Smärta och smärtbehandling. Analgetika.

Om smärta och smärtbehandling

Att värdera, utreda och behandla våra patienters upplevelse av smärta är en grundläggande del av allt anestesiologiskt arbete. Förväntad smärta skall alltid värderas i det perioperativa arbetet inför kirurgiska ingrepp och i många fall utgör smärtan det centrala medicinska problemet i sig, både före och efter kirurgi. Patienter med en preoperativt känd smärtproblematik utgör ofta ett större postoperativt smärtproblem än normalt och kan behöva en särskild preoperativ planering. Många gånger kräver dessa patienter längre tid på en postoperativ enhet än normalt vilket klokast planeras in i förväg.

Smärtan förmedlas via nociceptiva eller neurogena smärtbanor, i tillägg till psykologiska och psykosociala faktorer som påverkar upplevelsen av smärta. Smärtupplevelsen är alltid subjektiv. Smärtupplevelsen varierar med personlighetsdrag samt graden av basal smärtkänslighet. Den förvärras i regel av nedstämdhet, oro, rädsla och ångest. Smärtan kan vara akut, subakut eller kronisk eller en kombination av dessa. Kronisk smärta ger ofta kraftigt försämrad livskvalitet. Komplicerad smärtbehandling sköts bäst av tvärprofessionella team med specialisering på smärta. I denna guide berörs endast en förenklad version av farmakologisk behandling av smärta med eller utan regionala blockader som epiduralanestesi eller intratekal anestesi. Kunskap och förtrogenhet med olika opioider tillhör basal anestesiologisk kompetens. Vanligen ges farmakologisk terapi med läkemedel peroralt, intravenöst, intramuskulärt, subkutant eller regionalt via kvarliggande katetrar. I dessa katetrar ges vanligen men inte alltid en kombination av lokalanestesimedel och en opioid i kontinuerlig infusion. Denna guide berör i huvudsak farmakologisk behandling av vuxna, för smärtbehandling av barn hänvisas till särskild litteratur. Här finner du en guide för konventionell smärtbehandling, ekvipotenser för olika opioder, basal farmakokinetik, olika recept för smärtbehandling peroralt, epiduralt, intratekalt och vid patientkontrollerad terapi (PCA). Peroperativt ges vanligen opioider intravenöst, lokalanestesi ges i laparoskopiska portar alternativt i sårkanterna och regionala blockader läggs när det är tillämpligt.

Vid behandling av komplicerad smärta måste alltid en smärtanalys ligga till grund för behandlingen. I smärtanalysen ingår en gradering av smärtan, för detta ändamål finns flera olika skalor, t ex VAS-skalan. I tillägg görs en bedömning av patientens livskvalitet och psykiska status. Den nociceptiva smärtan kan indelas i somatisk och visceral smärta. Somatisk nociceptiv smärta kommer i första hand från hud, subkutis, muskler och skelett. Den viscerala smärtan kommer i huvudsak från inre bukorgan, intrathorakala organ, pleura eller peritoneum. Neurogen smärta kommer i huvudsak från perifera nerver, ryggmärg eller tumörinväxt i nervvävnad. Denna smärta är ofta inflammatoriskt betingad. Smärtan bör bedömas huruvida den är vällokaliserad, diffus eller utstrålande. Nociceptiv smärta kan ofta beskrivas som t.ex. molande, dov, värkande, bultande, tryckande, huggande eller skärande. Visceral nociceptiv smärta beskrivs ofta som kramplik eller tryckande. Neurogen smärta kan beskrivas som brännande, ilande, stickande, kliande, kramplik eller utstrålande.

Akut smärtaLångvarig smärta
Smärtnervsystemet intaktSmärtnervsystemet skadat
Farmaka fungerar braMåttlig effekt av farmaka
Opiater används vid stark smärtaOpiater skall trappas ut
Kombinera med ickefarmakologiska metoderIckefarmakologiska metoder är grundbehandlingen
Grunda med paracetamol och NSAIDKombinera med farmaka mot neurogen smärta

Muskuloskeletal smärta är oftast nociceptiv somatisk med ett inflammatoriskt inslag. Denna smärta lämpar sig för behandling med basala analgetika plus NSAID, steroider eller opioider. ASA är olämpligt vid blödningsproblem eller gastrit. I vissa fall används regional anestesi, immunosuppression eller annan adjuvant behandling som t.ex. strålbehandling, radiologisk terapi, fysioterapi, TNS, immobiliserande förband (ortos/gips) eller ortopedisk kirurgi. Fysisk träning har ofta god effekt på kronisk benign smärta.

Smärta från viscera kan upplevas som molande, tryckande och vara mycket svår, ofta med inslag av ”referred pain” med utstrålning mot höger skuldra (lever) eller vänster skuldra eller rygg (pankreas, mjälte, ventrikel). Behandling kan vara lämpligt med opioider, regionala blockader (epiduralanestesi) eller NSAID, i svåra fall intratekal kateter med en blandning av opioder och lokalanestesimedel. Undvik NSAID vid gastrit/ulcus samt graviditet.

Farmakologisk behandling av smärta baseras på lätta eller medeltunga analgetika men värderas alltid efter förväntad smärta som baseras på kännedom om kirurgins art, förväntad smärta och den aktuella patientens situation. Som lätta analgetika räknas paracetamol, acetylsalicylsyra och NSAID-preparat. NSAID-preparat anses olämpliga vid risk för njursvikt, ökad blödningsbenägenhet eller förväntad bennybildning som vid rekonstruktiv ortopedisk kirurgi eller ÖNH-kirurgi.

Paracetamol

Paracetamol är ett basanalgetikum med relativt få biverkningar i terapeutiska doser, vanlig behandling till vuxna är 1 g x 4 i maximalt en vecka. Paracetamol kan även ges vid förhöjda levertransaminaser (< 4 μkat/L) men ej vid förhöjt bilirubin, förhöjt PK eller vid akut leversvikt. En kombination av paracetamol och NSAID som ibuprofen kan lindra främst muskuloskeletal smärta av lätt till måttlig grad men även annan lindrig smärta. Vid måttlig till medelsvår smärta kan paracetamol i kombination med NSAID eller kodein fungera väl. Ett alternativ till denna kombination är tramadol som monoterapi eller i kombination med paracetamol och ev. NSAID. Den antiinflammatoriska effekten av NSAID utnyttjas bäst vid muskuloskeletal smärta där även intravenös tillförsel kan vara lämpligt postoperativt, t ex med ketorolac eller toradol. Patienter med risk för magbesvär bör också ges ett slemhinneskydd, t ex i form omeprazol 20 mg x 1.

Paracetamol för smärtlindring
 Uppladdningsdos  Underhållsdos 
Vikt (kg)Mixtur 24 mg/mlTablettVikt (kg)Mixtur 24 mg/mlTablett
20-2425mlT. 500 mg20-2417 ml x 4T. 500 mg x 3
25-3030 mlT. 750 mg25-3021 ml x 4T. 500 mg x 4
31-3440 mlT. 1000 mg31-3425 ml x 4T. 750 mg x 3
35-4240 mlT. 1000 mg35-4230 ml x 4T. 750 mg x 4
43-5050 mlT. 1250 mg43-5035 ml x 4T. 1000 mg x 3
50-7060 mlT. 1500 mg50-7040 ml x 4T. 1000 mg x 4
> 70 kg80 mlT. 2000 mg> 70 kg40 ml x 4T. 1000 mg x 4

Opioider

Vid måttlig till svår smärta är ofta en morfinbaserad analgesi att föredra i det perioperativa omhändertagandet. Per os kan då paracetamol plus t ex oxikodon (OxyContin) ges i premedicineringen och fortsättningsvis postoperativt. Denna regim kan kompletteras med ett adjuvant farmaka om man förväntar sig neurogen smärta, t ex i form av gabapentin (300-1200 mg). Preparat som används vid behandlingen av svår smärta utgörs ofta av opioider som morfin, ketobemidon, oxikodon, fentanyl eller metadon. Ytterligare opioider finns för den som är speciellt intresserad.

