Luftvägshantering

Basal luftvägshantering, intubering och anestesiutrustning

Fri luftväg är fundamentalt i all akutmedicinsk verksamhet i omhändertagandet av svårt sjuka patienter. Syrgasbrist till följd av ofri luftväg är den enskilt viktigaste anestesirelaterade orsaken till allvarlig skada eller perioperativ död. Den uppstår vanligen hos en patient som inte kan andas och inte går att ventilera. Detta är en situation alla som arbetar med akutsjukvård kan hamna i. En i förväg uttänkt handlingsplan och tillgång till relevant akututrustning och intubationsutrustning är nödvändigt för att undvika allvarliga incidenter med otillräcklig luftvägskontroll på sövd eller medvetslös patient. Att intubera patienten handlar om att skapa och säkra fri luftväg. Det enklaste sättet att skapa fri luftväg på medvetslös patient är primärt att placera patienten i framstupa sidoläge med övre armens hand under hakan. Detta modus används ofta på patienter efter narkos under en uppvakningsfas eller efter avslutad respiratorbehandling, t.ex. efter extubation efter hjärtstopp.

Vid inledning av en anestesi placeras patienten i regel i plant ryggläge med höjd huvudända för att bäst kunna hantera luftvägen och för att  kunna intubera på bästa sätt. Bästa positionen att hantera luftvägen är bakom patientens huvudända. Inledningsvis ventileras patienten alltid manuellt med andningsmask och blåsa. Om luftvägen obstrueras av tungans bakre delar kan en svalgtub eller nästub etablera fri luftväg. Det finns en rad olika modeller av dessa hjälpmedel vilket visas nedan i bildspel. Manuellt frias luftvägen genom ett rejält haklyft, huvudet lutas bakåt och käken lyfts framåt uppåt som vid ett kraftigt underbett. Manuell ventilation med andningsmask och blåsa är basen för all luftvägshantering av medvetslös eller sövd patient.

En svalgtub kan emellertid irritera bakre svalget och provocera kväljningar, kräkningar och laryngospasm om den sätts ner på alltför vaken eller otillräckligt sövd patient. Vid korrekt placering på tillräckligt sövd patient kan den vara en god hjälp till etablering av fri luftväg. Svalgtub bör därför endast sättas ner när patienten är tillräckligt sövd (reaktionslös) eller relativt djupt medvetslös. En nästub tolereras vanligtvis vid högre grad av vakenhet (bevarade reaktioner) men kan också irritera i bakre svalget, Nedläggning av nästub måste alltid föregås av ordentlig gelinstillation i nasofarynx för att undvika näsblödning. Blod och slem i nasofarynx bör alltid undvikas och bortförskaffas vid hantering och etablering av fri luftväg.

För att ett intubationsförsök skall vara optimalt krävs rimlig erfarenhet hos intubatören, väl fungerande laryngoskop, bästa val av laryngoskopblad, typ och storlek och ledare, optimal uppläggning av patienten, adekvat muskelrelaxation och optimal positionering av larynx. Under goda förhållanden är en intubation vanligen inte svårt men likväl kan en svår intubation dyka upp oväntat. Med patienten i ryggläge, höjd huvudända, välsövd patient, väl syresatt och fullt muskelrelaxerad finns de bästa förutsättningarna för en lyckad intubation.

Andningsballong och andningsmasker

Manuell ballong- och maskventilation är en basal färdighet för all luftvägshantering som kan vara svårt att utföra korrekt.  All luftvägshantering vid sövning eller akut hjälp av andningssvikt startar i princip med manuell ventilation med mask och ballong. Denna ventilation kan utföras med självexpanderande eller icke-självexpanderande andningsblåsa.

Självexpanderande andningsblåsa, ofta kallad för Rubens blåsa, Rubenballong, Ambu bag eller handventilator kan användas med eller utan syrgastillförsel och kräver därför inte inkoppling av en ventilator eller narkosapparat. En handventilator används ofta prehospitalt och i akutrum på akutmottagningar eller vårdavdelningar samt i många andra sammanhang där akut ventilation kan bli nödvändigt utan respirator. En handventilator med andningsmask kan användas var som helst utan tillgång till annan medicinsk utrustning. Om möjligt ansluter man syrgas via en enkel gummi- eller plastslang och för att få högre syrgaskoncentration i inandningsluften tillkopplas en så kallad reservoirballong till andningsblåsan, v g se bild.

Oftast används ren syrgas i gasflödet. Normalt flöde vid ventilation med en handventilator är 5-10 liter syrgas per minut. Det är lätt hänt att man ger excessiva flöden av syrgas över 10 liter per minut i andningsblåsan men detta kan ge svårigheter att komprimera blåsan, det ger sämre manuell känsla för patientens lungcompliance och det är vanligt med ett tjutande ljud som skapar stress och oro samt kommunikationssvårigheter hos personalen i en redan trängd akutsituation. Man bör därför inte ge mer än 10 liter syrgas per minut.

Handventilatorn är i regel gjord i silikongummi med två ventiler, en i varje ända. Närmast patienten finns en patientventil och i andra änden en insugnings- eller reservoarventil, v.g. se bild. Dessa ventiler öppnas och stängs synkront med luftflödet för att luften skall gå i rätt riktning, in och ut vid andning. Vissa handventilatorer är även försedda med en övertrycksventil, särskilt vid användning av mindre ballonger för pediatriskt bruk. Andningsmask för neonatalt bruk, ”neovent” bygger helt på principen om intermittent ocklusion av en övertrycksventil i en andningsmask utan andningsblåsa.

För att kunna ventilera med en handventilator krävs att patienten ventileras via en tättslutande andningsmask. Dessa finns i många olika modeller och storlekar. Flexibiliteten eller mjukheten i masken varierar mellan olika modeller. Numera är dessa masker vanligen transparenta och ”halvmjuka” för att man ska kunna se patientens läppfärg och ev skum eller luftvägsaspirat i mun eller näsa. En mjuk andningsmask kan vara svår att hålla tätt mot patientens ansikte men det är oftast bara en fråga om vana. Handgreppet bör vara fast och bestämt men ändå varsamt. Kraftig skäggväxt och ventrikelsonder kan försvåra möjligheten att hålla tätt väsentligt.

Till vuxna används i regel en mask i storlek 4 (medium) eller 5 (large). På mindre vuxna kan även nr 3 (small) användas. Övertrycksventilation via handventilator och andningsmask är i regel enklare om en litet mindre andningsmask används. Denna är enklare att få tättslutande än en stor mask. För att få ventilationen att fungera krävs att masken är tättslutande, att gasflödet är adekvat (vare sig för högt eller för lågt) och att tillräckligt stora tidalvolymer kan levereras. Små tidalvolymer mindre än 400 ml kan ge adekvat andningsminutventilation om det kompenseras med högre frekvens ( > 15 andetag/minut). Fördelen med mindre tidalvolymer är att lägre tryck kan appliceras vilket minskar risken för att blåsa ner luft i ventrikeln vilket i sin tur kan orsaka regurgitation av magsäcksinnehåll med risk för luftvägsaspiration.

Andningsminutventilationen måste vara adekvat. Omkring 300-400 ml i tidalvolym med en frekvens om 15-20 är i regel tillräckligt men i vissa fall behövs både större tidalvolymer och högre frekvens. Om patienten har egen andning är det viktigt att man försöker synkronisera andetagen med patienten så att den kontrollerade ventilationen assisterar patientens egna andetag, dvs man kan lägga till en liten tidalvolym i slutet av varje andetag som patienten själv tar. Ju sämre patienten själv andas desto mer behöver man ta över i kontrollerad andning. Om det inte går att synkronisera andningen med patienten och luftvägen är hotad är det i regel bra att muskelrelaxera patienten och ta över helt på kontrollerad ventilation via intubation och endotrakealtub eller larynxmask.

Om man sätter ner en svalgtub när patienten somnat kan detta göra att man behöver gå upp en storlek i andningsmasken. Detta byte kan man göra samtidigt som man sätter ner svalgtuben. Vissa andningsmasker är försedda med en dubbelmask för att kunna suga ut överflödiga narkosgaser med aktivt utsug under inhalationsanestesi. Systemet blir därigenom mer miljövänligt för personalen men det är något klumpigt och används allt mer sällan. Andra masker är försedda med plasthakar i en ring för att kunna fixera masken med gummiband under masknarkos men detta används numera väldigt sällan och har i huvudsak kommit att ersättas av larynxmask anestesi.

Icke självexpanderande andningsblåsa används i regel i cirkelsystem kopplat till en narkosapparat eller en respirator. För att få denna ballong att expandera används i regel luftslangar kopplade i ett cirkelsystem via en utflödesventil, ofta benämnd APL-ventil (adjustable pressure limiting valve) även kallad Bernerventil. APL ventilen reglerar motståndet på flödet i ballongen samtidigt som den fungerar som en överskottsventil där överflödiga gaser kan gå ut via ett aktivt utsug. Luftflödet ställs in med gasrotametrar fysiskt eller elektroniskt beroende på utrustning. Vanligt flöde vid ventilation med icke självexpanderande andningsballong är 8-10 l/min men även lägre flöden kan användas.

Svalgtuber och nästuber

Svalgtuber och nästuber (nasofaryngealtuber) finns i en rad olika modeller och storlekar. Båda har syftet att underlätta skapandet av fri luftväg på medvetslösa eller sövda patienter vilket kan skapa goda förhållanden för manuell ventilation med mask och blåsa. Tuberna anbringas vanligtvis med patienten i ryggläge. Svalgtuber sätts ner genom munnen och syftet är att öppna upp ocklusionen mellan bakre delen av tungan och farynx, tungbasen skall lyftas framåt uppåt.

