Quantcast

Thoraxanestesi

Anestesi för kranskärlskirurgi

Av Andreas Nygren, Överläkare Avd. för thoraxanestesi

och Kai Knudsen, Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterat 2019-03-04


Kranskärlskirurgi (CABG) har utförts rutinmässigt i Sverige med stor framgång sedan början av 70-talet för behandling av ischemisk hjärtsjukdom. 2017 utfördes 2534 CABG-operationer fördelat på 8 olika sjukhus. Cirka 70 % av patienterna är smärtfria efter 5 år och cirka 50 % är smärtfria efter 10 år. Medelåldern är 66 år, 75% är män. Antalet patienter som reopereras pga. recidiv är mindre än 10 % men en del behandlas med ytterligare PCI. Den sammanlagda allvarliga komplikationsrisken vid enbart kranskärlskirurgi är 4,3% med 30-dagarsmortalitet på 1,1%, dialysbehov i 1,1%, stroke i 0,6%, sternuminfektion i 0,6%. 4% reopereras för blödning.  (ref: Swedeheart.se).

Patienter med kranskärlssjukdom behandlas vanligen antingen med perkutan koronarintervention (PCI) eller koronar by-pass-kirurgi (CABG) beroende på kranskärlssjukdomens utbredning och anatomi.

Volymutveckling av antalet koronarangiografier, perkutana koronarinterventioner (PCI) och koronarkirurgi (CABG = koronar bypass-kirurgi) 1982–2009. (Källa: Swedehearts årsrapport).

European Society of Cardiology (ESC) och European Association of Cardiac Surgery (EACTS) har i sina riktlinjer delat upp indikation efter prognos och symptom enligt nedanstående tabeller.

Tabell 1. Kategorisering av ischemisk kranskärlssjukdom för prognos och symptom. Klass I-III indikerar effekterna av anatomiska förändringar på prognos eller förekomsten av symtom. Nivå A-C anger vetenskaplig grad av evidens.

Tabell 2. Kliniska indikationer för PCI respektive CABG vid kranskärlssjukdom. I-III anger rekommendationsgrad för CABG respektive PCI. A-C anger vetenskaplig grad av evidens.

Thoraxkirurgi och thoraxanestesi

Thoraxkirurgi omfattar i huvudsak

  • Koronar bypass-kirurgi
  • Klaffoperation (fr a aorta- och mitralis)
  • Kombinationer av kranskärlsoperation och samtidig klaffoperation
  • Thorakala aortaaneurysm och aortadissektioner
  • Arytmioperationer
  • Korrektion av medfödda hjärtfel
  • Hjärt- och lungtransplantationer
  • Olika typer av lungresektioner

Koronar by-pass-kirurgi – CABG utgör ca 50% av all hjärtkirurgi. Indikation för CABG är stabil angina, instabil angina, pågående hjärtinfarkt, eller om patienten har haft NSTEMI eller tidigare STEMI med utbredd kranskärlssjukdom. Syftet är symptomlindring och/eller ökad livslängd.

Anestesi för kranskärlskirurgi

Kranskärlskirurgi utförs av kirurger specialiserade på thoraxkirurgi och anestesin handhavs av specialister i thoraxanestesi. Kranskärlskirurgi utförs vanligen på stillastående hjärta med hjälp av hjärtlungmaskin efter kardioplegi. Operationen kan indelas i tre faser, en fas före man går på maskin, en fas med hjärtlungmaskin och en fas efter att hjärtlungmaskinen avvecklats och patienten återfår egen cirkulation och respiration.

Operationen börjar i regel med en sternotomi där bröstkorgen öppnas och hjärtat kanyleras av operatören. En kanyl sätts i aorta och en i höger förmak. Blodet dräneras (leds ut) från patientens hålvener eller från höger förmak och samlas upp i en venreservoar. Från venreservoaren pumpas sedan blodet genom värmeväxlaren, där blodet kyls eller värms beroende på vilken effekt man vill ha. Därefter pumpas blodet genom en oxygenator för syresättning samt utvädring av koldioxid. Det syresatta blodet återvänder sedan till patienten genom aortakanylen till aorta. Efter att blod tagits ut i hjärtlungmaskinen och cirkulationen är artificiell stannas hjärtat genom kardioplegi. Kardioplegi är en kaliumhaltig, oftast kall, lösning som ges in i hjärtats kranskärl när aorta är avstängd.

Hjärtlungmaskinen (ECC) ersätter kroppens hjärtfunktion där blodflödet går från normalt pulsatilt flöde till ett jämnt laminärt flöde styrt av pumpar i hjärtlungmaskinen. Hjärtlungmaskinen består av flera delar som oxygenator, värmeväxlare, venreservoar, kardiotomireservoar, hemofilter och mekaniska komponenter som pumpar, venklämma och kanyler. I hjärtlungmaskinen sker gasutbytet och inte längre via lungorna, blodet syresätts via en oxygenator och koldioxiden elimineras i densamma. Hjärtlungmaskinen sköts peroperativt av en specialistutbildad perfusionist i samarbete med operatör och anestesiolog. Venreservoaren fungerar som en buffertreservoar mellan ett varierande venåterflöde och ett relativt konstant pumpflöde.

