Regionalanestesi. Nervblockader & dosering

Dosering av lokalanestesimedel

Infiltrationsanestesi med lokalanestesimedel

LokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)
Carbocain 10 mg/ml1–20 ml 10–200 mg
Xylocain 10 mg/ml5-40 ml 50-400 mg
Chirocain 2,5–5 mg/ml1–20 ml 2,5–100 mg
Citanest  5 mg/ml1-20 ml 5-100 mg

Nervblockad på fingrar och tår

Aldrig med adrenalin
LokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)
Xylocain 10 mg/ml 2–4 ml 20–40 mg
Carbocain 10 mg/ml2–5 ml 20–50 mg
Carbocain 20 mg/ml1-5 ml 20-100 mg
Citanest 5 mg/ml1-5 ml 5-25 mg

Stora blockader

Axillär plexusblockad, TAP-blockad, Fascia Iliaca Compartment Block (FICB)
LokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)
Xylocain 10 mg/ml10-40 ml100-400 mg
Carbocain 10 mg/ml20–40 ml200–400 mg
Carbocain 20 mg/ml10–17,5 ml200–350 mg
Narop *5 mg/ml10-40 ml75-300 mg
* Anslagstid 10-25 min, duration 6-10 t.

Små till medelstora blockader

Supraclavikulär plexusblockad, Infraclavikulär plexusblockad, Interscaleniusblockad, Femoralisblockad, Ischiadikusblockad, Saphenusblockad, Ileoinguinalisblockad, Popliteablockad, PECS, Serratus Anterior Plane Block, Fotblockad, Quadratus Lumborumblockad
LokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)
Xylocain 10 mg/ml10-20 ml100-200 mg
Narop *5 mg/ml1-30 ml5-150 mg
Narop *7,5 mg/ml1-30 ml7,5-225 mg
Carbocain 10 mg/ml10–20 ml100–200 mg
* Anslagstid 1-15 min, duration 2-6 t.

Epiduralanestesi för kirurgiska ingrepp

LokalanestesimedelKoncentrationVolym Dos (mg)
Carbocain®10 mg/ml10-20 ml 100-200 mg
Carbocain®20 mg/ml10-17.5 ml 200-350 mg
Marcain®2.5 mg/ml 20 ml 50 mg följt av
Marcain®2.5 mg/ml 6-16 ml 15-40 mg **
Marcain®5 mg/ml 15-30 ml 75-150 mg
Marcain®2.5 mg/ml 6-16 ml 15-40 mg **
Chirocain®5.0-7.5 mg/ml10-20 ml *50-150 mg
Narop®5-7.5 mg/ml 15-20 ml 100-200 mg därefter
Narop®5 mg/ml 6-10 ml 30-50 mg **
* långsam bolus under operationen
** var 4-6 timma alt. i kontinuerlig infusion beroende på önskat antal anestesi-segment och patientens ålder.

Epiduralanestesi vid kejsarsnitt

LokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)
Chirocain® (levobupivacaine) 5 mg/ml*15–30 ml 75–150 mg
Carbocain® (mepivakain) 20 mg/ml 10–17,5 ml 200–350 mg
Marcain® (bupivakain) 5 mg/ml15–30 ml 75–150 mg
Nesacain® (klorprokain) 30 mg/ml (3% )15–20 ml i bolus
Narop® (ropivakain) 5 mg/ml15-20 ml 113-150 mg
* långsam administration

Epidural för förlossningsanalgesi (Förlossnings-EDA)

LokalanestesimedelOpioidBolusKontinuerlig infusion
Marcain 2,5 mg/ml6–10 ml (15–25 mg) 2–5 ml/t (5–12,5 mg/t)
Marcain 1 mg/ml plusSufenta 1 μg/ml 8-12 ml6-9 ml/t
Chirocain 2,5 mg/ml6–10 ml (15–25 mg)4–10 ml/timme (5–12,5 mg/timme) (1,25 mg/ml)
Narop 2 mg/ml10-15 ml (20-30 mg)2-5 ml/hr (4-10 mg/hr)(2 mg/ml )
Narop 1 mg/ml plusSufenta 1 μg/ml12 ml6-9 ml/t
Standardblandning av lokalanestesimedel plus opioid ges vanligen med en dos av 4-16 ml/t.

Konvertering av förlossnings-EDA till Sectio-EDA ("Top-Up")

LokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)Opioid
Narop 5 mg/ml15-20 ml 113-150 mg+ Sufenta 25 μg
Chirocain*5 mg/ml15–20 ml 75–100 mg
Marcain 5 mg/ml, 15–20 ml75–100 mg
Nesacaine 30 mg/ml (3% )15–20 ml
* långsam injektion

Epiduralanestesi för postoperativ smärtbehandling

Standardblandning av lokalanestesimedel plus opioid ges vanligen med en dos av 4-16 ml/t.
LokalanestesimedelOpioidTillsatsDosering
Marcain 1,0 mg/mlFentanyl 2 μg/mlAdrenalin 2 μg/ml8-14 ml/timme (Breiviks blandning/BFA)
Marcain 2,5 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-12 ml/timme
Marcain 2,5 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Marcain 1,0 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 1 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 ug/ml Catapresan 3 ug/ml6-14 ml/tim
Narop 2 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml 5-10 ml/timme
Kontinuerlig epiduralanestesi utan opioider:
Marcain 2,5 mg/ml5-7,5 ml/timme
Narop 2 mg/ml6-14 ml/tim
Chirocain 1,25 mg/ml10-15 ml/timme
Chirocain 2.5 mg/ml5-7,5 ml/timme

Intravenös regional anestesi (IVRA), Biers block

MålorganLokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)
Carbocain 0,5%5 mg/ml0,6 ml/kg3 mg/kg
Arm (Hand)Carbocain 0,5%5 mg/ml20-60 ml100-300 mg
Arm (Hand)Xylocain 0,5%5 mg/ml20–40 ml100–200 mg
Ben (Fot)Xylocain 0,5%5 mg/ml40 ml200 mg
Arm (Hand)Citanest 0,5%5 mg/ml 20-40 ml100-200 mg
Ben (Fot)Citanest 0,5%5 mg/ml60-80 ml300-400 mg
Anmärkning: intravenöst, i venös kanyl på dorsalsidan av handen. Minsta dos: 35 ml. Maximal dos: 65 ml.

Spinalanestesi vid kirurgi

Spinalanestesi för kirurgiska ingrepp inklusive ortopedi

LokalanestesimedelKoncentrationDos (ml)Dos (mg)AnslagstidDuration
Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi
Marcain spinal 5 mg/ml2–4 ml 10–20 mg5–15 min2–4 timmar
Marcain spinal tung 5 mg/ml2–4 ml10–20 mg3–15 min1,5–3 timmar
Narop 5 mg/ml3–4 ml15–20 mg1–5 min 2–6 timmar
Chirocaine 5 mg/ml 3 ml15 mg
Urologisk kirurgi
Marcain spinal tung 5 mg/ml 1,5–3 ml7,5–15 mg5–8 min1,5–3 timmar
Bukkirurgi
Marcain spinal tung 5 mg/ml2–4 ml10–20 mg5–8 min45–60 min

Spinalanestesi för sectio

LokalanestesimedelKoncentrationDos (ml)Opioid
Marcain spinal tung 5 mg/ml1,8–2,4 ml (7,5–12,5 mg)
Marcain spinal tung 5 mg/ml1,8-2,4 ml + Fentanyl 15-25 μg
Marcain spinal tung 5 mg/ml1,8-2,4 ml + Morfin 0,1 mg (0.4 mg/ml 0.25 ml)
Marcain spinal tung 5 mg/ml1,8-2,4 ml + Fentanyl 15-25 μgram + Morfin 0,1 mg (0,4 mg/ml 0,25 ml)
Narop 5 mg/ml1,5-3 ml (7,5-15 mg)
Spinalanestesi vid förlossningssmärta
Narop 5 mg/ml0,2-0,3 ml (1-1,25 mg)Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog)
Marcain Spinal5 mg/ml0,2-0,4 ml (1-2 mg)Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog)

Tillägg av opiater i spinalanestesi

LokalanestesimedelKoncentrationDos i mgDos i ml
Morfin0.4 mg/ml0,1–0,2 mg0,25-0,5 ml
Fentanyl50 mikorg/ml20–40 μg0,4-0,8 ml
Sufentanil5 μg/ml5–10–(15) μg1-1,5 ml

Sakral blockad för kirurgisk anestesi

LokalanestesimedelKoncentrationDos i ml Dos i mg
Xylocain 10 mg/ml20–40 ml200–400 mg
Carbocain 10 mg/ml15–20–30 ml150–200–300 mg
Carbocain 20 mg/mlupp till 17.5 ml350 mg
Sakral på småbarn
Marcain 2,5 mg/ml med adrenalin0,5 ml/kg
Narop 2 mg/ml1 ml/kg


Adduktorkanalblockad/Subsartorius blockad

Kroppsläge: Plant ryggläge

Indikation: Blockad av n saphenus. Kirurgi med vena saphena stripping. Adjuvans vid medial fot-/fotledskirurgi i kombination med n. ischiadicus blockad och analgesi för knäoperation i kombination med annan smärtlindring. Smärta på benets medialsida.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”)

Probens position: In plane-teknik (längs med proben som hålls i tvärläge över benet), lateralt instick.

Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: .

Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-4 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 5-10 ml
  • Narop 5 mg/ml, 5-10 ml, (25-50 mg). Anslagstid 1-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 5-10 ml, (37,5-75 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 5-10 ml (50-100 mg)

 

Ideal bild: Blockad av n. saphenus. Lokalbedövningen sprids lateralt i lårbenet och djupt mot sartoriusmuskeln eller mer distalt under knäet, intill vena saphena magna.

