Författare:
Kai Knudsen
Uppdaterad:
5 september, 2025
Näringsbehandling av kritiskt sjuka barn inom intensivvården utgör en central del av den medicinska helhetsvården och har betydelse för såväl kortsiktiga som långsiktiga behandlingsresultat. Till skillnad från vuxna präglas barn av en kontinuerlig tillväxt och utveckling, vilket gör deras energibehov mer dynamiska och deras metabola reserver begränsade. Vid kritisk sjukdom påverkas dessutom metabolismen av både inflammatoriska processer och farmakologiska interventioner, vilket kan leda till förändringar i energiförbrukning, näringsämnesomsättning och vätskebalans.
Nutrition till barn
Evidens visar att både undernäring och övernutrition är associerade med negativa utfall såsom förlängd vårdtid, ökad risk för infektioner och försämrad organfunktion. Utmaningen i pediatrisk intensivvård ligger därför i att balansera behovet av adekvat energi- och proteinintag mot risken för metabola komplikationer vid överdriven tillförsel. Detta förutsätter noggrann monitorering, individualiserade beräkningar och ett interdisciplinärt arbetssätt där läkare, sjuksköterskor och dietister samverkar.
Internationella riktlinjer, bland annat från ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN (2018) och Society of Critical Care Medicine (SCCM) tillsammans med American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (2017), betonar vikten av tidig enteral nutrition när det är möjligt, samt försiktighet med överdriven parenteral tillförsel under de första kritiska dagarna. Dessa rekommendationer understryker behovet av en evidensbaserad och individanpassad nutritionsstrategi för barn i intensivvård.
I detta kapitel analyseras de principiella och praktiska aspekterna av nutritionsbehandling för barn inom intensivvård, med fokus på fysiologiska förutsättningar, val av nutritionsväg, energiberäkning samt de vanligaste kliniska fallgroparna, med särskild hänsyn till rådande internationella riktlinjer.
Kort översikt över centrala rekommendationer
- Initiera enteral nutrition tidigt, helst inom 24–48 timmar, om barnets kliniska status tillåter.
- Undvik övernutrition, särskilt under den akuta fasen av kritisk sjukdom.
- Parenteral nutrition bör undvikas under de första dagarna om adekvat enteral nutrition är möjlig, men kan övervägas om enteral tillförsel inte är genomförbar.
- Proteinintag ska optimeras för att stödja tillväxt och vävnadsreparation, med gradvis anpassning efter sjukdomsförloppet.
- Regelbunden monitorering av energi- och näringsstatus är avgörande för att justera behandlingen.
Vätske och kaloribehov
- Fullgånget barn > en veckas ålder: 100-150 ml/kg/dygn (i normala fall för IVA patienter bör man hålla sig i det lägre intervallet)
- Ett års ålder: ca 100 ml/kg/dygn
- 10 års ålder: ca 50 ml/kg/dygn
- Anpassningar till aktuellt tillstånd får förstås göras. Postoperativt efter större ingrepp rekommenderas 2-3 ml/kg/h första dygnet
Normalt energibehov i olika åldrar
- Prematurfödd – neonatal: 110-120 kcal/kg/dygn
- Fullgången nyfödd – 1 månad: 90-100 kcal/kg/dygn
- 1-7 månader: 75-90 kcal/kg/dygn
- 7-12 månader: 60-75 kcal/kg/dygn
- 12-18 månader: 30-60 kcal/kg/dygn
Enteral nutrition
- Enteral nutrition kan påbörjas direkt, om ingen kirurg har invändningar
- Till mindre barn ges 5 ml x 6 –8, trappas upp om ventrikelretentionerna är rimliga
- Addex-Na och Kajos kan tillsättas, helst då man kommit upp lite i matmängder för att undvika magknip
- Naloxon APL (10 µg/kg x 4 p.o.) ges enteralt till alla som har infusion av opioider (motilitetsmedel används i regel inte)
Parenteral nutrition
Initiering av parenteral nutrition
- Lite oklart när det är optimalt att sätta in parenteral nutrition, troligen olämpligt första dygnen hos svårt sjuka barn
- Rekommenderas ”om den enterala energitillförseln förväntas vara < 50% i > 2-5 dygn”
- Trekammarsystem kan användas till barn > 2,5 kg (t ex Numeta G16E). Energiinnehåll 1 kcal/ml. Ej lämpligt vid lever eller njursvikt (använd då separata infusioner)
- Tills nyligen användes separata infusioner av Clinoleic, Vamin och glukos
- Större barn (tonåringar) kan få Kabiven eller motsvarande på samma sätt som vuxna
- Samtliga blandningar bör trappas upp under tre dagar. Följ transaminaser, bilirubin och triglycerider i plasma
Indikationer för insättning av PN
Parenteral nutrition insätts när barnets näringsbehov inte kan tillgodoses med peroral och/eller enteral nutrition. I den mån det är möjligt bör PN kombineras med enteral nutrition. Påbörja PN om näringsintaget är mindre än 50 % av behovet under längre tid än vad som anges i tabell 1 (tumregel). Undantaget prematura barn där nutritionsbehandling påbörjas direkt efter födseln.