När man sätter ner en svalgtub är det viktigt att svalgtuben dels är av rätt storlek och dels att patienten är tillräckligt sövd/vakenhetssänkt för att acceptera en svalgtub. Är svalgtuben för liten kan denna riskera att pressa ner tungbasen mot farynx i stället för att lyfta fram den. Är patienten otillräckligt sövd kan en svalgtub provocera en kräkningsreflex, utlösa hosta och i värsta fall en laryngospasm. Svalgtuben kan därigenom försvåra snarare än underlätta etableringen av fri luftväg men korrekt handlagt av van personal är den i regel ett utmärkt hjälpmedel. Svalgtub bör inte sättas ner på en otillräckligt sövd patient och vid bristfälligt etablerad fri luftväg vid inledning av en anestesi kan det bli helt nödvändigt att först fördjupa anestesin innan svalgtuben sätts ner.

Vid nedsättandet av en svalgtub är det viktigt att distala änden kommer ner ordentligt bakom tungbasen. För att klara detta lyfter man fram käken i ett underbett antingen genom lyft av underkäken underifrån (”jaw thrust”) eller genom att dra upp mandibeln med ett kraftfullt käkdrag, man kan ta tag i tänderna i underkäken om de inte är sköra. En del svalgtuber har en central luftkanal som underlättar ventilationen och som kan tillåta rensugning i bakre svalget men sugning är oftast klumpigt och svårt att utföra genom svalgtuben.

Under uppvaknandet tas svalgtuben bort när patienten har intakta sväljningsreflexer. I sidoläge kan en patient som vaknar efter en inhalationsanestesi acceptera en svalgtub under ganska lång tid. Om patienten själv spottar ut svalgtuben eller tar bort den för hand så är patienten vanligen utan behov av svalgtub för att klara av fri luftväg.

Nästuber (”Nasofaryngealtub”) är ett bra alternativ till svalgtuber för att skapa fri luftväg på sövd eller medvetslös patient. Fördelen med nästub jämfört med svalgtub är att den retar mindre i bakre svalget och provocerar inte alls lika lätt hosta, kräkreflexer eller utlöser en laryngospasm.

Nästub (nasofaryngealtub) lämpar sig därför bättre än svalgtub på en patient som är vakenhetssänkt men inte fullt så djupt som krävs för att acceptera en svalgtub. En nästub friar också bättre bakre delen av tungan mot farynx och skapar oftare fri luftväg, särskilt på patienter med kraftig käke eller tjock hals. Det är dock inte alltid som en nästub når ner ordentligt bakom tungbasen. Vare sig svalgtub eller nästub är därför någon garanti för en fri luftväg. Nackdelen med en nästub är i stället en viss risk för näsblödning under nedsättandet genom näsborren. Denna risk kan dock undvikas genom att man gelar ordentligt både på nästuben och i näsöppningen. Det räcker i regel inte med enbart gel på nästuben utan man behöver föra in en spruta med gel i näsöppningen och injicera gel för att få bra förhållanden. Överflödigt gel kan sedan sugas ut genom nästuben när denna satts ner. Man bör undvika alltför styva eller vassa nästuber som kan skada nässkiljeväggen och orsaka besvärande näsblödning. Moderna nästuber är mjukt skurna i änden för att vara skonsamma mot nässkiljeväggen. Skärningen gör att de inte är lika lämpade att föra in i båda näsborrarna utan anpassade efter höger eller vänster näsborre.

Larynxmasker

Larynxmask är en typ av medicintekniskt hjälpmedel som placeras djupt ner i halsen bakom tungan under generell anestesi för att skapa fri luftväg. En larynxmask kan användas under generell anestesi både med spontanandning, understödd andning och kontrollerad övertrycksandning. Vid kontrollerad övertrycksventilation finns en liten risk för att luft inte bara går ner i lungorna under anestesi utan även ner i magen varför larynxmaskventilation bäst lämpar sig för spontanandning. Det fungerar ändå väl med larynxmaskventilation och kontrollerad ventilation men det är viktigt att undvika allt för höga topptryck för att minska risken för att blåsa upp ventrikeln vilket ökar aspirationsrisken. Även tidsfaktorn spelar roll, tidigare användes en ”tumregel” om att inte välja ingrepp längre än en timme för larynxmaskventilation men med moderna och bättre larynxmasker samt god respiratorisk monitorering kan även längre ingrepp utföras med god säkerhet. Patienter med hög risk för regurgitation och aspiration bör inte sövas med larynxmask utan intuberas.

Larynxmasker finns i många olika modeller och i olika material, både med och utan kuff. De finns i många olika storlekar och lämpar sig väl för både vuxna och barn. Vid dagkirurgiska anestesier och många andra ingrepp är larynxmaskanestesi i regel standard när patienten ska sövas i ryggläge. I sidoläge och bukläge kan man söva med larynxmask men det kan bjuda på svårigheter med luftvägen. Det är dessutom vid krångel svårt att byta från larynxmask till intubation med en patient i bukläge eller sidoläge.

Det är olämpligt med larynxmaskventilation när patientens huvud är inklätt och svåråtkomligt under operationen. Hög aspirationsrisk utgör en kontraindikation liksom laparoskopisk kirurgi. Hög kroppsvikt är en relativ kontraindikation, vid BMI över 40 bör annan luftvägshantering väljas, vanligtvis intubation.

Larynxmasken kan sättas ner med hjälp av en ledare eller manuellt med hjälp av fingrarna, vanligtvis använder man bara sina egna händer och fingrar. Det underlättar om masken lubriceras med någon form av glidmedel innan. Själva tekniken för att sätta ner en larynxmask lär man sig snabbt under vanligt anestesiarbete. Patienten ska sova gott och vara avslappnad i armar, axlar och i käken. Munnen ska gå lätt att öppna. Med öppen mun, under fullgod anestesi förs larynxmasken ner genom munnen bakom tungan i en bågformad linje. Det kan underlätta om man lyfter fram underkäken i ett fullgott underbett. Det är viktigt att spetsen på masken i detta moment inte viker sig framåt nere i svalget. Risken för detta är större med kuffade masker än okuffade varför de senare ofta är att föredra. Om spetsen på masken viker sig fel kan detta rättas till med ett pekfinger djupt nere i svalget på patienten. Larynxmasker med kuff bör föras ner med kuffen ofylld eller ”halvfylld”. På larynxmasker med kuff fylls kuffen med luft efter att den placerats rätt nere i larynx tills man får ett spänstigt motstånd men inte ”stenhårt”. Vanligtvis mäter man inte kufftrycket i en larynxmask men det brukar ligga mellan 30 och 60 cm H₂O. Trycket bör inte överstiga 60 cm H₂O. När masken väl är på plats kontrollerar man att man med lätthet kan ventilera patienten och att man får fina returer av luft. Man ska inte få något läckage eller ha något läckande ljud från masken. Andningskurvan (kapnografikurvan – end-tidalt CO₂) i övervakningsskärmen ska vara välfylld och får inte ha ett sågtandsmönster under ventilation.

Efter avslutad anestesi tas masken ut direkt efter att patienten slagit upp ögonen och ger kontakt. Det är viktigt att inte forcera ut masken vid avslutningen så man inte riskerar att eventuellt lösa tänder dislocerar. Ett visst obehag i halsen (som vid en förkylning) kan kvarstå i ett par dagar hos patienten efter en larynxmasknarkos.

Prediktorer för svår larynxmaskanvändning

• Begränsad gapförmåga
• Supra- eller extraglottisk patologi (strålning, stor tungbastonsill)
• Glottisk eller subglottisk patologi (larynxstenos m.m.)
• Begränsad flexion i halsryggen.
• Krikoidtryck
• Förhöjt BMI (>35)
• ”Dåliga tänder”
• Lägesförändringar och operationsbord med vändningar under op.
• Låg lungcompliance kan kräva högre inspirationstryck med risk för luftläckage.

Laryngoskop och laryngoskopblad

Laryngoskop har använts sedan många år inom anestesin för att kunna intubera och för att kunna visualisera larynx.  Ett laryngoskop består av ett handtag, ett laryngoskopblad och en ljuskälla, vanligen fiberoptisk via laddningsbart batteri. Användningen av traditionellt laryngoskop med direkt insyn är standard inom anestesin sedan flera årtionden vid normal intubation. Laryngoskopet ger direkt insyn i larynx till skillnad från videolaryngoskop vilket i vissa sammanhang kan vara fördelaktigt, t ex vid blödning i svalget eller för att kunna göra rent eller avlägsna främmande föremål. Laryngoskopet är i regel tillverkat i metall men finns även i plast. Metallaryngoskop ger en lagom tyngd i handen vid intubation som skapar förutsättningar för stadiga manövrar i svalget med ett fast handlag.

Laryngoskopet består av ett handtag och ett blad som är löstagbart. Ljuskällan sitter på undersidan i bladets främre ände. All anestesipersonal måste vara väl förtrogna med hur detta monteras ihop och isär. Handtaget finns i standardutförande och i en kortare variant som lämpar sig för intubation av patient med kort avstånd mellan bröstkorg och hakspets. I handtaget finns ett laddningsbart batteri och i bladet finns en ljuskälla med fiberoptik som ger ett starkt och klart sken. Äldre laryngoskopmodeller saknade fiberoptik och gav väsentligt sämre ljus än dagens laryngoskop. När laryngoskopet inte används sitter det vanligen i en laddningsstation för laddning. Dylik laddningsstation för laryngoskop bör finnas tillgängligt inne på alla operationssalar och alla intensivvårdssalar. Det finns vanligen plats för två laryngoskop och där har man ofta ett laryngoskop med normalt blad och ett med långt blad.

