Sömndjupsregistrering vid generell anestesi

Inledning

Säker anestesi kräver en balans mellan adekvat medvetslöshet, amnesi, analgesi, muskelatoni och bibehållen fysiologisk stabilitet. Traditionellt har anestesidjup bedömts indirekt genom kliniska tecken och läkemedelskoncentrationer. Under de senaste decennierna har dock elektroencefalografi (EEG) och processade EEG-index utvecklats som verktyg för objektiv monitorering. Dessa metoder har väckt stort intresse, inte minst på grund av risken för intraoperativ awareness och postoperativa neurokognitiva störningar.

Medvetande och generell anestesi

Medvetande kan definieras som förmågan att uppleva och förnimma stimuli. Detta förutsätter vakenhet, vilken i sin tur är beroende av hjärnstammens funktionella integritet (Brown et al., 2010). Neurovetenskapliga studier har visat att bakre hjärnbarksområden, den så kallade posterior hot zone, är centrala för medvetna upplevelser (Koch, 2018). Generell anestesi kan beskrivas som ett tillstånd där medvetande, minne, nociception och motorisk funktion är temporärt upphävt.

Kliniska och farmakologiska indikatorer

I klinisk praxis har anestesidjup ofta bedömts via autonoma och somatiska tecken såsom blodtryck, puls, svettning, pupillreaktion, kroppsrörelser och andningsmönster. Även mätning av läkemedelskoncentrationer, exempelvis via endtidal gasanalys eller target-controlled infusion (TCI), har använts. Dessa metoder reflekterar dock inte direkt patientens medvetandetillstånd (Brown et al., 2010).

EEG och anestesidjup

EEG registrerades första gången hos patienter under anestesi redan på 1930-talet (Gibbs, 1937). Sedan dess har det blivit tydligt att anestesiläkemedel ger dosberoende förändringar i hjärnans elektriska aktivitet (Brown et al., 2010). Genom Fourieranalys kan signalen delas upp i olika frekvensband, där förändringar i alfa-, theta- och deltaaktivitet är särskilt betydelsefulla. Vid ökande anestesidjup ses ofta ökad deltaaktivitet, slow waves och i djupa tillstånd burst-suppression (Purdon et al., 2015).

EEG-analysen kan visualiseras i spektrogram eller Density Spectral Array (DSA), vilket möjliggör en dynamisk tolkning av anestesins effekter över tid (Purdon et al., 2013).

Processade EEG-index

För att underlätta klinisk användning har processade EEG-index utvecklats. Det mest etablerade är Bispectral Index (BIS), introducerat 1996. BIS bygger på spektralanalys och bispektrala parametrar, och ger ett numeriskt värde mellan 0–100. Vid kirurgisk anestesi eftersträvas vanligen 40–60 (Purdon et al., 2015). BIS påverkas dock av patientfaktorer (ålder, barn, neurologisk sjukdom) samt läkemedelsval. Ketamin och dexmedetomidin kan ge feltolkade värden, och muskelrelaxantia kan leda till lägre BIS trots bibehållet medvetande (Connor et al., 2022).

Awareness under anestesi

Intraoperativ awareness är ett allvarligt fenomen, även om incidensen är låg. En svensk prospektiv studie på cirka 12 000 patienter fann en incidens på 0,15 %, varav hälften utvecklade posttraumatiska symtom (Sandin et al., 2000; Lennmarken et al., 2002). Flera randomiserade studier har undersökt om BIS kan minska risken. B-Aware-studien visade lägre incidens av awareness med BIS jämfört med rutinövervakning (Myles et al., 2004), medan andra studier inte funnit skillnad jämfört med endtidal-koncentration (Avidan et al., 2008; Avidan et al., 2011). En Cochrane-analys av >40 000 patienter fann att BIS minskar awareness jämfört med kliniska tecken men inte jämfört med endtidal-monitorering (Lewis et al., 2019).

Postoperativa kognitiva störningar

Postoperativt delirium (POD) och kognitiv dysfunktion (POCD) är särskilt vanligt hos äldre patienter. I ISPOCD-studien (Moller et al., 1998) noterades kognitiv svikt hos 26 % efter en vecka och 10 % efter tre månader. Långtidsuppföljningar visar associationer med ökad mortalitet, förtidspension och försämrad livskvalitet (Steinmetz et al., 2009).

