Narkosguiden

Medvetandegradering och sedering

Hem » Kapitel » Medvetandegradering och sedering

Författare:
Kai Knudsen

Uppdaterad:
16 juni, 2022

Här beskrivs mål och metoder för sedering av intensivvårdspatienter. Här beskrivs vilka läkemedel som normalt används och vilken dos som är lämplig. Här beskrivs olika skalor för bedömning av vakenhet och sederingsgrad.

Sedering av IVA-patient


Sedering av intensivvårdspatienter ges efter patientens behov av lugn och smärtfrihet och anpassas efter pågående medicinska behandlingar och ingrepp. Sederingen anpassas alltid efter dygnsrytmen. Målsättningen är att ge patienten största möjlighet att vara vaken och smärtfri med normal dygnsrytm och fungerande naturliga funktioner. Läkemedel och sedationsdjup administreras med hänsyn till:

  • God patientkomfort med målet stress- och smärtfrihet
  • Operationssår, drän, katetrar, tuber, infarter etc.
  • Minsta möjliga cirkulatoriska och respiratoriska biverkningar
  • Omvårdnadsbehov
  • Naturliga funktioner, mag- tarmfunktion, njurfunktion – diures
  • Andning och cirkulation
  • Dygnsrytm

Sedering av vuxna i respirator

LäkemedelInfusionsdosKoncentrationÖvrigt
Propofol1 - 4 mg/kg/h20 mg/mlBolus: 1 - 3 mg/kg
Fentanyl0,5 - 2 μg/kg/h50 μg/mlHögre doser kan behöva ges.
Max 6 μg/kg/h
Remifentanil0,05 - 0,25 μg/kg/min50 μg/mlKan ge hyperalgesi
Dexmedetomidin0,4 - 1,4 μg/kg/h8 μg/mlStartdos vanligen 0,7 μg/kg/h.
Behandlingstid max 2 veckor.
OBS bradykardi, hypertermi
Klonidin0,5 - 2 μg/kg/h15 μg/ml
Midazolam0,1 - 0,3 mg/kg/h5 mg/mlBolus: 0,05 - 0,1 mg/kg
Morfin5 - 30 μg/kg/h1 mg/mlBolus: 0,05 - 0,1 mg/kg

Comparison of three of the commonly used sedation scores

Sedation score by Ready et al.Pasero opioid-induced sedation scale Sedation score recommended by ANZCA FPM
0 (none) alertS = Sleep, easily aroused 0 = wide awake
1 (mild) occasionally drowsy, easy to arouse1 = Awake and alert1 = easy to rouse (and can stay awake)
2 (moderate) frequently drowsy; easy to arouse 2 = Occasionally drowsy 2 = easy to rouse but unable to remainawake
3 (severe) somnolent, difficult to arouse3 = Frequently drowsy, arousable, drifts off to sleep difficult to arouse during conversation. 3 = difficult to rouse Score of 2 = early opioid-inducedventilatory impairment. Titrate opioid so that score is always < 2.
S (sleeping) normal sleep, easy to arouse 4 = Somnolent, minimal or noresponse to stimulation. Subsequently updated, and nowaccompanied by instructions outlining appropriate actions
ANZCA FPM, Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine

Läkemedel för sedering av IVA-patient


Propofol (Diprivan®, Propolipid®, Recofol®, Propofol)

Intravenöst anestesimedel 20 mg/ml. Dosering: 1-3 mg/kg/timme (2-15 ml/timme, 20 mg/ml). Vanlig dos 5-7 ml/t.

Fentanyl (Fentanyl®, Leptanal®)

Intravenöst anestesimedel och analgetikum. Lösning: 0,05 mg/ml, 50 μg/ml. Dosering: Vid sedering av intensivvårdspatient är vanlig dosering 1-2-(4) ml fentanyl intravenöst per timma.

Midazolam (Dormicum®)

Intravenöst sederande och ångestlösande bensodiazepinpreparat. Vanlig styrka är 1 mg/ml eller 5 mg/ml. Dosering: 1-5 ml/h, 1-25 mg/h. Vanlig dos 2-3 ml/t.

Remifentanil (Ultiva®)

Intravenös kortverkande opiod för sedering av intensivvårdspatienter. Lösning 50 μg/ml. Rekommenderad koncentration för sedering av vuxna i kontinuerlig infusion är 0,05 mg/ml (50 μg/ml). Dosering: 0,05-0,20 μg/kg/min (1-6 ml/timme) i en koncentration av 0,05 mg/ml.

Alfentanil (Rapifen®)

Intravenöst sedationsmedel och analgetikum. Lösning 0,5 mg/ml. Dosering: 0,5-3 mg/timma (1-6 ml/timma), i en koncentration av 0,5 mg/ml.

Dexmedetomidin (Dexdor®)

Sympatikushämmare. Central alfa2-agonist. Ger sedering, sänkt puls, sänkt blodtryck och mindre stresspåslag. Dexmedetomidin är S-enantiomeren av medetomidin. Dosering: I kontinuerlig infusion 0,2-1,4 µg/kg/h. Lämplig startdos är runt 0,7 µg/kg/h för sedering. Lösning 100 µg/ml. För kontinuerlig infusion spädning till 4 µg/ml alt. 8 µg/ml.

