Skip to main content
search
Narkosguiden

Hypotermi

Hem » Kapitel » Hypotermi

Författare:
Helge Brändström



Uppdaterad:
2 december, 2024

Nedkylning i en omgivning med låg omgivningstemperatur och/eller lång exponeringstid och där vi inte kan skydda oss, eller producera tillräckligt mycket värme för att behålla en kärntemperatur på 37⁰C, leder till hypotermi.  Den medicinska definitionen för accidentell hypotermi är en kroppstemperatur på 35⁰C eller lägre.

INNEHÅLL:
  1. Hypotermi
  2. ABCDE vid köldfysiologi
  3. HLR vid hypotermi
  4. EKG vid hypotermi
  5. Behandling hypotermi stadie 1-2
  6. Minimalinvasiv uppvärmning
  7. Behandling hypotermi stadie 3
  8. Extracorporeal life support (ECLS)
  9. Behandling hypotermi stadie 4
  10. HOPE SCORE
  11. ICE SCORE
  12. UPPVÄRMNING

Hypotermi

Nedkylning i en omgivning med låg omgivningstemperatur och/eller lång exponeringstid och där vi inte kan skydda oss, eller producera tillräckligt mycket värme för att behålla en kärntemperatur på 37⁰C, leder till hypotermi.  Den medicinska definitionen för accidentell hypotermi är en kroppstemperatur på 35⁰C eller lägre.

Kylskador omfattar allmän nedkylning (hypotermi) och lokala kylskador. Det kanske tidigaste tecknet på nedkylning är en önskan om att finna värme. Minnet och omdömet försämras på ett tidigt stadium personen talar sluddrigt och medvetandet grumlas. Nedkylning, redan i stadiet från 37⁰C ned till 35⁰C leder till huttring som del i att öka värmeproduktionen. Huttringen är helt autonomt styrd, kan öka värmeproduktion 2–5 gånger och är maximal är maximal i intervallet 35–33 °C. Den avtar därefter med sjunkande kroppstemperatur, för att helt försvinna i intervallet 31–30 °C.

Tidigt ses en generell kärlsammandragning i armar och ben, händer och fötter i syfte att spara värme centralt, följt av en förhöjd puls med ökad belastning på hjärtat och en ökad andningsfrekvens. Från 35⁰C och nedåt kyls hjärtat successivt ner med en tilltagande förlångsamning av pulsen och andningsfrekvensen. Vid 34⁰C har man tydligt passerat gränsen för hypotermi, oftast med apati, men ibland även med psykosliknande symtom som hallucinationer. Ångest, oro och tilltagande medvetandepåverkan liksom tilltagande gång-, balans- och koordinationssvårigheter är regelmässigt förekommande delar i den kliniska bilden och tilltar med sjunkande kroppstemperatur. Om personen inte tas ur situationen och tillförs värme kommer kroppstemperaturen fortsatt att sjunka. 

Vid 30⁰C är de flesta tydligt medvetandesänkta, vissa är medvetslösa. Vid kroppstemperatur under 28⁰C är hjärtat mycket känsligt för yttre stimuli och kan vid ovarsam hantering gå över i kammarflimmer. Vid 25⁰C och därunder kan hjärtat spontant gå över i asystoli eller kammarflimmer. Hypotermi påverkar ett antal av kroppens funktioner däribland blodets koagulationsförmåga och den hypoterma patienten blir med sjunkande kroppstemperatur alltmera lättblödande. Vid ca 33⁰C är koagulationsförmågan nedsatt till omkring 50 % av det normala något som ses både i blodprover och kliniskt. Ett problem är dock att blodprover normalt analyseras vid 37⁰C varför provsvaren kan uppfattas som normala medan patienten är lättblödande. Kombinationen av stort trauma, som exempelvis samtidig lårbensfraktur och bukblödning, och hypotermi ned till 33⁰C har visats öka risken för död med upp till 40% jämfört med motsvarande risk hos personer med normal kroppstemperatur.  Det ska dock påpekas att det finns stora individuella skillnader för hur olika personer påverkas av nedkylning.