Studier av BIS och kognitiva utfall har gett blandade resultat. Vissa RCT har visat minskad POD vid BIS-styrd anestesi (Radtke et al., 2013; Chan et al., 2013), medan andra, som ENGAGES- (Wildes et al., 2019) och ENGAGES-Canada-studierna (Deschamps et al., 2024), inte påvisat skillnad. BALANCED-studien visade ingen skillnad i mortalitet men en substudie antydde förbättrad kognitiv funktion (Short et al., 2019; Evered et al., 2021). Sammanfattningsvis är nyttan av indexerad sömndjupsövervakning för kognitiva utfall osäker, även om metaanalyser antyder små riskreduktioner (Aldecoa et al., 2024).

Slutsatser

• EEG är en robust fysiologisk markör för anestesins effekter.
• BIS kan minska risken för awareness jämfört med kliniska tecken, men inte jämfört med endtidal gasanalys.
• Evidensen för förbättrad kognitivt utfall postoperativt är motstridig.
• Rekommendationer betonar försiktighet med höga anestesidoser och undvikande av burst-suppression, särskilt hos äldre och riskgrupper som thoraxkirurgiska patienter.

EEG-förändringar av anestesi

Alfa vågor – dominerande rytm vid avslappnat vakenhetstillstånd, dämpas ofta under anestesi.

Delta och slow waves – ökar vid djupare anestesi eller encefalopati.

Anteriorisering – alfa- och slow-aktivitet förskjuts från bakre till främre hjärnbarksområden under anestesi.

Burst-suppression – växlande högamplituda ”bursts” och flata supressionsfaser, ses vid djup anestesi eller svår hjärnskada.

Spectral Edge Frequency (SEF)

Referenser

• Aldecoa C. et al. Eur J Anaesthesiol. 2024; doi:10.1097/EJA.0000000000001876
• Avidan MS. et al. N Engl J Med. 2008;358:1097–1108. doi:10.1056/NEJMoa0707361
• Avidan MS. et al. N Engl J Med. 2011;365:591–600. doi:10.1056/NEJMoa1100403
• Brown EN. et al. N Engl J Med. 2010;363:2638–2650. doi:10.1056/NEJMra0808281
• Chan MT. et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2013;25:33–42. doi:10.1097/ANA.0b013e3182712fba
• Connor W. et al. Anesth Analg. 2022;134:1012–1022. doi:10.1213/ANE.0000000000006119
• Deschamps A. et al. JAMA. 2024;331:814–825. doi:10.1001/jama.2024.8144
• Evered L. et al. Br J Anaesth. 2021;127:65–74. doi:10.1016/j.bja.2021.08.003
• Gibbs FA. Arch Intern Med. 1937;60:154–166. doi:10.1001/archinte.1937.00180010159012
• Koch C. Nature. 2018;557:S8–S12. doi:10.1038/d41586-018-05097-x
• Lennmarken C. et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:302–307. doi:10.1034/j.1399-6576.2002.t01-1-460301.x
• Lewis SR. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019;CD003843. doi:10.1002/14651858.CD003843.pub4
• Moller JT. et al. Lancet. 1998;351:857–861. doi:10.1016/s0140-6736(97)07382-0
• Myles PS. et al. Lancet. 2004;363:1757–1763. doi:10.1016/S0140-6736(04)16300-9
• Purdon PL. et al. Anesthesiology. 2013;118:1431–1447. doi:10.1073/pnas.1221180110
• Purdon PL. et al. Anesthesiology. 2015;123:937–960. doi:10.1097/ALN.0000000000000841
• Radtke FM. et al. Br J Anaesth. 2013;110:17–25. doi:10.1093/bja/aet055
• Sandin RH. et al. Lancet. 2000;355:707–711. doi:10.1016/S0140-6736(99)11010-9
• Short TG. et al. Lancet. 2019;394:1907–1917. doi:10.1016/S0140-6736(19)32315-3
• Steinmetz J. et al. Anesthesiology. 2009;110:548–555. doi:10.1097/ALN.0b013e318195b569
• Wildes TS. et al. JAMA. 2019;321:473–483. doi:10.1001/jama.2018.22005

