Cirkulationssvikt och inotropa läkemedel

Cirkulationssvikt och blodtryckshöjande behandling

Med inotrop behandling avses intravenös vasopressorbehandling med potenta kortverkande vasoaktiva läkemedel. Läkemedlen som vanligen används är syntetiska snabbverkande katekolaminer. Dessa läkemedel ges intravenöst intermittent eller i en kontinuerlig infusion via en CVK eller en perifer venkanyl (PVK). Behandlingen resulterar oftast men inte alltid i ett förhöjt blodtryck, ökad hjärtminutvolym och ökad syrgastransport. Katekolaminerna aktiverar α och β-receptorer i vitala organ och perifera kärl. Αlfa₁-receptorer finns främst i perifera blodkärl postsynaptiskt, β₁-receptorer finns främst i hjärtat, β₂-receptorer finns i hjärta, blodkärl, uterus och luftvägar. DA₁-receptorer finns främst i splanknikus och njurar. Vasopressorsubstanserna har kortvariga sympatomimetiska effekter på cirkulationen med positiva effekter på blodtryck och syrgasleverans men kan vid långvarigt bruk innebära risk för skador på kärl, extremiteter och vitala organ som hjärta och njurar. Ökad risk för hjärtarytmier och ischemi finns men risken beror på hur medlen används. Vanliga vasopressorsubstanser är dopamin, adrenalin, noradrenalin och dobutamin. Lång tids användning kan innebära risk för ett uttröttat hjärta med hjärtsvikt samt ökad risk för tarmischemi och perifer ischemi. Vid måttligt blodtrycksfall bör kortverkande läkemedel som efedrin och fenylefrin användas i första hand men vid behov av längre tids effekter rekommenderas en kontinuerlig infusion av mer potenta läkemedel.

Förslag till behandling av hypotension som inte svarar på initial vätsketillförsel; Vid låg puls < 90 slag/min och lågt blodtryck: Förstahandsterapi Efedrin 5-10 mg i.v., andrahandsterapi dopamin, 2-10 μg/kg/min som doseras efter puls och blodtryckssvar, tredjehandsterapi adrenalin 0,1-1,0 mg iv, därefter i kontinuerlig infusion, 0,05-0,1-0,30 μg/kg/min som doseras efter puls och blodtryckssvar. Vid hög puls > 90 slag/min och lågt blodtryck: Förstahandsterapi vid sidan av vätsketerapi är fenylefrin 0,1-0,2 mg i v., andrahandsterapi är dobutamin, 2-10-15 μg/kg/min alt. noradrenalin som doseras efter puls, blodtryck, CO och SvO₂. Noradrenalin ges i kontinuerlig infusion, 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos noradrenalin 0,05 μg/kg/min, doseras efter blodtrycket. Noradrenalin kan även användas som förstahandsmedel på svårt sjuk patient men bör helst ej ges i perifer venkanyl pga. risk för hemodynamisk instabilitet.

Hjärtsvikt – perioperativt omhändertagande

Kronisk hjärtsvikt

• Prevalens ≈ 2%
• > 75 år, prevalens ≈ 8 %
• Inom 10-20 år har prevalensen ökat 2-3 ggr
• Ökad ålder
• Idag överlever allt fler akut infarkt men får hjärtsvikt

Kronisk hjärtsvikt – kliniskt syndrom

• Nedsatt kammarfunktion
• Ökat tryck i lilla kretsloppet
• Nedsatt fysisk kapacitet
• Neuroendokrin aktivering
• Minskad överlevnad

Hjärtsviktens patofysiologi

• (MAP – CVP) = Cardiac output  x  SVR
• Cardiac output = SV x HRSV ↓ CO ↓

Farmakologisk behandling

• ACE hämmare
• Angiotensin II receptorblockerare
• ß-blockerare (metoprolol, bisoprolol, carvedidol)
• Aldosteron receptor antagonister
• Diuretika
• Digoxin

ACE hämmare, angiotensin II receptor blockerare

• Minskar angiotensin II
• Minskade katekolaminer
• Minskade aldosteron
• Minskat ADH
• Ökar bradykinin
• Ökar NO
• Ökar MPGI₂
• Minskad produktion av vävnads angiotensin II
• Antiproliferativ effekt
• Minskar remodellering

Beta-blockerare (metoprolol, bisoprolol, carvedidol)

• Minskar MVO₂
• Ökat glukosupptag
• Förbättrat energiutnyttjande
• Antiarytmisk effekt
• Minskat Ca²⁺ läckage från SR
• Antiapoptotisk effekt
• Antioxidant

Aldosteron receptor antagonister

• Minskad myokardiell kollagen
• Sänker katekolaminer
• Förbättrar baroreflexen
• Förbättrar endotelfunktionen (NO)

Brain natriuretic peptide (B-type natriuretic peptide, BNP)

• Bildas i vänster kammare och frisätts vid distension av kammarväggen (ökad preload)
• Frisätts tillsammans med NT-proBNP som är biologiskt inaktiv
• Vaso-vendilatation, ökar GFR, natriures, hämmar RAAS
• Längre halveringstid än ANP

Prognostiska värdet av natriuretiska peptider (BNP, NT-proBNP)

• Preoperativ förhöjning av BNP/NT-proBNP ökar risk för:
  • MACE (OR: 19.8)
  • Mortalitet (OR: 9.3)
  • Hjärtdöd (OR: 23.9)
• ”Cut-off” nivå?
• Metod
• BNP/NT-proBNP i förhållande till andra metoder?