Laryngoskopbladet finns i flera olika modeller och storlekar, både kurverade blad (Macintosh) och raka blad (Miller). Standardmässigt används kurverade blad. Bladet är bockat i ett längsgående segment för att ge utrymme för tungan som förs åt sidan vid intubation. Det finns även laryngoskopblad med tippbar ände (”flexibel tipp”) för att kunna skapa mer utrymme och bättre insyn långt ner i svalget på svårintuberade patienter (”McCoy”). Bockningen av laryngoskopbladet ligger i regel åt vänster så att det lämpar sig bäst att hålla laryngoskopet i vänster hand och gå in i munnen från höger mungipa vid intubation. Tungan förs därefter in något åt vänster så att bladet hamnar centralt i munnen och distala änden ner i larynx där spetsen förs in ovanför epiglottis. Laryngoskopblad finns i storlekar mellan 0–5. Vissa sjukhus benämner bladen efter numerisk storlek men det vanligaste i klinisk praxis blir att man talar om storleksnummer 4 som ”normalt blad/vanligt blad”, storleksnummer 5 som långt blad och storleksnummer 3 som kort blad. Storleksnummer 4 är standard för de flesta anestesier som utgångspunkt. Långt blad väljer man oftast vid intubation av kraftiga män med grov hals.

För intubation av barn används av naturliga skäl kortare blad (storlek 0–2) och mindre laryngoskop. För neonatala barn kan det vara en fördel att använda rakt blad vid intubationen framför böjt blad. Laryngoskop och laryngoskopblad finns i en rad olika modeller och utförande. En del är benämnda efter tillverkaren såsom Miller (rakt blad) och Macintosh (kurverat blad).

Endotrakealtuber i olika modeller

Endotrakealtuber (ETT) benämns i dagligt tal under anestesiarbete som ”tuber”. Dessa används för att kunna ventilera sövda eller sederade patienter med övertrycksventilation. Detta möjliggörs genom att det sitter en uppblåsbar ”kuff” (ballong) i den distala änden av tuben som blåses upp med luft via en separat kanal i plast. Den uppblåsta kuffen förhindrar bakåtläckage av luft utanför tuben och medger därigenom övertrycksventilation och användning av PEEP. I kuffslangens proximala ände finns en ventil som gör att kuffen kan förbli uppblåst i trakea. Kuffen blåses upp med 5-10 ml luft efter intubationen, i vissa undantagsfall med vatten. Kuffens material och utseende varierar men det finns en tanke om att trycket i kuffen inte ska vara för högt för att undvika slemhinneskada i trakea. Normalt ställs trycket i kuffen in på 20 – 30 cm H₂O. Trycket bör inte överstiga 30 cm H₂O. Normalt kontrolleras trycket i kuffen med en s.k. kufftrycksmätare som också kan reglera trycket. Kuffen förhindrar också saliv och magsäcksinnehåll att passera förbi ner i trakea.

Tuben möjliggör övertrycksventilation, förhindrar aspiration och säkerställer fri luftväg. Tuber finns i en rad olika modeller och storlekar. Tuben är lätt kurverad för att följa svalgets anatomi och är i regel tillverkad i genomskinlig PVC plast eller i ogenomskinligt silikongummi. Den genomskinliga varianten mjuknar vid uppvärmning vilket man kan utnyttja vid till exempel nasal intubation. Kurveringen och formen på tuben varierar efter vilket ingrepp som ska göras. Vid de flesta anestesier används standardtuber med endast lätt kurvering medan vid vissa öron-, näs- och halsingrepp eller plastikkirurgiska ingrepp kan specialtuber användas med kraftfull kurvering eller med ett svanhalsutseende, v g se bilder. Änden på tuben är i regel skuren med distala öppningen åt vänster vilket gör att man bör välja höger näsborre för att inte traumatisera nässkiljeväggen med risk för näsblödning vid nasal intubation. Utöver ett hål i änden på tuben finns på vissa tuber också ett sidohål för luftpassage. Detta sidohål minskar risken för att ventilationen blir blockerad om tubens ände fastnar i trakeas slemhinna eller mot en vägg.

Tubernas längd och tjocklek varierar. En vanlig standardtub är i regel 27 cm lång. Vanliga storlekar till vuxna är 6:a, 7:a eller 8:ans tub. Det mått som anges syftar på tubens innerdiameter (ID) i millimeter. 7:ans tub fungerar bra som standard till de flesta vuxna patienter (7 mm i innerdiamter ID). 6:ans tub kan väljas till småväxta vuxna eller tonåringar. 8:ans tub kan väljas till kraftiga patienter, mest män.

Strax proximalt om kuffen finns i regel ett eller två svarta streck som underlättar placeringen av tuben vid intubation. Finns 2 streck läggs tuben så att ett streck placeras nedanför stämbanden och ett ovanför. Har tuben enbart ett streck läggs detta i stämbandsnivå eller precis ovanför. Tuben placeras i regel med ett bestämt måttavstånd angivet som vilken centimetermarkering som ligger i mungipan. Tubens distala ände ska normalt ligga 4 cm ovanför carina i trakea. Detta uppträder hos de flesta vuxna om tuben fixeras vid 21-23 cm i mungipan. Djupare än 23 cm i mungipan behövs sällan, det riskerar enbart att patienten blir ”högerintuberad”, dvs att tuben går ner i höger huvudbronk och vänster lunga därigenom blir underventilerad. Tuben fixeras i mungipan med tejp. Det finns flera olika tekniker för fixation. Vid anestesier där patientens huvud kläs in eller där patienten vänds i bukläge är det mer angeläget med en fastare fixering av tuben, t.ex. en 3-tungad bred semiflexibel häfta x 2. Vid vanliga anestesier där huvud och ansikte är åtkomligt kan det räcka med enklare tejpning. En fungerande ventilation kontrolleras alltid efter fixation före operationsstart.

Ledare till endotrachealtuber

En normal intubation utan komplicerande faktorer kan man hantera utan ledare i tuben men om patienten är svårintuberad underlättas intubationen om man har en ledare i. Ledarens funktion är primärt att skapa rigiditet och bättre styrbarhet vid rörelser i svalget med tuben. Tuben som normalt är flexibel ges större möjligheter till att kunna styras i svalget och larynx med en ledare i även om man stöter emot mjukdelar. Ledaren brukar normalt avlägsnas när tubens distala ände passerat stämbanden. Det finns flera olika sorters ledare för olika tillfällen. Vid intubation med videolaryngoskop med indirekt insyn är det en fördel med helt stel ledare, till exempel en så kallad ”Hyperangulerad Glidescope Stylet”. Denna ger möjlighet att ta sig fram i svalget även om man törnar emot mjukdelar på vägen ner mot stämband och trakea. Vi en intubation med videolaryngoskopi och stålledare underlättar det om en medhjälpare trycker ner larynx under intubationen utifrån på halsens framsida.

Standardledare har en mjuk atraumatisk spets för att inte skada slemhinnan ifall den kommer ut först ur tuben i trakea. Standardledare är semirigida (semiflexibla) så att de kan omformas till rätt form innan man påbörjar intubationen, till exempel lätt svanhalsform. Distala änden av ledaren ska inte sticka ut ur tuben utan ligga precis innanför.

Andra ledare som elastisk Bougie-ledare är så pass lång att man kan lägga in ledaren först och därefter trä tuben över ledaren när ledaren redan har passerat stämbanden. Man kan även ge syrgas genom ledaren så att patienten kan syrsättas kontinuerligt. Denna långa ledare kan också användas vid riskabla eller tveksamma extubationer ur luftvägssynpunkt, till exempel på patienter med svullnad i svalget. Ledaren kan då lämnas kvar efter extubationen så att möjlighet finns till snabb reintubation ifall patienten får svårigheter med luftvägen efter extubationen. Före denna variant av extubation kan patienten bedövas i trachea med hjälp av inhalation av nebuliserat anestesimedel, t ex lidokain 40 mg/ml 2,5 ml. Tub och ledare kan behöva smörjas innan intubationen med någon form av lubricerande lösning.

Videolaryngoskop

Det finns flera olika videolaryngoskop som underlättar genomförandet av en svår intubation. Det finns 2 principiellt olika typer av videolaryngoskop, en variant med en liten skärm som sitter direkt på laryngoskopets handtag och en annan variant som har en videoskärm stående bredvid på en ställning kopplat till laryngoskopet. Bilden kan även visas på TV-skärmar i operationssalen eller i salen där man befinner sig i. Med en bild på videoskärm vid sidan av får man en större och skarpare bild jämfört med en liten skärm ovanpå laryngoskopet. Det lilla laryngoskopet är smidigt att ta med sig t ex på ett akutrum i omhändertagandet av akuta traumafall.

Jämfört med konventionell laryngoskopi ger videolaryngoskopi fin insyn i larynx även på svårintuberade patienter som är djupa i halsen eller har ett högt positionerat stämbandsplan, Mallampati grad 3-4.. Rörelserna under själva intubationen blir lite annorlunda jämfört med konventionell intubation, det krävs viss vana för att man ska behärska tekniken. Vid videolaryngoskopi är det naturligt och standardiserat att intubera med en ledare i tuben, gärna en helt stel stålledare av typen ”Hyperangulerad Glidescope Stylet”. Det är väsentligt att man väljer rätt typ av blad vid videolaryngoskopi och rätt passande ledare. Det flesta videolaryngoskop är utrustade med 3 olika sorters blad, ett kort blad, ett långt blad och ett långt och extra kurverat blad, s.k. ”D-blade”. För patienter med Mallampati grad 3-4 är det i regel bäst med D-bladet. Vid den typen av intubation är det en fördel om en assistent kan trycka ner larynx lite grann utifrån på halsen. De två övriga bladen liknar mer ett normalt laryngoskopblad.

Det finns flera typer av videolaryngoskop och varje grupp har sina fördelar och nackdelar, v.g. se bild nedan. Videolaryngoskopi är framtidens melodi och inom 10 år finns dessa sannolikt på varje op-sal som standardutrustning, v g se längre ner.