Under fasen med hjärtlungmaskin kan respiratorn stängas av. Vid frånkopplad respirator riskerar lungorna att falla samman och bilda lungatelektaser. Vid avveckling av hjärtlungmaskinen kan rekryteringsmanövrar behövas för att mobilisera atelektaserna. Alternativt kan respiratorandning fortgå för atelektasprofylax men man brukar då endast ha små volymer och låga tryck för att inte störa operationen.

By-pass kirurgi består i att vengrafter sys in som förbishuntar (”by-passar”) ockluderade eller stenoserade koronarkärl. Vanligen tas vengraft från patientens egen v. saphena magna som sys in över befintliga anastomoser, ofta 3-4 stycken (varierar mellan 1-6). Man kan även använda LIMA (Left Internal Mammary Artery) till LAD (Left Anterior Descending) för att få resvaskularisering av hjärtat. Målsättningen med kirurgin är komplett revaskularisering d v s alla kärl med > 50 % stenos och med en diameter på > 1,5 mm bör graftas. Normal operationstid är 2 – 3,5 timmar.

Thoraxanestesi ställer krav på anestesiologen att vara väl bevandrad i central hemodynamik och att vara väl förtrogen med det sjuka hjärtats patofysiologi. Thoraxanestesiologen måste också vara snabb och fingerfärdig i den invasiva teknik som innefattar inläggning av centrala infarter för kärlaccess och monitorering av central hemodynamik i samband med inledning av anestesin. Man måste också vara väl förtrogen med principer för anestesi vid användning av hjärtlungmaskin och kardioplegi, hur man ”går på” respektive avvecklar densamma (”går av maskin”). Thoraxanestesiologen bör kunna hantera peroperativt ultraljud av hjärtat, oftast med en transesofagal probe.

Preoperativ bedömning

Den preoperativa bedömningen bör värdera patientens hjärtstatus, allmänna kondition och fysiologi inför ett kommande ingrepp. Preoperativ stress kan ge sympatikusinducerad blodtrycksstegring och takykardi vilket ökar syrgaskonsumtionen och bör undvikas vid instabil angina genom en god premedicinering. Preoperativt samtal utförs rutinmässigt och premedicinering ges efter behov och lokala rutiner, t.ex. med bensodiazepiner och/eller en opioid (Oxycontin 10 mg + Oxazepam 10 mg). Den förr så flitigt använda tunga premedicineringen vid thoraxkirurgi är numera sällsynt, tidigare användes bl.a. morfin-skopolamin i högdos men detta gav ibland oönskade biverkningar med hallucinationer, andningssvikt och uttalad somnolens.

Eventuell betablockad som patienten har med sig i sin ordinarie medicinlista bör behållas, ofta i halverad dos på operationsdagen för att undvika blodtrycksfall peroperativt och bradykardi efter hjärtlungmaskin (ECC). Avseende koagulationshämmare så bör ASA kontinueras men Ticagrelor och Clopidogrel sätts ut tre resp. fem dygn före operationen (v.g. se rekommendationer under Koagulationskapitlet).

Förberedelse på operationssalen

Uppläggningen på operationsbordet kontrolleras av ansvarig anestesiolog före inledningen av anestesin. EKG appliceras med fem avledningar (avledning V5 och II ger bäst ischemi- och rytmdetektion), pulsoxymetri, ev. BIS för mätning av anestesidjupet och invasiv blodtrycksmätning. Artärnål sätts normalt i a. radialis. Vid låg EF kan även femoralisartärnål sättas eftersom det ger en mer central mätning av artärtrycket (mer tillförlitlig) och radialistrycket kan visa lägre tryck direkt efter hjärtlungmaskinsavveckling. Defibrilleringsplattor sätts rutinmässigt enbart vid reoperationsprocedur.

Efter anestesiinduktionen läggs normalt en trelumen-CVK (16/20 cm lång) för kärlaccess och mätning av central hemodynamik. Anestesiinducerat sympatikusbortfall i samband med anestesiinledning bör minimeras då det kan ge blodtrycksfall pga. minskad inotropi, vasodilatation, lägre preload och bradykardi och riskerar därmed att minska perfusionstrycket över kritiska stenoser vilket kan inducera en ond cirkel av ischemi. Därför bör man bedöma hur känslig patienten är för blodtryckstryckfall genom att notera förändringar i hjärtfunktionen, t.ex. hjärthypertrofi, nedsatt EF, regionala väggrörlighetsdefekter och utbredning av kranskärlssjuka och ev. huvudstamsstenos (t.ex. EF 40%, 3-kärlssjuka, HS).

