Inhalationsanestesi – Söva med gas

Inhalationsanestesi – Narkos – Generell anestesi

Metoden att söva människor med gas, generell anestesi har en lång tradition och flera olika anestesigaser har använts genom åren.  Vanligen används halogenerade derivat av eter (inhalationsanestesimedel) enbart eller i kombination med lustgas för att försätta patienten i en kontrollerad form av medvetslöshet – narkos. Förångade narkosgaser (vaporiserade) såsom isofluran och sevofluran har ett litet terapeutiskt intervall varför överdosering måste undvikas och tillförd mängd gas styras med hög precision via en förgasare. Inhalationsanestesi har fördelen jämfört med intravenösa anestesimedel av att man kontinuerligt kan mäta patientens endtidala koncentrationer/partialtryck i utandningsluften, som i sin tur återspeglar nivåerna i blod och hjärna. Patientens behov av anestesimedel är visserligen åldersberoende men också mycket förutsägbart med små interindividuella variationer.

Anestesigasernas potens uttrycks med hjälp av MAC-konceptet (MAC = minimal alveolar concentration). Begreppet MAC infördes 1965 och uttrycks i procent anestesigas vid 1 atmosfärs tryck (ATM). MAC uttrycker den minsta alveolära koncentration som får hälften av en population (försöksdjur, försökspersoner eller patienter) att inte reagera på definierade stimuli, t ex en hudincision. MAC är ett mått för att jämföra en och samma anestesigas potens mellan olika populationer eller olika anestesigasers effekt på en viss population. Ett annat uttryck för gasernas potens är MAC-awake (0,3-0,5 MAC), den koncentration som krävs för att blockera voluntära reflexer och perceptiv medvetenhet. En fördel med inhalationsanestesi är att man vid en accidentell överdosering lått kan eliminera tillförd gas via patientens utandning vilket ger en god styrbarhet under pågående narkos.

Anestesidjupet följs primärt med kliniska parametrar men teknisk utrustning för anestesidjupsmonitorering blir allt bättre och allt vanligare i klinisk praxis. Normalt doserar man anestesigasen efter MAC så att man uppnår ett MAC på 0,6-1,0 om man samtidigt ger remifentanil i kontinuerlig infusion. Ger man i stället fentanyl i tillägg till gas men använder gas i första hand lägger man sig normalt på ett MAC mellan 0,8 och 1,4. Förgasaren för narkosmedlet doseras i procent, men effekten avläses i MAC. Vid ungefär 2 MAC upphör spontanandning och vid 3 MAC fallerar hjärtat och cirkulationen kollapsar. Samtidig användning av lustgas minskar behovet av vaporiserad gas och ökar därför säkerhetsmarginalen. Grovt sätt är effekten av två kombinerade gaser additiv. Användningen av lustgas har dock av flera olika skäl minskat betydligt under senare år och används numera mest vid induktion av inhalationsanestesi på barn och i samband med förlossningsanalgesi. Vid långvariga narkoser ger ett konstant MAC en successivt högre koncentration i hjärnan varför MAC bör justeras ner något med tiden. Behovet av opioider och muskelrelaxantia är kraftigt reducerat under inhalationsanestesi vilket kan vara en fördel.