Opioidernas fysiologiska effekter är en smärthämning på flera nivåer, både i hjärnan, ryggmärgen och perifera nerver. Opioider ger en kraftigt smärtlindrande effekt främst via opioidreceptorer i CNS, via my- kappa- eller deltaopioidreceptorer. Endorfiner och enkefaliner har naturliga smärtlindrande effekter i CNS jämte balansering av flera olika neurotransmittorsubstanser, t ex noradrenalin och GABA. Endogent verkar dynorfiner på my och främst kappareceptorer. Enkefaliner verkar på deltareceptorer. Endorfiner verkar i huvudsak på myreceptorer och beta-endorfiner verkar på my- och kappareceptorer. Morfin ger god smärtlindring men kan även ge anxiolys, upprymdhet, nedstämdhet, sedering, somnolens, drömmar, hosthämning, illamående, klåda, hallucinationer, förstoppning och andningsdepression. Allvarlig andningsdepression ses sällan utan samtidig sederingseffekt. Vid överdosering ses en tilltagande somnolens och gradvis utveckling av motorisk hämning, stupor samt koma och andningsdepression. Opioider ger en sänkning av puls och blodtryck, potenta opioider ger ofta bradykardi. Andningen blir vid överdosering långsam och otillräcklig med mios, cyanos, stupor och slutligen kardiovaskulär kollaps. Opioider är vanligaste orsaken till dödsfall vid överdoseringar i samband med missbruk.

Opioider vid långvarigt bruk ger även en neuroendokrin påverkan i form av hämning av GnRH som kan orsaka en minskning av FSH, LH och testosteron. Vidare hämmas CRF vilket orsakar en minskning av ACTH och kortisol. Man hämmar också ADH via KOPR. Opioider stimulerar frisättningen av prolaktin. Bland de fysiologiska effekterna av opioider märks en pupillsammandragande effekt med mios som är dosberoende. Man får även en viss histaminfrisättning samt en hämning av immunsystemet. Klåda är vanligt vid överdosering. Man får en försämrad magtarmmotilitet och försämrad sekretion med en förstoppande effekt. Detta tar man hänsyn till i kompositionen av läkemedlet Targiniq som förutom en opioid också innehåller naloxon. Vidare ökar trycket i gall- och urinvägar, varför morfin är mindre lämpligt vid gallvägs- eller uretärspasm.

Morfin

Morfin är ett starkt analgetikum som visar affinitet till kappa-, my- och deltaopioidreceptorer i hjärnan och ryggmärgen. Det verkar vid dessa receptorer som en opioidagonist utan antagonistisk effekt. Den terapeutiska effekten är främst analgetisk och sedativ. Morfinbaserade analgetika utgörs främst av morfinhydroklorid men förekommer även som morfinsulfat eller morfinsulfatpentahydrat. Partiella agonister förekommer som buprenorfin eller tapentadol. Läkemedlen tillhandahålls som kapslar, tabletter, injektionsvätska, infusionslösning, gel, depottabletter, transdermalt plåster eller depotgranulat. Opioder finns även för intranasalt bruk samt i godisklubbor (”lollipops”) till barn! Vanliga morfinpreparat är Depolan, Dolcontin, Morfin, Morfin-skopolamin, Spasmofen och Oramorph.

Vanlig initialdos av Depolan är 10 mg x 2 peroralt. Denna dygnsdos (20 mg) kan vid behov ökas upp till 50 mg/dygn. Parenteralt ges vanligen inj. Morfin 5 mg x 4-6.

Morfin - Grunddosering och extradoser i smärtbehandling
Morfin   
LångverkandeBeredningsformNormaldoseringTillgängliga preparat
Dolcontin® Depottablett 5 mg x 2-3 till 100 mg x 2-35 mg, 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg
Dolcontin® Depotgranulat 20 mg x 2-320 mg
Depolan® Depottablett 10 mg x 2-3 till 100 mg x 2-3.10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
KortverkandeExtradoser
Morfin Alternova Tablett 10-30 mg 4-6 gånger dagligen10 mg, 20 mg
Morfin Meda Tablett 10-30 mg 4-6 gånger dagligen10 mg, 20 mg
Morfin Meda Oral lösning 10-30 mg 4-6 gånger dagligen2 mg/ml, 5 mg/ml
Morfin APL Suppositorie 5-30 mg 4-6 gånger dagligen5 mg, 10 mg APL
Morfin Kapsel specialbeställning* specialbeställning* APL
Subkutant/Intravenöst
Morfin Meda Injektion 5-30 mg 3-6 gånger dagligen10 mg/ml
Morfin APL Injektion 1-5-30 mg 3-6 gånger dagligen1 mg/ml, 20 mg/ml APL
Morfin Abcur Injektion 5-30 mg 3-6 gånger dagligen10 mg/ml
Morfin AB Unimedic Injektion 1-5 mg 3-6 gånger dagligen1 mg/ml
I smärtpumpInfusion
Morfin Injektion 1-5-30 mg 3-6 gånger dagligen1–20 mg/ml APL

Halveringstiden i plasma för morfin är 2-4 timmar men varierar i olika beredningar. Distributionsvolymen är ca 3 liter/kg, plasmaclearance är ca 24 ml/min/kg. Morfin saknar dosberoende kinetik. Anslagstiden för morfin är vanligen 10-30 minuter till full effekt vilket många gånger är för långsamt. Morfin och dess metaboliter genomgår enterohepatisk cirkulation och metabolism i levern. De viktigaste metaboliterna är morfin-3-glukonurid som saknar analgetisk effekt samt morfin-6-glukonurid som har potent analgetisk effekt.

Eliminationen sker främst genom glukuronidering och utsöndring av ometaboliserat morfin i urinen (mindre än 0,1 %). Toxisk dos för vuxna utan toleransutveckling anges till 40-60 mg för suppositorier och 30 mg parenteralt för injektionsvätska. Letal dos för vuxna utan toleransutveckling anges till 120-200 mg för suppositorier och från 100 mg parenteralt för injektionsvätska. Med ökad toleransutveckling kan man tåla doser om flera hundra milligram.

Hydromorfon

Hydromorfon (Palladon), förekommer som injektionslösning, kapslar och depotkapslar. 1,3 mg hydromorfonhydroklorid har en analgetisk effekt motsvarande cirka 10 mg morfinsulfat. Kapslarna kan sväljas hela eller delas, innehållet kan strös över halvfast föda.

Hydromorfon - Grunddosering och Extradoser
Hydromorfon   
LångverkandeBeredningsform
Palladon® Depotkapsel 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg
KortverkandeExtradoser
Palladon® Kapsel 1,3 mg, 2,6 mg
Subkutant/Intravenöst
Palladon® Injektion 2 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml, 50 mg/ml
Hydromorfon APL Injektion 10 mg/ml, 20 mg/ml APL
I smärtpump
Hydromorfon Injektion 1–40 mg/ml APL

Metadon

Metadon förekommer som oral lösning, injektionsvätska och tabletter. Vanlig initialdos är 10-30 mg. Initialt ges ofta 5-10 mg 4-6 ggr dagligen i 1-2 dagar. För patienter med hög opioidtolerans är normal initialdos 25-40 mg. Dosen trappas upp i steg om 10 mg per gång under en period på tre veckor, vanligtvis till 70 eller 80 mg. Vanlig dos är 60-120 mg metadon per dag, men vissa kan behöva en högre dos. Metadon injektionsvätska ges 0,5-1 ml intramuskulärt eller subkutant 1-3 gånger dagligen.