Ultraljud med transesofagalt eko (TEE-probe) för detektion av hjärtfunktion och regionala väggrörelsedefekter används alltid. Obs, ta anamnes på sväljningsdysfunktion vilket kontraindicerar TEE då TEE-proben kan skada matstrupen vid striktur.

Pulmonaliskateter (PA-kateter/Swan-Ganz-kateter) används inte normalt vid vanlig kranskärlskirurgi men kan vara av värde i intensivvården efteråt, ffa. vid grav hjärtsvikt och pulmonell hypertension. Hjärtminutsvolymmätning (cardiac outputmätning) med pulsvågsanalys har ingen plats peroperativt pga. stora förändringar i afterload och vasopressorbehandling vilket är kända felkällor för metoden.

Induktion och underhåll

Flera läkemedel används för anestesiinduktion, varierande efter lokala rutiner och eget val, men principen är att bibehålla hjärtfunktionen och det koronara perfusionstrycket. Opioider ges i regel i höga doser för att undvika sympatikuspåslag och det ger samtidigt mindre behov av insomningsmedel som är vasodilaterande och negativt inotropa (kardiodepressiva). Vanliga läkemedel i en standardinduktion kan vara fentanyl 500-800 µg, propofol 60-100 mg och rocuronium 40 mg och därefter underhålls anestesin med anestesigas, vanligen sevofluran eller isofluran. Vid lägre ejektionsfraktion eller kardiogen chock ges vid induktionen högre dos fentanyl och lägre dos propofol. Alternativt ges ketamin (Ketalar) 50-100 mg, midazolam, propofol, rocuronium och efterhand fentanyl. Inledningen av anestesin måste individualiseras efter patientens kondition och hjärtfunktion.

 Peroperativ blodtryckskontroll sker med vasopressorbehandling ffa. noradrenalin i bolus eller infusion (0,05-0,5 µg/kg/min) alt fenylefrin (0,1 mg), vid samtidig bradycardi ges efedrin (5 mg) eller adrenalin (0,01-0,1 mg).

Blodtrycksstegringer kuperas med ökad anestesigashalt, opioidbolus, eller vid behov infusion med nitoprussid.

Anestesiologen skall balansera och stabilisera hemodynamiken peroperativt, men måste även hantera koagulationen. Fibrinolyshämning med cyklokapron (tranexamsyra) kan ges peroperativt för att undvika blödning (t.ex. 2 gram vid induktionen och 2 g vid protaminisering). Antibiotikaprofylax ges rutinmässigt, t.ex. kloxacillin 2 g x 3, clindamycin 600 mg x 3, eller cefotaxim 2 g x 3.

Man måste vid anestesi för hjärtkirurgi ta hänsyn till de fysiologiska förändringar som uppträder vid syrebrist i hjärtat och vid dramatiska förändringar i puls och blodtryck. Efter hjärtinfarkt är ejektionsfraktion (EF) och slagvolymer (SV) ofta nedsatta, i vissa fall rejält. Vid pågående koronarischemi kan ”hibernation” eller ”stunning” i hjärtmuskeln temporärt minska EF och SV vilket kan förbättras vid revaskularisering. Hjärtats syresättning (DO2) beror på grad och utbredning av kärlstenoser och kranskärlens perfusionstryck. Vid ocklusion av ett kärlområde med samtidig stenos av kollateralförsörjande kärlområde kan vasodilatation ge ett ”steal phenomenon” som omdirigerar blodflödet från ischemiskt till redan perfunderat (”lyxperfunderat”) område. Detta kan leda till ischemi, ST-förändringar och nedsatt rörlighet i hjärtat.

Hjärtats syrgaskonsumtion ökar vid ökande hjärtfrekvens och väggtension. Långvarig hypertoni kan ge hypertrofi i vänster kammare vilket kan ge sämre syresättning i hjärtat. Sänkning av afterload och preload, en långsammare hjärtrytm kan reducera pågående syrebrist. Vid kritisk stenos i kranskärlen är perfusionstrycket i kranskärlen viktigt för flödet eftersom flödet i huvudsak blir tryckberoende när kärlet poststenotiskt är dilaterat.

Tänk på att under hjärtanestesi optimera syrgasinnehållet och syrgastransporten med bra Hb och syrgasmättnad, ha tillräckligt men inte för högt perfusionstryck och ”lagom” hjärtfrekvens. Peroperativt bör man normalt eftersträva en hjärtfrekvens hos patienten runt 70-100 slag/minut och ett MAP mellan 70-90 mm Hg. Optimal fysiologi kan variera för olika hjärtvitier eller andra hjärtanomalier.

