Thoraxanestesi

Anestesi för kranskärlskirurgi

Kranskärlskirurgi (CABG) har utförts rutinmässigt i Sverige med stor framgång sedan början av 70-talet för behandling av ischemisk hjärtsjukdom. 2017 utfördes 2534 CABG-operationer fördelat på 8 olika sjukhus. Cirka 70 % av patienterna är smärtfria efter 5 år och cirka 50 % är smärtfria efter 10 år. Medelåldern är 66 år, 75% är män. Antalet patienter som reopereras pga. recidiv är mindre än 10 % men en del behandlas med ytterligare PCI. Den sammanlagda allvarliga komplikationsrisken vid enbart kranskärlskirurgi är 4,3% med 30-dagarsmortalitet på 1,1%, dialysbehov i 1,1%, stroke i 0,6%, sternuminfektion i 0,6%. 4% reopereras för blödning.  (ref: Swedeheart.se).

Patienter med kranskärlssjukdom behandlas vanligen antingen med perkutan koronarintervention (PCI) eller koronar by-pass-kirurgi (CABG) beroende på kranskärlssjukdomens utbredning och anatomi.

Volymutveckling av antalet koronarangiografier, perkutana koronarinterventioner (PCI) och koronarkirurgi (CABG = koronar bypass-kirurgi) 1982–2009. (Källa: Swedehearts årsrapport).

European Society of Cardiology (ESC) och European Association of Cardiac Surgery (EACTS) har i sina riktlinjer delat upp indikation efter prognos och symptom enligt nedanstående tabeller.

Tabell 1. Kategorisering av ischemisk kranskärlssjukdom för prognos och symptom. I-III anger rekommendationsgrad för prognos och symptom. A-C anger vetenskaplig grad av evidens.

Tabell 2. Kliniska indikationer för PCI respektive CABG vid kranskärlssjukdom. I-III anger rekommendationsgrad för CABG respektive PCI. A-C anger vetenskaplig grad av evidens.

Thoraxkirurgi och thoraxanestesi

Thoraxkirurgi omfattar i huvudsak

  • Koronar bypass-kirurgi
  • Klaffoperation (fr a aorta- och mitralis)
  • Kombinationer av kranskärlsoperation och samtidig klaffoperation
  • Thorakala aortaaneurysm och aortadissektioner
  • Arytmioperationer
  • Korrektion av medfödda hjärtfel
  • Hjärt- och lungtransplantationer
  • Olika typer av lungresektioner

Koronar by-pass-kirurgi – CABG utgör ca 50% av all hjärtkirurgi. Indikation för CABG är stabil angina, instabil angina, pågående hjärtinfarkt, eller om patienten har haft NSTEMI eller tidigare STEMI med utbredd kranskärlssjukdom. Syftet är symptomlindring och/eller ökad livslängd.

Anestesi för kranskärlskirurgi

Kranskärlskirurgi utförs av kirurger specialiserade på thoraxkirurgi och anestesin handhavs av specialister i thoraxanestesi. Kranskärlskirurgi utförs vanligen på stillastående hjärta med hjälp av hjärtlungmaskin efter kardioplegi. Operationen kan indelas i tre faser, en fas före man går på maskin, en fas med hjärtlungmaskin och en fas efter att hjärtlungmaskinen avvecklats och patienten återfår egen cirkulation och respiration.

Operationen börjar i regel med en sternotomi där bröstkorgen öppnas och hjärtat kanyleras av operatören. En kanyl sätts i aorta och en i höger förmak. Blodet dräneras (leds ut) från patientens hålvener eller från höger förmak och samlas upp i en venreservoar. Från venreservoaren pumpas sedan blodet genom värmeväxlaren, där blodet kyls eller värms beroende på vilken effekt man vill ha. Därefter pumpas blodet genom en oxygenator för syresättning samt utvädring av koldioxid. Det syresatta blodet återvänder sedan till patienten genom aortakanylen till aorta. Efter att blod tagits ut i hjärtlungmaskinen och cirkulationen är artificiell stannas hjärtat genom kardioplegi. Kardioplegi är en kaliumhaltig, oftast kall, lösning som ges in i hjärtats kranskärl när aorta är avstängd.