Inhalationsanestesi kan indelas i narkoser med kontrollerad andning och narkoser med bibehållen spontanandning. Spontanandningsnarkoser, då givetvis muskelrelaxantia inte används alls, är möjliga vid användning av gaser via andningsmask, larynxmask eller endotrakeal intubation. Eftersom tryckgradienten över en larynxmask är lägre och därmed risken för gasläckage mindre jämfört med masknarkos, krävs mindre ofta intubation.  Spontanandning är inte bara fysiologiskt, det ger dessutom på köpet ett korrekt narkosdjup jämfört med kontrollerad övertrycksventilation. I annat fall än korrekt narkosdjup, d.v.s. vid för djup eller för ytlig narkos fungerar det helt enkelt inte och det syns och märks på patienten. Hur man noterar för djup eller för ytlig narkos är lite av ett konsthantverk och kräver en del rutin av narkotisören. Oro hos patienten kan bero på både för ytlig och för djup narkos. En otillfredsställande luftväg ger aldrig bra möjligheter till en god narkos och adekvat narkosdjup. Fri luftväg är sålunda A och O vid spontanandningsnarkos vilket ibland kan vara besvärligt både vid masknarkoser och larynxmasknarkoser. Luftvägen är inte ens garanterat fri när patienten är intuberad. Anestesidjupsmonitorering kan hjälpa men är inte alltid tillförlitligt.

Eftersom narkosgaskoncentrationen är mätbar och narkosdjupet förutsägbart, har man inte alltid behov av annan anestesidjupsmonitorering såsom BIS eller ”Entropy” vid spontanandningsnarkoser. Anestesidjupsmonitorering kan dock vara ett bra hjälpmedel för att undvika för djup anestesi och för långsam väckning.

Tiden för uppvakning är beroende av gasens/gasernas vävnadslöslighet och tillförd mängd inhalationsanestesimedel. Desfluran har ungefär halva sevofluranets löslighet, som i sin tur är hälften så lösligt som isofluran. Lustgasen är väsentligt mindre löslig, i synnerhet i fett jämfört med vaporiserade gaser. Moderna narkosgaser ger ett snabbt och förutsägbart uppvaknande, jämför ”MAC awake”.

Under 90-talet gjordes stora ansträngningar att införa dagkirurgi i klinisk praxis. Detta främst för kostnadseffektivisering och snabbare hemgång. Det blev då intressant med kortverkande narkosmedel i avsikt att snabbt kunna väcka och skicka hem patienter efter kirurgi. Tidigare hade sevofluran och desfluran ansetts olämpliga pga. en hög metaboliseringsgrad med fluoridbildning respektive kokpunkt vid rumstemperatur.  Läkemedelsindustrin satsade stora resurser på dokumentation och marknadsföring av dessa båda gaser.  Detta bidrog till en ökad kunskap om och intresse för inhalationsanestesi i allmänhet.

Under decenniers användning har man funnit att lustgas kan ge expansion av gasfyllda hålrum, hämning av B-vitaminmetabolismen (kliniskt relevant främst vid sövning av veganer och vid vissa ovanliga genetiska ”inborn errors of metabolism”), en lätt ökning av frekvensen postoperativt illamående, samt diffusionshypoxi (som förutsätter hypoventilation och/eller luftandning utan syrgastillskott). Även förmodat negativa effekter i närmiljö och växthuseffekter i atmosfären gjorde att man önskade eliminera lustgasen från sjukhusmiljön. Eftersom lustgas i kombination med annan vaporiserad gas utgör ungefär halva narkosdjupet, så skulle ett avskaffande av lustgas innebära en betydligt högre förbrukning av sevofluran och desfluran.

Idag används i Sverige huvudsakligen sevofluran i klinisk praxis men även desfluran har fått stor spridning. Den vid introduktionen befarade risken för njurskador av sevofluran har lyckligtvis inte infriats. Såväl ”compound A” från cirkelsystemets koldioxidabsorber som flourider vid metaboliseringen skulle ju teoretiskt kunna vara nefrotoxiska. Ironiskt nog ger emellertid den gamla kombinationen isofluran/lustgas ett snabbare uppvaknande än en ren sevoflurannarkos. Det påstått snabba uppvaknandet var ju den huvudsakliga poängen vid sevoflurans lansering.  En fördel, inte minst vid barnnarkoser, är dock att gasinduktion är lättare att genomföra med sevofluran. Patenttiden för sevofluran och desfluran har gått ut och inhalationsanestesi är inte längre ett hett debattämne varför alternativa men inte nödvändigtvis för patienten bättre anestesimetoder vunnit terräng.