Underhållsanestesi

Inhalationsanestesi har i flera studier visat lägre hjärtskademarkörnivåer och anses allmänt ha en kardioprotektiv effekt med minskad risk för mortalitet och komplikationer jämfört med TIVA (Uligh et al Anestesiology 2016). EACTS guidelines 2017 rekommenderar rutinmässig användning av inhalationsanestesimedel för hjärtkirurgi. Normalt används ett MAC värde peroperativt på 0,8-1,5. Justeringar av anestesigasen kan också användas för att styra blodtrycket peroperativt.

Extrakorporeal cirkulation

För att gå på hjärtlungmaskin (ECC) kanyleras hjärtat på vensidan i hö förmaksöra ner i v cava inferior och på artärssidan i aorta ascendens. Inför det ges heparin 350 E/kg intravenöst som en bolusdos för att uppnå ACT-värde över 470 sek, heparinet ges iv (i en infart där man inte drar ACT-prov för att undvika falskt förhöjda värden). Vid otillräcklig effekt av heparin kan antitrombin III behöva substitueras.

Med hjärtlungmaskin förändras cirkulationsfysiologin i kroppen fundamentalt. Under ECC minskar eller upphör all cirkulation i lungorna och inhalationsmedel kan inte längre tillföras till blodbanan via anestesiapparaten. Hjärtlungmaskins oxygenatorn kan dock släppa igenom anestesigas via hjärtlungmaskinen och det finns möjlighet att koppla en förgasare till hjärtlungmaskinen för att fortsätta ge gasanestesi om man så önskar. Alternativt ges en total intravenös anestesi under ECC, t.ex. med en propofolinfusion. Anestesidjupet kan monitoreras med BIS.

Kardioplegi, iskall kristalloid eller varm blodkardioplegi, ges av thoraxkirurgen i kranskärlen för att stoppa hjärtat efter kanyleringen och man upprepar detta cirka var tjugonde minut vid kirurgi med stillastående hjärta.

Peroperativt blodtrycksmål under ECC debatteras, lägre tryck kan vid kritiska stenoser, kända och okända, ge blodtrycksberoende flöde, och riskera ischemi. MAP ca 30 mm Hg under preoperativt utgångstryck ökar risk för njursvikt (Kanji et al JCTS 2010). Risken för stroke är ökad både vid lågt eller högt blodtryck (Vedel et al Circulation 2018). Hjärtlungmaskinsflödet sätts normalt till 2,4 l/m2 och ger en blodtrycksoberoende men hematokritberoende syrgasleverans till kroppen. En syrgasleverans under 270 ml/min/m2 har rapporterats ge högre risk för njurskada. Då priminglösningen av hjärtlungmaskinen är ca 1300 ml sker en spädning av den totala blodvolymen vilket kan ge kritiskt låg hematokrit. Man kan motverka hematokritsänkningen genom att minska primingvolymen eller genom att transfundera blod.

Vid avveckling av hjärtlungmaskinen (ECC avgång – ”gå av maskin”) peroperativt startas först ventilationen efter ev. lungrekrytering. Venslangen till hjärtlungmaskinen kläms successivt av så att venösa återflödet återigen går till högerkammaren istället för ut i hjärtlungmaskinen. Hjärtat fylls successivt och ger ökande slagvolymer som till slut är så stora att det intrakardiella trycket överstiger aortatrycket och blod pumpar ut genom aortaklaffen och man får åter en pulsatil artärkurva, hjärtat börjar åter slå ut. Ofta startar hjärtat i sinusrytm men ibland förekommer ventrikelflimmer som behöver defibrilleras med interna spatlar alternativt ges en dos på ca 10-20 mmol kaliumklorid som ger en övergående asystoli ofta följd av sinusrytm.

Blodreservoarens fyllnad minskar och när hjärtat är fyllt och MAP är acceptabelt mellan 50 och 70 mm Hg varvas ECC ner under samtidig kontroll att hjärtats fyllnad och MAP följs åt. Man observerar hjärtats rörlighet och ev. tillkomst av klaffinsufficienser. Vid ökande fyllnadstryck och minskande artärtyck föreligger hjärtsvikt varvid inotropa läkemedel kan ges, t.ex. kalciumgluconat (100 mg/ml 10 ml), efedrin 5 mg eller milrinon 2-3 mg. Alternativt varvas ECC åter upp och efter en extra reperfusionstid görs nytt avvecklingsförsök. Under reperfusionstiden brukar ”stunning” av hjärtmuskeln ha minskat.

Om ECC avveckling inte lyckas direkt bör flödet i bypass-grafterna undersökas med flödesmätare liksom ultraljudsbedömning av regionala väggrörlighetsdefekter motsvarande graftade områden.  Ev. kan det vara nödvändigt med kirurgisk åtgärd med att sy om anastomos eller grafta distalt. Vid bra flöden och fortsatt svikt startas inotrop infusion (t.ex. milrinon 0,5µg/kg/min, dopamin 2,5µg/kg/min, eller levosimendan). Överväg aortaballongpump (IABP) som både avlastar hjärtat och förbättrar koronart perfusionstryck vid grav hjärtsvikt. Heparineffekten neutraliseras med Protamin 0,7-1 mg/100E heparin och följs med ACTmätning som bör vara <130 sek, eller under ursprungsvärde om detta mätts innan.

