Författare:
Uppdaterad:
16 april, 2025
Idiopatiska interstitiella pneumonier (IIP) är en grupp av flera interstitiella lungsjukdomar. Här presenteras de vanligaste restriktiva lungsjukdomarna.
Lungfibros
Idiopatisk lungfibros – IPF
Tidigare har även diagnosen IFA (Idiopatisk Fibrotiserande Alveolit) använts. IPF motsvaras morfologiskt av UIP (”usual interstitial pneumonia”). Vanliga symtom är andfåddhet, trötthet och hosta.
Interstitiell pneumoni – UIP/NSIP (Usual Interstitial Pneumonia – UIP)
Etiologin är okänd. Sjukdomen svarar dåligt på behandling och har dålig prognos. Dessa patienter måste oftast transplanteras, båda lungorna byts. Lungtransplantation har en 5-års-mortalitet på cirka 70-75%.
- UIP kallas även kryptogen fibrotiserande alveolit
- Histologiskt mönster kallas vanlig interstitiell pneumoni
- För att diagnosen Idiopatisk lungfibros ska kunna ställas måste ett specifikt histologiskt mönster påvisas , samtidigt som andra kända orsaker till patologin utesluts.
- Andra kända orsaker till mönsterbildningen: asbestos, kollagenvaskulära sjukdomar, m.fl.
- Män drabbas vanligare än kvinnor
- Två tredjedelar av patienterna är äldre än 60.
- Leder till svår hypoxemi och cyanos.
Morfologi vid UIP
- Man ser ett specifikt histologiskt mönster som kallas interstitiell pneumoni (UIP)
- Makroskopiskt liknar lungans yta kullerstenar pga. ärr i interlobulära septa som dragits samman.
- Snittytan visar fibros (fasta gummiliknande vita ytor)
- De nedre loberna dominerar i fibrosen
- Mikroskopiskt ses fläckvis interstitiell fibros som varierar i intensitet och över tid. Mycket fibroblaster förekommer initialt, sedan mer kollagena sår som inte är så cellulära. Alveolernas väggar kollapsar. Cystor bildas som kantas av typ-2 pneumocyter eller bronkiolärt epitel (”vaxkakemönster”). Lungartärerna förändras ofta till följd av den pulmonella hypertensionen med hyperplasi, intima och media förtjockas.
Klinik
- Lömskt sjukdomsförlopp med gradvis försämring av lungfunktionen. Patienten får improduktiv hosta och gradvis mer andnöd.
- Torra eller ”kardborrbandsliknande” inspiratoriska rassel är vanligt
- Cyanos, cor pulmonale, perifera ödem kan uppstå senare
Ospecifik interstitiell pneumoni (NSIP – nonspecific interstitial pneumonia)
Dyspné och hosta i flera månader är vanligaste symptomen. Diagnosen NSIP kan fastställas när patienten har lunginflammation med interstitiella förändringar utan annan diagnos antingen cellulärt eller fibröst histopatologiskt mönster. Det cellulära mönstret betyder en bättre prognos för patienten än det fibrösa.
- NSIP visar ett annat histopatologiskt mönster än det för idiopatisk pulmonell fibros
- NSIP har bättre prognos än idiopatisk pulmonell fibros , därför är diagnosen viktig att ställa.
Morfologi
- Cellulära förändringar med mild till moderat kronisk interstitiell inflammation med lymfocyter och lite plasmaceller. Man kan se ett enhetligt eller fläckigt mönster.
- Histopatologiskt ser man att de fibrösa förändringarna har diffus eller fläckvis interstitiell utbredning i vilken alla ärr är lika föråldrade (till skillnad från den idiopatiska pulmonella fibrosen som har förekomst av ärr av olika ålder).
- Oftast saknas fibroblastfoci.
BOOP, COP (Bronchiolitis Obliterans – Organiserande Pneumoni)
Svarar bättre på behandling. Behandling ges med steroider, kortison. BOOP har relativt god prognos.
Kryptogen organiserande pneumoni (COP/BOOP)
- Kallas även Bronchiolitis Obliterans Organiserande Pneumoni (BOOP)
- Kryptogen = okänd etiologi
- Man ser fläckvis konsolidering (förtätning) av luftvägarna. Infiltraten ser likadana ut som vid en pneumoni, men har den egenheten att de flyttar på sig med tiden. Symptomen är också desamma.