MAAS (Motor Activity Assessment Scale)

MAAS (Motor Activity Assessment Scale) dokumenteras var 3:e timme på patienter som behandlas med respirator eller med CPAP/noninvasiv ventilation eller spontanandas på tub/trach

MAAS - Skala

Score:Klinisk bild
0:  Ingen reaktion
1:  Reaktion endast vid smärtstimulering
2:  Reaktion vid beröring eller tilltal
3:  Lugn och samarbetsvillig
4:  Rastlös och samarbetsvillig
5:  Agiterad
6:  Farligt agiterad och samarbetsovillig

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

PoängKlinisk bild
+4Stridslysten. Uppenbart stridslysten eller våldsam, direkt fara för personal.
+3Mycket agiterad. Drar i eller drar ut tub/katetrar eller har ett aggressivt beteende mot personal.
+2Agiterad. Frekventa oavsiktliga rörelser eller dålig följsamhet med ventilator.
+1Rastlös. Ängslig eller orolig men ej aggressiva eller kraftfulla rörelser.
±0Alert och lugn.
-1Slö. Ej helt alert men upprätthåller (mer än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal
-2Lätt sederad. Kortvarig (mindre än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal.
-3Måttligt sederad. Någon form av rörelse (men ingen ögonkontakt) vid tilltal.
-4Djupt sederad. Ingen respons vid tilltal men någon form av rörelse vid fysisk stimulering.
-5Ej väckbar. Ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering.

Olika MAAS-nivåer eller RASS-nivåer efterfrågas för olika patienter. Ökad sedering (låg siffra) kan öka risken för respiratoriska och cirkulatoriska komplikationer, samtidigt som patientsäkerheten ibland kräver detta.

Patientkomforten vid olika grad av sedering vet man ännu relativt lite om. Nya rön antyder att patienter som tydligt kan minnas sin intensivvård har färre obehagliga minnen (hallucinationer, mardrömmar, paranoida föreställningar) än de som inte minns så väl. I RACHEL- studien framkom att patienter som hållits djupt sederade under längre tid var mer drabbade av hallucinationer och mardrömmar

Målrelaterad sedering

En önskad MAAS-nivå eller RASS-nivå bör varje dygn fastställas för den enskilda patienten efter diskussion i vårdlaget. Oftast MAAS 2 eller 3. Läkaren ordinerar lämplig MAAS, t.ex. 2. Om patienten sedan noteras motsvara MAAS 1 stänger sjuksköterskan av det sederande läkemedlet till dess att patienten åter är MAAS 2, varefter sederingen startas med lägre hastighet än tidigare.

Sedativa till intensivvårdspatienter


Remifentanil (Ultiva) 50 mikrog/ml iv

  • Indikation: Vid sedation > 3 dagar samt vid tex njur- eller leversvikt & obesitas
  • Dosering: 0,025-0,25 μg/kg/min. Vid smärtprocedurer: 0,25 – max 0,75 μg/kg/h

Propofol 10 mg/ml, 20 mg/ml iv

  • Underhåll för sedering: 0,1-4 mg/kg/h, endast till patient > 16 år

Fentanyl 50 mikrog/ml iv

  • Underhållsdos för sedering på IVA:
    • Vuxna 0,5-2 μg/kg/timma
    • Barn: 0,5-1 μg/kg/timma
  • Standarddos: 0,5 μg/kg/h

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,5 μg/kg/h. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Midazolam 1 mg/ml, 5 mg/ml iv

  • Bensodiazepin. Effekt inom 2 min – max effekt 5-10 min
  • Dosering: Bolus vuxen 0,5-2 mg iv Bolus till barn: 0,05-0,1 mg/kg
  • Infusion: 0,1-0,3 mg/kg/h, 1-25 mg/h
  • Intramuskulärt: 5-10 mg (5 mg/ml)

Dexdor 8 mikrog/ml iv (dexmedetomidin)

  • α1-α2 agonist 1:1620
  • t1⁄2 = 2 h
  • Dosering: Om cirk stabil bolus 1 μg/kg på 10 min. Underhållsinfusion: 0,2-1,4 μg/kg/h
  • Kontraindikation: AV-block II-III, graviditet, uttalad hypovolemi. kombination med klonidin

Catapresan (klonidin)

  • α1-α2 1:200 agonist, parenteral = enteral dos, t1⁄2=8 h – längre vid kontinuerlig infusion
  • Dosering: Infusion: max 0,33 μg/kg/t alternativt 75-150 μg x 4. Samma dos peroralt.
  • Kontraindikation: bradykardi, SSS, AV-block II-III, kombination med Dexmedetomidin, svår hypotension

Propavan tablett 25 mg (propiomazin)

  • Dosering: 1-2 tablett senast kl 20.00.
  • t1⁄2 = 8 h

Imovane (zopiklon) tablett 5/7,5 mg

  • Dosering: 1 tablett t.n., ges innan 02.00. Max 15 mg.