Anestesidjupsmonitorering

Vakenhetsmätning eller anestesidjupsmonitorering har blivit en integrerad del av modern anestesi. Tidigare och fortfarande används i stor utsträckning enbart klinisk bedömning av patientens anestesidjup under anestesi. Man bedömer puls, blodtryck, rörelser, ögonrörelser, pupiller, tårar, svar på kirurgisk stimuli m.m. men sammantaget kan man säga att denna bedömning är svår, i många fall osäker och behäftad med brister. Det är många gånger tydliga skillnader i bedömningar av anestesidjupet mellan olika personer. Van anestesipersonal kan oftast bedöma anestesidjupet väl men det kan fortfarande i många fall vara svårt och bedömningen kompliceras av en rad försvårande omständigheter som t ex användningen av muskelrelaxantia och olika reaktionen på fysiologiska parametrar som puls och blodtryck. Patientens reaktioner på kirurgisk stimuli varierar med hänsyn till ålder, vilopuls, kondition, ev. hjärtarytmier, medicinering med betablockerare, ev. blödning etc.

Användning av tillgängliga anestesidjupsmätare ger nu möjlighet att bättre styra anestesin och undvika över- och underdosering av anestesimedel. Däremot har det inte kunnat visas att det blir färre antal fall med varseblivning under narkos ”awareness” när man använder anestesidjupsmonitorering.

Anestesidjupsmonitorering tillåter en kontrollerad induktion, en styrbar generell anestesi, mer kontrollerad väckning och inte sällan också en snabbare väckning. Det blir enklare att styra väckningen i förhållande till kirurgin vilket är användbart både med inhalationsanestesimedel och vid intravenös anestesi eller en kombination av båda. Det har visats i flera vetenskapliga studier att överdosering av anestesimedel med utsläckning av EEG i form av ”Burst Suppressions” ger högre risk för postoperativa minnesförluster (POCD – Post Operative Cognitive Dysfunction) vilket kan reduceras med anestesidjupsmonitorering.

De metoder som används kliniskt är bl.a. en förenklad form av EEG-registering via 3-4 platta hudelektroder fästa i pannan på patienten. EEG mäter svaga elektriska aktiviteter i hjärnbarken, cirka 100 ggr svagare än EKG-signalen. Vanligaste kliniskt tillgängliga systemen är Entropy och BIS (Bispektral Index). Det finns även andra system för vakenhetsövervakning som hjärnstamsaudiometri, Auditory Evoked Potentials (AEP) som innebär att man med ljudstimulering mäter den elektriska aktiviteten från hörselcentra och Sensory Evoked Potentials (SEP) som används för att kartlägga funktionen av nervanor som förmedlar sensoriska input. SEP innebär att en sensorisk nerv i en arm eller ett ben stimuleras samtidigt som signaler från sensoriska centra i hjärnan monitoreras.

De vanligaste metoderna för att mäta anestesidjup i klinisk praxis är de EEG-baserade metoderna BIS och Entropy. Vid EEG-baserad anestesidjupsmonitorering är det fyra parametrar som analyseras i EEG som mäts on-line. De fyra parametrarna är aktivering av högfrekventa vågor (14-30 Hz), nivån av synkroniserade låg-frekventa vågor, andelen förekommande burst suppressions och förekomsten av isoelektriskt EEG.