Maximal tidsperiod med näringsintag mindre än 50% av energibehov innan PN startas
| Barnets ålder | Dygn |
|---|---|
| Prematurt födda barn | Påbörjas direkt efter födseln |
| Fullgångna barn | Kan vänta högst |
| < 1 mån | 2 dagar |
| 1 mån – 1 år | 3 dagar |
| > 1 år | 4-5 dagar |
Vid förluster från tarm (drän, stomi), pleura (drän) eller centrala nervsystemet (likvordränage) ska dessa förluster ersättas separat genom isotona infusionsvätskor och inte inom ordinerade PN-volymer.
Vätske- och nutritionsbehov
Barnets energibehov styr vilken mängd PN som ordineras. PN-lösningar är energitäta och en ordination utifrån vätskebehov ger för höga intag av energi och näringsämnen. Om patienten behöver ytterligare vätsketillförsel ordineras det i form av annan infusionsvätska. Kontrollera att det inte föreligger dehydrering, syra/basrubbning, elektrolytrubbning eller påverkan på njur-eller leverfunktion innan start av PN. Dehydrering, syra/bas- eller elektrolytrubbning ska korrigeras innan PN-behandling påbörjas. Om barnet har en påtagligt nedsatt njur- eller leverfunktion kan PN behöva modifieras (t.ex. reducering av protein- eller fettmängd). Detta bör diskuteras med gastrokonsult.
Energibehovet påverkas av nutritionsstatus och sjukdomstillstånd. Hos kritiskt sjuka barn med metabol stress (sepsis, intensivvård) reduceras energibehovet till ca 50-70 % av det normala. Enligt den senaste forskningen är det inte fördelaktigt att påbörja PN-behandling inom de första dygnen hos mycket svårt sjuka barn på intensivvårdsavdelning 3.
Barnets totala proteinbehov
Proteinbehov per kg kroppsvikt
| Åldersgrupp | Gram/kg kroppsvikt/dygn |
|---|---|
| Barn födda före v.37 och under neonatalperioden | 1,5 - 4,0 |
| Fullgångna spädbarn | 1,5 - 3,0 |
| 2 mån – 3 år | 1,0 - 2,5 |
| 3-18 år | 1,0 - 2,0 |
Barnets totala vätskebehov
Vätskebehov per kg kroppsvikt (Holliday-Segar)
| Vikt (kg) | Mängd per dygn |
|---|---|
| Barn födda före v.37 och under neonatalperioden | Se PM för patienter på Neonatal |
| < 5 kg | 150 ml/kg |
| 5 -10 kg | 100 ml/kg |
| 11 - 20 kg | 1000 ml + 50 ml för varje kg över 10 kg |
| > 20 | 1500 ml + 20 ml för varje kg över 20 kg |
Normalt energibehov hos barn per kg/kroppsvikt efter ålder
| Ålder (år) | Kcal/kg/dygn |
|---|---|
| Prematurfödd - neonatal: | 120-110 kcal/kg/dygn |
| Fullgången nyfödd - 1 år: | 100-90 kcal/kg/dygn |
| 1-7 år: | 90-75 kcal/kg/dygn |
| 7-12 år: | 75-60 kcal/kg/dygn |
| 12-18 år | 60-30 kcal/kg/dygn |
Parenteral nutrition till barn efter vikt och ålder
Barnets totala energibehov med ml per kg. Energiinnehållet är cirka 1 kCal/ml
| Ålder (år) | Kcal/kg kroppsvikt/dygn | ml/kroppsvikt/dygn |
|---|---|---|
| Fullgångna nyfödda-1 | 100-90 | 100-90 |
| 1 till 7 år | 90-75 | 90-75 |
| 7 till 12 år | 75-60 | 75-60 |
| 12 till 18 år | 60-30 | 60-30 |
Vitaminer och mineraler ska ingå i fulla mängder redan från dag 1 vid start av PN (För dosering se tabell 5). I de produkter som beställs från APL är dessa redan tillsatta, men i de standardiserade trekammarpåsarna behöver dessa sättas till. De tillsatser som används i kombination är Soluvit, Vitalipid och Peditrace/Addaven.
Dosering av vitaminer och spårämnen per dygn
| Ålder | Yngre än 11 år | Äldre än 11 år | ||
|---|---|---|---|---|
| Vikt | < 10 kg | 10-15 kg | > 15 kg | |
| Soluvit® | 1 ml/kg | 10 ml | 10 ml | 10 ml |
| Vitalipid infant® | 10 ml | 10 ml | 10 ml | |
| Vitalipid adult® | 10 ml | |||
| Peditrace® | 1 ml/kg | 1 ml/kg | ||
| Addaven® | 0,1 ml/kg (max 10 ml) | 0,1 ml/kg (max 10 ml) | ||
Del av påse
En patient som är 2 månader och väger 4 kg ordineras 400 ml Numeta G16E® ( = 412 kCal). Påsens storlek är 500 ml så endast 80 % av påsen ges till patienten. För att dygnsbehovet av vitaminer och mineraler ska tillgodoses behöver tillsatserna anpassas.
