Skriv in barnets vikt och få rekommenderade läkemedelsdoser för anestesi

Skriv ut resultat

Fasta för barn inför anestesi:

• 6 timmars fastetid på allt annat än klara vätskor (2 timmar)
• Före 6 månaders ålder gäller 4 timmars fasta på bröstmjölk (ersättning?)
• Amning efter 6 månaders ålder – 4 eller 6 timmars fasta?
• Piggelin är inte att betrakta som klar vätska.

Några anestesirutiner:

• En (1) förälder följer med in till operationssalen om barnet är över 4 månader.
• Gräns för poliklinisk vård: 3 månaders ålder (korrigerad ålder).
• Atropin bara på indikation
• Alltid kuffade tuber
• Tubläge (cm i mungipan) = patientlängd (cm)/10 + 5. Nasalt: + 20%
• Propofol 5 mg/ml, lidocain behövs ej
• Volympumpar (20 kg gräns), inga barnaggregat
• Ofta TIVA men aldrig TCI < 16 års ålder
• Mkt EMLA, även nyfödda.

Några vanliga anestesiformer för barn:

• Induktion: Propofol 5 mg/ml (som infusion 10 mg/ml); Pentothal 25 mg/ml (bara på hjärtsal); Esketamin (olika koncentrationer beroende på barnets storlek, ofta 1 eller 5 mg/ml)
• Gas: Sevofluran (maskinduktion, larynxmask). Isofluran (hjärtanestesier, neurokirurgi). Desfluran (övriga intubationsnarkoser).
• Opioid: Fentanyl 50 mcg/ml; Remifentanil 10 eller 25 mcg/ml. Alfentanil används inte rutinmässigt. Morfin finns.
• Relaxantia: Rocuronium 10 mg/ml. (Celokurin 50 mg/ml finns alltid uppdraget, liksom atropin)

Arbetsbeskrivning

• Fast placering av sprutpumpar med läkemedel: remifentanil överst och propofol längst ner.
• Sprutpumpen med remifentanil skall vara inställd på mikrogram/kg/minut.
• Sprutpumpen med propofol skall vara inställd på mg/kg/timme.
• Backventil till infusionen med remifentanil.
• Undvik blodtrycksmanschett på samma arm.

Inledning anestesi

Preoxygenering ges med 80% syrgas. Patienten ventileras med andningsmask och andningsblåsa tills patienten är redo för nedläggning av larynxmask eller intubation.

• Bolus propofol 5 mg/ml (”barnpropofol”) 3 – 6 mg/kg iv.
• Bolus fentanyl 1 – 3 mikrogram/kg iv vid indukation.
• Påbörja infusionen med remifentanil 0,5 mikrogram/kg/min när barnet har somnat.
• Atropin 0,01 mg/kg iv ges enbart på indikation.

Om anestesin börjar med sevofluran i inhalation (till exempel när venkanyl saknas) kan den omvandlas till TIVA efter att barnet har somnat. Halva bolusdosen med propofol ges då och övriga mediciner enligt tidigare protokoll.

Intubation

• Minimera användningen av muskelrelaxantia.
• Remifentanil 4 mikrogram/kg ger vanligtvis bra intubationsförhållanden i kombination med
• Propofol 3,5 mg/kg
• Obs! Intubera inte när stämbanden är centrerade! Detta kan skada stämbanden.

Underhåll

• Remifentanil 0,5 – 1,0 mikrogram/kg/min
• Propofol 8 – 12 mg/kg/h som gradvis kan reduceras till 6 mg/kg/h.

Doserna justeras i förhållande till kliniken.

Avslutning

Infusioner med propofol och remifentantil stängs av när man närmar sig slutet av operationen.
Tänk på att ge bolus fentanyl 1 – 2 mikrogram/kg iv för postoperativ smärtlindring.

Ventilatorn fortsätter att gå tills patienten vaknar och kan extuberas eller larynxmasken tas ut.

Lokalbedövning

God lokalanestesi/regionalanestesi bör ges till så många patienter som möjligt. Vid hudförslutning av operationssår kan lokal sårinfiltration ges med bupivacain 2,5 mg/kg 0,5 ml/kg.