Intubation

En intubation görs för att säkerställa luftvägen och för att kunna ventilera patienten kontrollerat och därigenom säkerställa adekvat oxygenering av blodet och adekvat eliminering av koldioxid. Ventilationen övergår från patientens egen undertrycksventilation till en kontrollerad övertrycksventilation, antingen manuellt eller mekaniskt. Patienten kan ventileras med hjälp av andningsblåsa (”Ruben ballong/blåsa/handventilator av silikon) och andningsmask eller via en endotrachealtub eller larynxmask. Vanligen startar man med mask och blåsa för att intubera under induktionen av en anestesi.

För att kunna övertrycksventilera är endotrakealtuben försedd med en uppblåsbar kuff som ockluderar tuben mot trachea på utsidan och tillåter fri luftpassage genom tuben. Kuffen blåses vanligen upp med 5-10 ml luft. På små barn kan okuffade tuber användas då det är så pass trångt i trachea att man kan övertrycksventilera i alla fall. Normalt handventilerar man till ett övertryck av ca 20 mm Hg i varje andetag. Respiratorn kan ventilera patienten med lägre tryck om lungorna är friska, cirka 8-14 mm Hg i varje andetag.

För att ett intubationsförsök skall vara optimalt krävs rimlig erfarenhet hos intubatören, väl fungerande laryngoskop, bästa val av laryngoskopblad, typ och storlek och ledare, optimal uppläggning av patienten, adekvat muskelrelaxation och optimal positionering av larynx. Patienten skall normalt vara väl sövd och muskelrelaxerad när man intuberar trachea. I normalfallet intuberas patienten oralt genom munnen och tuben fixeras med hjälp av tejp mot kinden. I akutsituationer som akut hjärtstopp kan man behöva intubera utan att man hunnit ge muskelrelaxerande eller sederande läkemedel men detta kan vara tekniskt svårare än med den väl sövda och relaxerade patienten. Man kan även under vissa omständigheter behöva intubera utan att kunna söva patienten djupt som vid svår luftväg med bibehållen spontanandning. Då väljer man många gånger att intubera nasalt i stället för oralt under adekvat sedering och lokalanestesi (ytanestesi). De flesta ”vanliga” intubationer görs dock oralt med väl sövd och muskelrelaxerad patient.

Intubation – Praktiska råd

Patienten intuberas lättast i ryggläge med lätt höjd huvudända (30 grader). Efter preoxygenering via mask över mun och näsa sövs och muskelrelaxeras patienten. Andningen kontrolleras först via maskventilation och fri luftväg skapas genom ett stadigt lyft av underkäken fram till ett rejält underbett. Om tungan ändå obstruerar luftvägen kan man sätta ner en svalgtub eller en nästub (”kantarell”) för att kunna optimera fri luftväg och ventilationsförhållanden. När patienten är välsövd och muskelrelaxerad förs ett laryngoskop in genom munnen från höger mungipa in mot mitten där laryngoskopbladet får med sig tungan. Man kan använda ett traditionellt batteridrivet laryngoskop i metall eller plast (metall är standard) med fiberoptik eller ett videolaryngoskop, vg se nedan. Videolaryngoskop har antingen en liten skärm kopplad direkt till laryngoskopet eller en fristående skärm vid sidan av. Vid traditionell laryngoskopi används direkt insyn i larynx medan med videoteknik används indirekt insyn via en skärm.

Det är viktigt att laryngoskopbladet förs ner djupt i svalget. Härefter lyftar man stadigt tunga och underkäke framåt uppåt i skaftets riktning med en lätt böj bakåt av laryngoskopet (inte för kraftig böj) samtidigt som man kontrollerar att man inte slår emot framtänderna i överkäken. Med detta kraftfulla lyft kan man inspektera larynx och hitta stämbanden och ingången till trachea. Därefter kan man föra ner tuben. Spetsen av laryngoskopbladet förs in ovanför epiglottis (i vallecula) varigenom epiglottis följer med framåt uppåt i det lyft man presterar. Man ska normalt inte ta med sig epiglottis med laryngoskopbladet utan epiglottis lyfts upp i alla fall. När man ser stämbanden kan man i regel med enkelhet föra in en tub mellan stämbanden ner i trachea. Det är väsentligt att kunna se och identifiera stämbandsöppningen under intubationen.

För att kunna föra ner tuben kan det behövas en lätt vridning av tuben medsols (medurs) när man passerar stämbandsöppningen. Tuben förs ner ca 8-10 cm nedom stämbanden på en vuxen person. En ideal position av tuben är att den distala änden av tuben ligger cirka 4 cm ovan carina. På 8-10 cm från änden finns på de flesta tuber 2 markeringslinjer, den distala svarta linjen ska ligga nedanför stämbanden och den proximala linjen omedelbart ovan stämbanden. På vuxna fixeras tuben med en markering om 21-24 cm i mungipan i normalfall, här fästs tejpen runt tuben. För att få mer styrsel i tuben under intubationen kan en böjbar ledare användas i tuben som avlägsnas så snart tuben passerat stämbanden.

När tuben är på plats blåser man upp kuffen och kontrollerar att tuben ligger rätt genom att kontrollera och verifiera:

1. Imma i tuben fram och åter under andningen (kan även höras och kännas).
2. Lyssna med stetoskop och hör andningsljud från bägge lungor vid manuell ventilation. Lyssna i minst 4 positioner.
3. Verifiera med kapnometri att respirationen fungerar genom en normal koldioxidelimination att tuben ligger rätt.
4. I tveksamma fall kan tubens läge verifieras genom bronkoskopi eller röntgen. Dock har man inte allt för lång tid på sig att verifiera tubläget på den sövda patienten. Kapnometri och bronkoskopi är säkrast.

När tubläget är verifierat säkras tuben genom:

• Tejpning med någon form av sjukvårdstejp, gärna en tretungad bred häfta.
• Fixering med bitblock F (hårdplastklämma)
• Bomullsband som knyts runt tuben.
• I sällsynta fall kan tuben fixeras genom suturering (t ex vid kraniofacial kirurgi) men det är oftast trachealkanyler som fixeras genom suturering

I händelse av akutfall meddelas kirurgen när tuben är fixerad och luftvägen säkrad.

Hantering av den svåra luftvägen

Att skapa och sedan bibehålla fri och säker luftväg är alltid det primära inom all anestesi och intensivvård. Om man inte lyckas säkerställa fri luftväg är det både farligt för patienten och ångestskapande för anestesiologen. Situationen ”kan inte intubera och kan inte ventilera” är som tur var mycket ovanlig (ca 1/10 000 intubationer). Ofri luftväg står för cirka 30 % av de mycket allvarliga incidenterna i samband med anestesi (död och allvarlig hjärnskada). Det som är farligt är hypoxi inte ”brist på tub”. Misslyckad intubation utgör cirka 10 % av alla svåra intubationer, och ligger någonstans mellan 0,13 – 0,3 % av samtliga intubationer. I ”Fourth National Audit Project” (NAP 4 – Storbritannien) registrerades 184 fall av ”Major adverse airway events” bland 2,9 miljoner anestesier. För att undvika dessa situationer är det viktigt att göra en noggrann preoperativ bedömning av fall med svår luftväg och att förbereda sig med rätt utrustning och tillräcklig kompetens inför anestesistart.

Lär dig gärna SFAI:s luftvägsalgoritm, på www.sfai.se eller här nedan på Narkosguiden. Lär dig var luftvägsvagnen finns på operationsavdelningen och vad den innehåller och hur man använder olika luftvägshjälpmedel.

Svår laryngoskopi föreligger när ingen del av larynxingången kan visualiseras vid optimal laryngoskopi (Cormack Lehane gr III-IV). Svår intubation föreligger även när korrekt tubläge ej har kunnat erhållas trots tre optimala intubationsförsök eller inom tio minuters intubationsförsök. Kraftig man med kort, stel hals och tjurnacke utgör en typiskt svårintuberad patient. Vid plötsligt oväntat svår intubation kan det vara bäst att väcka patienten och starta om från början, exempelvis genom vaken fiberintubation. Man skall alltid undvika excessiv slembildning eller blödning i näsa och svalg.

Alla operationsavdelningar bör ha tillgång till någon typ av videolaryngoskop. Videolaryngoskopen har inneburit att många svåra luftvägar nu kan hanteras bättre och intuberas med rimliga risker. I de flesta fall kan videolaryngoskopen reducera gradering enligt Cormac & Lehane’s med upp till 2 enheter, t.ex. från C&L grad 4 till grad 2. Emellertid löser videolaryngoskopen inte alla problem och i de riktigt svåra fallen behövs fortfarande flexibla bronkoskop och kompetens att använda dem. Inför gärna en ”luftvägssal” en dag i veckan på ordinarie op-avd. där man kan träna med varierande luftvägsutrustning, så alla får god kompetens. Arbeta gärna i team och tillämpa gällande luftvägsalgoritm.

Svår luftväg kan kategoriseras enligt

1. Svår maskventilation (cirka 5%)
2. Svår ventilation med larynxmask (LMA/SGAD)
3. Svår laryngoskopi
4. Svår intubation (2-5-10%, på IVA upp emot 20%)
5. Svår kirurgisk luftväg

Tester för utvärdering av svår intubation

• Mallampatis test
• Thyreomentalt avstånd
• Gapförmåga
• Nackrörlighet

Thyreomentalt avstånd i centimeter mäts från hakspetsen till sköld-broskets superiora kant när
patienten extenderar nacken maximalt.

