Sedering av intensivvårdspatient

Sedering av intensivvårdspatient

Sedering av intensivvårdspatienter ges efter patientens behov av ångestlindring och smärtfrihet och anpassas efter pågående medicinska behandlingar och ingrepp. Sedering ges i regel som intravenös kontinuerlig infusion av två separata läkemedel parallellt. Sedering ges regelmässigt till patienter som vårdas i respirator för att tolerera tuben och följa med i respiratorandningen. En oral tub är mycket svårt att tolerera utan sedering. En trachealkanyl är mindre irriterande än en nasal tub som är mindre irriterande än en oralt placerad tub.

Vanliga läkemedel som ges till patient i respirator är propofol plus remifentanil eller propofol plus fentanyl i kontinuerlig infusion. Sedering kan även ges som inhalationsmedel via respirator eller som intermittenta bolusdoser. Kontinuerliga infusioner ges främst till patienter i respirator medan patienter utan respirator oftast får intermittenta doser av läkemedel, t ex av morfin.

Sederingen ska tillåta mobilisering även av intuberade patienter och anpassas alltid efter behovet av smärtlindring och efter dygnsrytmen. Målsättningen är att ge patienten möjlighet att vara vaken, mobiliserad och smärtfri med normal dygnsrytm och fungerande naturliga funktioner.

Läkemedel och sedationsdjup administreras med hänsyn till:

• Vakenhet (gradering enlig MAAS, SAS eller RASS)
• Smärta
• Oro, eventuellt delirium
• Patientkomfort
• Mobilisering
• Respiratorbehandling och andningsförmåga
• Operationssår, drän, katetrar, tuber, infarter etc.
• Minsta möjliga cirkulatoriska och respiratoriska påfrestningar
• Omvårdnadsbehov, omläggningar
• Naturliga funktioner, mag- & tarmfunktion, njurfunktion – diures
• Cirkulation och cirkulatorisk påverkan
• Intrakraniellt tryck – ICP
• Dygnsrytm
• ”WUC” – wake up call
• Väckning och extubation

Patientkomforten vid olika grad av sedering vet man ännu relativt lite om. Nya rön antyder att patienter som tydligt kan minnas sin intensivvård har färre obehagliga minnen (hallucinationer, mardrömmar, paranoida föreställningar) än de som inte minns så väl. I RACHEL- studien framkom att patienter som hållits djupt sederade under längre tid var mer drabbade av hallucinationer och mardrömmar. Sederingen anpassas idividuellt efter patientens tillstånd och behov av komfort, omvårdnad och mobiliseringspotential.

En önskad grad av sedering (MAAS-nivå eller RASS-nivå) bör fastställas varje dygn för den enskilda patienten efter diskussion i vårdlaget. Oftast MAAS 2 eller 3. Läkaren ordinerar lämplig nivå av MAAS, t.ex. 2. Om patienten sedan noteras motsvara MAAS 1 reglerar sjuksköterskan det sederande läkemedlet till dess att patienten åter är MAAS 2, varefter sederingen startas med lägre hastighet än tidigare.

Inför väckning och extubation är det vanligt att man lättar på propofolinfusionen (eller pausar) men behåller en låg dos opioid för att tillåta uppvaknande utan alltför stort obehag. Det går vanligtvis bra att extubera med fortsatt infusion av låg dos fentanyl eller remifentanil. Abrupt stopp av remifentanil kan leda till allt för hastigt uppvaknande med smärta och hög grad av stress i samband med extubation. Dessutom kan ett abrupt uppvaknande leda till svårigheter att bedöma patientens förmåga att klara av andningen helt på egen hand. Inför avslut av remifentanil vid extubation kan det vara lämpligt att ge t ex 5-10 mg morfin eller oxycodon iv. Före extubationen ska patienten kunna titta upp och ge kontakt samt andas lugnt på egen hand.

Sedering av patient i respirator

Farmakokinetik för sederande IVA-läkemedel

Målrelaterad sedering

Olika MAAS-nivåer eller RASS-nivåer efterfrågas för olika patienter. Ökad sedering (låg siffra) kan öka risken för respiratoriska och cirkulatoriska komplikationer, samtidigt som patientsäkerheten ibland kräver detta.