Läkemedelsblandning

• Remifentanil 50 mikrogram/ml: 2 mg remifentanil löses i 40 ml 0,9 % NaCl.
• Propofol ges i koncentrationen 5 mg/ml

Referenser

1. Solheim A, Raeder J. Remifentanil kontra fentanyl för propofolbaserad anestesi vid ambulatorisk operation hos barn. Ambulatorisk kirurgi. 2011 mars; 17 – 20.
2. Klemola UM, Hiller A. Tracheal intubation efter induktion av anestesi barn med propofol – remifentanil eller propofol rokuronium. Kan J Anaesth. 2000 September, 47 (9): 854 – 9.
3. Förfaranden från Ahus: ”Narkos för barn – TIVA hos patienter under 16 år”, version 1.4, datum 24.01.2014.

Om det inte finns några livstecken hos barnet: Starta hjärt- och lungräddning (HLR) med fem inblåsningar. Gör sedan tre serier med 15 tryck och två inblåsningar. Larma. Fortsätt HLR med att växla mellan 15 tryck och två inblåsningar tills hjälp är på plats eller barnet andas normalt.

Hjärt- och lungräddning (HLR)

HLR ska pågå hela tiden. Gör inget uppehåll för kontroll av andning eller puls. Byt om möjligt av den som komprimerar varannan minut. Avsluta bara HLR om barnet börjar andas normalt. Tänk på att inte ta för lång tid mellan kompression och inblåsning.

Kontrollera i tur och ordning: Medvetande. Andning. Finns tecken på liv? Rör sig barnet, sväljer eller andas normalt? Ge sedan den hjälp som behövs.

1. Är barnet vid medvetande? Ropa på barnet och nyp eller skaka det försiktigt i axlarna. Om barnet inte reagerar, ropa högt på hjälp från omgivningen. Lägg barnet på rygg.
2. Andas barnet? Skapa öppen luftväg Se om bröst och buk rör sig och vilken färg barnet har.  Lyssna om luft strömmar ut och in genom mun och näsa. Känn luftströmmen mot din kind. Om barnet andas normalt: Lägg det i stabilt sidoläge. Fortsätt att kontrollera att barnet andas. Larma. Om barnet inte andas: Ge fem långsamma inblåsningar. Om det inte går att blåsa eller om bröstkorgen inte höjs vid inblåsning kan det sitta något föremål i barnets hals.

Öppen luftväg kan skapas på två olika sätt: Haklyft. Böj försiktigt barnets huvud bakåt genom att lägga ena handen på barnets panna. Lyft barnets haka med den andra handens pek- och långfinger. Hos yngre spädbarn är det viktigt att inte böja huvudet för långt bakåt. Böjs huvudet tillbaka för kraftigt är det risk att luftvägen blockeras. Underkäkslyft. Lägg ena handen på barnets panna.  Använd nu den andra handens tumme till att greppa tag om underkäkens blivande tandrad på det lilla barnet och undre tandraden på barn över ett år.  Håll pekfingret om hakspetsen och lyft hakan uppåt. Inblåsningar. Spädbarn noll till ett. Gör haklyft. Lägg din mun över barnets mun och näsa. Blås långsamt in luft under 1-1,5 sekund, fem gånger. Blås in så mycket luft att bröstkorgen höjs och sänks. Kontrollera tecken efter liv, rörelse, sväljning eller normal andning i samband med inblåsningarna.

Spädbarn noll till ett år

Babyn kan ligga på hårt underlag. Starta med fem inblåsningar. Använd pek- och långfingret och tryck på nedre tredjedelen av bröstbenet. Tryck 15 gånger, nästan två tryck per sekund. Varje gång trycker du ner babyns bröstkorg en tredjedel. Släpp upp bröstkorgen mellan trycken (kompressionerna). Efter 15 tryck gör du två inblåsningar. Sedan börjar du om på nytt, med 15 tryck följda av två inblåsningar. Om du är ensam, larma 112 efter tre serier med 15 tryck och två inblåsningar. Fortsätt därefter med hjärt- och lungräddning, 15 tryck och två inblåsningar, tills hjälpen är på plats eller barnet andas normalt.

Barn 1 år till pubertet

Täpp till näsborrarna med tumme och pekfinger. Lägg din mun över barnets mun och blås långsamt in luft under 1-1,5 sekund, fem gånger. Blås in så mycket luft att bröstkorgen höjs och sänks. Kontrollera tecken efter liv, rörelse, sväljning eller normal andning i samband med inblåsningarna.