Notera anatomin: Saphenousnerven är en terminal sensorisk gren av n. femoralis. Den försörjer innervationen av mediala sidan av benet ner till fotleden och foten. Nerven skickar också infrapatellara grenar till knäleden. En blockad av n saphenus är användbart som ett tillägg till ischiadikusblockad för fot- och fotledsprocedurer som involverar mediala delen av malleolen och foten.

Teknik: Tvärgående anteromedial på låret vid korsningen mellan lårets mitt och distala tredjedelen eller under knäet i nivå med tuberositas tibia.

Varning:

Videolänk: Klicka här.

Bilder:


Axillär plexusblockad

Kroppsläge: Ryggläge på patienten med armen böjd i vinkel i armbågsleden och handen höjd över huvudet. Lätt sänkt huvudända på britsen, kudde under armen. Anestesiologen kan sitta antingen nedanför eller ovanför patientens arm. Med fördel kan en assistent utföra själva injektionen av LA då man i princip behöver tre händer för en blockad.

Indikation: Kirurgi i armbågen, underarmen eller handen.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”hammarhajshuvud”).

Probens position: Antingen med Out of plane-teknik (i tvärläge) eller In plane-teknik (i tvärläge eller längsläge) med arteria axillaris i axillen. Primärt i tvärläge strax distalt om axillens mittpunkt.

Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Hand.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-40 ml
  • Narop 5 mg/ml, 10-30 ml, (25-150 mg). Anslagstid 1-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 10-20 ml, (75-150 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 20-40 ml (200-400 mg)

 

Ideal bild: Out of plane (tvärläge): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent mörkt klot. Tekniken bygger på att blockera n. medianus, n. ulnaris, n. radialis plus n. musculocutaneus. Nerverna är i regel hyperekogena något mindre klotformade strukturer. Observera hydrodissektion under injektionsfasen.

In plane (tvärs över a brachialis): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent klot. Instick sker längs med nålen från lateralsidan kranialt om probens huvud. Nålens öga placeras posteriort (under) och lateralt om artären.

In plane (längs med a brachialis): Ger ett längdsnitt av artären som tillåter deposition av lokalanestesimedel med tydlig hydrodissektion av nervskidan som lyfter under injektionens gång. Avslöjar tydligt felaktig injektion.

Notera anatomin: Artären ligger i nerv-kärlskidan som ibland kan identifieras med ultraljud. Tre nervstrukturer kan identifieras runt artären som hyperekogena zoner, vanligen ligger n medianus kl. 12-13, n ulnaris kl. 16-17 och n radialis kl. 18-19 om artären liknas vid en urtavla. Anatomiska avvikelser förekommer.

N. musculocutaneus (McN) ligger lateralt en bit ut och nedanför a axillaris utanför nerv-kärlskidan. För att nå n. musculocutaneus behövs i regel en något längre nål, 8 cm. Utseendet av McN är mer långsträckt och triangulärt jämfört med övriga nerver i axillen, blockeras med endast 3-5 ml LA.

Teknik: Använd gärna In plane-teknik med instick från lateralsidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probehuvudet. Målet för nålspetsen är innanför plexusskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3, djupt och lateralt om artären. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna, ca 5 ml på varje ställe. Notera hydrodissektion, dvs. plexusskidans utfyllnad med bedövningsvätskan (LA). Under korrekt hydrodissektion sker oftast en kortvarig kompression av artären. Injektionsnålen syns lättare i bild med In plane-teknik än med Out of plane-teknik.

Vid Out of plane-teknik sticker man in nålen i höjd med mitten av probehuvudet centralt in under probens mittpunkt. Nålen bör komma ner i bilden vertikalt i medellinjen. Nålen eller nålrörelser kan fortfarande åskådliggöras i bilden. Rucka gärna på nålen regelbundet för att kunna se den i bild. Vid svårigheter att visualisera v brachialis beror detta ofta på för kraftigt tryck av proben mot axillen. Lätta på trycket och venen kan i regel visualiseras. Venen ligger normalt strax medialt om artären.

Varning: Undvik punktion genom a brachialis eller v brachialis. Stick inte i själva nerverna, observera och undvik trögt injektionsmotstånd. Vid accidentell artärpunktion drag ut nålen och komprimera kraftigt i 3-5 min. Upprepa därefter nålpunktionen under bättre visualisering med In plane teknik.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=GaH-CO6OrV0

Bilder:


Epiduralblockad – teknik

Indikationer

  • För regional anestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan, t ex perifer kärlkirurgi, låg bukkirurgi eller ortopedisk kirurgi.
  • För kombinationsanestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan under generell anestesi.
  • Postoperativ smärtlindring efter kirurgi, t ex bukkirurgi.
  • Förlossningsanalgesi.
  • Smärtlindring i nedre kroppshalvan, t ex ischemisk smärta.

Teknik vid epiduralpunktion

Patienten positioneras inför blockaden i sittande eller liggande. Punktionen och läggandet av epidural sker sterilt. Vid urologisk kirurgi och sectio är det vanligen betydligt enklare att lägga epidural med patienten i sittande än i liggande. Vid ortopedisk kirurgi läggs epidural vanligen med patienten i liggande. Ryggen tvättas och kläs sterilt. I liggande sidoläge är det väldigt viktigt med maximal flexion i lumbalpartiet och patienten långt ut på kanten av bordet, oftast får en assistent hjälpa till och justera läget efter hand.

Vanligen används “Loss of Resistance”-teknik (LOR) med punktion med hjälp av en koksaltfylld spruta (5-10 ml) med låg resistans. Sprutan kan även vara luft-vätskefylld (5:1 ml). Alternativ till LOR-tekniken är tekniken med “hängande droppe” i epiduralnål utan mandräng. Den hängande droppen sugs in när epiduralrummet penetreras. Denna teknik lämpar sig bäst med patienten i sittande.

Median teknik: 70-90 graders vinkel av nålen mot hudplanet och 20-40 graders vinkel i kraniell riktning. Alltid stöd av handrygg eller knogar mot patientens rygg under punktionen. Två fingrar håller epiduralnålens vingar under införandet. Loss of resistance kommer vanligen på 4 cm:s avstånd från hudplanet när nålen förs in med stor försiktighet.

Lateral teknik: 1-2 cm från medellinjen mellan spinalutskotten något uppåt med 70-90 grader mot hudplanet och 30-50 grader i kraniell riktning.

Patienten i sittande eller liggande. Vid förlossningsepidural vanligen betydligt enklare att positionera patienten i sittande än i liggande. Katetern skall vara relativt lätt att föra in i epiduralrummet, betydande motstånd antyder felaktigt läge.

Kontraindikationer

  • Gravt derangerad koagulation
  • Pat vill ej ha EDA
  • Hudinfektion på stickstället
  • Tidigare EDA- eller spinal komplikation.
  • Neurologiska bortfallsymptom av perifer genes.

Relativa kontraindikationer

  • Neurologisk funktionsstörning
  • Ryggtumör, spinal stenos eller färskt trauma i ryggen
  • Sepsis
  • Patienter med medvetandepåverkan
  • Tatuering på stickstället

Koagulationsprover

  • APTT skall vara normalt
  • PK > 1,4 och TPK > 100, om komfortvinst
  • PK > 1,6 eller TPK 50-100, om morbiditetsvinst
  • PK > 1,8, TPK 30-50, tveksamt med EDA, om mortalitetsvinst. Spinal ger mindre punktionsrisker än EDA.
  • Vid PK > 1,4 eller TPK < 100, justera koagulationen först.

Sticknivå

  • Thoracotomi Th 6-7
  • Hög laparotomi Th 8-9, Th 10-11
  • Stor laparotomi Th 10-11
  • Låg laparotomi Th 10-L1, L1-L2, L2-L3.
  • Nefrektomi Th 8-10
  • Höft-, knäoperation L1-L2

Landmärken

  • Spina scapulae T3
  • Angulus scapulae T7
  • Crista iliaca L4

Sensorisk värdering – utbredning

  • Th 1 – angulus sterni
  • Th 4 – mamill
  • Th 8 – revbensbåge
  • Th 10 – navelnivå
  • Th 12 – ljumskar

Bromage-skalan kontrollerar graden av motorblockad

  • 0 = kan lyfta benet med sträckt knä
  • 1 = kan böja i knäled
  • 2 = kan böja i fotled
  • 3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Övervakning

  • VAS-skala
  • Blodtryck och puls, benrörlighet var 4:e timma
  • Sederingsgrad och andningsfrekvens 1 ggr/timma första 6 (fentanyl, sufenta) resp 12 h (morfin) vid uppstart. Vid dosändring/bolus 2 resp 4 h
  • Sedan kontroller var fjärde timma.

Om filtret har lossnat

Sterila handskar, tvätta katetern med 70% sprit, lufttorka, klipp av 5 cm av katetern med steril sax, fyll nytt filter med LA, koppla ny adapter och nytt filter till katetern och fixera väl, t ex med Tegaderm och “knapp”.