NT-proBNP referensvärden

• < 400 ng/l hjärtsvikt osannolik
• 400-900 ng/l möjlig hjärtsvikt
• > 900 hjärtsvikt sannolik

Perioperativ handläggning

• Identifiering av riskpatient (EF, NT-proBNP, klinik)
• Är patienten optimalt sviktbehandlad?
• Vad gör vi med ”sviktmedicineringen” inför operation?

Farmakologisk behandling

• ACE hämmare, angiotensin II receptorblockerare
• ß-blockerare (metoprolol, bisoprolol, carvedilol)
• Aldosteron receptorantagonister
• Diuretika
• Digoxin

Perioperativ handläggning

• Identifiering av riskpatient (EF, BNP, klinik)
• Är patienten optimalt sviktbehandlad?
• Vad gör vi med ”sviktmedicineringen inför op.?
• Val av anestesiteknik (regional, generell anestesi?)

Operation i nedre kroppshalvan

Regionalanestesi vid primär hjärtsvikt och hjärtsvikt sekundärt till:

1. Aortainsufficiens
2. Mitralisinsufficiens

Case report

• 37-årig kvinna med tvillinggraviditet i vecka 33. Söker akut pga andfåddhet och bensvullnad. Tidigare hjärtfrisk.
• BT: 110/60, HF: 120, SpO2 90%
• Lätt stegring av CK-MB. EKG: repol. störning.
• Echo visar biventrikulär svikt. LVEF: 20% MI, TI grad 3/4.
• Behandling startas med furosemid och nitroglycerininfusion

Beslut om akut sectio. Narkosteknik?

Anestesiinduktion vid hjärtsvikt

• Hypnotika:
  • thiopental
  • midazolam
  • ketamin
  • propofol
• Opiater (fentanyl)

Hemodynamiska effekter av anestesimedel

Anestesiinduktion med propofol (2 mg/kg + 0.1mg/kg/min) och dess effekter på muskelsympatikus (MSA), MAP och HR

Underhåll av anestesi

• TIVA (propofol, opiat)
• Inhalationsanestesi

Intraoperativ monitorering vid hjärtsvikt

• Invasivt blodtryck
• 2-3 avlednings EKG, ST-trend
• CVK
• PA-kateter?
• TEE – vid uttalad hemodynamisk instabilitet

Inotropa läkemedel

• Adrenalin
• Noradrenalin
• Isoprenalin
• Dopamin
• Dobutamin
• Fosfo-diesterashämmare
  • amrinon
  • milrinon
  • enoximon
• Kalcium sensitiserare
  • levosimendan

Inotropa läkemedel

• Noradrenalin
• Adrenalin
• Dopamin
• Dobutamin
• Isoprenalin
• Levosimendan
• Milrinon

Rekommendationer

• Identifiera högrisk patient
• Artärnål, CVK (dagen innan)
• Artärtryck (MAP) centralvenös mättnad innan induktion
• Koppla milrinon och noradrenalin (NA) till CVK
• Använd anestesiteknik du är van vid
• Styr MAP (65-75 mmHg) med NA
• Styr centralvenös mättnad (≈ 60-70%) med milrinon
• Styr volymstillförsel efter CVP
• Hemoglobin > 100 g/l
• Var två anestesiologer vid anestesistart!

Diastolisk hjärtsvikt

• Myokardiell relaxation
  • aktiv, energikrävande process
  • påverkas av ischemi och
  • inotropa läkemedel
• Passiv fyllnad
  • extrakardiella faktorer
  • strukturella faktorer

Diastolisk dysfunktion

Definition:

• Normalt fyllnadstryck ger för låg fyllnad av LV
• Förhöjt fyllnadstryck krävs för adekvat fyllnad av LV
• 40-50% av hjärtsviktspatienter har isolerad diastolisk dysfunktion

Isolerad diastolisk dysfunktion

• Hemodynamik som vid systolisk svikt
• LVEF är normal, LVEDV låg
• VK hypertrofi
• Abnorm mitralisdoppler (E/A <1)
• Hypertoni, aortastenos
• Dynamisk utflödesobstruktion av LV (funktionell aortastenos)

Behandling av utflödesobstruktion av VK med SAM

• Öka preload (”volume challenge”)
• Undvik takykardi
• Ej inotropa medel
• Ej vasodilaterare
• Vid tachykardi, ge ß-blockerare
• Styr terapi med eko-Doppler !!!

Pulmonell hypertension och högerkammarsvikt

Lungkretsloppet och höger kammare

Interaktion mellan HK och VK (”ventricular interdependence”)

• Förändring i tryck/volym i en kammare påverkar direkt tryck/volym i den andra kammaren
• Omedelbar kraftöverföring mellan HK och VK
• Gemensamma muskelfibrer, septum, perikard
• Diastolisk och systolisk interaktion

Diastolisk kammarinteraktion vid tryck/volymsbelasning av HK

• Ökad volym/distension av HK under diastole, septum förskjuts åt vänster
• Minskar VK volym, dvs minskad VK preload
• VK:s end-diastoliskt tryck (PCWP) ökar
• VK:s compliance minskar

Systolisk kammarinteraktion vid tryck/volymsbelastning av HK

• Vid tryck/volymsbelastning av HK förskjuts ett avplanat septum från vänster till höger i systole
• VK-assist mer effektivt vid ett högt systemtryck
• HK funktion försämras vid ett lågt systemtryck (perifer vasodilatation)

