Författare:
Kai Knudsen
Uppdaterad:
29 oktober, 2024
Premedicineringen följer fasta rutiner på vårdavdelningen/operationsavdelningen och ges oftast efter ett förutbestämt schema med hänsyn till ålder och vikt. Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicineringen men huvudprincipen är att dessa skall vara smärtstillande och avslappnande.
Premedicinering vuxna
Premedicineringen omfattar vanligen en anestesiologisk preoperativ bedömning av en patient inför en kirurgisk operation samt ordination av läkemedel och ev. kompletterande medicinsk utredning inför operationen. Vanligen ges premedicineringen cirka en timma före anestesistart på vårdavdelningen men kan även ges vid behov på operationsavdelningen, då oftast som mixtur eller intravenöst. Premedicineringen ges normalt per os men om patienten har sväljningssvårigheter kan den även ges intramuskulärt eller intravenöst. Premedicineringen följer fasta rutiner på vårdavdelningen/operationsavdelningen och ges oftast efter ett förutbestämt schema med hänsyn till ålder och vikt. Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicineringen men huvudprincipen är att dessa skall vara smärtstillande och avslappnande. Dessutom ges en del av patientens fasta mediciner, oftast så få som möjligt. Fördelen med premedicineringen är att anestesiinduktionen blir lugnare och mängden anestesimedel kan reduceras. Nackdelen är att patienten kan bli väldigt trött efter operationen.
Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicineringen. Huvudprincipen är att dessa skall vara smärtstillande och avslappnande. Vanliga kombinationer innehåller ofta paracetamol i kombination med en bensodiazepin eller bensodiazepinliknande läkemedel, ibland med tillägg av ett NSAID-preparat. Även opioider kan med fördel användas i premedicineringen. Flera olika kombinationer förekommer.
Cortison ges ofta som premedicinering. Ges på operationsdagen. OBS EJ vid samtidig immunterapi eller inför ILP/hyperterm perfusion. Försiktighet vid diabetes mellitus, tarmanastomoser, ulcus, infektion.
Premedicinering till vuxna
| Exempel på kombinationer av premedicinering | Administreras per os om inget annat anges | |||
|---|---|---|---|---|
| Analgetika/Paracetamol | Opioid | Sedative/Hypnotika | NSAID | Kortison Betametason/Dexametason |
| Paracetamol 1-2 g | Oxycontin 5-10 mg | Etoricoxib (Arcoxia) 120 mg eller liknande Diclofenak 50-100 mg | Betapred 8 mg | |
| Paracetamol 1-2 g (500 mg x 2 x III) | Zolpidem 5 mg | Etoricoxib (Arcoxia) 120 mg eller liknande Diclofenak 50-100 mg | Betapred 8 mg | |
| Paracetamol 1-2 g | Diazepam 2,5-5 mg | Betapred 8 mg | ||
| Paracetamol 1-2 g | Oxazepam 10-15 mg | |||
| Paracetamol 1-2 g | Flunitrazepam 0,5-1 mg | |||
| Paracetamol 1-2 g | Oxycontin 10-15 mg | Zolpidem 5 mg | ||
| Paracetamol 1330 mg (x 3) | Mixtur Midazolam 5-15 mg | Etoricoxib (Arcoxia) 120 mg eller liknande som Diclofenak 50-100 mg | Betapred 8 mg | |
| Till patienter ej lämpade för selektiv COX-2 hämmare kan ges: Brustabl. Tiparol/Tradolan 50 mg. | Tramadol 50 mg | |||
Vid behov av lugnande medel på operationsavdelningen: Midazolam per os som mixtur (Midazolam för i.v. bruk, 5 mg/ml) alt. Midazolam 1-2 mg i.v. på pre-op. eller Propofol 10-30 mg i.v. på pre-op eller op.
Midazolam per os i premedicinering till vuxna
| Ålder | Dos i mg |
|---|---|
| < 50 år | 15 mg |
| 50–60 år | 10 mg |
| 60–70 år | 7,5 mg |
| > 70 år | 5 mg |
| Blandas i äppeljuice/saft. | Ges p o 1 tim innan op. |
Premedicinering vid autism eller mental retardation
Ketamin plus midazolam peroralt
Ketamin plus midazolam peroralt kan med fördel ges till patienter med autism, även grav sådan. Man blandar ketamin 50 mg/ml plus midazolam 5 mg/ml i en mugg med lite saft, lämplig volym ca 5 cl. Saftblandningen ges oralt att dricka via mugg eller sugrör. Efter ca 15 min blir patienten dåsig och tillåter exempelvis nålsättning, sättning av KAD, blodprovstagning eller anestesiinledning på mask. Effekten sitter i 30-45 minuter.
