Quantcast

Nutrition

Om nutrition

Av Magnus Snäckestrand, Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

och Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2020-10-20


Trauma och allvarlig sjukdom innebär utomordentliga påfrestningar på kroppen som genererar ett absolut krav på adekvat tillförsel av näringsämnen för att kroppen inte skall brytas ner och sjukdomen förlängas eller förvärras. Nutrition inom anestesi och intensivvård är en basal del av behandlingen som kan kategoriseras i enteral (via tarmen) och parenteral nutrition (via blodet). Fullständig intravenös nutrition kallas vanligen för total parenteral nutrition (TPN). Kroppen behöver tillskott av kolhydrater, fett, proteiner, mineralämnen, spårämnen och vitaminer. I TPN ges vanligen lösningar av en fettemulsion, en kolhydratlösning och en aminosyralösning. Parenterala näringslösningar baseras vanligen på ägg-, soja- eller jordnötsproteiner samt en fettemulsion. Fettemulsioner baseras bl.a. på sojaolja, majsolja och äggfosfolipider. Till detta sätts elektrolyter efter dagsbehov, vitaminer, t ex Soluvit och Vitalipid och spårämnen, t ex Tracel. Ofta förkortas denna tillsats som SVT (inte lika med Sveriges Television). Kontraindikationer på parenteral nutrition kan vara ägg-, soja- eller jordnötsallergi eller svår leversvikt, hyperlipemi och svåra koagulationsrubbningar. Om plasman vid behandling med TPN är mjölkig eller opalescent bör den planerade infu­sionen avbrytas.

  • Enteral nutrition bör startas inom 24-48 h
  • Tidig TPN startar på dag 3
  • Parenteral nutrition (PE) nutrition startas i normalfall efter dag 7

Enteral nutrition bör ges till alla intensivvårdspatienter som inte förväntas inta vanlig kost per os inom tre dagar. Nutritionen bör ha inletts under de första 24 timmarna med en proteinrik enteral nutritionslösning. Under den akuta och inledande fasen av kritisk sjukdom bör en exogen energiförsörjning överstigande 20-25 kcal/kg kroppsvikt/dag undvikas, medan under återhämtningsfasen bör målet vara värden på 25-30 kcal/kg kroppsvikt/dag. Kompletterande parenteral nutrition är fortfarande ett reservverktyg och bör ges endast till de patienter som inte når sitt mål avseende näringsintag enbart med EN. Det finns ingen generell indikation för immunmodulerande lösningar hos patienter med svår sjukdom eller sepsis och APACHE II-poäng > 15. Glutamin bör kompletteras till patienter som lider av brännskada eller trauma.

EN bör väljas i första hand till alla IVA-patienter utan absoluta kontraindikationer. Det finns ett värde att börja tidigt (< 24-48 timmar) för att motverka störningar i den normala tarmbakteriefloran, vilket kan leda till translokation och sepsis, men även sämre förutsättningar för att lyckas med EN pga diarré eller obstipation. Om EN hinner etableras tidigt hos intuberade patienter med skyddad luftväg, utan ventrikelretention och gärna en tarmtömning, så uppnås flera väsentliga fördelar:

Det finns inte stark evidens för mortalitetsvinster med EN jämfört med PN, däremot pekar samtliga jämförande studier på minskade infektioner, dialysbehov och kostnader (Singer et al, Clin Nutr 2009; Kreyman et al, Clin Nutr 2006). Med PN uppnås visserligen kalorimålen på ett förutsägbart sätt. Men finns nu starka indikationer på att parenteral nutrition inte enbart är av godo utan medför risk of harm hos kritiskt sjuka (Caeser et al, N Engl J Med 2011; McClave et al, J Parent Enteral Nutr 2009). Omvänt finns ingen ökad mortalitet eller morbiditet vid sen start (IVA-dygn 8) av kompletterande PN. Därför måste en riskavvägning göras gentemot malnutrition, med sina egna risker för sämre sårläkning, infektioner och i förlängningen mortalitet. För underlätta bedömningen och identifiera kritiskt sjuka patienter med extra hög risk för malnutrition beräknas NRS automatiskt i nutritionskalkylatorn.