Haldol 5 mg/ml iv (haloperidol)

  • Lågdos neuroleptika, dopaminblockerande
  • t1⁄2 = 19 h
  • Dosering: 1-5 mg iv, 2,5-5 mg x 4 kan försöksvis användas. Dosreducering vid leversvikt
  • Cave: Parkinson, långt QT-syndrom, hypokalemi, extrapyramidala biverkningar

Sedering av barn i respirator


Målsättning

  • Lugna barn utan stresspåslag eller smärta
  • Får gärna vara helt vakna om de tål det
  • Mindre barn tolererar ofta att vara vakna med tub klart bättre än vuxna
  • Viktigt att förklara målsättningen för föräldrarna
  • Smärta kan vara svårtolkat (magknip t.ex.)
  • Övertyga kollegorna på operation om att lägga en EDA så ofta det bara går (förenklar enormt mycket)

Behandling

  • Morfin är standardbehandling som analgesi (normalt upp till 30 mikrog/kg/h)
  • Man kan rotera till ketobemidon eller oxycodon efter en vecka
  • Dexmedetomidine är nu förstahandsval för sedering , normalt 0,4 -1,4 mikrog/kg/h (Barn < 3 månader skall troligen max ha 1,0 mikrog/kg/h)
  • Propofol kan användas, helst inte för barn < 1 år och helst inte > 4 mg/kg/h underlättar dock extubation av större barn
  • Fenemal (fenobarbital ) är ett bra komplement som sällan påverkar andning eller cirkulation; 5 mg/kg, max 3 ggr/dygn kan ges

Förslag på strategi inför extubation

  • Skruva ned opioidtillförseln till den lägsta nivå du tror behövs, helst redan dagen innan
  • Komplettera med paracetamol
  • Sänk dexmedetomidin till 0,4-0,8 mikrog/kg/h , byt till propofol eller kombinera dem
  • Om midazolam används, sätt ut detta tidigt på morgonen (ett jobb för jouren)
  • När respiratorinställningarna medger det, stäng av propofol, behåll lite dexmedetomidin om detta pågår, och vänta på att patienten vaknar
  • Större patienter kan extuberas med lite propofol kvar (1-2 mg/kg/h) för att få ett lugnare uppvaknande

Sedering av barn i respirator

LäkemedelInfusionsdosKoncentrationÖvrigt
Dexmedetomidin0,4 - 1,4 μg/kg/h<15 kg 4 μg/ml
>15 kg 8 μg/ml
Startdos vanligen 0,7 μg/kg/h.
Ge aldrig bolus.
Behandlingstid max 2 veckor.
OBS bradykardi, hypertermi
Klonidin0,5 - 2 μg/kg/h15 μg/ml
Midazolam0,05 - 0,2 mg/kg/h<15 kg 1 mg/ml
>15 kg 5 mg/ml
Bolus: 0,05-0,1 mg/kg
Morfin5 - 30 μg/kg/h<15 kg 0,1 mg/ml
>15 kg 1 mg/ml
Bolus: 0,05-0,1 mg/kg
Propolipid1 - 4 mg/kg/h20 mg/mlBarn >3 år.
Bolus: 1-3 mg/kg
Fentanyl0,5 - 1 μg/kg/h50 μg/mlHögre doser kan behöva ges.
Max 6 μg/kg/h

Propofol (Diprivan®, Propolipid®, Recofol®, Propofol)


Intravenöst anestesimedel och sederingsmedel. Propofol används för sedering av ventilerade patienter över 16 år på intensivvårdsavdelning. Propofol kan även användas med försiktighet till icke-ventilerade patienter för sedering. Propofol (2,6-diisopropylfenol) är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger anestesi. Verkningsmekanismen för propofol är ej känd men troligen utövas effekten via en icke-specifik membranbindning av substansen.

Dosering: 1-3 mg/kg/timme (2-15 ml/timme, 20 mg/ml). TIVA-modus.

Sedering av intensivvårdspatient: För sedering i samband med intensivvård rekommenderas att propofol ges som kontinuerlig infusion. Infusionshastigheten bör anpassas efter det sedationsdjup som eftersträvas. För de flesta patienter får man tillräcklig sedering vid en propofoldos på 0,3-4 mg/kg/timme. Propofol ska inte ges för sedering vid intensivvård till patienter som är under 16 år. Propofol distribueras i stor omfattning och elimineras snabbt från kroppen (total kroppsclearance: 1,5–2 liter/minut). Eliminationen sker genom metaboliska processer, huvudsakligen i levern där den är blodflödesberoende, varvid det bildas inaktiva konjugat av propofol och motsvarande kinol, vilka utsöndras i urinen. Administrering av Propofol med TCI-system (Target Controlled Infusion) rekommenderas inte för användning till barn.

Koncentration: 20 mg/ml, 10 mg/ml.

Varning: Ett fåtal rapporter har inkommit om vuxna patienter som drabbats av metabolisk acidos, rabdomyolys, hyperkalemi och/eller snabbt tilltagande hjärtsvikt (i vissa fall med dödlig utgång) efter att ha varit sederade mer än 58 timmar med doser över 5 mg/kg/timme.

Remifentanil (Ultiva)


Intravenös kortverkande opiod för sedering av intensivvårdspatienter. Lösning 50 μg/ml. Rekommenderad koncentration för sedering av vuxna i kontinuerlig infusion är 0,05 mg/ml (50 μg/ml). Remifentanil är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Remifentanil är en så kallad esterasmetaboliserad opioid, som metaboliseras av icke-specifika blod- och vävnadsesteraser. Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil är den effektiva halveringstiden 3-10 minuter. Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna är 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state 350 ml/kg.

Dosering: 0,01-0,20 μg/kg/min (1-6 ml/timme) i en koncentration av 0,05 mg/ml.

Indikation: För smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter 18 år och äldre.

Biverkningar: Blodtrycksfall. Kan ge andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan ge somnolens och ökad trötthet. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall i höga doser. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av remifentanil. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om remifentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel.

Varning: Remifentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla sedationen, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av remifentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av Ultiva till denna patientgrupp.