Hjärtlungmaskinen (ECC) ersätter kroppens hjärtfunktion där blodflödet går från normalt pulsatilt flöde till ett jämnt laminärt flöde styrt av pumpar i hjärtlungmaskinen. Hjärtlungmaskinen består av flera delar som oxygenator, värmeväxlare, venreservoar, kardiotomireservoar, hemofilter och mekaniska komponenter som pumpar, venklämma och kanyler. I hjärtlungmaskinen sker gasutbytet och inte längre via lungorna, blodet syresätts via en oxygenator och koldioxiden elimineras i densamma. Hjärtlungmaskinen sköts peroperativt av en specialistutbildad perfusionist i samarbete med operatör och anestesiolog. Venreservoaren fungerar som en buffertreservoar mellan ett varierande venåterflöde och ett relativt konstant pumpflöde.

Under fasen med hjärtlungmaskin kan respiratorn stängas av. Vid frånkopplad respirator riskerar lungorna att falla samman och bilda lungatelektaser. Vid avveckling av hjärtlungmaskinen kan rekryteringsmanövrar behövas för att mobilisera atelektaserna. Alternativt kan respiratorandning fortgå för atelektasprofylax men man brukar då endast ha små volymer och låga tryck för att inte störa operationen.

By-pass kirurgi består i att vengrafter sys in som förbishuntar (”by-passar”) ockluderade eller stenoserade koronarkärl. Vanligen tas vengraft från patientens egen v. saphena magna som sys in över befintliga anastomoser, ofta 3-4 stycken (varierar mellan 1-6). Man kan även använda LIMA (Left Internal Mammary Artery) till LAD (Left Anterior Descending) för att få resvaskularisering av hjärtat. Målsättningen med kirurgin är komplett revaskularisering d v s alla kärl med > 50 % stenos och med en diameter på > 1,5 mm bör graftas. Normal operationstid är 2 – 3,5 timmar.

Thoraxanestesi ställer krav på anestesiologen att vara väl bevandrad i central hemodynamik och att vara väl förtrogen med det sjuka hjärtats patofysiologi. Thoraxanestesiologen måste också vara snabb och fingerfärdig i den invasiva teknik som innefattar inläggning av centrala infarter för kärlaccess och monitorering av central hemodynamik i samband med inledning av anestesin. Man måste också vara väl förtrogen med principer för anestesi vid användning av hjärtlungmaskin och kardioplegi, hur man ”går på” respektive avvecklar densamma (”går av maskin”). Thoraxanestesiologen bör kunna hantera peroperativt ultraljud av hjärtat, oftast med en transesofagal probe.

Preoperativ bedömning

Den preoperativa bedömningen bör värdera patientens hjärtstatus, allmänna kondition och fysiologi inför ett kommande ingrepp. Preoperativ stress kan ge sympatikusinducerad blodtrycksstegring och takykardi vilket ökar syrgaskonsumtionen och bör undvikas vid instabil angina genom en god premedicinering. Preoperativt samtal utförs rutinmässigt och premedicinering ges efter behov och lokala rutiner, t.ex. med bensodiazepiner och/eller en opioid (Oxycontin 10 mg + Oxazepam 10 mg). Den förr så flitigt använda tunga premedicineringen vid thoraxkirurgi är numera sällsynt, tidigare användes bl.a. morfin-skopolamin i högdos men detta gav ibland oönskade biverkningar med hallucinationer, andningssvikt och uttalad somnolens.

Eventuell betablockad som patienten har med sig i sin ordinarie medicinlista bör behållas, ofta i halverad dos på operationsdagen för att undvika blodtrycksfall peroperativt och bradykardi efter hjärtlungmaskin (ECC). Avseende koagulationshämmare så bör ASA kontinueras men Ticagrelor och Clopidogrel sätts ut tre resp. fem dygn före operationen (v.g. se rekommendationer under Koagulationskapitlet).

Förberedelse på operationssalen

Uppläggningen på operationsbordet kontrolleras av ansvarig anestesiolog före inledningen av anestesin. EKG appliceras med fem avledningar (avledning V5 och II ger bäst ischemi- och rytmdetektion), pulsoxymetri, ev. BIS för mätning av anestesidjupet och invasiv blodtrycksmätning. Artärnål sätts normalt i a. radialis. Vid låg EF kan även femoralisartärnål sättas eftersom det ger en mer central mätning av artärtrycket (mer tillförlitlig) och radialistrycket kan visa lägre tryck direkt efter hjärtlungmaskinsavveckling. Defibrilleringsplattor sätts rutinmässigt enbart vid reoperationsprocedur.