- Sjukdomen diagnosticeras ofta på en infektionsavdelning där en patient med pneumoni inte svarar på antibiotika. Då tas en ny lungröntgen och man ser att infiltraten har flyttat på sig. Behandling ges vanligen med kortison och patienten förbättras.
- Polypartade pluggar av lucker bindväv bildas i alveolära gångar, alveoler och bronkioler
- Bindväven är lika gammal överallt
- Lungarkitekturen är intakt
- Vissa patienter återhämtar sig spontant, men de flesta kräver behandling med orala steroider i 6 månader eller mer.
- Denna sjukdom kan också uppstå som komplikation till infektioner eller inflammatorisk skada på lungan. Då är den givetvis inte ”kryptogen” längre…
Pneumokonioser
- Icke cancerösa sjukdomar som uppstår på grund av inhalering av mineraldamm, organiska och icke-organiska partiklar samt kemiska dunster och ånga .
- De vanligaste mineralinducerade pneumokonioserna är resultatet av inhalering av koldamm, kiseldioxid och asbest.
- Dessa sjukdomar är nästan alltid arbetsrelaterade och var vanligare förr.
Patogenes
- Partiklarna är som mest skadliga om de fastnar i bifurkationerna i de distala luftvägarna.
- > 500 μm stora partiklar är för stora för att ta sig ut
- < 0,5 μm stora partiklar tenderar att fungera som gaser och röra sig in och ut ur alveolerna utan att deponera och orsaka någon särskild skada.
- 15 μm stora partiklar är de farligaste.
- Kol är ganska inaktiv och stora mängder måste deponeras i lungorna för att orsaka skada.
- Kiseldioxid, asbest och beryllium är mer reaktiva och leder till fibrösa reaktioner vid lägre koncentrationer.
- De flesta partiklar fastnar i cilier och förs upp igen av muköst slem.
- Vissa fastnar dock i bifurkationer och drar till sig makrofager som endocyterar dom.
- De mer reaktiva partiklarna triggar sedan makrofagerna att frisätta ämnen som startar ett inflammatoriskt svar med fibroblastproliferation och kollagendeponering.
- Vissa partiklar kan nå lymfkörtlar via dränage eller inne i migrerande makrofager och därmed starta ett immunsvar mot komponenter på partiklarna eller egna proteiner som modifierats av partiklarna.
- Leder till förstärkning och vidgning av den lokala reaktionen.
- Tobaksrökning förvärrar effekterna av allt inhalerat mineraldamm. Detta gäller i extra hög grad för asbest.
Kolarbetarens pneumokonios
- Uppstår (främst förr i tiden) hos kolarbetare pga det koldamm de andas in under gruvarbete
- Drabbar olika patienter olika hårt: asymptomatisk antrakos (koldammlunga): Pigmentackumulering utan synbar cellulär reaktion.
- Simpel kolarbetarpneumokonios: ackumulering av makrofager med liten eller ingen pulmonell dysfunktion.
- Komplicerad kolarbetarpneumokonios: Fibrosen är extensiv och lungfunktionen är drabbad
- Patienten får progressiv massiv fibros (PMF)
- Brett spann av kliniska effekter: från asymptomatisk pigmentering till lätt funktionsnedsättning till pulmonell dysfunktion, pulmonell hypertension och cor pulmonale.
- Fibrosen (PMF) har tendenser att förvärras utan att mer kol andas in.
- Kolgruvedamm innehåller en mängd spårmetaller som kan öka de skadliga effekterna hos kolet i dammet.
- Ingen ökad risk för bronkogent karcinom hos kolarbetare jämfört med standardbefolkningen om rökning tas i beaktning som riskfaktor. Detta skiljer kolexponeringen från kiseldioxiden och asbesten.
Silikos
- Mest prevalenta kroniska arbetsskadan i världen.
- Inhalering av kristalliskt kiseldioxid: I form av bl.a. kvarts, kristobalit, tridymit (kvarts vanligaste orsaken till silikos av dessa)
- Patogenes: kiselpartiklarna äts av makrofager och aktiverar dessa pga. sin reaktivitet. Makrofagerna släpper ut IL1, TNF, fibronektin, lipidmediatorer [PG, TX?], fria radikaler, fibrogena cytokiner [PDGF, TGFβ?]