En önskad RASS-nivå bör varje dygn fastställas för den enskilda patienten efter diskussion i vårdlaget. Oftast RASS 0 eller −1. Läkaren ordinerar lämplig RASS, t.ex. −1. Om patienten sedan noteras motsvara RASS −3 stänger sjuksköterskan av det sederande läkemedlet till dess att patienten åter är RASS −2, varefter sederingen startas med lägre hastighet än tidigare.

Sedativa & analgetika i kortversion

Dexmedetomidin

• Indikation: sedation vid respiratorbehandling
• Dosering: Om cirkulatoriskt stabil kan man ge bolusdos om 1 μg/kg på 10 min.
• Underhållsinfusion: 0,2-1,4 μg/kg/h. Lämplig startdos är runt 0,7 µg/kg/h för sedering
• Kontraindikation: AV-block II-III, graviditet, uttalad hypovolemi. Kombination med klonidin
• α1-α2 agonist 1:1620
• t_1⁄2 = 2 h
• Läkemedelsnamn: Dexdor^®
• Injektionsvätska, lösning: 8 μg/ml iv

Fentanyl

• Indikation: sedation vid respiratorbehandling
• Underhållsdos för sedering på IVA:
  • Vuxna 0,5-2 μg/kg/timma
  • Barn: 0,5-1 μg/kg/timma
• Standarddos: 0,5 μg/kg/h
• Läkemedelsnamn: Fentanyl^®, Leptanal^®
• Lösning: 50 mikrog/ml iv

Haloperidol (Haldol)

• Indikation: kraftig oro, konfusion
• Dosering: 1-5 mg iv i bolus, 2,5-5 mg x 4 kan försöksvis användas. Dosreduktion vid leversvikt.
• Lågdos neuroleptika, dopaminblockerande
• t_1⁄2 = 19 h
• Cave: Parkinson, långt QT-syndrom, hypokalemi, extrapyramidala biverkningar
• Läkemedelsnamn: Haldol^®
• Lösning: Injektionsvätska, 5 mg/ml. Tablett 1 mg.

Klonidin

• Indikation: sedation vid respiratorbehandling, behandling av stress och oro
• Dosering: I kontinuerlig infusion 2-5 ml/timma, 0,25-1 µg/kg/h. Normaldos 0,33 µg/kg/h alternativt injektion 75-150 μg x 4 iv. Samma dos peroralt.
• Maxdos i kontinuerlig infusion 2 µg/kg/h.
• α1-α2 1:200 agonist, parenteral = enteral dos,
• t_1⁄2=8 h – längre vid kontinuerlig infusion
• Kontraindikation: bradykardi, SSS, AV-block II-III, kombination med dexmedetomidin, svår hypotension
• Läkemedelsnamn: Catapresan^®
• Injektionsvätska 150 µg/ml. För kontinuerlig infusion lösning 15 µg/ml.

Midazolam

• Indikation: sedation vid respiratorbehandling. Krampbehandling.
• Effekt inom 2 min – max effekt 5-10 min
• Dosering: Bolus vuxen 0,5-1-2 mg iv
• Infusion: 0,1-0,3 mg/kg/h, 1-25 mg/h
• Intramuskulärt: 5-10 mg (5 mg/ml)
• Bolus till barn: 0,05-0,1 mg/kg
• Läkemedelsnamn: Midazolam^®, Dormicum^®
• Lösning: 1 mg/ml, 5 mg/ml iv

Propiomazin (Propavan)

• Indikation: För sömn, insomningstablett
• Dosering: 1-2 tablett senast kl 20.00. Obs påtaglig ”hang-over”
• t_1⁄2 = 8 h
• Läkemedelsnamn: Propavan^®
• Styrka: tablett 25 mg

Propofol

• Indikation: Sedation vid respiratorbehandling, anestesiinledning
• Dosering: 0,1-4 mg/kg/h
• Läkemedelsnamn: Diprivan^®, Propolipid^®, Profast^®, Propofol-Lipuro^®
• Injektionsvätska: 10 mg/ml eller 20 mg/ml iv

Remifentanil

• Indikation: sedation vid respiratorbehandling, analgesi
• Dosering: 0,025-0,25 μg/kg/min. Vid smärtsamma procedurer: 0,25 – max 0,75 μg/kg/h
• Läkemedelsnamn: Remifentanil^®, Ultiva^®
• Injektionsvätska: 50 mikrog/ml iv

Zopiklon (Imovane)

• Indikation: För sömn, insomningstablett
• Dosering: 1 tablett t.n., ges innan 02.00. Max 15 mg.
• Läkemedelsnamn: Zopiklon^®, Zopiclone^®, Imovane^®
• Tablett 5/7,5 mg

Sedativa & analgetika till intensivvårdspatienter

Alfentanil

Intravenöst sedationsmedel och analgetikum.