Dragning av EDA-kateter (borttagning)

  • Behöver vanligtvis ingen särskild sedering.
  • Tvätta insticksstället med sprit.
  • Kontrollera kateterspetsen efter borttagningen
  • Behåll KAD 6 timmar
  • Behåll i v infart 6 timmar
  • Fortsätt kontroller 4 timmar
  • Vänta minst 2 h innan ny antikoagulation

EDA och antikoagulation

  • LMWH > 5000E/40 mg – minst 24 timmar före EDA-läggning
  • LMWH 2500-5000 – ges senast 10 h före stick/manipulation
  • Från EDA-stick/manipulation till LMWH ges – efter minst 2 timmar
  • Heparin i v – vänta 3 h + nytt APTT
  • Singelterapi lågdos ASA och eller NSAID – vid komfortvinst
  • Högdos ASA – vid morbiditetsvinst
  • ASA/Plavix – vid mortalitetsvinst
  • Plavix bör vara utsatt 5 dygn/Högdos ASA 7 dygn/Lågdos ASA 3 dygn

Läkemedel EDA (v g se även nästa kapitel)

Bolus

  • Narop 2 mg/ml 4-6 ml thoracalt, 6-12 ml lumbalt
  • Carbocain 2 mg/ml, 4-6 ml thoracalt resp 6-12 ml lumbalt
  • Fentanyl 20-50 μg, Sufenta 10-20 μg, Morfin Special 2-3 mg

Underhållsbehandling med EDA

  • Breiviks blandning (Marcain 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml) bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 6-14 ml/h.
  • Narop 2 mg/ml, bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 4-6 ml/h thoracalt, 6-12 ml/h lumbalt
  • Carbocain 2 mg/ml, bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 4-6 ml/h thoracalt resp 6-12 ml/h lumbalt

Epiduralblockad – läkemedel

Läkemedel och dosering

  • Carbocain 10 mg/ml, 10-20 ml (100-200 mg mepivakainhydroklorid).
  • Carbocain 20 mg/ml, 10-17,5 ml (200-350 mg mepivakainhydroklorid).
  • Marcain 2,5 mg/ml, bolus 20 ml (50 mg bupivakainhydroklorid) därefter Marcain 2,5 mg/ml 6-16 ml (15-40 mg bupivakainhydroklorid) var 4-6 timme beroende på önskat antal bedövade segment och patientens ålder.
  • Marcain 5 mg/ml, 15-30 ml (75-150 mg bupivakainhydroklorid).
  • Chirocain 5,0-7,5 mg/ml, vuxna 10-20 ml (50-150 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 25-40 ml (250-400 mg lidokain). Thorakal EDA: Xylocain 10 mg/ml, 20-30 ml (200-300 mg lidokain).
  • Narop 7,5 mg/ml, volym 15-25 ml, mängd 113-188 mg, anslagstid 10-20 min, duration 3-5 tim.
  • Narop 10 mg/ml, volym 15-20 ml, mängd 150-200 mg, anslagstid 10-20 min, duration 4-6 tim.

Epidural för sectio

  • Chirocain 5,0 mg/ml långsam injektion, 15-30 ml (75-150 mg).
  • Marcain 5 mg/ml 15-30 ml (75-150 mg bupivakainhydroklorid).
  • Narop 7,5 mg/ml 20 ml
  • Nesacain, 30 mg/ml, 15-20 ml vid akut sectio.

Epiduralanestesi vid förlossning

  • Marcain 1 mg/ml + Sufenta 1 μg/ml, bolus 12 ml plus kontinuerlig infusion 9 ml/t.
  • Marcain 2,5 mg/ml, bolus 6-10 ml (15-25 mg) plus kontinuerlig infusion 2,5 mg/ml, 2-5 ml/t (5-12,5 mg/t).
  • Chirocain 2,5 mg/ml, bolus 6-10 ml (15-25 mg). Vid förlossning kontinuerlig infusion 1,25 mg/ml, 4-10 ml/timme (5-12,5 mg/timme).

Olika EDA-blandningar för postoperativ smärtlindring

Epiduralanestesi för postoperativ smärtbehandling

Standardblandning av lokalanestesimedel plus opioid ges vanligen med en dos av 4-16 ml/t.
LokalanestesimedelOpioidTillsatsDosering
Marcain 1,0 mg/mlFentanyl 2 μg/mlAdrenalin 2 μg/ml8-14 ml/timme (Breiviks blandning/BFA)
Marcain 2,5 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-12 ml/timme
Marcain 2,5 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Marcain 1,0 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 1 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 ug/ml Catapresan 3 ug/ml6-14 ml/tim
Narop 2 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml 5-10 ml/timme
Kontinuerlig epiduralanestesi utan opioider:
Marcain 2,5 mg/ml5-7,5 ml/timme
Narop 2 mg/ml6-14 ml/tim
Chirocain 1,25 mg/ml10-15 ml/timme
Chirocain 2.5 mg/ml5-7,5 ml/timme

Morfin epiduralt kan ges intermittent eller kontinuerligt. Vanligast är 3 ggr/dygn. Normal dos: Morfin 4 mg x 3. Kontinuerligt morfin kan ges i koncentrationen 0,03-0,05 mg/ml. Sufenta ges i koncentationen 0,25-1 μg/ml.

Testdos vid uppstart av EDA.

Testdos av lokalanestesimedel ges för att utesluta spinalt eller intravasalt kateterläge. Som testdos ges 2-3 ml Marcain 5 mg/ml, Narop 2 mg/ml eller Carbocain 20 mg/ml. Iakttag patienten efter testdosen och kontrollera puls och blodtryck i minst 5 min. Om patienten är vaken konstatera att han kan röra ben och armar obehindrat. Kontrollera också med kyla om testdosen ger känselnedsättning. Adrenalin som tillsats i testdosen kan vid hjärtfrekvensökning indikera att katetern ligger intravasalt.


Fascia Iliaca Compartment Block (FICB)

Fascia iliaca block är ett alternativ till blockad av n. femoralis eller pl. lumborum för att bedöva nedre extremiteten. Denna blockad är möjlig genom att de femorala och laterala femorala nerverna ligger under fascia iliaca. Därför kan en tillräcklig mängd lokalbedövning deponerad under fascia iliaca, även om den ligger på avstånd från nerverna, sprida sig under fascian och blockera dessa nerver.

Indikationer: Anterior lår- och knäoperation, analgesi efter höft- och knäprocedurer

Transducer position: tvärgående, nära lårbenet och lateralt i lårbenet

Mål: Medial-lateral spridning av lokalbedövning under fascia iliaca

Lokalbedövningsmedel: 30-40 ml (t ex 0,2% ropivakain)

  • Narop 2 mg/ml, 30-40 ml, 60-80 mg
  • Narop 5 mg/ml, 20-30 ml, (100-150 mg). Anslagstid 10-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 10-20 ml, (75-150 mg)
  • Carbocain 10 mg/ml, 20–30 ml (200–300 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 20-30 ml (200-300 mg)

 

Videolänk: Klicka här.

Bilder: 


Femoralisblockad

Kroppsläge: Plant ryggläge.

Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd på femur, främre delen av ljumsken, knä. bedövning av n. femoralis.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).

Probens position: I ljumsken strax nedanför ileoinguinalligamentet. Lägg proben parallellt med ileoinguinalligamentet. Identifiera först a femoralis, därefter n femoralis. Tejpa upp överflödiga bukveck.

Injektionsnål: 21G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Quadricepsmuskeln.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Narop 5 mg/ml, 5-30 ml, (25-150 mg). Anslagstid 10-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 10-20 ml, (75-150 mg)
  • Carbocain 10 mg/ml, 10–20 ml (100–200 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 10-20 ml (100-200 mg)

 

Ideal bild: Synliggör iliacamuskeln, a femoralis, fascia iliaca, fascia lata och n femoralis.

Notera anatomin: N femoralis ligger lateralt om a femoralis med en hyperekogen struktur. Obs nerven ligger under fascia iliaca.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick på laterala sidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning i medial riktning ovanför iliacamuskeln. Målet för nålspetsen är lateralt och under n femoralis. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 1-2. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA.

Varning: Undvik punktion av a femoralis. Om obes patient kan det bli bättre med en kudde under samma sidas höft för att extendera i höftleden om möjligt.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=5ht_N8j2KL8

Bilder:


Intravenös regional anestesi (IVRA)

Dos Carbocain 0,5%: 3 mg/kg = 0,6 ml/kg kroppsvikt intravenöst, i venös kanyl på dorsalsidan av handen. Minsta dos: 35 ml. Maximal dos: 65 ml.

  • Arm: Carbocain 5 mg/ml, 20-60 ml (100-300 mg)
  • Arm: Xylocain 5 mg/ml, 20–40 ml (100–200 mg)
  • Arm: Citanest 5 mg/ml, 20-40 ml (100-200 mg)
  • Ben: Xylocain 5 mg/ml, 40 ml (200 mg)
  • Ben: Citanest 5 mg/ml, 60-80 ml (300-400 mg)

Ilioinguinalisblockad

Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Armar ut (abducerade).

Indikation: Collumfraktur, ljumskbråck. Bedövning av n. ileoinguinalis och n. ileohypogastrica.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Strax ovanför crista iliaca vinklat mot naveln. Proben läggs i tvärläge parallellt med revbensbågen.

Injektionsnål: 22 G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: ingen.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-40 ml (20 ml på varje sida)
  • Narop 5 mg/ml (0,5%) 15-20 ml
  • Narop 7,5 mg/ml (0,5%) 10-20 ml
  • Bupivakain 3,75 mg/ml (0,375%) 15 ml

 

Ideal bild: Synliggör crista iliaca lateralt i bilden (spina iliaca ant sup). N. ilioinguinalis ligger mellan m. transversus abdominis (ovanför) och m. obliquus internus. Rektusmuskeln ligger medialt och passeras ut och ifrån.

Notera anatomin: M. transversus abdominis ligger under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m obliquus externus. Ovanför m. obliquus ext finns bukfett. Nerverna ligger mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis (mellan 2:a och 3:e muskellagret). M. obliquus internus är i regel det tjockaste muskellagret.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis. Penetrationen av bakre fascian kan kännas som ett ”pop” eller ”loss”. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad spatiet mellan muskellagren.

Varning: Svårare på obesa patienter. En kudde under höften kan underlätta. Undvik att sticka genom peritoneum.

Videolänk:



Bilder:

  • Bild 1 Ileoinguinalisblockad
  • Bild 2 Ileoinguinalisblockad
  • Bild 3 Ileoinguinalisblockad
  • Bild 4 Ileoinguinalisblockad

Fotblockad

Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Benet flekterat 70 grader i knävecket, vinklas ut eller in efter behov. Blockaden kan läggas med eller utan ultraljud, vanligtvis utan.

Indikation: Hallux valgus, framfotskirurgi. Bedövning av  n.tibialis posterior, n.peroneus profundus, n. peroneus superficialis och n. suralis.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Proben läggs i tvärläge över fotleden (a.dorsalis pedis), resp medialt om malleolen över a. tibialis posterior .