Initialt omhändertagande

  • Ta bort våta kläder
  • Ta bort från ej isolerade underlag
  • Skydda från vind
  • Tillsätt värme

ABCDE vid köldfysiologi

  • Sänkt andningsminutvolym – EtCO2/PaCO2
  • Ökad elektrisk retbarhet
  • Vasokonstriktion / Bradykardi
  • Koagulopati
  • Medvetandepåverkan
  • Modifierad A-HLR
  • Kölddiures / Rhabdomyolys
  • Afterdrop / Rescue collapse

A/B

  • Takypné kan medföra sjunkande andningsminutvolym och apné.
  • Lungödem vanligt efter resuscitering från 24°C.
  • Ökad gradient mellan PaCO2 och EtCO2

C

  • Sympatiskt påslag, takykardi, hypertoni –> bradykardi + vasokonstriktion perifert + hypotoni/chock –> 32-28°C.
  • Arrytmier / hjärtstillestånd

D

  • Medvetandepåverkan, konfusion.
  • Vid medvetandeförlust / paradoxal avklädning 30%.
  • Vid 29°C dilaterade ljusstela pupiller.
  • Vid 23°C upphävd cornealreflex (pseudo-rigor mortis / muskelrigiditet)

E

  • Köld diures (vasoconstriction induced hypervolemia + diminished renal tubular responsiveness to ADH)
  • Rhabdomyolys
  • Koagulopati; DIC
  • Nedsatt absorption i GI
  • Nedsatt enzym-aktivitet
  • Sämre effekt av inotropa läkemedel

HLR vid hypotermi

  • Avstå från att ge läkemedel under A-HLR om <30°C.
  • Mellan 30°C och 35°C bör intervallet för läkemelsadministrering fördubblas, dvs adrenalin ges med 8 minuters intervall istället för var 4:e minut. I samband med normotermi (≥35°C) används standardintervall i handlingsplanen.
  • Om ej lyckad defibrillering efter 3 försök bör man avvakta till dess kärntemperaturen nått 30°C för ytterligare försök.
  • Mellan 30°C och 35°C bör intervallet för läkemelsadministrering fördubblas, dvs adrenalin ges med 8 minuters intervall istället för var 4:e minut.
  • I samband med normotermi (≥35°C) används standardintervall i handlingsplanen.

Rescue collapse = Elektrisk retbarhet vid hypotermi som lätt leder till rytmrubbningar

Afterdrop = perifert kallt blod når centralt vid uppvärmning

EKG vid hypotermi

  • Bradykardi
  • PR-förlängning
  • Artefakter från shivering
  • olika hjärtblock
  • FF/FFl
  • Breddökade QRS kan ge förlängd QTc

Asystoli (utesluter inte vändbart förlopp!)

Osborne J-waves < 32°C (kan också komma från sepsis och intrakraniell patologi + andra orsaker)

Andra orsaker till J-waves

  • Hyperkalcemi
  • Takotsubo
  • Vänsterkammarhypertrofi pga hypertoni
  • Early repolarization
  • Brugadas syndrom
  • “Le syndrome d’Haïssaguerre” (idiopatisk VF – Diagnosis of exclusion in patients who have survived a VF episode without any identified structural or metabolic cause despite extensive diagnostic testing)

Utökad diagnostik vid hypotermi

  • Myxödemkoma
  • Binjurebarkssvikt
  • Intoxikation
  • Sepsis
  • Pankreatit
  • DKA diabetisk ketoacidos

LAB-diagnostik vid hypotermi

  • Blodstatus + elektrolyter + glukos + ABG
  • PK, APT, TPK, Fibrinogen
  • Blododlingar
  • CK, laktat, s-kortisol
  • TSH, fritt-T4

Blodgasapparaten värmer prover till 37 °C

EXPECTED ABNORMALITIES

  • +2% i Hct/°C
  • LPK ➡️/↘
  • Hemolys
  • Hyperglykemi
  • Syra-Bas /°C = pK
  • Syra-basrubbningar är komplext, både acidos/alkalos normalt. I uppvärmda prover ökar partialtrycket av gaser och pH är lägre jämfört med det kalla blodet I patienten.
  • Charles’s law (also known as the law of volumes) is an experimental gas law that describes how gases tend to expand when heated.
  • HCT – Hematocrit ökning = pga minskad cirkulerande plasmavolym
  • WBC – Sequestrering
  • Hyperglykemi – köldinducerad insulinresistens + katekolaminpåslag med glukoneogenes
  • OBS! – Uppvärmning av provet kan dölja den sanna koagulopatin

Behandling hypotermi stadie 1-2

Stadie 1: 35-32 °C – Extern värme, rörelse, varm dryck

Stadium 1- ofta shivering, medvetna, kan följa uppmaningar och klarar för det mesta att värma sig själv.

Stadie 2: 32-28 °C – Aktiv uppvärmning + minimalinvasiv uppvärmning

Stadium 2- ofta påverkade mentalt, may/may not shivver, behov av övervakning och core-temperature mätning

PREVENT FURTHER HEAT LOSS!

RISK FÖR RYTM-RUBBNINGAR, CARDIAC IRRITABILITY (FF/FFl/Bradykardi vanligt) – går över med uppvärmning.