MetadonLångverkande  
Tillgängliga preparatBeredningsformNormaldoseringTillgänglig styrka
Metadon AbcurDepottablett5-20 mg x 2-35 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg
Metadon MedaDepottablettVanlig initialdos är 10-30 mg. Vanlig dygnsdos är 60-120 mg.10 mg
Metadon DnEOral lösning1 mg/ml, 5 mg/ml
Methadone Martindale PharmaOral lösningVanlig initialdos är 10-30 mg. Vanlig dygnsdos är 60-120 mg.2 mg/ml
Metadon PharmadoneOral lösning10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg, 35 mg, 40 mg, 45 mg, 50 mg, 55 mg, 60 mg, 70 mg, 80 mg, 90 mg, 100 mg, 110 mg, 120 mg, 130 mg, 140 mg, 150 mg
Metadon Nordic DrugsOral lösning10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg, 35 mg, 40 mg, 45 mg, 50 mg, 55 mg, 60 mg, 70 mg, 80 mg, 90 mg, 100 mg, 110 mg, 120 mg, 130 mg, 140 mg, 150 mg, 160 mg, 170 mg, 180 mg, 190 mg och 200 mg
Subkutant/IntravenöstInjektion
Metadon RecipInjektionslösning5-10 mg 2-3 ggr/dagl10 mg/ml

Kodein

Kodein finns i tabletter för monoterapi (25 mg) men är vanligare i olika kombinationspreparat som Citodon, Panocod, Spasmofen, Ardinex och Treo Comp. Kodeinet är en opiat som har mycket lägre potens jämfört med morfin. Kodeinet utövar sin analgetiska effekt genom att binda till my-opioidreceptorer. Kodeinet självt har också en svag bindning till kappa-opioidreceptorer. En avsevärd del av kodeinets smärtstillande effekt kan sannolikt förklaras genom att kodeinet genomgår en biotransformation via leverenzymet CYP-2D6 till morfin. I förlängning kan därmed kodeinet via morfin också omvandlas till morfin-6-glucuronid i kroppen. Kodeinets analgetiska effekt anses därför vara huvudsakligen en morfineffekt. Maximal koncentration av kodein uppnås i regel inom 1 timme. Halveringstid i plasma är 3 – 4 timmar. Kodein metaboliseras främst genom glukuronidering men via en mindre metabolismväg O-demetyleras kodein till morfin. Detta metabolismsteg katalyseras av enzymet CYP-2D6. Kända långsamma metaboliserare avseende enzymet CYP-2D6 kan få sämre effekt pga. utebliven bildning av morfin. Kodein elimineras huvudsakligen via metabolism och utsöndras via njurarna främst som kodein-, norkodein- och morfinkonjugat samt som fritt kodein. Normalt anges cirka 5-15% av kodeindosen omvandlas av detta enzym via O-demetylering. Kodeinets omvandling via denna väg lyder under samma polymorfa genetiska reglering som 4-hydroxylering för debrisokin. Detta innebär att cirka 5-10% av en skandinavisk befolkning uppvisar en långsam omvandling av kodein vilket också antyder att dessa personer kan ha en sämre analgetisk effekt av preparatet.

Petidin (meperidin)

Förekommer endast normalt som injektionslösning. Petidin var vanligare tidigare som peroperativt analgetikum. Det användes bl.a. vid kirurgi på barn där det fungerade särskilt bra vid postoperativ ”shivering”. Petidin har en aktiv metabolit i form av norpetidin. Norpetidin är olämpligt vid njurinsufficiens. Petidin är ett morfinliknande analgetikum som i dos på omkring 100 mg har samma analgetiska effekt som 10 mg morfin. Vid denna dos framkallar petidin i stort samma slags bieffekter som morfin. Vanlig dosering intravenöst är upprepade doser om 25-50 mg.

Fentanyl

Fentanyl är ett potent analgetikum som används i kontinuerlig infusion för sedering och analgesi inom intensivvården. Fentanyl har mycket liten inverkan på hjärtat och cirkulationen men har kraftigt andningsdeprimerande effekt. Det används som standardmedel peroperativt under allmän anestesi. Fentanyl förekommer som injektionsvätska (Fentanyl, Leptanal), resoribletter (Abstral), sugtabletter (Actiq), nässpray (Instanyl) och plåster (Matrifen, Durogesic). Plåster för transdermalt bruk finns i olika styrkor, vanligen 25, 50, 75 eller 100 μg/tim. Dessa plåster byts vanligen efter 3 dygn (72 tim). Efter användningen har plåstren fortfarande en betydande rest av fentanyl kvar varför det hänt att dessa sålts och använts för illegalt missbruk. Missbruk av fentanylplåster sker främst genom inhalation efter förångning. Medicinskt bruk av fentanyl i plåster har blivit ett konventionellt sätt att sköta behandling av kronisk smärta. Viss risk finns för överdosering i samband med regionala blockader som upphäver smärtstimulering. Fentanylplåster lämpar sig bäst för behandling av smärta i stabilt skede och inte vid upptitrering.

Dosering: Vid anestesistart är den vanliga initialdosen av fentanyl till vuxna 50-100-200 μg, 1-2 ml som injiceras långsamt intravenöst. Dosen kan vid behov upprepas 20-30-45 minuter efter initialdosen. Sekundär andningsdepression har observerats i fall där stora doser ackumulerats. Fentanyl bör användas med försiktighet vid okompenserad hypotyreos, lungsjukdom, speciellt sådan som sänker lungkapaciteten, alkoholmissbruk, lever- eller njurinsufficiens. Tolerans och beroende kan framkallas. Fentanyl minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras.

Fentanyl i avancerad smärtbehandling
FentanylLångverkande
PreparatnamnBeredningsformTransdermal dos/timme
Durogesic Depotplåster. Bytes var 72 timma12 μg/h, 25 μg/h, 50 μg/h, 75 μg/h, 100 μg/h
Matrifen Depotplåster. Bytes var 72 timma12 μg/h, 25 μg/h, 50 μg/h, 75 μg/h, 100 μg/h
Fentanyl Lavipharm Depotplåster. Bytes var 72 timma25 μg/h, 50 μg/h, 75 μg/h, 100 μg/h
Fentanyl Ratiopharm, Actavis, Mylan, OrionDepotplåster. Bytes var 72 timma
Fentanyl SandozDepotplåster. Bytes var 72 timma12 μg/h, 25 μg/h, 37,5 μg/h, 50 μg/h, 100 μg/h

Buprenorfin

Buprenorfin är en opioid agonist-antagonist (partiell opiatantagonist). Buprenorfin finns som resoribletter (Subutex, Suboxone, Temgesic, Buprenorfin) och som depotplåster (Norspan). Temgesic finns även som injektionsvätska 0,3 mg/ml, vanlig dos är 0,3-0,6 mg intravenöst eller intramuskulärt. 0,3 mg buprenorfin givet intramuskulärt har en analgetisk effekt motsvarande cirka 10 mg morfin med en duration av 6-8 timmar. Buprenorfin används för akut smärtlindring i form av Temgesic, för behandling av kronisk smärta som depotplåster Norspan och för substitutionsbehandling av opioidberoende i form av Subutex, Suboxone och Buprenorfin. Vid substitutionsberoende används högre doser jämfört med behandling av akut smärta, 4-8-16-24 mg. Det lönar sig sällan att ge mer än 24 mg/dygn. Eftersom buprenorfin är en partiell antagonist är det svårare att överdosera jämfört med vanligt morfin. Den beroendeframkallande effekten anses som lägre än för morfin. I höga doser uppnår man en ”tak effekt” där ytterligare doser inte ger mer smärt- eller ångestlindring (”ceiling”). Vid överdosering svarar patienten på naloxon men sämre jämfört med vid överdosering av morfin. Vid andningsdepression ge högre doser naloxon och andningsunderstöd.