Fentanyl


Fentanyl är en potent opioid och ett kortverkande intravenöst anestesimedel och smärtstillande medel. Fentanyl är avsett för användning under anestesi för kirurgiska ingrepp och för sedering vid smärtsamma eller påfrestande medicinska ingrepp. Fentanyl är en selektiv och potent μ-opioidagonist med snabb effekt och kort verkningstid. Trots snabb verkan uppnås den maximala smärtstillande och andningsdämpande effekten först efter några minuter. Normalt varar den smärtstillande effekten av en intravenös injektion av 100 mikrogram fentanyl cirka 30 minuter. I farmakodynamiska termer påminner fentanyl om morfin men har mer potent smärtstillande och andningsdämpande effekt. Även i stora bolusdoser har fentanyl ofta använts för induktion av anestesi hos patienter med hjärtsjukdom på grund av dess kardiovaskulära stabilitet och dess förmåga att dämpa hemodynamiska svar på intubation.

Plasmaproteinbindningen är 80-85%. Fentanyl är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i liten utsträckning av pH. Fentanyl metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Plasmakoncentrationen av fentanyl minskar snabbt efter en i.v. injektion. Eliminationen av fentanyl är trifasisk med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala compartment är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivåer kan förekomma. Cirka 75% av dosen elimineras inom 72 timmar.

Dosering

Vid anestesiprocedurer är den vanliga initialdosen av fentanyl till vuxna 50-100-200 μg, 1-2-4 ml, som långsamt injiceras intravenöst. Dosen kan upprepas 20-30-45 minuter efter initialdosen. Sekundär andningsdepression har observerats i fall där stora doser ackumulerats. Vid kontinuerlig infusion föreligger risk för ackumulation.

Fentanyl ska användas med försiktighet vid okompenserad hypotyreos, lungsjukdom, särskilt vid sänkt lungkapacitet, alkoholmissbruk, lever- eller njurinsufficiens. Tolerans och missbruk kan induceras. Fentanyl minskar behovet av hypnotika som är nödvändigt för att upprätthålla anestesin, så dosen av hypnotiska eller flyktiga anestesimedel bör minskas.

Underhållsdos för sedering på IVA

  • Vuxna 0,5-2 μg/kg/timma
  • Barn: 0,5-1 μg/kg/timma
  • Standarddos: 0,5 μg/kg/h

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,5 μg/kg/h. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,1 μg/kg/minut. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Koncentration

Lösning 50 μg/ml. – ca 100 ggr morfinets potens (1 ml fentanyl ≈ 5 mg morfin)

Styrka

Cirka 100 gånger styrkan av morfin. (1 ml fentanyl ~ 10 mg morfin).

Farmakokinetik

Plasmakoncentrationen av fentanyl sjunker snabbt efter en i.v. injektion. Fentanylets eliminationsförlopp är trifasiskt med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala kompartementet är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivån kan förekomma.

Fentanyl är bundet till plasmaproteiner till ca 80 – 85 %. Fentanyl metaboliseras snabbt i huvudsak i levern via CYP3A4 och då till största delen via oxidativ N-desalkylering. Clearance är cirka 0,5 l /timme/kg. Cirka 75 % av dosen elimineras inom 72 timmar. Cirka 10 % utsöndras oförändrad. Halveringstiderna kan förlängas speciellt hos äldre eller efter upprepad dosering.

Fentanyl transdermalt

Efter den första appliceringen av plåstret ökar serumkoncentrationen av fentanyl gradvis. Den jämnar vanligen ut sig efter 12–24 timmar och förblir relativt konstant under resten av den 72 timmar långa appliceringsperioden. Serumkoncentration vid steady-state uppnås vid slutet av den andra 72-timmarsappliceringen och denna bibehålls under efterföljande appliceringar av ett depotplåster i samma storlek. På grund av ackumulering är värdena för AUC och Cmax under ett doseringintervall vid steady state ungefär 40 % högre än efter en engångsapplicering. Hög variation av plasmakoncentrationerna mellan individer har observerats.

Biverkningar

Kan orsaka andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelstelhet, särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan orsaka sömnighet och ökad trötthet. Kan orsaka bradykardi och hypotoni. Muskelrigiditet har observerats i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb administrering av fentanyl. Bradykardi och eventuellt asystoli kan uppstå om patienten får en otillräcklig dos antikolinergika eller om fentanyl kombineras med icke-vagolytiska muskelavslappnande medel. Sekundär andningsdepression har observerats.

Varning

Fentanyl minskar behovet av hypnotika (inhalationsanestesimedel) som är nödvändigt för att upprätthålla anestesi, så dosen av övriga anestesimedel bör minskas. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av fentanyl är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA IV än med långverkande opiater, bör stor försiktighet iakttas vid administrering av fentanyl till denna patientpopulation.

Dexdor (Dexmedetomidin)


Sympatikushämmare. Central alfa-2-agonist. Ger sedering, sänkt puls, sänkt blodtryck och mindre stresspåslag. Dexmedetomidin är S-enantiomeren av medetomidin.

Dosering: Infusionshastigheten justeras stegvis inom dosintervallet 0,2 – 1,4 mikrogram/kg/timme. Laddningsdos av Dexdor rekommenderas inte och är associerat med ökade biverkningar. Propofol eller midazolam kan ges vid behov tills den kliniska effekten av Dexdor är uppnådd. Patienter som redan är intuberade och sederade kan byta till dexmedetomidin med en initial infusionshastighet på 0,7 mikrogram/kg/timme. Infusionshastigheten kan sedan justeras stegvis inom dosintervallet 0,2 – 1,4 mikrogram/kg/timme.