- Kislet har mindre toxisk effekt när det blandas med andra metaller.
- Gruvarbetare som bryter hematitmalm kan ha mer kisel i sina lungor än vissa sjuka kvartsexponerade arbetare, men fortfarande ha en relativt mild sjukdom pga. att järnet i malmen har en skyddande effekt.
- Silikosen detekteras vanligen vid rutinmässiga röntgenundersökningar på asymptomatiska arbetare som utsatts för kiseldamm.
- Fina noduli hittas i övre lungorna, men påverkan på lungfunktion är oftast liten eller ingen.
- Symptom fås senare när sjukdomen progredierat till PMF. Då får patienterna pulmonell hypertension, cor pulmonale.
- Det tar lång tid innan man dör av sjukdomen , men arbetsförmågan kan vara kraftigt nedsatt pga minskad lungfunktion.
- Kiselexponering ökar risken för tuberkulos, troligen pga. tillbakatryckande av cellmedierat immunförsvar och försvårande för makrofagerna att förstöra fagocyterade bakterier till följd av kiselkristallerna de ätit.
- Kiselkristaller är karcinogena.
Asbestos
- Asbestexponering ger parenkymal interstitiell fibros (asbestos), lokaliserade fibrösa plack eller diffus fibros i pleura, pleurala effusioner (vätska i pleura), bronkogent karcinom, laryngealt karcinom, maligna pleurala och peritoneala mesoteliom.
- Om exponeringen gör personen sjuk eller ej avgörs av asbestens koncentration, storlek, form och löslighet.
- Serpentin asbest är lockig och flexibel. Den fastnar lättare i de övre luftvägarnas mukus och transporteras upp ur lungorna. Den är dessutom mer vattenlöslig och lakas därmed ut ur lungvävnaden om den fastnat längre ned.
- Amfibol asbest är fibern rak, stel och spröd. Den är mest patogen. De amfibola asbestpartiklarna lägger sig raka i luftströmmen och passerar därmed längre ned i luftvägarna. De kan penetrera luftvägsepitelet där nere och komma in till den underliggande bindväven.
- Båda formerna kan dock producera asbestos och cancer.
- Asbesten orsakar fibros genom att interagera med lungmakrofager.
- Asbestosen ger progressivt förvärrad dyspné somuppstår 1020 år efter asbestexponeringen . Vanligen får patienterna även produktiv hosta (sputum hostas upp)
- Sjukdomen kan förbli statisk eller progrediera till hjärtsvikt, cor pulmonale och död.
- Patienter har 5 ggr förhöjd risk att drabbas avbronkogena karcinom .
- Cigarettrökning i samband med asbestexponeringen höjer risken att drabbas av denna cancer mycket, rökning + asbest = 50 ggr ökad risk för bronkialt karcinom.
- Risken för maligna mesoteliom är 1000-falt ökad (denna cancer är mycket ovanlig, 217 fall per 1 000 000 vanliga människor).
- Pleuraplack: Vita plack som sitter på viscerala/parietala pleura i hilushöjd. Kan även sitta på diafragma. Om de innehåller calcium är de patognomona för asbestos.
Läkemedelsinducerad och strålningsinducerad lungsjukdom
- Både akuta och kroniska skador på lungorna.
- Bleomycin, ett cancerläkemedel, kan ge pneumonit och interstitiell fibros pga direkt toxicitet hos läkemedlet och genom invandring av inflammatoriska celler till alveolerna.
- Amiodaron (Cordarone), ett antiarrytmiskt läkemedel, kan också ge interstitiell fibros och pneumonit.
- Strålbehandling av lungcancer ger akut pneumonit efter 16 månader hos 20% av alla behandlade patienter. Ger feber och dyspné oproportionerligt till mängden lunga som bestrålats. Kan läka ut med kortikosteroidbehandling eller övergå i kronisk strålningspneumonit.
GRANULOMATÖSA SJUKDOMAR
Sarkoidos
- Den vanligaste idiopatiska interstitiella lungsjukdomen.
- Sarkoidos är en multisystemsjukdom med okänd etiologi.
- Karakteriseras av ickekaseös granulombildning i många organ och vävnader. I lungorna får man granulombildning i parenkymet och i mediastenala körtlar.