Läkemedelsnamn: Rapifen^®

• Dosering: 0,5-3 mg/timma (1-6 ml/timma), i en koncentration av 0,5 mg/ml.
• Biverkningar: Blodtrycksfall. Apnéer.
• Injektionsvätska 0,5 mg/ml = 500 µg/ml

Alfentanil kan ge andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan ge somnolens och ökad trötthet. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall i höga doser. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av alfentanil. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel.

Varning: Alfentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla sedationen, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av alfentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av alfentanil till denna patientgrupp.

Dexmedetomidin

Sympatikushämmare. Central alfa₂-agonist. Ger sedering, sänkt puls, sänkt blodtryck och mindre stresspåslag. Dexmedetomidin är S-enantiomeren av medetomidin.

Läkemedelsnamn: Dexdor^®

• Dosering: I kontinuerlig infusion 0,2-1,4 µg/kg/h. Lämplig startdos är runt 0,7 µg/kg/h för sedering
• En mycket selektiv α2-adrenerg agonist
• α2:α1-förhållande på cirka 1600:1. Som jämförelse har klonidin en α2:α1 i ett förhållande av ca 220:1
• De vanligaste rapporterade biverkningarna var hypotoni, bradykardi och muntorrhet
• Ingen signifikant andningsdepression i konventionella kliniska doser
• 94 % proteinbundet
• Anslagstid: 20-30 minuter (varaktighet 4-8 timmar)
• Eliminationshalveringstid: t_1/2 alfa: 6 min
• Eliminationshalveringstid: t_1/2 β: 2-3 timmar
• Hepatisk glukuronidering och konjugering
• Underhållsdos: Uppstart 1 μg/kg i bolusdos under 10 min, sedan 0,2-1,4 μg/kg/timme
• Injektionsvätska 100 µg/ml.
• För kontinuerlig infusion spädning till 4 µg/ml alt. 8 µg/ml.

Dosering: Infusionshastigheten justeras stegvis inom dosintervallet 0,2 – 1,4 mikrogram/kg/timme. Laddningsdos av Dexdor rekommenderas inte och är associerat med ökade biverkningar. Propofol eller midazolam kan ges vid behov tills den kliniska effekten av Dexdor är uppnådd. Patienter som redan är intuberade och sederade kan byta till dexmedetomidin med en initial infusionshastighet på 0,7 mikrogram/kg/timme. Infusionshastigheten kan sedan justeras stegvis inom dosintervallet 0,2 – 1,4 mikrogram/kg/timme.

Indikation: För sedering av vuxna intensivvårdspatienter vilka behöver en sederingsnivå som inte är djupare än att de kan väckas av verbal stimulans (motsvarande Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 0 till -3. Sympatikotona tillstånd med hypertoni, stresstillstånd, abstinens.

Koncentration: En ml koncentrat innehåller dexmedetomidinhydroklorid motsvarande 100 mikrogram dexmedetomidin. Infusionsvätskans koncentration efter spädning ska vara endera 4 mikrogram/ml eller 8 mikrogram/ml.

Biverkningar: Blodtrycksfall, bradykardi, andningssvikt.

Varning: Vid abrupt utsättning av höga doser har symtom i form av hjärtklappning, ångest, nervositet, motorisk oro, samt i enstaka fall blodtryck som överstigit obehandlat tryck iakttagits.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot dexmedetomidin eller mot något hjälpämne, svår bradyarytmi orsakad av sick sinus syndrome eller AV-block grad II-III, hypotension.

Fentanyl

Intravenöst anestesimedel och analgetikum. Fentanyl är ett förstahandsmedel för kritiskt sjuka patienter med hemodynamisk instabilitet. Fentanyl är 100-300 gånger så potent som morfin. Medlet har hög fettlöslighet.

