Författare:
Kai Knudsen
Uppdaterad:
1 mars, 2024
I detta kapitel beskrivs rekommenderade utsättningstider av olika antikoagulantia och NSAID inför kirurgi och operation. Här beskrivs lämpliga utsättningstider inför såväl inläggning som dragning av spinala katetrar. Här beskrivs också vilka läkemedel som man bör ge preoperativt av de vanliga läkemedel som patienten använder normalt.
Utsättning av antikoagulantia inför kirurgi och operation
| Substans | Läkemedelsnamn | Verkningsmekanism | Typ av hämning | Halveringstid | Utsättningstid före planerad operation |
|---|---|---|---|---|---|
| Abciximab | Reopro | GPIIb/IIIa | Irreversibel | 30 min | 48 timmar |
| Apixaban | Eliquis | Faktor Xa | 12 timmar | 24-48 timmar. 24 timmar endast vid låg risk för blödning, 48 timmar vid måttlig eller hög risk för blödning. | |
| Acetylsalicylsyra | Trombyl | COX-1 | Irreversibel | 30 min | 3 dygn |
| ASA i lågdos (75–350 mg) som primärprofylax (ASA i högdos - se Tabell nedan) | 30 min | 3 dygn | |||
| ASA som sekundärprofylax | Patienter med hög trombosrisk som använder ASA sekundärprofylaktiskt kan fortsätta med ASA, alternativt avstå från ASA på operationsdagen, efter individuell bedömning. | ||||
| Argatroban | Novastan | Trombin | Reversibel | 1 timme2 | 2–4 timmar |
| Bivalirudin | Bivalirudin | Trombin | Reversibel | 30 minuter | 4 timmar |
| Cilostazol | Cilostazol, Pletal | PDE3 | Reversibel | 10,5 timmar | 5 dygn |
| Dabigatran | Pradaxa | Trombin | Reversibel | 12–17 timmar | 24 timmar3 |
| Dipyridamol | Dipyridamol, Asasantin | Adenosin | Reversibel | 10–12 timmar | Utsättning behövs ej |
| Eptifibatid | Integrilin | GPIIb/IIIa | Reversibel | 2,5 timmar | 8 timmar |
| Fondaparinux | Arixtra | Faktor Xa | Reversibel | 17–21 timmar | 36 timmar |
| Heparin | Heparin | Faktor IIa, IXa, Xa | Reversibel | 1–2 timmar | 4 timmar4 |
| Iloprost | Ilomedin, Ventavis | Prostacyklinanalog | Reversibel | 30 minuter | 2 timmar |
| Klopidogrel | Plavix | ADP-receptor (P2Y12) | Irreversibel | 6–8 timmar | 5 dygn |
| Prasugrel | Efient | ADP-receptor (P2Y12) | Irreversibel | 7 timmar (2–15) | 5 dygn |
| Rivaroxaban | Xarelto | Faktor Xa | Reversibel | 7–11 timmar | 24 timmar |
| Tirofiban | Aggrastat | GPIIb/IIIa | Reversibel | 1,5 timmar | 8 timmar |
| Warfarin | Waran | Protrombin, Faktor VII, IX, X | Reversibel | R-warfarin 37–89 timmar S-warfarin 21–43 timmar | 3 dygn5 |
| Dalteparin (> 5000 E) | Fragmin | Faktor IIa, Xa | Reversibel | 3–4 timmar6 | 24 timmar |
| Enoxaparin (> 40 mg) | Klexane | Faktor Xa | Reversibel | 4 timmar6 (upprepad dosering, 7 timmar) | 24 timmar |
| Tinzaparin (> 4500 E) | Inohep | Faktor Xa | Reversibel | 3–4 timmar6 | 24 timmar |
| Dalteparin (≤ 5000 E) | Fragmin | Faktor IIa, Xa | Reversibel | 3–4 timmar6 | 10 timmar |
| Enoxaparin (≤ 40 mg) | Klexane | Faktor Xa | Reversibel | 4 timmar6 (upprepad dosering, 7 timmar) | 10 timmar |
| Tinzaparin (≤ 4500 E) | Inohep | Faktor Xa | Reversibel | 3–4 timmar6 | 10 timmar |
| 1 Patienter med hög trombosrisk och som använder ASA sekundärprofylaktiskt kan fortsätta med ASA, alternativt avstå från ASA på operationsdagen, efter individuell bedömning. | |||||
| 2 Effekthalveringstiden hos leversjuka är kraftigt förlängd. | |||||
| 3Variationen är stor mellan olika subpopulationer | |||||
| 4Gäller under förutsättning att aPTT är normaliserad efter angiven utsättningstid. | |||||
| 5Gäller vid terapeutiskt INR 2–3 och mål-INR inför operation <1,4. | |||||
| 6Uppgiften avser anti-Xa-aktiviteten. | |||||
Länk till Rekommendationer om utsättning av antikoagulantia inför neuroaxial blockad, epidural och spinal. Klicka här!
