Narkosguiden

Utsättning av läkemedel inför operation. Reversering av antikoagulantia.

Hem » Kapitel » Utsättning av läkemedel inför operation. Reversering av antikoagulantia.

Författare:
Kai Knudsen

Uppdaterad:
22 juni, 2022

Här beskrivs utsättningstider för antikoagulantia och NSAID inför narkos och kirurgi. Här beskrivs också hur man kan reversera den antitrombotiska effekten av olika läkemedel inför kirurgi liksom gällande rekommendationer för ryggbedövning av patient med antitrombotiska läkemedel.

Utsättning av antikoagulantia inför kirurgi och operation

Substans LäkemedelsnamnVerkningsmekanism Typ av hämning Halveringstid Utsättningstid före planerad operation
Abciximab ReoproGPIIb/IIIa Irreversibel 30 min 48 timmar
ApixabanEliquisFaktor Xa12 timmar24-48 timmar. 24 timmar endast vid låg risk för blödning, 48 timmar vid måttlig eller hög risk för blödning.
Acetylsalicylsyra TrombylCOX-1 Irreversibel 30 min 3 dygn
ASA i lågdos (75–350 mg) som primärprofylax
(ASA i högdos - se Tabell nedan)
30 min 3 dygn
ASA som sekundärprofylax Patienter med hög trombosrisk som använder ASA sekundärprofylaktiskt kan fortsätta med ASA, alternativt avstå från ASA på operationsdagen, efter individuell bedömning.
Argatroban NovastanTrombin Reversibel 1 timme2 2–4 timmar
Bivalirudin Bivalirudin Trombin Reversibel 30 minuter 4 timmar
Cilostazol Cilostazol, PletalPDE3 Reversibel 10,5 timmar 5 dygn
Dabigatran PradaxaTrombin Reversibel 12–17 timmar 24 timmar3
Dipyridamol Dipyridamol, AsasantinAdenosin Reversibel 10–12 timmar Utsättning behövs ej
Eptifibatid IntegrilinGPIIb/IIIa Reversibel 2,5 timmar 8 timmar
Fondaparinux ArixtraFaktor Xa Reversibel 17–21 timmar 36 timmar
Heparin Heparin Faktor IIa, IXa, Xa Reversibel 1–2 timmar 4 timmar4
Iloprost Ilomedin, VentavisProstacyklinanalog Reversibel 30 minuter 2 timmar
Klopidogrel PlavixADP-receptor (P2Y12) Irreversibel 6–8 timmar 5 dygn
Prasugrel EfientADP-receptor (P2Y12) Irreversibel 7 timmar (2–15) 5 dygn
Rivaroxaban XareltoFaktor Xa Reversibel 7–11 timmar 24 timmar
Tirofiban AggrastatGPIIb/IIIa Reversibel 1,5 timmar 8 timmar
Warfarin WaranProtrombin, Faktor VII, IX, XReversibel R-warfarin 37–89 timmar
S-warfarin 21–43 timmar
3 dygn5
Lågmolekylärt heparin (terapidoser, subkutant), högintensiv behandling
Dalteparin (> 5000 E) FragminFaktor IIa, Xa Reversibel 3–4 timmar6 24 timmar
Enoxaparin (> 40 mg) KlexaneFaktor Xa Reversibel 4 timmar6 (upprepad dosering, 7 timmar) 24 timmar
Tinzaparin (> 4500 E) InohepFaktor Xa Reversibel 3–4 timmar624 timmar
Lågmolekylärt heparin (profylaxdoser, subkutant), lågintensiv behandling
Dalteparin (≤ 5000 E) FragminFaktor IIa, Xa Reversibel 3–4 timmar6 10 timmar
Enoxaparin (≤ 40 mg) KlexaneFaktor Xa Reversibel 4 timmar6 (upprepad dosering, 7 timmar) 10 timmar
Tinzaparin (≤ 4500 E) InohepFaktor Xa Reversibel 3–4 timmar6 10 timmar
1 Patienter med hög trombosrisk och som använder ASA sekundärprofylaktiskt kan fortsätta med ASA, alternativt avstå från ASA på operationsdagen, efter individuell bedömning.
2 Effekthalveringstiden hos leversjuka är kraftigt förlängd.
3Variationen är stor mellan olika subpopulationer
4Gäller under förutsättning att aPTT är normaliserad efter angiven utsättningstid.
5Gäller vid terapeutiskt INR 2–3 och mål-INR inför operation <1,4.
6Uppgiften avser anti-Xa-aktiviteten.

Länk till Rekommendationer om utsättning av antikoagulantia inför neuroaxial blockad, epidural och spinal. Klicka här! 