Riskfaktorer för svår intubation

• Liten mun
• Kort hals, ”tjurnacke”
• Stora eller lösa tänder
• Blödning eller kräkning i svalget
• Oförmåga att öppna munnen eller gapa
• Anatomiska anomalier i munhålan eller svalget
• Svullnad i munhålan, tungan, på halsen eller i svalget
• Manligt kön
• Mallampati grad III eller IV
• Sömnapnésyndrom
• Skäggväxt
• Ålder > 55 år
• Adipositas, BMI > 26
• Tumörer, infektioner, blödning i munhålan eller i svalget
• Tidigare strålning mot huvud- och halsregionen
• Stridor
• Främmande kropp i svalget eller i övre luftvägarna
• Stort trauma i huvud eller halsregionen
• Subkutant emfysem på halsen
• Hästskoformad tandrad i överkäken

Bedömning av luftvägar

Olika luftvägstester är till för att hitta de med svår luftväg. Ett test med hög sensitivitet innebär att man identifierar de flesta med ”svår” luftväg. Ett test med hög specificitet innebär att man kan utesluta de flesta med ”lätt” luftväg.

Några av de vanligaste bedömningsmetoderna av luftvägen är följande:

• Modifierad mallampati (klass 0-4)
• Thyromentalt avstånd (<6 cm, 6-7 cm & >7 cm)(TM)
• Sternomentalt avstånd (<11 cm, 11-12,5 cm >12,5 cm)(SM)
• Wilson’s summatest
• LEMON-law
• ”Upper lip bite” – test (ULBT)
• Gapförmåga (<2 cm, 2-4 cm >4 cm)

Inget test är ensamt tillräckligt bra, men kombinationen av Mallampati och thyromentalt avstånd förefaller bäst, ännu bättre blir det när testet kombineras med lång erfarenhet och gott omdöme. Patienter med Mallampati klass 0, (när man ser ovankanten av epiglottis) är så gott som alltid lättintuberade, om övrig larynx- och trakeal-patologi saknas.

Riskpatienter för uttalad hypoxi

• Instabil angina pectoris
• Grav CNS patologi inkl. svår carotisstenos
• Grav lungsjukdom (KOL, fibros, etc.)
• Högt BMI (mindre syrgasreserver i lungorna)
• Hög metabolism: sepsis/gravida
• Sänkt vakenhet, medvetslös patient
• Pat som aspirerat
• Akutfall med skador eller svullnad i luftvägarna

På dessa patienter måste luftvägen säkras på ett ”bra” sätt med bibehållen syresättning under hela intubationen. Detta innebär att man är mer liberal med att behålla spontanandning, undviker apné och väljer en ”säkrare” metod, t.ex. trakeostomi i lokalbedövning, intubation med flexibelt bronkoskop eller intubation med videolaryngoskop i lokalbedövning och ev. lätt sedering.

Prediktorer för svår maskventilation

• Högt BMI eller hög kroppsvikt.
• Hög ålder
• Manligt kön
• Begränsad subluxationsförmåga av underkäken.
• Kort thyromentalt avstånd.
• Modifierad Mallampati klass 3-4.
• Skägg (kan rakas bort!)
• Tandlöshet
• Snarkare eller OSAS
• Tidigare strålning mot halsen.

Prediktorer för svår larynxmaskanvändning

• Begränsad gapförmåga
• Supra- eller extraglottisk patologi (strålning, stor tungbastonsill)
• Glottisk eller subglottisk patologi (larynxstenos m.m.)
• Begränsad flexion i halsryggen.
• Krikoidtryck
• Manligt kön
• Förhöjt BMI (>35)
• ”Dåliga tänder”
• Lägesförändringar och operationsbord med vändningar under op.
• Låg lungcompliance kan kräva högre inspirationstryck med risk för luftläckage.
• Patienter med Mallampati grad 1-2 verkar ha svårare att få ett bra läge på LMA utan läckage jämfört med Mallampati grad 3-4.

Prediktorer för svår laryngoskopi

• Begränsad gapförmåga (<4 cm).
• Begränsad subluxationsförmåga av mandibeln (ULBT 2-3).
• Smalt, ofta högt, gomtak.
• Kort thyromentalt (<6-7 cm) och sternomentalt avstånd (<12 cm).
• Modifierad Mallampati klass 3-4.
• Hård munbotten.
• Begränsad extensionsförmåga av huvudet och övre halsryggen.
• Ökad omkrets av halsen = Högt kragmått (>45 cm).

Prediktorer för svår videolaryngoskopi

• Cormac-Lahane grad 3-4 vid direktlaryngoskopi.
• Onormal halsanatomi: strålskador, ärr på halsen, tjock hals och patologi i/på halsen.
• Begränsad subluxationsförmåga av mandibeln.
• Kort avstånd mellan sternum och sköldbrosk (larynx)

Handläggning av svår intubation

En lyckad intubation beror bl.a. på följande faktorer:

• Syresättningen, är den tillfredställande?
• Ventilationen (via mask eller LMA), är den välfungerande?
• Finns risk för regurgitation eller aspiration?
• Finns annan hjälp att få i närheten, hur snabbt?
• Finns ytterligare (känd) luftvägsutrustning i närheten? Luftvägsvagn!
• Tillämpning av luftvägsriktlinjer för svår intubation.
• Förutsätt svårigheter – och var förberedd!
• ”Never fail to prepare for failure”
• Berätta om din ”Back-up plan” – så medarbetarna vet och förstår.
• Använd inte teknik eller utrustning som man inte är van vid.
• ”Lär dig simma genom att simma” – men träna i den grunda delen av badet.
• Intubation skall vara bra för patienten – inte ditt ”ego”. Patienten dör inte av misslyckad intubation utan av syrebrist!.
• Det är viktigt att känna till sina egna begränsningar.
• Man måste veta när man skall sluta med ytterligare intubationsförsök – och hur man skall hantera fortsättningen.
• Vid misslyckad intubation överväg:
  A. att väcka patienten.
  B. larynxmask.
  C. alternativa tekniker.
  D. kirurgiskt friad luftväg (kniv, ledare & tub).
• Tänk på att första intubationsförsöket är ditt bästa försök.
• Begränsa antalet intubationsförsök till tre eller fyra.

Handläggning av svår luftväg (icke akut)

Planerade anestesier på patienter med kända luftvägar borde inte ställa till några stora problem om man förberett sig väl med utrustning och kompetens. Tracheostomi i lokalbedövning ”är alltid rätt” vid mycket svåra luftvägar. Som alternativ två bör man använda flexibelt bronkoskop i lokalanestesi med eller utan sedering.

Indikation för ”vakenintubation”

Patienter med känd svår/mycket svår luftväg

• Olika syndrom som Pierre-Robin, Treacher-Collins, Crouzon, Goldenhaar, etc.
  (Det finns många olika syndrom med luftvägsproblem enligt litteraturen, de flesta är mycket ovanliga)
• Olika inlagringssjukdomar som t.ex. Hunters och Hurlers syndrom.
• Reducerad gapfunktion (absolut de <2 cm och relativt de med 2-3,5 cm).
• Infektioner i övre luftvägarna som epiglottit, munbottenflegmone, svårare mononukleos och halsböld etc.
• Tumörer fr.a. i tunga, hypofarynx och larynx. Strålbehandlade patienter i orofarynx.
• Valleculacysta
• Främmande kropp
• Larynx och trachealstenoser
• Övriga med känd svår luftväg

Patienter med ökad risk för kräkning och aspiration

• Patienter som nyligen ätit/patienter med gastropares.
• Patienter med uttalad och svår refluxproblematik.
• Patienter med förhöjt intraabdominellt tryck/volym som t.ex. ileus, senare delen av graviditet, stora buktumörer etc.
• Trauma och patienter som fått stora doser opiater.
• Patienter med illamående.

Handläggning av svår luftväg (akut)

• Måste detta göras på jourtid? Hinner bakjour och ev. ÖNH-läkare komma in?
• Gör en plan för denna patient och kommunicera planen och samla ihop tillräcklig kompetens.
• Använd luftvägsvagn, men använd utrustning och metoder du är familjär med.
• Preoxygenera ordentligt. Fortsätt med syrgastillförsel.
• Optimalt läge, gärna ”Sniffing position”.
• Överväg höjd huvudända och Kricoidtryck (släpp detta om det är svårt).
• Om tid och kompetens finns överväg intubation med flexibelt bronkoskop.
• Annars planera för videolaryngoskopi och ledare.
• Om det är trångt använd mindre tub, en lång 5:ans tub fungerar ofta bra.
• Använd en bra Larynxmask om det inte går att intubera initialt. En ”bra” larynxmask har: två lumen, med en för V-sond/ledare och högt tätningstryck, går att intubera igenom med hjälp av flexibelt bronkoskop.
• Överväg tidig kirurgisk luftväg (koniotomi, PCT eller kirurgisk trakeostomi).
• Tänk på möjligheten med transtrakeal ventilation med Ventrain genom 2 mm nål/kanyl. Det går att ventilera 5-7 l/min med I/E 1:1. Ventrain är nytt, billigt och fr.a. livräddande tillskott i luftvägsarsenalen!
• Det finns metoder som vi inte rekommenderar, men som kan lösa en akut situation som t.ex. retrograd intubation, blind nasal intubation och digital intubation, d.v.s. man känner med fingrarna i halsen och guidar in tuben.
• Dokumentera efteråt vad som varit svårt och hur man bäst kan lösa detta.

Intubationshjälpmedel

Bland olika laryngoskop utöver standardblad med fiberoptik finns bl.a.;

Videolaryngoskopi

Det finns flera typer av videolaryngoskop och varje grupp har sina fördelar och nackdelar, v.g. se bild nedan. Videolaryngoskopi är framtidens melodi och inom några år finns dessa sannolikt på varje operationssal som standardutrustning.

