Narkosguiden

Parenteral Nutrition

Hem » Kapitel » Parenteral Nutrition

Författare:
Kai Knudsen

Uppdaterad:
23 juni, 2022

Detta kapitel beskriver nutrition till intensivvårdspatienter med fokus på parenteral nutrition. Du finner här en lista på tillgängliga parenterala näringslösningar samt information om ulcusprofylax, obstipationsprofylax och en nutritionskalkylator.

Nutrition


Trauma och allvarlig sjukdom innebär utomordentliga påfrestningar på kroppen som genererar ett absolut krav på adekvat tillförsel av näringsämnen för att kroppen inte skall brytas ner och sjukdomen förlängas eller förvärras. Nutrition inom anestesi och intensivvård är en basal del av behandlingen som kan kategoriseras i enteral (via tarmen) och parenteral nutrition (via blodet). Fullständig intravenös nutrition kallas vanligen för total parenteral nutrition (TPN). Kroppen behöver tillskott av kolhydrater, fett, proteiner, mineralämnen, spårämnen och vitaminer. I TPN ges vanligen lösningar av en fettemulsion, en kolhydratlösning och en aminosyralösning. Parenterala näringslösningar baseras vanligen på ägg-, soja- eller jordnötsproteiner samt en fettemulsion. Fettemulsioner baseras bl.a. på sojaolja, majsolja och äggfosfolipider. Till detta sätts elektrolyter efter dagsbehov, vitaminer, t ex Soluvit och Vitalipid och spårämnen, t ex Tracel. Ofta förkortas denna tillsats som SVT (inte lika med Sveriges Television). Kontraindikationer på parenteral nutrition kan vara ägg-, soja- eller jordnötsallergi eller svår leversvikt, hyperlipemi och svåra koagulationsrubbningar. Om plasman vid behandling med TPN är mjölkig eller opalescent bör den planerade infu­sionen avbrytas.

  • Enteral nutrition bör startas inom 24-48 h
  • Tidig TPN startar på dag 3
  • Parenteral nutrition (PE) nutrition startas i normalfall efter dag 7

Enteral nutrition (EN) bör ges till alla intensivvårdspatienter som inte förväntas inta vanlig kost per os inom tre dagar. Nutritionen bör ha inletts under de första 24 timmarna med en proteinrik enteral nutritionslösning. Under den akuta och inledande fasen av kritisk sjukdom bör en exogen energiförsörjning överstigande 20-25 kcal/kg kroppsvikt/dag undvikas, medan under återhämtningsfasen bör målet vara värden på 25-30 kcal/kg kroppsvikt/dag. Kompletterande parenteral nutrition är fortfarande ett reservverktyg och bör ges endast till de patienter som inte når sitt mål avseende näringsintag enbart med EN. Det finns ingen generell indikation för immunmodulerande lösningar hos patienter med svår sjukdom eller sepsis och APACHE II-poäng > 15. Glutamin bör kompletteras till patienter som lider av brännskada eller trauma.

EN bör väljas i första hand till alla IVA-patienter utan absoluta kontraindikationer. Det finns ett värde att börja tidigt (< 24-48 timmar) för att motverka störningar i den normala tarmbakteriefloran, vilket kan leda till translokation och sepsis, men även sämre förutsättningar för att lyckas med EN pga diarré eller obstipation. Om EN hinner etableras tidigt hos intuberade patienter med skyddad luftväg, utan ventrikelretention och gärna en tarmtömning, så uppnås flera väsentliga fördelar.

Det finns inte stark evidens för mortalitetsvinster med EN jämfört med PN, däremot pekar samtliga jämförande studier på minskade infektioner, dialysbehov och kostnader (Singer et al, Clin Nutr 2009; Kreyman et al, Clin Nutr 2006). Med PN uppnås visserligen kalorimålen på ett förutsägbart sätt. Men finns nu starka indikationer på att parenteral nutrition inte enbart är av godo utan medför risk of harm hos kritiskt sjuka (Caeser et al, N Engl J Med 2011; McClave et al, J Parent Enteral Nutr 2009). Omvänt finns ingen ökad mortalitet eller morbiditet vid sen start (IVA-dygn 8) av kompletterande PN. Därför måste en riskavvägning göras gentemot malnutrition, med sina egna risker för sämre sårläkning, infektioner och i förlängningen mortalitet. För underlätta bedömningen och identifiera kritiskt sjuka patienter med extra hög risk för malnutrition beräknas NRS automatiskt i nutritionskalkylatorn.

Nutritional Risc Score

Sammanlagd poäng = Poäng för ålder + Poäng för nutritionsstatus + Poäng för sjukdomens allvarlighetsgrad. Total Score: 0-7 p
Score:0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng
Ålder:< 70 år: >=70 år:
Aktuellt nutritionsstatus*:Normalt BMI, födointag och nutritionsstatusNågot av följande:
Viktförlust >5% sista 3 mån
Födointag < 50-75% sista veckan
BMI <22.5
Viktförlust > 5% sista 2 mån
Födointag < 25-60% sista veckan
BMI < 20.5
Viktförlust > 5% sista 1 mån
Födointag < 0-25% sista veckan
BMI < 18.5
Sjukdomens allvarlighetsgrad**:FriskAcute-on-chronic sjd i hjärta, lungor, lever, hemodialys etc, höftfrakturStor abd kir, stroke, allv pneumoni, malignitetKritisk sjukdom
NRS ≤ 4 poäng

Intermediär risk för malnutrition. Använd näringsdryck eller enteral sondnutrition (EN). Starta/komplettera med parenteralnutrition IVA-dag 8.
NRS ≥ 5 poängHög risk för malnutrition. Om patienten inte uppnår minst 80% av sitt kalorimål (25 kcal/kg/dygn) med EN bör man komplettera med parenteral nutrition redan dag 3.
*) OBS! För att förenkla räknas NRS ut automatiskt baserat på BMI. Om pat uppfyller en högre poäng enligt kriterier för viktförlust eller födointag, skall hänsyn tas till detta.
**) Intensivvårdspatienter får alltid 3 p i kalkylen.

Vid NRS ≥ 5 föreligger en hög malnutritionsrisk och indikation för tidig (dag 3) kompletterande parenteral nutrition, i praktiken vid BMI < 20.5 respektive < 22.5 beroende på ålder under eller över 70. Vid intermediär risk (NRS 3-4) ges kompletterande parenteral nutrition med start först IVA-dygn 8.

Observera att man hela tiden bör eftersträva att uppnå högsta möjliga nivå med EN även under pågående PN. Höga retentioner bör behandlas aktivt och först i sista hand leda till minskad eller avstängd tillförsel. I princip alla patienter tolererar någon nivå av EN.

Basalt nutritionsbehov

  • Det basala energibehovet är 25-30 kcal/kg/dygn vilket motsvarar cirka 90 kJ/kg/dygn.
  • Behovet av glukos är cirka 150-200 g/dygn.
  • Behovet av fett är cirka 1-2 g/kg/dygn, normalt 50-200 g/dygn.
  • Behovet av kväve är 0,15-0,20 g/kg och dygn, 7-20 g N per dygn med en kroppsvikt på 45-100 kg. Vid svåra katabola tillstånd är behovet av kväve 0,20-0,25 g kväve/kg/dygn.
  • Basalt vätskebehov är cirka 30 ml/kg/dygn. En frisk vuxen person har ett dagsbehov av vatten på ca 1500-2500 ml.
  • Basalt behov av elektrolyter är ungefärligen 80 mmol natrium, 40 mmol kalium, 20 mmol magnesium och 20 mmol fosfat per dygn.