Injektionsnål: 20-22 G, 5 cm lång, tvärslipad.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 2-4 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 15-20 ml
  • Narop 5 mg/ml (0,5%) 15-20 ml
  • Narop 7,5 mg/ml (0,75%) 15-20 ml
  • Bupivakain 3,75 mg/ml (0,375%) 15 ml

 

Fotblockad består av tre delar. 

A). Blockad av n.peroneus profundus med stick medialt i mitten ovan fotleden. Förflytta nålen mellan extensor hallucis longus senan och extensor digitorum longus senan, solfjäderformat på ca 2 cm djup, aspirera blod och deponera ca 5 ml lokalbedövning djupt mot extensor retinaklet. Detta kommer att blockera n. peroneus profundus. Man kan även bedöva något längre ner på fotryggen och då injicerar man omedelbart medialt om a. dorsalis pedis (v.g. se bild nedan).

Dra tillbaka nålen, rikta den ytligt mot laterala malleolen. Deponera 3-5 ml subkutant för att blockera ytligt n. peroneus profundus. Härefter riktas nålen ytligt mot den mediala malleolen. Deponera 3-5 ml subkutant för att blockera saphenousnerven.

B) Stick omedelbart lateralt om (bakom) a. tibialis posterior strax bakom och nedom mediala malleolen för att bedöva n.tibialis posterior. Stick in nålen posterolateralt om artären, i nivå med mediala malleolen. Avancera nålen långsamt och försiktigt och var observant på ev. parestesier. Här injiceras 5-8 ml lokalanestesimedel på ca 1 cm djup.

C) En ridå 5-15 cm ovanför laterala malleolen för att bedöva n. peroneus superficialis lateralt om tibia. Här injiceras 5-10 ml lokalanestesimedel på ca 2 cm djup i en ridå. N. peroneus superficialis innerverar större delen av fotens dorsalsida inklusive stortån. Nedanför laterala malleolen bedövas n. suralis som innerverar fotens lateralsida.

Notera anatomin:

Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är n.tibialis posterior, n.peroneus profundus, n. peroneus superficialis och n. suralis.

Varning: Kontrollera ev. neurologiska skador, sjukdomar eller bortfallssymptom hos patienten före anläggandet av blockaden. Vid ev. parestesier dra tillbaks nålen en halv centimeter före bedövning läggs.

Videolänk:

Bilder:


Infiltrationsanestesi

Dosering

  • Carbocain 10 mg/ml, 1-20 ml (10-200 mg mepivakainhydroklorid)
  • Xylocain 5 mg/ml, 10-20 ml (50-100 mg lidokainhydroklorid)

Infraklavikulär plexusblockad

Kroppsläge: Ryggläge på patienten med armen uppåt utåt. Anestesiologen kan sitta antingen nedanför eller ovanför patientens axel. Med fördel kan en assistent utföra själva injektionen av LA då man i princip behöver tre händer för en blockad. Om man sitter ovanför axeln på patienten görs insticket lämpligast från ovansidan av proben (cephalt).

Indikation: Kirurgi i överarm, armbåge, underarm eller hand.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).

Probens position: In plane (i längsläge) strax under klavikeln. Proben kan ställas i cephal-caudal riktning (probens huvud i kroppens längsriktning). Instick från ovansidan (cephala sidan).

Injektionsnål: 21-22G, 8-10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: Hand

Inställt djup i ultraljudsbilden: 5 cm

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-30 ml.
  • Narop 5 mg/ml, 20-30 ml, (50-150 mg). Anslagstid 1-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 10-20 ml, (75-150 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 20-30 ml (200-300 mg)

 

Ideal bild: In plane (över a axillaris): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent klot. Instick sker från cephala sidan (kortsidans mitt) av probens huvud. Nålens öga placeras lateralt, medialt och under artären.

Notera anatomin: Överst m pectoralis major. Artären ligger under fascian till m pectoralis minor som skall kunna identifieras med ultraljud. V axillaris (v subclavia) ligger strax medialt, kaudalt om artären och är i regel större. Tre nervstrukturer (mediala, laterala och posteriora grenarna av plexus axillaris) kan identifieras runt artären som hyperekogena zoner, vanligen ligger mediala grenen kl. 14-15, posteriora grenen kl. 17-18 och laterala grenen kl. 20-21 om artären liknas vid en urtavla. Anatomiska avvikelser förekommer.

Teknik: Använd gärna In plane-teknik med instick från laterala sidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probehuvudets längsriktning. Målet för nålspetsen är nerverna runt artären, Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3, djupt och lateralt om artären, möjligen även medialt. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna, ca 5-10 ml på varje ställe. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad med bedövningsvätskan (LA). Under korrekt hydrodissektion sker oftast en kortvarig kompression av artären. Injektionsnålen syns bättre med In plane-teknik än med Out of plan-teknik.

Varning: Undvik punktion av a brachialis eller v brachialis. Stick inte i själva nerverna, observera trögt injektionsmotstånd. Vid accidentell artärpunktion drag ut nålen och komprimera kraftigt i 3-5 min. Upprepa därefter nålpunktionen under bättre visualisering, med In plane-teknik. Undvik att sticka in i själva nervrötterna vilket ger ett trögt injektionsmotstånd.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=hRyDtXrfYqc

Bilder:


Interskaleniusblockad

Kroppsläge: Ryggläge eller halvsittande eller halvt sidoläge.

Indikation: Kirurgi på skuldran, distala klavikeln, proximala humerus.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).

Probens position: Över v jugularis externa, cirka 3 cm ovanför klavikeln.

Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Skuldran, arm, underarm.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Narop 5 mg/ml, 5-30 ml, (25-150 mg). Anslagstid 10-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 5-15 ml, (25-112,5 mg)
  • Carbocain 10 mg/ml, 10–20 ml (100–200 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 10-20 ml (100-200 mg)

 

Ideal bild: 2-3 grenar av nervträdet synliga i bilden.

Notera anatomin: Synliggör m skalenius anterior (msa) och medius (msm). 2-3 hypoekogena strukturer motsvarar interskaleniusnervernas förgreningar.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick från laterala sidan av ultraljudsproben. Proben bör vara lätt vinklad mot jugulum. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning. Målet för nålspetsen är det interskalenära utrymmet (grop-spatium). Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3. Ideal spridning är mellan ASM och MSM runt de hypoekogena nervrotsstrukturerna. Vid svårighet att åskådligöra nervrotsstrukturerna börja scanningen direkt ovan klavikeln och gå 3-5 cm uppåt i kraniell riktning.

Varning: Undvik stick i arteria vertebralis. Försiktighet på patienter med avancerad KOL, lungemfysem och eller dyspné.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=h_30mwMLH6M

Bilder:


Ischiadicusblockad

Kroppsläge: Bukläge, sidoläge eller framstupa sidoläge.

Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd i knä eller knäledsregionen. Bedövning av n. ischiadicus.

Transducer: 6-16 MHz, linjär probe eller kurverad probe på större patienter (”buksond”)

Probens position: Subglutealt.

Injektionsnål: 21G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: Fot eller vad.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 5 cm eller mer, varierar med patientstorlek.

Lokalanestesimedel:

  • Narop 5 mg/ml, 20-30 ml, (100-150 mg). Anslagstid 10-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 10-20 ml, (75-150 mg)
  • Carbocain 10 mg/ml, 20–30 ml (200–300 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 20-30 ml (200-300 mg)

 

Ideal bild: Synliggör n ischiadicus och den epineurala skidan.

Notera anatomin: N ischiadicus ligger direkt under m gluteus maximus och ovan m cuadratus femoralis. Trochanter major. Tuber ischiadicus. Triangulär nervstruktur.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick 3-4 cm från lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N ischiadicus, nålen måste komma innanför skidan. Genomför så få injektioner som möjligt, helst 2, ett stick på varje sida om nerven. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA. Man kan behöva trycka proben relativt kraftigt mot patientens lår.

Varning: Punktionen kan bli relativt djup med svårigheter att visualisera n ischiadicus på obesa patienter.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=rl8rZOEMveE

Bilder:


Ledningsanestesi

Stora blockader:

  • Carbocain 10 mg/ml, 20–40 ml (200–400 mg)
  • Carbocain 20 mg/ml, 10–17,5 ml (200–350 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 10-40 ml (100-400 mg)
  • Narop 5 mg/ml, 10-40 ml (75-300 mg). Anslagstid 10-25 min, duration 6-10 t.

Små till medelstora blockader:

  • Narop 5 mg/ml, 1-30 ml, (5-150 mg). Anslagstid 1-15 min, 2-6 t.
  • Carbocain 10 mg/ml, 10–20 ml (100–200 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 10-20 ml (100-200 mg)

Nervblockad på fingrar och tår

  • Xylocain 10 mg/ml, 2-4 ml (20-40 mg lidokainhydroklorid). Cave adrenalin
  • Carbocain 10 mg/ml, 1-5 ml (10-50 mg mepivakainhydroklorid)

Paravertebralblockad

Kroppsläge på patienten: Sittande eller liggande i sidoläge.

Indikation: Thorakala ingrepp (bröstkorgsingrepp), mammarkirurgi. Th2-Th6.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Lägg proben i vertikalriktning (paramedianläge) ca 5 cm vid sidan av ryggraden mot ryggens övre del.

Injektionsnål: 20 G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: ingen.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20 ml (20 ml på varje sida)
  • Narop 5 mg/ml (0,5%) 15-20 ml unilateralt eller 30-40 ml till 2 sidor
  • Narop 7,5 mg/ml (0,5%) 10-20 ml unilateralt eller 20-30 ml till 2 sidor
  • Bupivakain 5 mg/ml (0,5%) 15-20 ml unilateralt (ej bilateralt)

 

Ideal bild: Th 4-Th 5. Synliggör första revbenet, därefter andra, tredje och fjärde revbenet. Synliggör två processus transversus, därefter m. intercostalis interna däremellan och pleura därunder.