Videolaryngoskopi

Fiberintubation

Fiberintubation, dvs intubation med hjälp av bronkoskopi är en metod för intubation som varje anestesiolog bör vara väl förtrogen med. Fiberoptisk intubation är en teknik där ett flexibelt endoskop med en påträdd endotrakealtub passerar genom glottis. Tuben skjuts sedan av endoskopet in i luftstrupen, och endoskopet dras tillbaka. Metoden används inte rutinmässigt för anestesi men används regelbundet när man har kunnat identifiera en svår luftväg. Fiberintubation genomförs vanligen med patienten i halvvaket tillstånd med bibehållen spontanandning under sedering. Det genomförs sällan med patienten fullt sövd för att bättre bibehålla luftväg och spontanandning. Ingreppet kallas därför ofta för ”vaken fiberintubation”.

Fiberintubation utförs normalt genom att när fiberbronkoskopet förs ner i larynx förbi stämbanden ner i trachea föra ner en tub endotrakealt över fiberbronkoskopet. Det finns flera olika tekniker för att genomföra en fiberintubation som presenteras här. Normalt görs detta elektivt, dvs när man kunnat förutse en svår intubation med svår luftväg och ogärna vill muskelrelaxera patienten för att kunna behålla spontanandning kontinuerligt och inte riskera att få en patient med svår luftväg som slutar att andas och kan tappa luftvägen helt och hållet. Fiberintubation kan i vissa fall bli nödvändigt i akuta situationer när man inte kan intubera oralt på vanligt sätt men det kan bli ytterst svårt och komplicerat i situationer där patienten inte andas eller har rikligt med blod eller sekret i luftvägarna. Fiberintubation är därför i första hand lämpligt för elektiva fall där man genomför intubationen lugnt och stillsamt enligt en förutbestämd plan.

Indikationer för fiberintubation

• Identifierat svårt intubationsfall
• Anatomiska anomalier i svalget
• Liten mun
• Oförmåga att gapa, liten gapförmåga, ”trismus”
• Stridor
• Tumör i halsen eller abscess som komprimerar eller förskjuter stämbandsingången
• Trauma med frakturer i halsregionen
• Tidigare strålbehandling med ärrbildning på halsen
• Patient som ser uppenbart svårintuberad ut, till exempel s.k. tjurnacke eller kort och bred hals. Stel hals. ”Flyende haka”.
• Densfraktur eller annan fraktur i halskotor
• Svår brännskada på halsen

Innan man startar sin planerade fiberintubation är det väsentligt att vara väl förberedd och att man går igenom sin planerade intubation med narkossköterska, operationssköterska och övrig personal som ska närvara eller assistera. I vissa högriskfall kan ÖNH-läkare eller kirurg behöva vara närvarande på sal beredda att genomföra akut koniotomi eller akut tracheotomi. En fiberintubation av till exempel en patient med akut epiglottit eller svår stridor behöver alltid ha en plan A och en plan B i fall plan A misslyckas. I ett sådant fall kan det vara en god idé att lägga lokalbedövning med adrenalin subkutant på halsen innan fiberintubationen påbörjas i fall man behöver gå vidare med akut koniotomi. Vid akut koniotomi är blödning i såret det som oftast försvårar mest och användningen av adrenergika i LA är en bra metod att förebygga blödning.

Förutom vanlig premedicinering oralt utförs fiberintubation vanligen med patienten väl sederad, t ex med kontinuerlig infusion av remifentanil. Den vanliga premedicineringen oralt kan ges som brukligt, t ex med Paracetamol 1 g + Oxikodon 10 mg till vuxen normalviktig patient. Därefter kan det vara lämpligt att låta patienten inhalera lokalanestesimedel med syrgasmask och nebulisator, t ex 2 ml Xylocain 40 mg/ml under 5 min för att bedöva luftvägarna samtidigt som man ger ett antikolinergikum intravenöst (Robinul 0,2 mg iv eller Atropin 0,5 mg) för att motverka ymnig slemsekretion i svalget. Blod och slem är fiberintubationens värsta motståndare och kan göra att intubationen misslyckas.

Utan slem och blod i svalget och med en välfungerande sedering är en fiberintubation relativt enkel att genomföra tekniskt men med mycket slem och blod är det desto svårare. Patienten placeras i ryggläge, gärna med höjd huvudända. Den näsborre som ska användas vid nasal fiberintubation bör gelas före start av intravenös sedering. Man kan administrera någon slags gel, t ex Instillagel ca 2 ml som patienten själv aktivt sniffar in genom näsborren så att hela slemhinnan i epifarynx ner till svalget blir mjuk och lättglidande. Bronkoskopet behöver lubriceras före bronkoskopin t ex med Dimetikon eller silikon på utsidan. Tuben som ska föras in kan lubriceras på insidan med t ex saliversättningsmedel. Det är väsentligt att tub och bronkoskop är dimensionerade för varandra och kan glida mot varandra. Ett fiberbronkoskop som är 5 eller 5.5 mm kräver minst 7:ans tubstorlek för att komma igenom. För 6.ans tubstorlek passar ett bronkoskop som är 4 mm medan 5.5 mm:s bronkoskop är för stort.

Därefter startar man med intravenös sedering. Lagom tung sedering är A och O vid ”vaken” fiberintubation. Det finns flera olika möjligheter till en lämplig sedering. Målet är att patienten bibehåller andningen och syremättnaden och inte upplever allt för stort obehag av själva intubationen. Kontinuerlig infusion med propofol kan våra svårstyrt och snabbt leda till för djup anestesi och är inte att rekommendera i första hand. En liten bolusdos propofol (20 mg) kan däremot ges för metod 1B och 2B när tuben förs ner genom näsan vilket kan vara obehagligt. När tuben väl kommer ner i trachea brukar detta vara luftvägsirriterande och sederingen kan då fördjupas direkt efter att tuben är på plats och man övergår från sedering till narkos. Detta görs vanligen genom att man ger en bolusdos propofol.

Sedering och andra praktiska moment vid fiberintubation

• Antikolinergikum intravenöst (Robinul 0,2 mg eller Atropin 0,5 mg) bör ges 30 min innan för att motverka slemsekretion
• Avsvällande näsdroppar i båda näsöppningarna
• Lubricera bronkoskop och tub med rätt glidmedel
• Vid behov sätt en endotrachealtub i en flaska med hett vatten i 5 min för att mjukgöra tuben (gäller enbart genomskinliga tuber)
• Xylocain 40 mg/ml, 2 ml nebuliseras i inhalation för ytanestesi av luftvägarna 5-15 min före intubationen
• Lidokain-Nafazolin nasalt antingen via spruta eller i inlagd tamponad
• Bedövning med Xylocain 10 mg/dos lokalt i svalg v b
• Ev. Lidokain 40 mg/ml 1-2 ml mot stämbanden via bronkoskopet när man står precis ovanför
• Ge syrgas på näskateter i ”fel näsborre” under hela intubationen.
• Gel i näsan, ca 2-3 ml som glidmedel
• Koppla sug till fiberbronkoskopet
• Fäst tuben utan kopplingsstycket med en bit tejp högt upp på bronkoskopet för metod 1 A och 2 A.
• Midazolam 1-2 mg i v +
• En opioid av något slag:
  • Fentanyl 50-100 μg eller
  • Alfentanil 500-1000 μg eller
  • Remifentanil i infusion
    • TCI 1-2 ng/ml
    • TIVA 0,05-0,25 μg/kg/min

alternativt

• Ketamin 50-100 mg iv v b
• Propofol i kontinuerlig infusion eller i små bolusdoser TCI 3 mg/ml
• Dexmedetomidin i kontinuerlig infusion
• Cricoidbedövning. Men tunn kanyl kan övre delen av trachea bedövas med tex 3 ml lidocain 10 mg/ml genom transmembranös injektion (genom membrana cricoidea).

Sedering bör ges så att patienten är väl sederad med bibehållen spontanandning och fri luftväg under hela proceduren. Det är lämpligt att en och samma person har full uppmärksamhet på sederingen och patientens status under fiberbronkoskopin (narkossköterska). Härefter kan fiberintubationen genomföras med flera olika tekniker, vanligen sker det genom nasal intubation med sederad patient men fiberintubation går även att göra oralt vilket kan vara lämpligt t ex vid anestesi av patient med halsryggskada som ligger i skallsträck. För att kunna genomföra oral fiberintubation krävs en särskild typ av svalgtub som kan hålla undan tungan och tungbasen och samtidigt tillåta passage av fiberbronkoskopet (t ex ”Glenns svalgtub”). Denna teknik kräver i regel full narkos och kan möjligen lämpa sig på patient som efter anestesiinduktion visar sig vara väldigt svårintuberad. Dessa fall löser man numera i första hand med oral intubation med videolaryngoskop.

Fiberintubation kan i princip genomföras på flera olika sätt enligt följande

1. Med anestesiologen som intuberar stående ovanför huvudändan. Man står på samma plats som vid vanlig intubation.

A. Man bronkoskoperar genom näsan, genom orofarynx och in i trachea innan man för ner tuben.

B. Man går först ner med endotrakealtuben i orofarynx genom näsan i tung sedering innan man bronkoskoperar genom tuben, genom orofarynx och in i trachea.

2. Med anestesiologen som intuberar stående nedanför huvudändan vid sidan av patienten ansikte mot ansikte med patienten

A. Man bronkoskoperar genom näsan, genom orofarynx och in i trachea innan man för ner tuben.

B. Man går först ner med endotrakealtuben i orofarynx genom näsan i tung sedering innan man bronkoskoperar genom tuben, genom orofarynx och in i trachea.

3. Oral fiberintubation i narkos

Man sätter först ner en speciell svalgtub bakom tungan varefter man bronkoskoperar genom munnen, genom orofarynx och in i trachea innan man för ner tuben.