Sevofluran (Sevorane®, Sevofluran®)

Sevofluran är en halogenerad metylisopropyleter. Det är ett inhalationsanestesimedel som används för induktion och underhåll av allmän anestesi. Sevofluran tillförs efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakealtub.

Indikation

Induktion och underhåll av allmän anestesi. Förändring i de kliniska effekterna av sevofluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger sevofluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker det den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Den låga lösligheten av sevofluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0,68 för sevofluran.

Dosering

Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med en koncentration av 0,5 – 3 % med eller utan samtidig tillförsel av lustgas. Normalt eftersträvas ett MAC-värde mellan 0,8 och 1,6, vanligen 1,2 – 1,4. Som för andra halogenerade lättflyktiga anestetika, minskar MAC för sevofluran när det ges i kombination med lustgas. MAC-värdet för Sevorane minskar med 25-50 % för vuxna och cirka 25 % för barn, när 60-65 % lustgas ges samtidigt. Som med andra inhalationsanestetika krävs hos äldre normalt lägre koncentrationer av sevofluran för att underhålla kirurgisk anestesi. Hos människa metaboliseras <5 % av absorberat sevofluran i levern till hexafluorisopropanol (HFIP) med frisättande av oorganiskt fluor och koldioxid. HFIP konjugeras därefter snabbt med glukuronsyra och utsöndras i urinen. Den snabba och omfattande lungeliminationen av sevofluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering.

Uppvaknande: Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter Sevorane-anestesi inom 5-30 minuter. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Varning: Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid kraftigt nedsatt njurfunktion eller kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck.

Att söva med sevofluran

Sevofluran är en halogenerad metylisopropyleter. Det är ett inhalationsanestesimedel som används för induktion och underhåll av allmän anestesi. Sevofluran tillförs efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakealtub. Sevofluran ger en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker det den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt.

Vid maskinhalation på vuxen initiera med 50% syrgas och starta med 2% Sevofluran och 4 liters färskgasflöde. Öka därefter med en halv procent vart tredje andetag. Om patienten får en påtaglig oro efter några andetag kan gasen höjas högre upp mot 5-6% vilket kan bibehållas tills patienten slappnar av. Därefter styrs gaskoncentrationen efter behov korrelerat till aktuell kirurgi. Vanliga nivåer av sevofluran hamnar på cirka 1-2% med ett färskgasflöde om cirka 4 l/min med minst 30% syrgas. Anestesidjupet styrs efter MAC-värdet som presenteras i gasmonitoreringen. Med kombinationen lustgas/sevofluran kommer väsentligt lägre halter sevofluran att ge adekvat narkosdjup (0,7-0,9%) jämfört med om man enbart använder sevofluran i kombination med syrgas (1,4-2,0%).

Blod/gas löslighetskoefficient 0,68

• N₂O minskar behovet av sevofluran med ca 25%
• Ej luftvägsretande – lämpligt för induktion
• Uterusrelaxation
• Dosberoende kardiodepression

Fysiologiska effekter av sevofluran

• CO↓
• HF ±0
• SVR↓
• BP↓
• RR↑↑
• TV↓
• pCO2↑

MAC värden för Sevofluran

• Nyfödd 3,3%
• 25 år 2,5%
• 60 år 1,7%
• 80 år 1,4%

Vid maskinduktion på barn kan samma förfarande användas som på vuxen för att komma upp i lagom koncentration av sevofluran och ett adekvat narkosdjup. Detta tar normalt minst 5 minuter vid spontanandning. Alternativt kan man snabbt vrida upp förgasaren till mycket höga värden 6-8% för att med endast ett fåtal andetag (1-3) få ner barnet i narkos. Om man ventilerar barnet bör man tänka på att man i regel får i barnet betydligt mer narkosgas och att man därigenom snabbare kommer ner i narkosdjup men att man också lättare kan överdosera. Barn under året behöver i regel ligga på runt 3% sevofluran utan lustgas för att få rätt narkosdjup. Mellan 3 och 12 års ålder behöver man normalt ligga runt 2,5% för adekvat narkosdjup. Koncentrationen av sevofluran kan reduceras om gasen blandas med lustgas med cirka en procent.