Notera anatomin: M. trapezius, m. romboideus minor, m. romboideus major. Processus transversus, fjärde och femte revbenet. M. intercostalis interna. Pleura. Paravertebrala utrymmet som skall nås ligger precis ovanför pleura i nivå med foten (nedre delen) av intilliggande processus transversus (som en plan vid foten av två bergskullar).

Teknik: Vinkla ut probens nedre del parallellt med scapulas mediala rand. Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från lateralsidan (caudala änden) av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under probens huvud lateralt om målet. Identifiera utrymmet mellan fjärde och femte revbenet. Revbenen syns som rundade stora förtätningar. Mellan och under dessa ligger m. intercostalis interna och därunder pleura.  Ideal spridning av lokalanestesimedlet är mellan m. intercostalis interna och pleura. Man skall penetrera det övre costotransversala membranet (superior costotransversal ligament) under m. intercostalis interna. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en.

Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad av spatiet mellan m. intercostalis interna och pleura. Pleura skall gärna bukta ner av hydrodissektionen under själva injektionen.

Varning: Svårare på obesa patienter. Sittande ställning är att föredra men medtagna patienter eller starkt farmakologiskt påverkade patienter bör ligga i sidoläge. Undvik självklart att sticka genom pleura. Undvik bilateral blockad pga risken för bilateral pneumothorax. En assistent bör övervaka patienten framifrån. Aspirera före injektion. Använd små upprepade doser under blockaden.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=tFfetJitDrk

https://www.youtube.com/watch?v=vSbhqR5oIAs

Bilder:

  • Bild 1 Paravertebralblockad
  • Bild 2 Paravertebralblockad
  • Bild 3 Paravertebralblockad
  • Bild 4 Paravertebralblockad
  • Bild 5 Paravertebralblockad
  • Bild 6 Paravertebralblockad
  • Bild 7 Paravertebralblockad
  • Bild 8 Paravertebralblockad

Patient Controlled Epidural Anesthesia (PCEA)

Innebär en kontinuerlig infusion plus patientstyrda bolusdoser eller intermittent infusion med enbart bolusdoser epiduralt med möjligheter för patienten att själv styra behandlingen efter eget önskemål i form av små bolusdoser. PCEA ges epiduralt och målsättningen är att ge bättre smärtlindring med mindre doser totalt jämfört med en kontinuerlig konstant infusion. Metoden ger möjlighet för patienten att styra behandlingen efter egna aktiviteter med mobilisering och behov av smärtlindring. Metoden utjämnar de stora interindividuella skillnader som finns mellan patienterna i behovet av postoperativ smärtlindring. Vanligen används PCEA i 2-4 dygn efter medelstora och stora kirurgiska ingrepp och vid förlossningsanalgesi. PCEA lämpar sig väl för förlossningsanalgesi och har visat sig ge bättre smärtlindring jämfört med konventionell EDA. Vid förlossningsanalgesi kan PCEA ges antingen enbart som egenadministrerade bolusdoser eller som kontinuerlig infusion plus PCEA. Vid inställning av enbart bolusdoser ges dessa i större doser än vid kombinerad kontinuerlig infusion med PCEA, t ex 8 ml i stället för 5 ml per dos.

Riskgrupper generellt är äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter med respiratorisk insufficiens, gravt medtagna eller orediga patienter. Vid förlossnings-EDA är främst riskgrupperna kraftigt överviktiga och patienter med preeklampsi.

Vanliga pumpar som används är GEM-star, CADD eller Deltec.

Standardinfusion PCEA

Kontinuerlig infusion om 4-10 ml/t. Bolusdos 2 ml, spärrtid 10 minuter och maximalt antal bolusdoser per timme inställt på 4. Vid max infusion på 10 ml/t med max antal tryck 4 ges en total dos om 18 ml/t vilket rekommenderas som högsta tillåtna dos.

Några förslag till kombinationsbehandling vid PCEA:

  • Marcain (bupivakain) 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml. Dosering: 4-10 ml/timme, bolusdos 2 ml.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml, + Sufenta 1 μg/ml, 3-10 ml/timme, bolus 2 ml under operationsdygnet. Nästa morgon kan man byta till Narop 1 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml för att möjliggöra mobilisering av patient enligt operatörs ordination. Denna infusion kan fortsätta ytterligare några dygn.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml + Sufenta 1 ug/ml + Catapresan 3 ug/ml. 3-10 ml/timme, bolus 2 ml.

Förslag till förlossnings-EDA med PCEA:

  • Marcain (bupivakain) 0,6 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml, kontinuerlig infusion om 5 ml/timme, bolus 5 ml. Spärrtid 30 minuter.

Vid behandling på postop/IVA/förlossningsavdelning noteras och dokumenteras antal begärda bolusdoser, antal levererade doser och totalt given dos. Målsättningen med PCEA är VAS < 4 och 1-2 bolusdoser per timma. På vårdavdelning är det viktigt med tillsyn och kontroller var fjärde timma av VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion. Extra kontroller måste göras om doserna höjs med kontroller var 30:e minut i två timmar. Vid otillräcklig smärtlindring kan man ge laddningsdoser var 10:e minut tills god smärtlindring uppnås. Om antalet PCEA-doser överstiger 3 per timme höjs den kontinuerliga infusionen. Om otillräcklig smärtlindring vid maximalt given dos överväg adjuvant smärtbehandling alternativt att lägga om epiduralen.

Vid behandling av patienter med lätt preeklampsi bör koagulationsprover kontrolleras senast 6 timmar före anläggandet av en EDA. Vid svår eklampsi bör dessa prover (PK/APTT/TPK) inte vara äldre än 2 timmar.


PECS II (2) blockad

Kroppsläge: Plant ryggläge

Indikation: Kirurgi av bröst. Kirurgi i thoraxväggen. Bedövning av n. pectoralis medianus, n pectoralis lateralis och intercostala ytliga nervgrenar.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”hammarhajshuvud”)

Probens position: In plane-teknik (med probe i tvärläge eller längsläge)

Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.

På pectoralisnivå skapar muskelfascierna fyra potentiella fack för injektion av lokalbedövning:

  1. Mellan den ytliga och djupa pectorala muskelfascian
  2. Mellan pectorala fascian och clavipectorala fascian
  3. Mellan den clavipectorala fascian och den ytliga kanten av m. serratus anterior
  4. Mellan m. serratus anterior och den extrathorakala fascian

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3-5 cm.

Lokalanestesimedel: Delas upp i 2 portioner.

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-30 ml.
  • Narop 5 mg/ml, 20-30 ml, (50-150 mg). Anslagstid 1-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 10-20 ml, (75-150 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 20-30 ml (200-300 mg)
  • Bupivacaine 2,5 mg/ml 30 ml.

 

Ideal bild: Lokalbedövningen injiceras i två punkter:

A) En första injektion av ca 0,2 ml/kg långverkande lokalbedövning görs mellan m. pectoralis major och m. pectoralis minor

B) En andra injektion av 0,2 ml/kg görs mellan m. pectoralis minor och m. serratus anterior. Figur nedan illustrerar den sonografiska anatomin, nålbanan och önskad injektionsspridning.

Varning:

Videolänk: Klicka här!

Bilder:

Teknik:

PECS II ultraljudsbild enligt nedan: Gå i två steg för att lokalisera injektionspunkterna. A: Vänster bild: Börja från nyckelbenet; höger bild: räkna revbenen ner till axillen. B: Vänster bild: Första injektionen sker mellan m. pectoralis major och m. pectoralis minor; höger bild: Vinkla proben för att hitta Gilberts ligament. C: Vänster: Över serratusmuskeln; höger: Under serratusmuskeln;

Cl; nyckelbenet, SCM; subclavius ​​muskeln; PM; m. pectoralis major; PM; pectoralis minor; AV; ven axillaris, AA; arteria axillaris, PL; pleura; SM, musculus serratus.


Popliteablockad

Kroppsläge: Sidoläge, bukläge eller framstupa sidoläge.

Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd i fotled, vrist, eller fot. Blockad av n ischiadicus i knävecket eller strax ovanför.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Tvärläge ca 4-5 cm ovanför knäledsvecket, i basen av fossa poplitea.

Injektionsnål: 22G, 5-8 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: Fot eller tå.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Narop 5 mg/ml, 10-30 ml, (50-150 mg). Anslagstid 1-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 10-20 ml, (75-150 mg)
  • Carbocain 10 mg/ml, 10–20 ml (100–200 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 10-20 ml (100-200 mg)

 

Ideal bild: Synliggör ischiadicusnervens delning i n peroneus communis och n tibialis ca 5 cm ovanför knävecket. ”Snögubben” skall synas i bilden.

Notera anatomin: A poplitea. Femur. Ischiadicusnerven ligger ovanför och lateralt om venen och artären, notera senskidan som ischiadicusnerven ligger i. M semitendinosus.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick på lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N ischiadicus, nålen måste komma innanför senskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, helst 2, ett stick på varje sida om nerven, ca på 2 cm:s djup. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen av ischiadicusnerven eller mellan n peroneus communis och n tibialis. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA.

Vid Out of plane teknik kommer nålen ner i bilden vertikalt i medellinjen.

Varning: Följ nervens utbredning och delning. Blockaden kan även läggas något högre upp. Om kvarliggande kateter lägges måste denna placeras innanför senskidan. Tar ca 30 min till fullt anslag.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=kzhSiQBPE7s

Bilder:


Sakralblockad

  • Små barn (< 10 kg): Marcain 2,5 mg/ml med adrenalin, 0,5 ml/kg
  • Vuxna: Xylocain 10 mg/ml, 40 ml (400 mg)
  • Sakral obstetrisk analgesi: Xylocain 10 mg/ml, 20-30 ml (200-300 mg)
  • Carbocain 10 mg/ml, 15-20-30 ml (150-200-300 mg)
  • Carbocain 20 mg/ml, upp till 17.5 ml (350 mg)

Saphenusblockad

Kroppsläge på patienten: Ryggläge, med abducerat utåtroterat ben och lätt böj i knävecket.