Dygnsbehov

  • Vätska 25-30 ml/kg
  • Glukos 3 g/kg
  • Elektrolyter (mmol): 80 Na, 40 K, 20 Mg, 20 Fosfat

Energibehov hos olika patientkategorier per dygn

Nutritionsnivåer i olika sjukdomsfaser

Nutritionsnivå Nutritionsnivå 0Nutritionsnivå 1Nutritionsnivå 2Nutritionsnivå 3Nutritionsnivå 4
SjukdomsfasResusciteringfasStabiliseringsfasAvvänjningsfas
PlatåfasÅterhämtnings och mobiliseringsfas med ökande mobilisering
Energibehov 5-10 kcal/kg/dygn 15-20 kcal/kg/dygn 20 kcal/kg/dygn25 kcal/kg/dygn30-35 kcal/kg/dygn
Indirekt kalorimetri (%) 20-30% ~50% ~65% 80% 100%
AllmäntillståndNyanländ akut instabil patient. Massivt inotropt behov
Stort volymsbehov, vasopressorbehov.
SIRS.
Överhängande intubationshot
Patient som inte väntas behöva full nutrition.
Resusciterad patient, kardiorespiratoriskt stabiliserad men med högt kardiorespiratoriskt vitalfunktionsunderstöd,
Ryggmärgsskadad patient med sänkt metabolism.
Djup sedation.
Fortsatt högt syrgasbehov och adrenergt stöd.
Bör kunna startas dag 1-2 om ej extremt instabil.
Instabil men inget överhängande respiratoriskt eller cirkulatoriskt hot.
Stabilt syrgasbehov och adrenergt behov.
Minskande kardiorespiratoriskt vitalfunktionsunderstöd
Patienten har passerat den mest intensiva sjukdomsfasen och kan nu börja avvänjning av ventilator- och pressorstöd.Övergången från den katabola till den anabola fasen av kritisk sjukdom kan ske först när immobiliseringen upphör och patienten viljemässigt börjar använda sin egen muskelkraft.
T.ex. vaken patient som börjar ståträna eller sängcykla med motstånd.
VätskeersättningEnbart kristalloid vätskeersättning med 5-10% glukosNutritionsmålet för de flesta intensivvårdspatienter

Nutritionsnivå 0: 5-10 kcal/kg/dygn (20-30% av indirekt kalorimetri). Resusciteringfas.

  • Nyanländ akut instabil patient.
  • Massivt inotropt behov, stort volymsbehov, vasopressorbehov.
  • SIRS.
  • Överhängande intubationshot
  • Patient som inte väntas behöva full nutrition.
  • Enbart kristalloid vätskeersättning med 5-10% glukos

Nutritionsnivå 1: 15-20 kcal/kg/dygn (~50% av indirekt kalorimetri)

  • Instabil men inget överhängande respiratoriskt eller cirkulatoriskt hot.
  • Fortsatt högt O2-behov och adrenergt stöd.
  • Djup sedation.
  • Bör kunna startas dag 1-2 om ej extremt instabil.
  • Stabiliseringsfas. Resusciterad patient, kardiorespiratoriskt stabiliserad men med högt kardiorespiratoriskt vitalfunktionsunderstöd.
  • Ryggmärgsskadad patient med sänkt metabolism.

Nutritionsnivå 2-3: 20-25 kcal/kg/dygn (~65-80% av indirekt kalorimetri). Avvänjningsfas.

  • Stabilt syrgasbehov och adrenergt behov
  • Förloppet börjar vända
  • Platåfas: Patienten har passerat den mest intensiva sjukdomsfasen och kan nu börja avvänjning av ventilator- och pressorstöd.
  • Nutritionsmålet för de flesta intensivvårdspatienter

Nutritionsnivå 4: 30-35 kcal/kg/dygn (100% av indirekt kalorimetri)

  • Återhämtnings och mobiliseringsfas med ökande mobilisering.
  • Övergången från den katabola till den anabola fasen av kritisk sjukdom kan ske först när immobiliseringen upphör och patienten viljemässigt börjar använda sin egen muskelkraft. T.ex. vaken patient som börjar ståträna eller sängcykla med motstånd.

Akut sjukdom inducerar en katabol fas följt av en långvarig anabol fas vid tillfrisknande. Svår sjukdom innebär ökad energiomsättning och syrgasförbränning. Det innebär även ökad glukoneogenes, lipolys och fettoxidation. Dessutom sker en retention av vatten och natrium i extracellulärrummet med ödem som följd. Man får en ökad proteinnedbrytning med förlust av muskelmassa och ökade kväveförluster i urinen samt minskat glutamatinnehåll och reducerad proteinsyntes i skelett och muskulatur. Ödem ger sämre organfunktion, risk för andningssvikt, försämrad proteinsyntes och sämre cellulär funktion med svikt av vitala enzymer. Följ daglig vätskebalans vid TPN med vägning av patienten minst tre dagar i veckan liksom en klinisk bedömning av patientens nutritionsstatus (SGA-klass). Patienten kan kategoriseras som välnärd, något undernärd eller mycket undernärd.

Subjective Global Assessment of Nutritional Status


SGA-klassning indelar patienten i 3 kategorier.

  • SGA klass A: välnärd
  • SGA klass B: något undernärd
  • SGA klass C: mycket undernärd

Ökad kroppstemperatur ökar energibehovet med ca 10 % per grads temperaturhöjning. Behovet av energitillförsel till intensivvårdade patienter kan beräknas med hjälp av indirekt kalorimetri eller genom att en standardiserad tillförsel av nutritionslösningar används, v g se lathundar i detta kapitel. Vid hyperglykemi ges insulin enligt särskilt schema, man minskar vanligtvis inte på energitillförseln. Man eftersträvar ett B-glukos mellan 5-9 mmol/l. Parenterala nutritionslösningar bör inte ges med högre hastighet än 2-3 ml/kg/timme. Mängden intravenöst tillfört fett bör normalt inte överstiga 3 g/kg kroppsvikt och dygn (150-300 g/d). Den högsta rekommenderade infusionshastigheten är 1,6 ml/min vilket motsvarar en infusionstid på minst 5 timmar för 500 ml TPN.

Vid parenteral nutrition bör man följa temperaturen dagligen liksom en total vätskebalans och B-glukos. Kvävebalans kan beräknas vid behov genom att följa urea i urin och serum. Kontrollera minst en gång per vecka S-Alb, S-Fosfat, S-Mg, S-Zn, leverprover, S-Krea, S-Urea, och S-Triglycerider.

Om det är möjligt skall enteral nutrition användas så tidigt som möjligt i behandlingen med hänsyn tagen till risken för ventrikelretention, kräkning, aspiration, tarmparalys, belastning av tarmanastomoser och förvärring av patientens tillstånd. Enteral nutrition bör väljas före parenteral nutrition när så är möjligt. Sondnäringar ger vanligtvis 1 kcal/ml i energivärde. Om mage och tarm behöver avlastas är det bättre med parenteral nutrition som tillförs intravenöst. Initialt ges endast kolhydratrika sockerlösningar medan tillförsel av fett och proteiner kan vänta i 5-7 dagar. När parenteral nutrition skall initieras är vetenskapligt kontroversiellt. En gammal praxis säger att om patienten inte kommer att kunna försörja sig per os inom sju dagar bör man starta parenteral nutrition inom 3 till 7 dagar. Nya rön säger att man i så fall snarare bör vänta i sju dagar medan en vanlig praxis är att börja med parenteral nutrition på tredje dagen och under dag ett och två enbart ge glukoslösningar. Ett vanligt förfarande är att använda en kombination av moderat enteral nutrition plus parenteralt understöd.