Utsättningstider för NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska medel) inför kirurgi

Substans LäkemedelsnamnVerkningsmekanism Typ av hämning Halveringstid Utsättningstid före planerad operation
Acetylsalicylsyra, högdos Bamyl, Aspirin, TreoCOX-1 Irreversibel Dosberoende, cirka 12 timmar vid terapidoser7 dygn
Celecoxib Celecoxib, CelebraCOX-2 Reversibel 8–12 timmar Utsättning behövs ej
Dexibuprofen Tradil COX-1 Reversibel 2 timmar 12 timmar
Diklofenak Diklofenak, Voltaren, Arthrotec, Eeze, DicunoCOX-1 Reversibel 1–2 timmar 12 timmar
Etoricoxib Etoricoxib, ArcoxiaCOX-2 Reversibel 22 timmar Utsättning behövs ej
Ibuprofen Brufen, Ipren, Ibumetin, Iprensa, Nurofen, IbumaxCOX-1 Reversibel 2 timmar 12 timmar
Ketoprofen Orudis, SiduroCOX-1 Reversibel 2–3 timmar 12 timmar
Ketorolak ToradolCOX-1 Reversibel 5,3 timmar 24 timmar
Meloxikam Meloxicam COX-1 Reversibel 20 timmar Utsättning behövs ej
Nabumeton RelifexCOX-2 Reversibel 20–25 timmar Utsättning behövs ej
Naproxen Naproxen, Naprosyn, Pronaxa, VimovoCOX-1 Reversibel 10–17 timmar 48 timmar
Parecoxib DynastatCOX-2 Reversibel 22 minuter Utsättning behövs ej
Piroxikam BrexidolCOX-1 Reversibel 50 timmar 2 veckor
Tenoxikam AlganexCOX-1 Reversibel 72 timmar 2 veckor

Läkemedel som bör ges även på operationsdagen


Rekommendation för vilka ordinarie mediciner som skall tas respektive sättas ut i situationer när anestesiologisk intervention krävs för att genomföra operation, procedur eller undersökning. Syftet är att underlätta den preoperativa bedömningen samt göra det enklare för icke anestesipersonal att följa dessa rekommendationer.

Många patienter som passerar en operationsavdelning står på regelbunden medicinering. Oavsett om det handlar om generell anestesi, centrala blockader, regionala blockader eller lokalanestesi är det viktigt att veta vilka av de regelbundna medicinerna som bör tas respektive sättas ut inför en operation, procedur eller undersökning. Anestesiläkaren eller anestesisjuksköterska med delegering för preoperativ bedömning avgör vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut.

Ansvarig anestesiläkare/sjuksköterska skall kontrollera i journal vilka mediciner patienten tar regelbundet. Det är givetvis viktigt att patienten informeras om vilka mediciner som skall tas alternativt sättas ut. I nedanstående tabell anges en rekommendation för de vanligaste läkemedlen. Observera dock att de flesta patienterna kommer på operationsdagens morgon och information om hur medicinerna ska tas operationsdagens morgon måste därför framföras vid den preoperativa bedömningen. Det är viktigt att bedöma om patienten behöver ha skriftlig information.

Läkemedel som normalt bör ges på operationsdagen

β-blockerare

  • Pågående behandling ska fortsättas peroperativt, i vissa fall i reducerad dos, t ex halva normaldosen
  • Kan sättas in hos vissa patienter: högrisk kirurgi, ≥2 risk faktorer, känd ischemisk hjärtsjukdom. Mål HF 60-70/min, SBT >100 mmHg
  • Atenolol, bisoprolol – upptitreras till önskad effekt under 7-30 dagar preoperativt
  • POISE studien visade på ökad risk för stroke (bradykardi, hypotoni)

Statiner (minskar signifikant risken för ischemiska händelser)

  • Ska fortsättas peroperativt
  • Ska sättas in inför kärlkirurgiska ingrepp
  • Långverkande preparat, helst ≥ 2 veckor innan operation
  • Rosuvastatin – minskar risken för CI-AKI

Läkemedel som normalt sätts ut


  1. ACE-hämmare och Angiotensin II-antagonister, enligt nationella riktlinjer, bör sättas ut operationsdagen. Annars, riskerar man, allvarlig hypotension som inte svarar tillräckligt på adrenerga agonister. Undantag: Konfirmerad hjärtsvikt och situationer där hypertension absolut måste undvikas (t.ex. känt aortaaneurysm, aorta dissektion), samt svårreglerad malign hypertoni.
  2. Perorala diabetesmediciner och insulin 
  3. Neuroleptikum: Klozapin bör sättas ut, men kontakt med psykiater för diskussion om handläggning rekommenderas.