Ketobemidon (Ketogan)

Ketobemidon förekommer som tabletter, suppositorier och injektionsvätska. Ketobemidon är i sina egenskaper mycket likt morfin, både i dosering, effekt och biverkningar. Vissa studier antyder något mindre illamående med ketobemidon men detta varierar. Tolerans samt fysiskt och psykiskt beroende kan utvecklas. Psykiskt beroende är emellertid sällsynt, förutsatt att ketobemidon används för korrekt indikation och i samråd mellan läkare och patient.

Ketogan (ketobemidon) ges i doser om 1-2,5–5 mg i v/i m vid behov, normaldos 4–6 ggr/dygn. Ketogan kan även ges peroralt 5 mg x 4 vid kronisk svår värk. Ketogan kan vid svåra smärttillstånd kombineras med Ketamin intravenöst, 1,5 mg/ml 1-2 ml/t (”K + K”).

Ketobemidon för smärtbehandling
Ketobemidon
Subkutant/IntravenöstBeredningsform
Ketogan Novum Injektion 5 mg/ml
Ketobemidon AB Unimedic**Injektion 1 mg/ml, 20 mg/ml
KortverkandeExtradoser
Ketogan Novum Tablett 5 mg

Oxikodon

Oxikodon finns som depottabletter OxyContin (5/10/20/40/80 mg), som injektionsvätska, kapslar, oral lösning och tabletter (OxyNorm, Oxikodon och Oxycodone). För injektionsbruk används vanligen Oxycodone 10 mg/ml. Intravenöst ges vanligen 1-10 mg v.b. alternativt 2-5 mg/timme i kontinuerlig infusion. Oxikodon visar affinitet till kappa-, my- och deltaopioidreceptorer i hjärnan och ryggmärgen. Det verkar vid dessa receptorer som en opioidagonist utan antagonistisk effekt. Den terapeutiska effekten är främst analgetisk och sedativ.

Oxikodon finns även i en beredning med naloxon för att minska risken för förstoppning och allvarliga överdoseringar i form av depottabletter, Targiniq (naloxon/oxikodon). Vanlig dosering av oxikodon depottabletter är 10-20 mg x 2. Oxynorm som inte är depottabletter ges i doser om 5 mg vid behov, max x 4. Oxikodon har en god oral biotillgänglighet om 60-87 %. 10 mg oralt oxikodon motsvarar ungefär 20 mg morfin. De allra flesta patienter behöver inte doser högre än 400 mg/dygn.

Oxikodon - Grunddosering och extradoser för smärtbehandling
Oxikodon  
LångverkandeBeredningsform
OxyContin® Depottablett 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
Oxikodon Depot Acino Depottablett 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
Oxikodon Depot ActavisDepottablett 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
Oxikodon Depot EvolanDepottablett 10 mg, 20 mg, 40 mg
Oxycodone Depot Lannarcher, 1 A Farma, TevaDepottablett 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
KortverkandeExtradoser
Oxycodone Teva Kapsel 5 mg, 10 mg, 20 mg
OxyNorm® Kapsel 5 mg, 10 mg, 20 mg
OxyNorm® Oral lösning 1 mg/ml, 10 mg/ml
Oxikodon Actavis Kapsel 5 mg, 10 mg, 20 mg
Oxycodone G.L Filmdragerad tablett5 mg, 10 mg
Subkutant/IntravenöstInjektion
Oxynorm® Injektion 10 mg/ml
Oxycodone Orion Injektion 10 mg/ml
I smärtpumpInfusion
Oxikodon Injektion 1–40 mg/ml APL

Tapentadol

Tapentadol finns som depottabletter Palexia Depot (50, 100, 150, 200, 250 mg). Tapentadol är ett starkt analgetikum med noradrenalinåterupptagshämmande effekt samt my-opioid agonisteffekt. Tapentadol saknar aktiva metaboliter. Tapentadol kan vara indicerat vid svår kronisk smärta när konventionell behandling är otillräcklig. Substansen ges enbart peroralt och doseras vanligen två gånger per dygn med 12 timmars mellanrum.

Avslutning av opioidbehandling

All behandling med opioider bör begränsas i tiden för att undvika besvärande biverkningar, neuroendokrin påverkan samt minimera risken för beroendeutveckling. Vid lyckad kirurgi behöver opioidbehandling sällan pågå i mer än tre veckor, ofta inte mer än en vecka. Redan efter ett par veckors behandling med opioider kan man se en toleransökning och abstinensbesvär vid utsättning. För att undvika beroendeutveckling kan man skifta behandlingsregim och utnyttja kombinationer av anestesiologisk blockadteknik samt variera mellan medelstarka och starka analgetika. Vid komplicerad smärtbehandling bör patienten alltid remitteras till en mottagning med särskild kompetens i smärtbehandling. Framgångsrik behandling är ofta ett tvärprofessionellt samarbete mellan flera olika specialiteter där god kännedom om bakomliggande patofysiologi och patientens personlighet och särskilda behov är nödvändigt. Vid långvarig opioidbehandling bör dosen trappas ner när så är möjligt. En lämplig dosreduktion är ca 20 % per tillfälle med ett par dagars mellanrum. Vid svårigheter med seponering av opioider kan behandling med klonidin alternativt ketamin underlätta utsättningen.


Konventionell smärtbehandling

Här presenteras olika behandlingar och doser för postoperativ smärtbehandling. Vanligtvis ges farmakologisk behandling i kombination med olika typer av regional anestesi. Nedan avser postoperativ standardbehandling som ofta kombineras med ledningsblockader eller infiltrationsanestesi.

Här är några olika förslag på vanlig smärtbehandling:

Perfalgan, Alvedon, Panodil (paracetamol) 1 g x 4 till vuxen per os eller intravenöst (rektal administration är numera ovanligt).

Ketogan (ketobemidon) 1-2,5–5 mg i v/i m vid behov. Normaldos 4–6 ggr/dygn. Ketogan kan även ges per os 5 mg x 4. (Ketogan kan vid svåra smärttillstånd kombineras med Ketamin intravenöst, 1,5 mg/ml 1-2 ml/t (K + K)).

Morfin (morfin) 1-2-5 mg intravenöst vid behov. Normaldos 4–6 ggr/dygn. Vanlig dos: 5 mg x 3.

OxyContin (oxikodon) per os 10-20 mg x 2, 1-2-5 mg intravenöst vid behov.

OxyNorm (oxikodon) per os 5 mg vid behov, max x 4.

Targiniq (oxikodon + naloxon) 20 mg/10 mg x 2.

Depolan (morfin) per os 10-30 mg x 2.

Palexia Depot (tapentadol)  50 mg x 2 (max 500 mg/dygn)

Voltaren (diklofenak) 50-100 mg x 2.

Tramadol (tramadol) 50-100 mg x 1-3 per os.

Arcoxia (etoricoxib) 60-120 mg x 1. Dosreduktion hos äldre.

Dynastat (parecoxib) 40 mg x 1.

Toradol (ketorolak) 15-30 mg x 1.

Lyrica (pregabalin) 150 mg x 2-3.

Tabell 1. Analgetika för behandling av lindrig till svår smärta.
SubstansProduktnamnDosering peroralt vuxna (mg)Dosering parenteralt vuxna (mg)
Lätta analgetika
ParacetamolAlvedon, Panodil, Pamol, Paracetamol.