Svaret på EEG-avledningen visas i den vanliga anestesiövervakningen som ett index från värdet 0 till 100 samtidigt som en kontinuerlig EEG-kurva visas. Entropy visar två värden parallellt medan BIS visar ett indexerat värde. I BIS visas ett numeriskt värde som baseras på avläsning av EEG-signalen under senaste 15 sek. En fullt vaken patient har normalt ett BIS-värde på 90-100 som motsvarar en snabb frekvent EEG-våg med låg amplitud. Mellan 80-90 är man i regel sovande men väckbar. Mellan 60-80 har man högre amplitud och en somnolent patient som kan reagera på smärtstimuli men svarar trögt eller inte alls på tilltal. Mellan 40 och 60 har man generell anestesi med höga amplituder och låg-frekventa svängningar på EEG. Djup anestesi har man med BIS-värden runt 20 vilket åter ger låg amplitud med vissa svängningar. Vid mycket djup anestesi får man Burst suppressions i ökande antal och slutligen ett isoelektriskt EEG. Burst suppressions visas i BIS som ett SR-värde. Det indikerar hur stor andel (%) av EEG-signalen som var helt dämpad under senaste minuten. Burst suppression visar toppar i EEG-aktiviteten som alternerar med isoelektriskt EEG. BIS fungerar sämre vid anestesi givet med ketamin, lustgas eller dexmedetomidin. Patienter med demens kan ha lägre utgångsvärde på BIS.

Anestesidjupsmätare ger en god möjlighet att väcka patienten på ett snabbt och kontrollerat sätt. Vid värden mellan 80-90 är patienten tilltalsbar och vid lägre värden är det knappast meningsfullt med tilltal eller frågor till patienten utan man kan lugnt vänta tills patienten stiger i vakenhet innan aktiv väckning. När man fäster sina platta hudelektroder i pannan på patienten bör huden först torkas av med sprit. Man kan även rengöra huden med lite sandpapper. Hudplattorna kan appliceras efter anestesiinduktionen men sätts normalt fast före. Anestesidjupsmätare bör vara standardpraxis i en modern anestesi. Dessa förefaller även fungera på små barn men har inte utvärderats i samma omfattning som på vuxna.

BIS (Medtronic/Covidien)

BIS (Covidien) är en anestesidjupsmätare som använder en förenklad form av EEG-registering via 4 platta hudelektroder fästa i pannan på patienten under narkos. EEG mäter svaga elektriska aktiviteter i hjärnbarken, cirka 100 ggr svagare än EKG-signalen. I BIS visas ett numeriskt värde mellan 0 och 100 som baseras på avläsning av EEG-signalen. BIS ger även en avläsning av EMG-signalen. BIS ger möjlighet att mäta narkosdjupet under generell anestesi. Ordet BIS betyder bispectralindex vilket reduceras under anestesi och därigenom kan en skala registreras kontinuerligt. BIS visar primärt ett numeriskt värde (BIS-värde) parallellt med en kontinuerlig EEG-kurva.

Vid sidan av BIS-värdet presenteras tre numeriska värden på anestesimonitorn i form av EMG, SQI och SR. EMG är den elektromyografiska signalen (0-100). Helst skall EMG-värdet underskrida 5. Vid värden över 50 i EMG är patienten sannolikt för vaken och behöver sövas djupare eller så är det för mycket artefakter. Vid höga EMG-värden skall BIS-värdet tolkas med försiktighet. SQI (Signal Quality Index) ger ett värde på EEG-signalens kvalitet (0-100) uppmätt under senaste minuten. SQI bör ligga så nära 100 som möjligt, över 90% ger god kvalitet (kan även visas som ett stapeldiagram). Vid värden under 80% kan signalen bli otillräcklig för att presentera ett tillförlitligt värde. SR (Suppression rate ”suppression-förhållande”) är ett mått på andelen uppmätta burst suppressions under den senaste minuten uppmätt i procent av EEG-kurvan (%). Dessa uppträder vanligen vid för djup anestesi, oftast vid BIS-värden under 20. Över 20 förekommer burst suppressions betydligt mer sällan.

BIS-värdet presenteras som kontinuerliga värden mellan 0 och 100 beräknat från EEG-kurvan under de senaste 15 sekunderna. BIS-trenden kan visa BIS-värden över tid. Mätningen av BIS-värdet bygger på principen att EEG-signalen reduceras successivt vid anestesi för att slutligen övergå i isoelektriskt EEG. Vid värdet 100 är patienten helt vaken och värdet 0 motsvarar isoelektriskt EEG. Burst suppression visar toppar i EEG-aktiviteten som alternerar med isoelektriskt EEG.