Postoperativt

Efter operationen får patienten oftast 2 dränageslangar i thorax, ett mediastinalt och ett i vänster pleura om det är öppnat (öppnas ofta vid nedtagning av LIMA). Acceptabla dränförluster är initialt 100-200ml första timman men skall därefter avta.  Vid ökande blödning ges koagulationssubstitution styrt efter koagulationsprover, t.ex. trombelastografi-TEG. Man kan behöva ge ytterligare protamin, plasma, fibrinogen eller trombocyter. Extubation genomförs efter lokala kriterier men normalt bör kroppstemperaturen vara >36 grader, ingen hotande reoperation p.g.a. ökande blödning, FiO2 <40% med PEEP 5-10 cm H2O. Shivering (köldfrossa) behandlas med värmetäcke, och ev. en opioid (t.ex. Petidin 10-20 mg iv)

Smärtlindringsregimer bör innehålla paracetamol och opiat, tex paracetamol 1gx4 Oxycontin 5-10mgx2, oxynorm 5mg vb, NSAID bör undvikas, ffa hos de om riskerar njursvikt men kan prövas vid kvarstående smärta hos de med bevarad njurfunktion (tex Toradol 15-30mg vb)

PCA pump med morfin kan användas.

Antibiotikaprofylax bör ges rutinmässigt i 1-2 dygn (t.ex. kloxacillin 2 g x 3, clindamycin 600 mg x 3, eller cefotaxim 2 g x 3).

TEDA

Thorakal epiduralbedövning har använts för peroperativ smärtlindring och sympatikusblockad. Risken finns emellertid för epidural blödning då patientgruppen är äldre, generellt kärlsjuk, ofta har trombocythämning och peroperativt är fullhepariniserade. Smärtlindring vid hjärtoperation med TEDA är jämförbar med smärtlindring med PCA. Om bedövning används bör den läggas in i god tid före heparinisering. Eftersträva blockad över Th 2-10 för sympatikusblockad som ger skydd mot takykardi och vasodilatation.


Thoraxanestesi för lungkirurgi

Av Klaus Kirnö, Överläkare, i thoraxanestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2019-03-04


Malignitetsuspekta förändringar i lungorna eller redan konstaterat lungcancer är de vanligaste anledningarna till lungkirurgi i Sverige. Vid dessa operationer utförs en resektion av en del av lungan eller, i mer sällsynta fall, hela lungan. En annan frekvent orsak till lungingrepp är recidiverande pneumothorax som kräver upprepade dränbehandlingar.

Lungkirurgi utförs via thorakoskopi eller thorakotomi. Ingreppet kräver nästan alltid en ventilationsmässig separering av lungorna med enkellungsventilation under en stor del av operationen. Anledningen är att kirurgin kräver att den opererade lungan är atelektatisk och ligger stilla. För detta används en dubbellumentub eller en bronkial blockar.

Lungseparering kan också bli aktuell i samband med andra intrathorakala ingrepp som t ex kirurgi på aorta descendens eller esofagus, kirurgisk korrektion av deformiteter i bröstkorgen samt vid vissa hjärtkirurgiska operationer. Tekniken är då densamma.

Preoperativ bedömning

Den viktigaste anledningen till perioperativ morbiditet och mortalitet i samband med lungkirurgi är respiratoriska komplikationer. Kardiella komplikationer kommer på andra plats. Därför ingår rutinmässigt spirometri och arbets-EKG, helst i form av en fullständig Ergospirometri (arbetsprov med gasutbytes- och ventilationsanalys), i den preoperativa utredningen av nästan alla elektiva lungpatienter. DT-thorax är i regeln också tillgängligt och bör inkluderas i bedömningen med avseende på tracheas och bronkers anatomi.

Premedicinering

Här varierar rutinerna mellan olika kliniker. Vanligt är perorala basanalgestika, t ex paracetamol, eventuellt i kombination med andra analgetika. En opioid kan ges om patienten inte ska få en thorakal epidural (TEDA). Däremot rekommenderas inte rutinmässigt peroral sedation (bensodiazepiner). Viktigast är att patienten får i sig vissa av sina sedvanliga mediciner (bronkdilaterare, antiepileptika, betablockerare, etc.).