Administrationsvägar för näringstillförsel

  • Genom munnen (flytande eller fast föda)
  • Nasogastrisk sond
  • Nasoduodenal sond
  • Nasojejunal sond
  • Gastrostomi
  • Jejunostomi
  • Intravenös nutrition
  • Total parenteral nutrition (TPN)
  • Perifer parenteral nutrition (PPN)

Klar dryck

Under preoperativ fasta kan man ibland tolerera intag av klar dryck fram till ca 2 timmar före en anestesi eller inför kirurgiska eller endoskopiska ingrepp. Likaså postoperativt kan intag av klar dryck ordineras före intag av fast föda för att se om tarmen kan tillgodogöra sig enteral vätska eller om ventrikelretention föreligger. Vid ventrikelretention över 400 ml/dygn ordineras vanligen tarmvila och endast nutrition parenteralt.

Exempel på klara drycker:

  • Klar soppa och buljong utan fasta beståndsdelar
  • Resorb vätskeersättning
  • Apelsin och äppeljuice utan fruktkött. Man bör undvika röd, lila eller blå dryck
  • Klar sportdryck
  • Saft, undvik röd, lila eller blå saft
  • Kaffe eller te (utan mjölk)
  • Vatten eller klar kolsyrad dryck. Undvik lightprodukter

Nutritionskalkylator

Följ länken för att komma till nutritionskalkylatorn eller klicka på bilden.

Nutritionskalkylator allmän intensivvård

Parenteral nutrition


Parenteral nutrition (PN/TPN) insätts när näringsbehovet inte kan tillgodoses med peroral och/eller enteral nutrition. I den mån det är möjligt bör PN kombineras med enteral nutrition. Påbörja PN om näringsintaget är mindre än 50 % av behovet under längre tid än vad som bör tolereras. Parenterala nutritionslösningar består av flera olika komponenter, såsom glukos, aminosyror, triglycerider och elektrolyter avsedda för intravenöst bruk. Med parenteral nutrition uppnås kalorimålen på ett förutsägbart sätt. Mängden näring anpassas efter patientens nutritionsnivå och allmäntillstånd. Indikationer finns på att parenteral nutrition inte enbart är av godo utan medför vissa risker hos kritiskt sjuka . Omvänt finns ingen ökad mortalitet eller morbiditet vid sen start (IVA-dygn 8) av kompletterande PN. Därför måste en riskavvägning göras gentemot malnutrition, med sina egna risker för sämre sårläkning, infektioner och i förlängningen mortalitet. PN ges normalt i en central venkateter (CVK).

  • Parenteral nutrition (PN) startas i normalfallet efter dag 7
  • Tidig parenteral nutrition startar på dag 3 (NRS ≥ 5)
  • Enteral nutrition bör startas inom 24-48 h

Vid NRS lika med eller över 5 föreligger en hög malnutritionsrisk och indikation för tidig  parenteral nutrition föreligger (dag 3), i praktiken vid BMI < 20.5 respektive < 22.5 beroende på ålder under eller över 70. Vid intermediär risk (NRS 3-4) ges kompletterande parenteral nutrition med start först IVA-dygn 8.

Utveckling av stegrade levervärden under PN-behandling signalerar vanligen pågående inflammation, steatos (ansamling av fett i leverceller) och/eller försämrat gallflöde (kolestas) i levern. Man ska vara särskilt observant för utveckling av kolestas (dvs konjugerad bilirubin > 20 mikromol/L), men även lindrig stegring i andra levervärden som varar mer än enstaka dagar är anledning att ta kontakt med gastroläkare för diskussion om lämplig handläggning och ställningstagande till utredningsbehov avseende eventuella andra bakomliggande orsaker. Om denna bedömning landar på att orsaken till leverpåverkan är PN-relaterad kan det behövas justering av mängden och typen av fett i PN-lösningen, ofta i kombination med justeringar även avseende mängden av glukos och protein. Denna typ av leverpåverkan som uppträder vid relativt kortvarig användning av PN är i regel godartad och reversibel.

Den allvarligaste formen av leversjukdom som ses under PN-behandling är den som drabbar tarmsviktspatienter under långtids-PN. Detta tillstånd kallas för ”Intestinal failure associated liver disease”, IFALD (tidigare även kallat för ”Parenteral nutrition associated liver disease/cholestasis”, PNALD/ PNAC) och syftar till en progressiv leversjukdom som ses hos dessa patienter. Diagnosen är klinisk och för den krävs utöver tarmsvikt och långtids-PN även förekomst av kolestas (konjugerad bilirubin >20 mikromol/L). Genesen är multifaktoriell, men risken att utveckla IFALD kan minskas bl. a. genom användning av optimalt sammansatt PN-lösning främst avseende fett. Modifierad fettkomposition (fiskoljebaserad fettemulsion) i PN utgör även grunden vid behandling av redan utvecklad IFALD.

Preparat

Ett flertal olika nutritionslösningar presenteras nedan i tabellformat. SmofKabiven kan vara att föredra vid leversvikt.

Spårämnen och övriga tillsatser

  • Cernevit och Tracel sätts i Structokabiven.
  • Vid pågående CRRT förloras aminosyror och vattenlösliga vitaminer så att proteintillförseln når 1.3-1.5 g/kg ideal kroppsvikt och dygn, samt en extra dos Solu-Vit.
  • Addex Magnesium och Glycophos ska ej tillsättas i SmofKabiven pga risk för fällning. I en liter glukos, 5% och 10%, kan max 20 mmol Magnesium, 40 mmol Glycophos och 80 Kalium tillsättas utan fällningsrisk. Om större mängd Glycophos ska tillföras kan max 100 mmol sättas till 1000 ml vätska utan övriga tillsatser och tillföras under minst 8 timmar. Om vätsketillförseln ska minimeras, tex endast Struktokabiven och ingen glukos, kan 20 mmol Glycophos sättas i 100 ml nacl på 8 timmar. Mg ges då också separat: 10-20 mmol i 100 ml natriumkloridlösning.
  • Betabion bör ges vid BMI < 20 samt vid etylproblem.
  • Zink i form av brustabletter i v-sond bör ges from dag 15 samt vid Prismabehandling.

Kompatibilitet

Parenterala nutritionslösningar kan bestå av flera olika komponenter, såsom glukos, aminosyror, triglycerider och elektrolyter, vilket gör dem komplexa ur kompatibilitetssynpunkt. En trekammarpåse innehåller alla dessa komponenter, medan övriga nutritionslösningar kan bestå av en eller flera av dessa komponenter. Fettemulsionen utgör den svagaste länken ur fysikalisk-kemisk synvinkel. Emulsioner kräver en stabil kemisk miljö med avseende på pH, elektrolytkoncentrationer och andra laddade substanser. Om stor mängd elektrolyt tillsätts eller om tillsatsen innebär en förändring av pH i påsen som helhet kan emulsionen spricka, vilket kan orsaka fettembolier i små kärl i t.ex. lungorna vid administrering. Uppgifter om kompatibilitet återfinns i olika blandbarhetsdatabaser. Bedömningen gäller för PN-lösning med tillsats av vitaminer och spårämnen. Om ytterligare tillsatser görs ska en ny kompatibilitetsbedömning göras av apotekare.

Identifiera eventuell malnutrition

Bedömningen är i första hand klinisk. Indikeras av BMI ≤ 20.5 eller 22.5 vid ålder ≥ 70 års, anamnestiskt eller dokumenterat otillräckligt födointag prehospitalt eller hospitalt, spridd cancersjukdom, anorexia nervosa, obstruktiv eller funktionell magtarmsjukdom, etc. Tag hjälp av ESPENs Nutritional Risk Screening (NRS-2002) som finns inprogrammerat i nutritionskalkylatorn.

