Regionalanestesi. Nervblockader & lokalanestesimedel

Axillär plexusblockad

Kroppsläge: Ryggläge på patienten med armen böjd i vinkel i armbågsleden och handen höjd över huvudet. Lätt sänkt huvudända på britsen, kudde under armen. Anestesiologen kan sitta antingen nedanför eller ovanför patientens arm. Med fördel kan en assistent utföra själva injektionen av LA då man i princip behöver tre händer för en blockad.

Indikation: Kirurgi i armbågen, underarmen eller handen.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”hammarhajshuvud”).

Probens position: Antingen med Out of plane-teknik (i tvärläge) eller In plane-teknik (i tvärläge eller längsläge) med arteria axillaris i axillen. Primärt i tvärläge strax distalt om axillens mittpunkt.

Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Hand.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-30 ml.

Ideal bild: Out of plane (tvärläge): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent mörkt klot. Nerverna är i regel hyperekogena något mindre klot. Observera hydrodissektion.

In plane (tvärs över a brachialis): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent klot. Instick sker längs med nålen från lateralsidan kranialt om probens huvud. Nålens öga placeras posteriort (under) och lateralt om artären.

In plane (längs med a brachialis): Ger ett längdsnitt av artären som tillåter deposition av lokalanestesimedel med tydlig hydrodissektion av nervskidan som lyfter under injektionens gång. Avslöjar tydligt felaktig injektion.

Notera anatomin: Artären ligger i nerv-kärlskidan som ibland kan identifieras med ultraljud. Tre nervstrukturer kan identifieras runt artären som hyperekogena zoner, vanligen ligger n medianus kl. 12-13, n ulnaris kl. 16-17 och n radialis kl. 18-19 om artären liknas vid en urtavla. Anatomiska avvikelser förekommer.

N musculocutaneus (McN) ligger lateralt en bit ut och nedanför a axillaris utanför nerv-kärlskidan. För att nå n musculocutaneus behövs i regel en något längre nål, 8 cm. Utseendet av McN är mer långsträckt och triangulärt jämfört med övriga nerver i axillen, blockeras med endast 3-5 ml LA.

Teknik: Använd gärna In plane-teknik med instick från lateralsidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probehuvudet. Målet för nålspetsen är innanför plexusskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3, djupt och lateralt om artären. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna, ca 5 ml på varje ställe. Notera hydrodissektion, dvs. plexusskidans utfyllnad med bedövningsvätskan (LA). Under korrekt hydrodissektion sker oftast en kortvarig kompression av artären. Injektionsnålen syns lättare i bild med In plane-teknik än med Out of plane-teknik.

Vid Out of plane-teknik sticker man in nålen i höjd med mitten av probehuvudet centralt in under probens mittpunkt. Nålen bör komma ner i bilden vertikalt i medellinjen. Nålen eller nålrörelser kan fortfarande åskådliggöras i bilden. Rucka gärna på nålen regelbundet för att kunna se den i bild. Vid svårigheter att visualisera v brachialis beror detta ofta på för kraftigt tryck av proben mot axillen. Lätta på trycket och venen kan i regel visualiseras. Venen ligger normalt strax medialt om artären.

Varning: Undvik punktion genom a brachialis eller v brachialis. Stick inte i själva nerverna, observera och undvik trögt injektionsmotstånd. Vid accidentell artärpunktion drag ut nålen och komprimera kraftigt i 3-5 min. Upprepa därefter nålpunktionen under bättre visualisering med In plane teknik.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=GaH-CO6OrV0

Bilder:


Epiduralblockad – teknik

Indikationer

  • För regional anestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan, t ex perifer kärlkirurgi, låg bukkirurgi eller ortopedisk kirurgi.
  • För kombinationsanestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan under generell anestesi.
  • Postoperativ smärtlindring efter kirurgi, t ex bukkirurgi.
  • Förlossningsanalgesi.
  • Smärtlindring i nedre kroppshalvan, t ex ischemisk smärta.

Teknik vid epiduralpunktion

Patienten positioneras inför blockaden i sittande eller liggande. Punktionen och läggandet av epidural sker sterilt. Vid urologisk kirurgi och sectio är det vanligen betydligt enklare att lägga epidural med patienten i sittande än i liggande. Vid ortopedisk kirurgi läggs epidural vanligen med patienten i liggande. Ryggen tvättas och kläs sterilt. I liggande sidoläge är det väldigt viktigt med maximal flexion i lumbalpartiet och patienten långt ut på kanten av bordet, oftast får en assistent hjälpa till och justera läget efter hand.

Vanligen används “Loss of Resistance”-teknik (LOR) med punktion med hjälp av en koksaltfylld spruta (5-10 ml) med låg resistans. Sprutan kan även vara luft-vätskefylld (5:1 ml). Alternativ till LOR-tekniken är tekniken med “hängande droppe” i epiduralnål utan mandräng. Den hängande droppen sugs in när epiduralrummet penetreras. Denna teknik lämpar sig bäst med patienten i sittande.

Median teknik: 70-90 graders vinkel av nålen mot hudplanet och 20-40 graders vinkel i kraniell riktning. Alltid stöd av handrygg eller knogar mot patientens rygg under punktionen. Två fingrar håller epiduralnålens vingar under införandet. Loss of resistance kommer vanligen på 4 cm:s avstånd från hudplanet när nålen förs in med stor försiktighet.

Lateral teknik: 1-2 cm från medellinjen mellan spinalutskotten något uppåt med 70-90 grader mot hudplanet och 30-50 grader i kraniell riktning.

