Författare:
Uppdaterad:
5 november, 2024
Svåra fall av lungemboli kännetecknas av hypoxi med tilltagande cirkulatorisk svikt. Instabil hemodynamik med tecken på perifer och cerebral hypoperfusion signalerar dekompensation och låg CO.
Lungemboli, akut omhändertagande
Svåra fall av lungemboli kännetecknas av hypoxi med tilltagande cirkulatorisk svikt. Instabil hemodynamik med tecken på perifer och cerebral hypoperfusion signalerar dekompensation och låg CO. Vid lungemboli sker en akut ökning av pulmonell vaskulär resistens (PVR) vilket skapar en högerkammarsvikt (HK). Väggtensionen stiger snabbt i den tryckbelastade HK vilket leder till ett ökat syrgasbehov och sänkt koronarperfusion som snabbt resulterar i HK ischemi. Därmed kan inte HK upprätthålla preload för vänster kammare med sänkt CO/MAP och ytterligare försämrad koronarperfusion som följd. Det blir snabbt en ond spiral med tilltagande cirkulationskollaps och till slut hjärtstillestånd.
Eftersom instabila patienter med lungemboli har akut pulmonell hypertension och HK-svikt kan sövning med vanliga kärldilaterande induktionsmedel och sedan övertrycksventilation förvärra situationen. Intubation bör undvikas, men om det är oundvikligt efter att non-invasiva understöd prövats bör patienten induceras på Ketamin med pågående Noradrenalininfusion. Vid respiratorvård bör man använda lägre PEEP och tidalvolymer. Extra volymstillförsel kan leda till uttalad försämring av HK-svikten och bör endast prövas som små bolusdoser som utvärderas efter varje gång. Lungemboli klassificeras i låg- intermediär- och högrisk. Graden av hemodynamisk påverkan avgör klassificeringen. Intermediärrisk delas i sin tur upp i låg- respektive högrisk. Vid intermediär högrisklungemboli föreligger HK distension (på CT eller UCG) och biomarkörer (TNI och/eller nt-proBNP) är patologiskt förhöjda. Intermediär högrisk är en heterogen grupp som generellt inte uppfyller kriterier för trombolys. Patienterna ska noga monitoreras och i händelse av försämring under pågående antikoagulation ska trombolys (eller kateterledd intervention/kirurgi i händelse av kontraindikation) övervägas.
Högrisk lungemboli, bedöms som patienter med hemodynamisk instabilitet.
Lungemboli klassificeras i låg- intermediär- och högrisk. Graden av hemodynamisk
påverkan avgör klassificeringen. Intermediärrisk delas i sin tur upp i låg respektive hög
intermediärrisk. Vid hög intermediärrisk lungemboli föreligger HK distension (på CT eller
UCG) och biomarkörer (TNI och/eller nt-proBNP) är patologiskt förhöjda. Patienter med
hög intermediärrisk är en heterogen grupp som generellt inte uppfyller kriterier för
trombolys. Patienterna ska noga monitoreras och i händelse av försämring under pågående
antikoagulation ska trombolys (eller kateterledd intervention/kirurgi i händelse av
kontraindikation) övervägas. I dessa fall är det viktigt att man gör en plan för patienten i
händelse av försämring. Puls > 100, SBT 90-100 mmHg, AF > 20, POX < 90%, laktat > 2,
hjärtsvikt, aktiv cancer samt förhöjt troponin har i post hoc analyser visat sig korrelera till
ökad risk för hemodynamisk kollaps.
Definition av hemodynamisk instabilitet vid lungemboli
- Systoliskt blodtryck <90 mm Hg eller vasopressorbehov för att hålla systoliskt blodtryck >90mm Hg (obs! synkopé kan indikera högrisk lungemboli trots att blodtryck stabiliserats > 90 mm Hg)
- Blodtrycksfall >40 mm Hg under minst 15 min; ofta svårt att skatta kliniskt
Handläggning
Förstahandsbehandling vid högrisk lungemboli är intravenös trombolys följt av
antikoagulation med Heparininfusion. Beslut om trombolys tas av husjour medicin och IVA-läkare, vid behov i samråd med koagulation. Behandlingen ska ske snarast på en intensivvårdsavdelning.