Anestesiteknik

Anestesiformen utgörs rutinmässigt av total intravenös anestesi (TIVA) med propofol och remifentanil i TCI-pumpar i kombination med thorakal epiduralanestesi (TEDA). Av arbetsmiljömässiga orsaker avstår man vanligtvis från användandet av inhalationsanestetika på grund av risken för luftläckage i samband med operationen. TEDA-kateter läggs på nivå T4-T5 eller T5-T6. Den regionala blockaden startas preoperativt med bolusdos av både lokalanestesimedel och opioid. Samtidigt påbörjas en infusion med Standard-EDA blandning (Breiviks blandning) eller rent lokalanestesimedel.

Lungseparering

Ventilationsmässig separering av lungorna kan teoretiskt åstadkommas på tre olika sätt: enkellumentub, dubbellumentub eller enkellumentub med bronkial blockerare.

Det första alternativet används sällan och då uteslutande i en akut situation, där en kraftig blödning i ena lungans luftvägar hotar att sprida sig till den andra lungan med risk för att man inte kan ventilera patienten. Har man i den situationen inte omedelbar tillgång till några av de två andra alternativen, kan det vara livräddande att med enkellumentub intubera huvudbronken på den icke blödande sidan. Detta är förstås lättast på höger sida genom att trycka ner tuben distalt om carina. Vid intubation av vänster huvudbronk används ett bronkoskop som ledare.

I normalfallet används dubbellumentub eller enkellumentub med bronkial blocker. Båda metoder har sina för- och nackdelar. Typ av kirurgi och framför allt möjligheten att intubera patienten är avgörande.

Dubbellumentub (DLT)

Dubbellumentub finns i två varianter, höger- eller vänsterböjd (figur 1 och 2), beroende på om den distala änden går mot höger eller vänster huvudbronk. Tuben har två kuffar, en större proximal som placeras i trachea och en mindre distal som placeras i ena eller andra huvudbronken. Varje kuff  blåses upp separat med en och samma kuffspruta, vanligtvis en 20 ml spruta. Man sprutar in 3-5 ml luft i den distala (bronkiala) och 5-8 ml i den proximala (tracheala) kuffen. Dessutom skiljer sig profilen på den distala kuffen (Figur 3 och 4). En högervriden tub har dessutom ett hål på sidan för att säkra ventilation till höger ovanlobsbronk, som avgår tidigt i höger huvudbronk. I vänster huvudbronk är marginalen från carina till ovanlobsbronken 3-4 cm, så här räcker det med en normal olivformad kuff.

Fig. 1. DLT vänster.

Fig. 2. DLT vänsterböjd monterad och klar för intubation. Bilden visar den styva ledaren i tuben och förgreningen av ventilationen.

Fig. 3. DLT vänsterböjd, distala delen med den olivformade bronkiala kuffen.

Fig. 4. DLT högerböjd med den distala, mer njurformade kuffen. Bilden visar även det laterala hålet som skall säkra ventilationen till höger ovanlob.

Till följd av anatomin kring höger ovanlobsbronk är en DLT höger mer känslig för små lägesändringar peroperativt. Detta till skillnad från en korrekt nedlagt DLT vänster som sällan rubbas ur sitt läge. Därför reserverar man oftast användandet av DLT höger till kirurgi som innebär vänstersidig pulmektomi eller där det finns anatomiska förändringar i vänster huvudbronk. Till alla övriga ingrepp används DLT vänster.

Dubbellumentuber finns i sju olika storleker (Tabell 1) och benämns efter storleken i French Size. De två minsta storlekarna är barntuber. Storlek 32 till 41 är för vuxna. Tabellen visar även ytterdiametern i mm (dela F size med 3).

Tabell 1. DLT-storlekar och motsvarande ytterdiameter

DLT French size (F)
F sizeYtterdiameter (mm)
268.7
289.3
3210.7
3511.7
3712.3
3913.0
4113.7

Normalt används storlek 35 till kvinnor och storlek 37 till män.

Intubation med DLT görs på sedvanligt sätt med hjälp av ett laryngoskop. Den medföljande ledaren gör att distala, bronkiala delen av tuben är lätt flekterad och man börjar med att låta denna del peka anteriort för att underlätta intubationen. När sedan den tracheala proximala kuffen passerat stämbanden måste man rotera tuben ett kvarts varv motsols (vänstertub) eller medsols (högertub) innan man trycker tuben helt ned. Figur 5 och 6 visar intubation med en vänstertub. Ledaren tas nu upp om man inte gjort det innan, tubrören stängs och kufferna blåses upp. I samband med detta kontrolleras djupet på tuben med hjälp av avståndssiffrorna på sidan av tuben. För majoriteten av patienterna ligger avståndet till främre tandraden runt 29 cm. Patientens kroppslängd är betydelsefull, tuben placeras djupare på långa patienter och vice versa.

Fig. 5. Intubation DLT vänster. När distala delen passerat ner i trachea roteras tuben ett kvarts varv motsols för att komma ned i vänster huvudbronk.

