Ultraljud buk – eFAST

Utvidgad ultraljudsundersökning av traumafall (eFAST)

Av Nicholas Gowing

Specialistläkare, Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg.

EFAST är en ultraljudsundersökning av buk och thorax (extended – utvidgad) som är användbar för att styra behandlingen av traumapatienter när CT-röntgen ännu inte utförts (t.ex. prehospitalt eller på akuten) eller anses olämpligt, t.ex. vid omhändertagande av svårt skadade patienter som kräver omedelbar kirurgi. I vana händer kan eFAST snabbt ge svar på följande frågeställningar:

  • Pneumothorax
  • Pleuravätska
  • Fri vätska i buken
  • Perikardvätska

Mängden fri vätska som kan visualiseras är inte säkert kopplad till allvarlighetsgraden av sjukdomstillståndet och bör tolkas baserat på den kliniska bilden. Undersökningen ska helst utföras utan att avbryta annan klinisk behandling, vanligtvis görs den parallellt med det primära omhändertagandet.

Vi föreslår att du använder ultraljudsproben avsedd för bukundersökningar (annars känd som böjd linjär eller Curved Array Probe) för hela eFAST-undersökningen, men det kan vara nödvändigt för vissa patienter att använda Phased Array Probe för tillfredsställande hjärtundersökning. Probens markör bör alltid orienteras kraniellt vid undersökning i längdplanet eller på patientens högra sida vid undersökning i ett tvärplan. För säkerhets skull bör indikatormarkören placeras på vänster sida av skärmen.

Följande bildfönster utgör eFAST, grönt indikerar de traditionella FAST-vyerna, rött betecknar utökad undersökning (EXTENDED) -vyerna.


Lungundersökning – främre approach (ryggläge)

Den främre lungöversikten (höger och vänster sida) används främst för detektering av pneumothorax och bör utföras i thorax apikala delar. I liggande motsvarar detta 2:a-4: e revbensinterstitiet i medioklavikulärlinjen. Placera proben i längdriktningen på bröstet med probens markör riktad kraniellt. Detta ger en typisk ”bat-sign”-bild (fladdermusliknande), med två revben och pleuralinjen mellan dem. Leta efter alla typiska artefakter av lungans ultraljud: lungglidning, lung-puls, A-linjer och B-linjer. Man försöker att identifiera förekomst av luft mellan viscerala och parietala pleura.

För en mer detaljerad beskrivning av lungultraljud, se ”Narkosguiden – Ultraljud av Thorax och Lungor”.

Här nedan syns två underliggande revben och pleuralinjen dem emellan ”Bat Sign”.

Pneumothorax förekommer sannolikt om det finns avsaknad av lungglidning, B-linjer och lungpuls. Närvaron av en ”lungpunkt” (korsningen mellan glidande lungvävnad och icke glidande lungvävnad) bekräftar en pneumothorax med nära 100% säkerhet, medan närvaron av B-linjer utesluter en pneumothorax vid scanningspunkten. Vi rekommenderar inte användning av M-läges-scanning i traumaundersökningen.

Tänk alltid på de vanligaste orsakerna till falskt positivt tecken på pneumothorax vid scanning

  • Bronkintubation
  • Apnée
  • Pleurodes

Pleuraundersökning

Pleuraundersökning (höger och vänster sida) används primärt för påvisande av pleuravätska (t.ex. hemothorax vid traumaundersökning) och bör utföras i nedre delen av bröstkorgen i den bakre axillarlinjen. eFAST-undersökning av pleurarummet kan betraktas som en ultraljudsundersökning av diafragma.

Placera proben med markören riktad kraniellt och scanna kraniellt och kaudalt tills gränsen för lungan och lever (höger sida) eller mjälten (vänster sida) har påvisats. Identifiering av diafragman mellan dessa strukturer är avgörande för att kunna bestämma platsen för eventuell fri vätska som upptäcks under undersökningen. Glid upp med proben kraniellt ett revbensinterstitium och vinkla proben parallellt med revbenen för att bäst kunna utvärdera området ovanför diafragma.

Förekomsten av lungartefakter eller ”spegelbildning” av levern eller mjälten strax ovanför diafragma är tecken på pleuravätska. Varje svart eller anekoiskt område tyder på pleuravätska. Ytterligare tecken på vätska innefattar närvaron av ”spinalt tecken – Spinal Sign”, där ryggens kotkroppar blir synliga i den mest avlägsna delen av skärmen. Detta ses inte normalt om det inte finns en vätskeansamling.

Figur 1. Normal bild: Notera pleura och lungartefakter direkt intill diafragma.