Perfalgan – i.v.
500 mg–1000 mg x 3-41g x 3-4 (10 mg/ml)
AcetylsalicylsyraBamyl, Magnecyl, Aspirin, Acetylsalicylsyra, Trombyl500 mg x 3-4 
Acetylsalicylsyra + koffeinTreo, Bamyl koffein, Acetylsalicylsyra + koffein500 mg/50 mg x 3-4 
DiclofenakVoltaren, Diclofenac, Arthrotec, Eeze, Eezeneo, Ignorin, Solaraze, Dicuno50-100 mg x 2 
EtoricoxibArcoxia, Turox30-60-90 mg x 1 
ParecoxibDynastat 40 mg x 1-2
KetorolakToradol 10-30 mg x 1-3
IbuprofenIbuprofen, Alindrin, Brufen, Burana, Ibumax, Ibumetin, Ifenin, Ipren, Nurofen, Pedea200-400 mg x 1-3 
KetoprofenOrudis, Siduro50 mg x 3-4 
NaproxenNaproxen, Alpoxen, Naprocur, Naprosyn, Pronaxen, Vimovo500 mg x 1-2 
CelecoxibCelebra100-200 mg x1 
NabumetonRelifex1000 mg x 1 
IndometacinConfortid (supp)75-100 mg 1-2 ggr/dagl 
TenoxikamAlganex20-40 mg x 1 
LornoxikamXefo8 mg x 1-2 
MeloxikamMeloxicam7,5-15 mg x1 
Medeltunga analgetika
Kodein

 
Kodein

 

 
25-50 mg x 2-3 
TramadolTramadol, Tiparol, Nobligan, Gemadol50-100 mg x 1-3 
Acetylsalicylsyra + koffein + kodeinTreo CompBrustabl. 1-2 tabl. x 3-4 
Paracetamol + kodeinCitodon, Panocod, Codalvonil500 mg/30 mg 1-2 tabl. x 1-3 
Paracetamol + orfenadrinNorgesic450 mg/35 mg 1-2 tabl. x 1-4 
Ibuprofen + kodeinArdinex200 mg/30 mg: 1-2 tabl. x 1-4 
Tunga analgetika
Morfin

 
Depolan, Morfin, Morfin-Skopolamin, Dolcontin, Oramorph, Spasmofen

 

 
Tablett eller oral lösning

10 mg x 2

10-30 mg x 4-6
2-5-10 mg i v/i m vid behov.
Ketobemidon

 
Ketogan

 
5 mg x 45-10 mg i m vid behov.

1-2,5–5 mg i.v. vid behov. Normaldos 4–6 ggr/dygn.

1,5 mg/ml 1-2 ml/t
Meperidin

 
Petidin

 
-50-100 mg i.m.
Oxikodon

 
OxyContin, OxyNorm, Oxikodon, Oxycodone

 
10-20 mg x 2

5 mg vid behov, max x 4
2-5-10 mg i.v.

1-2-5 mg intravenöst vid behov.
Fentanyl

 
Fentanyl, Leptanal, Durogesic, Matrifen25/50/75/100 μg/tim transdermalt0,1-0,2 mg i.v.
Diamorfin

 
Heroin

 
605-10-20 mg
Metadon

 
Metadon, Methadone

 
5-20 mg x 2-310 mg
Hydromorfon

 
Palladon (Dilaudidatropin, Opidol)

 

 
4-24 mg x 21-2 mg x 6 s.c.

1-1,5 mg i.v. x 3-4
Buprenorfin

 
Temgesic, Subutex4-8 mg (max 24 mg/d)

 
0,3-0,4 mg
TapentadolPalexia Depot50 mg x 2 (max 500 mg/dygn) 
Oxikodon + NaloxonTarginiq20 mg/10 mg x 2
40 mg/20 mg x 2
80 mg/40 mg x 2
 
Metylskopolamin + kodein + morfin + papaverinSpasmofen 1-2 ml 1-2 ggr/dygn

Supp: 1 supp x 1-4/dygn

Tabell 2. Behandling av lätt till måttlig smärta.
SubstansProduktnamnDosering peroraltAnestesiologisk kommentar
ParacetamolAlvedon, Panodil500-1000 mg x 2-3Paracetamol kan ges även vid förhöjda transaminaser (< 4), dock ej vid akut leversvikt. Övre maxgräns 4 g/dag, max i en vecka.
AcetylsalicylsyraMagnecyl, Aspirin,500 mg x 3-4Försiktighet till små barn eller vid dehydrering. Undviks vid gastrit eller ulcus.

Ingen kontraindikation för spinal eller epiduralanestesi.
Paracetamol + IbuprofenPanodil + Brufen1000 mg x 2 + 400 mg x 2Se under paracetamol.

 
NaproxenNaprosyn500 mg x 2NSAID bör ej ges vid ortopedisk kirurgi eller ÖNH-kirurgi.

Tabell 3. Behandling av måttlig smärta
SubstansProduktnamnDosering peroraltAnestesiologisk kommentar
Paracetamol + IbuprofenPanodil + Brufen1000 mg x 2 + 400 mg x 2Paracetamol kan ges även vid förhöjda transaminaser (< 4), dock ej vid akut leversvikt. Övre maxgräns 4 g/dag, max en vecka.
Paracetamol + EtoricoxibPanodil + Arcoxia1000 mg x 2 + 60 mg x 1Se under paracetamol.
Acetylsalicylsyra + koffein + kodeinTreo CompBrustabl. 1-2 tabl. x 3-4Risk för beroendeutveckling.
Paracetamol + kodeinCitodon, Panocod, Codalvonil500 mg/30 mg 1-2 tabl. x 1-3Viss risk för sedering.
DiclofenakVoltaren, Diclofenac, Arthrotec, Eeze, Eezeneo, Ignorin, Solaraze, Dicuno50-100 mg x 2Stor risk för magbesvär vid långvarig behandling (> 5 dgr). NSAID bör ej ges vid ortopedisk kirurgi eller ÖNH-kirurgi.

Tabell 4. Behandling av måttlig till svår smärta.
SubstansProduktnamnDosering peroraltAnestesiologisk kommentar
Acetylsalicylsyra + koffein + kodeinTreo CompBrustabl. 1-2 tabl. x 3-4Risk för beroendeutveckling.
Paracetamol + kodeinCitodon, Panocod, Codalvonil500 mg/30 mg 1-2 tabl. x 1-3Viss risk för sedering.
TramadolTramadol, Tiparol, Nobligan, Gemadol50-100 mg x 1-3Viss risk för andningsdepression. Risk för beroendeutveckling.
Paracetamol + Ibuprofen (alt. Annan NSAID)Panodil + Brufen1000 mg x 2 + 400 mg x 2Se under paracetamol.

 
DiclofenakVoltaren, Diclofenac, Arthrotec, Eeze, Eezeneo, Ignorin, Solaraze, Dicuno50-100 mg x 2Stor risk för magbesvär vid långvarig behandling (> 5 dgr). NSAID bör ej ges vid ortopedisk kirurgi eller ÖNH-kirurgi.

Tabell 5. Behandling av svår smärta.
SubstansProduktnamnDosering peroraltAnestesiologisk kommentar
Paracetamol + kodeinCitodon, Panocod, Codalvonil500 mg/30 mg 1-2 tabl. x 1-3Viss risk för somnolens.
TramadolTramadol, Tiparol, Nobligan, Gemadol50-100 mg x 1-3Viss risk för andningsdepression. Risk för beroendeutveckling.
Ketobemidon

 
Ketogan

 
5 mg x 4.Viss risk för andningsdepression. Risk för beroendeutveckling.
Oxikodon

 
OxyContin, OxyNorm, Oxikodon, Oxycodone

 
10-20 mg x 2.

5 mg vid behov, max x 4.
Viss risk för andningsdepression. Risk för beroendeutveckling.
Fentanyl

 
Plåster: Durogesic, Matrifen25/50/75/100 µg/tim transdermaltRisk för överdosering vid kombination med andra opioider eller regionala blockader.
Oxikodon + NaloxonTarginiq20 mg/10 mg x 2
40 mg/20 mg x 2
80 mg/40 mg x 2
Risk för beroendeutveckling.

Tabell 6. Behandling av mycket svår smärta.
SubstansProduktnamnDosering peroraltDosering parenteraltAnestesiologisk kommentar
Ketobemidon

 
Ketogan

 
5 mg x 4.5-10 mg i m vid behov.

1-2,5–5 mg i.v. vid behov. Normaldos 4–6 ggr/dygn.

1,5 mg/ml 1-2 ml/t
Risk för överdosering vid kombination med andra opioider eller regionala blockader.
Oxikodon

 
OxyContin, OxyNorm, Oxikodon, Oxycodone

 
10-20 mg x 2.