Desfluran (Suprane®)

Desfluran är en halogenerad metyletyleter (difluorometyl-1,2,2,2-tetrafluoroetyleter). Det är ett inhalationsanestesimedel som används för underhåll av allmän anestesi via luftvägarna. Det tillförs i luftvägarna efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakeal tub.

Indikation

Induktion och underhåll av allmän anestesi.

Förändring i de kliniska effekterna av desfluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger desfluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker desfluran den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Desfluran bör inte användas för anestesiinledning på barn på grund av hög förekomst av hosta, andningsuppehåll, apné, laryngospasm och ökad slemsekretion. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0,42 för desfluran. Den låga lösligheten av desfluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Desfluran ger en dosberoende reduktion av blodtryck och andning.

Dosering

Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med en koncentration av 2,5-8 % med eller utan samtidig tillförsel av lustgas. Vanligen ges 4-6 % desfluran i inandningsluften. Normalt eftersträvas ett MAC-värde mellan 0,8 och 1,6, vanligen 1,2-1,4. Hos vuxna kan kirurgiskt anestesidjup bibehållas med en reducerad koncentration av desfluran när lustgas används samtidigt. Högre koncentrationer av desfluran kan vara indicerade. Man bör dock beakta risken för hypoxi och justera lustgas/syrgastillförsel. Underhållsdosen bör justeras gradvis i förhållande till den kliniska effekten.

Desfluran är indicerat för underhållsanestesi till spädbarn och barn. Kirurgiskt anestesidjup kan bibehållas hos barn med endtidala koncentrationer på 5,2 till 10 % desfluran med eller utan samtidig användning av lustgas. Undersökningar har visat att endast 0,02% av upptaget desfluran metaboliseras. Endast marginella ökningar av oorganisk fluorid kan ses i serum och urin. Den snabba och omfattande lungeliminationen av desfluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering.

Uppvaknande: Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter desflurananestesi, under 5-30 minuter. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Biverkningar: Kan utlösa hosta och luftvägsobstruktion samt ökad slemproduktion i luftvägarna. Bör ej användas för induktion av anestesi. Dosberoende kardiodepression.

Varning: För snabb ökning av desfluran i inandningsluften kan ge luftvägsirritation med bronkospasm och ökad slemsekretion. Hosta, laryngospasm, apné och bronkospasm kan uppträda. Desfluran rekommenderas inte för induktion via andningen på barn. Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid förhöjt intrakraniellt tryck.

Anestesi med desfluran (Suprane®)

Desfluran (DES ) kan vara ett naturligt och bra val av narkosgas när snabbt uppvaknande ur anestesin är önskvärt. Exempelvis vid krav på tidig mobilisering, grav sömnapné, svårintuberade/anomala övre luftvägar, riskabel extubation, krav på tidig ”återhämtning”, långa ingrepp, eller grav obesitas.

Desfluran karakteriseras av vissa unika egenskaper; det har en skarp doft som ger bronkiell retning och sympatikusaktivering hos vaken, ytligt sövd patient eller vid för snabb ökningstakt av DES och dessutom en låg löslighet i både vatten och fett. Den skarpa, retande doften omöjliggör nedsövning (gas induktion) med DES och gör den likaså olämplig att använda till patienter med ökad bronkiell reaktivitet, d.v.s. astmatiker och i synnerhet barn med obstruktiva besvär, för vilka gasen kan anses kontraindicerad. Den generellt låga lösligheten i olika vävnader innebär snabb mättnad i vävnader med både normal och låg genomblödning, vilket i sin tur medför att DES snabbt och mera fullständigt lämnar kroppen vid väckning jämfört övriga, mera fettlösliga inhalationsgaser. För att erhålla DES gynnsamma effekt på väckningstiden är det viktigt är att vid väckning behålla normoventilation och öka färskgasflödet så att effektiv koncentrationsgradient alveolärt uppnås och därmed optimal gasutvädring erhålls.