Pulmonell hypertension

• MPAP > 25 mmHg eller SPAP > 55 mmHg
• Högerkammarhypertrofi/svikt
• Klassifikation:
  • Pulmonell arteriell hypertension
    • primär, idiopatisk pulmonell hypertension (sporadisk, familjär)
    • relaterad till kollagena kärlsjukdomar (sclerodermi, lupus, RA)
    • portopulmonell hypertension
  • Pulmonell venös hypertension (VK svikt, MI/MS, AS)
  • Pulmonell hypertension associerad med lungsjukdom
  • Pulmonell hypertension orsakad av tromboembolier

Anestesiologiska aspekter på pulmonell hypertension

Anestesi vid primär/sekundär pulmonell hypertension och HK svikt

• Behåll kronisk medicinering för pulmonell hypertension (Ca²⁺ antagonister, sildenafil, ET-antagonister, i.v. PGI₂)
• Intravenöst PGI₂ byts till inhalation
• Lätt premedicinering
• Inläggning av PA-kateter före induktion (CVP, PA)

Anestesi vid primär/sekundär pulmonell hypertension och HK svikt

• TIVA (propofol/opioid).
• Undvik ketamin, N₂O (ökar PVR) och inhalationsmedel (negativ inotrop effekt)
• TEE för monitorering av HK funktion
• Hypoxi och hyperkapné ökar PVR
• Regionalanestesi: oönskat tryckfall och HK-svikt
• Noradrenalin för högt SVR (MAP)
• Inhalation NO, prostacyklin och/eller milrinon (selektiv sänkning av PVR)
• Vid HK svikt, i.v. milrinon + noradrenalin

Konklusioner

• Prevalensen av kronisk hjärtsvikt ökar kontinuerligt
• Förstå patofysiologin
• Identifiera riskpatient
• Anestesiteknik mindre intressant
• Adekvat monitorering
• Ta hjälp av inotropa/vasoaktiva droger
• Glöm ej diagnosen dynamisk LV utflödesobstruktion vid plötslig och svår intraoperativ kardiogen chock
• Noradrenalin + inhalation av vasodilaterare vid pulmonell hypertension och HK svikt

Behandling av hjärtsvikt med inotropa och vasoaktiva läkemedel

Kronisk hjärtsvikt

• Prevalens ≈ 2%
• > 75 år, prevalens ≈ 10 %
• Inom 10-20 år har prevalensen ökat 2-3 ggr
• Ökad ålder
• Idag överlever allt fler akuta koronara syndrom

Inotrop behandling

• Akut dekompensation av en kronisk hjärtsvikt (ICM, DCM)
  • hypotension
  • hypoperfusion
• Akut koronart syndrom
  • utbredd myokard skada LV, RV
  • VSD, papillarmuskel ruptur (MI)
• ”Myocardial stunning” efter revaskularisering
• Postoperativ svikt efter hjärtkirurgi/transplantation
• Septisk chock – septisk kardiomyopati
• Myokardit
• Postpartum kardiomyopati
• Högerkammarsvikt (lungembolism, ARDS)

Inotropa läkemedel

• Adrenalin
• Noradrenalin
• Isoprenalin
• Dopamin
• Dobutamin
• Fosfodiesteras hämmare
•         Milrinon
• Calcium sensitizers
•         Levosimendan

Adrenalin

• Dos ges i ng/kg/min
  •       10-30 ng/kg/min: beta 1, 2-stimulering
  •       30-100 ng/kg/min: alfa + beta-stimulering
  •       > 100  ng/kg/min: alfa-stimulering
• Takykardi
• Vasokonstriktion
• Arytmier

Noradrenalin

• Betareceptorstimulerande effekten motsvarar den för adrenalin
• Stimulerar alfa-receptorer i låga koncentrationer
• Ges vid låg SVR och hypotension
• Sepsis och ”Systemic inflammatory response syndrom ”(SIRS)
• Mindre takykardi och arytmier i jäförelse med adrenalin

Isoprenalin

• Beta-1, 2 stimulering enbart
• Positiv inotrop och kronotrop effekt
• Vasodilatation och hypotension
• Ges vid bradyarytmier och AV-block

Dopamin

• Dos ges i µg/kg/min
  • 0,5-2,5 µg/kg/min: stimulerar dopaminreceptorer
  • 1-10 µg/kg/min: beta-receptor stimulering
  • 5-10 µg/kg/min: alfa-stimulering
• Takykardi, arytmier
• Sänker SVR i låga doser
• Vaso-venkonstriktion, SVR och PCWP ökar vid ökande doser
• Ökad MVO₂
• Bra vid hjärtsvikt och hypotension

Dobutamin

• Beta-1, 2 stimulering (d-dobutamin), SVR oförändrad
• Alfa- stimulering (l-dobutamin), SVR oförändrad
• Vid högre doser dominerar beta-2 effekten över alfa, MVO₂ oförändrad/ökning  dvs SVR och PCWP minskar
• Takykardi, arytmier MVO₂ oförändrad/ökning
• 2-15 µg/kg/min

Begränsande faktorer vid användning av katekolaminer

• Nedreglering av beta- och alfa-receptorer
• Toleransutveckling
• Takykardi, arytmier
• Ökar ej överlevnad vid VK svikt

Fosfodiesteras hämmare (milrinon)

• Mindre betydande ökning i hjärtfrekvens i jämförelse med dobutamin
• Bättre vaso-venodilaterare i jämförelse med dobutamin
• Additiv effekt till ß-stimulerare
• Ökar ej MVO2
• Mindre uttalad tachyfylaxi i jämförelse med ß-stimulerare