5 mg vid behov, max x 4.
2-5-10 mg i.v.

1-2-5 mg intravenöst vid behov.
Risk för överdosering vid kombination med andra opioider eller regionala blockader.
Morfin

 
Depolan, Morfin, Morfin-Skopolamin, Dolcontin, Oramorph, Spasmofen

 

 
Tablett eller oral lösning.

10 mg x 2.

10-30 mg x 4-6
2-5-10 mg i v/i m vid behov.Risk för överdosering vid kombination med andra opioider eller regionala blockader.
TapentadolPalexia Depot50 mg x 2
Fentanyl

 
Plåster: Durogesic

, Matrifen
25/50/75/100 µg/tim transdermaltRisk för överdosering vid kombination med andra opioider eller regionala blockader.

Tabell 7. Adjuvanta farmaka vid behandling av svår smärta.
SubstansProduktnamnDosering peroraltDosering parenteraltAnestesiologisk kommentar
PregabalinLyrica150 mg x 2-3 Risk för beroendeutveckling.
GabapentinNeurontin300 mg x 3 Kan ge somnolens i höga doser.
KlonidinCatapresan75 µg x 3-6 (avregistrerat, licensmedel finns)1 µg/kg perop i.v.Måttlig risk för bradykardi och hypotension.
BaclofenLioresal5 mg x 3300-800 µg/dag i kontinuerlig intratecal infusion

 
Observera att det kan ge andningsdepression vid intratecal administration.

Kan användas för GHB associerad abstinens.
KetaminKetalar Ketamin intravenöst, 1,5 mg/ml 1-2 ml/t (K + K).

 
Lågdos ketamin i infusion ger additiv smärtlindring till opioider utan stor risk för konfusion eller hallucinationer.
AmitriptylinSaroten25 mg x 1-3 Antikolinerga biverkningar är vanliga liksom ortostatism.
CymbaltaDuloxetin60 mg x 1 Kan ge blodtryckshöjning.
BetametasonBetapred8 mg x 2 Binjurebarkssvikt vid långtidsbehandling. Blodsockerstegring.

Tabell 8. Förslag till extradoser opioid vid behandling med fentanylplåster och genombrottsmärta. Doserna avser enkla tilläggsdoser.
Fentanyl transdermalt µg/timMorfin mg poOxikodon mg poHydromorfon mg poMorfin sc/ivOxikodon sc/ivHydromorfon mg sc/iv
125-105 55 
2510101,35-105-10 
5025-30202,610-1510-152-3
7540303,915153
10050405,220204-5
125-15070507,8–10,425255-6
175-20010070 30306-8
250-300150100 505010-12
350-400200150 60-7060-7014-16


Opioider – Ekvipotenser

Konverteringsguide Opioider
Konverteringsguide Extradosen utgör cirka 1/6 av dygnsdosen        
TramadolBuprenorfinTapentadolMorfin/KetobemidonMorfin/KetobemidonOxikodonOxikodonHydromorfonHydromorfonFentanyl
poTransdermaltpoposc/ivpoposc/ivsc/ivpoposc/ivsc/ivTransdermalt
Dygnsdos mgμg/hDygnsdos mgDygnsdos mgExtrados mgDygnsdos mgExtrados mgDygnsdos mgExtrados mgDygnsdos mgExtrados mgDygnsdos mgExtrados mgDygnsdos mgExtrados mgμg/h
1001050202,5 - 5 7 - 10 1 - 2 101 - 2 7112
2002050405 - 10 15 - 20 2 - 5 202 - 5 1524 - 8 1.32 - 4 ≤1 12
30030100601020 - 30 3 - 5 3052038 - 12 2.64 - 6 ≤1 25
400402008010 - 15 30 - 40 5 - 7 405 - 10 30512 - 16 2.66 - 8 125
2001001535 - 50 6 - 8 505 - 10 35614 - 20 2,6 - 3,9 7 - 10 1 - 2 37
3001202045 - 60 7 - 10 601045718 - 24 2,6 - 3,9 9 – 12 250
4001602560 - 80 10 - 15 8010 - 15 601024 - 32 3,9 - 5,2 12 - 16 2 - 3 50
5002204080 - 110 15 - 20 110208010 - 15 32 - 44 5,2 - 7,8 16 - 22 3 - 4 75
32055120 - 16020 - 25160251202048 - 647,8 - 10,424 - 324 - 6100
40070150 - 200 25 - 35 200351502560 - 80 10,4 - 13 30 - 40 5 - 7 125
50085185 - 250 30 - 40 250401853074 - 100 12 - 17** 37 - 50 6 - 9 150
580100* 215 - 290 35 - 50 290502153586 - 116 14 - 19** 43 - 58 7 - 10 175
680115** 255 - 340 45 - 55 3405525545102 - 136 17 - 23** 51 - 68 9 - 12 200
760125** 285 - 380 50 - 65 3806528550114 - 152 19 - 25** 57 - 76 10 - 13 225
860145** 320 - 430 55 - 70 4307032055128 - 172 21 - 29** 64 - 86 11 - 15 250
940155** 350 - 470 60 - 80 4708035060140 - 188 23 - 31** 70 - 94 12 - 16 275
1040175** 390 - 520 65 - 85 5208539065156 - 208 26 - 35** 78 - 104 13 - 18 300
*) APL Beställ i kapselform**) APL kan undersöka möjligheten att tillverka andra styrkor och beredningar.
Tänk på:Varje patient skall dostitreras individuellt.Försiktig konvertering vid högre doser.
Byte av opioid hos en väl smärtlindrad patient med besvärande biverkningar:Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverteringsguiden. Reducera dosen av den nya opioiden till 50 – 75 % av ekvianalgetisk dos. Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden. (Läkemedelsverkets riktlinjer för smärta i livets slutskede, årgång 21, nr 6, dec 2010).
Ekvipotenser för olika opioider i oral respektive parenteral dosering
SubstansOral dos (mg)Parenteral (mg)Oral Biotillgänglighet (%)
Morfin301035 (15-55)
Ketobemidon301035 (20-60)
Meperidin40010030-60
Oxycodon151060-87
Kodein20013060-90
Fentanyl 0,100< 2
Heroin605< 10
Metadon101060-90
Hydromorfon4,51,535-80
Buprenorfin0,4-0,80,3-0,4låg
Alfentanil 0.5-0,75 
Ekvipotenser för olika opioider i oral respektive parenteral dosering
Morfin
mg po
Oxikodon
mg po
Hydromorfon
mg po
Morfin
sc/iv
Oxikodon
sc/iv
Hydromorfon
sc/iv
Fentanyl
plåster μg /tim
6040820-3020425
120801640-6040850
2401603280-120801675-100
32020040100-16010024100-125
40024054130-20012026150
60040080200-30020040200
800480 260-40024050250-300

Farmakokinetik för Opioider

Halveringstider för olika opioider. Aktiva metaboliter.
SubstansProduktnamnT ½ (h)Metaboliter
MorfinMorfin2-4M6G, M3G
KetobemidonKetogan2-4Nej
MeperidinPetidin3-4Norpetidin
OxycodonOxycontin, Oxynorm2-6
KodeinKodein m fl3-4Morfin
FentanylFentanyl, Leptanal, Durogesic, Matrifen3-4Nej
DiamorfinHeroin0,5Morfin
MetadonMetadon6-150Morfin
HydromorfonDilaudidatropin, Opidol2-4
BuprenorfinTemgesic, Subutex3-5 

Fentanyl (fentanyl)

Styrka i injektionslösning: 50 μg/ml. Fentanyl har ca 100 gånger morfinets potens. Intubationsdos allmän anestesi: 1-8 μg/kg i.v. (70 kg = 70-600 μg = 2-12 ml). Till barn 2-12 år ges 1-3 μg/kg i kombination med inhalationsanestesi.