Användning av BIS ger möjlighet att styra anestesin och undvika över- och underdosering av anestesimedel. Anestesidjupsmonitorering tillåter en kontrollerad induktion, en styrbar generell anestesi, mer kontrollerad väckning och inte sällan också en snabbare väckning. Anestesidjupsmätare skall alltid användas tillsammans med klinisk bedömning av anestesidjupet. BIS kan presentera 5-minuters och 30-minuters trender.

Man eftersträvar normalt värden mellan 40 och 50 i BIS under kirurgisk anestesi. En fullt vaken patient har normalt ett värde på 90-100 som motsvarar en snabb frekvent EEG-våg med låg amplitud. Mellan 80-90 är man i regel sovande men väckbar. Mellan 60-80 har man högre amplitud och en somnolent patient som kan reagera på smärtstimuli men svarar trögt eller inte alls på tilltal. Mellan 40 och 60 har man generell anestesi med höga amplituder och låg-frekventa svängningar på EEG. Djup anestesi har man med värden runt 20 vilket åter ger låg amplitud med vissa svängningar. Vid mycket djup anestesi får man Burst suppressions i ökande antal och slutligen ett isoelektriskt EEG.

Bolusadministrering av anestesimedel kan ge plötsliga fall i BIS-värdet liksom administrering av inhalationsanestesimedel, betablockerare, clonidin eller andra läkemedel som sänker vakenheten. Minskningen kan även bero på administrering av muskelrelaxerande läkemedel, kraftigt blodtrycksfall, hypotermi, intrakraniell tryckstegring, hypoglykemi eller anoxi. Paradoxal kortvarig minskning av BIS-värdet har kunnat uppträda strax före uppvaknandet vid excitation, denna förändring brukar vara snabbt övergående. En plötslig ökning av BIS-värdet kan bero på att patienten vaknat till men kan också bero på högfrekventa artefakter t ex av diatermi eller NMT, kontrollera EMG-värdet. Ökningen kan naturligtvis också bero på för ytlig anestesi eller en plötsligt ökad stimuli från kirurgen.

Anestesidjupsmätare ger en god möjlighet att väcka patienten på ett snabbt och kontrollerat sätt. Vid värden mellan 80-90 är patienten tilltalsbar och vid lägre värden är det knappast meningsfullt med tilltal eller frågor till patienten utan man kan lugnt vänta tills patienten stiger i vakenhet innan aktiv väckning. När man fäster sina platta hudelektroder i pannan på patienten bör huden först torkas av med sprit. Man kan även rengöra huden med lite sandpapper. Hudplattorna kan appliceras efter anestesiinduktionen men sätts normalt fast före. Anestesidjupsmätare bör vara standardpraxis i en modern anestesi. BIS fungerar dock sämre vid anestesi givet med ketamin, lustgas eller dexmedetomidin. Patienter med demens kan ha lägre utgångsvärde på BIS.

Jämförelse mellan SEDLine® och BIS

SEDLine® (Masimo)

SEDLine® brain function monitoring är en EEG-baserad metod för bedömning av anestesidjup. Systemet använder en frontal fyrkanalig EEG-registrering via pann-elektroder (placering enligt modifierat 10–20-system). Till skillnad från BIS, som baseras på en enda kanal, analyserar SEDLine flera kanaler simultant, vilket möjliggör både lateralisering och djupare analys av signalmönster.

Processad parameter: Patient State Index (PSI)

• PSI är ett numeriskt index (0–100) som, likt BIS, anger graden av vakenhet eller anestesidjup.
• Värdet bygger på spektral analys, bispektrala mått, kohärens mellan hemisfärer och mönsterigenkänning.
• Målvärde för kirurgisk anestesi är vanligen 25–50.
• PSI anses vara mindre känsligt för artefakter än BIS och mer robust för olika anestesimedel, men påverkas fortfarande av exempelvis ketamin och dexmedetomidin.

