Enteral nutrition

Nutrition till intensivvårdspatienter

Trauma och allvarlig sjukdom innebär utomordentliga påfrestningar på kroppen som genererar ett absolut krav på adekvat tillförsel av näringsämnen för att kroppen inte skall brytas ner och sjukdomen förlängas eller förvärras. Nutrition inom anestesi och intensivvård är en basal del av behandlingen som kan kategoriseras i enteral (via tarmen) och parenteral nutrition (via blodet). Fullständig intravenös nutrition kallas vanligen för total parenteral nutrition (TPN). Kroppen behöver tillskott av kolhydrater, fett, proteiner, mineralämnen, spårämnen och vitaminer. I TPN ges vanligen lösningar av en fettemulsion, en kolhydratlösning och en aminosyralösning. Parenterala näringslösningar baseras vanligen på ägg-, soja- eller jordnötsproteiner samt en fettemulsion. Fettemulsioner baseras bl.a. på sojaolja, majsolja och äggfosfolipider. Till detta sätts elektrolyter efter dagsbehov, vitaminer, t ex Soluvit och Vitalipid och spårämnen, t ex Tracel. Ofta förkortas denna tillsats som SVT (inte lika med Sveriges Television). Kontraindikationer på parenteral nutrition kan vara ägg-, soja- eller jordnötsallergi eller svår leversvikt, hyperlipemi och svåra koagulationsrubbningar. Om plasman vid behandling med TPN är mjölkig eller opalescent bör den planerade infu­sionen avbrytas.

• Enteral nutrition bör startas inom 24-48 h
• Tidig TPN startar på dag 3
• Parenteral nutrition (PE) nutrition startas i normalfall efter dag 7

Enteral nutrition bör ges till alla intensivvårdspatienter som inte förväntas inta vanlig kost per os inom tre dagar. Nutritionen bör ha inletts under de första 24 timmarna med en proteinrik enteral nutritionslösning. Under den akuta och inledande fasen av kritisk sjukdom bör en exogen energiförsörjning överstigande 20-25 kcal/kg kroppsvikt/dag undvikas, medan under återhämtningsfasen bör målet vara värden på 25-30 kcal/kg kroppsvikt/dag. Kompletterande parenteral nutrition är fortfarande ett reservverktyg och bör ges endast till de patienter som inte når sitt mål avseende näringsintag enbart med EN. Det finns ingen generell indikation för immunmodulerande lösningar hos patienter med svår sjukdom eller sepsis och APACHE II-poäng > 15. Glutamin bör kompletteras till patienter som lider av brännskada eller trauma.

EN bör väljas i första hand till alla IVA-patienter utan absoluta kontraindikationer. Det finns ett värde att börja tidigt (< 24-48 timmar) för att motverka störningar i den normala tarmbakteriefloran, vilket kan leda till translokation och sepsis, men även sämre förutsättningar för att lyckas med EN pga diarré eller obstipation. Om EN hinner etableras tidigt hos intuberade patienter med skyddad luftväg, utan ventrikelretention och gärna en tarmtömning, så uppnås flera väsentliga fördelar:

Det finns inte stark evidens för mortalitetsvinster med EN jämfört med PN, däremot pekar samtliga jämförande studier på minskade infektioner, dialysbehov och kostnader (Singer et al, Clin Nutr 2009; Kreyman et al, Clin Nutr 2006). Med PN uppnås visserligen kalorimålen på ett förutsägbart sätt. Men finns nu starka indikationer på att parenteral nutrition inte enbart är av godo utan medför risk of harm hos kritiskt sjuka (Caeser et al, N Engl J Med 2011; McClave et al, J Parent Enteral Nutr 2009). Omvänt finns ingen ökad mortalitet eller morbiditet vid sen start (IVA-dygn 8) av kompletterande PN. Därför måste en riskavvägning göras gentemot malnutrition, med sina egna risker för sämre sårläkning, infektioner och i förlängningen mortalitet. För underlätta bedömningen och identifiera kritiskt sjuka patienter med extra hög risk för malnutrition beräknas NRS automatiskt i nutritionskalkylatorn.

Vid NRS ≥ 5 föreligger en hög malnutritionsrisk och indikation för tidig (dag 3) kompletterande parenteral nutrition, i praktiken vid BMI < 20.5 respektive < 22.5 beroende på ålder under eller över 70. Vid intermediär risk (NRS 3-4) ges kompletterande parenteral nutrition med start först IVA-dygn 8.

Observera att man hela tiden bör eftersträva att uppnå högsta möjliga nivå med EN även under pågående PN. Höga retentioner bör behandlas aktivt och först i sista hand leda till minskad eller avstängd tillförsel. I princip alla patienter tolererar någon nivå av EN.

Basalt nutritionsbehov

• Det basala energibehovet är 25-30 kcal/kg/dygn vilket motsvarar cirka 90 kJ/kg/dygn.
• Behovet av glukos är cirka 150-200 g/dygn.
• Behovet av fett är cirka 1-2 g/kg/dygn, normalt 50-200 g/dygn.
• Behovet av kväve är 0,15-0,20 g/kg och dygn, 7-20 g N per dygn med en kroppsvikt på 45-100 kg. Vid svåra katabola tillstånd är behovet av kväve 0,20-0,25 g kväve/kg/dygn.
• Basalt vätskebehov är cirka 30 ml/kg/dygn. En frisk vuxen person har ett dagsbehov av vatten på ca 1500-2500 ml.
• Basalt behov av elektrolyter är ungefärligen 80 mmol natrium, 40 mmol kalium, 20 mmol magnesium och 20 mmol fosfat per dygn.