Nutritional Risc Score

Sammanlagd poäng = Poäng för ålder + Poäng för nutritionsstatus + Poäng för sjukdomens allvarlighetsgrad.
NUTRITIONAL RISK SCORE Total Score: 0-7 p
Score:0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng
Ålder:< 70 år: >=70 år:
Aktuellt nutritionsstatus*:Normalt BMI, födointag och nutritionsstatusNågot av följande:
Viktförlust >5% sista 3 mån
Födointag < 50-75% sista veckan
BMI <22.5
Viktförlust > 5% sista 2 mån
Födointag < 25-60% sista veckan
BMI < 20.5
Viktförlust > 5% sista 1 mån
Födointag < 0-25% sista veckan
BMI < 18.5
Sjukdomens allvarlighetsgrad**:FriskAcute-on-chronic sjd i hjärta, lungor, lever, hemodialys etc, höftfrakturStor abd kir, stroke, allv pneumoni, malignitetKritisk sjukdom
NRS ≤ 4 poäng

Intermediär risk för malnutrition. Använd näringsdryck eller enteral sondnutrition (EN). Starta/komplettera med parenteralnutrition IVA-dag 8.
NRS ≥ 5 poängHög risk för malnutrition. Om patienten inte uppnår minst 80% av sitt kalorimål (25 kcal/kg/dygn) med EN bör man komplettera med parenteral nutrition redan dag 3.
*) OBS! För att förenkla räknas NRS ut automatiskt baserat på BMI. Om pat uppfyller en högre poäng enligt kriterier för viktförlust eller födointag, skall hänsyn tas till detta.
**) Intensivvårdspatienter får alltid 3 p i kalkylen.

Vid NRS ≥ 5 föreligger en hög malnutritionsrisk och indikation för tidig (dag 3) kompletterande parenteral nutrition, i praktiken vid BMI < 20.5 respektive < 22.5 beroende på ålder under eller över 70. Vid intermediär risk (NRS 3-4) ges kompletterande parenteral nutrition med start först IVA-dygn 8.

Observera att man hela tiden bör eftersträva att uppnå högsta möjliga nivå med EN även under pågående PN. Höga retentioner bör behandlas aktivt och först i sista hand leda till minskad eller avstängd tillförsel. I princip alla patienter tolererar någon nivå av EN.

Basalt nutritionsbehov

  • Det basala energibehovet är 25-30 kcal/kg/dygn vilket motsvarar cirka 90 kJ/kg/dygn.
  • Behovet av glukos är cirka 150-200 g/dygn.
  • Behovet av fett är cirka 1-2 g/kg/dygn, normalt 50-200 g/dygn.
  • Behovet av kväve är 0,15-0,20 g/kg och dygn, 7-20 g N per dygn med en kroppsvikt på 45-100 kg. Vid svåra katabola tillstånd är behovet av kväve 0,20-0,25 g kväve/kg/dygn.
  • Basalt vätskebehov är cirka 30 ml/kg/dygn. En frisk vuxen person har ett dagsbehov av vatten på ca 1500-2500 ml.
  • Basalt behov av elektrolyter är ungefärligen 80 mmol natrium, 40 mmol kalium, 20 mmol magnesium och 20 mmol fosfat per dygn.

Dygnsbehov

  • Vätska 25-30 ml/kg
  • Glukos 3 g/kg
  • Elektrolyter (mmol): 80 Na, 40 K, 20 Mg, 20 Fosfat