Generell anestesi med DES i kombination med remifentanil (REMI), ibland benämnt SUPREMI (Suprane + Remifentanil) startas lämpligen med en initial fentanyldos (för bättre bibehållen cirkulation/blodtryck) varefter REMI-infusionen startas. Målvärde i TCI-mode 4-6-(8) ng/ml. Propofolinjektionen ges när patienten börjar känna av REMI vilket han/hon kan förmedla verbalt vid nedsövningen.  Intubationen underlättas av en höjning av REMI temporärt, eventuellt kombinerat med Xylocainspray trakealt alternativt sedvanlig dos muskelrelaxantia. Säkras luftvägen med t.ex. larynxmask, kan initiala fentanyldosen reduceras eller undvikas och målvärdet för REMI reduceras.

När luftvägen säkrats med endotrakealtub eller larynxmask, startas mekanisk ventilation med färskgasflöde (FGF) på 2 l/min och förgasarinställning på DES 7%. Efter 3-5 min nedjusteras FGF till lågflöde och DES-värdet på förgasaren kan minskas något när MAC 0,7-0,8 uppnåtts. Överväg ytterligare sänkning av REMI till ett målvärde runt 2 ng/ml. Öka dosen av REMI till adekvat dos (kirurgisk anestesi) 90 sekunder före knivstart. Behåll MAC 0,7-0,8 med desfluran i kirurgiska underhållsfasen och styr anestesidjupet med REMI-infusionen.

Används MAQUET FLOW-i ventilator med AGC-funktion sköter ventilatorn automatiskt tillförseln av narkosgas och korrigerar FGF till ventilatorns anestesigassystem under nedsövningen, underhållsfasen och vid väckning. Ett målvärde runt MAC 0,7-0,8 väljes och viktigt är att ändringshastigheten i AGC-läget för att nå erforderlig gaskoncentration sätts lägre för DES än t.ex. sevorane, detta för att undvika bronkiell irritation. Lämpligt värde är runt 2-3 på AGC-funktionens 8-gradiga hastighetsskala i FGF.

DES kan innebära att man som anestesör, mera regelbundet värderar graden av kirurgiskt stimuli och kommunicerar med operatören. Vattenlösliga opioider för postoperativ smärtlindring ges minst 30 min före väckning. Höga REMI-doser kan öka det initiala postoperativa opioidbehovet.

Vid längre anestesier och mera omfattande kirurgiska ingrepp där lång postoperativ övervakning är planerad, kombineras DES med fördel med fentanyl, som ges i sedvanliga, v.b. upprepade doser. Postoperativa opioidbehovet kan då reduceras.

Vid väckning värderas behovet av reversering av muskelrelaxation. REMI-infusionen avslutas och DES-förgasaren stängs. Lågt FGF behålles och patienten normoventileras fortsatt. Efter avslutande förbandsläggning och ev. blåsscanning (bladder scan), ökas FGF till 10 l/min med bibehållen normoventilation. Patienten vaknar vanligen inom 2-10 min. Efter vakenhetskontroll och observation av svalgreflexer, sker extubation/uttag av LMA. Väckning med MAQUET FLOW-i ventilator med aktiverad AGC-funktion innebär att REMI stängs enligt ovan, men MAC-målvärdet sätts på ”noll” först när alla praktiska avslutande moment i stort sett är klara.

DES snabba urvädring vid väckning innebär att patienten snabbt når vakenhet och får tillbaks god muskeltonus vilket kan vara värdefullt om patienten har komplicerad övre luftväg. Den tidiga vakenheten möjliggör tidig mobilisering/egenförflyttning till från operationsbord till säng för fortsatt postoperativ vård.