Dygnsbehov

• Vätska 25-30 ml/kg
• Glukos 3 g/kg
• Elektrolyter (mmol): 80 Na, 40 K, 20 Mg, 20 Fosfat

Energibehov hos olika patientkategorier per dygn

Nutritionsnivå 0: 5-10 kcal/kg/dygn (20-30% av indirekt kalorimetri). Resusciteringfas.

• Nyanländ akut instabil patient.
• Massivt inotropt behov, stort volymsbehov, vasopressorbehov.
• SIRS.
• Överhängande intubationshot
• Patient som inte väntas behöva full nutrition.
• Enbart kristalloid vätskeersättning med 5-10% glukos

Nutritionsnivå 1: 15-20 kcal/kg/dygn (~50% av indirekt kalorimetri)

• Instabil men inget överhängande respiratoriskt eller cirkulatoriskt hot.
• Fortsatt högt O2-behov och adrenergt stöd.
• Djup sedation.
• Bör kunna startas dag 1-2 om ej extremt instabil.
• Stabiliseringsfas. Resusciterad patient, kardiorespiratoriskt stabiliserad men med högt kardiorespiratoriskt vitalfunktionsunderstöd.
• Ryggmärgsskadad patient med sänkt metabolism.

Nutritionsnivå 2-3: 20-25 kcal/kg/dygn (~65-80% av indirekt kalorimetri). Avvänjningsfas.

• Stabilt syrgasbehov och adrenergt behov
• Förloppet börjar vända
• Platåfas: Patienten har passerat den mest intensiva sjukdomsfasen och kan nu börja avvänjning av ventilator- och pressorstöd.
• Nutritionsmålet för de flesta intensivvårdspatienter

Nutritionsnivå 4: 30-35 kcal/kg/dygn (100% av indirekt kalorimetri)

• Återhämtnings och mobiliseringsfas med ökande mobilisering.
• Övergången från den katabola till den anabola fasen av kritisk sjukdom kan ske först när immobiliseringen upphör och patienten viljemässigt börjar använda sin egen muskelkraft. T.ex. vaken patient som börjar ståträna eller sängcykla med motstånd.

Akut sjukdom inducerar en katabol fas följt av en långvarig anabol fas vid tillfrisknande. Svår sjukdom innebär ökad energiomsättning och syrgasförbränning. Det innebär även ökad glukoneogenes, lipolys och fettoxidation. Dessutom sker en retention av vatten och natrium i extracellulärrummet med ödem som följd. Man får en ökad proteinnedbrytning med förlust av muskelmassa och ökade kväveförluster i urinen samt minskat glutamatinnehåll och reducerad proteinsyntes i skelett och muskulatur. Ödem ger sämre organfunktion, risk för andningssvikt, försämrad proteinsyntes och sämre cellulär funktion med svikt av vitala enzymer. Följ daglig vätskebalans vid TPN med vägning av patienten minst tre dagar i veckan liksom en klinisk bedömning av patientens nutritionsstatus (SGA-klass). Patienten kan kategoriseras som välnärd, något undernärd eller mycket undernärd.

Subjective Global Assessment of Nutritional Status

SGA-klassning indelar patienten i 3 kategorier.

• SGA klass A: välnärd
• SGA klass B: något undernärd
• SGA klass C: mycket undernärd

Ökad kroppstemperatur ökar energibehovet med ca 10 % per grads temperaturhöjning. Behovet av energitillförsel till intensivvårdade patienter kan beräknas med hjälp av indirekt kalorimetri eller genom att en standardiserad tillförsel av nutritionslösningar används, v g se lathundar i detta kapitel. Vid hyperglykemi ges insulin enligt särskilt schema, man minskar vanligtvis inte på energitillförseln. Man eftersträvar ett B-glukos mellan 5-9 mmol/l. Parenterala nutritionslösningar bör inte ges med högre hastighet än 2-3 ml/kg/timme. Mängden intravenöst tillfört fett bör normalt inte överstiga 3 g/kg kroppsvikt och dygn (150-300 g/d). Den högsta rekommenderade infusionshastigheten är 1,6 ml/min vilket motsvarar en infusionstid på minst 5 timmar för 500 ml TPN.

Vid parenteral nutrition bör man följa temperaturen dagligen liksom en total vätskebalans och B-glukos. Kvävebalans kan beräknas vid behov genom att följa urea i urin och serum. Kontrollera minst en gång per vecka S-Alb, S-Fosfat, S-Mg, S-Zn, leverprover, S-Krea, S-Urea, och S-Triglycerider.