Rekomenderad dos: Ketamin: 5 mg/kg (max 300 mg) plus Midazolam: 0,5 mg/kg (max 15 mg).
Lagom dos till vuxna (> 60 kg) är oftast 15 mg midazolam plus 300 mg ketamin oralt.
Alternativt kan ketamin och/eller midazolam ges i injektion intramuskulärt. Vid injektion till patient som inte samarbetar bör injektionen ges med liten tunn slang kopplad mellan nål och spruta för att möjliggöra rörelser hos patienten medan injektionen ges. Spruta, slang och nål kopplas samman ungefär som vid läggandet av en axillarisblockad. Nålen kan t ex sättas i låret för intramuskulär injektion. Denna teknik möjliggör injektion till patient som samtidigt rör sig och inte samarbetar.
Dosering: Ketamin 50 mg/ml, 5 mg/kg i intramuskulär injektion.
Midazolam 5 mg/ml, 5-10 mg i intramuskulär injektion.
Ett annat alternativ är att ge sufentanil nasalt via spruta. Dosering: Sufentanil 1 mikrogram/kg (50 mikrogram/ml). Ges med 2 ml sprutansluten Mucosal Aerosol Device (MAD) i ena näsborren, ges med rapp injektion.
Sufentanil nasalt till barn
| Kilo | Mikrogram | Volym (ml) |
|---|---|---|
| 10 | 20 | 0.4 |
| 13 | 26 | 0.5 |
| 15 | 30 | 0.6 |
| 18 | 36 | 0.7 |
| 20 | 40 | 0.8 |
| 23 | 46 | 0.9 |
| 25 | 50 | 1 |
| 28 | 56 | 1.1 |
| 30 | 60 | 1.2 |
| 35 | 70 | 1.4 |
| 40 | 80 | 1.6 |
| 45 | 90 | 1.8 |
| 50 | 100 | 2 |
| 55 | 110 | 2.2 |
| 60 | 120 | 2.4 |
Premedicinering barn
Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicinering till barn för att få analgesi och anxiolys. Huvudprincipen är att dessa läkemedel skall vara smärtstillande och avslappnande. Det allmänna preoperativa omhändertagandet av barn med föräldrar är väsentligt för att få tilltro från patienten och föräldrar med en god och säker anestesiinledning. Rädda och ängsliga föräldrar kan lätt sprida sin oro till barnet, preoperativ information är a och o. Under anestesiinduktionen är det lämpligt om endast den förälder som är lugnast är närvarande.
Klonidin
Dosering: 2-5 μg/kg per os, ger god sedation i premedicineringen. Nackdelen är att medlet har lång anslagstid och måste ges i god tid, 60-90 minuter i förväg. Premedicinering med Mixtur Klonidinhydroklorid 20 μg/ml eller Tabl Klonidin 75 μg.
Dosering
Doseringsintervall: 2-4-(6) μg/kg. Dos: Vi rekommenderar 3 μg/kg. Barn < 3 år och alla ÖNH-barn 2-3 μg/kg. Ex; barnets vikt 15 kg x 3 μg/kg = 45 μg och 2,2 ml (20 μg/ml) klonidinhydroklorid.
Dexmedetomidin och klonidin till barn
| Dexmedetomidin 100 µg/ml | Klonidin (Catapresan) 150 µg/ml | |||
|---|---|---|---|---|
| Intravenöst | Intranasalt | Intravenöst | Per os | Epiduralt (EDA) |
| 1 µg/kg (max 200 µg) i infusion el. långsam injektion | 1,5-2 µg/kg (MR 4 µg/kg) Max 200 µg | 1-4 µg/kg x 3 | 1-4 µg/kg x 3 | 0,1-0,3 µg/kg/tim |
Dexmedetomidin
Ger en god premedicinering till små barn som kommer för öron- näs- och halsingrepp. Injektionsvätska dexmedetomidin (Dexdor®) 100 µg/ml kan ges både nasalt och buccalt. Nasal administrering är att föredra då det ger bättre absorption och snabbare effekt. Lösningen har ingen smak och svider inte i näsan. Dexmedetomidin är en specifik alfa2 receptor agonist och dess effekt är snarlik klonidin, men med mer uttalad effekt. De huvudsakliga effekterna är sedation och viss analgesi. Dexmedetomidin har en kortare halveringstid, cirka 2 timmar jämfört med klonidin 5-10 timmar. Anslagstiden är betydligt längre i jämförelse med oralt administrerat midazolam, cirka 20-40 minuter.