Läkemedelsnamn: Fentanyl^®, Leptanal^®

• Dosering: Vid sedering av intensivvårdspatient är vanlig dosering 1-2-(4) ml fentanyl intravenöst per timma. Underhållsdos: 1-2 μg/kg/h
• Initial dos: 1-2 μg/kg i bolus
• Anslagstid: 5-6 minuter
• Duration av bolusdos: 0,5-1 timme
• Eliminationshalveringstid: 30-60 minuter (9-16 timmar efter förlängd dosering)
• Injektionsvätska: 0,05 mg/ml = 50 μg/ml

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,5 μg/kg/h. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Fentanyl är en potent opioid och ett kortverkande intravenöst anestesimedel och smärtstillande medel. Fentanyl är avsett för användning under anestesi för kirurgiska ingrepp och för sedering vid smärtsamma eller påfrestande medicinska ingrepp. Fentanyl är en selektiv och potent μ-opioidagonist med snabb effekt och kort verkningstid. Trots snabb verkan uppnås den maximala smärtstillande och andningsdämpande effekten först efter några minuter. Normalt varar den smärtstillande effekten av en intravenös injektion av 100 mikrogram fentanyl cirka 30 minuter. I farmakodynamiska termer påminner fentanyl om morfin men har mer potent smärtstillande och andningsdämpande effekt. Även i stora bolusdoser har fentanyl ofta använts för induktion av anestesi hos patienter med hjärtsjukdom på grund av dess kardiovaskulära stabilitet och dess förmåga att dämpa hemodynamiska svar på intubation.

Plasmaproteinbindningen är 80-85%. Fentanyl är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i liten utsträckning av pH. Fentanyl metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Plasmakoncentrationen av fentanyl minskar snabbt efter en i.v. injektion. Eliminationen av fentanyl är trifasisk med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala compartment är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivåer kan förekomma. Cirka 75% av dosen elimineras inom 72 timmar.

Dosering

Vid anestesiprocedurer är den vanliga initialdosen av fentanyl till vuxna 50-100-200 μg, 1-2-4 ml, som långsamt injiceras intravenöst. Dosen kan upprepas 20-30-45 minuter efter initialdosen. Sekundär andningsdepression har observerats i fall där stora doser ackumulerats. Vid kontinuerlig infusion föreligger risk för ackumulation.

Fentanyl ska användas med försiktighet vid okompenserad hypotyreos, lungsjukdom, särskilt vid sänkt lungkapacitet, alkoholmissbruk, lever- eller njurinsufficiens. Tolerans och missbruk kan induceras. Fentanyl minskar behovet av hypnotika som är nödvändigt för att upprätthålla anestesin, så dosen av hypnotiska eller flyktiga anestesimedel bör minskas.

Underhållsdos för sedering på IVA

• Vuxna: 0,5-2 μg/kg/timma
• Barn: 0,5-1 μg/kg/timma
• Standarddos: 0,5 μg/kg/h

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,5 μg/kg/h. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,1 μg/kg/minut. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Koncentration

Injektionsvätska 50 μg/ml = 0,05 mg/ml. Ca 100 ggr morfinets potens (1 ml fentanyl 50 μg ≈ 5 mg morfin)

Farmakokinetik

Plasmakoncentrationen av fentanyl sjunker snabbt efter en i.v. injektion. Fentanylets eliminationsförlopp är trifasiskt med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala kompartementet är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivån kan förekomma.

Fentanyl är bundet till plasmaproteiner till ca 80 – 85 %. Fentanyl metaboliseras snabbt i huvudsak i levern via CYP3A4 och då till största delen via oxidativ N-desalkylering. Clearance är cirka 0,5 l/timme/kg. Cirka 75 % av dosen elimineras inom 72 timmar. Cirka 10 % utsöndras oförändrad. Halveringstiderna kan förlängas speciellt hos äldre eller efter upprepad dosering.

Biverkningar

Kan orsaka andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelstelhet, särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan orsaka sömnighet och ökad trötthet. Kan orsaka bradykardi och hypotoni. Muskelrigiditet har observerats i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb administrering av fentanyl. Bradykardi och eventuellt asystoli kan uppstå om patienten får en otillräcklig dos antikolinergika eller om fentanyl kombineras med icke-vagolytiska muskelavslappnande medel. Sekundär andningsdepression har observerats.

Varning

Fentanyl minskar behovet av hypnotika (inhalationsanestesimedel) undr narkos som är nödvändigt för att upprätthålla anestesi, så dosen av övriga anestesimedel bör minskas. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av fentanyl är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA IV än med långverkande opiater, bör stor försiktighet iakttas vid administrering av fentanyl till denna patientpopulation.

Klonidin

Sympaticushämmare. Central alfa₂-agonist. Ger sänkt puls, sänkt blodtryck och mindre stresspåslag.