Energibehov hos olika patientkategorier per dygn

Nutritionsnivåer i olika sjukdomsfaser

Nutritionsnivå Nutritionsnivå 0Nutritionsnivå 1Nutritionsnivå 2Nutritionsnivå 3Nutritionsnivå 4
SjukdomsfasResusciteringfasStabiliseringsfasAvvänjningsfas
PlatåfasÅterhämtnings och mobiliseringsfas med ökande mobilisering
Energibehov 5-10 kcal/kg/dygn 15-20 kcal/kg/dygn 20 kcal/kg/dygn25 kcal/kg/dygn30-35 kcal/kg/dygn
Indirekt kalorimetri (%) 20-30% ~50% ~65% 80% 100%
AllmäntillståndNyanländ akut instabil patient. Massivt inotropt behov
Stort volymsbehov, vasopressorbehov.
SIRS.
Överhängande intubationshot
Patient som inte väntas behöva full nutrition.
Resusciterad patient, kardiorespiratoriskt stabiliserad men med högt kardiorespiratoriskt vitalfunktionsunderstöd,
Ryggmärgsskadad patient med sänkt metabolism.
Djup sedation.
Fortsatt högt syrgasbehov och adrenergt stöd.
Bör kunna startas dag 1-2 om ej extremt instabil.
Instabil men inget överhängande respiratoriskt eller cirkulatoriskt hot.
Stabilt syrgasbehov och adrenergt behov.
Minskande kardiorespiratoriskt vitalfunktionsunderstöd
Patienten har passerat den mest intensiva sjukdomsfasen och kan nu börja avvänjning av ventilator- och pressorstöd.Övergången från den katabola till den anabola fasen av kritisk sjukdom kan ske först när immobiliseringen upphör och patienten viljemässigt börjar använda sin egen muskelkraft.
T.ex. vaken patient som börjar ståträna eller sängcykla med motstånd.
VätskeersättningEnbart kristalloid vätskeersättning med 5-10% glukosNutritionsmålet för de flesta intensivvårdspatienter

Nutritionsnivå 0: 5-10 kcal/kg/dygn (20-30% av indirekt kalorimetri). Resusciteringfas.

  • Nyanländ akut instabil patient.
  • Massivt inotropt behov, stort volymsbehov, vasopressorbehov.
  • SIRS.
  • Överhängande intubationshot
  • Patient som inte väntas behöva full nutrition.
  • Enbart kristalloid vätskeersättning med 5-10% glukos

Nutritionsnivå 1: 15-20 kcal/kg/dygn (~50% av indirekt kalorimetri)

  • Instabil men inget överhängande respiratoriskt eller cirkulatoriskt hot.
  • Fortsatt högt O2-behov och adrenergt stöd.
  • Djup sedation.
  • Bör kunna startas dag 1-2 om ej extremt instabil.
  • Stabiliseringsfas. Resusciterad patient, kardiorespiratoriskt stabiliserad men med högt kardiorespiratoriskt vitalfunktionsunderstöd.
  • Ryggmärgsskadad patient med sänkt metabolism.

Nutritionsnivå 2-3: 20-25 kcal/kg/dygn (~65-80% av indirekt kalorimetri). Avvänjningsfas.

  • Stabilt syrgasbehov och adrenergt behov
  • Förloppet börjar vända
  • Platåfas: Patienten har passerat den mest intensiva sjukdomsfasen och kan nu börja avvänjning av ventilator- och pressorstöd.
  • Nutritionsmålet för de flesta intensivvårdspatienter

Nutritionsnivå 4: 30-35 kcal/kg/dygn (100% av indirekt kalorimetri)

  • Återhämtnings och mobiliseringsfas med ökande mobilisering.
  • Övergången från den katabola till den anabola fasen av kritisk sjukdom kan ske först när immobiliseringen upphör och patienten viljemässigt börjar använda sin egen muskelkraft. T.ex. vaken patient som börjar ståträna eller sängcykla med motstånd.