Metod 1 A

Anestesiologen står ovanför huvudändan. Man bronkoskoperar genom näsan ner till carina innan man för ner tuben som först fästs uppe på bronkoskopet.

Man står på samma plats som vid vanlig intubation. En kortvuxen anestesiolog kan ibland behöva stå på en pall. En fördel är att man är van att stå på denna plats vid inledningen av narkos. Härifrån kan man vid behov enkelt ventilera patienten för hand med andningsblåsa och mask och man upplever att man kan kontrollera luftvägen i samma position som man oftast är van vid. Man har nära till narkosapparaten och kort avstånd till anestesiutrustning och sug. ”Allt” finns inom räckhåll. Tuben fästes först med en bit tejp högt uppe på bronkoskopet under det att man identifierar stämbandsöppningen.

Man går först ner genom näsan, passerar conchorna, kommer ner i farynx, passerar tungbasen och kan därefter identifiera stämbandsöppningen. Man passerar sedan stämbandsöppningen och går ner i trachea så att man tydligt kan se broskringarna och carina. Lämpligt stopp är ca 4 cm ovanför carina. Tuben dras härefter ner genom näsan med försiktig men fast hand. När tuben ska passera stämbanden kan man få ett ihak som ofta löses genom att vrida ner bronkoskop och tub 90 grader åt höger. Därefter kan i regel tuben passera stämbanden. Härefter avlägsnas bronkoskopet samtidigt som man iakttar att tubändan ligger på ca 4 cm:s avstånd från carina.

Fördel: Kan vara lättare i krångliga anatomiska fall att hitta stämbandsöppningen. Utesluter risken att tuben stoppas för långt ner i farynx från början vilket kan skapa svåra vinklar.

Nackdel: Bronkoskopet behöver till viss del gå i en S-formad båge liknande en svanhals. Lätt att få slem eller blod på bronkoskopet som försvårar eller omöjliggör sikten. Slem i näsan kan skymma sikten till skillnad från metod B. Rörelser med bronkoskopet i svalget kan reta till hosta eller kräkreflex. När tuben ska föras ner genom näsan kan det bli trångt och svårt att få ner tuben förbi conchorna. Man vet inte om tuben kommer att kunna passera näsan innan man hittat stämbandsöppningen.

Metod 1 B

Anestesiologen står ovanför huvudändan. Tuben förs först ner genom näsöppningen innan man börjar bronkoskopera.

Fördel: Om tuben dras ner igenom näsöppningen innan man börjar bronkoskopera blir själva bronkoskopin i regel enklare och snabbare. Många gånger finner man stämbandsöppningen direkt framför bronkoskopet när man kommer ut ur tuben i farynx. Detta är ofta den metod som går snabbast och lättast och man kan undvika långdragen fiberintubation. Det är mindre besvärande för patenten när bronkoskopet passerar genom näsan genom tuben än utan tub på plats i näsan.

Nackdel: Det finns viss risk för näsblödning när man först drar ner tuben genom näsöppningen, det kan behövas viss kraft. Näsblödning kan förebyggas med näsdroppar och gel. Man bör dessutom enbart använda mjuk tub. En genomskinlig endotrachealtub kan mjukgöras före intubationen genom att man låter den stå 5 minuter i hett vatten (45-50 gr i 5 minuter). Tuben blir därigenom mjuk och kompressibel. Det är viktigt att tuben är mjuk med denna metod, väggarna ska kunna tryckas ihop mot varandra. Det finns risk för att man lägger ner tuben för långt i farynx genom näsan så att vinkeln in till trachea blir för brant (S-formad). Då kan det bli svårt att hitta stämbandsöppningen och problemet löses i regel genom att tuben backas upp några centimeter under pågående bronkoskopi. Tuben ska förbi conchorna i näsan ner i farynx innan bronkoskopin men får sedan aldrig föras ner för långt vilket försvårar intubationen.

Metod 2 A

Anestesiologen står nedanför huvudändan. Man står intill patientens sida ansikte mot ansikte med patienten. Fördelen är att bronkoskopet får en jämn kurvatur genom näsan ner i trachea under bronkoskopin. En fördel är att man står på rätt plats om man skulle behöva koniotomera eller akut tracheotomera patienten.

Man kan lätt uppfatta anatomin som ”upp och ner” genom bronkoskopet och höger blir vänster men detta är mest en vanesak. En nackdel är att man står fel om man skulle behöva ventilera patienten manuellt med mask och andningsblåsa.

Man bronkoskoperar före man drar ner tuben och passerar stämbanden innan tuben förs ner genom nasofarynx. Tuben fästes med en bit tejp högt uppe på bronkoskopet under det att man identifierar stämbandsöppningen.

Fördel: Mindre risk för näsblödning jämfört med metod B. Kan vara lättare i krångliga anatomiska fall att hitta stämbandsöppningen. Utesluter risken att tuben förs ner för långt från början. Tillåter större rörelser i farynx jämfört med metod B.

Nackdel: Lätt att få slem eller blod på bronkoskopet som försvårar eller omöjliggör sikten. Bronkoskopet kan riva i nässlemhinnan, det har vassare kanter än tuben. Slem i näsan kan skymma sikten till skillnad från metod B. Rörelser med bronkoskopet i svalget kan reta till hosta eller kräkreflex. När tuben ska föras ner genom näsan kan det bli trångt och svårt att få ner tuben genom näsan. Man vet inte om tuben kommer att kunna passera näsan innan man hittat stämbandsöppningen. Man behöver flytta sig till huvudändan om man ska ta över andningen manuellt.

Metod 2 B

Anestesiologen står nedanför huvudändan nära armhålan. Tuben förs ner genom näsöppningen innan man bronkoskoperar.

Fördel: Om tuben förs ner igenom näsöppningen innan man bronkoskoperar blir själva bronkoskopin i regel enklare. Många gånger finner man stämbandsöppningen direkt framför bronkoskopet när man kommer ut ur tuben i orofarynx. Detta är ofta den metod som går snabbast och lättast och man kan undvika långdragen fiberintubation. Det är mindre besvärande för patenten när bronkoskopet passerar genom näsan genom tuben än utan tub på plats i näsan.

Nackdel: Det finns viss risk för näsblödning när man först drar ner tuben genom näsöppningen. Näsblödning kan förebyggas med näsdroppar och gel. Man bör dessutom enbart arbeta med mjuk tub. En genomskinlig endotrachealtub kan mjukgöras direkt före intubationen genom att man låter den stå 5 minuter i hett vatten (45-50 grader i 5 minuter). Tuben blir därigenom mjuk och kompressibel. Det är viktigt att tuben är mjuk för denna metod, väggarna ska kunna tryckas ihop helt. Risk för att man lägger ner tuben för långt i farynx så att vinkeln in till trachea blir för S-formad. Tuben ska förbi conchorna i näsan men får sedan aldrig föras ner för långt vilket försvårar intubationen.

Metod 3

Oral fiberintubation

Man sätter först ner en speciell svalgtub bakom tungan varefter man bronkoskoperar genom munnen, genom orofarynx och in i trachea innan man för ner tuben. Lämpar sig t ex för patienter med fraktur i nacken som ligger i skallsträck där man vill undvika hostreflexer och plötsliga rörelser i halsryggen i samband med intubationen. Patienten sövs som vanligt i plant ryggläge intravenöst och muskelrelaxeras. Härefter lägger man ner en särskild svalgtub (t ex Glenns svalgtub) som tillåter fiberintubation. Tuben träs över fiberbronkoskopet och när tuben passerat stämbandsöppningen tas svalgtuben bort och tuben förs ner över bronkoskopet in i trachea. Det kan underlätta om en assistent gör ett käklyft vid intubationen genom att lyfta under mandibeln framåt uppåt.

Proceduren är relativt enkel om svalgtuben kan skapa fri luftväg och tillåter passage av bronkoskopet. Viktigt med fungerande glidmedel för att bronkoskopet inte ska fastna i svalgtuben. Man bör lubricera bronkoskopet på utsidan (silikon eller liknande, dock ej xylocaingel) och tuben på insidan, t ex med saliversättningsspray. Patienten kan ventileras upp manuellt före intubationen.

Akut koniotomi

Koniotomi (även kallat nödtrakeotomi) är ett akut kirurgiskt snitt genom huden och membrana crikothyroidea (Ligamentum cricothyroideum medianum) ner till luftstrupen med syftet att skapa en fri luftväg. Membrana crikothyroidea är en bindvävshinna mellan struphuvudets sköldbrosk (cartilago thyroidea) och ringbrosk (cartilago cricoidea). Det är en sista livräddande åtgärd när alla andra sätt att skapa en fri luftväg har misslyckats och det inte är möjligt att vänta den extra tid det tar att genomföra en trakeotomi. En koniotomi är en tillfällig lösning och åtföljs därför ofta av en trakeotomi.

Prediktorer för svår koniotomi

• Svårigheter att identifiera membrana krikothyroidea
• Kvinnligt kön
• Barn före puberteten (<8-12 år).
• Tjock eller fet hals.
• Lokal patologi (inflammation, strålning, tumör, etc.)
• Svårigheter att komma åt trakea genom halsens framsida
• Tjock hals med patologiska förändringar
• Fixerad halsrygg med rörelseinskränkning
• Halsryggfraktur

Percutan tracheotomi

Perkutan tracheotomi utförs vid förväntad lång respiratortid, vanligen över 7 dygn. Proceduren kan utföras tidigare än efter 7 dygn om det redan står klart att förväntad respiratortid kommer att bli lång.

Perkutan tracheotomi är en kirurgisk procedur som vanligen utförs av anestesiläkare på en intensivvårdsavdelning.  Ingreppet utförs med en dilatationsteknik där man öppnar ett litet hudsnitt i jugulum, dissikerar sig ner till trachea med peang och sedan punkterar trachea under samtidig insyn via ett bronkoskop i den befintliga endotrakealtuben.