ESPENs screeninginstrument för malnutrition Nutritional Risk Screening (Kondrup et al, Clin Nutr 2003).

Nutritionskalkylatorn räknar automatisk fram NRS med ledning av ålder, nutritionsstatus och sjukdomens svårighetsgrad (grad av katabol insult). Kritiskt sjuka intensivvårdspatienter får alltid 3 poäng. För att få automatisk beräkning av NRS, samt att det inte alltid går att ta upp en anamnes av intensivvårdspatienter, så är poänggivning för aktuellt nutritionsstatus rationaliserat till att man får 1 poäng för BMI < 22.5 respektive 0 poäng däröver.

Nutritional Risc Score

Sammanlagd poäng = Poäng för ålder + Poäng för nutritionsstatus + Poäng för sjukdomens allvarlighetsgrad. Total Score: 0-7 p
Score:0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng
Ålder:< 70 år: >=70 år:
Aktuellt nutritionsstatus*:Normalt BMI, födointag och nutritionsstatusNågot av följande:
Viktförlust >5% sista 3 mån
Födointag < 50-75% sista veckan
BMI <22.5
Viktförlust > 5% sista 2 mån
Födointag < 25-60% sista veckan
BMI < 20.5
Viktförlust > 5% sista 1 mån
Födointag < 0-25% sista veckan
BMI < 18.5
Sjukdomens allvarlighetsgrad**:FriskAcute-on-chronic sjd i hjärta, lungor, lever, hemodialys etc, höftfrakturStor abd kir, stroke, allv pneumoni, malignitetKritisk sjukdom
NRS ≤ 4 poäng

Intermediär risk för malnutrition. Använd näringsdryck eller enteral sondnutrition (EN). Starta/komplettera med parenteralnutrition IVA-dag 8.
NRS ≥ 5 poängHög risk för malnutrition. Om patienten inte uppnår minst 80% av sitt kalorimål (25 kcal/kg/dygn) med EN bör man komplettera med parenteral nutrition redan dag 3.
*) OBS! För att förenkla räknas NRS ut automatiskt baserat på BMI. Om pat uppfyller en högre poäng enligt kriterier för viktförlust eller födointag, skall hänsyn tas till detta.
**) Intensivvårdspatienter får alltid 3 p i kalkylen.

NRS ≤ 4 poäng

Intermediär risk för malnutrition. Använd näringsdryck eller enteral sondnutrition (EN). Starta/komplettera med parenteralnutrition IVA-dag 8.

NRS ≥ 5 poäng

Hög risk för malnutrition. Om patienten inte uppnår minst 80% av sitt kalorimål (25 kcal/kg/dygn) med EN bör man komplettera med parenteral nutrition redan dag 3.

Bedöm om patienten skall ha nutrition

De patienter som inte förväntas klara sitt eget födointag inom 3 dygn behöver specialiserat nutritionsstöd (SN). Typ av SN anpassas till patient och kliniskt status. Särskild uppmärksamhet skall riktas åt malnutrierade patienter med kritisk sjukdom.

Beräkna nutritionsparametrar

Patienten skall vägas och mätas vid sin ankomst till IVA. Undantag kan endast göras om patienten själv kan uppge längd och vikt eller om uppgifterna finns dokumenterade i Melior eller på narkoskurva. Använd sedan tabeller, nutritionskalkylator eller nedanstående formler för att beräkna Body Mass Index (BMI), Ideal kroppsvikt (Ideal Body Weight; IBW) och BMI-justerad (corrected) cIBW. Dokumentera dessa värden på dygnsjournalen.

Bestäm nutritionsnivå och kalorimängd

Kaloritillförsel beräknas med hjälp av BMI-justerad IBW och nutritionsnivåer. Detta innebär ”magra” patienter får lite mer kalorier i förhållande till sin aktuella vikt. På motsvarande sätt får överviktiga lite mindre. Bestäm nutritionsnivå och planera för upptrappning på 2-3 dagar. Nivåer med förklaringar finns i nutritionskalkylatorn.

Bedöm möjlig nutritionsväg

Enteral nutrition (EN) startas om möjligt helst inom 48 timmar. Om patienten redan får parenteral nutrition (PN) vid ankomsten till IVA, fortsätt men gör upprepade försök att starta EN såvida inte absoluta kontraindikationer föreligger.

Om kontraindikationer för EN föreligger, eller om full EN inte uppnås supplementeras med PN ( (sPN). Lämplig tidpunkt för start av sPN är beroende på graden av malnutritionsrisk, enligt klinisk bedömning eller NRS-2002. sPN startas rutinmässigt på IVA-dygn 8 vid NRS ≤ 4, vid NRS ≥ 5 startas sPN IVA-dygn 3.

Komponera nutritionens innehåll

Använd nutritionskalkylatorn som ligger som en länk på hemsidan. Planera dygnsmängd kalorier och fördelning på vätskor inkl andra läkemedel. Observera totalmängden vatten beroende på olika vätske-och läkemedelsval och justera med lämplig glukoslösning. Beräkningen behöver ej sparas men kan skrivas ut som arbetsunderlag.

Ordinera på dygnsjournalen

Planerade preparat och mängder skall efter beräkningarna ordineras och signeras på dygnsjournalen. Vald nutritionsnivå ska tillsammans med planerad kaloritillförsel skrivas in i rutan för nutrition på dygnsjournalen.

Dokumentera given energimängd

Använd nutritionskalkylatorn som ligger som en länk på hemsidan. För in given mängd kalorier i vätskebalanslistan varje dag.

Följ upp och justera

Nutritionsmål och ordinationer justeras löpande med ledning av patientens sjukdomsförlopp. Tänk på att vissa läkemedel kan bidra till övernutrition.

  • Propofol är löst i en fettemulsion som innehåller 1.1 kcal/ml.
  • Nimotop infusion är löst i alkohol och innehåller 1.4 kcal/ml.

Nutritionsmonitorering


Energitillförsel

  • Effektivt tillförd energi beräknas dagligen med hjälp av nutritionskalkylatorns andra blad

Nutritionsbehov

  • Daglig bedömning av allmäntillstånd och nutritionsnivå

Nutritionsdeficit

  • Diskrepans mellan ordinerad och tillförd energi. Dagligen via kalkylator och vätskebalanslista

Nutritionsöverskott

  • Tecken på att metabolismen inte fungerar/räcker till.