Indikation: Tillägg till popliteablockad eller ischiadikusblockad vid kirurgi nedanför knäleden. Blockad av n saphenus.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Tvärläge ca 10 cm ovanför knäledsvecket på lårets lateralsida (framsida).

Injektionsnål: 22G, 8-10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: mediala delen av underbenet och vaden.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 4-6 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Narop 5 mg/ml, 10-30 ml, (50-150 mg). Anslagstid 1-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 10-20 ml, (75-150 mg)
  • Carbocain 10 mg/ml, 10–20 ml (100–200 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 10-20 ml (100-200 mg)

 

Ideal bild: Synliggör a femoralis. N saphenus ligger framför (lateralt om) a femoralis under m sartorius.

Notera anatomin: Femur, a femoralis. N saphenus kan vara svår att visualisera. M vastus medialis. M sartorius.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick från lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N saphenus lateralt om a femoralis under M sartorius. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen av saphenusnerven eller runt och under a femoralis. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA. Saphenusblockaden kan även läggas nedom knäleden på lateralsidan.

Vid Out of plane teknik bör nålen komma ner i bilden vertikalt i medellinjen.

Varning: Följ nervens utbredning och delning. N saphenus kan vara svår att visualisera.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=rn1pI48D3Ik

Bilder:


Serratus Plane blockad

Kroppsläge: Sidoläge eller med armen framåt är att föredra.

Indikation: Kirurgi i thoraxvägg.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”hammarhajshuvud”)

Probens position: In plane-teknik (i tvärläge eller längsläge) eller Out-of-plane.

Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: .

Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-40 ml
  • Narop 5 mg/ml, 10-30 ml, (25-150 mg). Anslagstid 1-15 min, duration 2-4 timmar
  • Xylocain 10 mg/ml, 20-40 ml (200-400 mg)

 

Ideal bild: Blockad av Serratus plane utförs i axillärregionen, men mer lateralt och dorsalt jämfört med PECS I och II block. Vid axillarisfossan ligger intercostobrachialisnerven, samt laterala kutana grenar av de intercostala nerverna (T3-T9) , långa thoraxnerven och thoracodorsala nerven som befinner sig i ett fack mellan m. serratus anterior och m. latissimus dorsi, mellan bakre och midaxillära linjerna.

Notera anatomin: De två huvudsakliga anatomiska landmärkena är m.latissimus dorsi och m.serratus anterior. Den thoracodorsala artären löper i det fasciaplanet mellan de två musklerna. Revben, pleura och interkostala muskler kan också ses under proceduren.

Teknik: Det finns två huvudmetoder för att identifiera platsen för serratusblocket. Den första metoden kräver att man räknar revbenen från nyckelbenet medan man flyttar proben i sidled och distalt tills det fjärde och femte revbenet kan identifieras (se figur). Proben bör vara orienterad i horisontalplanet och lutas därefter bakåt tills m. latissimus dorsi (en ytlig tjock muskel) kan identifieras. M. Serratus anterior, en tjock, hypoekoisk struktur ligger djupt mot m. latissimus dorsi som är avbildad över revbenen. Om proben riktas bakåt möjliggörs identifiering av planet mellan m. serratus anterior och m. latissimus dorsi. En alternativ metod är att placera proben över axillen, där m. latissimus dorsi kommer att framträda tydligare (se Figur). Placeringen av arteria thoracodorsalis är lättare att identifiera på detta sätt. Både In-plane och Out-of-plane-metoder är lämpliga vid punktion.

Varning:

Videolänk: Klicka här för länk

Bilder:

 


Spinalanestesi – teknik

Spinalanestesi, spinalblockad (LSA – lumbal spinal anestesi)

Indikationer

  • För regional anestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan, t ex perifer kärlkirurgi, låg bukkirurgi eller ortopedisk kirurgi.
  • Frakturkirurgi eller mjukdelskirurgi på nedre extremiteten.
  • Urologisk kirurgi, t ex TURP eller TURB.
  • Kirurgiska operationer som åderbråck eller ljumskbråck.
  • Smärtlindring via kateter vid svår kronisk smärta, t ex ischemisk smärta.
  • Förlossningsanalgesi i sent skede.

Teknik

Patienten positioneras inför blockaden i sittande eller liggande. Vid urologisk kirurgi och sectio är det vanligen betydligt enklare att lägga spinal med patienten i sittande än i liggande. Vid ortopedisk kirurgi läggs spinal vanligen med patienten i liggande. Ryggen tvättas och kläs sterilt. Punktionen och läggandet av spinalen sker sterilt. I liggande sidoläge är det väldigt viktigt med maximal flexion i lumbalpartiet och patienten långt ut på kanten av bordet, oftast får en assistent hjälpa till och justera läget.

Punktionsteknik: Vanligen median teknik – 70-90 graders vinkel mot huden med nålen, med 20-40 graders vinkling i kraniell riktning.

Nålens storlek 25-26-27 G (gauge).

Skärande nål eller “Sprotte-nål” som är icke-skärande med ett distalt sidohål.

Lateral teknik – 1-3 cm från medellinjen i 70-90 graders vinkel mot huden med 30-50 graders vinkling i kraniell riktning på nålen.

Kontraindikationer

  • Gravt derangerad koagulation
  • Pat vill inte ha ryggbedövning
  • Hudinfektion på stickstället
  • Tidigare EDA- eller spinal komplikation.
  • Neurologiska bortfallsymptom av perifer genes.

Relativa kontraindikationer

  • Neurologisk funktionsstörning (MS, myastenia gravis – dock kontroversiellt om kontraindikation verkligen föreligger)
  • Ryggtumör, spinal stenos eller färskt trauma i ryggen
  • Sepsis
  • Patienter med medvetandepåverkan
  • Tatuering på stickstället

Koagulationsprover

  • Spinal ger mindre punktionskomplikationer än epidural.
  • APTT skall vara normalt
  • PK > 1,4 och TPK > 100, om komfortvinst
  • PK > 1,6 eller TPK 50-100, om morbiditetsvinst
  • PK > 1,8, TPK 30-50, tveksamt med spinal, om mortalitetsvinst.
  • Vid PK > 1,4 eller TPK < 100, justera koagulationen före stick.

Sticknivå

  • Ortopedisk extremitetskirurgi, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5.
  • Sectio L1-L2, L2-L3.
  • Perifer kärlkirurgi L1-L2, L2-L3, L3-L4.

Landmärken

  • Crista iliaca L4

Sensorisk värdering – utbredning

  • Th 4 – mamill
  • Th 8 – revbensbåge
  • Th 10 – navelnivå
  • Th 12 – ljumskar

Bromage-skalan

  • 0 = kan lyfta benet med sträckt knä
  • 1 = kan böja i knäled
  • 2 = kan böja i fotled
  • 3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Övervakning

  • VAS-skala
  • Blodtryck och puls, benrörlighet var 4:e timma
  • Sederingsgrad och andningsfrekvens 1 ggr/tim första 6 (fentanyl, sufenta) resp 12 tim (morfin) vid uppstart. Vid dosändring/bolus 2 resp 4 h.
  • Sedan kontroller var fjärde timma.

Dragning av spinal-kateter (borttagning)

  • Behöver vanligtvis ingen särskild sedering.
  • Tvätta insticksstället med sprit.
  • Kontrollera kateterspetsen efter borttagningen
  • Behåll KAD 6 timmar
  • Behåll i v infart 6 timmar
  • Fortsätt kontroller 4 timmar
  • Vänta minst 2 h innan ny antikoagulation ges.

Spinal och antikoagulation

  • LMWH > 5000E/40 mg – minst 24 timmar före spinalanestesi
  • LMWH 2500-5000 – ges senast 12 h före stick/manipulation
  • Heparin i v – vänta 3 h + nytt APTT
  • Singelterapi lågdos ASA och eller NSAID – vid komfortvinst
  • Högdos ASA – vid morbiditetsvinst
  • ASA/Plavix – vid mortalitetsvinst
  • Plavix bör vara utsatt 5 dygn

Läkemedel Spinal ( v g se även nästa kapitel)

Marcain spinal tung 5 mg/ml

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi. Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 1,5-4 timmar.

Urologisk kirurgi: Dos: 1,5-3 ml, 7,5-15 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 2-3 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.

Bukkirurgi: Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min, Duration 45-60 min.

Sectio: Marcain Spinal Tung dos: 1,5-2,5 ml, 7,5-12,5 mg. Anslagstid 5-8 min, Duration 45-60 min.

Narop 5 mg/ml.

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi. Dos: 3-4 ml, 15-20 mg. Anslagstid 1-5 min. Duration 2-6 timmar.

Chirocaine 5 mg/ml.

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi. Dos: 3 ml, 15 mg.

Kombinationsspinal vid sectio

Marcain Spinal Tung 5 mg/ml. Dos: 1,5-1,8 ml + Fentanyl 10-25 μg + ev. Morfin 0,1 mg (0,4 mg/ml, 0,25 ml)


Spinalanestesi – läkemedel

Marcain spinal 5 mg/ml

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.

Dos: 2-4 ml, 10-20 mg.

Anslagstid 5-8 min.

Duration 1,5-4 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.

Marcain spinal tung 5 mg/ml

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.

Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 1,5-4 timmar.

Urologisk kirurgi: Marcain spinal tung.

Dos: 1,5-3 ml, 7,5-15 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 2-3 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.

Bukkirurgi: Marcain spinal tung. Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 45-60 min.

Narop 5 mg/ml

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.

Dos: 3-4 ml, 15-20 mg.

Anslagstid 1-5 min.

Duration 2-6 timmar.

Chirocaine 5 mg/ml

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi. Dos: 3 ml, 15 mg.