Dosering
Barn 1-3 år ges 1 µg/kg. Barn 3-10 år ges 1-2 µg/kg. Barn över 10 år ges 1-3 µg/kg. Dosen kan höjas med stigande ålder till max 3 µg/kg. Enklast sker nasal administrering med MAD (Mucosal Atomization Device) eller MADdy (pediatrisk variant) kopplad till injektionsspruta. Ordinerad dos läkemedel spädes till önskad volym (oftast 0,3-0,5 ml) med fysiologisk koksaltlösning.
Övervakning
Patienterna måste ha närvaro av föräldrar eller personal under väntetiden efter applikation. Peroperativ övervakning med blodtryck och EKG. Barnet kan behöva något förlängd uppvakningstid jämfört med patienter utan premedicinering.
Paracetamol
Administreras ensamt eller i kombination med andra läkemedel.
Vanliga kombinationer av farmakologisk premedicinering till barn innehåller oftast paracetamol (30 mg/kg x 1) i kombination med bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel, ibland med tillägg av ett NSAID-preparat. Paracetamol ges antingen som tablett, mixtur eller suppositorium (Tabell 6). Barn under 6 månader premedicineras i regel inte. Flera olika läkemedelskombinationer är vanliga. Olika varianter av sederande sympatikusstimulerande läkemedel har blivit vanligare under senare tid, som klonidin och dexmedetomidin. Dessa ges vanligen som peroral lösning men kan även ges intravenöst.
Rutinmässigt ges laddningsdos av paracetamol (max oralt 30 mg/kg) i premedicineringen. Praktiskt är att ge mixtur paracetamol 24 mg/ml, 1 ml/kg på vårdavdelningen inför de flesta operationer. Inför mer smärtsamma ingrepp ges barn > 6 mån också NSAID-preparat. De yngsta barnen, <6 månader, premedicineras vanligen inte.
Premedicinering och underhåll med paracetamol
Mixtur, Supp, Tablett. Barn 6-25 kg
| Premedicinering | Underhåll första 2 dygnen 20 mg/kg kroppsvikt |
|||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Barnets vikt (kg) | Mixtur Alvedon 24 mg/ml | Supp Alvedon (mg) | Tablett Panodil (mg) | Mixtur Alvedon 24 mg/ml | Tablett Panodil (mg) | Supp Alvedon (mg) |
| 6-8 kg | 8,5 ml | 250 mg | - | 2,5 ml x 4 | - | 60 mg x 4 |
| 8-10 kg | 12 ml | 310 mg | - | 3,5 ml x 4 | - | 125 mg x 3 |
| 10-12 kg | 14 ml | 375 mg | - | 5 ml x 3 | - | 125 mg x 4 |
| 12-15 kg | 17,5 ml | 500 mg | - | 5 ml x 4 | - | 185 mg x 4 |
| 15-20 kg | 22 ml | 625 mg | - | 7,5 ml x 4 | - | 250 mg x 3 |
| 20-25 kg | 28 ml | 750 mg | 500 mg | 10 ml x 4 | 500 mg x 3 | 250 mg x 4 |
Bensodiazepiner
Administreras ensamt eller i kombination.
En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur. Denna blandning doseras enligt schema baserat på vikt. Midazolam ger ofta problemfri nålsättning om EMLA har använts. Rektalt ger man 0,3 mg/kg (max 10 mg), som nässpray 0,2 mg/kg (max 5 mg) och oralt kan 0,5 mg/kg (max 15 mg) ges.
Vissa barn, t.ex. de som är mycket oroliga eller som tidigare upplevt stora problem vid narkos kan erbjudas en tyngre premedicinering. Flunitrazepam i tablettform 0,05 mg/kg, ger efter c:a 20 minuter tung sedation som varar minst 1 timme. Denna premedicinering kan ges på vårdavdelningen och tidpunkten måste samordnas med operationsavdelningen. I vissa fall kan midazolam ges av anestesipersonal för att underlätta en besvärlig induktion. Barnet får inte vara ensamt efter det att flunitrazepam eller midazolam getts. Ett alternativ till midazolam är triazolam (Halcion). Dosering T. Halcion 0,125 mg, ½ tablett till barn som väger 20-30 kg och 0,125 mg, 1 tablett till barn som väger 30-40 kg. Äldre barn kan tycka att väntan på vårdavdelningen inför en operation är lång och orolig. Diazepam (Stesolid), tablett eller supp, 0,5 mg/kg avrundat neråt, max 25 mg rektalt, kan ge lindring.
