Smärtbehandling av barn

Smärtskattningsskala för barn 0-7 år

FLACC – Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (Ansikte, Ben, Aktivitet, Gråt, Tröstbarhet)

För smärtskattning av barn 0-7 år används en beteendeskala för smärtskattning, den kan också användas till barn med flerfunktionshinder.

Observera barnet några minuter och titta sedan på kategorierna ansikte/ben/aktivitet/gråt/tröstbarhet om det är siffran 0,1 eller 2 som stämmer in på barnet.
Summera därefter poängen, maximalt är 10 poäng.
Ett värde på < 3 eftersträvas. Vid värden < 4 kan omvårdnadsåtgärd vara tillräcklig, vid värden > 4 skall smärtlindring övervägas.
När helst smärta misstänks och omvårdnadsåtgärder inte hjälper barnet görs en prövning med analgetika tillförsel. Värdera resultatet med smärtskattning.

Face, Legs, Activity, Cry, Consolability 0–10 poäng, barn 0–18 år

FLACC Beteendeskala barn

Försök observera barnet i minst 2 minuter	0 poäng	1 poäng	2 poäng
Ansikte	Neutralt ansiktsuttryck eller ler	Bister uppsyn, rynkar pannan av och till, tillbakadragen, ointresserad	Frekvent eller konstant rynkad panna, darrande haka, hopbitna käkar
Ben	Normal ställning eller avslappnad	Oroliga, rastlösa eller spända ben	Sparkar eller uppdragna ben
Aktivitet	Ligger lugnt, normal position, rör sig obehindrat	Skruvar sig, ändrar ofta ställning, spänd	Sprättbåge, rycker till eller stel
Gråt	Ingen gråt (vaken eller sover)	Gnäller eller jämrar sig, klagar av o till	Gråter ihållande, skriker eller snyftar, klagar ofta
Tröstbarhet	Nöjd, avslappnad	Kan lugnas med beröring, kramar eller prat. Avledbar	Svår att trösta eller lugna

AS-Ansiktsskala

AS är en modifierad VAS-skala för barn 5-18 år. Den består av sex ansikten, 1:a ansiktet räknas som 0 poäng och det 6:e ansiktet som 10 poäng. Vid 4 poäng och däröver bör man överväga smärtlindring. Tänk på att en del barn kan förväxla känslotillstånd med smärta. Fråga inte ”Gör det ont” fråga istället ”Känner du någonting från såret. Om svaret blir Ja, fråga ”Hur känns det”? Om barnet bejakar smärta fråga” Hur ont har du”? ”Kan du visa på skala”.

Ansiktsskalan är en analog till The Faces Pain Scale (FPS; Bieri et al., Pain 41 (1990) 139).

Comfort B smärtskattning hos barn

Så här använder du COMFORT-B:

Observera barnet i några minuter utan att distrahera.
Gå igenom kategorierna, ta hjälp av föräldrarna – vad är normalt för detta barn?
Observera barnets tonus genom att försiktigt lyfta/röra ben eller arm.
Räkna ihop poängen.
Vid COMFORT-B > 10: Smärtskatta ett värde mellan 0–10 med hjälp av FLACC eller NRS/VAS.
Kontrollera med hjälp av algoritmen till vänster vilka åtgärder som är lämpliga att vidta.
OBS! Undersök ALLTID orsaken till smärtan/oron och åtgärda i första hand med omvårdnadsåtgärder.

Nyfödda och spädbarn

Ett lugnt nyfött/spädbarn är inte alltid smärtlindrat!

Icke-adekvat smärtlindrad passiviseras med tiden med mindre rörelser, uttryckslöst ansiktsuttryck, sänkt hjärtfrekvens och saturation
Distinktion smärta/hunger/magknip

Icke-farmakologisk smärtlindring spädbarn

Stödja barnets försök till självreglering
Hud mot hud
Suga på napp, finger +/- socker
Föräldrar

Icke-farmakologisk smärtlindring förskola/skolålder

Förklara, förbereda utifrån ålder (visa på docka t.ex)
Avledning (padda, såpbubblor)
Större barn autonomi – ex ligga/sitta?
Föräldrar

Intuberade barn – farmakologisk grundbehandling

Grundsedering

Infusion morfin/oxikodon + Infusion/intermittent klonidin/dexdor
Obs barn <3 månader risk för ackumulering av bl.a. opioid och midazolam. Sänk dosen efter några timmars uppladdning