Levosimendan

Levosimendan – hemodynamik

Kalciumsensitiserare och diastole

Levosimendan och diastolisk funktion i kliniken

• Patienter (n=23) med AVR pga aortastenos
• Randomiserades postoperativt till:
  • placebo (n=11)
  • levosimendan (0.1 och 0.2 µg/kg/min) (n=12)
• Vänsterkammarens isovolumiska relaxationstid (IVRT)
• Hjärtfrekvens, fyllnadstryck, artärtryck hölls konstanta med pacing, kolloid och fenylefrin

Inotropa och lusitropa effekter av levosimendan vs. milrinon

• Patienter (n=31) med AVR pga aortastenos
• Randomiserades postoperativt till:
  • milrinon 0.4 och 0.8 µg/kg/min (n=16)
  • levosimendan 0.1 och 0.2 µg/kg/min (n=15)
• Strain ekokardiografi (TEE):
  • LV strain (2-chamber, bakvägg)
  • RV strain (4-chamber, fria väggen)
  • Strain rate systole (SR-S)
  • Strain rate tidig-diastole (SR-E)
• Hjärtfrekvens, fyllnadstryck, artärtryck hölls konstanta med pacing, kolloid och fenylefrin

Inotropa och vasoaktiva läkemedel vid kardiogen chock

”At present there are no robust and convincing data to support a specific inotropic therapy as the best solution to reduce mortality in haemodynamically unstable patients with cardiogenic shock complicating AMI.”

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 2;1:CD009669. doi: 10.1002/14651858.CD009669.pub

Dopamin eller noradrenalin som vasopressor vid kardiogen chock?

Adrenalin eller noradrenalin?

• 57 patienter med AMI + PCI och kardiogen shock
• Randomiserades till
  • adrenalin (n=27)
  • noradrenalin (n=30)
• Target MAP 65-70 mmHg
• Primär end-point: förändring i cardiac output över 72 timmar
• Safety end-point: refraktär kardiogen shock

Levosimendan vs dobutamine vid kardiogen chock

• 22 patienter med STEMI och PCI
• Kardiogen chock
• Randomiserade till:
  • levosimendan (n=11) 24 µg/kg + 0.1 µg/kg/min
  • dobutamin (n=11) 5 µg/kg/min
• Ingen IABP

Levosimendan vs enoximon (fosfodiesterahämmare) vid kardiogen chock

• Kardiogen chock efter PCI pga AMI
• IABP
  • noradrenalin (≈0.25 µg/kg/min)
  • dobutamin (≈10 µg/kg/min)
• Randomiserades till:
  • levosimendan (n=16)
  • enoximone (n=16)
• End-point: 30-dagars mortalitet

Inotropa och vasoaktiva läkemedel vid högerkammarsvikt

Högerkammarsvikt (RVF)

Kardiella orsaker

• Koronarsjukdom (RV infarkt)
• Klaffsjukdomar
• Kardiomyopati (ischemisk, dilatativ)
• Hjärtkirurgi (CABG, AVR, MVR)
• Hjärttransplantation
• Post-LVAD

Extrakardiella orsaker

• Lungembolism
• Lungsjukdomar (KOL, ARDS)
• Primär pulmonell hypertension
• Sepsis
• Lungtransplantation
• Post-trombendarterektomi

Inhalerad NO vid RVF efter posterior AMI

• Tretton patienter med RV infarkt och kardiogen chock
• Inhalation av NO (80 ppm)

Inhalerad NO vid hjärttransplantation och RVF

Inhalation av prostaglandiner och milrinon – doser

• Prostacyclin  (Flolan^®): 10 µg/ml, 5-10 ml/h
• Iloprost (Ilomedin^®, Ventavis^®): 10 µg/ml, 2.5-5 µg x 6-9
• Treprostinil (Remodulin^®): 30-50 µg x 4
• Milrinon: 1 mg/ml, 5-10 ml/h

Renala effekter av inodilatatorer

Cardiac output ökning ger ökning av RBF som påverkar GFR?

Renala effekter av milrinon

• Patients undergoing cardiac surgery with normal preoperative renal function (n=27)
• Two groups:
  • severe heart failure after weaning from CPB requiring milrinone  (n=8)
  • no heart failure after CPB (n=19)
• Systemic hemodynamics (PAC)
• Renal blood flow (RBF), renal vascular resistance (RVR), glomerular filtration rate (GFR), renal oxygen extraction (RO₂Ex)
• Measurements: T0 =30’after CPB, T1=60’ after CPB

Renala effekter av levosimendan?

”Effects of Levosimendan on Glomerular Filtration Rate, Renal Blood Flow, and Renal Oxygenation After Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass: A Randomized Placebo-Controlled Study”

Bragadottir et al Crit Care Med 2013;41:2328

• Uncomplicated cardiac surgery, normal renal function
• ICU, sedated, mechanically ventilated
• Randomised to:
  • placebo, n=15
  • levosimendan, n=15, 12µg/kg + 0.1 µg/kg/min
• Systemic hemodynamics (PAC)
• Renal blood flow (RBF), renal vascular resistance (RVR), glomerular filtration rate (GFR) renal oxygen consumption (RVO₂), renal oxygen extraction (RO₂Ex), filtration fraction

“Differential effects of levosimendan and dobutamine on glomerular filtration rate in patients with heart failure and renal impairment: a randomized double-blind controlled trial”

Lannemyr et al J Am Heart Assoc 2018;e008455

• Chronic heart failure (NYHA III-IV), LVEF < 40%
• Renal impairment: GFR < 80 ml/min
• Randomised to:
  • dobutamine 7.5 µg/kg/min (n=16)
  • levosimendan 12 µg/kg +0.1 µg/kg/min (n=16)
• Central hemodynamics
• Renal blood flow (RBF), GFR, renal oxygenation
• Renal vein catheter, infusions clearance of PAH and 51Cr-EDTA

Konklusioner

• Inotrop behandling är indicerad vid hjärtsvikt associerad med hypotension/hypoperfusion
• Milrinon och levosimendan har likartade hemodynamiska effekter
• Milrinon och levosimendan är ekvipotenta vad gäller inotrop och lusitrop effekt på både VK och HK
• Noradrenalin är att föredra framför dopamin vid kardiogen shock
• Levosimendan är det enda inotropa melet som ökar GFR

Vägledning vid behandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion

Adrenalin (Epinefrin)

Adrenalin är en sympatomimetisk katekolamin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer, men även på hjärtats alfa₁– receptorer.