Vid allvarlig kontraindikation mot trombolys eller utebliven effekt av given trombolys finns
behandlingsalternativen kateterledd intervention, kirurgisk embolektomi eller ECMO. Valet
görs i samråd med berörda specialiteter (husjour medicin, ev koagulation, PCI-operatör,
thoraxkirurgi, thoraxanestesi och intensivvård) och styrs bland annat av patientbakgrund,
lungemboliernas lokalisation, omfattning och ålder. Kateterledd intervention utförs på
intervention under övervakning av anestesi. Handläggningen anpassas också efter
tillgänglig resurs och kompetens i varje enskilt fall. Vid försämring i väntan på
handläggning kan ytterligare understödjande åtgärder prövas.
Om patienten kommer in med svår chock eller pågående HLR kontaktas omgående
thoraxanestesi och thoraxkirurg för bedömning på plats om ECMO är aktuellt. I väntan på
beslut övervägs trombolys i fulldos för att vinna tid. ECMO kan också bli aktuellt oavsett var i vårdförloppet patienten befinner sig, även efter trombolys. I sällsynta fall kan ECMO
också anläggas hos en relativt stabil patient när HK-svikt gör sövning och
respiratorbehandling riskabel. För att spara tid kan v femoralis dx och a femoralis communis
sin kateteriseras av intensivvårdsläkare före ECMO-teamets ankomst. Kateterisering på
IVA får dock inte fördröja tid till start av kateterledd intervention och bör ske i samråd
med thoraxanestesi.
Trombolys
Vid intravenös trombolys används Alteplas (Actilyse®) som är förpackat i ampuller. Ampull I och II blandas enligt instruktioner i förpackningen till styrkan 1 mg/ml. Denna lösning dras upp direkt i infusionsspruta 50 ml och kan ges i såväl PVK som CVK. Om LMH/Heparin givits startas Alteplas snarast och oberoende av dos eller tidpunkt för LMH/Heparin. Eventuell pågående Heparininfusion stoppas under trombolys.
- Kritisk situation (behov av hög dos vasopressor, chock, pågående HLR)
Bolus 0,6 mg/kg (max 50 mg) iv under 5–15 min därefter infusion 50 mg på totalt 120 min.
(sammanlagda dos max 1,5 mg/kg vid vikt <65 kg) - Hypotensiv men stabil patient
(hypotension men adekvat perfusion utan inotropi eller med låg/måttlig dos vasopressor)
Bolus 10 mg iv på 2 min därefter infusion 90 mg på 120 min (normaldos enligt FASS).
(sammanlagda dos max 1,5 mg/kg vid vikt <65 kg) - Patient med ökad blödningsrisk
(absolut eller relativ kontraindikation mot trombolys)
OBS! I dessa fall finns behandlingsalternativen kateterledd intervention eller reducerad dos
trombolys. På akut samråd beslutas om vilket alternativ som är bäst för den enskilda
patienten! - Vid beslut halverad dos trombolys ges:
Infusion 0,6 mg/kg (max 50 mg) på 60–90 min utan bolus. Därefter ny klinisk bedömning:
- Vid förbättring startas Heparininfusion iv eller LMH sc.
- Vid utebliven förbättring kan samma dos upprepas på 60 min.
- Efter avslutad trombolys startas antikoagulation med Heparin eller LMH
Behandlingsregimen avgörs av hur instabil patienten är och därmed hur brådskande
behandlingen är. Det är ingen skillnad i sluteffekt mellan bolus och jämn infusion.
