Issue 3, 1993, Länk.
  4. The Role of Bronchoscopy in Pulmonary Complications due to Mustard Gas Inhalation. Freitag L, Firusian N, Stamatis G, Greschuchna D. Chest Volume 100, Issue 5, November 1991, Pages 1436–1441, Länk.
  5. Behandlingsanvisningar vid händelse med kemiska ämnen. Fastställt av RKMK 206-05-10. Reviderade 2011.
  6. Wang J, Winskog C, Edston E, Walther SM. Inhaled and intravenous corticosteroids both attenuate chlorine gas-induced lung injury in pigs. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:183–190.
  7. Wang J, Zhang L, Walther SM. Inhaled budesonide in experimental chlorine gas lung injury: influence of time interval between injury and treatment. Intensive Care Med 2002;28:352–357.

 




×Storz