Om det är möjligt skall enteral nutrition användas så tidigt som möjligt i behandlingen med hänsyn tagen till risken för ventrikelretention, kräkning, aspiration, tarmparalys, belastning av tarmanastomoser och förvärring av patientens tillstånd. Enteral nutrition bör väljas före parenteral nutrition när så är möjligt. Sondnäringar ger vanligtvis 1 kcal/ml i energivärde. Om mage och tarm behöver avlastas är det bättre med parenteral nutrition som tillförs intravenöst. Initialt ges endast kolhydratrika sockerlösningar medan tillförsel av fett och proteiner kan vänta i 5-7 dagar. När parenteral nutrition skall initieras är vetenskapligt kontroversiellt. En gammal praxis säger att om patienten inte kommer att kunna försörja sig per os inom sju dagar bör man starta parenteral nutrition inom 3 till 7 dagar. Nya rön säger att man i så fall snarare bör vänta i sju dagar medan en vanlig praxis är att börja med parenteral nutrition på tredje dagen och under dag ett och två enbart ge glukoslösningar. Ett vanligt förfarande är att använda en kombination av moderat enteral nutrition plus parenteralt understöd.

Administrationsvägar för näringstillförsel

• Genom munnen (flytande eller fast föda)
• Nasogastrisk sond
• Nasoduodenal sond
• Nasojejunal sond
• Gastrostomi
• Jejunostomi
• Intravenös nutrition
• Total parenteral nutrition (TPN)
• Perifer parenteral nutrition (PPN)

Klar dryck

Under preoperativ fasta kan man ibland tolerera intag av klar dryck fram till ca 2 timmar före en anestesi eller inför kirurgiska eller endoskopiska ingrepp. Likaså postoperativt kan intag av klar dryck ordineras före intag av fast föda för att se om tarmen kan tillgodogöra sig enteral vätska eller om ventrikelretention föreligger. Vid ventrikelretention över 400 ml/dygn ordineras vanligen tarmvila och endast nutrition parenteralt.

Exempel på klara drycker:

• Klar soppa och buljong utan fasta beståndsdelar
• Resorb vätskeersättning
• Apelsin och äppeljuice utan fruktkött. Man bör undvika röd, lila eller blå dryck
• Klar sportdryck
• Saft, undvik röd, lila eller blå saft
• Kaffe eller te (utan mjölk)
• Vatten eller klar kolsyrad dryck. Undvik lightprodukter

Enteral nutrition

Enteral nutrition (EN) bör väljas i första hand till alla IVA-patienter utan absoluta kontraindikationer. Det finns ett värde att börja tidigt (< 24-48 timmar) för att motverka störningar i den normala tarmbakteriefloran, vilket kan leda till translokation och sepsis, men även sämre förutsättningar för att lyckas med EN pga diarré eller obstipation.

Om EN hinner etableras tidigt hos intuberade patienter med skyddad luftväg, utan ventrikelretention och gärna en tarmtömning, så uppnås flera väsentliga fördelar:

• Risken för aspiration vid eller efter extubation kan antas vara betydligt lägre.
• Sondnutrition kan återstartas tidigare efter extubation
• Upptag av perorala läkemedel via sond kan antas fungera väl.

Det finns inte stark evidens för mortalitetsvinster med EN jämfört med PN, däremot pekar samtliga jämförande studier på minskade infektioner, dialysbehov och kostnader (Singer et al, Clin Nutr 2009; Kreyman et al, Clin Nutr 2006). Med PN uppnås visserligen kalorimålen på ett förutsägbart sätt. Men finns nu starka indikationer på att parenteral nutrition inte enbart är av godo utan medför risk of harm hos kritiskt sjuka (Caeser et al, N Engl J Med 2011; McClave et al, J Parent Enteral Nutr 2009). Omvänt finns ingen ökad mortalitet eller morbiditet vid sen start (IVA-dygn 8) av kompletterande PN. Därför måste en riskavvägning göras gentemot malnutrition, med sina egna risker för sämre sårläkning, infektioner och i förlängningen mortalitet. För underlätta bedömningen och identifiera kritiskt sjuka patienter med extra hög risk för malnutrition beräknas NRS automatiskt i nutritionskalkylatorn.

Vid NRS över 5 föreligger en hög malnutritionsrisk och indikation för tidig (dag 3) kompletterande parenteral nutrition, i praktiken vid BMI < 20.5 respektive < 22.5 beroende på ålder under eller över 70. Vid intermediär risk (NRS 3-4) ges kompletterande parenteral nutrition med start först IVA-dygn 8.

Observera att man hela tiden bör eftersträva att uppnå högsta möjliga nivå med EN även under pågående PN. Höga retentioner bör behandlas aktivt och först i sista hand leda till minskad eller avstängd tillförsel. I princip alla patienter tolererar någon nivå av EN.