Fig. 6. Intubation DLT vänster. När distala delen passerat ner i trachea roteras tuben ett kvarts varv motsols för att komma ned i vänster huvudbronk (Benumof JL. Anesthesia for Thoracic Surgery. Saunders 1995).

 

 

Fig. 7. Intubation DLT vänster med hjälp av fiberoptiskt bronkoskop (Benumof JL. Anesthesia for Thoracic Surgery. Saunders 1995).

Tubläget kontrolleras sedan med auskultation där man samtidigt testar lungavstängningen. Stänger man av ventilationen till vänster lunga skall det bli tyst över vänster lungfält och fortsatt ventilationsljud över höger. Sedan gör man tvärtom. Är allt som förväntat rekommenderas det att vänta med bronkoskopi tills man har vänt patienten i sidoläge, då tuben kan ändra läge under denna procedur.

Som alternativ till ovan beskrivna ”blinda” teknik kan man använda ett fiberoptiskt bronkoskop tidigare i förloppet. Man går i så fall ner med bronkoskopet i den distala bronkiala delen av tuben, identifierar carina, går sedan ner i aktuell huvudbronk och använder sedan bronkoskopet som ledare (Fig. 7).

Med patienten i operationsläge (oftast sidoläge) görs sedan innan operationsstart en kontrollbronkoskopi för finjustering av läget. Denna görs alltid genom den tracheala tubdelen. Carina inspekteras och strax distalt därom ska man se översta delen av den bronkiala, blå kuffen (Fig. 8).

Fig. 8. Korrekt position av en dubbellumentub vänster. Bild A visar carina och strax distalt därom till vänster ses den övre delen av den distala, blå kuffen (Campos JH. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:4-10).

Bronkial blockerare (”Bronkial blocker”)

Det finns åtminstone sex olika fabrikat och/eller varianter på bronkial blockerare på marknaden. I realiteten består alla av en lång kateter med en uppblåsbar kuff i ändan. Genom att blåsa upp kuffen i höger eller vänster huvudbronk förhindrar man ventilation av den aktuella lungan (Fig. 9).

Fig. 9. Uppblåst bronkial blocker i höger (A), respektive vänster (B) huvudbronk (Campos JH. SAJAA 2008;14:22-6).

En bronkial blockerare läggs ner genom en enkellumentub och placeras korrekt med hjälp av ett fiberbronkoskop. Välj gärna så stor tub som möjligt (8.ans eller 9:ans) så man har plats för såväl katetern som bronkoskopet (Fig. 10).

Fig. 10. Nedläggning av bronkial blocker i vänster huvudbronk (Campos JH. SAJAA 2008;14:22-6).

Ventilation

Innan avstängning av ventilationen till ena lungan bör man överväga så kallad denitrogenering. Detta innebär, att man under 3-5 minuter ventilerar med 100% syrgas och 6-8 liter färskgasflöde i syfte att få bort all kvävgas från luftvägarna och cirkeln på anestesiapparaten. Effekten blir att eventuella shuntproblem senareläggs och att lungan snabbare blir atelektatisk, vilket glädjer kirurgen.

Själva avstängningen utförs genom att sätta en peang på den mjuka tubdelen till den sida som skall stängas av (Fig. 11). Därefter öppnas tublocket distalt om peangen för att släppa ut luft ur lungan som då kan falla samman (exsufflation).

Fig. 11. DLT vänster. Avstängning av ventilationen till höger lunga med peang på den mjuka tubdelen. Notera att höger tubrör nu är öppet för evakuering av luften så lungan blir atelektatisk.

Under avstängningen rekommenderas så kallad protektiv ventilation med någon form av tryckkontrollerad eller tryckstyrd ventilation. Eftersträva tidalvolymer om 4-5 ml/kg korrigerad kroppsvikt. Topptryck under 40 cm H2O och platåtryck under 25 cm H2O. Vanligtvis PEEP 5 cm H2O på den ventilerade lungan. Permissiv hyperkapné under 8 kPa om patienten inte lider av högersidig hjärtsvikt. Allt detta för att minska risken för postoperativ lungskada. De flesta patienter klarar sig med 50-70% O2 under ventilationen av en lunga.

Vid problem med shuntning (SpO2 < 90%) kan man i första hand försöka öka FiO2. Hjälper inte det är det effektivast att be om en liten paus i kirurgin och temporärt blåsa upp den avstängda lungan med 100% O2. Dessutom kan en O2-kateter till den avstängda lungan (2-5 lit/min) ofta bidra positivt. Selektivt CPAP till den avstängda lungan är också en möjlighet, men brukar sällan uppskattas av kirurgen.