Att söva med desfluran (Suprane®)  

Larynxmasknarkos med assisterad eller kontrollerad ventilation och kontinuerlig infusion av remifentanil

• Starta remifentanil i TIVA-mode 0,25–0,40 mikrogram/kg/min under 40-60 sek. Sänk därefter remifentanil till 0,08 mikrogram/kg/min alternativt i TCI-mode med målvärde 4-6-(8) ng/ml under 40-60 sekunder, sänk därefter remifentanil till runt 2 ng/ml.
• Ge induktionsdosen av propofol och säkra luftvägen med larynxmask.
• Starta mekanisk ventilation med färskgasflöde (FGF) 2 liter/min + desfluran 7 %. Efter 3-5 minuter nedjusteras FGF till lågflöde med bibehållet MAC 0,7-0,8.
• Öka remifentanil till adekvat dos (kirurgisk anestesi) 90 sekunder innan knivstart. Normalt krävs 0,2-0,5 mikrogram/kg/min alternativt 4-10 ng/ml.
• Cirkulationskontroll (i väntan på kirurgisk stimuli): tippning, vätska, Efedrin, Atropin.

Intubationsnarkos med kontrollerad ventilation och kontinuerlig infusion av remifentanil

• Starta remifentanil i TIVA-mode 0,30–0,40 mikrogram/kg/min alternativt i TCI-mode med målvärde 4-6-(8) ng/ml i 40-60 sekunder.
• Ge propofol och muskelrelaxantia.
• Sänk remifentanil till 0,15–0,25 mikrogram/kg/min alternativt 3-4 ng/ml samt säkra luftvägen genom intubation med endotrachealtub.
• Starta mekanisk ventilation med färskgasflöde (FGF) 2 liter/min + desfluran 7 %. Efter 3-5 minuter nedjusteras FGF till lågflöde med bibehållet MAC 0,7-0,8.
• När MAC 0,7-0,8 är uppnått, överväg ytterligare sänkning av remifentanil till ca 0,10 mikrogram/kg/min, alternativt målvärde 2 ng/ml.
• Öka remifentanil till adekvat dos (kirurgisk anestesi) 90 sekunder innan knivstart. Normalt krävs 0,2-0,5 mikrogram/kg/min alternativt 4-10 ng/ml.
• Blodtryckskontroll (i väntan på kirurgisk stimuli) genom tippning, vätska, efedrin, och/eller atropin.

Underhållsfas

• Bibehåll desfluran med MAC 0,7-0,8 och styr anestesidjupet med remifentanil i infusion. Underskrid inte 0,15 mikrogram/kg/min alternativt målvärdet 3 ng/ml i TCI.
• Värdera kirurgiskt stimuli. Kommunicera aktivt med operatören.
• Överväg att ge antiemetika.
• Ge postoperativa analgetika senast 30 minuter före väckning.

Väckningsfas

• Säkerställ att ev. lokal smärtlindring eller blockad givits. Värdera behovet av reversering av muskelrelaxantia.
• Fem minuter innan extubation (vid förbandsläggning) stängs remifentanil- och desflurantillförseln med bibehållet färskgasflöde (FGF).
• Efter utförd bladderscan – höj direkt FGF till 10 l/min och ventilera ut gasen mekaniskt tills patienten vaknar. Använd gärna timerklockan! Normalt vaknar patienten inom 2-10 minuter.
• Kommunicera med patienten och kontrollera svalgreflexen vid extubation/uttag av larynxmask.
• Utnyttja patientens vakenhet för egen och tidig mobilisering/överflyttning till säng.

Isofluran (Isofluran®, Forene®)

Isofluran är en halogenerad etylmetyleter. Det är ett inhalationsanestesimedel som används för induktion och underhåll av allmän anestesi via luftvägarna i ett slutet andningssystem. Det tillförs vanligen efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakealtub.