Akut sjukdom inducerar en katabol fas följt av en långvarig anabol fas vid tillfrisknande. Svår sjukdom innebär ökad energiomsättning och syrgasförbränning. Det innebär även ökad glukoneogenes, lipolys och fettoxidation. Dessutom sker en retention av vatten och natrium i extracellulärrummet med ödem som följd. Man får en ökad proteinnedbrytning med förlust av muskelmassa och ökade kväveförluster i urinen samt minskat glutamatinnehåll och reducerad proteinsyntes i skelett och muskulatur. Ödem ger sämre organfunktion, risk för andningssvikt, försämrad proteinsyntes och sämre cellulär funktion med svikt av vitala enzymer. Följ daglig vätskebalans vid TPN med vägning av patienten minst tre dagar i veckan liksom en klinisk bedömning av patientens nutritionsstatus (SGA-klass). Patienten kan kategoriseras som välnärd, något undernärd eller mycket undernärd.

Subjective Global Assessment of Nutritional Status

SGA-klassning indelar patienten i 3 kategorier.

  • SGA klass A: välnärd
  • SGA klass B: något undernärd
  • SGA klass C: mycket undernärd

Ökad kroppstemperatur ökar energibehovet med ca 10 % per grads temperaturhöjning. Behovet av energitillförsel till intensivvårdade patienter kan beräknas med hjälp av indirekt kalorimetri eller genom att en standardiserad tillförsel av nutritionslösningar används, v g se lathundar i detta kapitel. Vid hyperglykemi ges insulin enligt särskilt schema, man minskar vanligtvis inte på energitillförseln. Man eftersträvar ett B-glukos mellan 5-9 mmol/l. Parenterala nutritionslösningar bör inte ges med högre hastighet än 2-3 ml/kg/timme. Mängden intravenöst tillfört fett bör normalt inte överstiga 3 g/kg kroppsvikt och dygn (150-300 g/d). Den högsta rekommenderade infusionshastigheten är 1,6 ml/min vilket motsvarar en infusionstid på minst 5 timmar för 500 ml TPN.

Vid parenteral nutrition bör man följa temperaturen dagligen liksom en total vätskebalans och B-glukos. Kvävebalans kan beräknas vid behov genom att följa urea i urin och serum. Kontrollera minst en gång per vecka S-Alb, S-Fosfat, S-Mg, S-Zn, leverprover, S-Krea, S-Urea, och S-Triglycerider.

Om det är möjligt skall enteral nutrition användas så tidigt som möjligt i behandlingen med hänsyn tagen till risken för ventrikelretention, kräkning, aspiration, tarmparalys, belastning av tarmanastomoser och förvärring av patientens tillstånd. Enteral nutrition bör väljas före parenteral nutrition när så är möjligt. Sondnäringar ger vanligtvis 1 kcal/ml i energivärde. Om mage och tarm behöver avlastas är det bättre med parenteral nutrition som tillförs intravenöst. Initialt ges endast kolhydratrika sockerlösningar medan tillförsel av fett och proteiner kan vänta i 5-7 dagar. När parenteral nutrition skall initieras är vetenskapligt kontroversiellt. En gammal praxis säger att om patienten inte kommer att kunna försörja sig per os inom sju dagar bör man starta parenteral nutrition inom 3 till 7 dagar. Nya rön säger att man i så fall snarare bör vänta i sju dagar medan en vanlig praxis är att börja med parenteral nutrition på tredje dagen och under dag ett och två enbart ge glukoslösningar. Ett vanligt förfarande är att använda en kombination av moderat enteral nutrition plus parenteralt understöd.

Administrationsvägar för näringstillförsel

  • Genom munnen (flytande eller fast föda)
  • Nasogastrisk sond
  • Nasoduodenal sond
  • Nasojejunal sond
  • Gastrostomi
  • Jejunostomi
  • Intravenös nutrition
  • Total parenteral nutrition (TPN)
  • Perifer parenteral nutrition (PPN)

 

Klar dryck

Under preoperativ fasta kan man ibland tolerera intag av klar dryck fram till ca 2 timmar före en anestesi eller inför kirurgiska eller endoskopiska ingrepp. Likaså postoperativt kan intag av klar dryck ordineras före intag av fast föda för att se om tarmen kan tillgodogöra sig enteral vätska eller om ventrikelretention föreligger. Vid ventrikelretention över 400 ml/dygn ordineras vanligen tarmvila och endast nutrition parenteralt.