3. Visar barnet livstecken?

Om barnet visar tecken på liv men inte andas normalt: Gör 20 inblåsningar under en minut och ring sedan 112. Bär om möjligt med dig barnet till telefonen om du är ensam. Fortsätt sedan att ge inblåsningar. Omkring 20 inblåsningar per minut är lagom. Om barnet inte visar livstecken: Ge hjärt- och lungräddning (HLR).

Läkemedel under pågående HLR

Vid asystoli/bradykardi/PEA

• Adrenalin 0,01 mg/kg omedelbart
• Upprepa var fjärde minut

Vid VF/pulslös VT

• Adrenalin 0,01 mg/kg efter tredje defibrilleringen. Upprepa var fjärde minut.
• Amiodaron 5 mg/kg efter tredje defibrilleringen. Upprepa samma dos efter femte defibrilleringen.

Korrigera reversibla orsaker

• Hypoxi
• Hypovolemi
• Hypotermi
• Hyper/hypokalemi
• Hypoglykemi
• Tamponad
• Tryckpneumothorax
• Toxiska tillstånd
• Tromboembolier

Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicinering till barn för att få analgesi och anxiolys. Huvudprincipen är att dessa läkemedel skall vara smärtstillande och avslappnande. Det allmänna preoperativa omhändertagandet av barn med föräldrar är väsentligt för att få tilltro från patienten och föräldrar med en god och säker anestesiinledning. Rädda och ängsliga föräldrar kan lätt sprida sin oro till barnet, preoperativ information är a och o. Under anestesiinduktionen är det lämpligt om endast den förälder som är lugnast är närvarande.

Sedering

• Mild sedering = ”anxiolysis”
• Moderat sedering = ”conscious sedation”

……………………………………………………………….

Gräns för bibehållna svalgreflexer och opåverkad andning = Gräns för fasta och pvk!

……………………………………………………………….

• Djup sedering
• Narkos

Klonidin

Dosering: 2-5 μg/kg per os, ger god sedation i premedicineringen. Nackdelen är att medlet har lång anslagstid och måste ges i god tid, 60-90 minuter i förväg. Premedicinering med Mixtur Klonidinhydroklorid 20 μg/ml eller Tabl Klonidin 75 μg.

Dosering

Doseringsintervall: 2-4-(6) μg/kg. Dos: Vi rekommenderar 3 μg/kg. Barn < 3 år och alla ÖNH-barn 2-3 μg/kg. Ex; barnets vikt 15 kg x 3 μg/kg = 45 μg och 2,2 ml (20 μg/ml) klonidinhydroklorid.

Dexmedetomidin

Ger en god premedicinering till små barn som kommer för öron- näs- och halsingrepp. Injektionsvätska dexmedetomidin (Dexdor^®) 100 µg/ml kan ges både nasalt och buccalt. Nasal administrering är att föredra då det ger bättre absorption och snabbare effekt. Lösningen har ingen smak och svider inte i näsan. Dexmedetomidin är en specifik alfa₂ receptor agonist och dess effekt är snarlik Clonidin, men med mer uttalad effekt. De huvudsakliga effekterna är sedation och viss analgesi. Dexmedetomidin har en kortare halveringstid, cirka 2 timmar jämfört med Clonidin 5-10 timmar. Anslagstiden är betydligt längre i jämförelse med oralt administrerat Midazolam, cirka 20-40 minuter.

Dosering

Barn 1-3 år ges 1 µg/kg. Barn 3-10 år ges 1-2 µg/kg. Barn över 10 år ges 1-3 µg/kg. Dosen kan höjas med stigande ålder till max 3 µg/kg. Enklast sker nasal administrering med MAD (Mucosal Atomization Device) eller MADdy (pediatrisk variant) kopplad till injektionsspruta. Ordinerad dos läkemedel spädes till önskad volym (oftast 0,3-0,5 ml) med fysiologisk koksaltlösning.

Övervakning

Patienterna måste ha närvaro av föräldrar eller personal under väntetiden efter applikation. Peroperativ övervakning med blodtryck och EKG. Barnet kan behöva något förlängd uppvakningstid jämfört med patienter utan premedicinering.

