Smärta och smärtbehandling

Smärta och smärtbehandling

Att värdera, utreda och behandla våra patienters upplevelse av smärta är en grundläggande del av allt anestesiologiskt arbete. Förväntad smärta skall alltid värderas i det perioperativa arbetet inför kirurgiska ingrepp och i många fall utgör smärtan det centrala medicinska problemet i sig, både före och efter kirurgi. Patienter med en preoperativt känd smärtproblematik utgör ofta ett större postoperativt smärtproblem än normalt och kan behöva en särskild preoperativ planering. Många gånger kräver dessa patienter längre tid på en postoperativ enhet än normalt vilket klokast planeras in i förväg.

Smärtan förmedlas via nociceptiva eller neurogena smärtbanor, i tillägg till psykologiska och psykosociala faktorer som påverkar upplevelsen av smärta. Smärtupplevelsen är alltid subjektiv. Smärtupplevelsen varierar med personlighetsdrag samt graden av basal smärtkänslighet. Den förvärras i regel av nedstämdhet, oro, rädsla och ångest. Smärtan kan vara akut, subakut eller kronisk eller en kombination av dessa. Kronisk smärta ger ofta kraftigt försämrad livskvalitet. Komplicerad smärtbehandling sköts bäst av tvärprofessionella team med specialisering på smärta. I denna guide berörs endast en förenklad version av farmakologisk behandling av smärta med eller utan regionala blockader som epiduralanestesi eller intratekal anestesi. Kunskap och förtrogenhet med olika opioider tillhör basal anestesiologisk kompetens. Vanligen ges farmakologisk terapi med läkemedel peroralt, intravenöst, intramuskulärt, subkutant eller regionalt via kvarliggande katetrar. I dessa katetrar ges vanligen men inte alltid en kombination av lokalanestesimedel och en opioid i kontinuerlig infusion. Denna guide berör i huvudsak farmakologisk behandling av vuxna, för smärtbehandling av barn hänvisas till särskild litteratur. Här finner du en guide för konventionell smärtbehandling, ekvipotenser för olika opioder, basal farmakokinetik, olika recept för smärtbehandling peroralt, epiduralt, intratekalt och vid patientkontrollerad terapi (PCA). Peroperativt ges vanligen opioider intravenöst, lokalanestesi ges i laparoskopiska portar alternativt i sårkanterna och regionala blockader läggs när det är tillämpligt.

Vid behandling av komplicerad smärta måste alltid en smärtanalys ligga till grund för behandlingen. I smärtanalysen ingår en gradering av smärtan, för detta ändamål finns flera olika skalor, t ex VAS-skalan. I tillägg görs en bedömning av patientens livskvalitet och psykiska status. Den nociceptiva smärtan kan indelas i somatisk och visceral smärta. Somatisk nociceptiv smärta kommer i första hand från hud, subkutis, muskler och skelett. Den viscerala smärtan kommer i huvudsak från inre bukorgan, intrathorakala organ, pleura eller peritoneum. Neurogen smärta kommer i huvudsak från perifera nerver, ryggmärg eller tumörinväxt i nervvävnad. Denna smärta är ofta inflammatoriskt betingad. Smärtan bör bedömas huruvida den är vällokaliserad, diffus eller utstrålande. Nociceptiv smärta kan ofta beskrivas som t.ex. molande, dov, värkande, bultande, tryckande, huggande eller skärande. Visceral nociceptiv smärta beskrivs ofta som kramplik eller tryckande. Neurogen smärta kan beskrivas som brännande, ilande, stickande, kliande, kramplik eller utstrålande.

Muskuloskeletal smärta är oftast nociceptiv somatisk med ett inflammatoriskt inslag. Denna smärta lämpar sig för behandling med basala analgetika plus NSAID, steroider eller opioider. ASA är olämpligt vid blödningsproblem eller gastrit. I vissa fall används regional anestesi, immunosuppression eller annan adjuvant behandling som t.ex. strålbehandling, radiologisk terapi, fysioterapi, TNS, immobiliserande förband (ortos/gips) eller ortopedisk kirurgi. Fysisk träning har ofta god effekt på kronisk benign smärta.

Smärta från viscera kan upplevas som molande, tryckande och vara mycket svår, ofta med inslag av ”referred pain” med utstrålning mot höger skuldra (lever) eller vänster skuldra eller rygg (pankreas, mjälte, ventrikel). Behandling kan vara lämpligt med opioider, regionala blockader (epiduralanestesi) eller NSAID, i svåra fall intratekal kateter med en blandning av opioder och lokalanestesimedel. Undvik NSAID vid gastrit/ulcus samt graviditet.

Farmakologisk behandling av smärta baseras på lätta eller medeltunga analgetika men värderas alltid efter förväntad smärta som baseras på kännedom om kirurgins art, förväntad smärta och den aktuella patientens situation. Som lätta analgetika räknas paracetamol, acetylsalicylsyra och NSAID-preparat. NSAID-preparat anses olämpliga vid risk för njursvikt, ökad blödningsbenägenhet eller förväntad bennybildning som vid rekonstruktiv ortopedisk kirurgi eller ÖNH-kirurgi.

The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

Paracetamol

Paracetamol är ett basanalgetikum med relativt få biverkningar i terapeutiska doser, vanlig behandling till vuxna är 1 g x 4 i maximalt en vecka. Paracetamol kan även ges vid förhöjda levertransaminaser (< 4 μkat/L) men ej vid förhöjt bilirubin, förhöjt PK eller vid akut leversvikt. En kombination av paracetamol och NSAID som ibuprofen kan lindra främst muskuloskeletal smärta av lätt till måttlig grad men även annan lindrig smärta. Vid måttlig till medelsvår smärta kan paracetamol i kombination med NSAID eller kodein fungera väl. Ett alternativ till denna kombination är tramadol som monoterapi eller i kombination med paracetamol och ev. NSAID. Den antiinflammatoriska effekten av NSAID utnyttjas bäst vid muskuloskeletal smärta där även intravenös tillförsel kan vara lämpligt postoperativt, t ex med ketorolac eller toradol. Patienter med risk för magbesvär bör också ges ett slemhinneskydd, t ex i form omeprazol 20 mg x 1.

Opioider

Vid måttlig till svår smärta är ofta en morfinbaserad analgesi att föredra i det perioperativa omhändertagandet. Per os kan då paracetamol plus t ex oxikodon (OxyContin) ges i premedicineringen och fortsättningsvis postoperativt. Denna regim kan kompletteras med ett adjuvant farmaka om man förväntar sig neurogen smärta, t ex i form av gabapentin (300-1200 mg). Preparat som används vid behandlingen av svår smärta utgörs ofta av opioider som morfin, ketobemidon, oxikodon, fentanyl eller metadon. Ytterligare opioider finns för den som är speciellt intresserad.

Opioidernas fysiologiska effekter är en smärthämning på flera nivåer, både i hjärnan, ryggmärgen och perifera nerver. Opioider ger en kraftigt smärtlindrande effekt främst via opioidreceptorer i CNS, via my- kappa- eller deltaopioidreceptorer. Endorfiner och enkefaliner har naturliga smärtlindrande effekter i CNS jämte balansering av flera olika neurotransmittorsubstanser, t ex noradrenalin och GABA. Endogent verkar dynorfiner på my och främst kappareceptorer. Enkefaliner verkar på deltareceptorer. Endorfiner verkar i huvudsak på myreceptorer och beta-endorfiner verkar på my- och kappareceptorer. Morfin ger god smärtlindring men kan även ge anxiolys, upprymdhet, nedstämdhet, sedering, somnolens, drömmar, hosthämning, illamående, klåda, hallucinationer, förstoppning och andningsdepression. Allvarlig andningsdepression ses sällan utan samtidig sederingseffekt. Vid överdosering ses en tilltagande somnolens och gradvis utveckling av motorisk hämning, stupor samt koma och andningsdepression. Opioider ger en sänkning av puls och blodtryck, potenta opioider ger ofta bradykardi. Andningen blir vid överdosering långsam och otillräcklig med mios, cyanos, stupor och slutligen kardiovaskulär kollaps. Opioider är vanligaste orsaken till dödsfall vid överdoseringar i samband med missbruk.

