Ultraljud thorax – lungor

Ultraljud thorax – lungor

Av Carl Hallgren

Ultraljud har länge använts för att diagnosticera pleuravätska, men inom intensivvården i händerna på anestesiologer är det ett relativt nytt kliniskt användbart och lättillgängligt instrument.

Lungultraljudsundersökning (LUS) ger oss möjligheter att visualisera patologiska fynd som pleuravätska, pneumoni, lungkonsolidering m.m. på ett enkelt och effektivt sätt. Flera olika ultraljudsmaskiner finns på marknaden i olika storlekar med olika kvalitet där utvecklingen snabbt går framåt på den medicintekniska sidan. Det finns idag ingen konsensus gällande valet av bästa probe (ultraljudssond) vid LUS men när man specifikt undersöker pleura för att t.ex. hitta eller utesluta pneumothorax rekommenderas en linjär, högfrekvent probe som ger hög upplösning men inte penetrerar så djupt, eftersom pleuran är en ytlig struktur.

I en normal, helt luftförande lunga, kommer den enda struktur man normalt ser med ultraljud att vara pleuralinjen, lungparenkymet ses inte. Luft i lungorna sprider ultraljudsstrålarna och normalt reflekteras inte något eko från djupare liggande parenkym.

Videolänk som visar LUS hittar du här.

”Lung sliding” (lungglidning)

I frisk vävnad ligger pleura parietale och pleura viscerale an mot varandra och glider fint över varandra under andningen. Vid lungultraljudsundersökning (LUS) ger detta den typiska bilden av s.k. ”lung sliding” (se video).

Videolänk som visar lung sliding och pneumothorax hittar du här.

A-lines (A-linjer)

En artefakt som kan framkomma när lungan är luftförande är en s.k. ”A-line” (eng.). Det uppkommer en hyperekogen upprepningsartefakt (”reverbationsartefakt”) som framträder med jämna intervall djupt relaterat till och parallellt med pleuralinjen (se bild). A-linjer uppkommer av att vissa av ultraljudsstrålarna studsar fram och tillbaks mellan proben och pleuran, varav vissa studsar flera gånger. Det senare tar längre tid och ultraljudsmaskinen tolkar detta som ett eko från ett större djup.

Videolänk hittar du här. A-lines visas efter cirka 5:30 minuter inne i klippet.


B-lines (B-linjer)

Innebörden av A-linjer är således att området under proben är luftförande vilket är ett normalfynd. När lufthalten i lungan minskar och densiteten ökar vid exempelvis ökad mängd vätskeinnehåll, transudat eller blod, kommer det att ge upphov till ett ökat antal ekogena punkter. Detta utseende har fått namnet ”B-line” (eng.).

Videolänk hittar du här. B-lines visas efter cirka 8:13 minuter inne i klippet.

En B-line eller B-linje är definitionsmässigt en hyperekogen reverbationsartefakt. B-linjen startar vid pleuralinjen och sträcker sig som en ljusstråle över hela skärmen utan att blekna. Den rör sig synkront med pleuralinjen [1]. Exakt vad B-linjen utgörs av är i dagsläget inte säkert fastställt. Vid LUS gör man skillnad på ett s.k. ”diffust interstitiellt syndrom” (DIS) med B-lines i flera zoner som talar för en global process i lungan typ lungödem, ARDS, eller lungfibros medan fokala B-lines talar istället för en lokaliserad process som pneumoni, atelektas eller lungkontusion. Antalet B-lines har visat sig korrelera med graden av interstitiell vätska, (Extra Vaskulärt Lungvatten – EVLW), både hos spontanandandes patienter och hos patienter med kontrollerad ventilation[2]. Fler än tre B-lines i samma revbensmellanrum indikerar ett patologiskt fynd. Flera B-lines betyder mer vätska och vid fulminant lungödem kommer B-linjerna att smälta samman och bilda en enda stor, strålkastarlik artefakt. För att kunna benämna LUS-fyndet som ett diffust interstitiellt syndrom krävs ett patologiskt antal B-linjer i två eller fler zoner bilateralt. Vetenskapliga studier visar en korrelation mellan antalet B-lines och biologiska markörer för hjärtsvikt såsom BNP och Wedgetryck.