Koncentration: Vanlig styrka är 0,05 mg/ml alt. 0,1 mg/ml för kontinuerlig infusion. För manuell injektion 0,1 mg/ml eller svaga styrkan 0,01 mg/ml.

Receptoraktivitet: α₁ ++++, β₁++++, β₂ +++

Fysiologiska effekter: SVR↑, CO↑, HR↑, BT↑, bronkdilatation

Indikation: Cirkulatorisk chock, refraktär hypotension, allergisk chock, anafylaxi, hjärtstopp, grav hjärtsvikt, kardiogen chock, svåra förgiftningar, kraftig bronkospasm, status astmaticus, svår stridor.

Dosering: 0,05-0,1-(0,30) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,1 μg/kg/min, dosen anpassas efter blodtrycket. Anafylaxi/astma: 0,3-0,5 mg i m, HLR 1 mg i v. Vid etablerad cirkulation men grav hjärtsvikt 0,1 mg i.v. i taget. Vid cirkulationskollaps 0,1-1,0 mg i v, titreras efter blodtrycket, undvik överdosering.

Dosaktivitet: <0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, 0,05-0,1 μg/kg/min β₁-effekt, ökad hjärtminutvolym, >0,1 μg/kg/min – α₁-effekt

Biverkningar: Takykardi, arytmier, okontrollerad blodtrycksstegring.

Argipressin

Argipressin är en syntetisk analog till pitressin. Argipressin ger systemisk vasokonstriktion, och därmed förhöjd perifer kärltonus med förhöjt blodtryck. Det kan även administreras lokalt och ger minskad blödning vid ex laparoskopisk operation av ektopisk graviditet och vid myomextirpation.

Indikation: Uttalad hypotension pga vasoplegi (refraktär hypotension). Behandlingssvikt med andra inotropa läkemedel vid låg perifer kärlresistans.

Dosering: 2,4-4,8 E/timme (vilket normalt blir 6-12 ml/h)

Koncentration: 20 E/ml. Spädning av Argipressin sker genom att 1 ml av 1 ampull (1 ml = 20 E) späds med 49 ml Glukos 5% i en 50-ml spruta vilket ger en koncentration om 0,4 E/ml.

Biverkningar: Huvudvärk, blodvallningar, hypotension, smärta i extremiteter, perifera ödem, dimsyn, nästäppa, nattliga svettningar.

Varning: Försiktighet vid – angina pectoris, hjärtinkompensation, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, anafylaxi eller överkänslighet mot vasopressin.

Dobutamin (Dobutamin Hameln®)

Positiv inotrop drog med svagt vasodilaterande effekt. Dobutamin är en syntetisk, sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer, men även på hjärtats alfa₁– receptorer.

Koncentration: Normal lösning 2 mg/ml.

Receptoraktivitet: α₁ +, β₁++++, β₂ ++, DA-1 0.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Binder till och stimulerar beta₁-receptorer i hjärtat. Ger ökad kontraktionskraft.

Indikation: Låg hjärtminutvolym, hjärtsvikt, sepsis.

Dosering: Rekommenderad startdos är 5 μg/kg/min, titreras sedan till 2-20 μg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 3 μg/kg/min – oftast ingen effekt på blodtrycket eller blodtrycksfall, 5-10 μg/kg/min β₁-effekt, ökad hjärtminutvolym, >10 μg/kg/min – α₁-effekt. Ökad hjärtfrekvens.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall vid hypovolemi

Dopamin (Giludop®)

Dopamin är en sympatomimetisk katekolamin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer, men även på hjärtats alfa₁– receptorer. Markant chronotrop effekt.

Koncentration: Vanlig lösning 2 mg/ml

Receptoraktivitet: α₁ ++ , β₁++++, β₂ ++, DA-1 +++

Indikation: Refraktär hypotension, låg hjärtminutvolym, hjärtsvikt, oliguri, sepsis.

Dosering: 3-15 μg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 3 μg/kg/min – DA-effekt, 5-10 μg/kg/min β₁-effekt, ökad hjärtfrekvens, > 10 μg/kg/min – α₁-effekt.

Biverkningar: Takykardi, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, psykiska symptom, hypofysdysfunktion.

Efedrin

Efedrin är en naturligt förekommande alkaloid. Efedrin verkar blodtryckshöjande genom stimulering av adrenerga alfa- och beta-receptorer. Efedrin verkar dels direkt på receptorerna, men huvudsakligen genom att frisätta endogent noradrenalin, som i sin tur påverkar receptorerna Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer, men även i viss mån på hjärtats alfa₁– receptorer.

Receptoraktivitet: α₁ +, β₁ +++, β₂ ++, DA-₁ 0.

Fysiologiska effekter: Ger svagt ökad inotropi, chronotropi och blodtrycksstegring. Frisätter noradrenalin. Ökad hjärtminutvolym (CO), ökat blodtryck och medelartärtryck. Ökad SVR, sänkt CO, ökad HR, ökat BT. Kortvarig effekt i 5-15 minuter vid intravenös administration. Något mer långvarig effekt vid subkutan eller intramuskulär administration.