Paracetamol

– ensamt eller i kombination. Vanliga kombinationer av farmakologisk premedicinering till barn innehåller oftast paracetamol (30 mg/kg x 1) i kombination med bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel, ibland med tillägg av ett NSAID-preparat. Paracetamol ges antingen som tablett, mixtur eller suppositorium (Tabell 4). Barn under 6 månader premedicineras i regel inte. Flera olika läkemedelskombinationer är vanliga. Olika varianter av sederande sympatikusstimulerande läkemedel har blivit vanligare under senare tid, som klonidin och dexmedetomidin. Dessa ges vanligen som peroral lösning men kan även ges intravenöst.

Rutinmässigt ges laddningsdos av paracetamol (max oralt 30 mg/kg) i premedicineringen. Praktiskt är att ge mixtur paracetamol 24 mg/ml, 1 ml/kg på vårdavdelningen inför de flesta operationer. Inför mer smärtsamma ingrepp ges barn > 6 mån också NSAID-preparat. De yngsta barnen, <6 månader, premedicineras vanligen inte.

Bensodiazepiner

– ensamt eller i kombination. En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur. Denna blandning doseras enligt schema baserat på vikt. Midazolam ger ofta problemfri nålsättning om EMLA har använts. Rektalt ger man 0,3 mg/kg (max 10 mg), som nässpray 0,2 mg/kg (max 5 mg) och oralt kan 0,5 mg/kg (max 15 mg) ges.

Vissa barn, t.ex. de som är mycket oroliga eller som tidigare upplevt stora problem vid narkos kan erbjudas en tyngre premedicinering. Flunitrazepam i tablettform 0,05 mg/kg, ger efter c:a 20 minuter tung sedation som varar minst 1 timme. Denna premedicinering kan ges på vårdavdelningen och tidpunkten måste samordnas med operationsavdelningen. I vissa fall kan midazolam ges av anestesipersonal för att underlätta en besvärlig induktion. Barnet får inte vara ensamt efter det att flunitrazepam eller midazolam getts. Ett alternativ till midazolam är triazolam (Halcion). Dosering T. Halcion 0,125 mg, ½ tablett till barn som väger 20-30 kg och 0,125 mg, 1 tablett till barn som väger 30-40 kg. Äldre barn kan tycka att väntan på vårdavdelningen inför en operation är lång och orolig. Diazepam (Stesolid), tablett eller supp, 0,5 mg/kg avrundat neråt, max 25 mg rektalt, kan ge lindring.

Atropin ges efter läkarordination på operation, antingen intravenöst, p o, s c, rektalt eller sublingualt.

Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg)

En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur som ges per os. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.

Apoteksmixtur Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml. Dosering: 0,4 mg (=0,4 ml)/kg enl. nedanstående lista. Maxdos för mixturen är 10 ml (apelsinsmak).

Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg).

Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen. Midazolam 1 mg/ml blandas med Atropin 0,5 mg/ml och tillsätt stark saft till en lösning om 5–12 ml. Dosering: Midazolam 0,4 mg/kg + Atropin 0,02 mg/kg per os enl. nedanstående lista. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.

Premedicinering för rektal administration av midazolam (barn 5-20 kg).

Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen för rektal administration. Midazolam 5 mg/ml blandas med 2 ml NaCl till styrkan 3 mg/ml. Dosering 0,3 mg/kg = 0,1 ml/kg. + Atropin 0,5 mg/ml blandas outspätt i midazolamblandningen.

Ketamin

Ett annat alternativ, ff.a. till hjärtsjuka barn i åldern 1-4 år, är ketamin 7 mg/kg blandat med midazolam 0,3 mg/kg. I de fall barnet inte alls medverkar kan man ge ketamin intramuskulärt. Man ger 3-5 mg/kg, i enstaka fall upp till 10 mg/kg, helst i m.deltoideus. Om man inte vill ge någon injektion och barnet inte samarbetar kan undantagsvis ketamin per os ges. Detta induktionssätt är tidsödande, c:a 20 minuter, tills nålsättning kan ske. Man ger 6 mg/kg blandat i lite vätska, t.ex. Coca Cola.