Opioider vid långvarigt bruk ger även en neuroendokrin påverkan i form av hämning av GnRH som kan orsaka en minskning av FSH, LH och testosteron. Vidare hämmas CRF vilket orsakar en minskning av ACTH och kortisol. Man hämmar också ADH via KOPR. Opioider stimulerar frisättningen av prolaktin. Bland de fysiologiska effekterna av opioider märks en pupillsammandragande effekt med mios som är dosberoende. Man får även en viss histaminfrisättning samt en hämning av immunsystemet. Klåda är vanligt vid överdosering. Man får en försämrad magtarmmotilitet och försämrad sekretion med en förstoppande effekt. Detta tar man hänsyn till i kompositionen av läkemedlet Targiniq som förutom en opioid också innehåller naloxon. Vidare ökar trycket i gall- och urinvägar, varför morfin är mindre lämpligt vid gallvägs- eller uretärspasm.

Avslutning av opioidbehandling

All behandling med opioider bör begränsas i tiden för att undvika besvärande biverkningar, neuroendokrin påverkan samt minimera risken för beroendeutveckling. Vid lyckad kirurgi behöver opioidbehandling sällan pågå i mer än tre veckor, ofta inte mer än en vecka. Redan efter ett par veckors behandling med opioider kan man se en toleransökning och abstinensbesvär vid utsättning. För att undvika beroendeutveckling kan man skifta behandlingsregim och utnyttja kombinationer av anestesiologisk blockadteknik samt variera mellan medelstarka och starka analgetika. Vid komplicerad smärtbehandling bör patienten alltid remitteras till en mottagning med särskild kompetens i smärtbehandling. Framgångsrik behandling är ofta ett tvärprofessionellt samarbete mellan flera olika specialiteter där god kännedom om bakomliggande patofysiologi och patientens personlighet och särskilda behov är nödvändigt. Vid långvarig opioidbehandling bör dosen trappas ner när så är möjligt. En lämplig dosreduktion är ca 20 % per tillfälle med ett par dagars mellanrum. Vid svårigheter med seponering av opioider kan behandling med klonidin alternativt ketamin underlätta utsättningen.

Konventionell smärtbehandling

Här presenteras olika behandlingar och doser för postoperativ smärtbehandling. Vanligtvis ges farmakologisk behandling i kombination med olika typer av regional anestesi. Nedan avser postoperativ standardbehandling som ofta kombineras med ledningsblockader eller infiltrationsanestesi.

Här är några olika förslag på vanlig smärtbehandling:

• Paracetamol (Perfalgan, Alvedon, Panodil) 1 g x 4 till vuxen per os eller intravenöst (rektal administration är numera ovanligt).
• Ketogan (ketobemidon) 1-2,5–5 mg i v/i m vid behov. Normaldos 4–6 ggr/dygn. Ketogan kan även ges per os 5 mg x 4. Ketogan kan vid svåra smärttillstånd kombineras med Ketamin intravenöst, 1,5 mg/ml 1-2 ml/t (K + K)).
• Morfin (morfin) 1-2-5 mg intravenöst vid behov. Normaldos 4–6 ggr/dygn. Vanlig dos: 5 mg x 3.
• OxyContin (oxikodon) per os 10-20 mg x 2, 1-2-5 mg intravenöst vid behov.
• OxyNorm (oxikodon) per os 5 mg vid behov, max x 4.
• Targiniq (oxikodon + naloxon) 20 mg/10 mg x 2.
• Depolan (morfin) per os 10-30 mg x 2.
• Palexia Depot (tapentadol)  50 mg x 2 (max 500 mg/dygn)
• Voltaren (diklofenak) 50-100 mg x 2.
• Tramadol (tramadol) 50-100 mg x 1-3 per os.
• Arcoxia (etoricoxib) 60-120 mg x 1. Dosreduktion hos äldre.
• Dynastat (parecoxib) 40 mg x 1.
• Toradol (ketorolak) 15-30 mg x 1.
• Lyrica (pregabalin) 150 mg x 2-3.

Opioider – Ekvipotenser

Farmakokinetik för opioider

Morfin

Maximal koncentration i blodet uppnås inom 10-20 minuter. Distributionsvolymen är ca 3 L/kg med en plasmaproteinbindning på ca 35%. Clearance är ca 24 ml/min*kg och halveringstiden är ca 2-3 timmar. Morfin har ej dosberoende kinetik. De viktigaste metaboliterna är morfin-3-glukuronid (saknar analgetisk effekt) samt morfin-6-glukuronid (mer potent än morfin själv). Morfin och dess metaboliter genomgår enterohepatisk cirkulering. Eliminationen av morfin sker främst genom glukuronidering och utsöndringen av oförändrat morfin i urinen utgör <0,1%.

Fentanyl (fentanyl)

Plasmakoncentrationen av fentanyl sjunker snabbt efter en i.v. injektion. Fentanylets eliminationsförlopp är trifasiskt med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala kompartementet är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivån kan förekomma.

Fentanyl är bundet till plasmaproteiner till ca 80 – 85 %. Fentanyl metaboliseras snabbt i huvudsak i levern via CYP3A4 och då till största delen via oxidativ N-desalkylering. Clearance är cirka 0,5 l /timme/kg. Cirka 75 % av dosen elimineras inom 72 timmar. Cirka 10 % utsöndras oförändrad. Halveringstiderna kan förlängas speciellt hos äldre eller efter upprepad dosering.

Fentanyl transdermalt

Efter den första appliceringen av plåstret ökar serumkoncentrationen av fentanyl gradvis. Den jämnar vanligen ut sig efter 12–24 timmar och förblir relativt konstant under resten av den 72 timmar långa appliceringsperioden. Serumkoncentration vid steady-state uppnås vid slutet av den andra 72-timmarsappliceringen och denna bibehålls under efterföljande appliceringar av ett depotplåster i samma storlek. På grund av ackumulering är värdena för AUC och Cmax under ett doseringintervall vid steady state ungefär 40 % högre än efter en engångsapplicering. Hög variation av plasmakoncentrationerna mellan individer har observerats.

Rapifen (alfentanil)

Alfentanil har sekventiella distributionshalveringstider på 0,4–2,2 min och 8–32 min. Den låga graden av jonisering (11 % vid pH = 7,4) bidrar till en snabb men begränsad distribution i vävnaden. Rapporterade distributionsvolymer är 1,27–4,81 l (distributionsvolym i centrala kompartementet) och 12,1–98,2 l (distributionsvolym vid steady state). Plasmaproteinbindningen hos alfentanil är cirka 92 %.

Alfentanil metaboliseras främst i levern. Endast 1 % oförändrat alfentanil återfinns i urin. Metaboliterna är inaktiva och 70–80 % elimineras via urinen.

Alfentanil elimineras snabbt efter intravenös administrering. Halveringstider för terminal eliminering har rapporterats vara 83–223 min. Plasmaclearance hos yngre personer är i genomsnitt 356 ml/min och minskar med åldern. Endast 1 % oförändrat alfentanil återfinns i urin. När steady state har uppnåtts efter infusion förblir halveringstiden för eliminering oförändrad. Återhämtning sker generellt sett snabbt efter att behandling med alfentanil har avslutats och utan opioida efterverkningar.

Remifentanil (Ultiva)

Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil är den effektiva halveringstiden 3-10 minuter. Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna är 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state 350 ml/kg.