Preoperativt insatta läkemedel på operationsdagen

LäkemedelFortsättAvstå
BetablockadX
ACE-hämmareX
Angiotensin II-antagonisterX
Alfa-2-receptorantagonistX
Ca-flödeshämmareX
Diuretika (alla sorter)X
StatinerX
Nitrater, kort och långverkande X
DigoxinX
Inhalationsläkemedel vid lungsjukdomX
Perorala diabetesläkemedelX
LitiumX
SSRIX
Antipsykotika (dopaminreceptorblockerare)X
KlozapinX
ParkinsonmedicinX
LevaxinX
KortikosteroiderX
OpioiderX

Utsättning av antikoagulation inför ryggbedövning


LäkemedelSubstansRekommenderad tid från intag av farmaka till ryggbedövning/manipulationRekommenderad tid från ryggbedövning/manipulation till intag av farmaka
Fragmin ≤ 5000 E
Fragmin > 5000 E
Dalteparin
10 timmar
24 timmar
6 timmar rekommenderas (2-4 timmar vanlig praxis)
ArixtraFondaparinux 36 timmar6 timmar
XareltoRivaroxaban2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
Waran **Warfarin 1-4 dagar dosberoendeÅterinsätt efter borttagande av epidural kateter
ASAAcetylsalicylsyra 12 timmar hos patienter med indikation sekundärprevention
3 dagar hos övriga
Återuppta så snart som möjligt efter kirurgi
VoltarenDiklofenak 12 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
ToradolKetorolak 24 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
Naproxen Naproxen 48 timmarBör undvikas – COX-2 hämmare rekommenderas istället
PlavixClopidogrel 5 dagarEfter bortagande av kateter
TiclideTiclopidin 5 dagarEfter bortagande av kateter
EfientPrasurgrel 7 dagar enl. SSTHS kliniska rådEfter bortagande av kateter
EliquisApixaban2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
PradaxaDabigadran 2 dygn enl. SSTHS kliniska råd6-24 timmar (enligt risk)
Brilique)Tiacagrelor 5 dagar6 timmar

Länk till Rekommendationer om utsättning av antikoagulantia inför neuroaxial blockad, epidural och spinal. Klicka här! 

*OBS! Vad gäller patienter med nya orala antikoagulantia/Non-vitamin K antagonist oral antikoagulans (NOAK) (Eliquis, Pradaxa, Xarelto m.fl.) rekommenderas kliniska råden från Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) som uppdateras regelbundet.

Arixtra® (fondaparinux) – reversering


Det finns ingen känd antidot mot fondaparinux.

Överväg behandling med: ProtrombinkomplexKoagulationsfaktor II + IX (Ocplex®).

Dosering: 50 enheter/kg; bör inte överstiga 5000 enheter. Ge endast en dos.

Överväg i andra hand NovoSeven 90-100 ug/kg och/eller Feiba 20-30 IE/kg

Brilique® (tikagrelor) – reversering


Tikagrelor ingår i den kemiska klassen cyklopentyltriazolopyrimidiner (CPTP) och är en selektiv ADP-receptorantagonist som kan förhindra trombocytaktivering och trombocytaggregation.

Det finns ingen känd antidot mot tikagrelor

Överväg behandling med:

  • Trombocyttransfusion 2-4 enheter.
  • Desmopressin (Octostim Injektionsvätska®) 0,3 mikrog/kg SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)
  • Tranexaminsyra (Cyklokapron®) 25 mg/kg IV

Efient® (prasugrel) – reversering


Prasugrel är en hämmare av trombocytaktiveringen och trombocytaggregationen genom att dess aktiva metabolit irreversibelt binder sig till P2Y12-gruppen på trombocyternas adenosindifosfatreceptorer (ADP).

Det finns ingen känd antidot mot prasugrel.

Överväg behandling med:

  • Trombocyttransfusion 2-4 enheter.
  • Desmopressin (Octostim Injektionsvätska®) 0,3 mikrog/kg SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)
  • Tranexaminsyra (Cyklokapron®) 25 mg/kg IV

Eliquis® (apixaban) – reversering


Halveringstiden är cirka 12 timmar.

Det finns ingen specifik antidot mot apixaban.

Aktivt kol kan ges om intag av Eliquis skett senast 2 timmar tidigare.

Dosering: 100 g PO/i sond.