Vasopressor oftast ej indicerade, patienten är redan maximalt vasokonstrikterad från kylan –> katekolaminer ger ökad risk för arrytmier (vasopressorer kan behövas senare, ¨re-warming induced vasodilation¨)

Minimalinvasiv uppvärmning

  • Varm blåsspolning
  • Vätskeresuscitering

Minimalinvasiv uppvärmning = Varma vätskor, varm och fuktad HFNC/ventilation + bladder-lavage + aktiv extern uppvärmning

Blåsspolning = lavage; 3-way foley – 40°C NaCl 2-4 liters/hour by gravity

Vätskeresuscitering = 10-20 ml/kg från start + ev tillägg av 10-20 mL/kg per 3°C Core-temp ökning /  Titrera efter kliniskt volymsstatus

Behandling hypotermi stadie 3

Stadium 3 Temp 28-24 °C = medvetslös + livstecken = uppvärmd luft, urinblåse-lavage (hög risk för hjärtstopp) 

Stadie 3: Aktiv uppvärmning + minimal invasiv uppvärmning, överväg ECLS

Minimalt tillräcklig cirkulation är okänd, och det finns ingen definierad gräns för att överföra en potentiellt instabil patient med vitala tecken till ECLS (extrakorporeal livsuppehållande behandling).

Hypoterma patienter med riskfaktorer för överhängande hjärtstillestånd (t.ex. en kroppstemperatur <30 °C, ventrikulära arytmier, systoliskt blodtryck <90 mmHg) samt de som redan drabbats av hjärtstillestånd bör helst omedelbart transporteras till ett ECLS-center för uppvärmning. (ERC)

Extracorporeal life support (ECLS)

TO ECLS OR TO NOT ECLS

  • Misslyckande med att förbättra tillståndet med extern aktiv och minimalt invasiv uppvärmning
  • Livshotande arytmi
  • Hypotension (systoliskt blodtryck < 90 mm Hg)
  • Respirationssvikt
  • Refraktär acidos

Hypoterma patienter med riskfaktorer för överhängande hjärtstillestånd (t.ex. kroppstemperatur <30 °C, ventrikulär arytmi, systoliskt blodtryck < 90 mm Hg) samt de som drabbats av hjärtstillestånd bör helst omedelbart transporteras till ett ECLS-center för uppvärmning. – ERC

Behandling hypotermi stadie 4

Stadium 4: Temp < 24 °C – hypotermt hjärtstopp medför Modifierad A-HLR + ECLS

Stadium 4 = low-flow state, vital signs can be subtle, 1 min pulse control (if moment/pulse/breathing -> watchfull waiting + warming).

Om ej tillgång till ECMO/CBP

  • – Blåssköljning
  • +/-Thorax (200-300 mL 40-42°C). 
  • +/- Peritoneum-lavage (38-42°C NaCl 10-20mL/kg  á 20 min åt gången, ca 6 L/h)
  • +/- CRRT
  • +/- Arctic sun för uppvärmning

Hemodialys: Flow rates average 150 to 400 mL/minute and rewarming occurs at a rate of 2 to 3°C/hour. (10-30% överlevnad utan ECLS kontra 50-90% med ECLS)

ECMO: NNT =2 , There are no defined international guidelines concerning rewarming rate after VA-ECMO implementation. Största problemet är att veta vem som är bortom räddning och vem som ska satsas på, hjärtstopp innan nedkylning är oftast futilt.

Hjärtstopp med S-Kalium >12 +/- Core Temp >32 = futile

Serum potassium >10-12 mmol/L may be a marker of death before cooling.

– ELLER om resuscitering + uppvärmning till temp >32°C med asystoli = futilt om inget uppenbart reversibelt

Cerebral metabolic rate of oxygen is reduced by 6% for each 1 °C decrease.

ERC rekomenderar användadet av antingen HOPE eller ICE-score för att selektera patienter med hypotermt hjärtstopp till ECLS eller inte.

HOPE SCORE

  • Ålder
  • Kön
  • Asfyxi +/- (samtidigt som nedkylning)
  • HLR-duration
  • Serum-kalium
  • Temperatur (Core temp)

ICE SCORE

  • Kön
  • Asfyxi +/- (samtidigt som nedkylning) Asfyxi = 5 p
  • Serum-kalium

HOPE SCORE = a prediction of the survival probability in hypothermic cardiac arrest patients undergoing (ECLS) rewarming. The survival probabilities range from 0% to 100% chance of survival to hospital discharge.

Derived from a systematic literature review (18 studies, 237 patients) and unpublished hospital data (49 patients), has been externally validated.

A cutoff of 10% to decide which hypothermic patients in cardiac arrest would benefit or not from ECLS rewarming was evaluated in an external validation study. The negative predictive value of a HOPE probability <10% was of 97%, and the AUC under the ROC curve was of 0.825 which suggest excellent discrimination.