Vikt

  • Dagligen

Elektrolyter och glukos

  • 4-6 gånger per dygn.
  • S-Alb, S-Mg, S-PO4 Två dagar i veckan (måndag och torsdag).
  • S-Triglycerider En dag i vecakn (måndagar). Bör vara < 4

Komplikationer under behandling med TPN

Komplikation till TPNOrsak Förslag till åtgärd
Infektion i central infartBakteriell kontamination av infartAntibiotikabehandling
Överväg byte av infart
Taurolock® kan användas för att förebygga infektioner
Hyperglykemi Hög glukostillförsel
För snabb tillförsel
Diabetes
Sänk tillförselhastigheten
Ge ev. insulin
Illamående För snabb tillförsel
För hög energinivå
Dehydrering
Uteslut annan orsak än PN
Sänk energinivå och hastighet
Ge lösning med lägre osmolalitet
Ev. antiemetika
Takykardi
Feber
Snabb viktökning
Refeeding syndrome
Fat overload syndrome
Njursvikt
Infektion
Sänk energinivå och hastighet
Viktkontroll 1 gång/dygn
Tempkontroller
Kontrollera elektrolyter (fosfat, magnesium och kalium sjunker, vid refeeding syndrome)
Sepsis utredning, infektionsprover
Koagulationsprover vid Fat overload syndrome
Stigande levervärden Kolestas
Leversteatos
Hypertriglyceridemi
Kronisk inflammation
Byt fettemulsion (till t.ex. Omegaven®)
Stimulera tarmen med enteral nutrition
Minska fettmängd och hastighet
Sätt ev. in Ursofalk®
Överväg antibiotikabehandling
Stigande urea Nedsatt njurfunktion
För hög kvävetillförsel
För låg energitillförsel
Utredning njurar/urinvägar
Minska tillförsel av kväve
Öka tillförsel av energi
HypertriglyceridemiFelaktig provtagning
För hög fettillförsel
Leversvikt
Omkontroll av S-TG
Diskutera ev. fettreduktion med gastrokonsult

Referenser

  1. Caeser et al, N Engl J Med 2011.
  2. McClave et al, J Parent Enteral Nutr 2009

Parenterala nutritionslösningar – Nutritionsförslag

Energivärde och elektrolytinnehåll

InfusionslösningEnergivärde (kcal)Natrium (mmol/l)Kalium (mmol/l)Klorider (mmol/l)Acetat (mmol/l)
Glukos 5% (50 mg/ml)2000000
Glukos 10% (100 mg/ml)4000000
Glukos 20% (200 mg/ml)8000000
Glukoslösning 5 % med natrium och kalium (50 mg/ml)2004020601
Glukoslösning 10 % med natrium och kalium (100 mg/ml)4004020601
Glukoslösning 2,5 % buffrad (25 mg/ml)1007004525
Glukoslösning 5 % buffrad (50 mg/ml)2007004525
Intralipid 200 mg/ml2000/1000 ml----
Intralipid 300 mg/ml3000/1000 ml----
Kabiven 1026 ml90032244639
Kabiven 1540 ml140048367058
Kabiven 2053 ml190064489378
Kabiven 2566 ml2300806011697
Nutriflex Lipid Peri 1250 ml99550304840
Nutriflex Lipid Plus 1250 ml126550354545
Nutriflex Lipid Special 1250 ml147550306060
Oliclinomel N4-550E 1000 ml65021163330
Oliclinomel N4-550E 1500 ml91032245046
Oliclinomel N4-550E 2000 ml121542326661
Oliclinomel N4-550E 2500 ml152053408376
Oliclinomel N5-800E 1000 ml91532244449
Oliclinomel N5-800E 1500 ml137048366674
Oliclinomel N5-800E 2000 ml182564488898
Oliclinomel N5-800E 2500 ml22808060110122
Oliclinomel N6-900E 1000 ml101532244653
Oliclinomel N6-900E 1500 ml152548366979
Oliclinomel N6-900E 2000 ml2030644892106
Oliclinomel N6-900E 2500 ml25408060115132
Oliclinomel N7-1000E 1000 ml120032244857
Oliclinomel N7-1000E 1500 ml180048367286
Oliclinomel N7-1000E 2000 ml2400644896114
Oliclinomel N7-1000E 2500 ml30008060120143
Omegaven1120----
Rehydrex med glukos 2,5 % (25 mg/ml)1007004525
SMOF Kabiven 493 ml55020151852
SMOF Kabiven 986 ml1100403035104
SMOF Kabiven 1477 ml1600604552157
SMOF Kabiven 1970 ml2200806070209
SMOF Kabiven 2463 ml27001007489261
SMOF Kabiven Perifer 1206 ml80030232779
SMOF Kabiven Perifer 1448 ml100036283296
SMOF Kabiven Perifer 1904 ml1300483642125
StructoKabiven 986 ml1100403035104
StructoKabiven 1477 ml1600604572157
StructoKabiven 1970 ml2100806070209
Structolipid 200 mg/ml 250/500 ml1960/1000 ml0-1500-150--
Vamin 14 g/N/l35000-90
Vamin 18 g/N/l46000-110
Vamin-Glukos g/N/l6500-1500-150--
Vaminolac240----

Energivärde och innehåll av kväve, aminosyror, glukos och lipider

InfusionslösningEnergivärde (kcal)Kväve (g)Aminosyror (g)Glukos (g)Lipider (g)
Intralipid 200 mg/ml2000/1000 ml---100 g/500 ml
Intralipid 300 mg/ml3000/1000 ml---150 g/500 ml
Glavamin54022,4134--
Kabiven 1026 ml9005,43410040
Kabiven 1540 ml14008,15115060
Kabiven 2053 ml190010,86820080
Kabiven 2566 ml230013,585250100
Nutriflex Lipid Peri 1250 ml9955,7408050
Nutriflex Lipid Plus 1250 ml12656,84815050
Nutriflex Lipid Special 1250 ml14751071,818050
Oliclinomel N4-550E 1000 ml6503,6228020
Oliclinomel N4-550E 1500 ml9105,43312030
Oliclinomel N4-550E 2000 ml12157,34416040
Oliclinomel N4-550E 2500 ml15209,15520050
Oliclinomel N5-800E 1000 ml9154,62810040
Oliclinomel N5-800E 1500 ml13706,94215060
Oliclinomel N5-800E 2000 ml18259,25620080
Oliclinomel N5-800E 2500 ml228011,670250100
Oliclinomel N6-900E 1000 ml10155,63412040
Oliclinomel N6-900E 1500 ml15258,45118060
Oliclinomel N6-900E 2000 ml203011,26824080
Oliclinomel N6-900E 2500 ml254014,085300100
Oliclinomel N7-1000E 1000 ml12006,64016040
Oliclinomel N7-1000E 1500 ml18009,96024060
Oliclinomel N7-1000E 2000 ml240013,28032080
Oliclinomel N7-1000E 2500 ml300016,5100400100
Omegaven1120----
SMOF Kabiven 493 ml5504256319
SMOF Kabiven 986 ml110085012538
SMOF Kabiven 1477 ml1600127518756
SMOF Kabiven 1970 ml22001610025075
SMOF Kabiven 2463 ml27002012531394
SMOF Kabiven Perifer 1206 ml8006,2388534
SMOF Kabiven Perifer 1448 ml10007,44610341
SMOF Kabiven Perifer 1904 ml13009,86013554
StructoKabiven 986 ml110085012538
StructoKabiven 1477 ml1600127518756
StructoKabiven 1970 ml21001610025075
Structolipid 200 mg/ml 250/500 ml1960/1000 ml---200
Vamin 14 g/N/l35013,585--
Vamin 18 g/N/l46018114--
Vamin-Glukos g/N/l6509,470,2100-
Vaminolac240-65,3--

Förslag till parenteral nutrition vid olika kroppsvikter


Lättviktig vuxen person 40-60 kg

Tabell 1. Förslag till parenteral nutrition till en lättviktig vuxen person (40-60 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Glukos 5 % 1500 mlGlukos 5 % 1500 mlGlukos 10 % 1500 ml
Dag 2Glukos 10 % 1500 mlSMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
Dag 3 och härefterSMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal)
SMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)

Normalviktig vuxen person 60-80 kg

Tabell 2. Förslag till parenteral nutrition till en normalviktig vuxen person (60-80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Glukos 5 % 2000 mlGlukos 5 % 2000 mlGlukos 10 % 2000 ml
Dag 2Glukos 10 % 2000 mlSMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)
Dag 3 och härefterSMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Plus 1250 ml (1265 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1500 ml (1370 kcal) alt.
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)