Praktiska moment vid enteral nutrition

• Huvudändan skall vara höjd 30-45° vid matning i sond.
• Start av EN till sövd, medvetandepåverkad eller neurologiskt handikappad patient bör inledas med Salem- eller Vygon-sond först efter att adekvat läge verifierats med röntgen. Vid skallbas- och ansiktsfrakturer sätts sonden oralt.
• Kontrollera sondläget genom att spruta ned luft med sondspruta och lyssna med stetoskop över magsäck efter ljud. Läget kontrolleras i samband med tillförsel av välling samt innan läkemedel ges.
• Aspirera ur sonden 3 ggr/dygn (1 g/pass) med jämna intervall. Går det att aspirera > 200 ml så överväg att sätta in metoklopramid (Primperan).
• Dokumentera aspirationstestet och ev. åtgärder som kod i dygnsjournalen.
• För att minska risken för feladministrering får läkemedel endast ges med stor sondspruta eller med lila 10 ml spruta, med speciellt utformad koppling, i aggregatets sidoport. Efter att krossade tabletter givits i sonden ska den spolas med 30 ml vatten.
• Om matningsuppehåll görs på patient med samtidigt insulinschema måste insulininfusionen anpassas efter det och blodsocker följas.
• Vid fabrikstillverkade sondvällingar och vid kontinuerlig tillförsel är rekommenderad hängtid 24 timmar. Om produkten är i pulverform som blandas med vatten eller en produkt som hälls över i en annan behållare är hängtiden 4 timmar efter beredning.
• Byt till nutritionssond då patienten är fullnutrierad och inte uppvisar några retentioner. Nutritionssondens läge ska kontrollröntgas med kontrast efter nedläggning. Markera läget med tusch.
• Uppehåll av den kontinuerliga matningen får max vara 2 timmar. Blir det längre måste aggregat och välling kasseras. Om systemet har brutits spola ut några ml välling och spritdesinfektera kopplingarna med 70 % sprit innan vällingtillförseln påbörjas igen.
• Vid kontinuerlig tillförsel kan aggregat användas 1 dygn (ny vällingförpackning – nytt aggregat). Märk aggregatet med datum och klockslag.
• Vid planerad luftvägsåtgärd, operation i bukläge eller öppen magtarmkirurgi stängs enteral tillförsel 6 timmar innan anestesistart, se särskilt avsnitt för intensivvårdspatienter i anestesi-PM Fasterutin inför operation. OBS! Stäng eller justera insulininfusion och öka glukostillförsel med motsvarande infusionstakt!
• Vid röntgenundersökning, angiografi, IVA-transport eller övrig kirurgi stängs enteral nutrition när patienten hämtas från IVA. OBS! Stäng eller justera insulininfusion och öka glukostillförsel med motsvarande infusionstakt!
• Vid transport utanför sjukhuset stängs EN vid ambulansens ankomst och glukoslösning ordineras i god tid. OBS! Stäng ev insulininfusion. Dokumentera typ och nivå av nutrition till mottagande sjukhus. Backa ej tillbaks till PN, såvida inte transporten är längre än 6 timmar.

Intermittent enteral nutrition (IEN)

Kan övervägas vid väl etablerad kontinuerlig EN för att underlätta mobilisering och övergång till normal sondmatningsrutin på vårdavdelning, särskilt hos diabetiker där den naturliga fortsättningen är måltidsinsulin med extradoser och långverkande insulin. Intermittent matning kan också antas fördelaktigt för återgång till naturlig magtarmfunktion och dygnsrytm.

• Enteral nutrition start inom 24-48 h
• Dela upp den etablerade dygnsdosen på 3 mål.
• Man kan överväga byte till sondnäring med annat energiinnehåll så att dygnsvolymen kan översättas till standardvolymen 500ml x 3, enligt patientens aktuella magtarmfunktion.
• Ordinera hel eller volymsfraktion av en sondnäringspåse, förslagsvis klockan 08 – 13 – 18.
• Lämplig infusionstakt är i allmänhet 250-500 ml på 2-3 timmar, men kan behöva anpassas till patientens aktuella magtarmfunktion och eventuella kirurgiska omständigheter.
• Kontrollera GRV inför varje mål mat och följ standardrekommendationer.
• PE nutrition startas i normalfall efter dag 7

Ventrikelretention (GRV)

Höga retentionsvolymer är en signal för att behandla med motilitetsstimulerande läkemedel, maxgränsen är 200 ml.

Undvik enteral nutrition vid

• Intrabdominellt kompartmentsydrom
• Tarmischemi / perforation /obstruktiv ileus
• Nära förestående intubation / tracheostomi
• Nära förestående bukoperation

EN är möjlig men med försiktighet vid:

• Medvetandepåverkad patient
• Non-invasiv ventilation
• Svalgdysfunktion

Diarée

• Pausa eller seponera laxantia, förutsatt att det inte rör sig om obstipations-orsakad diarré.
• Låt EN fortgå. Näringsupptaget är adekvat trots diarré. Pröva byte till GI-control.
• Använd rektalsond för att skydda perianal hud från erosionsskada.
• Vid frekventa vattentunna diarréer, bör Clostridium-odling tas. Är odling positiv bör
  antibiotika bytas samt behandling ske med Metronidazol po, i svåra fall Vancomycin.

Ventrikelretention (GRV)

GRV kontrolleras normalt 3 ggr/dygn. Höga retentionsvolymer är en signal för att behandla med motilitetsstimulerande läkemedel, maxgränsen är 200 ml.

Gastric Retention Volume (GRV) < 200 ml var 8 timma

1) Ge tillbaka aspirerad mängd
2) Öka EN nästa dygn
3) Minska PN eller Glukos med motsvarande dropptakt

GRV > 200 ml var 8 timma

1) Ge tillbaka 200 ml
2) Optimera = minimera opioidtillförsel.
3) Sätt in metoklopramid (Primperan)
4) Fortsätt EN med samma hastighet

Om GRV > 200 ml var 4:e timma

1) Kassera aspiratet
2) Optimera ev. opioidinfusion
3) Minska tillförseln med 10 ml/h

Om fortsatt GRV > 200 ml var 4:e timma

1) Kassera aspiratet
2) Nutriera med PN till ordinerad energinivå
3) Eftersträva att behålla lågdos EN 10 ml/h
4) Gör regelbundna försök var 24-48 timma att öka upp EN igen, med 10 ml/h åt gången.
5) Överväg jejunal sond