Här kommer några små tips och råd för perkutan tracheotomi.

Man behöver vara minst en operatör som gör själva tracheotomin och en assistent som sköter övre luftvägen. Operatören kan ha hjälp av en assistent i såret och den som sköter övre luftvägen kan ha hjälp av ytterligare en assistent som håller tuben på plats med två fingrar när denna backats upp rejält.

Patienten är normalt intuberad oralt. Man startar med att lägga upp patienten i ryggläge med en gelkudde under axlarna och huvudet bakåtlutat. Huvudet får dock aldrig hänga fritt utan bakhuvudet måste ha lämpligt stöd av en kudde. Patienten dras högt upp i sängen mot huvudändan för att underlätta för en läkare som assisterar med bronkoskopi under ingreppet. Placera videoskärmar för laryngoskopi och bronkoskopi på patientens vänstra sida om operatören står på patientens högra sida (lämpligt för högerhänta).

Starta med att lägga lokal infiltrationsanestesi i jugulum, t ex 10 ml Xylocain-Adrenalin lösning (10 mg/ml + 5 mikrogram/ml). Lokalbedövningsmedlet infiltreras dels mycket ytligt i huden, dels ner mot trachea klockan 12, 15 och 21. Det är viktigt att använda lokalanestesimedel med adrenalintillsats för att få vasokonstriktion i såret. Vanligen behövs ingen blodstillningen annat än bomullskompresser men i några fall kan man behöva diatermera blödande småkärl.

Lägg ett nackband (trachband) på plats under nacken på patienten redan från start innan området tvättats sterilt. Byt kopplingsstycke till tuben som möjliggör bronkoskopi genom en slits.

Ventilatorn måste alltid sättas över till kontrollerad ventilation och larmgränser kan behöva justeras. Man kan justera ventilationen till ca 25 andetag per minut och 400-500 ml i tidalvolymer. Inandad halt syrgas justeras efter behov, ibland upp till 100 procent. Ingreppet görs under god sedering och med patienten muskelrelaxerad, vanligen ges rocuronium 50-100 mg iv.

Assistenten som bronkoskoperar startar med att rensuga och rengöra munhålan. Det kan behövas både ett videolaryngoskop och ett bronkoskop för att hantera övre luftvägen. Man kan ha en eller två videoskärmar. Man startar med bronkoskopi med grovrengöring av trachea. Härefter rengör man munhålan med sug och tvätttussar inför backning av tuben med hjälp av ett videolaryngoskop. Vanligen har man hjälp av två separata sugar.

Operationsområdet tvättas med klorhexidin och kläs in med fyra sterila dukar. Efter incheckning startar proceduren med att operatören under sterila förhållanden gör ett litet hudsnitt i jugulumnivå, ca 2-3 cm brett. Därefter trubbig huddissektion ner till fascian ovanpå trachea som oftast ser lite blåskimrande ut. Härefter ska assistenten backa upp endotrakealtuben så att man visualisera det kommande insticket i trachea via bronkoskopet. Tuben måste backas så högt upp att man kan se insticket inifrån trachea på videoskärmen. Det är viktigt att assistenten positionerar bronkoskopet så att ”taket” av trachea syns uppåt i bild på videoskärmen, synligt både för assistenten och operatören. Tuben behöver i regel backas så långt upp att kuffen ligger över stämbanden eller strax proximalt om stämbanden, vanligen på 15-16 cm från mungipan. Om kuffen backas upp helt proximalt om stämbanden och blåses upp med fylld kuff så kallas detta moment ibland för ”Ping-Pong metoden”. Den fyllda kuffen pressa då mot stämbanden. Momentet med backad tub ger oftast ett visst läckage av luft under ventilationen men ventilationen blir ändå i regel tillfredställande.

Man kan i nästa moment vara hjälpt av att släcka ner på salen varefter den som bronkoskoperar kan lysa i tracheas tak. Operatören kan då se det röda ljuset i i såret och punktera med kanyl just där. Insticket bör träffa trachea i medellinjen, klockan 12. Vanligen använder man en kanyl fäst till en 5 ml spruta med koksalt. Punktionen görs under aspiration varvid luft bubblar upp i sprutan när man kommer in i trachea. Punktionen bör göras mellan andra och tredje trachealringen eller mellan första och andra ringen. Det är då det blir enklast att få en fin träff in i trachea vilket ska synas på videoskärmen. Kanylen förs in i trachea över nålen och vinklas ner mot carina. Man ska noggrant undvika stick i tracheas bakvägg. Man bör observera att trachea ofta dyker ner på djupet ju längre ner man går. Punktionens vinkel bör ta hänsyn till detta.

Efter att plastkanylen förts in i trachea förs en metallledare ner till carina genom kanylen. Härefter tas plastkanylen ut och en primär kort och fast (i regel vit) dilatator förs in i trachea under insyn via bronkoskopet. Denna primära dilatator bör föras in djupt, därefter in och ut tre gånger. I nästa moment för man in den konformade sekundära dilatatorn (”Blue rhino”, ”White rhino”) som i sin tur har en tunn vit dilatator i sig med en klack som håller mot den konformade dilatatorns öppning. Denna konformade dilatator förs in i trachea tills man ser ett svart streck precis på insidan av trachea (ses via bronkoskopet). I denna position hålls dilatatorn på plats i 30 sekunder, varefter den förs ut och in i trachea tre gånger. Härefter tas dilatator och den tunna vita dilatatorn bort men metalledaren ligger kvar. Den tunna dilatatorn appliceras därefter i trachealkanylen som i sin tur har en fast konformad mandräng i sig. Trachealkanylen kan därefter föras in i i trachea med fast men försiktig handrörelse. När kanylen kommer igenom trachealväggens hål kan det kännas om ett ”plopp”. Härefter avlägsnas mandräng och ledare från trachealkanylen och man inspekterar omedelbart med bronkoskopet genom trakealkanylen att denna ligger korrekt i trachea. Man kan också behöva suga bort en del slem och sekret. Härefter kopplas respiratorn över till trakealkanylen. Trachealkanylen fästes med nackbandet men först applicerar man en plattformad kompress under kanylens vingar, ”Metallinakompress”.

Till slut tar man bort gelkudden under nacken och justerar sedering och ventilatorinställningar. Nackbandet kan behöva stramas åt efter att gelkudden tagits bort. Patienten bör hållas väl sövd i minst en timma efter att muskelrelaxation givits.

Extubation

Extubation är avlägsnandet av endotrakealtuben som utförs efter anestesi eller intensivvård med intubation och respiratorbehandling. Tuben avlägsnas när patienten kan andas själv tillfredställande utan att bli utmattad och utan risk för desaturation. Extubation av en uttröttad patient är kontraindicerat. Acceptans av 5 över 5 i understödstryck/PEEP med FiO₂ under 0,3 anses som ett säkert mått att extubera ifrån. Även högre trycknivåer kan gå att extubera ifrån i vissa fall. Det är alltid en klar fördel om patienten är kommunicerbar och lugn under extubationen. Man bör undvika ”crash extubation”.

Kriterier för extubation

• Spontan ögonöppning
• Ansiktsgrimas
• Patientrörelse annan än hosta
• Konjugerad blick
• Målmedvetna rörelser
• Endtidala nivåer av anestesigas lägre än:
  • Sevofluran: 0,2%
  • Isofluran: 0,15%
  • Desfluran: 1,0%
• Syremättnad högre än 97%
• Positivt larynxstimuleringstest
• Endtidal volym större än 5 ml/kg

Värdera patientens förmåga till spontanandning före extubation

• Kan patienten ha understödd ventilation i respiratorn?
• Föreligger godtagbara värden på TU, PEEP 10, FiO2 <40%?
• Finns blodgaser med SaO2>95%, PaO2>10 kPa, PaCO2<6 kPa?
• Minska till extubationsinställningar med PEEP 5-7 och TU 5-7

Extubationskriterier

• Vakenhet RLS <3?
• Svalgfunktion, hostkraft?
• Klarar PEEP 5-7 och TU 5-7 eller fritt på näsa > 30 min?
• Förväntat fri luftväg efter extubation?

Utvärdering efter extubation

• Puls, blodtryck, andningsfrekvens, blodgaser?
• Inom individuellt uppsatta gränser?

1. Tänkvärt: En pilot måste planera både start (Intubation) och landning (extubation).
2. Extubationen är alltid elektiv (om ej accidentell).
3. 23 % av allvarliga luftvägsrelaterade händelser sker vid extubationen.
4. De vanligaste komplikationerna vid extubation är: hypertension, takykardi, höjt intrakraniellt och intraokulärt tryck etc.
5. Vanliga problem: Inadekvat oxygenering och ventilation. Oförmåga att skydda luftvägarna och få upp slem ur luftvägarna.
6. Vid extubation måste man planera för att extubationen kan misslyckas.
7. Vid extubation måste man bedöma om reintubation kan vara lätt eller svår.
8. Reintubation under optimala förhållanden skiljer sig mycket från akut reintubation med hypoxisk patient.
9. Överväg larynxmask som ”brygga” vid extubation.
10. Överväg extubation över en ”Airway exchange catheter”. Förbehandla med inhalation av lidokain.

När man skall ge patienter anestesi kan man många gånger välja mellan generell anestesi eller alternativt någon typ av regionalblockad, central eller perifer i kombination med sedering för det kirurgiska ingreppet. Det kan kännas lockande att till patienter med svåra luftvägar välja regionalanestesi, men då ”måste” man välja en variant som ”säkert fungerar”, t.ex. spinalanestesi. Om en blockad slutar verka under op. och man akut tvingas söva en patient med svår luftväg kan man snabbt hamna i allvarliga problem.