- Mykobakteriell och fungala infektioner kan också ge upphov till dessa granulom, så sarkoidosdiagnosen ställs först då dessa har uteslutits.
- Involvering av lungorna ger i många fall huvudsymptomen som gör att sjukdomen upptäcks.
Symptom
- Akut: Den akuta sarkoidosen presenterar sig typiskt med bilaterala ilskna fotledsartriter, oftare hos kvinnor. Patienten har feber, låg/ingen CRP och har en tids hosta i anamnesen.
- Kronisk: Uveit/irit. Långdragen hosta.
- Hudutslag: Ses vid engagemang av huden. Rodnade utslag som gärna sätter sig i gamla ärr (efter operationer t.ex.), vilka då ändrar form. Biopsi visar granulom. Erytema nodosum (knölros).
- Väldigt varierande förlopp.
- Helt asymptomatisk hos många individer.
- 2/3 av de som får symptom får respiratoriska symptom.
- Andfåddhet, torrhosta, vagt substernalt obehag
Diagnostik
- Lungröntgen: Visar bilaterala hiluslymfom. Ensidiga lymfom tyder på TBC/lymfom/lungcancer.
- Diagnos ställs då de icke-kaseösa granulomen hittats i en biopsi och alla andra kända orsaker till deras uppkomst har uteslutits.
- Serum-ACE: Indikerar sjukdomsaktivitet.
Behandling
- Kortikosteroider: 40 mg prednisolon i ett nedtrappningsschema.
- Metotrexat: Absolut behandlingsindikation är: Sarkoidos + uveit
Prognos
- 60-75% av drabbade individer återställs med minimala eller inga kvarstående men. De med akut insättande sjukdom har bättre prognos.
- 20% får permanent lungdysfunktion eller synfel. Sjukdomen kan även drabba andra organ (CNS, hjärta)
- 10-15% dukar under för progressiv pulmonell fibros och cor pulmonale.
Allergisk alveolit (hypersensitivitetspneumoni)
- Kallas allergisk alveolit då den drabbar alveolerna till skillnad från astma som drabbar i huvudsak bronker.
- Immunologiskt medierad inflammatorisk sjukdom: En blandning av typ III (immunkomplex) och typ IV (cellmedierad) hypersensitivitet.
- Vanligast resulterande från höjd sensitivitet för unket hö eller andra antigen som andats in på arbetsplatsen (lantbruk).
- De utlösande ämnena är väldigt olika, men syndromen som uppstår har liknande kliniska och patologiska fynd och troligen väldigt liknande patofysiologi.
- Exempel på agens: Bakterier, svamp, djurproteiner (duva, undulat, råttor, svin, ko), kemikalier
- Benämningar efter utlösande agens: ”Farmers lung, Birdfencers lung, Sågverkslunga”.
- Ger restriktiv lungsjukdom med minskad diffusionskapacitet, compliance och total lungvolym.
Morfologi
- Fläckvisa mononukleära infiltrat i lunginterstitiet
- Interstitiella icke-kaseösa granulom (som vid sarkoidos) ses i 2/3 av fallen.
- I avancerade kroniska fall uppstår diffus interstitiell fibros.
Symptom
- Akut reaktion 48 timmar efter exponering för antigenet: feber (39 grader), torrhosta, dyspné, myalgi, artralgi
Försvinner exponeringen för antigenet efter den akuta attacken läker sjukdomen ut helt och hållet. - Kronisk sjukdom: Tas antigenet inte bort från omgivningen får patienten med tiden kronisk interstitiell lungsjukdom (diffusa interstitiella förändringar i lungorna) utan de akuta svårare episoderna efter exponering. Lömskt kroniskt insjuknande med produktiv hosta, dyspné, trötthet, illamående och viktminskning.
Diagnostik
- Rassel och ronki och ev. cyanos vid akut form.
- Precipiterande antikroppar mot mögelpanel.
Behandling
- Kortison i nedtrappning vid akut sjukdom.
- Tag bort agens! Om detta görs kan lungfunktionen helt återställas. Har det blivit fibros är funktionsnedsättningen dock permanent. Att eliminera ett agens kan i många fall innebära en stor livsomställning. En bonde kan bli tvungen att sluta arbeta på sin gård tex.