I övrigt kan man överväga att ge behandling med:

A) Protrombinkomplex; Koagulationsfaktor II + IX (Ocplex®)  50 enheter/kg IV; bör inte överstiga 5000 enheter (i enstaka doser)

  • Om <15 h sedan intagen dos ge 2000 IE PCC (Ocplex).
  • Om 15-24 h sedan dos ge 1500 IE PCC.

B) Tranexamsyra (Cyklokapron®) 25 mg/kg IV

C) Desmopressin (Octostim Injektionsvätska®) 0,3 mikrog/kg SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)

Licensmedel: Andexanet alfa (AndexXa®) kan övervägas om tillgängligt, 400 mg IV – i en bolusdos 30 mg/min följt av kontinuerlig infusion med 4 mg/min under 120 minuter

FFP: rekommenderas inte

RFVIIa (Novoseven®): rekommenderas inte

Fragmin® (dalteparin) – reversering


Dalteparinnatrium är natriumsaltet av lågmolekylärt heparin (LMWH). Dalteparins antitrombotiska effekt beror på dess förmåga att förstärka antitrombins inhibering av faktor Xa och trombin vilket minskar bildningen av blodkoagel. Effekten av Fragmin kan följas med analys av plasmanivåer av anti-Xa/ml.

Profylaxdos reverseras ej.

Vid överdosering kan man överväga att pröva reversering med: 

Protaminsulfat om dosen Fragmin är given inom 3-4 timmar.

Protaminsulfat är starkt basiskt och binder surt heparin som bildar ett stabilt inaktivt komplex

Dosering: 1 mg per 100 enheter givet fragmin, bör ej överskrida 50 mg totalt.

Max infusionshastighet – 5 mg/min.

Kontrollera Anti-Xa efter initialdosen och sedan efter 2-8 timmar

Heparin® (heparin) – reversering


Reverseras med: Protaminsulfat

Protaminsulfat är starkt basiskt och binder surt heparin som bildar ett stabilt inaktivt komplex

Dosering: 1 mg per 100 enheter givet heparin, bör ej överskrida 50 mg totalt.

Max infusionshastighet – 5 mg/min.

Kontrollera APTT 5-15 min efter initialdosen och sedan efter 2-8 timmar

Klexane® (enoxaparin) – reversering


Reverseras med: Protaminsulfat

Dosering:

  • 1 mg per mg enoxaparin om sista injektionen givits inom 8 timmar.
  • 0,5 mg per mg enoxaparin om sista injektionen givits mer än 8 timmar tidigare.
  • 0,5 mg per mg enoxaparin om blödning kvarstår 4 timmar efter första dos.
  • Enstaka doser bör inte överstiga 50 mg.

Maximal infusionshastighet – 5 mg/min.

Lixiana® (edoxaban) – reversering


Halveringstiden är cirka 12 timmar.

Det finns ingen specifik antidot mot edoxaban

Aktivt kol kan ges om intag av Lixiana skett senast 2 timmar tidigare.

Dosering: 100 g PO/i sond.

I övrigt kan man överväga att ge behandling med:

A) Protrombinkomplex; Koagulationsfaktor II + IX (Ocplex®)  50 enheter/kg IV; bör inte överstiga 5000 enheter (i enstaka doser)

  • Om <15 h sedan intagen dos ge 2000 IE PCC (Ocplex).
  • Om 15-24 h sedan dos ge 1500 IE PCC.

B) Tranexamsyra (Cyklokapron®) 25 mg/kg IV

C) Desmopressin (Octostim Injektionsvätska®) 0,3 mikrog/kg SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)

Licensmedel: Andexanet alfa (AndexXa®) kan övervägas om tillgängligt, 400 mg IV – i en bolusdos 30 mg/min följt av kontinuerlig infusion med 4 mg/min under 120 minuter

FFP: rekommenderas inte

RFVIIa (Novoseven®): rekommenderas inte

Plavix® (klopidogrel) – reversering


Klopidogrel (Plavix) är en prodrug, och en av dess metaboliter är en trombocytaggregationshämmare som kan förhindra trombocytaktivering och trombocytaggregation. Eftersom bindningen är irreversibel påverkas exponerade trombocyter för resten av sin livslängd (ungefär 7-10 dagar) och återhämtning av normal trombocytfunktion sker med en hastighet som motsvarar trombocytomsättningen.

Det finns ingen känd antidot mot klopidogrel

Överväg behandling med: Trombocyttransfusion 2-4 enheter.

Desmopressin (Octostim Injektionsvätska®) 0,3 mikrog/kg SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)

Tranexaminsyra (Cyklokapron®) 25 mg/kg IV

Pradaxa® (dabigatran) – reversering


Pradaxa har en halveringstid om 12-14 timmar men kan vara längre.