Utsättningstider för NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska medel) inför kirurgi
| Substans | Läkemedelsnamn | Verkningsmekanism | Typ av hämning | Halveringstid | Utsättningstid före planerad operation |
|---|---|---|---|---|---|
| Acetylsalicylsyra, högdos | Bamyl, Aspirin, Treo | COX-1 | Irreversibel | Dosberoende, cirka 12 timmar vid terapidoser | 7 dygn |
| Celecoxib | Celecoxib, Celebra | COX-2 | Reversibel | 8–12 timmar | Utsättning behövs ej |
| Dexibuprofen | Tradil | COX-1 | Reversibel | 2 timmar | 12 timmar |
| Diklofenak | Diklofenak, Voltaren, Arthrotec, Eeze, Dicuno | COX-1 | Reversibel | 1–2 timmar | 12 timmar |
| Etoricoxib | Etoricoxib, Arcoxia | COX-2 | Reversibel | 22 timmar | Utsättning behövs ej |
| Ibuprofen | Brufen, Ipren, Ibumetin, Iprensa, Nurofen, Ibumax | COX-1 | Reversibel | 2 timmar | 12 timmar |
| Ketoprofen | Orudis, Siduro | COX-1 | Reversibel | 2–3 timmar | 12 timmar |
| Ketorolak | Toradol | COX-1 | Reversibel | 5,3 timmar | 24 timmar |
| Meloxikam | Meloxicam | COX-1 | Reversibel | 20 timmar | Utsättning behövs ej |
| Nabumeton | Relifex | COX-2 | Reversibel | 20–25 timmar | Utsättning behövs ej |
| Naproxen | Naproxen, Naprosyn, Pronaxa, Vimovo | COX-1 | Reversibel | 10–17 timmar | 48 timmar |
| Parecoxib | Dynastat | COX-2 | Reversibel | 22 minuter | Utsättning behövs ej |
| Piroxikam | Brexidol | COX-1 | Reversibel | 50 timmar | 2 veckor |
| Tenoxikam | Alganex | COX-1 | Reversibel | 72 timmar | 2 veckor |
NOAC = novel oral anticoagulant drugs (NOACs)
Utsättning av antikoagulation inför ryggbedövning
| Läkemedel | Substans | Rekommenderad tid från intag av farmaka till ryggbedövning/manipulation | Rekommenderad tid från ryggbedövning/manipulation till intag av farmaka |
|---|---|---|---|
| Fragmin ≤ 5000 E Fragmin > 5000 E | Dalteparin | 10 timmar 24 timmar | 6 timmar rekommenderas (2-4 timmar vanlig praxis) |
| Arixtra | Fondaparinux | 36 timmar | 6 timmar |
| Xarelto | Rivaroxaban | 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd | 6-24 timmar (enligt risk) |
| Waran ** | Warfarin | 1-4 dagar dosberoende | Återinsätt efter borttagande av epidural kateter |
| ASA | Acetylsalicylsyra | 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention 3 dagar hos övriga | Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi |
| Voltaren | Diklofenak | 12 timmar | Bör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället |
| Toradol | Ketorolak | 24 timmar | Bör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället |
| Naproxen | Naproxen | 48 timmar | Bör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället |
| Plavix | Clopidogrel | 5 dagar | Efter bortagande av kateter |
| Ticlide | Ticlopidin | 5 dagar | Efter bortagande av kateter |
| Efient | Prasurgrel | 7 dagar enl. SSTHS kliniska råd | Efter bortagande av kateter |
| Eliquis | Apixaban | 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd | 6-24 timmar (enligt risk) |
| Pradaxa | Dabigadran | 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd | 6-24 timmar (enligt risk) |
| Brilique) | Tiacagrelor | 5 dagar | 6 timmar |
Länk till Rekommendationer om utsättning av antikoagulantia inför neuroaxial blockad, epidural och spinal. Klicka här!
Läkemedel som bör ges även på operationsdagen
Rekommendation för vilka ordinarie mediciner som skall tas respektive sättas ut i situationer när anestesiologisk intervention krävs för att genomföra operation, procedur eller undersökning. Syftet är att underlätta den preoperativa bedömningen samt göra det enklare för icke anestesipersonal att följa dessa rekommendationer.
Många patienter som passerar en operationsavdelning står på regelbunden medicinering. Oavsett om det handlar om generell anestesi, centrala blockader, regionala blockader eller lokalanestesi är det viktigt att veta vilka av de regelbundna medicinerna som bör tas respektive sättas ut inför en operation, procedur eller undersökning. Anestesiläkaren eller anestesisjuksköterska med delegering för preoperativ bedömning avgör vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut.