Efter anestesiinduktionen läggs normalt en trelumen-CVK (16/20 cm lång) för kärlaccess och mätning av central hemodynamik. Anestesiinducerat sympatikusbortfall i samband med anestesiinledning bör minimeras då det kan ge blodtrycksfall pga. minskad inotropi, vasodilatation, lägre preload och bradykardi och riskerar därmed att minska perfusionstrycket över kritiska stenoser vilket kan inducera en ond cirkel av ischemi. Därför bör man bedöma hur känslig patienten är för blodtryckstryckfall genom att notera förändringar i hjärtfunktionen, t.ex. hjärthypertrofi, nedsatt EF, regionala väggrörlighetsdefekter och utbredning av kranskärlssjuka och ev. huvudstamsstenos (t.ex. EF 40%, 3-kärlssjuka, HS).

Ultraljud med transesofagalt eko (TEE-probe) för detektion av hjärtfunktion och regionala väggrörelsedefekter används alltid. Obs, ta anamnes på sväljningsdysfunktion vilket kontraindicerar TEE då TEE-proben kan skada matstrupen vid striktur.

Pulmonaliskateter (PA-kateter/Swan-Ganz-kateter) används inte normalt vid vanlig kranskärlskirurgi men kan vara av värde i intensivvården efteråt, ffa. vid grav hjärtsvikt och pulmonell hypertension. Hjärtminutsvolymmätning (cardiac outputmätning) med pulsvågsanalys har ingen plats peroperativt pga. stora förändringar i afterload och vasopressorbehandling vilket är kända felkällor för metoden.

Induktion och underhåll

Flera läkemedel används för anestesiinduktion, varierande efter lokala rutiner och eget val, men principen är att bibehålla hjärtfunktionen och det koronara perfusionstrycket. Opioider ges i regel i höga doser för att undvika sympatikuspåslag och det ger samtidigt mindre behov av insomningsmedel som är vasodilaterande och negativt inotropa (kardiodepressiva). Vanliga läkemedel i en standardinduktion kan vara fentanyl 500-800 µg, propofol 60-100 mg och rocuronium 40 mg och därefter underhålls anestesin med anestesigas, vanligen sevofluran eller isofluran. Vid lägre ejektionsfraktion eller kardiogen chock ges vid induktionen högre dos fentanyl och lägre dos propofol. Alternativt ges ketamin (Ketalar) 50-100 mg, midazolam, propofol, rocuronium och efterhand fentanyl. Inledningen av anestesin måste individualiseras efter patientens kondition och hjärtfunktion.

 Peroperativ blodtryckskontroll sker med vasopressorbehandling ffa. noradrenalin i bolus eller infusion (0,05-0,5 µg/kg/min) alt fenylefrin (0,1 mg), vid samtidig bradycardi ges efedrin (5 mg) eller adrenalin (0,01-0,1 mg).

Blodtrycksstegringer kuperas med ökad anestesigashalt, opioidbolus, eller vid behov infusion med nitoprussid.

Anestesiologen skall balansera och stabilisera hemodynamiken peroperativt, men måste även hantera koagulationen. Fibrinolyshämning med cyklokapron (tranexamsyra) kan ges peroperativt för att undvika blödning (t.ex. 2 gram vid induktionen och 2 g vid protaminisering). Antibiotikaprofylax ges rutinmässigt, t.ex. kloxacillin 2 g x 3, clindamycin 600 mg x 3, eller cefotaxim 2 g x 3.

Man måste vid anestesi för hjärtkirurgi ta hänsyn till de fysiologiska förändringar som uppträder vid syrebrist i hjärtat och vid dramatiska förändringar i puls och blodtryck. Efter hjärtinfarkt är ejektionsfraktion (EF) och slagvolymer (SV) ofta nedsatta, i vissa fall rejält. Vid pågående koronarischemi kan ”hibernation” eller ”stunning” i hjärtmuskeln temporärt minska EF och SV vilket kan förbättras vid revaskularisering. Hjärtats syresättning (DO2) beror på grad och utbredning av kärlstenoser och kranskärlens perfusionstryck. Vid ocklusion av ett kärlområde med samtidig stenos av kollateralförsörjande kärlområde kan vasodilatation ge ett ”steal phenomenon” som omdirigerar blodflödet från ischemiskt till redan perfunderat (”lyxperfunderat”) område. Detta kan leda till ischemi, ST-förändringar och nedsatt rörlighet i hjärtat.