Tillägg vb:

0-1 månad: infusion midazolam
1-12 månader: Propofol<24 h annars midazolam
Över 12 månader: Propofol

Kort om tolerans och uttrappning

Opioidrotation 1 g/v morfin/oxykodon-infusion, konverteringsfaktor 1:1.
Vid beh >5d (gäller även midazolam) minskning med 15-20% per dygn.
Om över 9 dygns behandling minskning med 10% per dygn.
Vid samtidig sänkning midazolam/opioid minskning 15% per läkmedel och dygn
Vid låga doser (morfin 5 mikrog/kg/t, midazolam 0,05 mg/kg/tim) växla till p.o. beredning

Sedativa LM:

Ketamin/Esketamin
Fenobarbital (Fenemal) (obs ackumulering, s-konc efter 2-3 d beh)

Smärtlindrande LM:

Ketamin/esketamin
Metadon (komplettering vid höga doser opioid >5 dagar eller vid uttrappning)

Läkemedel för smärtlindring och sedering av barn

Läkemedel	Typ av läkemedel och receptorbindning	Indikation och dosering	Förlängd halveringstid	Övrig info
Alfentanil	Kortverkande opioid, x20 potents jämfört med iv morfin	Procedur-relaterad smärta 5–10 µg/kg	1) leversvikt 2) barn 0–3 mån	Risk för apné och rigiditet i bröstkorgen (speciellt spädbarn)
Dexmedetomidin	Kortverkande α2-adrenoceptoragonist	Sedering Inf. 0.3–1.4 µg/kg/h	1) leversvikt 2) barn 0–3 mån	Risk för bradykardi Undvik hos patienter med AV-block II–III utan pacemaker
Esketamin	S-enantiomer av racemiskt ketamin, NMDA-receptorantagonist	Sedering, smärtlindring Inf. 0.1–0.25 (0.6) mg/kg/h	1) leversvikt 2) barn 0–3 mån	Ökad sekret i luftvägar Risk för oro, hallucinationer – dämpas av andra sedativa
Fenobarbital	Långverkande barbiturat, dämpar CNS via GABA-A-receptorer	Sedering, inj 5 mg/kg (max 100 mg per dos, x3 per dygn)	1) leversvikt 2) barn 0–1 mån	Inducerar CYP450-enzymer i levern, kan öka nedbrytning av warfarin
Fentanyl	Opioid, x100 potents jämfört med iv morfin	Procedur-relaterad smärta Inf. 0.5–1 µg/kg	1) leversvikt 2) barn 0–3 mån	Risk för apné och rigiditet i bröstkorgen (speciellt spädbarn) Takykardi vid infusion
Ketamin	R+S ketamin (racemist), S-delen är NMDA-receptorantagonist	Sedering, smärtlindring Inf. 0.2–0.5 (1) mg/kg/h	1) leversvikt 2) barn 0–3 mån	Ökad sekret i luftvägar Risk för hallucinationer, oro – dämpas av andra sedativa
Klonidin	α2-adrenoceptoragonist (hämmar smärtsignaler till hjärnan)	Sedering, smärtlindring Inf. 0.5–2 µg/kg/h Inj. 1–2 µg/kg alt. po 2–3 µg/kg x4–8	1) njursvikt 2) barn 0–1 mån	Risk för bradykardi och hypotension vid högre doser
Melatonin	Epifyshormon, involverat i kontroll av dygnsrytm	1–4 år: 1–2 mg 5–18 år: 2–5 mg		Ges 60–90 minuter innan önskad sömn
Metadon	Långverkande opioid även NMDA-receptorantagonist (minskar opioidtoleransutveckling)	Uttrappning opioider Svår kronisk smärta Dosering se kapitel metadon	leversvikt	Lång halveringstid Farmakokinetik nyfödda–vuxna varierar Interaktion med många lm Risk för QT-förlängning
Midazolam	Bensodiazepin, GABA-A-receptoragonist	Sedering Infusion 0.05–0.2 mg/kg/h Helst po. vid uttrappning	1) njursvikt 2) leversvikt 3) barn 0–3 mån	Andningsdepression Ökad risk för IVA-delirium Absorberas i ECMO-cirkeln
Morfin	Opioid	Smärtlindring Infusion 5–30 µg/kg/h	1) njursvikt 2) leversvikt 3) barn 0–3 mån	Nyfödda: stor variation i halveringstid
Oxykodon	Opioid, ekvipotent med morfin iv	Smärtlindring Infusion 5–30 µg/kg/h	1) leversvikt 2) barn 0–3 mån
Propofol	Anestesi, sannolikt via GABA-receptor	Sedering Inf. intuberad: 1–4 mg/kg/h Spontanandning: 0.5–2 mg/kg/h	barn 0–1 mån	0–2 mån: helst ej inf. 2–12 mån: inf max 24 h