Patienten i sittande eller liggande. Vid förlossningsepidural vanligen betydligt enklare att positionera patienten i sittande än i liggande. Katetern skall vara relativt lätt att föra in i epiduralrummet, betydande motstånd antyder felaktigt läge.

Kontraindikationer

  • Gravt derangerad koagulation
  • Pat vill ej ha EDA
  • Hudinfektion på stickstället
  • Tidigare EDA- eller spinal komplikation.
  • Neurologiska bortfallsymptom av perifer genes.

Relativa kontraindikationer

  • Neurologisk funktionsstörning
  • Ryggtumör, spinal stenos eller färskt trauma i ryggen
  • Sepsis
  • Patienter med medvetandepåverkan
  • Tatuering på stickstället

Koagulationsprover

  • APTT skall vara normalt
  • PK > 1,4 och TPK > 100, om komfortvinst
  • PK > 1,6 eller TPK 50-100, om morbiditetsvinst
  • PK > 1,8, TPK 30-50, tveksamt med EDA, om mortalitetsvinst. Spinal ger mindre punktionsrisker än EDA.
  • Vid PK > 1,4 eller TPK < 100, justera koagulationen först.

Sticknivå

  • Thoracotomi Th 6-7
  • Hög laparotomi Th 8-9, Th 10-11
  • Stor laparotomi Th 10-11
  • Låg laparotomi Th 10-L1, L1-L2, L2-L3.
  • Nefrektomi Th 8-10
  • Höft-, knäoperation L1-L2

Landmärken

  • Spina scapulae T3
  • Angulus scapulae T7
  • Crista iliaca L4

Sensorisk värdering – utbredning

  • Th 1 – angulus sterni
  • Th 4 – mamill
  • Th 8 – revbensbåge
  • Th 10 – navelnivå
  • Th 12 – ljumskar

Bromage-skalan kontrollerar graden av motorblockad

  • 0 = kan lyfta benet med sträckt knä
  • 1 = kan böja i knäled
  • 2 = kan böja i fotled
  • 3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Övervakning

  • VAS-skala
  • Blodtryck och puls, benrörlighet var 4:e timma
  • Sederingsgrad och andningsfrekvens 1 ggr/timma första 6 (fentanyl, sufenta) resp 12 h (morfin) vid uppstart. Vid dosändring/bolus 2 resp 4 h
  • Sedan kontroller var fjärde timma.

Om filtret har lossnat

Sterila handskar, tvätta katetern med 70% sprit, lufttorka, klipp av 5 cm av katetern med steril sax, fyll nytt filter med LA, koppla ny adapter och nytt filter till katetern och fixera väl, t ex med Tegaderm och “knapp”.

Dragning av EDA-kateter (borttagning)

  • Behöver vanligtvis ingen särskild sedering.
  • Tvätta insticksstället med sprit.
  • Kontrollera kateterspetsen efter borttagningen
  • Behåll KAD 6 timmar
  • Behåll i v infart 6 timmar
  • Fortsätt kontroller 4 timmar
  • Vänta minst 2 h innan ny antikoagulation

EDA och antikoagulation

  • LMWH > 5000E/40 mg – minst 24 timmar före EDA-läggning
  • LMWH 2500-5000 – ges senast 10 h före stick/manipulation
  • Från EDA-stick/manipulation till LMWH ges – efter minst 2 timmar
  • Heparin i v – vänta 3 h + nytt APTT
  • Singelterapi lågdos ASA och eller NSAID – vid komfortvinst
  • Högdos ASA – vid morbiditetsvinst
  • ASA/Plavix – vid mortalitetsvinst
  • Plavix bör vara utsatt 5 dygn/Högdos ASA 7 dygn/Lågdos ASA 3 dygn

Läkemedel EDA (v g se även nästa kapitel)

Bolus

  • Narop 2 mg/ml 4-6 ml thoracalt, 6-12 ml lumbalt
  • Carbocain 2 mg/ml, 4-6 ml thoracalt resp 6-12 ml lumbalt
  • Fentanyl 20-50 μg, Sufenta 10-20 μg, Morfin Special 2-3 mg

Underhållsbehandling med EDA

  • Breiviks blandning (Marcain 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml) bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 6-14 ml/h.
  • Narop 2 mg/ml, bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 4-6 ml/h thoracalt, 6-12 ml/h lumbalt
  • Carbocain 2 mg/ml, bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 4-6 ml/h thoracalt resp 6-12 ml/h lumbalt

Epiduralblockad – läkemedel

Läkemedel och dosering

  • Carbocain 10 mg/ml, 10-20 ml (100-200 mg mepivakainhydroklorid).
  • Carbocain 20 mg/ml, 10-17,5 ml (200-350 mg mepivakainhydroklorid).
  • Marcain 2,5 mg/ml, bolus 20 ml (50 mg bupivakainhydroklorid) därefter Marcain 2,5 mg/ml 6-16 ml (15-40 mg bupivakainhydroklorid) var 4-6 timme beroende på önskat antal bedövade segment och patientens ålder.
  • Marcain 5 mg/ml, 15-30 ml (75-150 mg bupivakainhydroklorid).
  • Chirocain 5,0-7,5 mg/ml, vuxna 10-20 ml (50-150 mg)
  • Xylocain 10 mg/ml, 25-40 ml (250-400 mg lidokain). Thorakal EDA: Xylocain 10 mg/ml, 20-30 ml (200-300 mg lidokain).
  • Narop 7,5 mg/ml, volym 15-25 ml, mängd 113-188 mg, anslagstid 10-20 min, duration 3-5 tim.
  • Narop 10 mg/ml, volym 15-20 ml, mängd 150-200 mg, anslagstid 10-20 min, duration 4-6 tim.