Ytterligare parametrar

Utöver PSI erbjuder SEDLine flera andra variabler och visuella hjälpmedel:

• Density Spectral Array (DSA): färgkodad spektrogramframställning som visar amplitud/frekvens över tid för både vänster och höger hemisfär. Detta gör det möjligt att följa förändringar i realtid och jämföra hemisfäriska mönster.
• Burst Suppression Ratio (BSR): andel av tiden EEG ligger i burst-suppression. Höga BSR-nivåer är associerade med djup anestesi och risk för postoperativa neurokognitiva störningar.
• Spectral Edge Frequency (SEF): den frekvens under vilken en viss andel (vanligen 95 %) av signalens effekt finns. Låg SEF indikerar djup anestesi. EEG-signalen under anestesi består av olika frekvenser (delta, theta, alfa, beta).
  • Låga frekvenser (0,5–4 Hz) → djupare anestesi/sedering
  • Högre frekvenser (>12 Hz) → ytligare anestesi, högre vakenhetsgrad
  • Låg SEF (t.ex. 8–12 Hz) → djup narkos eller stark sedering
  • Hög SEF (t.ex. >15 Hz) → ytligare anestesi, risk för awareness
• Asymmetri-index: baserat på skillnader mellan höger och vänster hemisfär, relevant vid t.ex. stroke eller fokal patologi.

Klinisk användning

SEDLine används på liknande sätt som BIS men med fördelen av flerkanalsanalys. Studier har visat att DSA och PSI kan vara särskilt värdefulla för att undvika för djup anestesi (och därmed hög burst-suppression) hos äldre och sköra patienter (Xu et al., 2021).

Begränsningar

• Värden kan påverkas av elektrodplacering, artefakter (EMG, rörelse, diatermi).
• Tolkningsproblem vid atypiska EEG-signaturer (t.ex. ketaminanestesi, pediatrisk anestesi, neurologisk sjukdom).
• Evidensläget kring minskad risk för awareness eller förbättrade kognitiva utfall är ännu begränsat jämfört med BIS.

Narcotrend för monitorering av anestesidjup

Narcotrend-monitorn är en EEG-baserad metod som används för att bedöma anestesidjup genom automatisk mönsterigenkänning. Den klassificerar EEG-signaler i stadier från A (vaken) till F (burst-suppression/elektrisk tystnad).

Viktiga egenskaper

• Stadieindelning: EEG delas in i stadier A–F, varav vissa har underindelningar (t.ex. D0–D2 för normal anestesi, E0–E2 för djup anestesi och F0–F2 för burst-suppression).
• Numeriskt index: Ger ett dimensionslöst värde från 100 (vaken) till 0 (elektrisk tystnad).
• Multimodal output: Visar rått EEG, trendgraf (”cerebrogram”), effekt­spektrum och derivatparametrar.
• Beslutsstöd: Möjliggör realtidsövervakning och kan minska risken för över- eller underanestesi.

Klinisk evidens och fördelar

• Återhämtningstid: I en multicenterstudie med över 4 600 patienter som fick propofolbaserad anestesi visade de som övervakades med Narcotrend signifikant snabbare uppvaknande jämfört med standardpraxis.
• Detektionsförmåga: Systemet identifierar pålitligt burst-suppression och överensstämmer väl med traditionell EEG-stadieindelning; klassificeringsprestationen är jämförbar med BIS.
• Ökad säkerhet: Hjälper till att titrera anestesin mer exakt, förbättrar patientsäkerheten och minskar anestesimedelsförbrukningen.

Begränsningar och överväganden

• Enkanals-EEG: Trots användbarhet kan det missa regional aktivitet i hjärnan och ibland felklassificera p.g.a. begränsad elektrodplacering.
• Känslighet för läkemedel och artefakter: Liksom andra EEG-monitorer kan mätningarna påverkas av specifika läkemedel och störningar, vilket kräver försiktig tolkning.
• Evidensläge för utfall: Även om nyttan är klar för anestesistyrning behövs mer forskning om långtidseffekter, såsom awareness och postoperativa kognitiva störningar.