Indikation: För sedering av vuxna intensivvårdspatienter vilka behöver en sederingsnivå som inte är djupare än att de kan väckas av verbal stimulans (motsvarande Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 0 till -3. Sympatikotona tillstånd med hypertoni, stresstillstånd, abstinens.

Koncentration: En ml koncentrat innehåller dexmedetomidinhydroklorid motsvarande 100 mikrogram dexmedetomidin. Infusionsvätskans koncentration efter spädning ska vara endera 4 mikrogram/ml eller 8 mikrogram/ml.

Biverkningar: Blodtrycksfall, bradykardi, andningssvikt.

Varning: Vid abrupt utsättning av höga doser har symtom i form av hjärtklappning, ångest, nervositet, motorisk oro, samt i enstaka fall blodtryck som överstigit obehandlat tryck iakttagits.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot dexmedetomidin eller mot något hjälpämne, svår bradyarytmi orsakad av sick sinus syndrome eller AV-block grad II-III, hypotension.

Midazolam (Midazolam®)


Midazolam är en snabbverkande sömngivande bensodiazepin. Midazolam är ett potent sederande intravenöst läkemedel som kräver noggrann titrering och långsam administrering. Hänsyn måste tas till patientens fysiska status, ålder och övrig medicinering. Effekten sätter in omkring 2 minuter efter injektionen. Maximal effekt uppnås efter 5 – 10 minuter. Distributionsvolymen vid steady state är 0,7-1,2 l/kg. Midazolam är till 96 – 98 % bundet till plasmaproteiner, främst albumin. Hos friska frivilliga är eliminationshalveringstiden av midazolam mellan 1,5 och 2,5 timmar. Halveringstiden och effekten förlängs påtagligt vid allvarlig leversjukdom.

Dosering: Ges i intravenös infusion 1-2-5 ml/t, 1-10 mg/h. Hos vuxna över 60 års ålder, svaga eller kroniskt sjuka patienter, ges initialt en dos på 0,5 – 1 mg. Ytterligare doser på 0,5 – 1 mg kan ges om det är nödvändigt. Intravenös underhållsdos: doserna kan variera mellan 0,03 och 0,2 mg/kg/tim. Hos patienter med hypovolemi, vasokonstriktion eller hypotermi bör underhållsdosen reduceras. Sederingsnivån bör regelbundet utvärderas. Efter en längre tids sedering kan tolerans utvecklas och en ökning av dosen kan vara nödvändig.

Indikation: Sedering i samband med intensivvård eller för diagnostiska eller terapeutiska undersökningar. För premedicinering.

Koncentration: Lösning: 1 mg/ml, 5 mg/ml. Ges vanligtvis intravenöst men kan även ges oralt (1 mg/ml), rektalt eller intramuskulärt.

Biverkningar: Andningssvikt, somnolens, ökad trötthet.

Varning: Försiktighet vid njurinsufficiens, hög ålder, muskelsvaghet, leversvikt och respiratorisk insufficiens. Effekten förstärks av andra centralt verkande sederande medel. Förlängd halveringstid ses vid nedsatt leverfunktion.

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)


RASS är ett validerat instrument för bedömning av mentala parametrar som gör det möjligt att tidigt identifiera kritisk sjukdom. Dokumenteras var 3:e timme på patienter som behandlas med respirator eller med CPAP/noninvasiv ventilation eller spontanandas på tub eller trachealkanyl.

PoängKlinisk bild
+4Stridslysten. Uppenbart stridslysten eller våldsam, direkt fara för personal.
+3Mycket agiterad. Drar i eller drar ut tub/katetrar eller har ett aggressivt beteende mot personal.
+2Agiterad. Frekventa oavsiktliga rörelser eller dålig följsamhet med ventilator.
+1Rastlös. Ängslig eller orolig men ej aggressiva eller kraftfulla rörelser.
±0Alert och lugn.
-1Slö. Ej helt alert men upprätthåller (mer än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal
-2Lätt sederad. Kortvarig (mindre än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal.
-3Måttligt sederad. Någon form av rörelse (men ingen ögonkontakt) vid tilltal.
-4Djupt sederad. Ingen respons vid tilltal men någon form av rörelse vid fysisk stimulering.
-5Ej väckbar. Ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering.

Procedur för RASS-bedömning

  1. Observera patienten. Är patienten alert och lugn (0 poäng)? Uppvisar patienten ett beteende som är överensstämmande med rastlöshet eller agitation (poäng +1 till +4 genom användning av kriterier under beskrivning)?
  2. Om patienten inte är alert, uttala med hög röst patientens namn och uppmana patienten att öppna ögonen och titta på talaren. Upprepa en gång om nödvändigt. Försök förmå patienten att fortsätta tita på talaren. Patienten öppnar ögonen och ha ögonkontakt, som upprätthålls mer än 10 sekunder (poäng −1). Patienten öppnar ögonen och har ögonkontakt, men som ej upprätthålls under 10 sekunder (poäng −2). Patienten gör någon form rörelse som respons vid tilltal, men ingen ögonkontakt (poäng −3).
  3. Om patienten inte ger respons på tilltal, stimulera patienten fysiskt genom att skaka axlarna och gnugga sedan bröstbenet om respons uteblir vid skakning av axlar. Patienten har någon form av rörelse vid fysisk stimulering (poäng −4). Patienten ger ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering (poäng −5).