Epidural för sectio

  • Chirocain 5,0 mg/ml långsam injektion, 15-30 ml (75-150 mg).
  • Marcain 5 mg/ml 15-30 ml (75-150 mg bupivakainhydroklorid).
  • Narop 7,5 mg/ml 20 ml
  • Nesacain, 30 mg/ml, 15-20 ml vid akut sectio.

Epiduralanestesi vid förlossning

  • Marcain 1 mg/ml + Sufenta 1 μg/ml, bolus 12 ml plus kontinuerlig infusion 9 ml/t.
  • Marcain 2,5 mg/ml, bolus 6-10 ml (15-25 mg) plus kontinuerlig infusion 2,5 mg/ml, 2-5 ml/t (5-12,5 mg/t).
  • Chirocain 2,5 mg/ml, bolus 6-10 ml (15-25 mg). Vid förlossning kontinuerlig infusion 1,25 mg/ml, 4-10 ml/timme (5-12,5 mg/timme).

Olika EDA-blandningar för postoperativ smärtlindring

Kontinuerlig epiduralanestesi för postoperativ smärtlindring Standardblandning av lokalanestesimedel plus opioid ges vanligen med en dos av 4-16 ml/t.
Kontinuerlig epiduralanestesi med opioider:
LokalanestesimedelOpioidAdrenalintillsatsDosering
Marcain 1,0 mg/mlFentanyl 2 μg/mlAdrenalin 2 μg/ml8-14 ml/timme (Breiviks blandning/BFA)
Marcain 2,5 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-12 ml/timme
Marcain 2,5 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Marcain 1,0 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 1 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 ug/ml Catapresan 3 ug/ml6-14 ml/tim
Narop 2 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml 5-10 ml/timme
Kontinuerlig epiduralanestesi utan opioider:
Marcain 2,5 mg/ml5-7,5 ml/timme
Narop 2 mg/ml6-14 ml/tim
Chirocain 1,25 mg/ml10-15 ml/timme
Chirocain 2.5 mg/ml5-7,5 ml/timme

Morfin epiduralt kan ges intermittent eller kontinuerligt. Vanligast är 3 ggr/dygn. Normal dos: Morfin 4 mg x 3. Kontinuerligt morfin kan ges i koncentrationen 0,03-0,05 mg/ml. Sufenta ges i koncentationen 0,25-1 μg/ml.

Testdos vid uppstart av EDA.

Testdos av lokalanestesimedel ges för att utesluta spinalt eller intravasalt kateterläge. Som testdos ges 2-3 ml Marcain 5 mg/ml, Narop 2 mg/ml eller Carbocain 20 mg/ml. Iakttag patienten efter testdosen och kontrollera puls och blodtryck i minst 5 min. Om patienten är vaken konstatera att han kan röra ben och armar obehindrat. Kontrollera också med kyla om testdosen ger känselnedsättning. Adrenalin som tillsats i testdosen kan vid hjärtfrekvensökning indikera att katetern ligger intravasalt.


Postspinal huvudvärk

Postduralpunktionshuvudvärk – PDPH (Post Dural Puncture Headache)

Definition

PDPH definieras enligt internationell klassifikation som lägesberoende huvudvärk som uppkommer inom 5 dygn efter en durapunktion, samt går över spontant inom en vecka eller inom 48 timmar efter en epidural blood-patch. Den är också förenad med nackstelhet, tinnitus, hörselförändring, ljuskänslighet och illamående (1).

Bakgrund

Efter punktion av duran, den hårda hjärnhinnan, kan ett likvorläckage till epiduralrummet uppstå. Detta kan ge upphov till intrakraniell hypovolemi, med dragning i kraniella strukturer. Huvudvärk kan uppkomma, men man vet inte den exakta mekanismen till besvären. Den intrakraniella hypovolemin kan leda till kranialnervspåverkan samt vendilatation och därmed risk för utveckling av subduralhematom.

Huvudvärkens allvarlighetsgrad påverkas av nålens grovlek och utformning, patientens ålder och kön, med störst risk hos unga kvinnor efter punktion med grov nål. Obstetriska patienter innebär således en riskgrupp med tanke på ålder, kön och frekvensen epiduralanestesi vid förlossning. Risk för PDPH efter punktion med en 27 G pencil point spinalnål beräknas till mellan 0-2 %, medan risk för PDPH efter accidentell punktion med en 16-18 G epiduralnål är 45-80 % (2, 3). Incidens av accidentell durapunktion vid förlossningsepiduralanestesi vid är ca 1 % (4).

Symptom

De typiska besvären utgörs av svår lägesberoende huvudvärk. Den debuterar i 90 % av fallen inom 3 dygn efter punktionen (2, 5). Huvudvärken sitter oftast frontalt, men kan även sitta i nacken med utstrålning mot axlarna. Huvudvärken förvärras vid upprätt kroppsställning och lindras påtagligt i liggande. Illamående, yrsel, öronsus, hörselpåverkan och ljuskänslighet är relativt vanliga symptom (2, 4).

Differentialdiagnos

Intrakraniell masseffekt (t.ex. blödning, tumör), cerebral ventrombos, migrän, infektiös meningit, spänningshuvudvärk, preeklampsi, anemi, Sheehans syndrom, Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) (2, 3, 6). Prognos I de flesta fall går besvären över spontant inom en vecka (2). Dock förekommer även kroniska besvär. Komplikationer i form av kranialnervspåverkan och subduralhematom kan uppstå (6, 7). I en fallserie var incidensen subduralhematom 0,026 % i osorterad obstetrisk epiduralbedövad population och 1,1% (1 på 87) i gruppen där man konstaterat durapunktion i samband med anläggandet av ryggbedövning (8).