Kraftig vuxen person > 80 kg

Tabell 3. Förslag till parenteral nutrition till en kraftig vuxen person (> 80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Glukos 5 % 2500 mlGlukos 5 % 2500 mlGlukos 10 % 2500 ml
Dag 2Glukos 10 % 2500 mlSMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 2000 ml (1825 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)
SMOF Kabiven 1970 ml (2200 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 2000 ml (2030 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal)
Dag 3 och härefterSMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 2000 ml (1825 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 2000 ml (1825 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)
SMOF Kabiven 1970 ml (2200 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 2000 ml (2030 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal)

Obstipationsprofylax

Förstoppning

Obstipation eller förstoppning är ett vanligt problem bland intensivvårdspatienter. Kritiskt sjuka patienter erhåller flera läkemedel som påverkar den normala tarmfunktionen negativt, framförallt opioider. Immobilisering, sänkt medvetande och frånvaron av normalt födointag hämmar central styrning av det enteriska nervsystemet, gastrointestinala hormoner samt normal trofisk stimulering av tarmmukosans funktion och mikrostruktur. Precis som för skelett och muskler atrofierar tarmmukosan snabbt och glatt muskelaktivitet minskas eller upphör.

  • Starta enteral nutrition tidigt. Så snart patienten är stabiliserad, gärna vid första ordinarie rondtillfälle.
  • Omvärdera opioidtillförsel, sedations- och mobiliseringsregim fortlöpande
  • Moventig 25 mg x 1 ges för att motverka opioidinducerad obstipation
  • Movicol 2 påsar per dygn ges enligt rutin. Bäst effekt om båda påsar ges med mindre än 4-6 timmars intervall. Movicol är ett osmotiskt aktivt laxativum som suger upp vatten i tjocktarmen, ökar fekalt vatteninnehåll och ”löser upp bajset”. Vid utebliven effekt eller fekalom ökas i första hand dosen stegvis upp till 8 påsar per dygn.
  • Om fekalom eller annan tarmobstruktion inte kan uteslutas beställs CT-BÖS.
  • Överväg i andra hand Laxoberaldroppar, 10-20 droppar ges kl 22 samt kompletteras med 2 supp Dulcolax morgonen efter. Upprepa detta dagligen tills resultat uppnås.
  • Överväg i tredje hand Klyx.
  • Överväg i fjärde hand Oljelavemang. Blanda 300 ml olja till 700 ml ljummet vatten. Börja med patienten på vänster sida, ge 1/3 av lavemanget och ge sedan 1/3 i ryggläge och 1/3 på höger sida.
  • Ge ej laxering till ryggmärgsskadade patienter eller vid misstanke om obstruktiv tarmparalys.
  • Var försiktig vid SAB med spasmrisk. Då laxering gett resultat, följ schemat igen från början.

Magtarmstimulerande läkemedel


Movicol

Dospåsar – innehåller ett dosgranulat (makrogol) som motverkar förstoppning. Movicol är ett laxermedel för tillfällig behandling av förstoppning hos vuxna, ungdomar samt äldre. Det rekommenderas ej för barn under 12 år. Behandlingstiden med Movicol vid tillfällig förstoppning är normalt cirka 2 veckor.

Dosering: 1 dospåse upplöst i 125 ml (1/2 glas) vatten ges 1-3 gånger dagligen beroende på hur svår förstoppningen är. Vid behandling av fekalom kan man behöva ge upp till 8 dospåsar Movicol per dag. Varje dospåse löses upp i 125 ml (1/2 glas) vatten. De 8 dospåsarna skall tas inom 6 timmar i upp till 3 dagar om det är nödvändigt. Movicol finns även i drickfärdig oral lösning.

Primperan

Injektionslösning, 5 mg/ml. Dosering: 2 ml (10 mg) x 3 i v (ev. sänkning av dos vid njurinsufficiens).

  • Befrämjar ventrikeltömningen
  • Motverkar dopamins inhiberande effekt på motorik
  • Sensitiserar tarmen till acetylkolin
  • Ökar sfinktertonus i cardia
  • Risk för interaktion med andra läkemedel
  • Höga doser kan ge extrapyramidala biverkningar

Naloxonhydroklorid

Oral ex tempore-beredning 1 mg/ml. Dosering: 5-8 ml x 3 i sond kan prövas om ovanstående ej har gett avsedd effekt vid samtidig opioidbehandling.

  • Motverkar opioiders inhiberande effekt på gastrointestinal motilitet genom att blockera opioideffekten på intestinala receptorer
  • Minskar risken för nosokomial pneumoni
  • Naloxon resorberas från magtarmkanalen, men metaboliseras i levern
  • Bör ej ges vid svår leversvikt. Kan ge systemeffekt med opioidantagonism pga nedsatt levermetabolism

Metylnaltrexon (Relistor©)

Selektiv opioidantagonist. Injektionsvätska, lösning 12 mg/0,6 ml. Dosering: 8-12 mg x 1 sc är primärt indicerat vid opioid-inducerad obstipation hos cancerpatienter. Inga studier finns på intensivvårdspatienter, men det har sannolikt liknande effekt som oralt Naloxon.

  • Endast perifer verkan, reverserar ej central opioideffekt
  • Minskar ororektal transit time

Laxoberaldroppar

Orala droppar, lösning 7,5 mg/ml, 10–20 droppar (5-10 mg) per dag) 2 dagar efter start av enteral nutrition, 10-20 droppar ges klockan 22. Stimulerar colon och rectum.

Dulcolax

Suppositorier (10 mg) eller tabletter (5 mg) (Bisakodyl) 10 mg på morgonen efter start av enteral nutrition. Kan upprepas dagligen tills resultat uppnås.

Magdag sju kan även ett Klyx (rektallösning 1mg/ml+250mg/ml) behöva ges samt börja med mixt Laktulos (oral lösning 670 mg/ml ) 30 ml x 1.

Om ingen avföring kommit på 10-12 dagar, överväg oljelavemang. Blanda 300 ml olja till 700 ml ljummet vatten. Börja med patienten på vänster sida, ge 1/3 av lavemanget och ge sedan 1/3 i ryggläge och 1/3 på höger sida. Ge ej laxering till ryggmärgsskadade patienter eller vid misstanke om obstruktiv tarmparalys. Var försiktig vid SAB med spasmrisk.

Andra magtarmstimulerande medel:

  • Dulcolax®, tabletter 5 mg
  • Pursennid Ex-Lax®, dragerad tablett 12 mg, 20 styck i blisterförpackning
  • Microlax® Rektallösning, 12 x 5 milliliter Tub
  • Inolaxol® Granulat i dospåse, 50 styck dospåsar.
  • Resource Aktiva, färdig lösning för oralt bruk med katrinplommon 200 ml
  • Vi-Siblin® Granulat, 610 mg/g 500 gram i påse
  • Lunelax® Pulver, till oral suspension, dospåse 100 styck dospåsar.
  • Resulax® (Sorbitol), rektallösning 8,5 g 4 styck i tub.
  • Frukt & Fibrer tabletter, kostfibrer 30 st.
  • Duphalac® oral lösning, 670 mg/ml i 1000 milliliters flaska
  • Laxido Apelsin Pulver, till oral lösning, 20 dospåsar.
  • Relaxit® Suppositorium, 20 styck i blisterförpackning
  • DulcoSoft® (makrogol) dospåsar, 20 st 4000
  • Katrinplommon finns från apoteket som en drickfärdig juice som kan ges mot förstoppning. En förpackning motsvarar ca 15 katrinplommon. Dosering från 7 år: en förpackning om 200 ml ges per dag vid tillfälliga besvär.