Indikation: Tillfälligt blodtrycksfall, vasodilatation, bradykardi, blodtrycksfall efter spinalanestesi och epiduralanestesi, blodtrycksfall efter anestesiinduktion, bronkialastma.

Biverkningar: Takykardi, extraslag, arytmier, förmaksflimmer, hjärtischemi.

Koncentration: Lösning 50 mg/ml. Vanlig styrka är 5 mg/ml (spädd) eller 50 mg/ml.

Dosering: 5-10 mg i v. Vanlig startdos 5 mg i v, anpassas efter blodtrycket och pulsen. 25-50 mg kan ges i m. Intramuskulär dos kan ges samtidigt som intravenös dos, t ex 5 mg iv plus 25 mg intramuskulärt i samband med spinalanestesi.

Dosaktivitet: 5 – 10 mg ger oftast måttlig effekt på blodtrycket, med oförändrat CO, > 10 mg ger också ökad CO.

Levosimendan (Simdax®)

Levosimendan förstärker de kontraktila proteinernas kalciumkänslighet genom en kalciumberoende bindning till kardiellt troponin C. Dessutom öppnar levosimendan ATP-känsliga kaliumkanaler i vaskulär glatt muskulatur, vilket medför en vasodilatation av systemiska och koronara resistenskärl och systemiska venösa kapacitanskärl.

Receptoraktivitet: Kalciumsensitiserare.

Koncentration: Lösning 2,5 mg/ml. Vanlig styrka 0,025 alt. 0,05 mg/ml.

Fysiologiska effekter: Ökad kontraktionskraft, CO↑, HR↑, vasodilatation, ökad ejektionsfraktion, blodtryckssänkning, sänkt SVR.

Indikation: Cirkulatorisk chock, svår hjärtsvikt, kardiogen chock, ”stunned myocardium”.

Dosering: 6-12 μg/kg/min under 10 minuter följt av en kontinuerlig infusion på 0,1 μg/kg/min under 24 timmar. Vanlig startdos 6 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: 0,05-2 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, blodtrycksfall.

Kontraindikationer: Uttalad hypotension, hypokalemi, hypovolemi, takykardi, mekanisk obstruktion i vänster hjärtkammare, Torsade de Pointes-arytmier, nedsatt njurfunktion.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, huvudvärk, förmaksflimmer, ventrikulära extrasystolier, arytmier, hypokalemi.

Fenylefrin

Fenylefrin är en sympatikomimetisk substituerad fenetylamin. Ren alfa-agonist. Ger vasokonstriktion och blodtrycksstegring. Minskad cardiac output (CO), ökat diastoliskt blodtryck och medelartärtryck (MAP).

Receptoraktivitet: α₁ +++, β₁ noll, β₂ noll, DA-₁ noll.

Fysiologiska effekter: Ökad SVR, sänkt CO, sänkt HR, ökat BT, reflektorisk bradykardi.

Indikation: Hypotension, vasodilatation, blodtrycksfall efter spinalanestesi och epiduralanestesi.

Biverkningar: Bradykardi, hjärtsvikt, lungödem.

Koncentration: Färdig lösning 0,1 mg/ml. Vanlig styrka är 0,1 mg/ml. Finns även i styrkan 10,0 mg/ml.

Dosering: 0,1-0,2 mg i v. Vanlig startdos 0,1 mg i v, anpassas efter blodtrycket. Fenylefrin ges oftast i upprepade bolusdoser men kan även ges i kontinuerlig infusion i styrkan 0,1 mg/ml. Vanlig dosering är 0,05-0,5 μg/kg/min = cirka 3 – 20 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 0,3 mg – oftast måttlig effekt på blodtrycket, CO oförändrat, > 0,5 mg sänkt CO, vasokonstriktion.

Milrinon (Corotrop®)

Milrinon är ett bipyridinderivat med såväl positivt inotrop som kärldilaterande e­ffekt men med ringa kronotrop effekt.

Receptoraktivitet: Fosfodiesteras-III hämmare.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Ger ökad kardiell kontraktionskraft och ökad slagvolym, kärldilaterare.

Indikation: Uttalad hjärtsvikt, kardiogen chock.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml. Vanlig styrka för kontinuerlig infusion är 0,1 mg/ml (100 µg/ml) alt. 0,15 mg/ml (150 µg/ml).

Dosering: Initialt en långsam (10 minuter) intravenös injektion av 50 µg/kg. Därefter en kontinuerlig infusion 0,37-0,75 μg/kg/min. Vanlig startdos 0,5 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket. Hos det övervägande flertalet patienter noteras hemodynamisk förbättring inom 5-15 minuter. Doser i intervallet 0,375-0,50 µg/kg/min tenderar att maximera den initiala förbättringen av hjärtminutvolymen, medan doser i intervallet 0,50-0,75 µg/kg/min tenderar att maximera förbättringen i parametrarna för pre- och afterload såsom PCW-tryck (pulmonary capillary wedge), medelartärtryck och systemiskt kärlmotstånd (SVR).

Dosaktivitet: <0,375 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på cirkulationen, 0,5-0,75 μg/kg/min β₁-effekt, blodtrycksstegring, ökad CO och EF.

Kontraindikationer: Hypovolemi, obstruktivt aorta eller pulmonalisklaffel. Vid akut hjärtinfarkt iakttag försiktighet.

Biverkningar: Hypotension, ökad kardiell syrgaskonsumtion, takykardi, VES, VT.