Figur 2. Pleuravätska. Anekoisk vätska (svart område) ovanför diafragma (kollapsad lunga visualiserades även inom vätskeansamlingen)


Den högra övre kvadranten (RUQ)/Lever och njurundersökning

Den högra övre kvadranten (RUQ)/(lever och njurfönster) används för att påvisa fri vätska i buken innanför peritoneum, speciellt runt levern och inom den hepatorenala recessen (”Morrisons ficka”). Positionen för proben ligger väldigt nära den som används för högra pleurarummet – längsgående med proben riktad kraniellt – men något mer caudalt och mot mitten av axillärlinjen. Som med pleuraundersökningen, när levern och njuren har identifierats, roterar du proben parallellt med revbenen för att undvika benartefakter. Scanna genom levern för att utesluta fri vätska. Det kan vara nödvändigt att glida ner ett revbensinterstitium för att undersöka leverns nedre pol. Det finns tre distinkta komponenter att undersöka i detta fönster, vilket motsvarar 3 potentiella rum för vätskeansamling, vilka var och en måste undersökas noggrant:

  • Mellan diafragma och levern
  • Den hepatorenala recessen
  • Leverns nedre pool

Normal undersökning av RUQ omfattar 3 obligatoriska fönster. Bilderna syns här.

Fri vätska ser ut som ett svart/anekoiskt område, vanligtvis med skarpa kanter som indikerar vätska i en recess (i motsats till rundade kanter som blodkärl, gallblåsa).

Här nedan syns fri vätska under diafragma (det finns även mindre mängd pleuravätska).

Här nedan syns rikligt med fri vätska runt leverns nedre pool.


Den vänstra övre kvadranten (LUQ)

Till skillnad från RUQ ansamlas fri vätska i vänstra övre kvadranten (LUQ) runt mjälten och inte nödvändigtvis intill vänster njure. Undersökningsfokus ligger därför under diafragma och runt mjälten i sin helhet. Probens position är något annorlunda mot motsatt sida, med en något mer cephal position i den bakre axillarlinjen. För att undersöka en patient i ryggläge, måste undersökarens handrygg vila mot sängen/britsen (kan behöva pressas in under patientens rygg en aning). Att undvika bildstörning från en utspänd magsäck (med ventrikelinnehåll) kan vara svårt i traumafall, vilket kräver en uttalad bakre approach för att på ett tillfredsställande vis visualisera mjälten.

Normalt LUC fönster ses här

Fri vätska under diafragma som omger mjälten


Bäckenundersökning (Bäckenfönster)

Bäckenundersökning med ultraljud (”Bäckenfönster”) använder urinblåsan som ett ”akustiskt fönster” och man strävar efter att bestämma om det finns fri vätska mellan tarm, urinblåsa eller andra bäckenorgan. En full urinblåsa är därför önskvärt. Om en urinkateter införs omedelbart före undersökningen bör den stängas av (klampas) tills eFAST-undersökningen är färdig. Börja med att placera ultraljudsproben omedelbart ovan symfysen och scanna ner mot bäckenet från mittlinjen i både längs- och tvärgående snitt.

Hos kvinnor är en liten mängd vätska i bäckenet normalfysiologiskt, medan hos män kan seminalvesiklarna synas som hypoekoiska (mörka) strukturer och får inte misstas för fri vätska.

Normalt bäckenfönster undersöks i tvärgående och längsgående snitt. Notera prostatakörteln i första bilden. Livmodern upptar en liknande position hos kvinnor i andra bilden.

Fri vätska i bäckenet syns i båda bilderna.


Epigastriefönster (subcostalt)

Epigastriefönstret används för att identifiera perikardvätska. Placera proben i tvärgående position omedelbart nedan och till patientens höger om processus xiphoideus i epigastriet. Denna undersökning använder levern som ett ”akustiskt fönster” och det kan bli nödvändigt att föra proben mot patienternas högra sida för att scanna genom levern för att få en tillfredsställande bild. I praktiken är det ofta lättast att börja med proben liggandes platt mot patientens buk i riktning mot vänster nyckelben. Den slutliga vinkeln mot hudplanet för en bra bild kan vara så lite som 5-10 grader med skaftet uppvinklat.

Man söker efter tecken på perikardvätska. Hjärttamponad är en klinisk diagnos som inte kan fastställas enbart med en eFAST-undersökning. Både främre och bakre delen av perikardiet måste kunna visualiseras för att bekräfta en negativ undersökning. Överväg alltid pleuravätska om vätska endast kan visualiseras i det bakre fältet. En annan vanlig orsak till en falskt positiv undersökning är närvaron av epikardiellt fett, vilket framträder hypoekoiskt (mörkt) men inte anekoiskt (svart).

Normal bild, notera främre och bakre delen av perikardiet.

Perikardvätska, notera mörka områden.