Nutritionslösningar och nutritionsförslag

Lättviktig vuxen person 40-60 kg

Normalviktig vuxen person 60-80 kg

Kraftig vuxen person > 80 kg

Näringsdrycker

Näringsdrycker för peroralt bruk

Energivärde och innehåll av protein, glukos och lipider (per 100 ml lösning)

Obstipationsprofylax

Förstoppning

Obstipation eller förstoppning är ett vanligt problem bland intensivvårdspatienter. Kritiskt sjuka patienter erhåller flera läkemedel som påverkar den normala tarmfunktionen negativt, framförallt opioider. Immobilisering, sänkt medvetande och frånvaron av normalt födointag hämmar central styrning av det enteriska nervsystemet, gastrointestinala hormoner samt normal trofisk stimulering av tarmmukosans funktion och mikrostruktur. Precis som för skelett och muskler atrofierar tarmmukosan snabbt och glatt muskelaktivitet minskas eller upphör.

• Starta enteral nutrition tidigt. Så snart patienten är stabiliserad, gärna vid första ordinarie rondtillfälle.
• Omvärdera opioidtillförsel, sedations- och mobiliseringsregim fortlöpande
• Moventig 25 mg x 1 ges för att motverka opioidinducerad obstipation
• Movicol 2 påsar per dygn ges enligt rutin. Bäst effekt om båda påsar ges med mindre än 4-6 timmars intervall. Movicol är ett osmotiskt aktivt laxativum som suger upp vatten i tjocktarmen, ökar fekalt vatteninnehåll och ”löser upp bajset”. Vid utebliven effekt eller fekalom ökas i första hand dosen stegvis upp till 8 påsar per dygn.
• Om fekalom eller annan tarmobstruktion inte kan uteslutas beställs CT-BÖS.
• Överväg i andra hand Laxoberaldroppar, 10-20 droppar ges kl 22 samt kompletteras med 2 supp Dulcolax morgonen efter. Upprepa detta dagligen tills resultat uppnås.
• Överväg i tredje hand Klyx.
• Överväg i fjärde hand Oljelavemang. Blanda 300 ml olja till 700 ml ljummet vatten. Börja med patienten på vänster sida, ge 1/3 av lavemanget och ge sedan 1/3 i ryggläge och 1/3 på höger sida.
• Ge ej laxering till ryggmärgsskadade patienter eller vid misstanke om obstruktiv tarmparalys.
• Var försiktig vid SAB med spasmrisk. Då laxering gett resultat, följ schemat igen från början.

Magtarmstimulerande läkemedel

Movicol

Dospåsar – innehåller ett dosgranulat (makrogol) som motverkar förstoppning. Movicol är ett laxermedel för tillfällig behandling av förstoppning hos vuxna, ungdomar samt äldre. Det rekommenderas ej för barn under 12 år. Behandlingstiden med Movicol vid tillfällig förstoppning är normalt cirka 2 veckor.

Dosering: 1 dospåse upplöst i 125 ml (1/2 glas) vatten ges 1-3 gånger dagligen beroende på hur svår förstoppningen är. Vid behandling av fekalom kan man behöva ge upp till 8 dospåsar Movicol per dag. Varje dospåse löses upp i 125 ml (1/2 glas) vatten. De 8 dospåsarna skall tas inom 6 timmar i upp till 3 dagar om det är nödvändigt. Movicol finns även i drickfärdig oral lösning.

Primperan

Injektionslösning, 5 mg/ml. Dosering: 2 ml (10 mg) x 3 i v (ev. sänkning av dos vid njurinsufficiens).

• Befrämjar ventrikeltömningen
• Motverkar dopamins inhiberande effekt på motorik
• Sensitiserar tarmen till acetylkolin
• Ökar sfinktertonus i cardia
• Risk för interaktion med andra läkemedel
• Höga doser kan ge extrapyramidala biverkningar

Naloxonhydroklorid

Oral ex tempore-beredning 1 mg/ml. Dosering: 5-8 ml x 3 i sond kan prövas om ovanstående ej har gett avsedd effekt vid samtidig opioidbehandling.

• Motverkar opioiders inhiberande effekt på gastrointestinal motilitet genom att blockera opioideffekten på intestinala receptorer
• Minskar risken för nosokomial pneumoni
• Naloxon resorberas från magtarmkanalen, men metaboliseras i levern
• Bör ej ges vid svår leversvikt. Kan ge systemeffekt med opioidantagonism pga nedsatt levermetabolism

Metylnaltrexon (Relistor^©)

Selektiv opioidantagonist. Injektionsvätska, lösning 12 mg/0,6 ml. Dosering: 8-12 mg x 1 sc är primärt indicerat vid opioid-inducerad obstipation hos cancerpatienter. Inga studier finns på intensivvårdspatienter, men det har sannolikt liknande effekt som oralt Naloxon.

• Endast perifer verkan, reverserar ej central opioideffekt
• Minskar ororektal transit time

Laxoberaldroppar (cilaxoberal)

Orala droppar, lösning 7,5 mg/ml, 10–20 droppar (5-10 mg) per dag) 2 dagar efter start av enteral nutrition, 10-20 droppar ges klockan 22. Stimulerar colon och rectum.