Läkemedelsnamn: Catapresan^®

• Indikation: sedering vid respiratorbehandling
• Dosering: I kontinuerlig infusion 15 µg/ml 2-5 ml/timma, 0,25-1 µg/kg/h. Normaldos 0,33 µg/kg/h. Maxdos i kontinuerlig infusion 2 µg/kg/h. alternativt 75-150 μg x 4. Samma dos peroralt.
• α1-α2 1:200 agonist, parenteral = enteral dos,
• t_1⁄2=8 h – längre vid kontinuerlig infusion
• Kontraindikation: bradykardi, SSS, AV-block II-III, kombination med Dexmedetomidin, svår hypotension
• Injektionsvätska 150 µg/ml. För kontinuerlig infusion 15 µg/ml.

Indikation: Hypertoni, sympatikotona tillstånd, stresstillstånd. Abstinens. Stress efter skallskada eller subarachnoidalblödning med förhöjt blodtryck eller förhöjt intrakraniellt tryck.

Koncentration: Lösning 150 µg/ml. För kontinuerlig infusion 15 µg/ml.

Biverkningar: Blodtrycksfall, bradykardi, andningssvikt.

Catapresan injektionsvätska 50-150 µg kan injiceras intravenöst, intramuskulärt eller subkutant upp till fyra gånger per dygn. Vid intravenös infusion bör innehållet i 1 ampull (150 µg) blandas med ca 10 ml steril koksaltlösning (15 µg/ml) och tillföras långsamt (under loppet av ca 10 minuter) för att undvika transitorisk blodtrycksökning. För kontinuerlig infusion spädning till 15 µg/ml.

Varning: Vid abrupt utsättning av höga doser har symtom i form av hjärtklappning, ångest, nervositet, motorisk oro, samt i enstaka fall blodtryck som överstigit obehandlat tryck iakttagits. Överkänslighet mot klonidin eller mot något hjälpämne, svår bradyarytmi orsakad av sick sinus syndrome eller AV-block grad II-III, hypotension.

Propofol

Ultrakortverkande intravenöst anestesimedel. Induktionsmedel för anestesi eller underhåll för sedering på IVA. Propofol har antikonvulsiv aktivitet, med mycket lite smärtstillande egenskaper. Innehåller 2,6-diisopropylfenol (alkylfenolderivat) som är en olja-i-vatten-emulsion [0,1 g fett (1,1 Kcal)/ml] som innehåller 1,0 % propofol, 10 % sojabönolja, 2,25 % glycerol, och 1,2% äggfosfatid.

Läkemedelsnamn: Propofol, Diprivan^®, Propolipid^®, Profast^®, Propofol-Lipuro^®

• Dosering: 1-3 mg/kg/timme (2-15 ml/timme, 20 mg/ml). Vanlig dos 5-7 ml/t. Underhållsdos: 0,5-3 mg/kg/h
• Initial dos: 0,5-1 mg/kg/timme, titreras upp i steg om 0,5 mg/kg var 5:e till 10:e minut
• Anslagstid: 1-2 minuter
• Duration av bolusdos är 10-15 minuter
• Eliminationshalveringstid: 1,8 – 4,1 min
• Terminal halveringstid: ~3 dagar
• Ger sänkt cerebralt blodflöde (50%)( sänkt ICP) och sänkt cerebralt metaboliskt syrebehov (18-36%)
• Hög lipofilicitet
• 98 % plasmaproteinbundet
• Injektionsvätska 10 eller 20 mg/ml.

Intravenöst anestesimedel och sederingsmedel. Propofol används för sedering av ventilerade patienter över 16 år på intensivvårdsavdelning. Propofol kan även användas med försiktighet till icke-ventilerade patienter för sedering. Propofol (2,6-diisopropylfenol) är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger anestesi. Verkningsmekanismen för propofol är ej känd men troligen utövas effekten via en icke-specifik membranbindning av substansen.

Sedering med propofol av intensivvårdspatient

För sedering i samband med intensivvård rekommenderas att propofol ges som kontinuerlig infusion. Infusionshastigheten bör anpassas efter det sedationsdjup som eftersträvas. För de flesta patienter får man tillräcklig sedering vid en propofoldos på 0,3-4 mg/kg/timme. Propofol bör inte ges för sedering vid intensivvård till patienter som är under 16 år. Propofol distribueras i stor omfattning och elimineras snabbt från kroppen (total kroppsclearance: 1,5–2 liter/minut). Eliminationen sker genom metaboliska processer, huvudsakligen i levern där den är blodflödesberoende, varvid det bildas inaktiva konjugat av propofol och motsvarande kinol, vilka utsöndras i urinen. Administrering av Propofol med TCI-system (Target Controlled Infusion) rekommenderas inte för användning till barn.

