Författare:
Toby Bown
Granskare:
Kai KnudsenUppdaterad:
28 mars, 2025
Skalpblockad ger en möjlighet att operera sederade eller vakna patienter i skalpen utan fullnarkos. En Skalpblockad kan undvika stora volymer lokalanestetika och därmed risk för toxiska reaktioner.
Skalpblockad
- Blockad av enskilda nerver i skalpen, i motsats till infiltration i snittlinjen
- Beskriven ursprungligen 1986 som ”skalpblockad” för vaken kraniotomi
Varför?
- Postoperativ smärta efter kraniotomi har historiskt behandlats otillräckligt
- Bättre smärtlindring än infiltration, med lägre doser
- Förbättrar analgesi utan opioiders sederande egenskaper (samt illamående/kräkning, andningsdepression, hyperkapni)
- Förbättrad postoperativ neurologisk bedömning
- Hemodynamisk stabilitet, särskilt om blockaden ges före pinsättning
- Trauma/lacerationer
- Migrän/kronisk smärta
Historisk syn att kraniotomi inte är smärtsamt + att smärtbehandling ansågs farlig
När?
- Före pinsättning/snitt
- Postoperativt före extubation
- Vid vaken kirurgi
- Räddning på avdelningen?
- Akutmottagning – skalplacerationer etc.
Skalpblockad
- Nerver kommer från två olika ursprung:
- Grenar från trigeminusnerven (kranialnerv V) samt cervikala nerver (plexus + bakre grenar från C2/3)
- Vanligtvis sex nervblockader:
- Kranialnerv V:
- Supraorbital (V1)
- Supratrochlear (V1)
- Zygomaticotemporal (V2)
- Auriculotemporal (V3)
- Stora nacknerven (bakre gren)
- Lilla nacknerven (cervikalplexus)
- Även: stora auricularisnerven (CP) och tredje nacknerven (bakre gren C3)
Supraorbitala/supratrochleära nerver (V1)
- Supraorbitala inskärningen, ≈ 3 cm från medellinjen, 1 mL precis under orbitalranden
- Supratrochleära nerven ligger medialt om supraorbitalnerven (0,9–1,3 cm). Vid övergången mellan orbital- och näsben. 1 mL
- Var försiktig med ögat! Använd den icke-dominanta handen som skydd
Auriculotemporalnerven (V3)
- Blockeras ovanför bakre delen av okbågen, framför örat och bakom a. temporalis superficialis
- Använd en liten nål framför och ovanför tragus
- Var försiktig med a. temporalis
Zygomaticotemporal (V2)
- Utmanande blockad, omfattande och tidig förgrening
- Både djup och ytlig injektion krävs
- För in nålen längs laterala orbitalranden, 1–1,7 cm bakom sutura frontozygomatica och 2,2 cm ovanför okbågens övre kant. 2 mL
Stora nacknerven (n. occipitalis major)
- Ligger två tredjedelar längs en linje från processus mastoideus till bakhuvudets benutskott, längs den övre nacklinjen
- Medialt om a. occipitalis
- Betydande variation mellan patienter enligt NYSORA, men ultraljud kan vara till hjälp
Blockad av lilla nacknerven (n. occipitalis minor)
- Lateral om blockaden för stora nacknerven längs samma linje
Evidens?
- Tidigare översikter (sökning från 2018) visade inkonsekvent smärtlindring efter kraniotomi, med låg evidensgrad och få RCT-studier
- Ny metaanalys från 2023 fann 22 RCT:er som uppfyllde inklusionskriterierna
- Smärta minskade vid samtliga tidsintervall mellan 2–72 timmar (↓ VAS med 0,75–1,4)
- Opioidförbrukning ↓ 16 MME (morfin mg-ekvivalenter) vid 24 timmar. Mindre risk för PONV (odds ratio 0,65)
Komplikationer?
- Verkar ha låg komplikationsfrekvens
- Ovan nämnda studie fann inga fall av infektion, hematom eller nervpares
- Risker: överdos av lokalanestetika, facialispares, subaraknoidal injektion vid nackblockad
- Generellt visar metaanalysen från 2023 starkare evidens för skalpblockad än tidigare studier
- Författarna ”rekommenderar att skalpblockader övervägs vid planerade kraniotomier inom ERAS eller neurokirurgiska vårdprogram”
Smärta efter neurokirurgi
- Hypertoni/kräkning → ökad risk för postoperativ blödning p.g.a. ↑ ICP
- Akut smärtlindring kan minska risken för kronisk post-kraniotomihuvudvärk
- Opioider kan maskera neurokirurgiska komplikationer. Cirka 60 % av patienter som genomgår kraniotomi upplever måttlig till svår smärta
Trigeminusnerven (kranialnerv V)
- Den mest komplexa av kranialnerverna!
- 3 huvudsakliga grenar (tri…): oftalmisk (V1), maxillär (V2), mandibulär (V3)
- Känner av känsel i panna, tinning, ansikte, mun och gom
- Dermatomen har skarpa gränser
- V1, V2 och V3 konvergerar i ganglion trigeminale (Gassers ganglion) i Meckels håla, innan de separeras och lämnar kraniet via fissura orbitalis superior, foramen rotundum och foramen ovale