Spinalanestesi vid sectio

  • Marcain Spinal Tung dos: 1,5-2,5 ml, 7,5-12,5 mg. Anslagstid 5-8 min, Duration 45-60 min.

Spinal med opiater vid sectio

  • Marcain Spinal Tung 5 mg/ml. Dos: 1,5-1,8 ml + Fentanyl 10-25 μgram + ev. Morfin 0,1 mg (0,4 mg/ml, 0,25 ml)

Opiater i spinalanestesier

Vanliga tillsatser är:

  • Morfin 0,1-0,3 mg
  • Fentanyl 10-40 μg
  • Sufentanil 5-10-(15) μg

Supraklavikulär plexusblockad

Kroppsläge: Ryggläge eller halvt sidoläge. Lätt huvudvridning åt motsatt håll. Lätt höjd huvudända.

Indikation: Kirurgi på humerus, armbåge, hand.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).

Probens position: I supraklavikulära gropen (fossan). Lateralt om nyckelbenets huvud, i cephal-kaudal riktning.

Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Arm, underarm.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-30 ml.
  • Narop 5 mg/ml, 20-30 ml, (50-150 mg). Anslagstid 1-15 min, duration 2-4 timmar
  • Narop 7,5 mg/ml, 10-20 ml, (75-150 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 20-30 ml (200-300 mg)

 

Ideal bild: Plexus brachialis och a subclavia ovan första revbenet och pleura.

Notera anatomin: A subclavia. Första revbenet. Pleura. Nervplexat har ett bikakemönster som är både hypoekogent och hyperekogent som ligger omedelbart lateralt om a subclavia och medialt om m skalenius medius (msm).  Nervrötterna är i regel hypoekogena.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick på lateralsidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning. Målet för nålspetsen är innanför plexusskidan lateralt om a subclavia och ovanför första revbenet. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna. Vid svårighet att åskådligöra nervrotsstrukturerna börja scanningen direkt ovan klavikeln. Notera hydrodissektion, dvs. plexusskidans utfyllnad med LA.

Varning: Undvik stick genom pleura och punktion av a subclavia. Försiktighet på patienter med avancerad KOL, lungemfysem och eller dyspné.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=ztOIvfjsB-U

Bilder:


TAP-blockad (Transversus Abdominis Plane)

Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Armar ut (abducerade).

Indikation: Nedre bukkirurgi, gynekologisk eller urologisk kirurgi. Hysterektomi, ljumskbråck.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Mitt emellan Crista iliaca och nedre revbensbågen strax ovanför navelhöjd. Proben läggs i tvärläge parallellt med revbensbågen.

Injektionsnål: 20-22 G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: ingen.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-40 ml (20 ml på varje sida).
  • Narop 5 mg/ml (0,5%) 15-20 ml unilateralt eller 30-40 ml till 2 sidor.
  • Bupivakain 3,75 mg/ml (0,375%) 15 ml unilateralt eller 30 ml till 2 sidor.

 

Ideal bild: Synliggör rektusmuskeln medialt. M. transversus abdominis ligger under rectusmuskeln och under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m. obliquus externus. Rektusmuskeln ligger medialt och passeras ut och ifrån.

Notera anatomin: M. transversus abdominis ligger under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m obliquus externus. Ovanför m. obliquus ext finns bukfett. Transversus abdominus plane (TAP) ligger under den bakre rektusfascian. Nerverna ligger mellan m. transversus abdominis och m. obliquus internus (mellan 2:a och 3:e muskellagret).

Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är TAP-rummet mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis. Penetrationen av bakre fascian kan kännas som ett ”pop” eller ”loss”. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Ideal spridning är under den bakre rektusfascian. Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad av TAP. TAP blockaden läggs med fördel på båda sidor.

Varning: Svårare på obesa patienter. En kudde under höften kan underlätta. Undvik att sticka genom peritoneum.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=9TIHDn7uBZI

https://www.youtube.com/watch?v=CzMDdrPbLEM

Bilder:

  • Bild 1 TAP-blockad
  • Bild 2 TAP-blockad
  • Bild 3 TAP-blockad
  • Bild 4 TAP-blockad
  • Bild 5 TAP-blockad

Intratekal smärtbehandling

Intratekal smärtbehandling tillämpas genom att en epiduralkateter inläggs under strikta sterila förhållanden i spinalrummet via en lumbalpunktion med en epiduralnål. Katetern används sedan för en kontinuerlig spinalanestesi via pump – t ex Gemstarpump eller CAD-pump. Denna punktion utförs som en spinalanestesi med en epiduralnål. Genom epiduralnålen identifieras först spinalrummet med en spinalnål, alltså en “nål-genom-nålenteknik”. Härefter inläggs en epiduralkateter högt upp, ca 15 cm efter instick i L2-L3. Katetern kan med fördel tunnuleras subkutant från insticksstället fram på sidan av patienten. Intratekalt givet läkemedel är 100–300 gånger starkare än peroralt givet.

Kontraindikationer: högt intrakraniellt tryck, sepsis, allvarlig koagulationsrubbning, ökad blödningsrisk, antikoagulationsbehandling (Waran, Plavix) och infekterad hud t ex vid trycksår i närheten av inläggningsområdet.

Preoperativa blodprover:
PK(INR), APTT, trombocyter, CRP.

Antikoagulationsbehandlade patienter

Waranbehandling utsätts – opererande läkare meddelar acceptabelt INR i varje enskilt fall. Patienter som behandlas med lågmolekylärt heparin t ex Fragmin bör behandlas enl följande: Vid inj Fragmin 5000 E s c bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Fragmindos ges 2 timmar efter inläggning eller borttagning av intratekal kateter.

Vid Klexane 40 mg s.c. bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Klexanedos ges 2 timmar efter inläggning, lägesjustering eller borttagning av intratekal kateter. Plavix utsätts 10 dagar innan ingrepp.

Läkemedel för intratekal administration

95 ml Marcain 5 mg/ml blandas med 5 ml Morfin 10 mg/ml till en volym av 100 ml. Koncentrationen av Marcain (bupivacain) blir 4,75 mg/ml och koncentrationen morfin blir 0,5 mg/ml. En rekommenderad startdos är 0,3 ml/timme med möjlighet att ge en bolusdos om 0,2 ml vid behov.

Peroperativ smärtlindring sker vanligen genom tillförsel av lokalanestesimedel med tillsats av opiater, vanligen morfin 0,1 mg, 100 μg.

Möjligheten finns att tillföra en blandning av opiater och klonidin (Catapresan). En sådan blandning är t ex:

Morfin Special 0,1-0,3 mg, 0,4 mg/ml, 0,25–0,75 ml
Sufenta (sufentanil) 10 μg, 5 μg/ml, 2 ml
Catapresan (klonidin) 75 μg, 150 μg/ml, 0,5 ml

Kontroller vid intratekal (subarachnoidal) tillförsel av opioid

Efter det morfin givits intratekalt utförs nedanstående kontroller under 12 timar och efter intratekalt fentanyl eller sufentanil givits under 6 timmar.

1 gång/timme efter det att spinalbedövning givits kontrolleras:

VAS
Sederingsgrad
Andningsfrekvens (om sederingsgrad >1)
Illamående
Klåda

Härefter utförs kontroller enligt ovan var 4:e timme i ytterligare 12 timmar.

Extra kontroll 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel.

KAD i minst 12 timmar. Kontrollera blåsfunktion sedan KAD dragits.


Postspinal huvudvärk

Postduralpunktionshuvudvärk – PDPH (Post Dural Puncture Headache)

Definition

PDPH definieras enligt internationell klassifikation som lägesberoende huvudvärk som uppkommer inom 5 dygn efter en durapunktion, samt går över spontant inom en vecka eller inom 48 timmar efter en epidural blood-patch. Den är också förenad med nackstelhet, tinnitus, hörselförändring, ljuskänslighet och illamående (1).

Bakgrund

Efter punktion av duran, den hårda hjärnhinnan, kan ett likvorläckage till epiduralrummet uppstå. Detta kan ge upphov till intrakraniell hypovolemi, med dragning i kraniella strukturer. Huvudvärk kan uppkomma, men man vet inte den exakta mekanismen till besvären. Den intrakraniella hypovolemin kan leda till kranialnervspåverkan samt vendilatation och därmed risk för utveckling av subduralhematom.

Huvudvärkens allvarlighetsgrad påverkas av nålens grovlek och utformning, patientens ålder och kön, med störst risk hos unga kvinnor efter punktion med grov nål. Obstetriska patienter innebär således en riskgrupp med tanke på ålder, kön och frekvensen epiduralanestesi vid förlossning. Risk för PDPH efter punktion med en 27 G pencil point spinalnål beräknas till mellan 0-2 %, medan risk för PDPH efter accidentell punktion med en 16-18 G epiduralnål är 45-80 % (2, 3). Incidens av accidentell durapunktion vid förlossningsepiduralanestesi vid är ca 1 % (4).

Symptom

De typiska besvären utgörs av svår lägesberoende huvudvärk. Den debuterar i 90 % av fallen inom 3 dygn efter punktionen (2, 5). Huvudvärken sitter oftast frontalt, men kan även sitta i nacken med utstrålning mot axlarna. Huvudvärken förvärras vid upprätt kroppsställning och lindras påtagligt i liggande. Illamående, yrsel, öronsus, hörselpåverkan och ljuskänslighet är relativt vanliga symptom (2, 4).

Differentialdiagnos

Intrakraniell masseffekt (t.ex. blödning, tumör), cerebral ventrombos, migrän, infektiös meningit, spänningshuvudvärk, preeklampsi, anemi, Sheehans syndrom, Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) (2, 3, 6). Prognos I de flesta fall går besvären över spontant inom en vecka (2). Dock förekommer även kroniska besvär. Komplikationer i form av kranialnervspåverkan och subduralhematom kan uppstå (6, 7). I en fallserie var incidensen subduralhematom 0,026 % i osorterad obstetrisk epiduralbedövad population och 1,1% (1 på 87) i gruppen där man konstaterat durapunktion i samband med anläggandet av ryggbedövning (8).