Pentothal

Rektal induktion med tiopental (Pentocur – ”Pentorect/Sovsvans”) kan ges till små barn 1-4 år (10-20 kg) om man inte vill sätta nål då barnet är vaket. Detta är en äldre form av anestesi som knappast används alls längre. Pentotal kan ges rektalt i dosen 30 mg/kg från en lösning om 100 mg/ml. Denna premedicinering fungerar som narkosinduktion och ges på operationsavdelningen. Viktgränserna är inte skarpa, denna induktion fungerar ofta bra till känsliga barn med vikt 5-30 kg. Maxdosen rektalt är 600 mg Pentotal. Pentorect kan användas som enda narkosform för mindre kirurgiska ingrepp eller då man endast vill att barnet skall ligga still som t.ex. under röntgenundersökningar och vissa radiologiska interventioner.

NSAID-preparat som kan användas till mindre barn är mixtur Brufen och supp Voltaren.

Indikation

Barn som skall få anestesi där sedering anses lämpligt före induktionen.

Kontraindikation

Pågående näsblödning eller annan nasal obstruktion.

Administrering av sufentanil intranasalt förutsätter närvaro av anestesipersonal, möjlighet till kontinuerlig övervakning och eventuellt ventilationsunderstöd.

Effekt

Sedation uppnås vanligen inom 10 – 15 minuter och maximal analgetisk effekt uppträder efter 20 – 25 minuter. Hos vissa patienter kan effekten inträffa inom några minuter.

Dosering/Administrering

• Sufentanil 1 mikrogram/kg (50 mikrogram/ml) ges med 2 ml sprutansluten Mucosal Aerosol Device (MAD). Använd Luer Lock-sprutan för att förhindra att MAD lossnar under injektionen.
• Total dos 1 – 2 mikrogram/kg: Halva dosen administreras i varje näsborre.
• Ge en spruta med 0,1 – 0,2 ml åt gången. Vid appliceringen sikta uppåt inne i näsborren i riktning mot ögonen (i kraniell riktning).
• Applicera i båda näsborren så snabbt som möjligt. Viktigt att använda kraft på kolven för att uppnå aerosol.
• Osäker effekt vid större volym, då en del av dosen passerar förbi nässlemhinnan och sväljes.

Doseringstabell

Referenser

1. Bayrak F, Gunday I, Memis D, Turan A. A comparison of oral midazolam, oral tramadol, and intranasal sufentanil premedication in pediatric patients. J Opioid Manag. 2007 Mar-Apr;3(2):74-8.
2. Zedie N, Amory DW, Wagner BK, O’Hara DA. Comparison of intranasal midazolam

FLACC – Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (Ansikte, Ben, Aktivitet, Gråt, Tröstbarhet)

För smärtskattning av barn 0-7 år används en beteendeskala för smärtskattning, den kan också användas till barn med flerfunktionshinder.

• Observera barnet några minuter och titta sedan på kategorierna ansikte/ben/aktivitet/gråt/tröstbarhet om det är siffran 0,1 eller 2 som stämmer in på barnet.
• Summera därefter poängen, maximalt är 10 poäng.
• Ett värde på < 3 eftersträvas. Vid värden < 4 kan omvårdnadsåtgärd vara tillräcklig, vid värden > 4 skall smärtlindring övervägas.
• När helst smärta misstänks och omvårdnadsåtgärder inte hjälper barnet görs en prövning med analgetika tillförsel. Värdera resultatet med smärtskattning.

AS-Ansiktsskala

AS är en modifierad VAS-skala för barn 5-18 år. Den består av sex ansikten, 1:a ansiktet räknas som 0 poäng och det 6:e ansiktet som 10 poäng. Vid 4 poäng och däröver bör man överväga smärtlindring. Tänk på att en del barn kan förväxla känslotillstånd med smärta. Fråga inte ”Gör det ont” fråga istället ”Känner du någonting från såret. Om svaret blir Ja, fråga ”Hur känns det”? Om barnet bejakar smärta fråga” Hur ont har du”? ”Kan du visa på skala”.

Förekomst eller avsaknad av information i produktinformationen* om dosering vid smärta till barn för de läkemedel i de former som här föreslås. Vad gäller nasal användning saknas information för samtliga läkemedel. Informationen kan skilja sig mellan olika preparat med samma aktiva substans.