Inom rekommenderat doseringsintervall är blodkoncentrationen av remifentanil linjärt proportionell mot dosen. För varje ökning av infusionshastigheten med 0,1 mikrogram/kg/min, förhöjs blodkoncentration av remifentanil med 2,5 ng/ml. Plasmaproteinbindningen är ungefär 70 %.

Remifentanil är en så kallad esterasmetaboliserad opioid, som metaboliseras av icke-specifika blod- och vävnadsesteraser. Remifentanil metaboliseras till en karboxylsyrametabolit som har försumbar aktivitet i jämförelse med modersubstansen. Halveringstiden för denna metabolit hos friska vuxna är 2 timmar. Vid normal njurfunktion utsöndras 95 % av den primära metaboliten via njurarna inom cirka 7-10 timmar.

Oxikodon

Den absoluta biotillgängligheten för oxikodon är 60–87 % efter oral administrering, och maximala plasmakoncentrationer uppnås efter cirka 1 till 1,5 timmar.

Vid steady-state uppgår distributionsvolymen för oxikodon till 2,6 l/kg och plasmaproteinbindningen till 38–45 %.

Oxikodon metaboliseras i tarm och lever via P450-cytokromsystemet till noroxikodon (CYP3A4) och oximorfon (CYP2D6) liksom till flera glukuronidkonjugat. Metaboliternas bidrag till den övergripande farmakodynamiska effekten är irrelevant.

Vid steady-state är halveringstiden för plasmaeliminering cirka 3 timmar. Oxikodon och dess metaboliter utsöndras via urin.

Opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta

Bakgrund

Med långvarig smärta avses i allmänhet smärta med en duration mer än 3-6 månader. Denna smärta är ofta multifaktoriell. För råd kring  icke-farmakologisk behandling, se terapigruppens hemsida: www.vgregion.se/lakemedel/smarta. Behandling med opioider av långvarig icke-cancerrelaterad smärta ska som princip alltid ses som ett tidsbegränsat försök. När den akuta nociceptiva smärtan övergår i ett kroniskt tillstånd är detta ett nytt tillstånd med förändringar i centrala nervsystemet som följd. Det innebär att man måste ta ställning till hur fortsatt behandling ska se ut. Behandlingsförsök med opioid, oavsett substans, kan komma ifråga till selekterade fall där rimliga försök med etiologisk och annan symtomatisk behandling har gjorts. Stödet för bibehållen smärtlindrande effekt vid långvarig opioidbehandling är evidensmässigt svagt. Liberal förskrivning av opioider till många patienter innebär risk för ökning av antalet fall med allvarliga biverkningar, inklusive beroendeutveckling

Innan förskrivning

Innan insättning av opioid ingår att man värderar riskfaktorer för missbruk och framtida beroendeutveckling, som t.ex. låg ålder, psykisk ohälsa, beroendeproblematik i anamnesen, hög dosering, flera förskrivare och/eller låg följsamhet till ordinationen. Innan förskrivning ska också bedömas om patienten har psykiska och/eller somatiska sjukdomar där opioider kan utgöra hälsorisker. Konsultation av eller remiss till specialist rekommenderas i dessa fall.

Läkemedelsbehandling

Beslut om behandling ska vila på en smärtanalys där man gjort en bedömning av vad som orsakar smärtan och om den rimligen lämpar sig för opioidbehandling. Ange tillsammans med patienten vilka funktions- och livskvalitetsparametrar, förutom smärtlindring, som behandlingen avser att förbättra och vad som ska vara målet med behandlingen. Värdera om det kan finnas inslag av neuropatisk och/eller inflammatorisk smärta som får behandlas för sig och om det finns adjuvant behandling som bör sättas in, t.ex. tricykliska antidepressiva. Värdera också om olika former av icke-farmakologisk behandling kan utgöra ett komplement, eller vara ett mer lämpligt alternativ, till den farmakologiska. Låt gärna patienten pröva fysisk aktivitet/träning, akupunktur, TENS och/eller värme. Patienterna behöver ofta även stöd och kunskap att hantera sina liv med smärta närvarande. För mer information, se utvidgade terapiråd kring icke-farmakologisk behandling på terapigruppens hemsida (se spalt 1).

Behandlingsansvar

När man inleder en behandling med opioider har man behandlingsansvar. Recept på opioider ska skrivas ut från en och samma enhet av namngivna läkare som patienten ska ha kännedom om. Dessutom ska patienten informeras om att recept inte kommer skrivas ut från andra enheter utan överenskommelse och att ordinationen ska följas. Förskrivande läkare har kvar behandlingsansvaret tills en accepterande och informerad kollega tar över förskrivningen. Det är viktigt att det finns en planering för hur behandlingen ska se ut och när uppföljning sker. Patienten ska ha tillgång till någon informerad läkare som kan skriva recept i sådan omfattning att patienten slipper hamna i abstinens, eller få smärtgenombrott, i väntan på kontakt med behandlingsansvarig. Skriftliga kontrakt kan utnyttjas för extra tydlighet angående vad som gäller kring förskrivningen.

Förskrivning

Vid all förskrivning av opioder bör patientens samtycke till att förskrivaren får ta del av Läkemedelsförteckningen ses som ett krav. Sträva efter långverkande beredningsformer och om kortverkande planeras ska man göra klart hur mycket som får användas. Vissa preparat har en maxdos, men flertalet ”starka” opioider har ingen given maxdosering. Man måste därför redan innan behandlingsstarten ha en planering för hur hög dos som är rimlig. Efterstäva lägsta möjliga dos och undvik förskrivning av stora förpackningar. Mängden vid receptförskrivning ska matcha uppföljningstiden, dvs. förskriv endast den mängd som är ordinerad till avtalad uppföljning för att minska risken för överdos. Beakta möjligheten till expeditionsintervall. Undvik samtidig behandling med bensodiazepiner och opioid, då det har påvisats samband med ökad risk för död pga. intoxikation vid kombination av dessa preparat.

Dosering

Börja med låg dos och utvärdera varje höjning. Beakta att den maximala dosen kodein 240 mg/dygn (= T. Citodon 2×4) omvandlas till cirka 24-36 mg morfin/dygn, men pga. av genetiska variationer och/eller läkemedelsinteraktioner kan mängden erhållet morfin variera avsevärt mellan olika individer. Kodein rekommenderas därför ej. Beakta även att oxikodon vid peroral behandling är 1,5-2 gånger så potent som morfin. Har patienten provat en opioid i dygnsdosen motsvarande 60 mg morfin/40 mg oxikodon per os utan effekt är det små chanser att lyckas med smärtlindringen, även om man fortsätter att höja dosen. Har man inte haft effekt efter en månads behandling är det heller inte sannolikt att man får effekt genom att förlänga behandlingen. Vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta bör dygnsdosen sällan överskrida 90 mg morfin/60 mg oxikodon per dygn. Den potentiella smärtmässiga vinsten med upptrappning över dessa doser är liten i förhållande till risken för toleransutveckling och beroende. Om patienten bedöms ha nytta av högre dygnsdoser bör smärtspecialist konsulteras. För allmänna råd kring andra opioider, se REK-listan. På terapigruppens hemsida finns även en uppdaterad konverteringstabell.

Risker

Opioider är behäftade med biverkningar som behöver följas upp, då de kan vara direkt skadliga eller i extremfallet letala. Känsligheten varierar stort mellan individer och för de känsligaste kan dosen lätt bli för stor, särskilt hos äldre. Risk finns för feldoseringar vid preparatbyte på grund av ekvipotensskillnader mellan de olika opioiderna, som dessutom har olika biotillgänglighet. Långvarig opioidmedicinering i hög dos har visat sig vara en riskfaktor för störningar av de olika endokrina systemen. Nedstämdhet, ökad trötthet, minskad libido och/eller bröstkörtelförstoring kan vara tecken på endokrina störningar. Ökad observans på tecken till endokrin störning rekommenderas vid dygnsdoser motsvarande 100 mg morfinekvivalenter och >6 mån behandlingstid.