Behandling

Många olika behandlingar har försökts för att lindra denna intensiva huvudvärk. Professionellt stöd, noggrann förklaring till besvären samt uppföljning är viktigt. Trots att besvären lindras i liggande ställning, har man inte sett att sängläge kan påverka durationen (2). Att undvika dehydrering, ge analgetika, triptaner, antiemetika och akupunktur kan lindra symptomen, men ger sällan full besvärsfrihet. Dessa metoder kan försökas vid lindriga besvär och/eller vid kontraindikation för behandling med blood-patch. Viss effekt har dock visats av profylaktiskt givet cosyntropin iv samt epiduralt givet morfin (9, 10). Den hittills mest effektiva behandlingen är epidural blood-patch.


Behandling av postspinal huvudvärk

Behandling av PDPH med epidural blood-patch

Metoden innebär att narkosläkare injicerar 20 ml autologt blod i epiduralrummet, på samma nivå som durapunktionen, eller ett interstitium nedanför. Teoretiskt åstadkoms då en momentan volyms- och tryckökning i spinalkanalen med efterföljande minskning av drag i intrakraniella strukturer. Detta leder till en snabb minskning av huvudvärken. Blodet sprids sedan relativt snabbt i epiduralrummet, framförallt i kraniell riktning. Blodet bildar en ”clot” vid vävnadsskadan i duran och tätar hålet (2, 3, 11). Epidural blood-patch beskrevs först på -60-talet och mycket av kunskap kring behandlingen grundar sig på fallbeskrivningar och retrospektiva studier. Divergerande rekommendationer förekommer vad gäller volym injicerat blod, tidpunkt för behandlingen samt huruvida profylaktisk/ terapeutisk behandling bör tillämpas (2, 3, 12, 13). Det finns ett visst stöd för att terapeutisk behandling bör läggas tidigast 24 timmar efter punktionen, för att minska behov av upprepad behandling (3, 14).

Indikation:

Invalidiserande, klassisk, lägesbetingad huvudvärk efter genomgången ryggbedövning, där andra differentialdiagnoser är beaktade men uteslutna. Utredning: BT, temp, Hb, LPK och CRP.

Kontraindikation:

Sedvanliga för ryggbedövning: koagulationsrubbning, behandling med antikoagulantia, sepsis, infektion vid insticksplats, patientvägran. Vid blodsmitta hos patient får individuell bedömning göras.

Metod:

Under sterila betingelser lokaliseras epiduralrummet med sedvanlig epiduralnål och teknik, gärna ett interstitium kaudalt om tidigare punktion. Assistent (vanligtvis sjuksköterska) utför därefter steril venpunktion och aspirerar minst 20 ml autologt blod från patienten. Blodspruta överräcks direkt till narkosläkaren för omedelbar långsam injektion av blod (upp tom 20 ml) in i epiduralrummet. Injektionen ska avbrytas om patienten anger ryggsmärta. Sätt förband över insticksstället. Sängläge rekommenderas 1-2 timmar och därefter försiktig mobilisering.

Besvärsfrihet från huvudvärk uppnås hos >70 % av PDPH-patienter som behandlas med blood-patch (2, 3). Om huvudvärk återkommer med typiska symptom, kan blood-patch behandlingen behöva upprepas (4, 5).

Då diagnosen PDPH i första hand är klinisk måste differentialdiagnoser beaktas på vida indikationer. Vid atypiska, kvarstående eller återkommande besvär, förändrad typ av huvudvärk och/eller tillkomst av andra neurologiska besvär, måste utvidgad utredning ske med t.ex. CT/MR (2, 6, 8).

Risker/komplikationer:

Risk föreligger för ytterligare durapunktion i samband med lokalisering av epiduralrummet. Lättare ryggvärk upp till 5 dagar förekommer (3). Infektion i spinalkanalen. Om blodet accidentellt injiceras subduralt/ intraduralt kan det orsaka allvarliga komplikationer i form av arachnoidit, cauda equina syndrom och permanenta nervskador (3, 15, 16).

Efter PDPH och/eller blood-patch måste patient följas upp noggrant och får ej lämna sjukhus om svår huvudvärk kvarstår. Noggrann information, muntlig och skriftlig, angående komplikationen och dess risker, måste ges. Tydliga instruktioner om vart patienten skall vända sig i händelse av recidiverande besvär. Komplikationen skall journalföras.

Under 2016 har en europeisk observationsstudie påbörjats, EPiMAP. Denna kommer förhoppningsvis att ge oss mer kunskap om blood-patch som behandling av PDPH.

Referenser:

  1. International classification of headache disorders 2nd edition. Cephalgia: 2004, 24: 79.
  2. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. BJA (2003) 91 (5):718-729.
  3. Post-dural puncture headache: The worst common complication in obstetric anesthesia. Seminars in perinatology: vol 38 Issue 6 (2014) 386-394.
  4. Management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache after labour: a Nordic survey. Acta Anaesth Scand 2011; 55: 46–53.
  5. Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department. IJOA: (2009) 17; 329-335.
  6. Intracranial subdural haematoma following neuraxial anaesthesia in the obstetric population: a literature review with analysis of 56 reported cases. IJOA vol 25 febr 2016, 58-65.
  7. MBRRACE-rapporten 2009-2011 (2012).
  8. Subdural Hematoma Associated With Labour Epidural Analgesia: A case Series. Reg Anesth and Pain medicine: 2016: vol 41(5) 628-631.
  9. Prevention of post-dural puncture headache in parturients: a systematic review and meta-analysis. Acta anaesth Scand 2013:57:417-430.
  10. Cosyntropin for profylaxis against Post Dural Puncture Headache after Accidental Dural Puncture. Anesthesiology: 2010, vol 113(2)413-420.
  11. Magnetic resonance imaging of extradural blood patches: appearances from 30 min to 18h. BJA: 1993:71(2) 182-188.
  12. Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture-a randomized controlled trial. Anaethesia 2014, 69, 320-326.
  13. Accidental dural puncture, postdural puncture headache, intrathecal catheters and epidural blood-patch: revisiting the old nemesis. J Anesth (2014) 28:628-630.
  14. The influence of timing on the effectiveness of epidural blood patches in parturients. IJOA (2013) 22, 303-309.
  15. Spinal subdural haematoma after an epidural blood patch. IJOA: vol 24 Issue 3 Aug 2015, 288-289.
  16. Chronic adhesive arachnoiditis after repeat epidural blood patch. IJOA: vol 24 Issue 3 Aug 2015, 280-283.