Dulcolax

Suppositorier (10 mg) eller tabletter (5 mg) (Bisakodyl) 10 mg på morgonen efter start av enteral nutrition. Kan upprepas dagligen tills resultat uppnås.

Magdag sju kan även ett Klyx (rektallösning 1mg/ml+250mg/ml) behöva ges samt börja med mixt Laktulos (oral lösning 670 mg/ml ) 30 ml x 1.

Om ingen avföring kommit på 10-12 dagar, överväg oljelavemang. Blanda 300 ml olja till 700 ml ljummet vatten. Börja med patienten på vänster sida, ge 1/3 av lavemanget och ge sedan 1/3 i ryggläge och 1/3 på höger sida. Ge ej laxering till ryggmärgsskadade patienter eller vid misstanke om obstruktiv tarmparalys. Var försiktig vid SAB med spasmrisk.

Andra magtarmstimulerande medel:

• Dulcolax^®, tabletter 5 mg
• Pursennid Ex-Lax^®, dragerad tablett 12 mg, 20 styck i blisterförpackning
• Microlax^® Rektallösning, 12 x 5 milliliter Tub
• Inolaxol^® Granulat i dospåse, 50 styck dospåsar.
• Resource Aktiva, färdig lösning för oralt bruk med katrinplommon 200 ml
• Vi-Siblin^® Granulat, 610 mg/g 500 gram i påse
• Lunelax^® Pulver, till oral suspension, dospåse 100 styck dospåsar.
• Resulax^® (Sorbitol), rektallösning 8,5 g 4 styck i tub.
• Frukt & Fibrer tabletter, kostfibrer 30 st.
• Duphalac^® oral lösning, 670 mg/ml i 1000 milliliters flaska
• Laxido Apelsin Pulver, till oral lösning, 20 dospåsar.
• Relaxit^® Suppositorium, 20 styck i blisterförpackning
• DulcoSoft^® (makrogol) dospåsar, 20 st 4000
• Katrinplommon finns från apoteket som en drickfärdig juice som kan ges mot förstoppning. En förpackning motsvarar ca 15 katrinplommon. Dosering från 7 år: en förpackning om 200 ml ges per dag vid tillfälliga besvär.

Ulcusprofylax

Allvarlig gastrointestinal blödning (GI-blödning) har rapporterats i vetenskapliga studier hos 1,5-8,5 % av intensivvårdade patienter och har i vissa studier visat sig vara relaterade till en ökad mortalitet¹. I studier under senare år verkar risken för gastrointestinal blödning vara lägre, antagligen till följd av generellt bättre intensivvård eller bättre ulcusprofylax².
Stressulcus kan uppkomma hos alla kritiskt sjuka patienter inom timmar pga. svår stress, allvarlig skada, kirurgi, chock eller infektion. Ulcerationerna kan variera mellan erosiv gastrit till perforerat ulcus, de är oftast ytliga, med mindre kapillär blödning, men kan erodera in i submukosan och bli mer djupgående. Underliggande kärl kan skadas och orsaka blödning, eller i ovanliga fall perforation av slemhinnan. Ulcerationerna beror troligtvis på en imbalans mellan skyddande mukös slemhinna och syraproduktion i magsäcken.

Den mukösa slemhinnan innehåller glykoproteiner, som ger ett fysiskt skydd, men binder också in bikarbonat vilket neutraliserar syran i magsäcken. Hos många intensivvårdspatienter försämras funktionen hos det mukösa lagret på grund av nedsatt genomblödning. Reflux av galla och uremiska toxiner kan bidra till att skada slemhinnan³.

Syraproduktionen i magsäcken är ökad hos skallskadade patienter, men antagligen inte hos övriga intensivvårdade patienter⁴. Helicobacter pylori-infektion kan vara en bidragande faktor till stressulcus⁵.

Stressulcus är vanligast i fundus och corpus ventriculi, men kan även uppkomma i andra delar av gastrointestinalkanalen såsom duodenum och distala esofagus⁶.

I en större prospektiv multicenterstudie sågs kraftigt ökad risk för stressulcus hos patienter som vårdats över 48 h i respirator och/eller hade en koagulopati, jämfört med övriga intensivvårdade patienter⁷. Det finns även studier som pekat på en ökad risk vid andra allvarliga sjukdomstillstånd som skallskada, chock, sepsis, lever och njursvikt, trauma, större brännskador, organtransplantation, tidigare övre gastrointestinal blödning och hög SOFA score^8–13.

Enteral nutrition har i sig en skyddande effekt genom att buffra magsyran, öka mukosalt blodflöde och inducera sekretion av cytoprotektiva prostaglandiner och mukus¹⁵.

Det är dock osäkert huruvida man kan avvakta med farmakologisk profylax trots pågående enteral nutrition^16,17. En studie har visat att H₂-blockerare hos enteralt nutrierade patienter faktiskt lett till ökad dödlighet¹⁸.

Ulcusprofylax

För att minska risken för utveckling av ulcus används vanligen farmakologisk profylax hos intensivvårdade patienter, antingen givet parenteralt eller oralt. De tre typer av läkemedel som huvudsakligen används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Vilka patienter som ska erhålla farmakologisk profylax och vilken effekt som profylax har är inte fullt klarlagt. Indikationer för profylax och läkemedelsval varierar runt om i Sverige och internationellt. Vetenskapligt stöd för rutinmässig administration av ulcusprofylax hos alla intensivvårdspatineter saknas. Studier under senare tid har visat tveksam effekt av profylax med PPI¹⁹ men har inte heller kunnat påvisa någon större skada.