Behandling

Många olika behandlingar har försökts för att lindra denna intensiva huvudvärk. Professionellt stöd, noggrann förklaring till besvären samt uppföljning är viktigt. Trots att besvären lindras i liggande ställning, har man inte sett att sängläge kan påverka durationen (2). Att undvika dehydrering, ge analgetika, triptaner, antiemetika och akupunktur kan lindra symptomen, men ger sällan full besvärsfrihet. Dessa metoder kan försökas vid lindriga besvär och/eller vid kontraindikation för behandling med blood-patch. Viss effekt har dock visats av profylaktiskt givet cosyntropin iv samt epiduralt givet morfin (9, 10). Den hittills mest effektiva behandlingen är epidural blood-patch.


Behandling av postspinal huvudvärk

Behandling av PDPH med epidural blood-patch

Metoden innebär att narkosläkare injicerar 20 ml autologt blod i epiduralrummet, på samma nivå som durapunktionen, eller ett interstitium nedanför. Teoretiskt åstadkoms då en momentan volyms- och tryckökning i spinalkanalen med efterföljande minskning av drag i intrakraniella strukturer. Detta leder till en snabb minskning av huvudvärken. Blodet sprids sedan relativt snabbt i epiduralrummet, framförallt i kraniell riktning. Blodet bildar en ”clot” vid vävnadsskadan i duran och tätar hålet (2, 3, 11). Epidural blood-patch beskrevs först på -60-talet och mycket av kunskap kring behandlingen grundar sig på fallbeskrivningar och retrospektiva studier. Divergerande rekommendationer förekommer vad gäller volym injicerat blod, tidpunkt för behandlingen samt huruvida profylaktisk/ terapeutisk behandling bör tillämpas (2, 3, 12, 13). Det finns ett visst stöd för att terapeutisk behandling bör läggas tidigast 24 timmar efter punktionen, för att minska behov av upprepad behandling (3, 14).

Indikation:

Invalidiserande, klassisk, lägesbetingad huvudvärk efter genomgången ryggbedövning, där andra differentialdiagnoser är beaktade men uteslutna. Utredning: BT, temp, Hb, LPK och CRP.

Kontraindikation:

Sedvanliga för ryggbedövning: koagulationsrubbning, behandling med antikoagulantia, sepsis, infektion vid insticksplats, patientvägran. Vid blodsmitta hos patient får individuell bedömning göras.

Metod:

Under sterila betingelser lokaliseras epiduralrummet med sedvanlig epiduralnål och teknik, gärna ett interstitium kaudalt om tidigare punktion. Assistent (vanligtvis sjuksköterska) utför därefter steril venpunktion och aspirerar minst 20 ml autologt blod från patienten. Blodspruta överräcks direkt till narkosläkaren för omedelbar långsam injektion av blod (upp tom 20 ml) in i epiduralrummet. Injektionen ska avbrytas om patienten anger ryggsmärta. Sätt förband över insticksstället. Sängläge rekommenderas 1-2 timmar och därefter försiktig mobilisering.

Besvärsfrihet från huvudvärk uppnås hos >70 % av PDPH-patienter som behandlas med blood-patch (2, 3). Om huvudvärk återkommer med typiska symptom, kan blood-patch behandlingen behöva upprepas (4, 5).

Då diagnosen PDPH i första hand är klinisk måste differentialdiagnoser beaktas på vida indikationer. Vid atypiska, kvarstående eller återkommande besvär, förändrad typ av huvudvärk och/eller tillkomst av andra neurologiska besvär, måste utvidgad utredning ske med t.ex. CT/MR (2, 6, 8).

Risker/komplikationer:

Risk föreligger för ytterligare durapunktion i samband med lokalisering av epiduralrummet. Lättare ryggvärk upp till 5 dagar förekommer (3). Infektion i spinalkanalen. Om blodet accidentellt injiceras subduralt/ intraduralt kan det orsaka allvarliga komplikationer i form av arachnoidit, cauda equina syndrom och permanenta nervskador (3, 15, 16).

Efter PDPH och/eller blood-patch måste patient följas upp noggrant och får ej lämna sjukhus om svår huvudvärk kvarstår. Noggrann information, muntlig och skriftlig, angående komplikationen och dess risker, måste ges. Tydliga instruktioner om vart patienten skall vända sig i händelse av recidiverande besvär. Komplikationen skall journalföras.

Under 2016 har en europeisk observationsstudie påbörjats, EPiMAP. Denna kommer förhoppningsvis att ge oss mer kunskap om blood-patch som behandling av PDPH.

Referenser:

  1. International classification of headache disorders 2nd edition. Cephalgia: 2004, 24: 79.
  2. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. BJA (2003) 91 (5):718-729.
  3. Post-dural puncture headache: The worst common complication in obstetric anesthesia. Seminars in perinatology: vol 38 Issue 6 (2014) 386-394.
  4. Management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache after labour: a Nordic survey. Acta Anaesth Scand 2011; 55: 46–53.
  5. Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department. IJOA: (2009) 17; 329-335.
  6. Intracranial subdural haematoma following neuraxial anaesthesia in the obstetric population: a literature review with analysis of 56 reported cases. IJOA vol 25 febr 2016, 58-65.
  7. MBRRACE-rapporten 2009-2011 (2012).
  8. Subdural Hematoma Associated With Labour Epidural Analgesia: A case Series. Reg Anesth and Pain medicine: 2016: vol 41(5) 628-631.
  9. Prevention of post-dural puncture headache in parturients: a systematic review and meta-analysis. Acta anaesth Scand 2013:57:417-430.
  10. Cosyntropin for profylaxis against Post Dural Puncture Headache after Accidental Dural Puncture. Anesthesiology: 2010, vol 113(2)413-420.
  11. Magnetic resonance imaging of extradural blood patches: appearances from 30 min to 18h. BJA: 1993:71(2) 182-188.
  12. Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture-a randomized controlled trial. Anaethesia 2014, 69, 320-326.
  13. Accidental dural puncture, postdural puncture headache, intrathecal catheters and epidural blood-patch: revisiting the old nemesis. J Anesth (2014) 28:628-630.
  14. The influence of timing on the effectiveness of epidural blood patches in parturients. IJOA (2013) 22, 303-309.
  15. Spinal subdural haematoma after an epidural blood patch. IJOA: vol 24 Issue 3 Aug 2015, 288-289.
  16. Chronic adhesive arachnoiditis after repeat epidural blood patch. IJOA: vol 24 Issue 3 Aug 2015, 280-283.

Ryggbedövning och antikoagulation

Tidsrekommendationer för läggande resp. borttagande av ryggbedövning och katetrar.
OBS. Patienter med nedsatt läkemedelselimination (t.ex. njursvikt) kan kräva längre tidsintervall och kombinationer av antikoagulantia ökar risken för blödning.
Typ av antikoagulantium (blodförtunnande läkemedel) som avses med hänsyn till dos.Dos av antikoagulantiumRekommenderat tidsintervall från tillförsel av blodförtunnande farmaka till inläggning av kateter alt. katetermanipulation eller borttagande av kateter vid ryggbedövningTidsintervall från ryggbedövning (inläggning, katetermanipulation eller borttagande av kateter) till administration av blodförtunnande farmaka
Hepariner/Xa-inhibitorer
Ofraktionerat heparin (UHF)
Hepariner/Xa-inhibitorer≤ 5000 E (70E/kg)/dag4 tim. Normalt APTT och normala trombocyter.1 tim
Hepariner/Xa-inhibitorer> 5000 E (70-100E/kg)/dag4 tim. Normalt APTT och normala trombocyter.6 timmar rekommenderas. Kortare tid ner till 1-2 timmar är praxis på en del ställen.
Ofraktionerat heparin (UHF)> 100 E/kg/dag4 tim. Normalt APTT och normala trombocyter.6 timmar. Starta EDA kvällen för operationen.
Lågmolekylärt heparin (LMWH), dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane)≤ 5000 E eller ≤ 40 mg/dag10 timmar6 timmar rekommenderas. 2-4 timmar är vanlig praxis.
Lågmolekylärt heparin (LMWH), dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane)>5000 E eller > 40 mg /dag24 timmar6 timmar rekommenderas. 2-4 timmar är vanlig praxis.
Fondaparinux (Arixtra) ≤ 2,5 mg/dag (Xa+at) 36 timmar6 timmar
Rivaroxaban (pi/oral) (Xa) (Xarelto) 18 timmar6 timmar
Vitamin K-antagonister
Warfarin (Waran) 1-4 dagar dosberoende, INR ≤1,4-2,2Återinsätt efter borttagande av epidural/spinal kateter
Trombocythämmande läkemedel
Acetylsalicylsyra (ASA) 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention .

 

3 dagar hos övriga (1 vecka efter doser > 1g/dag)
Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi

 

Återuppta efter kirurgi
Dipyridamol (Persantin) Inga begränsningarInga begränsningar
NSAID
Diklofenak 12 timmar 
Ibuprofen 12 timmar 
Ketoprofen 12 timmar 
Indometacin 24 timmar 
Ketorolak 24 timmarIcke selektiva NSAID-preparat bör undvikas när manipulation med katetern planeras, hos patienter med epiduralkateter och samtidig behandling med LWMH eller andra antikoagulantia. Man bör då välja COX2 hämmare.
Naproxen 48 timmar 
Lornoxikam 24 timmar 
Piroxikam 2 veckor 
Tenoxikam (Alganex) 2 veckor 
ADP-receptorinhiberare
Clopidrogrel (Plavix, Iscover) 5 dagar.Efter borttagande av kateter
Ticlopidin (Ticlide) 5 dagar.Efter borttagande av kateter
Pracurgrel (Efient) Sannolikt 5 dagar. Säkra data saknas.Efter borttagande av kateter