Infiltrationsanestesi

Dosering

Carbocain 10 mg/ml, 1-20 ml (10-200 mg mepivakainhydroklorid).

Xylocain 5 mg/ml, 10-20 ml (50-100 mg lidokainhydroklorid).


Intravenös regional anestesi (IVRA)

Arm: Xylocain 5 mg/ml, 20-40 ml (100-200 mg lidokainhydroklorid). Carbocain 5 mg/ml, 20-40 ml (100-200 mg)

Ben: Xylocain 5 mg/ml, 40 ml (200 mg lidokainhydroklorid). Carbocain 5 mg/ml, 40 ml (200 mg)


Intratekal smärtbehandling

Intratekal smärtbehandling tillämpas genom att en epiduralkateter inläggs under strikta sterila förhållanden i spinalrummet via en lumbalpunktion med en epiduralnål. Katetern används sedan för en kontinuerlig spinalanestesi via pump – t ex Gemstarpump eller CAD-pump. Denna punktion utförs som en spinalanestesi med en epiduralnål. Genom epiduralnålen identifieras först spinalrummet med en spinalnål, alltså en “nål-genom-nålenteknik”. Härefter inläggs en epiduralkateter högt upp, ca 15 cm efter instick i L2-L3. Katetern kan med fördel tunnuleras subkutant från insticksstället fram på sidan av patienten. Intratekalt givet läkemedel är 100–300 gånger starkare än peroralt givet.

Kontraindikationer: högt intrakraniellt tryck, sepsis, allvarlig koagulationsrubbning, ökad blödningsrisk, antikoagulationsbehandling (Waran, Plavix) och infekterad hud t ex vid trycksår i närheten av inläggningsområdet.

Preoperativa blodprover:
PK(INR), APTT, trombocyter, CRP.

Antikoagulationsbehandlade patienter

Waranbehandling utsätts – opererande läkare meddelar acceptabelt INR i varje enskilt fall. Patienter som behandlas med lågmolekylärt heparin t ex Fragmin bör behandlas enl följande: Vid inj Fragmin 5000 E s c bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Fragmindos ges 2 timmar efter inläggning eller borttagning av intratekal kateter.

Vid Klexane 40 mg s.c. bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Klexanedos ges 2 timmar efter inläggning, lägesjustering eller borttagning av intratekal kateter. Plavix utsätts 10 dagar innan ingrepp.

Läkemedel för intratekal administration

95 ml Marcain 5 mg/ml blandas med 5 ml Morfin 10 mg/ml till en volym av 100 ml. Koncentrationen av Marcain (bupivacain) blir 4,75 mg/ml och koncentrationen morfin blir 0,5 mg/ml. En rekommenderad startdos är 0,3 ml/timme med möjlighet att ge en bolusdos om 0,2 ml vid behov.

Peroperativ smärtlindring sker vanligen genom tillförsel av lokalanestesimedel med tillsats av opiater, vanligen morfin 0,1 mg, 100 μg.

Möjligheten finns att tillföra en blandning av opiater och klonidin (Catapresan). En sådan blandning är t ex:

Morfin Special 0,1-0,3 mg, 0,4 mg/ml, 0,25–0,75 ml
Sufenta (sufentanil) 10 μg, 5 μg/ml, 2 ml
Catapresan (klonidin) 75 μg, 150 μg/ml, 0,5 ml

Kontroller vid intratekal (subarachnoidal) tillförsel av opioid

Efter det morfin givits intratekalt utförs nedanstående kontroller under 12 timar och efter intratekalt fentanyl eller sufentanil givits under 6 timmar.

1 gång/timme efter det att spinalbedövning givits kontrolleras:

VAS
Sederingsgrad
Andningsfrekvens (om sederingsgrad >1)
Illamående
Klåda

Härefter utförs kontroller enligt ovan var 4:e timme i ytterligare 12 timmar.

Extra kontroll 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel.

KAD i minst 12 timmar. Kontrollera blåsfunktion sedan KAD dragits.


Interskaleniusblockad

Kroppsläge: Ryggläge eller halvsittande eller halvt sidoläge.

Indikation: Kirurgi på skuldran, distala klavikeln, proximala humerus.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).

Probens position: Över v jugularis externa, cirka 3 cm ovanför klavikeln.

Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Skuldran, arm, underarm.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 10-20 ml.
  • Narop 5 mg/ml (0.5%) 15-20 ml.

Ideal bild: 2-3 grenar av nervträdet synliga i bilden.

Notera anatomin: Synliggör m skalenius anterior (msa) och medius (msm). 2-3 hypoekogena strukturer motsvarar interskaleniusnervernas förgreningar.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick från laterala sidan av ultraljudsproben. Proben bör vara lätt vinklad mot jugulum. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning. Målet för nålspetsen är det interskalenära utrymmet (grop-spatium). Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3. Ideal spridning är mellan ASM och MSM runt de hypoekogena nervrotsstrukturerna. Vid svårighet att åskådligöra nervrotsstrukturerna börja scanningen direkt ovan klavikeln och gå 3-5 cm uppåt i kraniell riktning.