Ansvarig anestesiläkare/sjuksköterska skall kontrollera i journal vilka mediciner patienten tar regelbundet. Det är givetvis viktigt att patienten informeras om vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut. I nedanstående tabell anges en rekommendation för de vanligaste läkemedlen. Observera dock att de flesta patienterna kommer på operationsdagens morgon och information om hur medicinerna ska tas operationsdagens morgon måste därför framföras vid den preoperativa bedömningen. Det är viktigt att bedöma om patienten behöver ha skriftlig information.
Läkemedel som normalt ges operationsdagen
β-blockerare
- Pågående behandling ska fortsättas peroperativt, i vissa fall i reducerad dos, t ex halva normaldosen
- Kan sättas in hos vissa patienter: högrisk kirurgi, ≥2 risk faktorer, känd ischemisk hjärtsjukdom. Mål HF 60-70/min, SBT >100 mmHg
- Atenolol, bisoprolol – upptitreras till önskad effekt under 7-30 dagar preoperativt
- POISE studien visade på ökad risk för stroke (bradykardi, hypotoni)
Statiner (minskar signifikant risken för ischemiska händelser)
- Ska fortsättas peroperativt
- Ska sättas in inför kärlkirurgiska ingrepp
- Långverkande preparat, helst ≥ 2 veckor innan operation
- Rosuvastatin – minskar risken för CI-AKI
Läkemedel som normalt sätts ut
- ACE-hämmare och Angiotensin II-antagonister, enligt nationella riktlinjer, bör sättas ut operationsdagen. Annars, riskerar man, allvarlig hypotension som inte svarar tillräckligt på adrenerga agonister. Undantag: Konfirmerad hjärtsvikt och situationer där hypertension absolut måste undvikas (t.ex. känt aortaaneurysm, aorta dissektion), samt svårreglerad malign hypertoni.
- Perorala diabetesmediciner och insulin
- Neuroleptikum: Klozapin bör sättas ut, men kontakt med psykiater för diskussion om handläggning rekommenderas.
Preoperativt insatta läkemedel på operationsdagen
| Läkemedel | Fortsätt | Avstå |
|---|---|---|
| Betablockad | X | |
| ACE-hämmare | X | |
| Angiotensin II-antagonister | X | |
| Alfa-2-receptorantagonist | X | |
| Ca-flödeshämmare | X | |
| Diuretika (alla sorter) | X | |
| Statiner | X | |
| Nitrater, kort och långverkande | X | |
| Digoxin | X | |
| Inhalationsläkemedel vid lungsjukdom | X | |
| Perorala diabetesläkemedel | X | |
| Litium | X | |
| SSRI | X | |
| Antipsykotika (dopaminreceptorblockerare) | X | |
| Klozapin | X | |
| Parkinsonmedicin | X | |
| Levaxin | X | |
| Kortikosteroider | X | |
| Opioider | X |
Preoperativt utsättande av antikoagulantia
| Läkemedel | Substans | Rekommenderad tid från intag av farmaka till ryggbedövning/manipulation | Rekommenderad tid från ryggbedövning/manipulation till intag av farmaka |
|---|---|---|---|
| Fragmin ≤ 5000 E Fragmin > 5000 E | Dalteparin | 10 timmar 24 timmar | 6 timmar rekommenderas (2-4 timmar vanlig praxis) |
| Arixtra | Fondaparinux | 36 timmar | 6 timmar |
| Xarelto | Rivaroxaban | 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd | 6-24 timmar (enligt risk) |
| Waran ** | Warfarin | 1-4 dagar dosberoende | Återinsätt efter borttagande av epidural kateter |
| ASA | Acetylsalicylsyra | 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention 3 dagar hos övriga | Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi |
| Voltaren | Diklofenak | 12 timmar | Bör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället |
| Toradol | Ketorolak | 24 timmar | Bör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället |
| Naproxen | Naproxen | 48 timmar | Bör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället |
| Plavix | Clopidogrel | 5 dagar | Efter bortagande av kateter |
| Ticlide | Ticlopidin | 5 dagar | Efter bortagande av kateter |
| Efient | Prasurgrel | 7 dagar enl. SSTHS kliniska råd | Efter bortagande av kateter |
| Eliquis | Apixaban | 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd | 6-24 timmar (enligt risk) |
| Pradaxa | Dabigadran | 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd | 6-24 timmar (enligt risk) |
| Brilique) | Tiacagrelor | 5 dagar | 6 timmar |
*OBS! Vad gäller patienter med nya orala antikoagulantia/Non-vitamin K antagonist oral antikoagulans (NOAK) (Eliquis, Pradaxa, Xarelto m.fl.) rekommenderas kliniska råden från Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) som uppdateras regelbundet.