Allvarliga kontraindikationer
- Känd genomgången hemorragisk stroke
- Ischemisk stroke de senaste 6 månaderna
- CNS tumör och/eller metastaser
- Skalltrauma eller CNS operation de senaste 2 månaderna
- Genomgången operation eller större trauma de senaste 3 veckorna
- Lumbal/epidural punktion de senaste 48 timmarna
- Aktiv blödning/känd blödningsbenägenhet
Relativa kontraindikationer
- Aktuell endokardit, perikardit
- Akut pankreatit
- Svår leverinsufficiens
- Aktivt magsår
- TPK <100 x 109/L
- Pågående behandling med perorala antikoagulantia
- Vid förlossning samt första veckorna postpartum
- Kort förväntad överlevnad, ex utbredd cancersjukdom
Blödningskomplikationer under behandling med trombolys
Behandling vid livshotande/allvarlig blödning under pågående trombolys
Avbryt Alteplasinfusionen! Ge nedanstående preparat UTAN att invänta provsvar!
- Fibrinogenkoncentrat 4 g iv (förväntas höja fibrinogen med ca 1,5–1,8 g/L). Önskad
fibrinogennivå efter behandling är >2 g/L. Alteplas har kort halveringstid (10 min)
men fibrinogensänkning kan kvarstå flera timmar och bidrar till fortsatt blödning. - Tranexamsyra (Cyklokapron® 100 mg/ml) 10 ml = 1g iv, upprepas efter 4 tim.
- Erytrocytkoncentrat efter behov till Hb ≥ 100 g/L.
- Trombocytkoncentrat efter behov till TPK ≥ 80 x109 /L.
Behandling vid större blödning som inte är livshotande/allvarlig
- Överväg att avbryta infusionen
- Beställ blodprodukter
- Provtagning APTT, fibrinogen, Hb, TPK, tromboelastometri.
- Tranexamsyra 1 g i.v.
- Överväg transfusion vid Hb <100 g/L och/eller TPK <80 x 109
/L. - Se f.ö. behandling vid livshotande blödning nedan.
Mindre blödningar till exempel ytliga hematom och stickblödningar är
vanligt/oundvikligt och behandlas med expektans/lokal kompression och föranleder
inte dosändring av Alteplas.
Antikoagulation med Heparin
Patienter som inte är aktuella för trombolys pga kontraindikation ska initialt erhålla bolus
Heparin 100 E/kg iv i väntan på vidare handläggning (se algoritm).
Vid trombolys skall en eventuell pågående Heparininfusion pausas under trombolys.
Om patient som fått trombolys inte uppvisar kliniska blödningstecken startas
Heparininfusion utan bolusdos 60 min efter avslutad Alteplasinfusion. Målvärde för APTT
70–100 s (se separat schema).
Om patient som fått trombolys har allvarliga blödningsproblem korrigeras eventuella brister
på koagulationsfaktorer före fortsatt antikoagulation. Kontrollera Hb, TPK, PK(INR),
APTT, Fibrinogen (ev tromboelastometri). Heparininfusion påverkar APTT, övriga
parametrar skall vara korrigerade.
Om den akuta handläggningen av patienten slutar med att ingen annan behandling än
Heparininfusion är aktuell bör man överväga att upprepa en eventuella tidigare given
bolusdos om mer än 2 tim förflutit. Beslut tas med hjälp av APTT. Infusion med Heparin
följer vanliga riktlinjer för antikoagulering.
Övergång från Heparininfusion till LMH sc görs något dygn efter avslutad trombolys om
patienten är cirkulatoriskt stabil och inte har kliniskt betydelsefull blödning.
Antikoagulation med lågmolekylärt Heparin (LMH)
LMH är sällan ett alternativ för en instabil patient på CIVA. Om en stabil patient fått
trombolys på CIVA och skall få fortsatt MAVA-vård direkt kan det dock vara aktuellt.
- Hos patient som inte fått LMH kan detta insättas i fulldos 60 min efter avslutad
Alteplasinfusion, men initialt i halv dygnsdos var 12:e timme, under förutsättning att
kliniska blödningstecken saknas. - Hos patient som har fått fulldos LMH före trombolys bör man vänta 12 h från senaste
dos LMH före återinsättning (och minst 2 tim), initialt i halv dygnsdos var 12:e timme.