Varning: Undvik stick i arteria vertebralis. Försiktighet på patienter med avancerad KOL, lungemfysem och eller dyspné.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=h_30mwMLH6M

Bilder:


Ledningsanestesi

Ledningsanestesi, preparat och dosering

Stora blockader: Carbocain 20 mg/ml, 10-17.5 ml (200-350 mg mepivakainhydroklorid).

Små till medelstora blockader: Carbocain 10 mg/ml, 10-20 ml (100-200 mg mepivakainhydroklorid).

Fingrar och tår: Carbocain 10 mg/ml, 1-5 ml (10-50 mg mepivakainhydroklorid).


Nervblockad på fingrar och tår

Xylocain 10 mg/ml, 2-4 ml (20-40 mg lidokainhydroklorid). Cave adrenalin.

Carbocain 10 mg/ml, 1-5 ml (10-50 mg mepivakainhydroklorid).


Patient Controlled Epidural Anesthesia (PCEA)

Innebär en kontinuerlig infusion plus patientstyrda bolusdoser eller intermittent infusion med enbart bolusdoser epiduralt med möjligheter för patienten att själv styra behandlingen efter eget önskemål i form av små bolusdoser. PCEA ges epiduralt och målsättningen är att ge bättre smärtlindring med mindre doser totalt jämfört med en kontinuerlig konstant infusion. Metoden ger möjlighet för patienten att styra behandlingen efter egna aktiviteter med mobilisering och behov av smärtlindring. Metoden utjämnar de stora interindividuella skillnader som finns mellan patienterna i behovet av postoperativ smärtlindring. Vanligen används PCEA i 2-4 dygn efter medelstora och stora kirurgiska ingrepp och vid förlossningsanalgesi. PCEA lämpar sig väl för förlossningsanalgesi och har visat sig ge bättre smärtlindring jämfört med konventionell EDA. Vid förlossningsanalgesi kan PCEA ges antingen enbart som egenadministrerade bolusdoser eller som kontinuerlig infusion plus PCEA. Vid inställning av enbart bolusdoser ges dessa i större doser än vid kombinerad kontinuerlig infusion med PCEA, t ex 8 ml i stället för 5 ml per dos.

Riskgrupper generellt är äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter med respiratorisk insufficiens, gravt medtagna eller orediga patienter. Vid förlossnings-EDA är främst riskgrupperna kraftigt överviktiga och patienter med preeklampsi.

Vanliga pumpar som används är GEM-star, CADD eller Deltec.

Standardinfusion PCEA

Kontinuerlig infusion om 4-10 ml/t. Bolusdos 2 ml, spärrtid 10 minuter och maximalt antal bolusdoser per timme inställt på 4. Vid max infusion på 10 ml/t med max antal tryck 4 ges en total dos om 18 ml/t vilket rekommenderas som högsta tillåtna dos.

Några förslag till kombinationsbehandling vid PCEA:

  • Marcain (bupivakain) 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml. Dosering: 4-10 ml/timme, bolusdos 2 ml.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml, + Sufenta 1 μg/ml, 3-10 ml/timme, bolus 2 ml under operationsdygnet. Nästa morgon kan man byta till Narop 1 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml för att möjliggöra mobilisering av patient enligt operatörs ordination. Denna infusion kan fortsätta ytterligare några dygn.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml + Sufenta 1 ug/ml + Catapresan 3 ug/ml. 3-10 ml/timme, bolus 2 ml.

Förslag till förlossnings-EDA med PCEA:

  • Marcain (bupivakain) 0,6 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml, kontinuerlig infusion om 5 ml/timme, bolus 5 ml. Spärrtid 30 minuter.

Vid behandling på postop/IVA/förlossningsavdelning noteras och dokumenteras antal begärda bolusdoser, antal levererade doser och totalt given dos. Målsättningen med PCEA är VAS < 4 och 1-2 bolusdoser per timma. På vårdavdelning är det viktigt med tillsyn och kontroller var fjärde timma av VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion. Extra kontroller måste göras om doserna höjs med kontroller var 30:e minut i två timmar. Vid otillräcklig smärtlindring kan man ge laddningsdoser var 10:e minut tills god smärtlindring uppnås. Om antalet PCEA-doser överstiger 3 per timme höjs den kontinuerliga infusionen. Om otillräcklig smärtlindring vid maximalt given dos överväg adjuvant smärtbehandling alternativt att lägga om epiduralen.

Vid behandling av patienter med lätt preeklampsi bör koagulationsprover kontrolleras senast 6 timmar före anläggandet av en EDA. Vid svår eklampsi bör dessa prover (PK/APTT/TPK) inte vara äldre än 2 timmar.


Popliteablockad

Kroppsläge: Sidoläge, bukläge eller framstupa sidoläge.

Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd i fotled, vrist, eller fot.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Tvärläge ca 4-5 cm ovanför knäledsvecket, i basen av fossa poplitea.

Injektionsnål: 22G, 5-8 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: Fot eller tå.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 15-30 ml.

Ideal bild: Synliggör ischiadicusnervens delning i n peroneus communis och n tibialis ca 5 cm ovanför knävecket.

Notera anatomin: A poplitea. Femur. Ischiadicusnerven ligger ovanför och lateralt om venen och artären, notera senskidan som ischiadicusnerven ligger i. M semitendinosus.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick på lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N ischiadicus, nålen måste komma innanför senskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, helst 2, ett stick på varje sida om nerven, ca på 2 cm:s djup. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen av ischiadicusnerven eller mellan n peroneus communis och n tibialis. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA.