Olika RASS-nivåer efterfrågas för olika patienter. Ökad sedering (låg siffra) kan öka risken för respiratoriska och cirkulatoriska komplikationer, samtidigt som patientsäkerheten ibland kräver detta. Patientkomforten vid olika grad av sedering vet vi ännu alltför lite om. Nya rön antyder att patienter som tydligt kan minnas sin intensivvård har färre obehagliga minnen (hallucinationer, mardrömmar, paranoida föreställningar) än de som inte minns så väl. I RACHEL- studien framkom att patienter som hållits djupt sederade under längre tid var mer drabbade av hallucinationer och mardrömmar

Målrelaterad sedering

En önskad RASS-nivå bör varje dygn fastställas för den enskilda patienten efter diskussion i vårdlaget. Oftast RASS 0 eller −1. Läkaren ordinerar lämplig RASS, t.ex. −1. Om patienten sedan noteras motsvara RASS −3 stänger sjuksköterskan av det sederande läkemedlet till dess att patienten åter är RASS −2, varefter sederingen startas med lägre hastighet än tidigare.

Motor Activity Assessment Scale (MAAS)


MAAS skalan ger en uppfattning om vakenhet och komfort hos IVA-patienter. Vakenhet kontrolleras och dokumenteras var 3:e timme på patienter som behandlas med respirator eller med CPAP/noninvasiv ventilation eller spontanandas på tub/trach. MAAS-skalan bedöms enligt följande:

MAAS - Skala

Score:Klinisk bild
0:  Ingen reaktion
1:  Reaktion endast vid smärtstimulering
2:  Reaktion vid beröring eller tilltal
3:  Lugn och samarbetsvillig
4:  Rastlös och samarbetsvillig
5:  Agiterad
6:  Farligt agiterad och samarbetsovillig

Olika MAAS-nivåer efterfrågas för olika patienter. Ökad sedering (låg siffra) kan öka risken för respiratoriska och cirkulatoriska komplikationer, samtidigt som patientsäkerheten ibland kräver detta.

Patientkomforten vid olika grad av sedering vet vi ännu alltför lite om. Nya rön antyder att patienter som tydligt kan minnas sin intensivvård har färre obehagliga minnen (hallucinationer, mardrömmar, paranoida föreställningar) än de som inte minns så väl. I RACHEL- studien framkom att patienter som hållits djupt sederade under längre tid var mer drabbade av hallucinationer och mardrömmar.

Målrelaterad sedering

En önskad MAAS-nivå bör varje dygn fastställas för den enskilda patienten efter diskussion i vårdlaget. Oftast MAAS 2 eller 3. Läkaren ordinerar lämplig MAAS, t.ex. 2. Om patienten sedan noteras motsvara MAAS 1 stänger sjuksköterskan av det sederande läkemedlet till dess att patienten åter är MAAS 2, varefter sederingen startas med lägre hastighet än tidigare.

National Early Warning Score (NEWS)


NEWS (National Early Warning Score) används för att bedöma den vuxna patientens (≥ 16 år) vitala funktioner såsom andning, cirkulation och medvetande. NEWS har utarbetats i Storbritannien [1, 2]. Det är ett validerat instrument för bedömning av vitala parametrar som gör det möjligt att tidigt identifiera kritisk sjukdom. De vitala parametrarna består av:

  • Andningsfrekvens
  • Syremättnad
  • Temperatur
  • Systoliskt blodtryck
  • Hjärtfrekvens
  • Medvetandegrad

Vid jämförelse mellan olika bedömningsinstrument för att identifiera kritisk sjukdom var NEWS det som bäst identifierade patienter i behov av intensivvård  samt mortalitet inom 24 timmar [3].

Övervakning av vitalparametrar med NEWS

Fysiologiska parametrar3210123
Andningsfrekvens≤ 89-1112-2021-24≥ 25
Syresättning≤ 9192-9394-95≥ 96
SyrgastillförselJaNej
Temperatur≤ 35.035.1-36.036.1-38.038.1-39.0≥ 39.1
Systoliskt blodtryck≤ 9091-100101-110111-219≥ 220
Hjärtfrekvens/puls≤ 4041-5051-9091-110111-130≥ 131
MedvetandenivåAV, P eller U
National Early Warning Score (NEWS)

NEWS-poäng bör dokumenteras i datajournalen under en egen rubrik. NEWS-poäng >5 bör följas av en kommentar och åtgärd, vilket är en läkarordination.

Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)


CAM-ICU är ett snabbt sätt att kliniskt skatta förekomsten av delirium hos en intensivvårdad patient. Man bedömer fyra olika mentala igenkänningstecken.

Kännetecken 1: Akut insättande eller fluktuerande förlopp.

Är patientens mentala status förändrat jämfört med patientens tidigare status? Eller

Finns det tecken på förändring i mentalt status de senaste 24 timmarna som framgår av fluktuationer i sederingsskalan (dvs. RASS, MAAS), RLS 85, GCS eller tidigare deliriumbedömning.

Om nej; CAM-ICU negativt – inget delirium.
Om ja: Kännetecken 2. Ouppmärksamhet.

ASE bokstavstest: Säg till patienten: ”Jag kommer nu högt att säga 10 bokstäver i följd. Varje gång du hör bokstaven A ska du krama min hand.” Läs bokstäverna SAVEAHAART i normalt tonläge med 3 sekunders mellanrum. Felaktigt svar: Ingen handtryckning vid bokstaven A eller handtryckning vid andra bokstäver. Om nu 0-2 fel: CAM-ICU negativt – inget delirium.

Fler än 2 fel:
Kännetecken 3: Förändrad medvetandenivå.