Ulcusprofylax


Allvarlig gastrointestinal blödning (GI-blödning) har rapporterats i vetenskapliga studier hos 1,5-8,5 % av intensivvårdade patienter och har i vissa studier visat sig vara relaterade till en ökad mortalitet1. I studier under senare år verkar risken för gastrointestinal blödning vara lägre, antagligen till följd av generellt bättre intensivvård eller bättre ulcusprofylax2.
Stressulcus kan uppkomma hos alla kritiskt sjuka patienter inom timmar pga. svår stress, allvarlig skada, kirurgi, chock eller infektion. Ulcerationerna kan variera mellan erosiv gastrit till perforerat ulcus, de är oftast ytliga, med mindre kapillär blödning, men kan erodera in i submukosan och bli mer djupgående. Underliggande kärl kan skadas och orsaka blödning, eller i ovanliga fall perforation av slemhinnan. Ulcerationerna beror troligtvis på en imbalans mellan skyddande mukös slemhinna och syraproduktion i magsäcken.

Den mukösa slemhinnan innehåller glykoproteiner, som ger ett fysiskt skydd, men binder också in bikarbonat vilket neutraliserar syran i magsäcken. Hos många intensivvårdspatienter försämras funktionen hos det mukösa lagret på grund av nedsatt genomblödning. Reflux av galla och uremiska toxiner kan bidra till att skada slemhinnan3.

Syraproduktionen i magsäcken är ökad hos skallskadade patienter, men antagligen inte hos övriga intensivvårdade patienter4. Helicobacter pylori-infektion kan vara en bidragande faktor till stressulcus5.

Stressulcus är vanligast i fundus och corpus ventriculi, men kan även uppkomma i andra delar av gastrointestinalkanalen såsom duodenum och distala esofagus6.

I en större prospektiv multicenterstudie sågs kraftigt ökad risk för stressulcus hos patienter som vårdats över 48 h i respirator och/eller hade en koagulopati, jämfört med övriga intensivvårdade patienter7. Det finns även studier som pekat på en ökad risk vid andra allvarliga sjukdomstillstånd som skallskada, chock, sepsis, lever och njursvikt, trauma, större brännskador, organtransplantation, tidigare övre gastrointestinal blödning och hög SOFA score813.

Enteral nutrition har i sig en skyddande effekt genom att buffra magsyran, öka mukosalt blodflöde och inducera sekretion av cytoprotektiva prostaglandiner och mukus15.

Det är dock osäkert huruvida man kan avvakta med farmakologisk profylax trots pågående enteral nutrition16,17. En studie har visat att H2-blockerare hos enteralt nutrierade patienter faktiskt lett till ökad dödlighet18.

Ulcusprofylax

För att minska risken för utveckling av ulcus används vanligen farmakologisk profylax hos intensivvårdade patienter, antingen givet parenteralt eller oralt. De tre typer av läkemedel som huvudsakligen används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Vilka patienter som ska erhålla farmakologisk profylax och vilken effekt som profylax har är inte fullt klarlagt. Indikationer för profylax och läkemedelsval varierar runt om i Sverige och internationellt. Vetenskapligt stöd för rutinmässig administration av ulcusprofylax hos alla intensivvårdspatineter saknas. Studier under senare tid har visat tveksam effekt av profylax med PPI19 men har inte heller kunnat påvisa någon större skada.

För närvarande rekommenderas farmakologisk ulcusprofylax hos patienter med:

  • Respiratortid över 48 h
  • Koagulopati (TPK <50, PK/INR > 1,5 x referensvärde, APTT > 2 x referensvärde)
  • Gastrointestinal blödning inom senaste året
  • Traumatisk hjärnskada, traumatisk spinalskada eller större brännskador
  • Två av följande: sepsis, intensivvård längre än 1 vecka, ockult gastrointestinal blödning > 6 dygn, kortisonbehandling (>250 mg hydrokortison/dag)

För övriga patienter får ett individuellt ställningstagande tas med hänsyn till patientens riskfaktorer.

Val av profylax kan baseras på lokala rutiner, men orala läkemedel bör användas om patienten tolererar detta.

Enteral nutrition är troligtvis skyddande och bör initieras tidigt, idag finns dock inte tillräckligt med kunskap för att undanhålla ulcusprofylax om man tillhör en riskgrupp trots enteral nutrition.

Ulcusprofylax bör utvärderas och avslutas när patienten inte längre tillhör någon riskgrupp eller när intensivvården upphör.

De tre läkemedelstyper som används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Det verkar som att PPI är mer effektiva än H2-blockerare på att förebygga magsår 20,21, det finns dock studier som visar åt andra hållet22. Valet av läkemedel beror ofta på lokala rutiner, men det verkar som att protonpumpshämmare är mer frekvent använt (i Sverige) mer än övriga preparat. Sukralfat ger sämre skydd mot stressulcerationer, men eventuellt även lägre risk för nosokomial pneumoni.

Risker

Ulcusprofylax leder till högre pH i ventrikeln som möjliggör bakterieöverväxt i magslemhinnan. Via reflux når dessa bakterier svalget där de sedan kan aspireras i luftvägarna vilket kan resultera i en lunginflammation, en s.k. ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Det finns eventuellt ökad risk för VAP när man behandlar patienter med profylax mot stressulcus. Denna risk kan vara större med PPI än sukralfat och H2-receptorblockerare23. Det finns även ökad risk för clostridum difficile gastroenterit på grund av det ökade pH-värdet i ventrikeln24.

Läkemedel mot stressulcus


Protonpumpshämmare

Dessa läkemedel är substituerade bensimidazoler som minskar utsöndringen av saltsyra genom en specifik blockad av parietalcellernas protonpumpar. Vanligen ges omeprazol, esomeprazol eller pantoprazol. Läkemedlen har likvärdig effekt. Läkemedlen omvandlas till aktiv form i den sura miljön i parietalcellerna, där de hämmar H+/K+-ATPas-enzymet, d v s det sista steget i saltsyraproduktionen i magen. Detta ger en hämning av den basala och stimulerande saltsyrautsöndringen i magsäcken och är oberoende av stimulerande system såsom acetylkolin, histamin och gastrin25. Omeprazol, liksom alla syrablockerande läkemedel, kan reducera absorptionen av vitamin B12 (cyanokobalamin) på grund av hypo- eller aklorhydri. En annan biverkan kan vara hypomagnesemi.

Omeprazol

Protonpumpshämmare. Finns som enterokapsel och enterotablett.

Omeprazol är ett racemat av två enantiomerer som hämmar specifikt syrapumpen i parietalcellen. Det ger en snabb insättande effekt och effekten på syrasekretionen är reversibel vid daglig administrering.

Omeprazol är en svag bas som koncentreras och omvandlas till aktiv form i den mycket sura miljön i parietalcellens sekretoriska kanaler, där den hämmar enzymet H+K+-ATPas – syrapumpen. Effekten av det sista steget i syrasekretionsprocessen är dosberoende och ger mycket effektiv hämning av såväl basal som stimulerad syrasekretion, oberoende av stimuleringstyp.

Preparatnamn: Omeprazol®, Losec®, Omecat®, Omestad®, Omezomyl®.

Standarddos: 20-40 mg p.o. x 1.

Dosering vid blödande magsår: 40 mg x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Esomeprazol

Protonpumpshämmare, S-isomeren av omeprazol. Finns för intravenöst och oralt bruk. Metaboliseras fullständigt via P450, huvudsakligen CYP2C19. Kan användas under graviditet.