Atropin ges efter läkarordination på operation, antingen intravenöst, p o, s c, rektalt eller sublingualt.
Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg)
En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur som ges per os. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.
Apoteksmixtur Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml. Dosering: 0,4 mg (=0,4 ml)/kg enl. nedanstående lista. Maxdos för mixturen är 10 ml (apelsinsmak).
Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml per os
Barn 10-25 kg. Dosen ges oralt i mixtur.
| Vikt (kg) | Mängd i ml |
|---|---|
| 10 | 4,0 |
| 11 | 4,5 |
| 12 | 5,0 |
| 13 | 5,0 |
| 14 | 5,5 |
| 15 | 6,0 |
| 16 | 6,5 |
| 17 | 7,0 |
| 18 | 7,0 |
| 19 | 7,5 |
| 20 | 8,0 |
| 21 | 8,0 |
| 22 | 8,5 |
| 23 | 9,0 |
| 24 | 9,5 |
| 25 | 10,0 |
Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg)
Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen. Midazolam 1 mg/ml blandas med Atropin 0,5 mg/ml och tillsätt stark saft till en lösning om 5–12 ml. Dosering: Midazolam 0,4 mg/kg + Atropin 0,02 mg/kg per os enl. nedanstående lista. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.
Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml
Blandas på op.avd. till barn 10-25 kg. Dosen ges peroralt i mixtur.
| Vikt (kg) | Volym i ml. av blandningen | Mängd läkemedel midazolam/atropin (mg) |
|---|---|---|
| 10 | 4,4 | 4,0/0,20 |
| 11 | 4,9 | 4,5/0,225 |
| 12 | 5,5 | 5,0/0,25 |
| 13 | 5,5 | 5,0/0,25 |
| 14 | 5,55 | 5,5/0,275 |
| 15 | 6,6 | 6,0/0,30 |
| 16 | 7,15 | 6,5/0,325 |
| 17 | 7,7 | 7,0/0,35 |
| 18 | 7,7 | 7,0/0,35 |
| 19 | 8,25 | 7,5/0,375 |
| 20 | 8,8 | 8,0/0,40 |
| 21 | 8,8 | 8,0/0,40 |
| 22 | 9,35 | 8,5/0,425 |
| 23 | 9,9 | 9,0/0,45 |
| 24 | 10,45 | 9,5/0,475 |
| 25 | 11 | 10,0/0,50 |
Premedicinering för rektal administration av midazolam (barn 5-20 kg)
Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen för rektal administration. Midazolam 5 mg/ml blandas med 2 ml NaCl till styrkan 3 mg/ml. Dosering 0,3 mg/kg = 0,1 ml/kg. + Atropin 0,5 mg/ml blandas outspätt i midazolamblandningen.
| Vikt (kg) | Midazolam 3 mg/ml Mängd (mg) | Midazolam 3 mg/ml Volym (ml) | Atropin 0,5 mg/ml Mängd (mg) | Atropin 0,5 mg/ml Volym (ml) |
|---|---|---|---|---|
| 5 | 1,5 | 0,5 | 0,15 | 0,3 |
| 7,5 | 2,25 | 0,75 | 0,15 | 0,3 |
| 10 | 3 | 1 | 0,15 | 0,3 |
| 12,5 | 3,75 | 1,25 | 0,25 | 0,5 |
| 15 | 4,5 | 1,5 | 0,25 | 0,5 |
| 20 | 6,0 | 2 | 0,25 | 0,5 |
Ketamin
Ett annat alternativ, ff.a. till hjärtsjuka barn i åldern 1-4 år, är ketamin 7 mg/kg blandat med midazolam 0,3 mg/kg. I de fall barnet inte alls medverkar kan man ge ketamin intramuskulärt. Man ger 3-5 mg/kg, i enstaka fall upp till 10 mg/kg, helst i m.deltoideus. Om man inte vill ge någon injektion och barnet inte samarbetar kan undantagsvis ketamin per os ges. Detta induktionssätt är tidsödande, c:a 20 minuter, tills nålsättning kan ske. Man ger 6 mg/kg blandat i lite vätska, t.ex. Coca Cola.