Isoprenalin

Isoprenalin är en sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer och beta2-receptorer, men även på hjärtats alfa₁– receptorer. Isoprenalin är kärldilaterande med uttalat positiv chronotrop effekt.

Koncentration: Vanlig styrka 0,2 mg/ml.

Receptoraktivitet: α₁ noll, β₁++++, β₂ ++++, DA-1 noll. Positiva chronotropa och inotropa effekter på hjärtat. Potent vasodilatation och ökad hjärtfrekvens. Ökad hjärtminutvolym (CO), fall i diastoliskt blodtryck och medelartärtryck.

Fysiologiska effekter: sänkt SVR, CO↑↑, HR↑↑, sänkt BT, bronkdilatation.

Indikation: Cirkulatorisk chock, bradykardi, AV-block III, refraktär hypotension, hjärtstopp, grav hjärtsvikt med låg CO, kardiogen chock, vissa svåra förgiftningar.

Dosering: 0,01-0,15 μg/kg/min, 15-30 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,05 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: < 0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, ev. blodtrycksfall, ökad CO, 0,05-0,1 μg/kg/min β₁-effekt, ökad hjärtminutvolym, ökad hjärtfrekvens.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, arytmier.

Noradrenalin

Noradrenalin är en sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer, men även på hjärtats alfa₁– receptorer.

Koncentration: Vanlig styrka för kontinuerlig infusion 0,1 mg/ml. ”Dubbel styrka” 0,2 mg/ml. Svag styrka 0,05 mg/ml.

Receptoraktivitet: α₁ +++, β₁+++, β₂ +. DA-₁ noll.

Fysiologiska effekter: SVR↑, CO+/-, HR↑, BT↑↑,

Indikation: Cirkulatorisk chock, refraktär hypotension, sepsis, anafylaxi, svår hypotension med vasodilatation, kardiogen chock, svåra förgiftningar.

Biverkningar: Takykardi, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, perifer ischemi, tarmischemi, splanknikus ischemi.

Dosering: 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,05 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: < 0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, 0,0 5- 0,1 μg/kg/min β₁-effekt, blodtrycksstegring, > 0,1 μg/kg/min – α₁-effekt, kraftig blodtrycksstegring, vasokonstriktion, takykardi.

Kontraindikationer: Hypertoni, hypovolemi, hyperthyreos, perifer hypoxi, perifer vasokonstriktion, hyperadrenerga tillstånd.

Vasopressin

Vasopressin är ett antidiuretiskt hormon som reglerar återresorptionen av vatten i njurens distala tubuli. Reglerar vattenbalansen, ger ökad urinosmolaritet. Ger ökad perifer vasokonstriktion och förhöjt blodtryck.

Receptoraktivitet: V₂ +++, α₁-noll, β₁-noll, β_2-noll, DA-₁ noll.

Fysiologiska effekter: SVR↑↑, CO↓, HR↓, BT↑↑,

Indikation: Sepsis, tilläggsbehandling till vasopressorbehandling med noradrenalin vid septisk chock.

Biverkningar: Bradykardi, vasokonstriktion, lungödem, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, perifer ischemi, tarmischemi.

Koncentration: Vanlig styrka 0,4 IU/ml.

Dosering: 0,01-0,06 IU/min = 2-4 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,04 IU/min, anpassas efter blodtrycket. Högre doser vid hemorragisk chock än vid sepsisbehandling.

Dosaktivitet: < 0,02 IU/min liten blodtrycksstegring, > 0,04 IU/min – α₁-effekt, kraftig blodtrycksstegring, vasokonstriktion.

Kontraindikationer: Hypertoni, hypovolemi, hyperthyreos, perifer hypoxi, perifer vasokonstriktion, hyperadrenerga tillstånd.

Cordarone (Amiodarone)

Antiarytmikum. Förlängning av hjärtfiberns aktionspotentials fas-3 genom hämning av kaliumkanalen. Ger reducerad sinusautomaticitet ledande till frekvenssänkning. Icke-kompetitiv alfa- och betablockad.

Dosering: 5 mg/kg kroppsvikt givet via intravenös infusion under en period av 20 minuter till 2 timmar så långsamt som möjligt beroende på den kliniska bilden. Denna mängd ges som en utspädd lösning i 250 ml glukos 50 mg/ml. Vanligtvis ges 300 mg under 30 minuter, därefter 900-1200 mg ytterligare under 24 timmar, infusionshastigheten regleras på basis av kliniskt svar. Vid resuscitering kan Cordarone ges som en bolusdos, 300 mg i 20 ml glukos.

Indikation: Allvarliga symtomgivande ventrikulära och supraventrikulära arytmier, även förmaksfladder/flimmer.

Koncentration: Injektionslösning 50 mg/ml. Vanlig styrka 50 mg/ml.

Biverkningar: Bradykardi, blodtrycksfall, mikroavlagringar i cornea, hypotyreos.

Varning: Mycket sällsynta fall av interstitiell pneumonit har rapporterats med intravenöst amiodaron.

Corotrop (Milrinon)

Milrinon är en inotrop drog som verkar som fosfodiesteras III hämmare.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Ger ökad kontraktionskraft och ökad slagvolym. Kärldilaterare.

Dosering: Initialt en långsam (10 minuter) intravenös injektion av 50 µg/kg. Därefter en kontinuerlig infusion om 0,37 μg/kg/min till 0,75 μg/kg/min . Vanlig startdos är 0,5 μg/kg/min, dosen anpassas efter blodtrycket. Hos det övervägande antalet patienter noteras hemodynamisk förbättring inom 5-15 minuter. Doser i intervallet 0,375-0,50 µg/kg/min tenderar att maximera den initiala förbättringen av hjärtminutvolymen, medan doser i intervallet 0,50-0,75 µg/kg/min tenderar att maximera förbättringen i parametrarna för pre- och afterload såsom PCW-tryck, medelartärtryck och systemiskt kärlmotstånd.