Uppföljning

Man bör följa upp insatt behandling första gången efter 1-4 veckor och därefter var 3:e månad för att ta ställning till fortsatt dosering eller utsättning. Vid återbesök utvärderas tillsammans med patienten vilken funktions och/eller livskvalitetparameter som uppnåtts. Smärtenkäten BPI (Brief Pain Inventory) eller PDI (Pain Disability Index) kan tjäna som underlag för en sådan diskussion. Utvärderingen blir en balansgång mellan effekt och biverkning där patienten måste vara delaktig i bedömningen av behandlingsresultatet. Under behandlingens gång utvärderas även följsamheten till ordinationen och låg följsamhet kan vara ett skäl till att inte fortsätta förskrivning.

Nedtrappning och utsättning

Nedanstående förslag till handläggning vid nedtrappning av opioider gäller ej för patienter med bakomliggande psykiatrisk sjukdom och/eller missbruk som bedöms kräva vård inom specialistpsykiatrin. Det är patientens förskrivande läkare som ansvarar för att nedtrappning initieras och genomförs, vid behov med rådgivning från annan specialist. Vid övertagande av patient från annan vårdnivå ingår att man även tar på sig ansvaret för nedtrappning och avslutning
av behandlingen. Inför en opioidnedtrappning har man att ta ställning till huruvida det föreligger ett beroendetillstånd eller inte. Diagnosen läkemedelsberoende bygger på att det föreligger en beteendestörning. Utan beteendestörning kan man knappast tala om beroende. Beteendestörningen visar sig i form av att patienten anger att medicinen försvunnit, recept tar slut i förtid, osanktionerade dosökningar, utagerande beteende kring medicinerna och flera sinsemellan ovetande förskrivare. Tolerans och abstinenssymtom är mycket vanligt vid beroendesjukdom, men kan förekomma utan beroende. Vid nedtrappning bör man snarare tänka i procentsteg än i milligramsteg eftersom det är mycket individuellt vad gäller abstinenssymtom etc. Det är lättare att sänka i början av en nedtrappning. En nedtrappning ska ses som ett kugghjul som bara går åt ett håll. Återgå aldrig till en tidigare högre dos. Om patienten upplever sänkningen jobbig, stanna då kvar på aktuell dos lite längre tid än planerat. Opioidabstinens är ytterst sällan farlig, men upplevs ofta som mycket plågsam. Obehandlad opioidabstinens brukar ta ett par veckor med mest symtom första veckan. Abstinenssymtom som illamående, diarré, muskelsmärta och myoklonus kan lindras med klonidin 0,1–0,2 mg peroralt var sjätte timme (T. Catapresan 75 ug, licenspreparat).

Nedtrappning utan beroende

Patienten vill oftast bli av med opioiderna och det viktiga är att hitta en lagom takt att trappa ut dem. Detta kan ta alltifrån ett par veckor till ett antal månader beroende på individuella skillnader, opioidbehandlingens längd och vilka doser som varit aktuella. Det viktiga är att nedtrappningen fortsätter i rätt riktning. Efter en längre tids opioidbehandling kan man ofta ha en sänkningstakt om cirka 5-10% per vecka från ursprungsdos, lite långsammare i slutet. Kortare postoperativ opioidbehandling bör trappas ut på ett par veckor vid glatt förlopp.

Nedtrappning vid beroende

Här måste förskrivaren ta ett fast tag i nedtrappningen eftersom patienten i bästa fall är ambivalent och i sämsta fall helt avvisande. Fasta tydliga scheman som gäller oavsett eventuellt utagerande från patienten. Vid kaotisk situation, genomför nedtrappning på 3-4 veckor där varje datum har en dos. Om patienten trots sitt beroende är samarbetsvillig och en stabilare situation föreligger kan nedtrappning ta betydligt längre tid. Nedtrappningens vara eller inte vara får absolut inte kopplas till att man ska hitta ”alternativ smärtlindring” som är lika bra, eftersom man i en sådan situation aldrig kommer att hitta denna. När patienten måste minska på doseringen av den substans hen är beroende av kommer detta att väcka starka reaktioner, oavsett vem som gör det. Några specialistkunskaper krävs inte i denna situation, men vid behov får sådan konsulteras för råd om fortsatt handläggning. Icke-farmakologisk och/eller icke-opioid behandling kan prövas, men om det inte ger önskad effekt är det inte ett skäl att avbryta nedtrappningen. För ytterligare råd om nedtrappning och utsättning, se FAS UT 3 (www.fasut.nu).

Vårdnivå

Opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta bedöms kunna sättas in och ut inom såväl sluten som öppenvård. Vid komplicerande psykisk och/eller somatisk sjukdom kan specialist behöva konsulteras.

Referenser

1. Läkemedelsverkets rekommendationer. Användning av opioider vid icke-cancerrelaterad
   smärta. 2002.
2. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
3. Watson CPN. Chronic non-cancer pain and the long-term efficacy and safety of opioids: Some blind men and an elephant? Scand J Pain 2012;3:5-13.
4. Sullivan MD et al. Problems and concerns of patients receiving chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain. Pain 2010; 149: 345-53.
5. Kissin I. Long-term opioid treatment of chronic nonmalignant pain: unproven efficacy and neglected safety? J Pain Res 2013; 4: 513-29.
6. Lundgren Claes. FAS UT 3.

Upptrappningsschema för subkutan morfinpump med PCA

Initiera behandling enligt startdos. Utvärdera effekten i form av smärtskattning och begärda/erhållna PCA-doser dagligen för justering av dosen enligt nedan. Bedöm även eventuella biverkningar.

Vid behov av >3-4 bolusdoser/dygn, överväg ökning till nästa steg. Vid otillräcklig effekt av bolusdoser (kan misstänkas vid fler begärda än erhållna doser, dvs patienten trycker igen inom spärrtiden), men långa perioder av smärtfrihet, kan grunddosen bibehållas och enbart PCA-dosen ökas med 25% till effekt

-Vid max 1 bolusdos per dag och/eller biverkningar, överväg sänkning till steget under.

Läkemedel: Morfin 5 mg/ml, i 50ml kassett

Startdos:

Steg 1: Kontinuerlig infusion 0,1 ml/h = 12 mg/dygn

PCA dos 0,4 ml = 2 mg

Spärrtid 30 min/2 bolus per timme – samma i alla steg om ej ordinerat annorlunda av läkare med erfarenhet av smärtbehandling

Steg 2:

Kontinuerlig infusion 0,2 ml/h = 24 mg/dygn

PCA dos 0,8 ml = 4 mg

Steg 3:

Kontinuerlig infusion 0,3 ml/h = 36 mg/dygn

PCA dos 1,2 ml = 6 mg

Vid otillräcklig effekt av steg 3 byts till kassett med 10 mg/ml.

Steg 4: Morfin 10 mg/ml, kassett 50 ml

Kontinuerlig infusion 0,2 ml/h = 48 mg/dygn

PCA dos 0,8 ml = 8 mg

Fortsatt stegvis ökning med 0,1-0,2 ml per timme. PCA dos 1/6-del av dygnsdos.

Ketamin i smärtbehandling

Ketamin/Ketanest (Esketamin) i lågdos mot smärta

Ketamin (S och R, se nedan), som är en NMDA-receptor-blockerare, modulerar både kirurgiskt inducerad och läkemedelsinducerad hyperalgesi i doser som är avsevärt mycket lägre än de doser som krävs för generell anestesi. (Hyperalgesi = ökat svar på en smärtsam retning.) Ketamin har en opioidsparande effekt.