Koncentration: 20 mg/ml (IVA), 10 mg/ml (Anestesi).

Varning: Ett fåtal rapporter har inkommit om vuxna patienter som drabbats av metabolisk acidos, rabdomyolys, hyperkalemi och/eller snabbt tilltagande hjärtsvikt (i vissa fall med dödlig utgång) efter att ha varit sederade mer än 58 timmar med doser över 5 mg/kg/timme.

Midazolam

Intravenöst sederande och ångestlösande bensodiazepinpreparat.

Läkemedelsnamn: Midazolam^®, Dormicum^®

• Dosering: 1-5 ml/h, 1-25 mg/h. Initial dos: 0,03 mg/kg/timme (1-2 mg iv bolus)
• Underhållsdos: 0,03-0,25 mg/kg/timme titrerad till effekt. Vanlig dos är 2-3 ml/t.
• Anslagstid: 1-3 minuter
• Duration: 30-120 minuter
• Eliminationshalveringstid: 1,2-12,3 timmar
• Aktiv metabolit: a-hydroximidazolam
• Antagonist: flumazenil
• 96-98% proteinbundet
• hög lipofilicitet
• kortverkande medel
• kompatibelt med IV-lösningar
• stabilt i vattenlösningar
• ger ingen smärta i injektionsstället
• ger mindre förekomst av tromboflebit
• ger ingen binjurebarkssvikt
• Injektionsvätska: 1 mg/ml, 5 mg/ml iv

Midazolam är en snabbverkande sömngivande bensodiazepin. Midazolam är ett potent sederande intravenöst läkemedel som kräver noggrann titrering och långsam administrering. Hänsyn måste tas till patientens fysiska status, ålder och övrig medicinering. Effekten sätter in omkring 2 minuter efter injektionen. Maximal effekt uppnås efter 5 – 10 minuter. Distributionsvolymen vid steady state är 0,7-1,2 l/kg. Midazolam är till 96 – 98 % bundet till plasmaproteiner, främst albumin. Hos friska frivilliga är eliminationshalveringstiden av midazolam mellan 1,5 och 2,5 timmar. Halveringstiden och effekten förlängs påtagligt vid allvarlig leversjukdom.

Dosering: Ges i intravenös infusion 1-2-5 ml/t, 1-10 mg/h. Hos vuxna över 60 års ålder, svaga eller kroniskt sjuka patienter, ges initialt en dos på 0,5 – 1 mg. Ytterligare doser på 0,5 – 1 mg kan ges om det är nödvändigt. Intravenös underhållsdos: doserna kan variera mellan 0,03 och 0,2 mg/kg/tim. Hos patienter med hypovolemi, vasokonstriktion eller hypotermi bör underhållsdosen reduceras. Sederingsnivån bör regelbundet utvärderas. Efter en längre tids sedering kan tolerans utvecklas och en ökning av dosen kan vara nödvändig.

Indikation: Sedering i samband med intensivvård. För diagnostiska eller terapeutiska undersökningar. För premedicinering.

Koncentration: Lösning: 1 mg/ml, 5 mg/ml. Ges vanligtvis intravenöst men kan även ges oralt (1 mg/ml), rektalt eller intramuskulärt.

Biverkningar: Andningssvikt, somnolens, ökad trötthet.

Varning: Försiktighet vid njurinsufficiens, hög ålder, muskelsvaghet, leversvikt och respiratorisk insufficiens. Effekten förstärks av andra centralt verkande sederande medel. Förlängd halveringstid ses vid nedsatt leverfunktion.

Morfin

Morfin är välfungerande som smärtstillande medel till kritiskt sjuka patienter.

Läkemedelsnamn: Morfin, Morphine

• Kan inducera histaminfrisättning
• Tid till anslag: 2-3 minuter
• Effektduration: 4-5 timmar
• Eliminationshalveringstid: 2-3 timmar till 4,5 timmar
• Initial dos: 0,05 mg/kg (2-10 mg iv) (över 5-15 minuter)
• Underhållsdos: 1-4 mg/h
• Injektionsvätska: 10 mg/ml iv. Kan spädas till 1 mg/ml.