Perifera analgetika

Ketorolak (Toradol^®) 0,3 mg/kg x 4 iv (ej < 3-6 mån, COX 1+2)
Parecoxib (Dynastat^®) 0,5 mg/kg x 1 iv (ej < 3-6 mån COX 2)
Ibuprofen 7,5 mg/kg x 3-4 po (ej < 3 mån COX 1+2)
Paracetamol po 15 mg/kg x 4 (första 3 dygnen 20-25 mg/kg x 4)
Paracetamol iv 15 mg/kg x 4 (använd iv ffa första postoperativa dygnet)

Opioider

Fentanyl
- Induktion: iv 2 μg/kg (50 μg/ml=0,04 ml/kg)
Alfentanil
- Induktion: iv 10-20 μg/kg
- Underhåll TIVA: 30 μg/kg/h
Morfin
- Bolus: < 3 mån: iv 30-50 μg/kg
- 3-12 mån: iv 50-100 μg/kg
- > 12 mån: iv 100-200-(300) μg/kg
- Infusion iv: 5-30 μg/kg/h
Remifentanil (Ultiva)
- Induktion med relax: iv 1-3 μg/kg
- Intubation utan relax (> 6 mån): iv 4 μg/kg
- Underhåll TIVA: 0,25-1 μg/kg/min
- Icke intuberat barn: iv 0,2-0,3 μg/kg
Naloxon
- (400 μg/ml -10 kg ≈ 0,075 ml) iv 2-4-(10) μg/kg

Dosering av morfin till barn

	Morfin 1 mg/ml iv
Ålder	Dosering
<3 mån	50 µg/kg (0,05 mg/kg = 0,05 ml/kg av Morfin 1 mg/ml)
3-12 mån	100 µg/kg (0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg av Morfin 1 mg/ml)
1-5 år	150 µg/kg (0,15 mg/kg = 0,15 ml/kg av Morfin 1 mg/ml)
5-12 år	200 µg/kg (0,20 mg/kg = 0,20 ml av Morfin 1 mg/ml)
12-15 år	250 µg/kg (0,25 mg/kg = 0,25 ml/kg av Morfin 1 mg/ml)

Dosering av morfin till barn för postoperativ smärta

Ålder	Laddningsdos morfin (mg/kg)	Kont. infusion morfin (μg/kg/h)
0 - 3 mån	0.05	5 - 15
3 - 12 mån	0.1	10 - 20
1 - 5 år	0.15	10 - 40
6 -12 år	0.2	10 - 40
12 - 16 år	0.25	10 - 40

Oxynorm till barn (postoperativ smärtbehandling)

Oxynorm	1 mg/ml
Oral lösning	0,1-0,2 mg/kg (max 10 mg) upp till 4 ggr/dygn.
Ges vid svår opoidkänslig smärta.	OBS! Minst en timmes övervakning efter senaste dos!

Fentanyl till barn

Fentanyl	50 µg/ml (0.05 mg/ml)
Intravenöst	1 µg/kg
I kontinuerlig infusion för sedering på IVA	0,5-1 μg/kg/timma
Nasalt	> 3 år 1,5 µg/kg

Naloxon i v till barn (Nexodal^®)

Naloxon iv	Dosering 2 µg/kg	Dosen kan upprepas vid behov
Vikt (kg)	Lösning 20 µg/ml	Lösning 0,4 mg/ml (barn > 20 kg)
3-5 kg	0,3-0,5 ml
5-10 kg	0,5-1,0 ml
10-20 kg	1,0-2,0 ml
20-40 kg	2,0-4,0 ml	0,1-0,2 ml
40-80 kg	4,0-8,0 ml	0,2-0,4 ml

Regional anestesi

Spinal: Marcain spinal^®: 0,3-0,4 mg/kg
Sacral: Ropivakain 1-2 mg/kg
EDA (1-12 år): Ropivakain (Narop)
- Bolus: 2 mg/kg
- Infusion 0,4-1 mg/kg/h

Smärtbehandling av barn