Rapifen (alfentanil)

Styrka i injektionslösning: 0,5 mg/ml. Alfentanil har ca 25 ggr morfinets potens (1 ml Rapifen ≈ 12,5 mg morfin). Maximal effekt inom 90 sek – duration 5 – 10 min. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser. Dosering vid kort smärtsamt ingrepp: 0,25 – 0,5 mg i v – upprepa v b. Optimal intubationsdos:  20-40 μg/kg i.v.  (70 kg = 1,5-3 mg = 3-6 ml)

Ultiva (remifentanil)

Intubationsdos: 0,25 – 0,5 μg/kg/min (TCI 4 – 8 ng/ml) + Propofol 1 – 3 mg/kg. Underhåll ytlig kirurgi: Ultiva 0,15 – 0,25 μg/kg/min (TCI 4 – 6 ng/ml) + Propofol 4 – 6 mg/kg/h (TCI 2 – 3 μg/ml). Underhåll djup kir: Ultiva 0,2 – 0,5 μg/kg/min (TCI 5 – 10 ng/ml) + Propofol 6 – 8 mg/kg/h (TCI 3 – 4 μg/ml). Titrera ned/stäng propofol när huden sys, stäng av Ultiva tidigast vid sista stygnet.


Epiduralanestesi för postoperativ smärtlindring

Kontinuerlig epiduralanestesi för postoperativ smärtlindring Standardblandning av lokalanestesimedel plus opioid ges vanligen med en dos av 4-16 ml/t.
Kontinuerlig epiduralanestesi med opioider:
LokalanestesimedelOpioidAdrenalintillsatsDosering
Marcain 1,0 mg/mlFentanyl 2 μg/mlAdrenalin 2 μg/ml8-14 ml/timme (Breiviks blandning/BFA)
Marcain 2,5 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-12 ml/timme
Marcain 2,5 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Marcain 1,0 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 1 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 ug/ml Catapresan 3 ug/ml6-14 ml/tim
Narop 2 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml 5-10 ml/timme
Kontinuerlig epiduralanestesi utan opioider:
Marcain 2,5 mg/ml5-7,5 ml/timme
Narop 2 mg/ml6-14 ml/tim
Chirocain 1,25 mg/ml10-15 ml/timme
Chirocain 2.5 mg/ml5-7,5 ml/timme

Epidurala opiater

Registrerade läkemedel för epiduralt bruk i Sverige är Morfin Special (morfin) och Sufenta (sufentanil). Även fentanyl (Fentanyl) används epiduralt. Läkemedlen ges kontinuerligt i infusion eller intermittent i bolus, 3-4 ggr/dygn. Morfin kan ges tre gånger per dygn eller i kontinuerlig infusion.

Dosering: Morfin 3-4 mg x 3 i EDA. Initialt kan vid behov upp till 5 mg morfinhydroklorid ges. Vid behov kan en dos om 2-4 mg morfinhydroklorid ges när effekten av första dosen avklingat, vilket vanligtvis sker efter 6-24 timmar.
Fentanyl 2 μg/ml, 4-12 ml/timme i kontinuerlig infusion med eller utan lokalanestesimedel.
Sufenta 1 μg/ml, 8-16 ml/timme i kontinuerlig infusion med eller utan lokalanestesimedel. Sufenta kan även ges i bolus utan lokalanestesimedel 25 μg epiduralt x 3-4.

EDA kontroller

Puls och blodtryck var 4:e timme
Smärtintensitet (VAS) var 4:e timme
Motorik i armar och ben (enl. Bromage) var 4:e timme
Insticksställe 1 gång/pass
Andningsfrekvens var 4:e timme vid opioidtillägg
Sedationsgrad var 4:e timme vid opioidtillägg.

Ovanstående kontroller kan utföras var 6.e timme efter ett dygn utan dosökning. Extra kontroller 10 min och 30 min efter ökad infusionshastighet eller epidural bolusdos. Extra kontroller 30 min och 60 min efter återaktivering av EDA. Extra kontroller 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel. Dosökning och bolusdoser ges endast efter kontakt med smärtsjuksköterska eller anestesiläkare. Aggregat bytes efter 3 dygn.

EDA och antikoagulantia

Minst 10 timmar mellan given LMWH (Klexane eller Fragmin) och EDA-inläggning eller justering av kateterläge.

EDA dras > 2 timmar före eller > 10 timmar efter given LMWH. Kontroll av motorik (Bromage) efter 6, 8 och 12 timmar efter dragen epiduralkateter. Dokumenteras! KAD skall kvarligga 6 timmar efter utdragning av epiduralkateter.

EDA-komplikationer

Epiduralt hematom är en sällsynt men allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Smärta i ryggen och ibland ner i benen samt tilltagande paralys i benen. Epidural abscess är en annan allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Feber, allmän sjukdomskänsla, ryggsmärta och tilltagande paralys i benen.

Vid misstanke om ovanstående komplikationer skall infusionen i EDA:n stängas av och anestesiläkare kontaktas omgående!

Controls of patients with EDA

Controls of Patients with an Epidural Anesthesia
Score0 p1 p2 p3 p
Motor skills according to BromageFull mobility in hip, knee and footCan touch the knee and hip joint, but do not raise the legCan touch the ankleCannot touch the knee or ankle
Motor skills in the armsNormal motor skills in armsWeakness in arms
Sedation DegreeAbsolutely awakeDrowsy, light sedationSedated but possible to awakeDeep sedation, not possible to awakeS: Sleeping a natural sleep
NauseaNot nauseousNon treated nauseaTreating nauseaVomiting
ItchingNo itchingUntreated itchingTreated itching

Motorik enligt Bromage

0: Full rörlighet i höft, knä och fot
1: Kan röra knä- och höftled, men ej lyfta benet
2: Kan röra i fotleden
3: Kan inte röra i knä- eller fotled

Motorik i armar

0: Normal motorik i armar
1: Svaghet i armar

Sederingsgrad

0: Helt vaken
1: Dåsig, lätt sederad
2: Sederad men väckbar
3: Djupt sederad, ej väckbar
S: Sover en naturlig sömn

Illamående

0: Ej illamående
1: Ej behandlat illamående
2: Behandlat illamående
3: Kräkning

Klåda

0: Ingen klåda
1: Ej behandlad klåda
2: Behandlad klåda


Patient Controlled Analgesia (PCA)

Innebär en kontinuerlig eller intermittent infusion av smärtlindring med möjligheter för patienten att själv administrera extradoser efter eget önskemål, bolusdoser. PCA kan tillföras intravenöst, subkutant eller epiduralt. Vanliga pumpar som används är GEM-star, CAD eller Deltec. Metoden tillåter en någorlunda jämn plasmakoncentration av tillförda läkemedel med möjligheter att styra behandlingen efter patientens aktiviteter och behov av smärtlindring. Metoden utjämnar de stora interindividuella skillnader som finns mellan patienterna i behovet av postoperativ smärtlindring. Vanligen används PCA i 2-4 dygn efter medelstora och stora kirurgiska ingrepp. Riskgrupper är äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter med respiratorisk insufficiens, gravt medtagna eller orediga patienter, patienter med beroendeproblematik.

Standardinfusion PCA

Morfin 1 mg/ml, 1-2 ml, 1-2 mg i bolus med en spärrtid på 6-10 minuter. En vanlig inställning är 1 ml (1 mg) per bolus med en spärrtid om 6 minuter vilket ger en maximal tillförsel av 10 mg/timme och 10 ml. En spärrvolym efter 4 timmar är 40 ml om det efterfrågas av pumpen. Även Ketogan 1 mg/ml och Ketamin kan användas.