Hjärtats syrgaskonsumtion ökar vid ökande hjärtfrekvens och väggtension. Långvarig hypertoni kan ge hypertrofi i vänster kammare vilket kan ge sämre syresättning i hjärtat. Sänkning av afterload och preload, en långsammare hjärtrytm kan reducera pågående syrebrist. Vid kritisk stenos i kranskärlen är perfusionstrycket i kranskärlen viktigt för flödet eftersom flödet i huvudsak blir tryckberoende när kärlet poststenotiskt är dilaterat.

Tänk på att under hjärtanestesi optimera syrgasinnehållet och syrgastransporten med bra Hb och syrgasmättnad, ha tillräckligt men inte för högt perfusionstryck och ”lagom” hjärtfrekvens. Peroperativt bör man normalt eftersträva en hjärtfrekvens hos patienten runt 70-100 slag/minut och ett MAP mellan 70-90 mm Hg. Optimal fysiologi kan variera för olika hjärtvitier eller andra hjärtanomalier.

Underhållsanestesi

Inhalationsanestesi har i flera studier visat lägre hjärtskademarkörnivåer och anses allmänt ha en kardioprotektiv effekt med minskad risk för mortalitet och komplikationer jämfört med TIVA (Uligh et al Anestesiology 2016). EACTS guidelines 2017 rekommenderar rutinmässig användning av inhalationsanestesimedel för hjärtkirurgi. Normalt används ett MAC värde peroperativt på 0,8-1,5. Justeringar av anestesigasen kan också användas för att styra blodtrycket peroperativt.

Extrakorporeal cirkulation

För att gå på hjärtlungmaskin (ECC) kanyleras hjärtat på vensidan i hö förmaksöra ner i v cava inferior och på artärssidan i aorta ascendens. Inför det ges heparin 350 E/kg intravenöst som en bolusdos för att uppnå ACT-värde över 470 sek, heparinet ges iv (i en infart där man inte drar ACT-prov för att undvika falskt förhöjda värden). Vid otillräcklig effekt av heparin kan antitrombin III behöva substitueras.

Med hjärtlungmaskin förändras cirkulationsfysiologin i kroppen fundamentalt. Under ECC minskar eller upphör all cirkulation i lungorna och inhalationsmedel kan inte längre tillföras till blodbanan via anestesiapparaten. Hjärtlungmaskins oxygenatorn kan dock släppa igenom anestesigas via hjärtlungmaskinen och det finns möjlighet att koppla en förgasare till hjärtlungmaskinen för att fortsätta ge gasanestesi om man så önskar. Alternativt ges en total intravenös anestesi under ECC, t.ex. med en propofolinfusion. Anestesidjupet kan monitoreras med BIS.

Kardioplegi, iskall kristalloid eller varm blodkardioplegi, ges av thoraxkirurgen i kranskärlen för att stoppa hjärtat efter kanyleringen och man upprepar detta cirka var tjugonde minut vid kirurgi med stillastående hjärta.

Peroperativt blodtrycksmål under ECC debatteras, lägre tryck kan vid kritiska stenoser, kända och okända, ge blodtrycksberoende flöde, och riskera ischemi. MAP ca 30 mm Hg under preoperativt utgångstryck ökar risk för njursvikt (Kanji et al JCTS 2010). Risken för stroke är ökad både vid lågt eller högt blodtryck (Vedel et al Circulation 2018). Hjärtlungmaskinsflödet sätts normalt till 2,4 l/m2 och ger en blodtrycksoberoende men hematokritberoende syrgasleverans till kroppen. En syrgasleverans under 270 ml/min/m2 har rapporterats ge högre risk för njurskada. Då priminglösningen av hjärtlungmaskinen är ca 1300 ml sker en spädning av den totala blodvolymen vilket kan ge kritiskt låg hematokrit. Man kan motverka hematokritsänkningen genom att minska primingvolymen eller genom att transfundera blod.