För närvarande rekommenderas farmakologisk ulcusprofylax hos patienter med:

• Respiratortid över 48 h
• Koagulopati (TPK <50, PK/INR > 1,5 x referensvärde, APTT > 2 x referensvärde)
• Gastrointestinal blödning inom senaste året
• Traumatisk hjärnskada, traumatisk spinalskada eller större brännskador
• Två av följande: sepsis, intensivvård längre än 1 vecka, ockult gastrointestinal blödning > 6 dygn, kortisonbehandling (>250 mg hydrokortison/dag)

För övriga patienter får ett individuellt ställningstagande tas med hänsyn till patientens riskfaktorer.

Val av profylax kan baseras på lokala rutiner, men orala läkemedel bör användas om patienten tolererar detta.

Enteral nutrition är troligtvis skyddande och bör initieras tidigt, idag finns dock inte tillräckligt med kunskap för att undanhålla ulcusprofylax om man tillhör en riskgrupp trots enteral nutrition.

Ulcusprofylax bör utvärderas och avslutas när patienten inte längre tillhör någon riskgrupp eller när intensivvården upphör.

De tre läkemedelstyper som används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Det verkar som att PPI är mer effektiva än H2-blockerare på att förebygga magsår ^20,21, det finns dock studier som visar åt andra hållet²². Valet av läkemedel beror ofta på lokala rutiner, men det verkar som att protonpumpshämmare är mer frekvent använt (i Sverige) mer än övriga preparat. Sukralfat ger sämre skydd mot stressulcerationer, men eventuellt även lägre risk för nosokomial pneumoni.

Risker

Ulcusprofylax leder till högre pH i ventrikeln som möjliggör bakterieöverväxt i magslemhinnan. Via reflux når dessa bakterier svalget där de sedan kan aspireras i luftvägarna vilket kan resultera i en lunginflammation, en s.k. ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Det finns eventuellt ökad risk för VAP när man behandlar patienter med profylax mot stressulcus. Denna risk kan vara större med PPI än sukralfat och H₂-receptorblockerare²³. Det finns även ökad risk för clostridum difficile gastroenterit på grund av det ökade pH-värdet i ventrikeln²⁴.

Läkemedel mot stressulcus

Protonpumpshämmare

Dessa läkemedel är substituerade bensimidazoler som minskar utsöndringen av saltsyra genom en specifik blockad av parietalcellernas protonpumpar. Vanligen ges omeprazol, esomeprazol eller pantoprazol. Läkemedlen har likvärdig effekt. Läkemedlen omvandlas till aktiv form i den sura miljön i parietalcellerna, där de hämmar H⁺/K⁺-ATPas-enzymet, d v s det sista steget i saltsyraproduktionen i magen. Detta ger en hämning av den basala och stimulerande saltsyrautsöndringen i magsäcken och är oberoende av stimulerande system såsom acetylkolin, histamin och gastrin²⁵. Omeprazol, liksom alla syrablockerande läkemedel, kan reducera absorptionen av vitamin B₁₂ (cyanokobalamin) på grund av hypo- eller aklorhydri. En annan biverkan kan vara hypomagnesemi.

Omeprazol

Protonpumpshämmare. Finns som enterokapsel och enterotablett.

Omeprazol är ett racemat av två enantiomerer som hämmar specifikt syrapumpen i parietalcellen. Det ger en snabb insättande effekt och effekten på syrasekretionen är reversibel vid daglig administrering.

Omeprazol är en svag bas som koncentreras och omvandlas till aktiv form i den mycket sura miljön i parietalcellens sekretoriska kanaler, där den hämmar enzymet H⁺K⁺-ATPas – syrapumpen. Effekten av det sista steget i syrasekretionsprocessen är dosberoende och ger mycket effektiv hämning av såväl basal som stimulerad syrasekretion, oberoende av stimuleringstyp.

Preparatnamn: Omeprazol^®, Losec^®, Omecat^®, Omestad^®, Omezomyl^®.

Standarddos: 20-40 mg p.o. x 1.

Dosering vid blödande magsår: 40 mg x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Esomeprazol

Protonpumpshämmare, S-isomeren av omeprazol. Finns för intravenöst och oralt bruk. Metaboliseras fullständigt via P450, huvudsakligen CYP2C19. Kan användas under graviditet.

Preparatnamn: Esomeprazol^®, Nexium^®, Vimovo^®.

Standarddos: 40 mg i.v. x 1; 20-40 mg p o x 1 granulat eller enterotablett. Blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Pantoprazol

Protonpumpshämmare. Finns för intravenöst och oralt bruk. I stort sett fullständig levermetabolism via P-450, huvudsakligen CYP2C19.

Preparatnamn: Pantoprazol^®, Pantoloc^®.

Standarddos: 40 mg i.v. x1; 20-40 mg p.o. x 1 som enterotablett
Dosering vid blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, interaktion med vissa HIV läkemedel, rifampicin och Johannesört.