Det finns två isomerer: Ketamin-S och Ketamin-R

• Ketanest = Ketamin-S = Esketamin. Ketanest är ungefär dubbelt så potent som Ketalar och ger mindre kognitiv påverkan.
• Ketalar = Ketamin i racemisk form (50 % Ketamin-R + 50 % Ketamin-S).

Indikationer

• Förväntad postoperativ smärtproblematik
• Amputation (övre, nedre extremitet)
• Akut fantomsmärta
• Patienter med långvarig smärta + akut smärta
• Pågående hög opioid-medicinering (opioidtolerant patient) + akut smärta
• Missbruk i anamnes (när man vill undvika opioider) + akut smärta

Dosering

Perioperativ Ketanestinfusion; lågdosinfusion (som tillägg till lokal-, regional- eller generell anestesi)

• Operationsstart: 0,1 – 0,3 mg/kg bolus iv
• Underhållsdos: 0,1 – 0,3 mg/kg/h iv
• efter den sista suturen är satt: 0,03 mg/kg/h iv
• Postoperativt under 12 – 72 timmar: 0,03 – 0,06 mg/kg/h intravenöst.

Postoperativ insatt Ketanest eller Ketanest för icke opererade patienter

• Enstaka bolusdoser: 0,1 mg/kg iv
• Och/eller lågdosinfusion:
  • laddningsdos (bolusdos): 0,1 mg/kg iv
  • underhållsdos: 0,03 – 0,06 mg/kg/h iv, ges under 12 – 72 timmar.

Läkemedelskombinationer och rekommendationer

• Ketanest kombineras gärna med lågdos midazolam, eller annan bensodiazepin.
• Ökad salivutsöndring är vanlig vid behandling med Ketanest; – ge därför Glykopyrronium (Robinul) eller Atropin iv.
• Betydelsefulla interaktioner saknas när Ketanest ges i lågdos, vilket innebär att övriga ordinerade analgetika (paracetamol, NSAID, Cox-2 hämmare, opioider, klonidin, gabapentin, pregabalin, lokalbedövningsmedel) skall ges.
• Ketanest skall inte blandas med morfin i samma iv-PCA-pump.
• Ketanest rekommenderas inte som iv-PCA.
• Kramptröskeln kan sänkas i kombination med xantinderivat (till exempel Aminofyllin och Theofyllin) och därför ska dessa kombinationer undvikas.
• Läkemedlet ska inte användas tillsammans med Ergometrine (Ergotamin).

Övervakning och dokumentation

• Patienter som har iv lågdosinfusion Ketanest övervakas som regel på Postop/ IVA.
• Dokumentera sederingsgrad, NRS/VAS, andningsfrekvens, SaO2, puls och blodtryck.
• Efterfråga aktivt mardrömmar, hallucinationer och synrubbningar i samband med kontroll.

Biverkningar

• Mardrömmar, hallucinationer eller synrubbningar förefaller vara obetydliga vid lågdosinfusion och/eller vid enstaka bolus. Ge 1 – 3 mg Midazolam iv (eller annan bensodiazepin) vid behov.
• Ökad salivutsöndring. Ge Robinul (Glykopyrronium) eller Atropin iv.

Kontraindikationer

• Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne.
• Eklampsi och pre-eklampsi.
• Patienter hos vilka en höjning av det intrakraniella trycket utgör en allvarlig risk.
• Patienter hos vilka en höjning av blodtrycket utgör en allvarlig risk.

Varningar och försiktighet

• Takyarytmier
• Obehandlad hypertension
• Förhöjt cerebrospinalt tryck, skallskada eller hydrocefalus
• Förhöjt intraokulärt tryck (t.ex. glaukom) eller skada på ögonglob
• Alkoholintoxikation
• Psykiatrisk anamnes (t.ex. schizofreni och akut psykos)
• Hypertyreoidism
• Akut intermittent porfyri 

Referenser

1. FASS 2017
2. Christensen KF, Brandsborg B, Nikolajsen L: Perioperative ketamine for the treatment of acute postoperative pain. Expert Opinion. J of Sympt and Signs, 2013;2:398-402
3. McCormick Z, Chang-Chien G, Marshall B, Huang M, Harden RN: Phantom limb pain: a systematic neuroanatomical-based review of pharmacologic treatment. Pain Medicine 2014;15:292-305
4. De Kock MF, Lavand’homme PM: The clinical role of NMDA receptor antagonists for the treatment of postoperative pain. Best Pract Research Clin Anaesthesiol, 2007;21(1):85-98
5. Suzuki M: Role of N-methyl-d-aspartate receptor antagonists in postoperative pain management. Current Opinion in Anaesthesiol, 2009;22(5):618-22
6. Hocking G, Visser EJ, Schug SA, Cousins MJ. Ketamine: Does Life Begin at 40? Pain: Clin Updates 2007;XV(3):1-6
7. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E: Peri-operative ketamine for acute post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand, 2005;49:1405-28
8. Loftus RW, Yeager MP, Clark JA, Brown JR, Abdu WA, Sengupta DK, Beach ML. Intraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption in opiate-dependent patients with chronic back pain undergoing back surgery. Anesthesiol, 2010;113:639-46
9. Hadi BA, Al Ramadani R, Daas R, Naylor I, Zelkó R: Remifentanil in combination with ketamine versus remifentanil in spinal fusion surgery – a double blind study. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010;48(8):542-8
10. Hang LH, Shao DH, Gu YP: The ED50 and ED95 of ketamine for prevention of postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anaesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Swiss Med Weekly, 2011;141:w13195
11. Sveticic G, Farzanegan F, Zmoos P, Zmoos S, Eichenberger U, Curatolo M: Is the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia? Anaesth Analg, 2008;106(1):287-93

Epiduralanestesi (EDA) vid smärtbehandling

Epidurala opiater

Registrerade läkemedel för epiduralt bruk i Sverige är Morfin Special (morfin) och Sufenta (sufentanil). Även fentanyl (Fentanyl) används epiduralt. Läkemedlen ges kontinuerligt i infusion eller intermittent i bolus, 3-4 ggr/dygn. Morfin kan ges tre gånger per dygn eller i kontinuerlig infusion.

Dosering:

• Morfin 3-4 mg x 3 i EDA. Initialt kan vid behov upp till 5 mg morfinhydroklorid ges. Vid behov kan en dos om 2-4 mg morfinhydroklorid ges när effekten av första dosen avklingat, vilket vanligtvis sker efter 6-24 timmar.
• Fentanyl 2 μg/ml, 4-12 ml/timme i kontinuerlig infusion med eller utan lokalanestesimedel.
• Sufenta 1 μg/ml, 8-16 ml/timme i kontinuerlig infusion med eller utan lokalanestesimedel. Sufenta kan även ges i bolus utan lokalanestesimedel 25 μg epiduralt x 3-4.

EDA patientkontroller

• Puls och blodtryck var 4:e timme
• Smärtintensitet (VAS) var 4:e timme
• Motorik i armar och ben (enl. Bromage) var 4:e timme
• Insticksställe 1 gång/pass
• Andningsfrekvens var 4:e timme vid opioidtillägg
• Sedationsgrad var 4:e timme vid opioidtillägg.

Ovanstående kontroller kan utföras var 6.e timme efter ett dygn utan dosökning. Extra kontroller 10 min och 30 min efter ökad infusionshastighet eller epidural bolusdos. Extra kontroller 30 min och 60 min efter återaktivering av EDA. Extra kontroller 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel. Dosökning och bolusdoser ges endast efter kontakt med smärtsjuksköterska eller anestesiläkare. Aggregat bytes efter 3 dygn.

EDA och antikoagulantia

Minst 10 timmar mellan given LMWH (Klexane eller Fragmin) och EDA-inläggning eller justering av kateterläge.