Vid Out of plane teknik kommer nålen ner i bilden vertikalt i medellinjen.

Varning: Följ nervens utbredning och delning. Blockaden kan även läggas något högre upp. Om kvarliggande kateter lägges måste denna placeras innanför senskidan. Tar ca 30 min till fullt anslag.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=kzhSiQBPE7s

Bilder:


Ryggbedövning och antikoagulation

Tidsrekommendationer för läggande resp. borttagande av ryggbedövning och katetrar.
OBS. Patienter med nedsatt läkemedelselimination (t.ex. njursvikt) kan kräva längre tidsintervall och kombinationer av antikoagulantia ökar risken för blödning.
Typ av antikoagulantium (blodförtunnande läkemedel) som avses med hänsyn till dos.Dos av antikoagulantiumRekommenderat tidsintervall från tillförsel av blodförtunnande farmaka till inläggning av kateter alt. katetermanipulation eller borttagande av kateter vid ryggbedövningTidsintervall från ryggbedövning (inläggning, katetermanipulation eller borttagande av kateter) till administration av blodförtunnande farmaka
Hepariner/Xa-inhibitorer
Ofraktionerat heparin (UHF)
Hepariner/Xa-inhibitorer≤ 5000 E (70E/kg)/dag4 tim. Normalt APTT och normala trombocyter.1 tim
Hepariner/Xa-inhibitorer> 5000 E (70-100E/kg)/dag4 tim. Normalt APTT och normala trombocyter.6 timmar rekommenderas. Kortare tid ner till 1-2 timmar är praxis på en del ställen.
Ofraktionerat heparin (UHF)> 100 E/kg/dag4 tim. Normalt APTT och normala trombocyter.6 timmar. Starta EDA kvällen för operationen.
Lågmolekylärt heparin (LMWH), dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane)≤ 5000 E eller ≤ 40 mg/dag10 timmar6 timmar rekommenderas. 2-4 timmar är vanlig praxis.
Lågmolekylärt heparin (LMWH), dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane)>5000 E eller > 40 mg /dag24 timmar6 timmar rekommenderas. 2-4 timmar är vanlig praxis.
Fondaparinux (Arixtra) ≤ 2,5 mg/dag (Xa+at) 36 timmar6 timmar
Rivaroxaban (pi/oral) (Xa) (Xarelto) 18 timmar6 timmar
Vitamin K-antagonister
Warfarin (Waran) 1-4 dagar dosberoende, INR ≤1,4-2,2Återinsätt efter borttagande av epidural/spinal kateter
Trombocythämmande läkemedel
Acetylsalicylsyra (ASA) 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention .

 

3 dagar hos övriga (1 vecka efter doser > 1g/dag)
Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi

 

Återuppta efter kirurgi
Dipyridamol (Persantin) Inga begränsningarInga begränsningar
NSAID
Diklofenak 12 timmar 
Ibuprofen 12 timmar 
Ketoprofen 12 timmar 
Indometacin 24 timmar 
Ketorolak 24 timmarIcke selektiva NSAID-preparat bör undvikas när manipulation med katetern planeras, hos patienter med epiduralkateter och samtidig behandling med LWMH eller andra antikoagulantia. Man bör då välja COX2 hämmare.
Naproxen 48 timmar 
Lornoxikam 24 timmar 
Piroxikam 2 veckor 
Tenoxikam (Alganex) 2 veckor 
ADP-receptorinhiberare
Clopidrogrel (Plavix, Iscover) 5 dagar.Efter borttagande av kateter
Ticlopidin (Ticlide) 5 dagar.Efter borttagande av kateter
Pracurgrel (Efient) Sannolikt 5 dagar. Säkra data saknas.Efter borttagande av kateter

Sakralblockad

Xylocain 10 mg/ml, 40 ml (400 mg lidokainhydroklorid). Sakral obstetrisk analgesi: 10 mg/ml, 20-30 ml (200-300 mg lidokainhydroklorid).

Carbocain 10 mg/ml, 15-20-30 ml (150-200-300 mg mepivakainhydroklorid) eller Carbocain 20 mg/ml, upp till 17.5 ml (350 mg mepivakainhydroklorid).

Små barn (< 10 kg): Marcain 2,5 mg/ml med adrenalin, 0,5 ml/kg.


Spinalanestesi – teknik

Spinalanestesi, spinalblockad (LSA – lumbal spinal anestesi)

Indikationer

  • För regional anestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan, t ex perifer kärlkirurgi, låg bukkirurgi eller ortopedisk kirurgi.
  • Frakturkirurgi eller mjukdelskirurgi på nedre extremiteten.
  • Urologisk kirurgi, t ex TURP eller TURB.
  • Kirurgiska operationer som åderbråck eller ljumskbråck.
  • Smärtlindring via kateter vid svår kronisk smärta, t ex ischemisk smärta.
  • Förlossningsanalgesi i sent skede.

Teknik

Patienten positioneras inför blockaden i sittande eller liggande. Vid urologisk kirurgi och sectio är det vanligen betydligt enklare att lägga spinal med patienten i sittande än i liggande. Vid ortopedisk kirurgi läggs spinal vanligen med patienten i liggande. Ryggen tvättas och kläs sterilt. Punktionen och läggandet av spinalen sker sterilt. I liggande sidoläge är det väldigt viktigt med maximal flexion i lumbalpartiet och patienten långt ut på kanten av bordet, oftast får en assistent hjälpa till och justera läget.