Snabb jämförelse: Narcotrend vs andra index

Entropy

Entropy (Datex-Ohmeda) är en anestesidjupsmätare som använder en förenklad form av EEG-registering via 3 platta hudelektroder fastklistrade i pannan på patienten. EEG mäter och avläser svaga elektriska aktiviteter i hjärnbarken, cirka 100 ggr svagare än EKG-signalen. I Entropy visas två numeriska värden som baseras på avläsning av EEG-signalen under de senaste 15 sekunderna plus avläsning av EMG-signalen i pannan. Entropy ger möjlighet att mäta narkosdjupet under generell anestesi. Ordet entropi betyder brus eller irregularitet vilket reduceras under anestesi och därigenom kan entropivärden registreras kontinuerligt under anestesi. Entropy visar tre numeriska värden parallellt med en kontinuerlig EEG-kurva. Dessa presenteras som varierande värden mellan 0 och 100 på liknande vis som vid monitorering med BIS. Monitoreringen bygger på principen att EEG-signalen reduceras successivt vid anestesi för att slutligen övergå i isoelektriskt EEG. Vid värdet 100 är patienten helt vaken och värdet 0 motsvarar isoelektriskt EEG.

Entropy presenterar RE (Response Entropy), SE (State Entropy) och BSR (Burst Suppression Rate). RE baserar sitt värde på höga frekvenser i EEG inklusive signaler från ansiktsmuskulaturen (EMG-signaler i pannan) och ger ett värde mellan 0 och 100. RE-signaler fångar lättare snabbare förändringar i vakenhet inklusive signaler från ansiktsmuskulaturen (Forehead EMG). SE baserar sitt värde på stabila lägre frekvenser motsvarande anestesidjupet som reagerar något långsammare än RE. SE ger ett värde mellan 0-91 och följer i huvudsak RE-värdet. BSR (Burst Suppression Rate) visar antalet uppmätta Burst Suppressions under en minut (0-100%). Burst suppression visar toppar i EEG-aktiviteten som alternerar med isoelektriskt EEG.

Användning av Entropy ger möjlighet att styra anestesin och undvika över- och underdosering av anestesimedel. Anestesidjupsmonitorering tillåter en kontrollerad induktion, en styrbar generell anestesi, mer kontrollerad väckning och inte sällan också en snabbare väckning. Anestesidjupsmätare skall alltid användas tillsammans med klinisk bedömning av anestesidjupet. Inte sällan upptäcker anestesipersonal vakenhetsförändringar med kliniska tecken innan man observerat förändringar i Entropy. Entropy kan presentera 5-minuters och 30-minuters trender.

Man eftersträvar värden normalt mellan 40 och 50 i SE och RE under kirurgisk anestesi. En fullt vaken patient har normalt ett värde på 90-100 som motsvarar en snabb frekvent EEG-våg med låg amplitud. Mellan 80-90 är man i regel sovande men väckbar. Mellan 60-80 har man högre amplitud och en somnolent patient som kan reagera på smärtstimuli men svarar trögt eller inte alls på tilltal. Mellan 40 och 60 har man generell anestesi med höga amplituder och låg-frekventa svängningar på EEG. Djup anestesi har man med värden runt 20 vilket åter ger låg amplitud med vissa svängningar. Vid mycket djup anestesi får man Burst suppressions i ökande antal och slutligen ett isoelektriskt EEG. Vid kirurgisk stimulering är det mer sannolikt att RE-värdet och SE-värdet skiljer sig.

Anestesidjupsmätare ger en god möjlighet att väcka patienten på ett snabbt och kontrollerat sätt. Vid värden mellan 80-90 är patienten tilltalsbar och vid lägre värden är det knappast meningsfullt med tilltal eller frågor till patienten utan man kan lugnt vänta tills patienten stiger i vakenhet innan aktiv väckning.

Referenser

• Purdon PL, Sampson A, Pavone KJ, Brown EN.
  Clinical electroencephalography for anesthesiologists: Part I: Background and basic signatures.
  Anesthesiology. 2015;123(4):937–960.
  https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000841
• Xu N, et al.
  Patient state index and density spectral array-guided anesthesia reduces postoperative delirium in elderly patients undergoing carotid endarterectomy.
  Front Neurol. 2021;12:666814.
  https://doi.org/10.3389/fneur.2021.666814
• Drover DR, Lemmens HJ, Pierce ET, Plourde G, Loyd G, Ornstein E.
  Patient state index: Titration of delivery and recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia.
  Anesthesiology. 2002;97(1):82–89.
  https://doi.org/10.1097/00000542-200207000-00014