Förekommer om RASS är något annat än 0 eller MAAS är något annat än 3. Om RASS är annat än 0: CAM-ICU positivt – delirium. MAAS annat än 3: CAM-ICU positivt – delirium.

Om RASS=0:
Kännetecken 4: Osammanhängande tankar.

  1. Kan en sten flyta i vatten?
  2. Finns det fiskar i havet?
  3. Väger ett kilo mer än två kilo?
  4. Använder man hammare för att slå i spik?

Uppmaningar (säg till patienten)

  1. ”Håll upp lika många fingrar som jag gör.” (håll upp två fingrar framför patienten).
  2. ”Gör nu samma sak med andra handen.” (utan att hålla upp två fingrar).
  3. Om patienten inte kan röra båda armarna be istället patienten: ”Håll upp ett finger till”.”

Fler än 1 fel: CAM-ICU positivt – delirium.
0-1   fel: CAM-ICU negativt – inget delirium.

IVA-delirium = kännetecken 1 och 2 förekommer tillsammans med kännetecken 3 eller 4.

Fisher Scale (modified) – SAH

ScoreDegree of subarachnoid haemorrhage
Grade 1No subarachnoid (SAH) or intraventricular haemorrhage (IVH) detected
Incidence of symptomatic vasospasm: 21% 
Grade 2Diffuse thin (<1 mm) SAH
No clots
Incidence of symptomatic vasospasm: 25%
Grade 3Localised clots and/or layers of blood >1 mm in thickness
No IVH
Incidence of symptomatic vasospasm: 37%
Grade 4Diffuse or no SAH
ICH or IVH present
Incidence of symptomatic vasospasm: 31%

Reaction Level Scale (RLS)


Definitioner  RLS-85

  • RLS 1 Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
  • RLS 2 Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring.
  • RLS 3 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop, omskakning, smärtstimulering. Kan t.ex. följa med blicken och fixera, lyda en uppmaning, yttra enstaka ord eller avvärja smärtstimulering.

…………………………  Gräns för medvetslöshet ……………………………………………………………….

  • RLS 4 Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta.
  • RLS 5 Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta.
  • RLS 6 Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta (dekortikering). Handled, fingrar, armbåge flekteras. Benet sträcks och inåtroteras.
  • RLS 7 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta (decerebrering). Opistotonus, extension av nacke, sammanbitna käkar, pronerade, adducerade, extenderade armar och ben.
  • RLS 8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion.

Vaken: Ej slö, fullt orienterad. Intuberad patient: Inga tecken på fördröjd reaktion

Slö: Patienten är slö om han/hon känner sig eller medverkar dåligt samt svarar eller reagerar med fördröjd reaktion.

Oklar: Om patienten svarar fel på någon av nedanstående tre frågor är han oklar: a/ ”Vad heter du?”(för- och efternamn). b/ ”Var är du?” (plats t.ex. stadens namn eller ”på sjukhus” ). c/ ”Vilket år och vilken månad är det nu?”.

Kontaktbar: Kan väckas. Patienten kan utföra något av följande: Föra samtal eller yttra ord – följa med blicken – lyda uppmaning – avvärja smärta.

Följa med blicken: ögonöppning med blickkontakt och vid något tillfälle tydligt försök att följa med blicken.

Lyda uppmaning: På uppmaning utför patienten en specifik rörelse t. ex. ”lyft armarna”, ”sträck ut tungan” eller ”blunda”.

Avvärja smärta: Patienten lokaliserar smärtstimuleringen, griper aktivt och försöker föra bort den.

Medvetslös: Kan ej väckas. Kan inte utföra någon av prestationerna vid kontaktbarhet.

Lokalisera smärta: Patienten undersökes då han ligger på rygg med armarna vilande på underlaget utmed kroppens sidor. a/ Vid smärtstimulering i käkvinkeln för patienten någon hand ovan haknivån eller b/ vid smärtstimulering mot nagelbädden på ena handen för patienten andra handen över medellinjen.

Undandragande rörelse: a/ Vid smärtstimulering i käkvinkeln vrider patienten bort ansiktet eller b/ vid smärtstimulering mot nagelbädden lokaliserar patienten inte smärtan men drar tydligt undan armen från bålen.

Stereotyp böjrörelse: Vid smärtstimulering böjer patienten på ett långsamt mekansikt sätt i armbågen och handleden men kan ej lokalisera eller dra undan.

Stereotyp sträckrörelse: Vid smärtstimulering gör patienten sträckrörelser med armarna eller benen. Om både böj- och sträckrörelser förekommer noteras böjrörelsen dvs bästa svaret gäller.

Ingen smärtreation: Patienten rör vare sig armar eller ben eller grimaserar vid smärtstimulering.

Glascow Coma Scale (GCS)


En medvetandegradering som summerar poäng från tre olika reaktioner, ögonöppning, verbalt svar och motoriskt svar. Svarspoäng under 10 anges som medvetslöshet.