B-lines uppkommer och försvinner i realtid [3] vilket gör att användningen av lungultraljud medger en dynamisk övervakning och kontinuerlig utvärdering av förändringar i lungpatologin. Fyndet av B-lines kan t.ex. användas vid akut dyspné för att skilja KOL-exacerbation mot ökad interstitiell vätska som vid hjärtsvikt. Vetenskapliga studier har visat att LUS kan användas ensamt men att kombinationen med pro-BNP stärker det prediktiva värdet. Antalet B-lines kan användas som en oberoende prognostisk indikator för negativt utfallsmått ”adverse outcome” och 16 månaders mortalitet och återinläggning hos patienter med dekompenserad hjärtsvikt [4].


Pneumothorax

Eftersom pneumothorax innebär en separation av pleura viscerale och pleura parietale pga. luftläckage lämpar sig LUS väl att diagnostisera och utesluta pneumothorax. Studier visar att LUS har bättre sensitivitet men samma höga specificitet som slätröntgen för att diagnosticera pneumothorax. Då pneumothorax kan vara livshotande bidrar LUS höga användbarhet och den korta tid en riktad undersökning tar till nyttan med LUS. Eftersom luft ansamlas på högsta punkten bör man leta efter pneumothorax just på den högsta punkten i bröstkorgen. Hos den liggande patienten innebär detta anteriort men det varierar med kroppsläget. Observandum är att vissa patientgrupper, t.ex. emfysempatienter kan ha bullösa emfysemblåsor lokaliserade på avgränsade platser. Likaledes kan subkutana emfysem försvåra och t.o.m. omöjliggöra undersökningen.
Det finns flera orsaker till utebliven lung sliding även när pneumothorax inte föreligger, t.ex inflammation, tidigare pleurodes, huvudstamsintubation eller apné. I dessa fall kan man få hjälp av att visualisera en så kallad ”lungpuls”.

Lungpuls innebär en fortledning av hjärtslagen som gör att pleura pulserar i takt med hjärtslagen (video).

Pneumothorax hittar du efter cirka 13:30 minuter.

Närvaro av lung sliding eller lungpuls talar emot pneumothorax [1]. För att ytterligare stärka
diagnostiken lägger vissa användare till undersökning i ”M-mode” (motion mode) vid LUS. En lunga som rör sig ger normalt upphov till s.k. ”seashore signs”, (vågrörelser) där en tydlig skillnad kan ses mellan orörlig subkutan vävnad och det rörliga lungparenkymet (se bild). Med en patologisk lunga som inte rör sig alternativt är dislocerad som vid pneumothorax kommer mönstret i M-mode att se annorlunda ut där man inte ser skillnad på vävnad ovanför eller nedanför pleura (se bild). Styrkan med LUS är således att man kan utesluta pneumothorax och gå vidare i den kliniska diagnostiken.


Eftersom ”lung sliding” uppkommer när pleurabladen glider mot varandra utesluter detta ultraljudsmässiga fynd pneumothorax i det område man undersöker. En B-line, som definitionsmässigt uppstår från pleura viscerale, utesluter även den pneumothorax. För att säkert kunna fastställa pneumothorax med LUS krävs att man finner den s.k. ”lungpunkten”. Det är den punkt som avgränsar pneumothoraxkappan mot det område av lungan där pleurabladen fortfarande glider mot varandra (video). Detta fynd är diagnostiskt för pneumothorax. Genom att leta upp lungpunkten kan man även kvantifiera pneumothoraxkappans utbredning. LUS möjliggör att följa förloppet hos en pneumothorax som inte kräver akut dränage vilket gör att man kan undvika onödig dräninläggning. För diagnosen pneumothorax bör man således hitta följande fynd:

  • Lungpunkt
  • Frånvaro av sliding
  • Frånvaro av B-lines
  • Frånvaro av lungpuls

Videolänk som visar lung sliding och pneumothorax hittar du här.


Lungkonsolidering

LUS kan i vissa fall hjälpa oss att skilja mellan inflammation och atelektas av lungvävnaden (resorption vs kompression). När en sjukdomsprocess ger upphov till konsolidering av lungvävnad med minskad lufthalt och ökad vätskehalt kan den upptäckas med LUS. För att upptäckas krävs att processen ligger pleuranära. Orsakerna kan vara t.ex. pneumoni, atelektas, lungemboli, primär- eller metastaserad cancer eller lungkontusion. Konsolideringens utseende i LUS hjälper till i differentialdiagnostiken. Konsolideringen kan utgöras av ett subpleuralt hypoekogent mörkt område men med ökande konsolidering kommer lungan att anta ett mer vävnadslikt utseende likt leverns, s.k. hepatisering (bild).