Målsättningen med PCA är VAS < 4 och 1-2 bolusdoser per timma. På vårdavdelning är det viktigt med tillsyn och kontroller var fjärde timma av VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion. Extra kontroller måste göras om doserna höjs med kontroller var 30:e minut i två timmar. Vid otillräcklig smärtlindring kan man ge laddningsdoser var 10:e minut tills god smärtlindring uppnås. Överväg dosökning av bolusdoser med 25-50 procent. Om antalet PCA-doser överstiger 3 per timme höjs bolusdosen. Om antalet önskade bolusdoser överstiger faktiskt givna höjs bolusdosen. Överväg adjuvant smärtbehandling.

Kontroller vid behandling med PCA och opioid intravenöst:

Var 4:e timme kontrolleras:

VAS
Sederingssgrad
Andningsfrekvens
Illamående
Klåda

Blåstömning kontrolleras var 8:e timme.

Om patienten inte har KAD kontrolleras residualurin 1 gång/dygn.

Extra kontroller 30 min efter ökad dos eller tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel.

Aggregat byts efter 3 dygn.


Patient Controlled Epidural Anesthesia (PCEA)

Innebär en kontinuerlig infusion plus patientstyrda bolusdoser eller intermittent infusion med enbart bolusdoser epiduralt med möjligheter för patienten att själv styra behandlingen efter eget önskemål i form av små bolusdoser. PCEA ges epiduralt och målsättningen är att ge bättre smärtlindring med mindre doser totalt jämfört med en kontinuerlig konstant infusion. Metoden ger möjlighet för patienten att styra behandlingen efter egna aktiviteter med mobilisering och behov av smärtlindring. Metoden utjämnar de stora interindividuella skillnader som finns mellan patienterna i behovet av postoperativ smärtlindring. Vanligen används PCEA i 2-4 dygn efter medelstora och stora kirurgiska ingrepp och vid förlossningsanalgesi. PCEA lämpar sig väl för förlossningsanalgesi och har visat sig ge bättre smärtlindring jämfört med konventionell EDA. Vid förlossningsanalgesi kan PCEA ges antingen enbart som egenadministrerade bolusdoser eller som kontinuerlig infusion plus PCEA. Vid inställning av enbart bolusdoser ges dessa i större doser än vid kombinerad kontinuerlig infusion med PCEA, t ex 5 ml i stället för 2 ml per dos.

Riskgrupper är äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter med respiratorisk insufficiens, gravt medtagna eller orediga patienter. Vid förlossnings-EDA är främst riskgrupperna kraftigt överviktiga och patienter med preeklampsi.

Vanliga pumpar som används är GEM-star, CADD eller Deltec.

Standardinfusion PCEA

Kontinuerlig infusion om 4-10 ml/t. Bolusdos 2 ml, spärrtid 10 minuter och maximalt antal bolusdoser per timme inställt på 4. Vid max infusion på 10 ml/t med max antal tryck 4 ges en total dos om 18 ml/t vilket beräknas som högsta tillåtna dos.

Några förslag till kombinationsbehandling vid PCEA:

  • Marcain (bupivakain) 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml. Dosering: 4-10 ml/timme, bolusdos 2 ml.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml, + Sufenta 1 μg/ml, 3-10 ml/timme, bolus 2 ml under operationsdygnet. Nästa morgon kan man byta till Narop 1 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml för att möjliggöra mobilisering av patient enligt operatörs ordination. Denna infusion kan fortsätta ytterligare några dygn.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml + Sufenta 1 ug/ml + Catapresan 3 ug/ml. 3-10 ml/timme, bolus 2 ml.

Förslag till förlossnings-EDA med PCEA:

  • Marcain (bupivakain) 0,6 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml, kontinuerlig infusion om 5 ml/timme, bolus 5 ml. Spärrtid 30 minuter.

Vid behandling på postop/IVA/förlossningsavdelning noteras och dokumenteras antal begärda bolusdoser, antal levererade doser och totalt given dos. Målsättningen med PCEA är VAS < 4 och 1-2 bolusdoser per timma. På vårdavdelning är det viktigt med tillsyn och kontroller var fjärde timma av VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion. Extra kontroller måste göras om doserna höjs med kontroller var 30:e minut i två timmar. Vid otillräcklig smärtlindring kan man ge laddningsdoser var 10:e minut tills god smärtlindring uppnås. Om antalet PCEA-doser överstiger 3 per timme höjs den kontinuerliga infusionen. Om otillräcklig smärtlindring vid maximalt given dos överväg adjuvant smärtbehandling alternativt att lägga om epiduralen.

Vid behandling av patienter med lätt preeklampsi bör koagulationsprover kontrolleras senast 6 timmar före anläggandet av en EDA. Vid svår eklampsi bör dessa prover (PK/APTT/TPK) inte vara äldre än 2 timmar.


Intratekal smärtbehandling

Intratekal smärtbehandling tillämpas genom att en epiduralkateter inläggs under strikta sterila förhållanden i spinalrummet via en lumbalpunktion med en epiduralnål. Katetern används sedan för en kontinuerlig spinalanestesi via pump – t ex Gemstarpump eller CAD-pump. Denna punktion utförs som en spinalanestesi med en epiduralnål. Genom epiduralnålen identifieras först spinalrummet med en spinalnål, alltså en “nål-genom-nålenteknik”. Härefter inläggs en epiduralkateter högt upp, ca 15 cm efter instick i L2-L3. Katetern kan med fördel tunnuleras subkutant från insticksstället fram på sidan av patienten. Intratekalt givet läkemedel är 100–300 gånger starkare än peroralt givet.

Kontraindikationer: högt intrakraniellt tryck, sepsis, allvarlig koagulationsrubbning, ökad blödningsrisk, antikoagulationsbehandling (Waran, Plavix) och infekterad hud t ex vid trycksår i närheten av inläggningsområdet.

Preoperativa blodprover:
PK(INR), APTT, trombocyter, CRP.

Antikoagulationsbehandlade patienter

Waranbehandling utsätts – opererande läkare meddelar acceptabelt INR i varje enskilt fall. Patienter som behandlas med lågmolekylärt heparin t ex Fragmin bör behandlas enl följande: Vid inj Fragmin 5000 E s c bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Fragmindos ges 2 timmar efter inläggning eller borttagning av intratekal kateter.

Vid Klexane 40 mg s.c. bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Klexanedos ges 2 timmar efter inläggning, lägesjustering eller borttagning av intratekal kateter. Plavix utsätts 10 dagar innan ingrepp.

Läkemedel för intratekal administration

95 ml Marcain 5 mg/ml blandas med 5 ml Morfin 10 mg/ml till en volym av 100 ml. Koncentrationen av Marcain (bupivacain) blir 4,75 mg/ml och koncentrationen morfin blir 0,5 mg/ml. En rekommenderad startdos är 0,3 ml/timme med möjlighet att ge en bolusdos om 0,2 ml vid behov.

Peroperativ smärtlindring sker vanligen genom tillförsel av lokalanestesimedel med tillsats av opiater, vanligen morfin 0,1 mg, 100 μg.

Möjligheten finns att tillföra en blandning av opiater och klonidin (Catapresan). En sådan blandning är t ex:

Morfin Special 0,1-0,3 mg, 0,4 mg/ml, 0,25–0,75 ml
Sufenta (sufentanil) 10 μg, 5 μg/ml, 2 ml
Catapresan (klonidin) 75 μg, 150 μg/ml, 0,5 ml

Kontroller vid intratekal (subarachnoidal) tillförsel av opioid

Efter det morfin givits intratekalt utförs nedanstående kontroller under 12 timar och efter intratekalt fentanyl eller sufentanil givits under 6 timmar.

1 gång/timme efter det att spinalbedövning givits kontrolleras:

VAS
Sederingsgrad
Andningsfrekvens (om sederingsgrad >1)
Illamående
Klåda

Härefter utförs kontroller enligt ovan var 4:e timme i ytterligare 12 timmar.

Extra kontroll 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel.

KAD i minst 12 timmar. Kontrollera blåsfunktion sedan KAD dragits.