Indikation

Induktion och underhåll av allmän anestesi. Förändring i de kliniska effekterna av isofluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger isofluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker det den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Den låga lösligheten av isofluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Blod/gas löslighetskoefficienten är 1,4 för isofluran.

Dosering

Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med 1-2,5 % isofluran i syrgas/lustgas. En högre koncentration, 1,5-3,5 % isofluran, är nödvändig om det administreras med ren syrgas. Vid kejsarsnitt ges lämpligen 0,5-0,75 % isofluran i syrgas/lustgas. Som för andra halogenerade lättflyktiga anestetika, minskar MAC för isofluran när det ges i kombination med lustgas. MAC reduceras med ökande ålder. MAC-värdet för isofluran minskar med cirka 50 % för vuxna och cirka 25 % för barn, när 60-65 % lustgas ges samtidigt. Som med andra inhalationsanestetika krävs hos äldre normalt lägre koncentrationer av isofluran för att underhålla kirurgisk anestesi. Biotransformationen av isofluran är minimal hos människa. I genomsnitt återfinns cirka 95 % av administrerat isofluran i utandningsluften. Den snabba och omfattande lungeliminationen av isofluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering. Uppvaknande: Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter isoflurananestesi. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Biverkningar

Bör ej användas för induktion av anestesi. Dosberoende kardiodepression.

Varning

Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck. Sällsynta fall av överkänslighet (inklusive kontaktdermatit, utslag, dyspné, ­väsande, bröstobehag, ansiktssvullnad eller anafylaktisk reaktion) har rapporterats, framförallt i samband med långvarig yrkesexponering för inhalationsanestetika, isofluran inkluderat.

Lustgas N₂O

Lustgas är en medicinsk gas med goda analgetiska effekter och måttliga anestetiska effekter. Lustgasen upptäcktes på 1700-talet och kom i medicinsk användning i mitten på 1800-talet genom sina analgetiska och sederande egenskaper. Mot slutet av 1800-talet började lustgas att användas för analgesi vid förlossningar samt vid tandextraktioner och andra mindre kirurgiska ingrepp. Lustgas har varit ett standardmedel inom anestesin under i stort sett hela 1900-talet. Under 2000-talet har lustgasen minskat i användning men kan fortfarande vara till god nytta när det används på rätt sätt.

Lustgas effekter N₂O

• Blod/gas löslighetskoefficienten 0,42
• Ringa effekt på cirkulation och respiration.
• BT± 0
• TV↓
• AF↑
• MAC: 105%. Vid induktion 30-70 volym % med O2 + ev annan anestesigas.

Cave: Pneumothorax, pneumoperikardium, gasembolier, skallskada, ileus, B12-brist

Indikation

Underhåll av allmän anestesi. Analgetikum vid förlossningar och mindre kirurgiska ingrepp som t ex tandextraktioner. Prehospitalt analgesimedel. Lustgas ger en additiv effekt när den kombineras med de flesta andra anestesimedel, både intravenösa läkemedel och inhalationsanestesimedel. MAC-värdet anges till 105 %. Lustgas potentierar effekten av andra inhalationsanestetika på så vis att koncentrationen av dessa kan sänkas markant för att bibehålla samma anestesidjup (MAC-värde). Härigenom ger anestesi med lustgas och andra inhalationsmedel mindre hemodynamisk påverkan än utan lustgas. Lustgas har dosberoende effekter på sinnesupplevelser och kognitiva funktioner som börjar vid 15 volymprocent. Koncentrationer över 60–70 volymprocent ger upphov till medvetslöshet. Lustgas har dosberoende analgetiska egenskaper som är kliniskt märkbara vid endtidala koncentrationer omkring 20 volymprocent. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0.46 för lustgas. Den låga lösligheten av lustgas i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Lustgas ger en snabb mättnad av blodet och når jämvikt snabbare än andra inhalationsanestetika.