Exempel på klara drycker:

  • Klar soppa och buljong utan fasta beståndsdelar
  • Resorb vätskeersättning
  • Apelsin och äppeljuice utan fruktkött. Man bör undvika röd, lila eller blå dryck
  • Klar sportdryck
  • Saft, undvik röd, lila eller blå saft
  • Kaffe eller te (utan mjölk)
  • Vatten eller klar kolsyrad dryck. Undvik lightprodukter

Nutritionskalkylator

1. Fyll i patientdata och ev kalorimetrivärde
2. Klicka och välj nutritionsnivå i dropmenyn för att erhålla nutritionsmål
3. Välj önskad nutritionsform och tillförseltakt i ml per timme. Värdera vätsketillförsel inkl läkemedelsvätska!
4. Granska erhållen kalori- och proteinmängd i vald nutritionsform och värdera mot nutritionsmålet. Justera vb.
5. Ersätt kristalloida och kolloida förluster separat.

Datum
Namn
Födelseår
EMPTY
EMPTY
EMPTY_ROW
SECTION1. PatientdataEMPTYEMPTY2. NutritionsmålEMPTY
Uppmätt längd (cm)EMPTYNutritionsvikt (kg)kcal/kg/d
Ankomstvikt (kg)EMPTYIBW
BMI (kg/m2)EMPTYBMI-justerat IBW
Nutritional risk scoreEMPTY% av kalorimetrikcal/d
Indirekt kalorimetri (kcal)EMPTYNutritionsmål kalkylerat
EMPTYEMPTYNutritionsmål kalorimetri
EMPTY_ROW
SECTION3. VätsketillförselEMPTY4. Energitillförsel5. Proteintillförsel
HEADERml/hml/dml/kg/dkcal/dkcal/kg/dg/dg/kg/d
CALC
CALC
CALC
CALC
CALCPropofol 20 mg/ml
CALCNimotop
CALCLäkemedelsinfusioner m glukos 5%
CALCLäkemedelsinfusioner u glukos
CALCLM-dropp m glukos 5%
CALCKristalloid vätska inkl LM-dropp
CALC
CALC
CALC
HEADERAntal/andel av portionkcal/dkcal/kg/dg/dg/kg/d
CALC
CALC
CALC
SECTIONEMPTY(Energitillförsel)(Proteintillförsel)
HEADERml/hml/dml/kg/dkcal/dkcal/kg/dg/dg/kg/d
TOTALTotalt
TOTALBMI-justerat IBW
TOOLTIP.row-4 .column-6Ange hela årtalet (4 siffror)
TOOLTIP.row-8 .column-2Fyll i längd (cm) och vikt (kg). Se BMI nedan! Fyll i energiförbrukning uppmätt med indirekt kalorimetri.
TOOLTIP.row-9 .column-2Gissa inte! Fråga patienten, kolla narkoskurva, eller var snäll och mät!
TOOLTIP.row-10 .column-2OBS! Använd patientens utgångsvikt! Annars förfelas BMI-uträkningen pga tex inflammatoriskt ödem.
TOOLTIP.row-11 .column-2WHO:
<18.5Malnutrition
<25Normalvariant
>25Övervikt
>30Fetma klass I
>35Fetma klass II
>40Fetma klass III
TOOLTIP.row-12 .column-2NUTRITIONAL RISK SCORE (0-7p)
Ålder:
1p>=70 år
 
Patientens aktuella nutritionsstatus*:
0pNormalt BMI, födointag och nutritionsstatus
1pViktförlust >>5% sista 3 mån
Födointag <50-75% sista v.
BMI <22.5
2pViktförlust >>5% sista 2 mån
Födointag <25-60% sista v.
BMI <20.5
3pViktförlust >>5% sista 1 mån
Födointag <0-25% sista v.
BMI <18.5
 
Sjukdomens allvarlighetsgrad**:
0pFrisk
1pAcute-on-chronic sjd i hjärta, lungor, lever, hemodialys etc, höftfraktur
2pStor abd kir, stroke, allv pneumoni, malignitet
3pKritisk sjukdom