ICE SURVIVAL SCORE (% =good neurologic outcome, typically viewed as a moderate or high level of cognition and independent functional status, Cerebral Performance Category (CPC) 1 or 2)
ICE Survival Score >12 no survivors. Derived from an individual patient data meta-analysis of observational studies (44 retrospective cohort studies, 40 case reports). This model has not been validated.

Kalium <5 mmol/L was associated with a range of of approx 35%–85%, 5–10 mmol/L = 10%–50%, >10 mmol 0%–20% – survival with good neurologic outcome

Female gender is associated with approx 10%–25% increase in the probability of survival with good neurologic outcome.  Unknown mechanism, growing body of evidence that suggests that estrogen and progesterone may confer a neuroprotective effects in cardiac arrest

UPPVÄRMNING

A secondary analysis of a meta-analysis of 658 patients with accidental hypothermia treated with ECLS-assisted rewarming found the optimal cutoff value for good neurological outcomes was less than 5°C/hour (9°F/hour) , 2-3 °C/hour not unreasonable.

UTAN ECLS: The recommended rate of rewarming varies between 0.5 and 2°C/hour

Komplikationer

  • Lungödem, infektioner
  • ARDS 
  • Arrytmier Stunning, hypotension
  • DIC / koagulopati
  • Kramper, neuropati, kognitiv påverkan
  • Pancreatit, tarmischemi, leversvikt
  • Njursvikt, rhabdomyolys 
  • ECLS-komplikationer
  • Respiratorisk svikt
  • Atrofisk gastrit
  • Ischemisk kolit
  • Polyneuropati

Ju lägre central temperatur och ju längre duration av HLR medför fler komplikationer

Binjurebarkssvikt

ECLS-komplikationer = Dissektion, blödning, distal ischemi, perforation, pseudoaneurysm.

Fallgropar

  • Rebound hypoglycemia
  • Rebound hyperkalemia
  • Risk för arrytmier vid insättning av ledare (CVK, CDK, ECMO). Använd ljumskar vid punktion.
  • BEHANDLA SYRA-BAS RUBBNINGAR OCH BRADYKARDI PRIMÄRT MED UPPVÄRMNING
  • PaCO2 uncorrected 5,3 kPa (Alpha-stat strategy = correction factors are NOT applied to account for temp difference between patient & blood gas analysis)

Referenslista

  1. Gilbert M, et al. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7°C with circulatory arrest. The Lancet. 2000;355(9201):375–6. 

2. Epstein E, Anna K. Accidental hypothermia. BMJ. 2006 Mar 25;332(7543):706–9. 

3. Guly H. History of accidental hypothermia. Resuscitation. 2011 Jan;82(1):122–5. 

4. Musi ME, et al. Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System. Resuscitation.  2021;162:182–7. 

5. Walpoth BH, et al. Hypothermic cardiac arrest: Retrospective cohort study from the International Hypothermia Registry. Resuscitation. 2021;167:58–65. 

6. Olsen DH, Gøthgen IH. The treatment of accidental hypothermia. Läkartidningen. 2000;97:4992–7. 

7. Osborn J. Osborn J-waves. Life in the fast lane, ECG library [Internet]. 2024 [cited 2024 Oct 24]. Available from: https://litfl.com/osborn-wave-j-wave-ecg-library/ 

8. Tintinalli JE. Tintinalli’s Emergency Medicine. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2019. Chapter 209, p. 1337–45. 

9. Lott C, Khalifa GEA, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152–219. 

10. Pasquier M, Hugli O, Paal P, Darocha T, Blancher M, Husby P, et al. Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: The HOPE score. Resuscitation. 2018 May;126:58–64. 

11. Pasquier M. HOPE SCORE, Emergency Department, University Hospital of Lausanne [Internet]. 2024 [cited 2024 Oct 25]. Available from: https://www.hypothermiascore.org/ 

12. Saczkowski RS, Brown DJA, Abu-Laban RB, Fradet G, Schulze CJ, Kuzak ND. Prediction and risk stratification of survival in accidental hypothermia requiring extracorporeal life support: An individual patient data meta-analysis. Resuscitation. 2018 Jun;127:51–7. 

13. Ledoux A, Saint Leger P. Therapeutic management of severe hypothermia with veno-arterial ECMO: Where do we stand? Case report and review of the current literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020 Apr 21;28(1):30. 

14. Saczkowski R, Kuzak N, Grunau B, Schulze C. Extracorporeal life support rewarming rate is associated with survival with good neurological outcome in accidental hypothermia. Eur J Cardiothorac Surg. 2021 Apr 13;59(3):593-600. doi: 10.1093/ejcts/ezaa385. PMID: 33230533.

15. Marino PL. The ICU Book. 4th ed. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Chapter 42, p. 770–3. 

 




Close Menu