EDA dras > 2 timmar före eller > 10 timmar efter given LMWH. Kontroll av motorik (Bromage) efter 6, 8 och 12 timmar efter dragen epiduralkateter. Dokumenteras! KAD skall kvarligga 6 timmar efter utdragning av epiduralkateter.

EDA-komplikationer

Epiduralt hematom är en sällsynt men allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Smärta i ryggen och ibland ner i benen samt tilltagande paralys i benen. Epidural abscess är en annan allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Feber, allmän sjukdomskänsla, ryggsmärta och tilltagande paralys i benen.

Vid misstanke om ovanstående komplikationer skall infusionen i EDA:n stängas av och anestesiläkare kontaktas omgående!

Motorik enligt Bromage

0: Full rörlighet i höft, knä och fot
1: Kan röra knä- och höftled, men ej lyfta benet
2: Kan röra i fotleden
3: Kan inte röra i knä- eller fotled

Motorik i armar

0: Normal motorik i armar
1: Svaghet i armar

Sederingsgrad

0: Helt vaken
1: Dåsig, lätt sederad
2: Sederad men väckbar
3: Djupt sederad, ej väckbar
S: Sover en naturlig sömn

Illamående

0: Ej illamående
1: Ej behandlat illamående
2: Behandlat illamående
3: Kräkning

Klåda

0: Ingen klåda
1: Ej behandlad klåda
2: Behandlad klåda

Patient Controlled Analgesia (PCA)

Självadministrerad parenteral smärtbehandling

Innebär en kontinuerlig eller intermittent infusion av smärtlindring med möjligheter för patienten att själv administrera extradoser efter eget önskemål, bolusdoser. PCA kan tillföras intravenöst, subkutant eller epiduralt. Vanliga pumpar som används är GEM-star, CAD eller Deltec. Metoden tillåter en någorlunda jämn plasmakoncentration av tillförda läkemedel med möjligheter att styra behandlingen efter patientens aktiviteter och behov av smärtlindring. Metoden utjämnar de stora interindividuella skillnader som finns mellan patienterna i behovet av postoperativ smärtlindring. Vanligen används PCA i 2-4 dygn efter medelstora och stora kirurgiska ingrepp. Riskgrupper är äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter med respiratorisk insufficiens, gravt medtagna eller orediga patienter, patienter med beroendeproblematik.

Standardinfusion PCA

Morfin 1 mg/ml, 1-2 ml, 1-2 mg i bolus med en spärrtid på 6-10 minuter. En vanlig inställning är 1 ml (1 mg) per bolus med en spärrtid om 6 minuter vilket ger en maximal tillförsel av 10 mg/timme och 10 ml. En spärrvolym efter 4 timmar är 40 ml om det efterfrågas av pumpen. Även Ketogan 1 mg/ml och Ketamin kan användas.

Målsättningen med PCA är VAS < 4 och 1-2 bolusdoser per timma. På vårdavdelning är det viktigt med tillsyn och kontroller var fjärde timma av VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion. Extra kontroller måste göras om doserna höjs med kontroller var 30:e minut i två timmar. Vid otillräcklig smärtlindring kan man ge laddningsdoser var 10:e minut tills god smärtlindring uppnås. Överväg dosökning av bolusdoser med 25-50 procent. Om antalet PCA-doser överstiger 3 per timme höjs bolusdosen. Om antalet önskade bolusdoser överstiger faktiskt givna höjs bolusdosen. Överväg adjuvant smärtbehandling.

Kontroller vid behandling med PCA och opioid intravenöst:

Var 4:e timme kontrolleras:

• VAS
• Sederingssgrad
• Andningsfrekvens
• Illamående
• Klåda

Blåstömning kontrolleras var 8:e timme.

Om patienten inte har KAD kontrolleras residualurin 1 gång/dygn.

Extra kontroller 30 min efter ökad dos eller tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel.

Aggregat byts efter 3 dygn.

Patient Controlled Epidural Anesthesia (PCEA)

Självadministrerad epidural smärtbehandling

Innebär en kontinuerlig infusion plus patientstyrda bolusdoser eller intermittent infusion med enbart bolusdoser epiduralt med möjligheter för patienten att själv styra behandlingen efter eget önskemål i form av små bolusdoser. PCEA ges epiduralt och målsättningen är att ge bättre smärtlindring med mindre doser totalt jämfört med en kontinuerlig konstant infusion. Metoden ger möjlighet för patienten att styra behandlingen efter egna aktiviteter med mobilisering och behov av smärtlindring. Metoden utjämnar de stora interindividuella skillnader som finns mellan patienterna i behovet av postoperativ smärtlindring. Vanligen används PCEA i 2-4 dygn efter medelstora och stora kirurgiska ingrepp och vid förlossningsanalgesi. PCEA lämpar sig väl för förlossningsanalgesi och har visat sig ge bättre smärtlindring jämfört med konventionell EDA. Vid förlossningsanalgesi kan PCEA ges antingen enbart som egenadministrerade bolusdoser eller som kontinuerlig infusion plus PCEA. Vid inställning av enbart bolusdoser ges dessa i större doser än vid kombinerad kontinuerlig infusion med PCEA, t ex 5 ml i stället för 2 ml per dos.

Riskgrupper är äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter med respiratorisk insufficiens, gravt medtagna eller orediga patienter. Vid förlossnings-EDA är främst riskgrupperna kraftigt överviktiga och patienter med preeklampsi.

Vanliga pumpar som används är GEM-star, CADD eller Deltec.

Standardinfusion PCEA

Kontinuerlig infusion om 4-10 ml/t. Bolusdos 2 ml, spärrtid 10 minuter och maximalt antal bolusdoser per timme inställt på 4. Vid max infusion på 10 ml/t med max antal tryck 4 ges en total dos om 18 ml/t vilket beräknas som högsta tillåtna dos.

Några förslag till kombinationsbehandling vid PCEA:

• Marcain (bupivakain) 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml. Dosering: 4-10 ml/timme, bolusdos 2 ml.
• Narop (ropivakain) 2 mg/ml, + Sufenta 1 μg/ml, 3-10 ml/timme, bolus 2 ml under operationsdygnet. Nästa morgon kan man byta till Narop 1 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml för att möjliggöra mobilisering av patient enligt operatörs ordination. Denna infusion kan fortsätta ytterligare några dygn.
• Narop (ropivakain) 2 mg/ml + Sufenta 1 ug/ml + Catapresan 3 ug/ml. 3-10 ml/timme, bolus 2 ml.

Förslag till förlossnings-EDA med PCEA

• Marcain (bupivakain) 0,6 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml, kontinuerlig infusion om 5 ml/timme, bolus 5 ml. Spärrtid 30 minuter.

Vid behandling på postop/IVA/förlossningsavdelning noteras och dokumenteras antal begärda bolusdoser, antal levererade doser och totalt given dos. Målsättningen med PCEA är VAS < 4 och 1-2 bolusdoser per timma. På vårdavdelning är det viktigt med tillsyn och kontroller var fjärde timma av VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion. Extra kontroller måste göras om doserna höjs med kontroller var 30:e minut i två timmar. Vid otillräcklig smärtlindring kan man ge laddningsdoser var 10:e minut tills god smärtlindring uppnås. Om antalet PCEA-doser överstiger 3 per timme höjs den kontinuerliga infusionen. Om otillräcklig smärtlindring vid maximalt given dos överväg adjuvant smärtbehandling alternativt att lägga om epiduralen.

Vid behandling av patienter med lätt preeklampsi bör koagulationsprover kontrolleras senast 6 timmar före anläggandet av en EDA. Vid svår eklampsi bör dessa prover (PK/APTT/TPK) inte vara äldre än 2 timmar.