En inflammatorisk process (typ bakteriell pneumoni) kan ge upphov till vätskeutträde vilket vid LUS syns som ett fokalt interstitiellt syndrom, med B-lines på platsen för inflammationen. Inflammationen påverkar även pleuran och ger ett förtjockat och oregelbundet utseende, jämför lungödem där pleuralinjen är smal och skarp (bild). En inflammatorisk process kan även medföra minskad eller utebliven ”lung sliding”. En konsolidering kan innehålla luft, s.k. luftbronkogram. Vid LUS ger detta punktiforma eller linjära hyperekogena (vita) områden inne i konsolideringen. Man skiljer på dynamiskt- och statiskt luftbronkogram där man vid det förstnämnda kan se gasbubblor röra sig i bronkerna (video + bild). Detta utesluter atelektas och stärker ytterligare en pneumonidiagnos [5].


Pleuravätska

Med hjälp av ultraljud kan pleuravätska visualiseras relativt enkelt. Vätskan ses oftast som en anekogen (mörk) spalt mellan det parietala och viscerala bladet av pleura.5 Ofta ses även kompressionsatelektaser av lungbaserna. Även om vätskans ekogeniciteten kan inge misstanke om dess innehåll så krävs pleurapunktion och analys för exakt diagnostik.6
Punktionen görs då helst ultraljudslett. Med M-mode kan man se ett s.k. ”sinusoid sign”, som är en variation av det interpleurala avståndet under in- och utandning, då det viscerala bladet av pleura under andningscykeln uppvisar en rörelse liknande en sinuskurva.
Lungultraljud är bättre på att detektera pleuravätska och på att differentiera mellan vätska och konsolidering jämfört med konventionell slätröntgen. Studier visar att lungultraljud detekterar pleuravätska lika bra som CT.7-8 Pleuravätska är vanligt förekommande hos intensivvårdspatienter och är en vanlig orsak till atelektasutveckling som kan ge patofysiologiska effekter såsom minskad compliance, försämrad oxygenering och ökad pulmonell vaskulär resistens.1

Videolänk för pleuravätska hittar du här. Spola fram till 23:30.

Hos en person i sittande position ansamlas fri pleuravätska i de nedre regionerna av pleurahålan. Vätskan ses därför lättast i bakre axillarlinjen i höjd med diafragma.3 På en konventionell slätröntgen är avrundning av den laterala costo-freniska vinkeln ett vanligt tecken på förekomst av pleuravätska, men ibland kan så mycket som 500 ml pleuravätska finnas utan att denna avrundning ses på röntgen. En avrundning av den posteriora costo-freniska vinkeln [6] kan ibland detektera så lite som 75 ml vätska. Patientens habitus, förekomst av konsolidering av lungvävnad och andra orsaker kan försvåra bedömningen med konventionell röntgen.4

Då pleurarummet har komplex struktur är det svårt att hitta en definitiv matematiskt formel för att beräkna mängden pleuravätska med hjälp av LUS. Flera formler har föreslagits som tar hänsyn till kroppsyta och multiplansanalys av pleuravätskan. Balik et al har publicerat en förenklad formel där pleuravätskan mättes som maximal separation (sep) mellan parietalt och visceralt blad av pleura i end-expiration. Den förenklade formeln ger en snabb skattning av vätskemängd och kan hjälpa klinikern i beslut om pleurocentes. Notera att patienterna i studien var i liggande position med 15 graders vinkling av huvudändan.9

Volymen (V) beräknas sålunda; V (ml) = 20 x sep (mm)

Sammanfattningsvis kan man säga att ultraljudsundersökning av lungorna ger utmärkta möjligheter för visualisering av patologiska processer i lungorna på intensivvårdskrävande patienter som medger snabb och enkel diagnostik väl lämpat för vår verksamhet.

Referenser:
1. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 2012;38:577-91.

  1. Enghard P, Rademacher S, Nee J, et al. Simplified lung ultrasound protocol shows excellentprediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Critical Care. 2015;19:36.
  2. Noble VE, Murray AF, Capp R, et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in
    patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 2009;135:1433-9.
  3. Frassi F, Gargani L, Tesorio P, et al. Prognostic value of extravascular lung water assessed withultrasound lung comets by chest sonography in patients with dyspnea and/or chest pain. Journal ofCardiac Failure. 2007;13:830-5.
  4. Lichtenstein D, Meziere G,Seitz J. The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of
    alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009;135:1421-5.
  5. Blaivas M, Lyon M,Duggal S. A prospective comparison of supine chest radiography and bedsideultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Academic emergency medicine : Officialjournal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2005;12:844-9.