Preparatnamn: Esomeprazol®, Nexium®, Vimovo®.

Standarddos: 40 mg i.v. x 1; 20-40 mg p o x 1 granulat eller enterotablett. Blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Pantoprazol

Protonpumpshämmare. Finns för intravenöst och oralt bruk. I stort sett fullständig levermetabolism via P-450, huvudsakligen CYP2C19.

Preparatnamn: Pantoprazol®, Pantoloc®.

Standarddos: 40 mg i.v. x1; 20-40 mg p.o. x 1 som enterotablett
Dosering vid blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, interaktion med vissa HIV läkemedel, rifampicin och Johannesört.


Histamin-2 receptorblockerare (H2-blockerare)

H2-receptorblockerare är kemiskt substituerade aminoalkylfuraner som kompetitivt blockerar histaminets inverkan på H2-receptorer. Detta leder till minskad aktivering av parietalcellerna och hämmar basal såväl som stimulerad syrainsöndring. Takyfylaxi uppstår dock med tiden, med minskad effekt på pH i magsäcken. Vanligast preparat är ranitidin. H2-receptorblockerare utsöndras huvudsakligen via njurarna, troligtvis via aktiv sekretion.

Preparatnamn: Ranitidin®, Inside Brus®, Rani-Q®, Stomacid®, Zantac®, Zantac Brus®.

Standarddos: 50 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 2 som tablett eller oral lösning. Om S-Krea > 200 umol/l, CRRT, IHD ges lägre dos: 25 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 1.

Cave: Risk för bradykardi vid snabb infusion, ev. dosjustering vid grav leversvikt

Sukralfat

Sukralfat är alkaliskt och innehåller aluminiumsackarossulfat. Det binder till slemhinnan och ger ett mekaniskt skydd samt en stimulering av faktorer i slemhinnan som ökar dess resistens mot skadliga agens. Ges helst 30 min före matintag.

Preparatnamn: Andapsin®. Finns som tablett Andapsin 1 g eller oral suspension 200 mg/ml.

Standarddos: 1 g (5 ml) x 4

Cave: Påverkar upptag av andra mediciner i magtarmkanalen, risk för besoarbildning

Referenser

Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330:377.
Cook DJ, Griffith LE, Walter SD et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Critical Care. Dec; 5(6):368-75
Krag M, Perner A, Wetterslev J et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care 2015 May; 41(5):833-45.
Faisy C, Guerot E, Diehl JL, et al. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress- ulcer prophylaxis. Intensive Care Med. 2003 Aug;29(8):1306-13. Epub 2003 Jun 26.
Ritchie WP Jr. Role of bile acid reflux in acute hemorrhagic gastritis. World J Surg 1981; 5:189.
Schindlbeck NE, Lippert M, Heinrich C, Müller-Lissner SA. Intragastric bile acid concentrations in critically ill, artificially ventilated patients. Am J Gastroenterol 1989; 84:624.
Thompson JC. Increased gastrin release following penetrating central nervous system injury. Surgery 1974; 75:720.
Stremple JF, Molot, MD, Judson J. Posttraumatic gastric bleeding: Prospective gastric secretion composition. Arch Surg 1972; 105(2):177-185.
Watts, CC, Clark, K. Gastric acidity in the comatose patient. J Neurosurg 1969; 30:107.
Maury, E, Tankovic, J, Ebel, A et al. An observational study of upper gastrointestinal bleeding in intensive care units: is Helicobacter pylori the culprit? Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1513-8.
Lev R, Molot MD, McNamara J, Stremple JF. Stress ulcers following war wounds in Vietnam: a morphologic and histochemical study. Lab Invest. 1971 Dec;25(6):491-502.
Cook DJ. Stress ulcer prophylaxis: gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia. Best evidence synthesis. Scand J Gastroenterol Suppl 1995; 210:48.
Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Intern Med 1987; 106:562
Martin LF, Booth FV, Reines HD, et al. Stress ulcers and organ failure in intubated patients in surgical intensive care units. Ann Surg 1992; 215: 332.
Hatton J, Lu WY, Rhoney DH, et al. A step-wise protocol for stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit. Surg Neurol 1996; 46: 493.
McBride DQ, Rodts GE. Intensive care of patients with spinal trauma. Neurosurg Clin N Am 1994; 5:755.
Krag M, Perner A, Wetterslev J,  et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care 2015 May;41(5):833-45.
Ephgrave KS, Kleiman-Wexler RL, Adair CG. Enteral nutrients prevent stress ulceration and increase intragastric volume. Crit Care Med. 1990 Jun;18(6):621-4.
Guillamondegui, OD, Gunter OL, et al. Practice management guidelines for stress ulcer prophylaxis, Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) (Published 2008).
Pingleton SK, Hadzima SK. Enteral alimentation and gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1983 Jan;11(1):13-6.
Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997; 23:313.
Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38:222?
Alhazzani W, Guyatt G, Alshahrani M, et al. Withholding Pantoprazole for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Pilot Randomized Clinical Trial and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2017 Jul;45(7):1121-1129.
Selvanderan SP, Summers MJ, Finnis ME, et al. Pantoprazole or Placebo for Stress Ulcer Prophylaxis (POP-UP): Randomized Double-Blind Exploratory Study. Crit Care Med. 2016 Oct;44(10):1842-50.
Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. H2 blockers versus PPI (Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists) for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Apr;107(4):507-20.
Alshamsi F, Belley-Cote E, Cook D, et al. Efficacy and safety of proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2016; 20:120.
MacLaren R, Reynolds PM, Allen RR. Histamine-2 receptor antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit. JAMA Intern Med 2014; 174:564
Canadian Critical Care Trials Group. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med. 1998 Mar 19;338(12):791-7.
Rang & Dale’s Pharmacology – 8th Edition – Elsevier (??)
McRorie JW, Kirby JA, Miner PB. Histamine2-receptor antagonists: Rapid development of tachyphylaxis with repeat dosing. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 May 6;5(2):57-62.

Nutritional Risk Score

Nutritional Risc Score

Sammanlagd poäng = Poäng för ålder + Poäng för nutritionsstatus + Poäng för sjukdomens allvarlighetsgrad. Total Score: 0-7 p
Score:0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng
Ålder:< 70 år: >=70 år:
Aktuellt nutritionsstatus*:Normalt BMI, födointag och nutritionsstatusNågot av följande:
Viktförlust >5% sista 3 mån
Födointag < 50-75% sista veckan
BMI <22.5
Viktförlust > 5% sista 2 mån
Födointag < 25-60% sista veckan
BMI < 20.5
Viktförlust > 5% sista 1 mån
Födointag < 0-25% sista veckan
BMI < 18.5
Sjukdomens allvarlighetsgrad**:FriskAcute-on-chronic sjd i hjärta, lungor, lever, hemodialys etc, höftfrakturStor abd kir, stroke, allv pneumoni, malignitetKritisk sjukdom
NRS ≤ 4 poäng

Intermediär risk för malnutrition. Använd näringsdryck eller enteral sondnutrition (EN). Starta/komplettera med parenteralnutrition IVA-dag 8.
NRS ≥ 5 poängHög risk för malnutrition. Om patienten inte uppnår minst 80% av sitt kalorimål (25 kcal/kg/dygn) med EN bör man komplettera med parenteral nutrition redan dag 3.
*) OBS! För att förenkla räknas NRS ut automatiskt baserat på BMI. Om pat uppfyller en högre poäng enligt kriterier för viktförlust eller födointag, skall hänsyn tas till detta.
**) Intensivvårdspatienter får alltid 3 p i kalkylen.

 




×Storz