Intratekal smärtbehandling

Intradural smärtbehandling vid avancerad smärta

Intratekal smärtbehandling tillämpas genom att en epiduralkateter inläggs under strikta sterila förhållanden i spinalrummet via en lumbalpunktion med en epiduralnål. Katetern används sedan för en kontinuerlig spinalanestesi via pump – t ex Gemstarpump eller CAD-pump. Denna punktion utförs som en spinalanestesi med en epiduralnål. Genom epiduralnålen identifieras först spinalrummet med en spinalnål, alltså en “nål-genom-nålenteknik”. Härefter inläggs en epiduralkateter högt upp, ca 15 cm efter instick i L2-L3. Katetern kan med fördel tunnuleras subkutant från insticksstället fram på sidan av patienten. Intratekalt givet läkemedel är 100–300 gånger starkare än peroralt givet.

Kontraindikationer: högt intrakraniellt tryck, sepsis, allvarlig koagulationsrubbning, ökad blödningsrisk, antikoagulationsbehandling (Waran, Plavix) och infekterad hud t ex vid trycksår i närheten av inläggningsområdet.

Preoperativa blodprover:
PK(INR), APTT, trombocyter, CRP.

Antikoagulationsbehandlade patienter

Waranbehandling utsätts – opererande läkare meddelar acceptabelt INR i varje enskilt fall. Patienter som behandlas med lågmolekylärt heparin t ex Fragmin bör behandlas enl följande: Vid inj Fragmin 5000 E s c bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Fragmindos ges 2 timmar efter inläggning eller borttagning av intratekal kateter.

Vid Klexane 40 mg s.c. bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Klexanedos ges 2 timmar efter inläggning, lägesjustering eller borttagning av intratekal kateter. Plavix utsätts 10 dagar innan ingrepp.

Läkemedel för intratekal administration

95 ml Marcain 5 mg/ml blandas med 5 ml Morfin 10 mg/ml till en volym av 100 ml. Koncentrationen av Marcain (bupivacain) blir 4,75 mg/ml och koncentrationen morfin blir 0,5 mg/ml. En rekommenderad startdos är 0,3 ml/timme med möjlighet att ge en bolusdos om 0,2 ml vid behov.

Peroperativ smärtlindring sker vanligen genom tillförsel av lokalanestesimedel med tillsats av opiater, vanligen morfin 0,1 mg, 100 μg.

Möjligheten finns att tillföra en blandning av opiater och klonidin (Catapresan). En sådan blandning är t ex:

• Morfin Special 0,1-0,3 mg, 0,4 mg/ml, 0,25–0,75 ml
• Sufenta (sufentanil) 10 μg, 5 μg/ml, 2 ml
• Catapresan (klonidin) 75 μg, 150 μg/ml, 0,5 ml

Kontroller vid intratekal (subarachnoidal) tillförsel av opioid

Efter det morfin givits intratekalt utförs nedanstående kontroller under 12 timar och efter intratekalt fentanyl eller sufentanil givits under 6 timmar.

1 gång/timme efter det att spinalbedövning givits kontrolleras:

• VAS
• Sederingsgrad
• Andningsfrekvens (om sederingsgrad >1)
• Illamående
• Klåda

Härefter utförs kontroller enligt ovan var 4:e timme i ytterligare 12 timmar.

Extra kontroll 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel.

KAD i minst 12 timmar. Kontrollera blåsfunktion sedan KAD dragits.

Fentanyl

Fentanyl är en potent opioid och ett kortverkande intravenöst anestesimedel och smärtstillande medel. Fentanyl är avsett för användning under anestesi för kirurgiska ingrepp och för sedering vid smärtsamma eller påfrestande medicinska ingrepp. Fentanyl är en selektiv och potent μ-opioidagonist med snabb effekt och kort verkningstid. Trots snabb verkan uppnås den maximala smärtstillande och andningsdämpande effekten först efter några minuter. Normalt varar den smärtstillande effekten av en intravenös injektion av 100 mikrogram fentanyl cirka 30 minuter. I farmakodynamiska termer påminner fentanyl om morfin men har mer potent smärtstillande och andningsdämpande effekt. Även i stora bolusdoser har fentanyl ofta använts för induktion av anestesi hos patienter med hjärtsjukdom på grund av dess kardiovaskulära stabilitet och dess förmåga att dämpa hemodynamiska svar på intubation.

Plasmaproteinbindningen är 80-85%. Fentanyl är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i liten utsträckning av pH. Fentanyl metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Plasmakoncentrationen av fentanyl minskar snabbt efter en i.v. injektion. Eliminationen av fentanyl är trifasisk med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala compartment är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivåer kan förekomma. Cirka 75% av dosen elimineras inom 72 timmar.

Dosering

Vid anestesiprocedurer är den vanliga initialdosen av fentanyl till vuxna 50-100-200 μg, 1-2-4 ml, som långsamt injiceras intravenöst. Dosen kan upprepas 20-30-45 minuter efter initialdosen. Sekundär andningsdepression har observerats i fall där stora doser ackumulerats. Vid kontinuerlig infusion föreligger risk för ackumulation.

Fentanyl ska användas med försiktighet vid okompenserad hypotyreos, lungsjukdom, särskilt vid sänkt lungkapacitet, alkoholmissbruk, lever- eller njurinsufficiens. Tolerans och missbruk kan induceras. Fentanyl minskar behovet av hypnotika som är nödvändigt för att upprätthålla anestesin, så dosen av hypnotiska eller flyktiga anestesimedel bör minskas.

• Intubationsdos för generell anestesi: 1–8 μg/kg i.v. (70 kg = 70-600 μg = 2-12 ml).
• För barn 2 – 12 år ges 1-3 μg/kg i kombination med inhalationsanestesi.

TIVA-dos

Fentanyl kan ges som en infusion.

• Underhållsdos för kirurgisk anestesi: 0,1-0,70 μg/kg/min.
• Standarddos: 0,15 μg/kg/min.
• Intubationsdos: 1-2 μg/kg.

Underhållsdos för sedering på IVA

• Vuxna 0,5-2 μg/kg/timma
• Barn: 0,5-1 μg/kg/timma
• Standarddos: 0,5 μg/kg/h

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,5 μg/kg/h. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,1 μg/kg/minut. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

TCI-dos (otillräckliga data)

Fentanyl ges normalt inte i TCI-läget utan snarare i TIVA-läge eller i bolusar intermittent. Underhållsmålkoncentration (TCI) för kirurgisk anestesi är okänd: (1-4 ng/ml?). Standardkoncentration är okänd (2 ng/ml?) (Cpt).

Induktion: 100 μg (2 ml) ges under 10 sekunder.

Koncentration

Lösning 50 μg/ml. – ca 100 ggr morfinets potens (1 ml fentanyl ≈ 5 mg morfin)

Styrka

Cirka 100 gånger styrkan av morfin. (1 ml fentanyl ~ 10 mg morfin).

Farmakokinetik

Plasmakoncentrationen av fentanyl sjunker snabbt efter en i.v. injektion. Fentanylets eliminationsförlopp är trifasiskt med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala kompartementet är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivån kan förekomma.

Fentanyl är bundet till plasmaproteiner till ca 80 – 85 %. Fentanyl metaboliseras snabbt i huvudsak i levern via CYP3A4 och då till största delen via oxidativ N-desalkylering. Clearance är cirka 0,5 l /timme/kg. Cirka 75 % av dosen elimineras inom 72 timmar. Cirka 10 % utsöndras oförändrad. Halveringstiderna kan förlängas speciellt hos äldre eller efter upprepad dosering.

Fentanyl transdermalt

Efter den första appliceringen av plåstret ökar serumkoncentrationen av fentanyl gradvis. Den jämnar vanligen ut sig efter 12–24 timmar och förblir relativt konstant under resten av den 72 timmar långa appliceringsperioden. Serumkoncentration vid steady-state uppnås vid slutet av den andra 72-timmarsappliceringen och denna bibehålls under efterföljande appliceringar av ett depotplåster i samma storlek. På grund av ackumulering är värdena för AUC och Cmax under ett doseringintervall vid steady state ungefär 40 % högre än efter en engångsapplicering. Hög variation av plasmakoncentrationerna mellan individer har observerats.