Glasgow Coma Scale - klinisk gradering

Poäng--->1 p2 p3 p4 p5 p6 p
Klinisk bedömning Reaktion på stimuli
ÖgonöppningIngen reaktionPå smärtstimuliPå uppmaningSpontant
Verbalt svarIngen reaktionOförståeliga ord, grymtarTalar osammanhängande men begripliga ordDesorienterad, förvirradOrienterad (bästa svar)
Motoriskt svarIngen reaktionStereotyp sträckrörelse vid smärtstimuleringStereotyp böjrörelse vid smärtstimuleringUndandragande rörelse vid Lokaliserar smärtasmärtstimuleringLyder uppmaning (bästa svar)
Sammantagen bedömning3 p: Ingen reaktion3-8: Komatös8-14: Stuporös, vakenhetssänkt15: Helt vaken

Ögonöppning

4: Spontant
3: På uppmaning
2: På smärtstimuli
1: Ingen reaktion

Verbalt svar

5: Orienterad (bästa svar)
4: Desorienterad, förvirrad
3: Talar osammanhängande men begripliga ord
2: Oförståeliga ord, grymtar
1: Ingen reaktion

Motoriskt svar

6: Lyder uppmaning (bästa svar)
5: Lokaliserar smärta
4: Undandragande rörelse vid smärtstimulering
3: Stereotyp böjrörelse vid smärtstimulering
2: Stereotyp sträckrörelse vid smärtstimulering
1: Ingen reaktion

Glasgow Coma Scale Children


Fokalneurologi

Muscle Strength Grading-scale (MSG-Scale)

Kraften i extremiteterna bedöms med hjälp av Muscle Strength Grading-scale (MSG-Scale) där fem är normal kraft och noll är paralys
0No contraction Paralys
1Flicker of contraction Synlig eller palpabel kontraktion
2Active movement; can’t resist gravity Rör men ej mot gravitation (d.v.s. lyfter ej från underlaget)
3Active movement against gravity Rör mot gravitation (d.v.s. lyfter från underlaget)
4Active movement against resistance Rör mot gravitation och aktivt mot
5Normal strength Normal kraft

Glasgow Outcome Scale


Glasgow Outcome Scale (GOS) är en global skala för funktionellt utfall som kategoriserar patientens status i en av fem kategorier: död, vegetativt status, allvarligt funktionshinder, måttlig funktionsnedsättning eller god återhämtning. Den utvidgade GOS (GOSE) ger mer detaljerad kategorisering i åtta kategorier genom att dela upp kategorierna av allvarliga funktionshinder, måttlig funktionsnedsättning och bra återhämtning till en lägre och övre kategori:

Glasgow Outcome Scale

DegreeOutcome
1DeathSevere injury or death without recovery of consciousness
2Persistent vegetative stateSevere damage with prolonged state of unresponsiveness and a lack of higher mental functions
3Severe disabilitySevere injury with permanent need for help with daily living
4Moderate disabilityNo need for assistance in everyday life, employment is possible but may require special equipment.
5Low disabilityLight damage with minor neurological and psychological deficits.

CPC – Cerebral Performance Categories

CPC - Cerebral Performance Categories

Outcome of Brain Injury: The Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance ScaleOverall Performance Categories
1Good cerebral performanceConscious. Alert, able to work and lead a normal life. May have minor psychological or neurological deficits (mild dysphasia, nonincapacitating hemiparesis, or minor cranial nerve abnormalities).Good overall performance. Healthy, alert, capable of normal life. Good cerebral performance (CPC 1) plus no or only mild functional disability from noncerebral organ system abnormalities.
2Moderate cerebral disabilityConscious. Sufficient cerebral function for part-time work in sheltered environment or independent activities of daily life (dressing, traveling by public transportation, and preparing food). May have hemiplegia, seizures, ataxia, dysarthria, dysphasia or permanent memory or mental changes.Moderate overall disability. Conscious. Moderate cerebral disability alone (CPC 2) or moderate disability from noncerebral system dysfunction alone or both. Performs independent activities of daily life (dressing, traveling, and food preparation). May be able to work part-time in sheltered environment but disabled for competitive work.
3Severe cerebral disabilityConscious. Dependent on others for daily support because of impaired brain function (in an institution or at home with exceptional family effort). At least limited cognition. Includes a wide range of cerebral abnormalities from ambulatory with severe memory disturbance or dementia precluding independent existence to paralytic and able to communicate only with eyes, as in the locked-in syndrome.Several overall disability. Conscious. Severe cerebral disability alone (CPC 3) or severe disability from noncerebral organ system dysfunction alone or both. Dependent on others for daily support.
4Coma, vegetative stateNot conscious. Unaware of surroundings, no cognition. No verbal or psychological interactions with environment.Same as CPC 4
5DeathCertified brain dead or dead by traditional criteria.Same as CPC 5.

Hunt & Hess / WFNS grading


Klinisk gradering av en subarachnoidalblödning.

The Hunt and Hess scale describes the severity of subarachnoid haemorrhage, and is used as a predictor of survival.

The Hunt & Hess Scale

Grade 1Asymptomatic or minimal headache and slight neck stiffness70% survival
Grade 2Moderate to severe headache; neck stiffness; no neurologic deficit except cranial nerve palsy60% survival
Grade 3Drowsy; minimal neurologic deficit50% survival
Grade 4Stuporous; moderate to severe hemiparesis; possibly early decerebrate rigidity and vegetative disturbances20% survival
Grade 5Deep coma; decerebrate rigidity; moribund10% survival

Hunt & Hess Classification of Subarachnoid Hemorrhage

Clinical pictureClass
Mild Headache, Alert and Oriented, Minimal (if any) Nuchal Rigidity+1
Full Nuchal Rigidity, Moderate-Severe Headache, Alert and Oriented, No Neuro Deficit (Besides CN Palsy)+2
Lethargy or Confusion, Mild Focal Neurological Deficits+3
Stuporous, More Severe Focal Deficit+4
Comatose, showing signs of severe neurological impairment (ex: posturing)+5

 




×Storz