Vid avveckling av hjärtlungmaskinen (ECC avgång – ”gå av maskin”) peroperativt startas först ventilationen efter ev. lungrekrytering. Venslangen till hjärtlungmaskinen kläms successivt av så att venösa återflödet återigen går till högerkammaren istället för ut i hjärtlungmaskinen. Hjärtat fylls successivt och ger ökande slagvolymer som till slut är så stora att det intrakardiella trycket överstiger aortatrycket och blod pumpar ut genom aortaklaffen och man får åter en pulsatil artärkurva, hjärtat börjar åter slå ut. Ofta startar hjärtat i sinusrytm men ibland förekommer ventrikelflimmer som behöver defibrilleras med interna spatlar alternativt ges en dos på ca 10-20 mmol kaliumklorid som ger en övergående asystoli ofta följd av sinusrytm.

Blodreservoarens fyllnad minskar och när hjärtat är fyllt och MAP är acceptabelt mellan 50 och 70 mm Hg varvas ECC ner under samtidig kontroll att hjärtats fyllnad och MAP följs åt. Man observerar hjärtats rörlighet och ev. tillkomst av klaffinsufficienser. Vid ökande fyllnadstryck och minskande artärtyck föreligger hjärtsvikt varvid inotropa läkemedel kan ges, t.ex. kalciumgluconat (100 mg/ml 10 ml), efedrin 5 mg eller milrinon 2-3 mg. Alternativt varvas ECC åter upp och efter en extra reperfusionstid görs nytt avvecklingsförsök. Under reperfusionstiden brukar ”stunning” av hjärtmuskeln ha minskat.

Om ECC avveckling inte lyckas direkt bör flödet i bypass-grafterna undersökas med flödesmätare liksom ultraljudsbedömning av regionala väggrörlighetsdefekter motsvarande graftade områden.  Ev. kan det vara nödvändigt med kirurgisk åtgärd med att sy om anastomos eller grafta distalt. Vid bra flöden och fortsatt svikt startas inotrop infusion (t.ex. milrinon 0,5µg/kg/min, dopamin 2,5µg/kg/min, eller levosimendan). Överväg aortaballongpump (IABP) som både avlastar hjärtat och förbättrar koronart perfusionstryck vid grav hjärtsvikt. Heparineffekten neutraliseras med Protamin 0,7-1 mg/100E heparin och följs med ACTmätning som bör vara <130 sek, eller under ursprungsvärde om detta mätts innan.

Postoperativt

Efter operationen får patienten oftast 2 dränageslangar i thorax, ett mediastinalt och ett i vänster pleura om det är öppnat (öppnas ofta vid nedtagning av LIMA). Acceptabla dränförluster är initialt 100-200ml första timman men skall därefter avta.  Vid ökande blödning ges koagulationssubstitution styrt efter koagulationsprover, t.ex. trombelastografi-TEG. Man kan behöva ge ytterligare protamin, plasma, fibrinogen eller trombocyter. Extubation genomförs efter lokala kriterier men normalt bör kroppstemperaturen vara >36 grader, ingen hotande reoperation p.g.a. ökande blödning, FiO2 <40% med PEEP 5-10 cm H2O. Shivering (köldfrossa) behandlas med värmetäcke, och ev. en opioid (t.ex. Petidin 10-20 mg iv)

Smärtlindringsregimer bör innehålla paracetamol och opiat, tex paracetamol 1gx4 Oxycontin 5-10mgx2, oxynorm 5mg vb, NSAID bör undvikas, ffa hos de om riskerar njursvikt men kan prövas vid kvarstående smärta hos de med bevarad njurfunktion (tex Toradol 15-30mg vb)

PCA pump med morfin kan användas.

Antibiotikaprofylax bör ges rutinmässigt i 1-2 dygn (t.ex. kloxacillin 2 g x 3, clindamycin 600 mg x 3, eller cefotaxim 2 g x 3).

TEDA

Thorakal epiduralbedövning har använts för peroperativ smärtlindring och sympatikusblockad. Risken finns emellertid för epidural blödning då patientgruppen är äldre, generellt kärlsjuk, ofta har trombocythämning och peroperativt är fullhepariniserade. Smärtlindring vid hjärtoperation med TEDA är jämförbar med smärtlindring med PCA. Om bedövning används bör den läggas in i god tid före heparinisering. Eftersträva blockad över Th 2-10 för sympatikusblockad som ger skydd mot takykardi och vasodilatation.

Av Andreas Nygren, Överläkare Avd. för thoraxanestesi

och Kai Knudsen

Sahlgrenska Universitetssjukhuset