Biverkningar

Kan orsaka andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelstelhet, särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan orsaka sömnighet och ökad trötthet. Kan orsaka bradykardi och hypotoni. Muskelrigiditet har observerats i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb administrering av fentanyl. Bradykardi och eventuellt asystoli kan uppstå om patienten får en otillräcklig dos antikolinergika eller om fentanyl kombineras med icke-vagolytiska muskelavslappnande medel. Sekundär andningsdepression har observerats.

Varning

Fentanyl minskar behovet av hypnotika (inhalationsanestesimedel) som är nödvändigt för att upprätthålla anestesi, så dosen av övriga anestesimedel bör minskas. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av fentanyl är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA IV än med långverkande opiater, bör stor försiktighet iakttas vid administrering av fentanyl till denna patientpopulation.

Esketamin (Ketanest)

Ketanest (Esketamin) i lågdos mot smärta

S-isomeren av ketamin. Ketamin (S och R, se nedan), som är en NMDA-receptor-blockerare, modulerar både kirurgiskt inducerad och läkemedelsinducerad hyperalgesi i doser som är avsevärt mycket lägre än de doser som krävs för generell anestesi. (Hyperalgesi = ökat svar på en smärtsam retning.) Ketamin har en opioidsparande effekt.

Det finns två isomerer: Ketamin-S och Ketamin-R

• Ketanest = Ketamin-S = Esketamin. Ketanest är ungefär dubbelt så potent som Ketalar och ger mindre kognitiv påverkan.
• Ketalar = Ketamin i racemisk form (50 % Ketamin-R + 50 % Ketamin-S).

Indikationer

• Förväntad postoperativ smärtproblematik
• Amputation (övre, nedre extremitet)
• Akut fantomsmärta
• Patienter med långvarig smärta + akut smärta
• Pågående hög opioid-medicinering (opioidtolerant patient) + akut smärta
• Missbruk i anamnes (när man vill undvika opioider) + akut smärta

Dosering

Perioperativ Ketanestinfusion; lågdosinfusion (som tillägg till lokal-, regional- eller generell anestesi)

• Operationsstart: 0,1 – 0,3 mg/kg bolus iv
• Underhållsdos: 0,1 – 0,3 mg/kg/h iv
• efter den sista suturen är satt: 0,03 mg/kg/h iv
• Postoperativt under 12 – 72 timmar: 0,03 – 0,06 mg/kg/h intravenöst.

Postoperativt insatt Ketanest eller Ketanest för icke opererade patienter

• Enstaka bolusdoser: 0,1 mg/kg iv
• Och/eller lågdosinfusion:
  • laddningsdos (bolusdos): 0,1 mg/kg iv
  • underhållsdos: 0,03 – 0,06 mg/kg/h iv, ges under 12 – 72 timmar.

Läkemedelskombinationer och rekommendationer

• Ketanest kombineras gärna med lågdos midazolam, eller annan bensodiazepin.
• Ökad salivutsöndring är vanlig vid behandling med Ketanest; – ge därför Glykopyrronium (Robinul) eller Atropin iv.
• Betydelsefulla interaktioner saknas när Ketanest ges i lågdos, vilket innebär att övriga ordinerade analgetika (paracetamol, NSAID, Cox-2 hämmare, opioider, klonidin, gabapentin, pregabalin, lokalbedövningsmedel) skall ges.
• Ketanest skall inte blandas med morfin i samma iv-PCA-pump.
• Ketanest rekommenderas inte som iv-PCA.
• Kramptröskeln kan sänkas i kombination med xantinderivat (till exempel Aminofyllin och Theofyllin) och därför ska dessa kombinationer undvikas.
• Läkemedlet ska inte användas tillsammans med Ergometrine (Ergotamin).

Övervakning och dokumentation

• Patienter som har iv lågdosinfusion Ketanest övervakas som regel på Postop/ IVA.
• Dokumentera sederingsgrad, NRS/VAS, andningsfrekvens, SaO2, puls och blodtryck.
• Efterfråga aktivt mardrömmar, hallucinationer och synrubbningar i samband med kontroll.

Biverkningar

• Mardrömmar, hallucinationer eller synrubbningar förefaller vara obetydliga vid lågdosinfusion och/eller vid enstaka bolus. Ge 1 – 3 mg Midazolam iv (eller annan bensodiazepin) vid behov.
• Ökad salivutsöndring. Ge Robinul (Glykopyrronium) eller Atropin iv.

Kontraindikationer

• Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne.
• Eklampsi och pre-eklampsi.
• Patienter hos vilka en höjning av det intrakraniella trycket utgör en allvarlig risk.
• Patienter hos vilka en höjning av blodtrycket utgör en allvarlig risk.

Varningar och försiktighet

• Takyarytmier
• Obehandlad hypertension
• Förhöjt cerebrospinalt tryck, skallskada eller hydrocefalus
• Förhöjt intraokulärt tryck (t.ex. glaukom) eller skada på ögonglob
• Alkoholintoxikation
• Psykiatrisk anamnes (t.ex. schizofreni och akut psykos)
• Hypertyreoidism
• Akut intermittent porfyri 

Referenser

1. FASS 2017
2. Christensen KF, Brandsborg B, Nikolajsen L: Perioperative ketamine for the treatment of acute postoperative pain. Expert Opinion. J of Sympt and Signs, 2013;2:398-402
3. McCormick Z, Chang-Chien G, Marshall B, Huang M, Harden RN: Phantom limb pain: a systematic neuroanatomical-based review of pharmacologic treatment. Pain Medicine 2014;15:292-305
4. De Kock MF, Lavand’homme PM: The clinical role of NMDA receptor antagonists for the treatment of postoperative pain. Best Pract Research Clin Anaesthesiol, 2007;21(1):85-98
5. Suzuki M: Role of N-methyl-d-aspartate receptor antagonists in postoperative pain management. Current Opinion in Anaesthesiol, 2009;22(5):618-22
6. Hocking G, Visser EJ, Schug SA, Cousins MJ. Ketamine: Does Life Begin at 40? Pain: Clin Updates 2007;XV(3):1-6
7. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E: Peri-operative ketamine for acute post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand, 2005;49:1405-28
8. Loftus RW, Yeager MP, Clark JA, Brown JR, Abdu WA, Sengupta DK, Beach ML. Intraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption in opiate-dependent patients with chronic back pain undergoing back surgery. Anesthesiol, 2010;113:639-46
9. Hadi BA, Al Ramadani R, Daas R, Naylor I, Zelkó R: Remifentanil in combination with ketamine versus remifentanil in spinal fusion surgery – a double blind study. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010;48(8):542-8
10. Hang LH, Shao DH, Gu YP: The ED50 and ED95 of ketamine for prevention of postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anaesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Swiss Med Weekly, 2011;141:w13195
11. Sveticic G, Farzanegan F, Zmoos P, Zmoos S, Eichenberger U, Curatolo M: Is the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia? Anaesth Analg, 2008;106(1):287-93

Morfin och andra starka analgetika till barn

Perifera analgetika

• Ketorolak (Toradol^®) 0,3 mg/kg x 4 iv (ej < 3-6 mån, COX 1+2)
• Parecoxib (Dynastat^®) 0,5 mg/kg x 1 iv (ej < 3-6 mån COX 2)
• Ibuprofen 7,5 mg/kg x 3-4 po (ej < 3 mån COX 1+2)
• Paracetamol po 15 mg/kg x 4 (första 3 dygnen 20-25 mg/kg x 4)
• Paracetamol iv 15 mg/kg x 4 (använd iv ffa första postoperativa dygnet)