Dosering

Vid generell anestesi används lustgas vanligen i koncentrationer mellan 35-70 volymprocent i blandning med syrgas och när så behövs andra anestesimedel. Vanligen ges syrgas/lustgas i blandningen 1:2 eller 1:1. Lustgas som enda anestesimedel är vanligen inte tillräckligt potent för att skapa kirurgisk anestesi utan bör därför kombineras med andra anestesimedel när den används vid generell anestesi. Lustgas elimineras snabbt ur kroppen efter kortvarig inhalation och påverkan på psykometriska funktioner avklingar vanligen cirka 20 minuter efter avslutad tillförsel.

Uppvaknande

Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter lustgasanestesi. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Varning

Gasfyllda hålrum kan expandera på grund av lustgasens förmåga att diffundera. Till följd av detta är lustgas kontraindicerat hos patienter med symptom på pneumothorax, pneumoperikardium, gasembolier, allvarlig skallskada, ileus eller uppblåsta tarmar. Vid misstanke om eller brist på vitamin B12 eller symtom förenliga med påverkan av metioninsyntetas bör substitutionsbehandling med B-vitamin ges för att minimera risken för biverkningar/symptom relaterade till metioninsyntetas-hämning såsom; leukopeni, megaloblastisk anemi, myelopati och polyneuropati.

NO (Kvävemonoxid)

NO fungerar som signalsubstans i kroppen och står för en rad olika fysiologiska funktioner, bl.a. dilaterar det glatt muskulatur i blodkärlen.

Indikation

• Pulmonell hypertension.
• Svår ARDS.

NO i inandningsluften kan förbättra syresättningen vid svår ARDS med hypoxemi och ge en partiell sänkning av blodtrycket i lilla kretsloppet utan påverkan på systemblodtrycket. Stora individuella skillnader mellan olika patienter i terapisvaret. NO som läkemedel i gasform finns tillgängligt för en strikt kontrollerad och begränsad klinisk licensanvändning inom intensivvården. NO deltar i så vitt skilda funktioner som kärlvidgning, immunförsvar och reglering av cellandning. NO bildat i kärlendotel har stor betydelse i reglering av blodflöde samt motverkar aggregation av trombocyter och vita blodkroppar.

Dosering

De doser NO som prövats vid ARDS har varierat mellan 5 och 40 ppm i inandningsluften i slutna andningssystem via respiratorslangar.

Kontraindikationer

Behandling med sildenafil (Viagra).

Varning

Kan ge upphov till methemoglobinemi.

Syrgas (Oxygen) O₂

Oxygen är essentiellt för den mänskliga cellandningen och behövs för normal aerob cellmetabolism. Normalt är halten cirka 21 % i luft, men det varierar med partialtrycket. Syrgas ges alltid i alla slutna ventilatorsystem, i minst 21 procent. Syrgas motverkar illamående sekundärt till hypoxi. Normal saturation i artärblod är 95-98 %. Lägre än 90 % saturation ger risk för organskador. Lägre än 70 % tolereras endast kortvarigt. Lägre än 50 % är omedelbart livshotande. Supranormala värden ger upphov till vasokonstriktion. Kan orsaka alveolär hypoventilation.

Dosering

Ges i näskateter, grimma, andningsmask eller via ett slutet andningssystem.

Standarddos

Ges normalt i 30-40 % i inandningsluften. 2-17  l/min vid spontanandning. Med systemet Optiflow kan syrgas ges i ännu högre flöden upp mot 60 l/min. Vid behandling av KOL med respiratorisk insufficiens ges syrgas vanligen i låga doser, 0,2-1 l/min vilket kräver en särskild finkalibrerad flödesregulator.

Cave

Försiktighet vid respiratorisk insufficiens och hypoventilation. Försiktighet efter behandling med cytostatika av typen bleomycin.