Dosaktivitet: <0,375 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på cirkulationen, 0,5-0,75 μg/kg/min β₁-effekt, blodtrycksstegring, ökad CO och EF.

Indikation: Uttalad hjärtsvikt, kardiogen chock.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml. Vanlig styrka 0,2 mg/ml alt 100 µg/ml alt. 150 µg/ml.

Biverkningar: Hypotension, ökad kardiell syrgaskonsumtion, takykardi, ventrikulära extrasystolier, ventrikeltakykardi.

Kontraindikationer: Hypovolemi, obstruktivt aorta- eller pulmonalisklaffel. Vid akut hjärtinfarkt iakttag försiktighet.

Simdax (levosimendan)

Kalciumsensitiserare med positiv inotrop effekt.

Fysiologiska effekter: Ökad kardiell kontraktionskraft, CO↑, HR↑, vasodilatation, ökad ejektionsfraktion, blodtryckssänkning, sänkt SVR. Levosimendan ger ökad kontraktionskraft och en minskning av både fyllnadstryck (preload) och tömningsmotstånd (afterload) utan att den diastoliska funktionen påverkas negativt. Levosimendan aktiverar s.k. ”stunned” myokardium.

Dosering: 6-12 μg/kg/min under 10 minuter följt av en kontinuerlig infusion på 0,1 μg/kg/min under 24 timmar. Vanlig startdos 6 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket. Undvik bolusdos vid risk för blodtrycksfall.

Indikation: Korttidsbehandling av akut försämrad svår kronisk hjärtsvikt (ADHF) i situationer då konventionell behandling inte är tillräcklig och då inotropt stöd anses vara lämpligt.

Koncentration: Lösning 2,5 mg/ml, vanlig styrka 0,025 mg/ml alt. 0,05 mg/ml.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, huvudvärk, förmaksflimmer, ventrikulära arytmier, hypokalemi.

Dosaktivitet: 0,05-2 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, blodtrycksfall.

Kontraindikationer: Uttalad hypotoni och takykardi, mekanisk obstruktion i vänster hjärtkammare, Torsade de Pointes, kraftigt nedsatt njurfunktion. Korrigera hypokalemi, hypovolemi.

Remodulin (Treprostinil)

Treprostinil är en prostacyklinanalog. De huvudsakliga farmakologiska effekterna av prostacyclin (PGI₂) består av en markant vasodilatation av lungkärlsbädden och systemcirkulationen, inhibition av trombocytaggregationen samt antiproliferativa effekter. Den utövar en direkt vasodilaterande effekt på den pulmonella och systemiska cirkulationen och hämmar trombocytaggregation.

Hos djur reducerar den vasodilatoriska effekten efterbelastningen i vänster och höger kammare, samt ökar hjärtminutvolymen och slagvolymen. Effekten av treprostinil på hjärtfrekvensen hos djur är dosberoende. Inga större effekter har observerats på AV-överledningen.

Dosering: Rekommenderad inledande infusionshastighet är 1,25 ng/kg/min. Om den inledande dosen inte tolereras väl kan infusionshastigheten reduceras till 0,625 ng/kg/min. Infusionshastigheten bör ökas stegvis under medicinsk övervakning med 1,25 ng/kg/min per vecka under de fyra första behandlingsveckorna och sedan med 2,5 ng/kg/min per vecka.

Indikation: Pulmonell hypertension, högerkammarsvikt.

Koncentration: Varje ml innehåller 1 mg, 2,5 mg, 5 mg respektive 10 mg treprostinil som treprostinilnatrium. Ges som intravenös infusion i en central infart.

Biverkningar: Blodtrycksfall, vasodilatation, förlängd blödningstid, käksmärta, huvudvärk, bensmärtor, diarré, illamående. Samtliga är dosberoende.

Varning: Biverkningar i form av bröstkorgsrigiditet, andningssvårigheter, oregelbunden hjärtrytm, hudblödningar, hematuri.

Ventavis (Ileoprost)

En syntetisk prostacyklinanalog som inhaleras via nebulisator. Ger selektiv reduktion av vaskulär resistans i lilla kretsloppet.

Indikation: Primär pulmonell hypertension (PPH). 

Dosering: 2,5-5 mikrogram per dos x 6-9/dag. Vid start av behandling med ileoprost ska den första inhalerade dosen vara 2,5 mikrogram iloprost givet genom nebulisatorns munstycke. Om dosen tolereras väl ska den ökas till 5 mikrogram iloprost och bibehållas på den nivån. Om 5 mikrogram dos tolereras dåligt bör dosen reduceras till 2,5 mikrogram.

Koncentration: Lösning för nebulisator 20 mikrog/ml

Biverkningar: Blödningar, trombocytopeni, huvudvärk, vasodilatation, rodnad, bröstsmärta, hosta, perifera ödem.

Varning: Den vasodilaterande effekten i lungorna efter inhalation av iloprost har kort duration(en till två timmar). Blodtrycket bör kontrolleras innan behandling med Ventavis påbörjas. För patienter med lågt systemiskt blodtryck och hos patienter med postural hypotension eller som får läkemedel som sänker blodtrycket, bör försiktighet iakttas för att undvika ytterligare hypotension. Ventavis-behandling bör ej påbörjas till patienter med systoliskt blocktryck under 85 mmHg.