Anestesiavslut

Vid operationens avslut re-expanderas den avstängda lungan. Detta görs enklast manuellt med hjälp av anestesiapparatens APL-ventil och ventilationsballongen. Använd en gasblandning med 40% O2 och ett konstant tryck på max 20 cm H2O. Proceduren tar 20-60 sekunder. Eftersträvad effekt observeras direkt i såret vid thorakotomi eller via thorakoskopet vid thorakoskopi. Återgå därefter till normoventilation med 30-40% O2 och PEEP 5-10 cm H2O fram till väckning. Patienten väcks ur anestesin på sedvanligt vis. Om patienten skall kvarligga i respirator byts vanligtvis dubbellumentuben mot en enkelllumentub före transport till intensivvårdsavdelning. En dubbellumentub bör inte kvarligga i trachea mer än högst ett dygn.

Postoperativ smärtlindring

Effektivast är TEDA eller paravertebral blockad i kombination med paracetamol. Vid sänkt koagulationsförmåga är dessa tekniker dock kontraindicerade. Interkostalblockad kan då komma ifråga men har kortare duration och måste nästan alltid kombineras med opioid. Tillägg med ketanest, klonidin eller NSAID kan vara nödvändigt.

Ipsilateral axelsmärta

Mer än hälften av alla patienter med TEDA drabbas av en besvärande axelsmärta på samma sida som det kirurgiska ingreppet. Allt tyder på att det rör sig om en så kallad ”referred pain” medierat via sensoriska nervbanor i nervus phrenicus och smärta stammande från den mediastinala och diafragmala delen av pleura parietale.

Bäst effekt på denna smärta har NSAID, t ex inj ketorolac (Toradol) 15-30 mg iv, och paracetamol.

Referenser

  1. Benumof JL. Anesthesia for Thoracic Surgery. Saunders 1995
  2. Slinger P (ed). Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Springer 2011
  3. Lohser J. Evidence-based Management of One-Lung Ventilation. Anesthesiol Clin 2008;26:241-272.
  4. Campos JH. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:4-10
  5. Campos JH. SAJAA 2008;14:22-6


Thoraxanestesi

Av Patrik Martner, Specialistläkare i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2019-10-14


Anestesi vid aortastenos

  • Undvik takykardi – sikta mot 60-80 slag/min
  • Bibehåll sinusrytm
  • Bibehåll preload
  • Undvik blodtrycksfall – bibehåll SVR

Anestesi vid aortainsufficiens

  • Filled – Fast – Forward
  • Hög -> normal hjärtfrekvens (90/min) – ev betaagonist
  • Bibehåll preload
  • Låg SVR – anestesi

Anestesi vid mitralisstenos

  • Som AS fast med än mer respekt.
  • Undvik takykardi & hypotoni!
  • Cave hypoxi, hyperkapni & acidos (förvärrar pH)

Anestesi vid mitralisinsufficiens

  • Tänk AI -> hög hjärtfrekvens + adekvat preload
  • Låg SVR – anestesi, milrinon, nitropress, IABP
  • Låg PVR (cave hypoxi, hyperkapni & acidos)

 

Hjärttamponad

Klinisk bild

  • Hypotension
  • CVP förhöjt
  • Kall periferi
  • Dämpade hjärtljud
  • Takykardi
  • Sänkt SvO2
  • Halsvenstas
  • Pulsus paradoxus

Riskfaktorer

  • Koagulationsrubbning
  • Trombocythämning
  • Klaffkirurgi



Pacemaker

Av Patrik Martner, Specialistläkare i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2019-10-14

En pacemaker består av två delar. Den ena delen är pacemakerdosan, som är en inkapslad dator med batteri. Den andra delen är elektroderna, som känner av hjärtrytmen och vid behov avger elektriska impulser som får hjärtat att kontrahera.

  • VOO = Fastfrekvent kammarpace
  • VVI = Kammarinhiberad pace
  • AAI = Förmaksinhiberad pace
  • DDD = Förmaks & kammarstyrd pace
  • Pace

    • Atrium
    • Ventricle
    • Dual (A+V)
    • O = None

    Sense

    • Atrium
    • Ventricle
    • Dual (A+V)
    • O = None

    Sense-svar

    • Triggered
    • Inhibited
    • Dual (T+I)
    • O = None

    Extern temporär PM efter hjärtkirurgi

    Blå kontakt – förmak, vit kontakt – kammare

    Sc elektrod till positiv (+) pol

    EMERGENCY – asynkron högenergistimulering med VVO (lås upp PM först!)

    Stimulering

    • Atrial – normalt 2-10 V (maxrange 0,1-18,0 V)
    • (output) Ventrikel – normalt 5-10 V (maxrange 0,1-18,0 V)
    • Riktlinje – 5 V över tröskelvärdet för capture

    Sensing

    • Atrial – normalt 0,5- 1mV (max range 0,2 – 20 mV)
    • Ventrikel – normalt 2-3 mV (max range 1,0 – 20 mV)
    • AV-intervall Vanligtvis 150-180 m – jmf med patientens PQ-tid