Remifentanil

Intravenös ultrakortverkande opiod för sedering av intensivvårdspatienter. Rekommenderad koncentration för sedering av vuxna i kontinuerlig infusion är 0,05 mg/ml (50 μg/ml).

Läkemedelsnamn: Remifentanil^®, Ultiva^®

• Indikation: För smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter 18 år och äldre.
• Lösning: 50 μg/ml.
• Dosering: 0,05-0,20 μg/kg/min (1-6 ml/timme) i en koncentration av 0,05 mg/ml.

Remifentanil är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Remifentanil är en så kallad esterasmetaboliserad opioid, som metaboliseras av icke-specifika blod- och vävnadsesteraser. Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil är den effektiva halveringstiden 3-10 minuter. Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna är 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state 350 ml/kg.

Biverkningar: Blodtrycksfall. Apnéer. Muskelrigiditet, särskilt i thorax.

Kan ge andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan ge somnolens och ökad trötthet. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall i höga doser. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av remifentanil. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om remifentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel.

Varning: Remifentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla sedationen, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av remifentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av remifentanil till denna patientgrupp.

Lorazepam

Lorazepam är ett lämpligt medel för långvarig behandling av ångest hos kritiskt sjuka vuxna. Finns som tablett och intravenös lösning.

Läkemedelsnamn: Temesta^®, Lorazepam^®

• Initial dos: 0,01-0,1 mg/kg (1-2 mg)
• Underhållsdos: intermittent IV-bolus eller kontinuerlig infusion
• Medellångverkande bensodiazepin
• 90-96% proteinbundet
• Mindre lipofilt än diazepam
• Orsakar mindre hypotoni, lägre kostnad än midazolam
• Anslagstid: 15-20 minuter
• Duration: 6-8 timmar
• Eliminationshalveringstid: 12-18 timmar

Haloperidol

Haloperidol är ett vanligt medel för behandling av delirium hos en kritiskt sjuk vuxen patient

Läkemedelsnamn: Haldol^® injektionsvätska, tablett

• Initial dos: 2-5 mg IV (OBS med försiktighet, FASS anbefaller intramuskulär injektion)
• Underhållsdos: doseringen upprepas var 2-4:e timme
• Infusion med 10 mg/timme
• Butyrofenonneuroleptika
• Kan ges som kontinuerlig infusion om man givit 8 bolusar på 10 mg inom 24 timmar eller > 10 mg/timme i 5 timmar i följd
• Anslagstid: 30-60 minuter
• Duration: 4-8 timmar)
• Eliminationshalveringstid: 33 timmar

Sedering av barn i respirator

Målsättning

• Lugna barn utan stresspåslag eller smärta
• Får gärna vara helt vakna om de tål det
• Mindre barn tolererar ofta att vara vakna med tub klart bättre än vuxna
• Viktigt att förklara målsättningen för föräldrarna
• Smärta kan vara svårtolkat (magknip t.ex.)
• Övertyga kollegorna på operation om att lägga en EDA så ofta det bara går (förenklar enormt mycket)

Behandling

• Morfin är standardbehandling som analgesi (normalt upp till 30 mikrog/kg/h)
• Man kan rotera till ketobemidon eller oxycodon efter en vecka
• Dexmedetomidine är nu förstahandsval för sedering , normalt 0,4 -1,4 mikrog/kg/h (Barn < 3 månader skall troligen max ha 1,0 mikrog/kg/h)
• Propofol kan användas, helst inte för barn < 1 år och helst inte > 4 mg/kg/h underlättar dock extubation av större barn
• Fenemal (fenobarbital ) är ett bra komplement som sällan påverkar andning eller cirkulation; 5 mg/kg, max 3 ggr/dygn kan ges

Förslag på strategi inför extubation

• Skruva ned opioidtillförseln till den lägsta nivå du tror behövs, helst redan dagen innan
• Komplettera med paracetamol
• Sänk dexmedetomidin till 0,4-0,8 mikrog/kg/h , byt till propofol eller kombinera dem
• Om midazolam används, sätt ut detta tidigt på morgonen (ett jobb för jouren)
• När respiratorinställningarna medger det, stäng av propofol, behåll lite dexmedetomidin om detta pågår, och vänta på att patienten vaknar
• Större patienter kan extuberas med lite propofol kvar (1-2 mg/kg/h) för att få ett lugnare uppvaknande