Reverseras medIdarucizumab (Praxbind®)

Dosering: 5,0 g IV i totaldos (ges i två separata doser med 2,5 g med 15 minuters mellanrum)

Alternativ som kan övervägas om Praxbind inte finns tillgängligt:

I övrigt kan man överväga att ge behandling med:

A) Protrombinkomplex; Koagulationsfaktor II + IX (Ocplex®)  50 enheter/kg IV; bör inte överstiga 5000 enheter (i enstaka doser)

  • Om <15 h sedan intagen dos ge 2000 IE PCC (Ocplex).
  • Om 15-24 h sedan dos ge 1500 IE PCC.
  • Hemodialys
  • Aktivt kol; 100 g PO/i sond om intagstiden är under 2 timmar
  • Tranexaminsyra (Cyklokapron®) 25 mg/kg IV
  • 4F-aPCC (FEIBA® – protrombinkomplex, aktiverat) 50 enheter/kg IV; får inte överstiga 5000 enheter (i enskilda doser)
  • Desmopressin (Octostim Injektionsvätska®) 0,3 mikrog/kg SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)
  • FFP: rekommenderas inte
  • RFVIIa (Novoseven®): rekommenderas inte

Waran® (warfarin) – reversering


Det verksamma ämnet warfarin hämmar blodets förmåga att koagulera och förhindrar därigenom uppkomsten av tromboser i blodkärlen. Waran innehåller warfarin i form av warfarinnatrium och är ett syntetiskt antikoagulans av kumarintyp.  Warfarin inducerar en antikoagulativ effekt genom att blockera vitamin K-cykeln. Vitamin K är nödvändigt för att fullborda syntesen av koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X, i levern.

Målvärde: PK < 1.6

Reverseras med: Protrombinkomplex (PCC)koagulationsfaktor II + IX (läkemedelsnamn Ocplex®)

Dosering av Ocplex i IE

Vikt (kg)PK 1,5-2 PK 2-3 PK >3 Ge ytterligare om otillräcklig effekt
40-60 kg500 IE1000 IE1500 IE500 IE
60-90 kg1000 IE1500 IE2000 IE1000 IE
>90 kg1500 IE2000 IE2500 IE1000 IE

Dosering av Ocplex:

  • Om INR är 2 till < 4: ge 25 enheter/kg; dosen bör inte överstiga 2500 enheter
  • Om INR är 4 till 6: ge 35 enheter/kg; överstig inte 3500 enheter
  • Om INR > 6:  ge 50 enheter/kg; överstig inte 5000 enheter
  • Om endast en dos givits ELLER om Ocplex inte finns tillgängligt så ge även:

Färskfrusen plasma: 10-20 ml/kg plus

K-vitamin (Konakion): 5-10 mg i infusion (ges långsamt intravenöst) med antingen Ocplex eller FFP

Upprepa INR 30-60 minuter efter administrering av antidot

Xarelto® (rivaroxaban) – reversering


Rivaroxaban (Xarelto) har en halveringstid på ca. 5–13 timmar.

Reverseras med:

  • Aktivt kol kan ges om intag av Xarelto skett inom 2 timmar.

Dosering: 100 g PO/i sond;

A) Protrombinkomplex; Koagulationsfaktor II + IX (Ocplex®)  50 enheter/kg IV; bör inte överstiga 5000 enheter (i enstaka doser)

  • Om <15 h sedan intagen dos ge 2000 IE PCC (Ocplex).
  • Om 15-24 h sedan dos ge 1500 IE PCC.

B) Tranexamsyra (Cyklokapron®) 25 mg/kg IV

C) Desmopressin (Octostim Injektionsvätska®) 0,3 mikrog/kg SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)

  • Koagulationsfaktor II + IX (Ocplex®) 50 enheter/kg IV; får inte överstiga 5000 enheter (enstaka doser).
  • Tranexaminsyra 25 mg/kg (Cyklokapron®) IV.
  • Desmopressin 0,3 mcg/kg (Octostim Injektionsvätska®) SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum).
  • 4F-aPCC (FEIBA® – protrombinkomplex, aktiverat) 50 enheter/kg IV; bör inte överstiga 5000 enheter (i enskilda doser).
  • Licensmedel: Andexanet alfa (AndexXa®) kan övervägas om tillgängligt, 800 mg IV – bolus under 30 mg/min följt av kontinuerlig infusion med 8 mg/min under 120 minuter.
  • FFP: rekommenderas inte.
  • RFVIIa (Novoseven®): rekommenderas inte.

 




×Storz