Pentothal
Rektal induktion med tiopental (Pentocur – ”Pentorect/Sovsvans”) kan ges till små barn 1-4 år (10-20 kg) om man inte vill sätta nål då barnet är vaket. Detta är en äldre form av anestesi som knappast används alls längre. Pentotal kan ges rektalt i dosen 30 mg/kg från en lösning om 100 mg/ml. Denna premedicinering fungerar som narkosinduktion och ges på operationsavdelningen. Viktgränserna är inte skarpa, denna induktion fungerar ofta bra till känsliga barn med vikt 5-30 kg. Maxdosen rektalt är 600 mg Pentotal. Pentorect kan användas som enda narkosform för mindre kirurgiska ingrepp eller då man endast vill att barnet skall ligga still som t.ex. under röntgenundersökningar och vissa radiologiska interventioner.
NSAID-godkända preparat som kan användas till mindre barn är mixtur Brufen och supp Voltaren.
Premedicinering med mixtur Brufen® 20 mg/ml
Till barn 6-10 kg (> 6 mån)
| Vikt (kg) | Dosering (ml) |
|---|---|
| 7 kg | 2,5 ml x 3 |
| 8 kg | 3,0 ml x 3 |
| 9 kg | 3,5 ml x 3 |
| 10 kg | 4,0 ml x 3 |
Premedicinering med stolpiller diklofenac (Voltaren®) 25 mg
Till barn > 1 år och > 10 kg.
| Vikt (kg) | Dosering av stolpiller (antal) |
|---|---|
| 10 kg | ½ supp x 2 |
| 12,5 kg | ½ supp x 2 |
| 15 kg | ½ supp x 3 |
| 20 kg | 1 supp x 2 |
| 25 kg | 1 supp x 3 |
| 30-40 kg | 1½ supp x 3 |
Premedicinering med intranasalt sufentanil till barn
Indikation
Barn som skall få anestesi där sedering anses lämpligt före induktionen.
Kontraindikation
Pågående näsblödning eller annan nasal obstruktion.
Administrering av sufentanil intranasalt förutsätter närvaro av anestesipersonal, möjlighet till kontinuerlig övervakning och eventuellt ventilationsunderstöd.
Effekt
Sedation uppnås vanligen inom 10 – 15 minuter och maximal analgetisk effekt uppträder efter 20 – 25 minuter. Hos vissa patienter kan effekten inträffa inom några minuter.
Dosering/Administrering
- Sufentanil 1 mikrogram/kg (50 mikrogram/ml) ges med 2 ml sprutansluten Mucosal Aerosol Device (MAD). Använd Luer Lock-sprutan för att förhindra att MAD lossnar under injektionen.
- Total dos 1 – 2 mikrogram/kg: Halva dosen administreras i varje näsborre.
- Ge en spruta med 0,1 – 0,2 ml åt gången. Vid appliceringen sikta uppåt inne i näsborren i riktning mot ögonen (i kraniell riktning).
- Applicera i båda näsborren så snabbt som möjligt. Viktigt att använda kraft på kolven för att uppnå aerosol.
- Osäker effekt vid större volym, då en del av dosen passerar förbi nässlemhinnan och sväljes.
Doseringstabell
Sufentanil nasalt till barn
| Kilo | Mikrogram | Volym (ml) |
|---|---|---|
| 10 | 20 | 0.4 |
| 13 | 26 | 0.5 |
| 15 | 30 | 0.6 |
| 18 | 36 | 0.7 |
| 20 | 40 | 0.8 |
| 23 | 46 | 0.9 |
| 25 | 50 | 1 |
| 28 | 56 | 1.1 |
| 30 | 60 | 1.2 |
| 35 | 70 | 1.4 |
| 40 | 80 | 1.6 |
| 45 | 90 | 1.8 |
| 50 | 100 | 2 |
| 55 | 110 | 2.2 |
| 60 | 120 | 2.4 |
Referenser
- Bayrak F, Gunday I, Memis D, Turan A. A comparison of oral midazolam, oral tramadol, and intranasal sufentanil premedication in pediatric patients. J Opioid Manag. 2007 Mar-Apr;3(2):74-8.
- Zedie N, Amory DW, Wagner BK, O’Hara DA. Comparison of intranasal midazolam