Heparinschema vid tromboembolisk händelse
Heparin, som normalt förekommer i kroppen komplexbundet till protein, är en starkt sur, sulfaterad glukosaminoglukan (mucopolysackarid) med antikogulationseffekt. I kombination med co-faktorn, antitrombin III, påverkar heparin flera steg i koagulationsmekanismen vilket ger en blodförtunnande effekt. Heparin ges i behandling av tromboembolisk händelse som lungemboli eller djup ventrombos.
Dosering
- Vid behandling av djup ventrombos ges en bolusdos om 5000 E (1 ml) i.v. vid vikt under 85 kg.
- Vid vikt över 85 kg ges en bolus om 7500 E (1,5 ml) i.v.
- Vid behandling av lungemboli ges en bolus om 7500 E (1,5 ml) i.v.
- Vid massiv DVT/PE: större bolus (100-150 E/kg).
- Vid ökad blödningsrisk ges en bolus om 2500 E i.v., undantag massiv lungemboli/DVT. Vid misstänkt lungemboli ges bolus och infusion i väntan på att diagnosen fastställes. Härefter ges en kontinuerlig infusion av heparin, heparindropp. 15000 E (3 ml) tillsätts i 500 ml 0.9 % NaCl eller 7500 E (1,5 ml) i 250 ml 0,9 % NaCl. Droppet startas samtidigt med bolusdosen.
- Vid vikt > 60 kg och ålder < 65 år ges 42 ml/tim. Till övriga vuxna ges 36 ml/tim. Behandlingseffekten följs med kontroller av APTT. Första APTT-kontrollen efter 6 tim. APTT bör ligga 1.5-3 ggr referensvärdet, det vill säga 60-120 sek (vid ökad blödningsrisk 50-80 sek).
Dosering av heparin efter APTT-värden med hänsyn till blödningsbenägenhet
APTT bör ligga i intervallet 1.5-3 gånger referensvärdet, det vill säga 60-120 sek (vid ökad blödningsrisk 50-80 sek).
| APTT-värde utan ökad blödningsrisk (60-120 sek) | APTT-värde vid ökad blödningsrisk (50-80 sek) | Primär åtgärd | Justera dropptakten | Nytt APTT-värde kontrolleras |
|---|---|---|---|---|
| > 200 sek | >160 sek | Kontrollera infusionsblandningen. Tag nytt prov APTT, stäng av droppet i 1 tim (ej om första APTT efter droppstart) | Minska med 9 ml/tim | Nytt prov efter 4 tim |
| 181-200 sek | 141-160 sek | Minska med 9 ml/tim | Nytt prov efter 6 tim | |
| 141-180 sek | 111-140 sek | Minska med 6 ml/tim | Nytt prov efter 6 tim | |
| 121-140 sek | 81-110 sek | Minska med 3 ml/tim | Nytt prov efter 6 tim | |
| 60-120 sek | 50-80 sek | Oförändrad infusionshastighet | Om första värde efter droppstart, tag nytt prov efter 6 tim, annars efter 12 tim. | |
| 50-59 sek | 40-49 sek | Öka med 2 dr/min (= 6 ml/tim) | Nytt prov efter 6 tim | |
| < 50 sek | < 40 sek | Ge 2500 E Heparin i.v. samt | Öka infusionshastighet med 9 ml/tim | Nytt prov efter 6 tim |
Indikation
Antikoagulation. Djup ventrombos (DVT), lungemboli. Intravasal koagulation, peritendinitis crepitans. Extracorporeal cirkulation i samband med hjärtkärlkirurgi samt hemodialys.
Biverkningar
Blödning, trombocytopeni, övergående leverpåverkan.
Koncentration
5000 IE/ml, 25 000 IE/ml.
Varning
Heparin är kontraindicerat då det föreligger hög risk för blödning. Försiktighet rekommenderas vid trombocytopeni och trombocytfunktionsdefekter (även medikamentellt utlösta) samt vid grav lever- och njurinsufficiens.