Flera påsar
Om mer än en trekammarpåse ges under samma dygn ska tillsatser av vitaminer göras i den första påsen.
Upptrappning av PN
Upptrappning av parenteral nutrition sker utifrån barnets tillstånd. Under upptrappningen skall den resterande mängden vätska som fattas för att uppnå vätskebehovet ges separat. Nedan ges ett förslag på upptrappning av PN. Dag 1 33 %, Dag 2 67 %, Dag 3 100 %. Ordinerad mängd skall ges på så stor del av dygnet som möjligt, fullmängd bör inte ges på kortare tid än 16 timmar/dygn. Rekommenderad infusionstid är 20 timmar. PPN kan ges på kortare tid, men infusionshastigheten får inte överskrida den maximala infusionshastigheten enligt produktresumén som är 5,5 ml/kg/timme.
Bestäm barnets totala energibehov, se nedan. Ta hänsyn till patientens sjukdomstillstånd för att bestämma energibehovet. Då energiinnehållet är cirka 1 kCal/ml, kan det lätt räknas om till volym, se nedan.
Barnets totala energibehov
| Ålder (år) | Kcal/kg kroppsvikt/dygn | ml/kg/dygn |
|---|---|---|
| 1 - 7 år | 90-75 | 90-75 |
| 7 - 12 år | 75-60 | 75-60 |
| 12 - 18 år | 60-30 | 60-30 |
Utveckling av stegrade levervärden under PN-behandling signalerar vanligen pågående inflammation, steatos (ansamling av fett i leverceller) och/eller försämrat gallflöde (kolestas) i levern. Man ska vara särskilt observant för utveckling av kolestas (dvs konjugerad bilirubin > 20 mikromol/L), men även lindrig stegring i andra levervärden som varar mer än enstaka dagar är anledning att ta kontakt med gastroläkare för diskussion om lämplig handläggning och ställningstagande till utredningsbehov avseende eventuella andra bakomliggande orsaker. Om denna bedömning landar på att orsaken till leverpåverkan är PN-relaterad kan det behövas justering av mängden och typen av fett i PN-lösningen, ofta i kombination med justeringar även avseende mängden av glukos och protein. Denna typ av leverpåverkan som uppträder vid relativt kortvarig användning av PN är i regel godartad och reversibel.
Den allvarligaste formen av leversjukdom som ses under PN-behandling är den som drabbar tarmsviktspatienter under långtids-PN. Detta tillstånd kallas för Intestinal failure associated liver disease, IFALD (tidigare även kallat för parenteral nutrition associated liver disease/cholestasis, PNALD/PNAC) och syftar till en progressiv leversjukdom som ses hos dessa patienter. Diagnosen är klinisk och för den krävs utöver tarmsvikt och långtids-PN även förekomst av kolestas (konjugerad bilirubin > 20 mikromol/L). Genesen är multifaktoriell, men risken att utveckla IFALD kan minskas bl. a. genom användning av optimalt sammansatt PN-lösning främst avseende fett. Modifierad fettkomposition (fiskoljebaserad fettemulsion) i PN utgör även grunden vid behandling av redan utvecklad IFALD.
Komplikationer under behandling med TPN
| Komplikation till TPN | Orsak | Förslag till åtgärd |
|---|---|---|
| Infektion i central infart | Bakteriell kontamination av infart | Antibiotikabehandling Överväg byte av infart Taurolock® kan användas för att förebygga infektioner |
| Hyperglykemi | Hög glukostillförsel För snabb tillförsel Diabetes | Sänk tillförselhastigheten Ge ev. insulin |
| Illamående | För snabb tillförsel För hög energinivå Dehydrering | Uteslut annan orsak än PN Sänk energinivå och hastighet Ge lösning med lägre osmolalitet Ev. antiemetika |
| Takykardi Feber Snabb viktökning | Refeeding syndrome Fat overload syndrome Njursvikt Infektion | Sänk energinivå och hastighet Viktkontroll 1 gång/dygn Tempkontroller Kontrollera elektrolyter (fosfat, magnesium och kalium sjunker, vid refeeding syndrome) Sepsis utredning, infektionsprover Koagulationsprover vid Fat overload syndrome |
| Stigande levervärden | Kolestas Leversteatos Hypertriglyceridemi Kronisk inflammation | Byt fettemulsion (till t.ex. Omegaven®) Stimulera tarmen med enteral nutrition Minska fettmängd och hastighet Sätt ev. in Ursofalk® Överväg antibiotikabehandling |
| Stigande urea | Nedsatt njurfunktion För hög kvävetillförsel För låg energitillförsel | Utredning njurar/urinvägar Minska tillförsel av kväve Öka tillförsel av energi |
| Hypertriglyceridemi | Felaktig provtagning För hög fettillförsel Leversvikt | Omkontroll av S-TG Diskutera ev. fettreduktion med gastrokonsult |
Referenser
- Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., … & Goday, P. S. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742.
- Koletzko, B., Goulet, O., Hunt, J., Krohn, K., & Shamir, R. (2018). Guidelines on paediatric parenteral nutrition of the ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN, special issue. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 66(1), 142–180.