Punktionsteknik: Vanligen median teknik – 70-90 graders vinkel mot huden med nålen, med 20-40 graders vinkling i kraniell riktning.

Nålens storlek 25-26-27 G (gauge).

Skärande nål eller “Sprotte-nål” som är icke-skärande med ett distalt sidohål.

Lateral teknik – 1-3 cm från medellinjen i 70-90 graders vinkel mot huden med 30-50 graders vinkling i kraniell riktning på nålen.

Kontraindikationer

  • Gravt derangerad koagulation
  • Pat vill inte ha ryggbedövning
  • Hudinfektion på stickstället
  • Tidigare EDA- eller spinal komplikation.
  • Neurologiska bortfallsymptom av perifer genes.

Relativa kontraindikationer

  • Neurologisk funktionsstörning (MS, myastenia gravis – dock kontroversiellt om kontraindikation verkligen föreligger)
  • Ryggtumör, spinal stenos eller färskt trauma i ryggen
  • Sepsis
  • Patienter med medvetandepåverkan
  • Tatuering på stickstället

Koagulationsprover

  • Spinal ger mindre punktionskomplikationer än epidural.
  • APTT skall vara normalt
  • PK > 1,4 och TPK > 100, om komfortvinst
  • PK > 1,6 eller TPK 50-100, om morbiditetsvinst
  • PK > 1,8, TPK 30-50, tveksamt med spinal, om mortalitetsvinst.
  • Vid PK > 1,4 eller TPK < 100, justera koagulationen före stick.

Sticknivå

  • Ortopedisk extremitetskirurgi, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5.
  • Sectio L1-L2, L2-L3.
  • Perifer kärlkirurgi L1-L2, L2-L3, L3-L4.

Landmärken

  • Crista iliaca L4

Sensorisk värdering – utbredning

  • Th 4 – mamill
  • Th 8 – revbensbåge
  • Th 10 – navelnivå
  • Th 12 – ljumskar

Bromage-skalan

  • 0 = kan lyfta benet med sträckt knä
  • 1 = kan böja i knäled
  • 2 = kan böja i fotled
  • 3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Övervakning

  • VAS-skala
  • Blodtryck och puls, benrörlighet var 4:e timma
  • Sederingsgrad och andningsfrekvens 1 ggr/tim första 6 (fentanyl, sufenta) resp 12 tim (morfin) vid uppstart. Vid dosändring/bolus 2 resp 4 h.
  • Sedan kontroller var fjärde timma.

Dragning av spinal-kateter (borttagning)

  • Behöver vanligtvis ingen särskild sedering.
  • Tvätta insticksstället med sprit.
  • Kontrollera kateterspetsen efter borttagningen
  • Behåll KAD 6 timmar
  • Behåll i v infart 6 timmar
  • Fortsätt kontroller 4 timmar
  • Vänta minst 2 h innan ny antikoagulation ges.

Spinal och antikoagulation

  • LMWH > 5000E/40 mg – minst 24 timmar före spinalanestesi
  • LMWH 2500-5000 – ges senast 12 h före stick/manipulation
  • Heparin i v – vänta 3 h + nytt APTT
  • Singelterapi lågdos ASA och eller NSAID – vid komfortvinst
  • Högdos ASA – vid morbiditetsvinst
  • ASA/Plavix – vid mortalitetsvinst
  • Plavix bör vara utsatt 5 dygn

Läkemedel Spinal ( v g se även nästa kapitel)

Marcain Spinal Tung 5 mg/ml.

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi. Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 1,5-4 timmar.

Urologisk kirurgi: Dos: 1,5-3 ml, 7,5-15 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 2-3 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.

Bukkirurgi: Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min, Duration 45-60 min.

Sectio: Marcain Spinal Tung dos: 1,5-2,5 ml, 7,5-12,5 mg. Anslagstid 5-8 min, Duration 45-60 min.

Narop 5 mg/ml.

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi. Dos: 3-4 ml, 15-20 mg. Anslagstid 1-5 min. Duration 2-6 timmar.

Chirocaine 5 mg/ml.

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi. Dos: 3 ml, 15 mg.

Kombinationsspinal vid sectio

Marcain Spinal Tung 5 mg/ml. Dos: 1,5-1,8 ml + Fentanyl 10-25 μg + ev. Morfin 0,1 mg (0,4 mg/ml, 0,25 ml)


Spinalanestesi – läkemedel

Läkemedel och dosering

Marcain Spinal 5 mg/ml. Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.

Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 1,5-4 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.

Marcain Spinal Tung 5 mg/ml.

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.

Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 1,5-4 timmar.

Urologisk kirurgi: Marcain Spinal Tung.

Dos: 1,5-3 ml, 7,5-15 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 2-3 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.

Bukkirurgi: Marcain Spinal Tung. Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 45-60 min.

Narop 5 mg/ml.

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi. Dos: 3-4 ml, 15-20 mg. Anslagstid 1-5 min. Duration 2-6 timmar.

Chirocaine 5 mg/ml.

Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi. Dos: 3 ml, 15 mg.

Spinalanestesi vid sectio

  • Marcain Spinal Tung dos: 1,5-2,5 ml, 7,5-12,5 mg. Anslagstid 5-8 min, Duration 45-60 min.

Spinal med opiater vid sectio

  • Marcain Spinal Tung 5 mg/ml. Dos: 1,5-1,8 ml + Fentanyl 10-25 μgram + ev. Morfin 0,1 mg (0,4 mg/ml, 0,25 ml)

Opiater i spinalanestesier

Vanliga tillsatser är:

  • Morfin 0,1-0,3 mg
  • Fentanyl 10-40 μg
  • Sufentanil 5-10-(15) μg