Histamin-2 receptorblockerare (H2-blockerare)

H₂-receptorblockerare är kemiskt substituerade aminoalkylfuraner som kompetitivt blockerar histaminets inverkan på H2-receptorer. Detta leder till minskad aktivering av parietalcellerna och hämmar basal såväl som stimulerad syrainsöndring. Takyfylaxi uppstår dock med tiden, med minskad effekt på pH i magsäcken. Vanligast preparat är ranitidin. H2-receptorblockerare utsöndras huvudsakligen via njurarna, troligtvis via aktiv sekretion.

Preparatnamn: Ranitidin^®, Inside Brus^®, Rani-Q^®, Stomacid^®, Zantac^®, Zantac Brus^®.

Standarddos: 50 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 2 som tablett eller oral lösning. Om S-Krea > 200 umol/l, CRRT, IHD ges lägre dos: 25 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 1.

Cave: Risk för bradykardi vid snabb infusion, ev. dosjustering vid grav leversvikt

Sukralfat

Sukralfat är alkaliskt och innehåller aluminiumsackarossulfat. Det binder till slemhinnan och ger ett mekaniskt skydd samt en stimulering av faktorer i slemhinnan som ökar dess resistens mot skadliga agens. Ges helst 30 min före matintag.

Preparatnamn: Andapsin^®. Finns som tablett Andapsin 1 g eller oral suspension 200 mg/ml.

Standarddos: 1 g (5 ml) x 4

Cave: Påverkar upptag av andra mediciner i magtarmkanalen, risk för besoarbildning

Litteratur

Nutritional Risk Score

Neostigmin

Neostigmin är en kolinesterashämmare som gör att acetylkolinkoncentrationen ökar vilket bryter muskelrelaxerande agens effekt och muskelaktivitet och muskelstyrka återkommer efter muskelrelaxation under narkos. Används för att reversera icke depolariserande muskelrelaxerande anestesimedels effekter i slutet av en narkos. Neostigmin kan även användas för att öka tarmperistaltiken vid tarmparalys och för att öka muskelaktiviteten vid myastenia gravis. Tillförsel av neostigmin föregås av intravenös tillförsel av ett antikolinergikum (atropinsulfat eller glykopyrron). Neostigmin ges därefter i dosen 0,5-2,5 mg (0,2-1 ml) intravenöst. I undantagsfall kan doser upp till 5 mg (2 ml) behövas. Injektionen bör ges långsamt och med hänsyn till effekt.

Koncentration: 2,5 mg/ml iv

Dosering

30-70 ug/kg. Standarddos vid reversering 2,5 mg =1 ml. Vid otillräcklig effekt kan en halv standarddos upprepas (efter 10-15 min) = 0,5 ml.

Kombineras rutinmässigt med antikolinergika i form av atropin eller glykopyrron för att undvika bradykardi och bronkospasm.

• Neostigmin 2,5 mg + 0,5 mg glykopyrron (Robinul) (1 ml)
• Neostigmin 2,5 mg (1 ml) + 0,5 mg atropin (1 ml)

Dosering vid obstipation: 1-2,5 mg iv

Försiktighet

Vid samtidig behandling med betablockerare kan bradykardi och hypotension uppträda.

Naloxonhydroklorid peroralt

Naloxonhydroklorid motverkar den hämmande effekten av opioider på tarmperistaltiken genom att blockera my-receptorer i tarmväggen. Opiater har en hämmande effekt på tarmperistaltiken genom att frisätta acetylkolin i parasympatiska nervsystemet vilket ger ökad tonus, minskad utsöndring av vätska och minskad tarmperistaltik. Naloxon resorberas från magtarmkanalen, men metaboliseras i levern och ger ingen systemeffekt utan endast lokal effekt i tarmen. Att motverka obstipation kan reducera risken för nosokomial pneumoni under intensivvård. Kan användas samtidigt med annan behandling mot obstipation som Movicol och laxoberaldroppar. 

Dosering: 5-8-10 ml x 3 i sond.

Indikation: Opioidinducerad obstipation.

Koncentration: 1 mg/ml (ex tempore-beredning).

Varning: Naloxon bör ej ge vid svår leversvikt då det kan ge systemeffekt med central opioidantagonism pga. nedsatt levermetabolism.

Relistor (metylnaltrexon)

Opioidantagonist för parenteralt bruk (subkutana injektioner) mot opioid-inducerad obstipation. Metylnaltrexon är en kvartär amin som inte kan penetrera blod-hjärnbarriären och därigenom verkar det selektivt på tarmreceptorer och ger ingen systemeffekt utan endast lokal effekt i tarmen. Relistor är primärt indicerat hos cancerpatienter men kan även användas på intensivvårdspatienter med opioidinducerad obstipation. Få studier finns på intensivvårdspatienter, men det har sannolikt samma kliniska effekt som oralt naloxon. Opioider har en hämmande effekt på tarmperistaltiken genom att frisätta acetylkolin i parasympatiska nervsystemet vilket ger ökad tonus, minskad utsöndring av vätska och minskad tarmperistaltik. Metylnaltrexon ger ökad tarmpassage och minskad ororektal transit time. Kan användas samtidigt med annan behandling mot obstipation som Movicol och laxoberaldroppar.

Dosering: 8-12 mg x 1 sc.

Indikation: Opioidinducerad obstipation.

Koncentration: Injektionslösning 12 mg/0,6 ml.

Nutritionskalkylator

Följ länken för att komma till nutritionskalkylatorn.