  • *) OBS! För att förenkla räknas NRS ut automatiskt baserat på BMI. Om pat uppfyller en högre poäng enligt kriterier för viktförlust eller födointag, skall hänsyn tas till detta.
  • **) INTENSIVVÅRDSPATIENTER får alltid 3 p i kalkylen.
maxWidth=500
TOOLTIP.row-12 .column-3Riktlinjer för start av total och kompletterande parenteral nutrition (Supplementary Parenteral Nutrition= sPN) hos kritiskt sjuka:
NRS=<4Komplettera med parenteral nutrition IVA-dygn 8 om pat inte uppnått >80% av kalorimålet med enteral nutrition
NRS>=5Komplettera med parenteral nutrition IVA-dygn 3 om pat inte uppnått >80% av kalorimålet med enteral nutrition

  • * Starta alltid med enteral nutrition 20ml/h oavsett NRS när inte absoluta kontraindikationer föreligger!
  • * Partiell parenteral nutrition (pPN) ankomstdygnet Glukos 2.5%, sedan Glukos 5%. Justera med 10% om mycket infusioner.
  • * Avbryt aldrig redan initierad PN utan justera till nutritionsnivåer och försök växla över till EN!
  • * Tänk på refeeding syndrome hos svårt malnutrierad pat. Trappa upp försiktigt och ha uppmärksamhet på elektrolyter ffa Fosfat och Kalium.
maxWidth=550
TOOLTIP.row-13 .column-2OBS! Ej tillförlitligt om FiO2 > 60-70%.maxWidth=300
TOOLTIP.row-8 .column-5Välj nutritionsnivå. Rekommenderat mål för energitillförsel per kilo och per dygn kalkyleras.
TOOLTIP.row-9 .column-5
  • Nutritionsnivå 0*
    5-10 kcal/kg/dygn (20-30% av indirekt kalorimetri)
    Enbart kristalloid vätskeersättning med 2.5-5% glukos. Nyanländ patient i resusciteringsfas med tex överhängande intubationsrisk, CO2-retention, svår SIRS, massivt inotropt-, volyms- eller pressorbehov.
  • Nutritionsnivå 1*
    15 kcal/kg/dygn (~50% av indirekt kalorimetri)
    Fortsatt högt syrgasbehov och adrenergt stöd, men inget överhängande respiratoriskt eller cirkulatoriskt hot. Patient med djup sedation, tex Pentothal-narkos. Bör kunna startas dag 1-2 om ej extremt instabil.
  • Nutritionsnivå 2*
    20 kcal/kg/dygn (~65% av indirekt kalorimetri)
    Resusciterad patient. Om tillståndet ej försämrats öka vidare till nivå 2 dygnet efter.
  • Nutritionsnivå 3*
    25 kcal/kg/dygn (~80% av indirekt kalorimetri)
    Förloppet har nått sitt maximum eller börjar vända. Stabilt syrgas- respektive inotropt/pressorbehov.
  • Nutritionsnivå 4*
    30-40 kcal/kg/dygn (~100% av indirekt kalorimetri)
    Mobiliseringsfas, beroende av graden av mobilisering.

  • *) Ovanstående gäller ffa parenteral nutrition. Enteral nutrition trappas upp enl PM 20-40-60 ml/h dag 1-2-3, alternativt i den takt ventrikelretentionen tillåter.
  • *) CRRT: Lägg till 2.5-5 kcal/kg/dygn för att kompensera dialysförluster av vattenlösliga näringsämnen (aminosyror) och dito vitaminer.
maxWidth=450
TOOLTIP.row-10 .column-5
Kvinnor:45.5 + [0.91(längd i cm - 152.4)]
Män:50 + [0.91(längd i cm - 152.4)]
maxWidth=320
TOOLTIP.row-11 .column-5
BMIBMI-justerad IBW (cIBW)
< 18.5= (IBW+vikt)/2
18.5-27= IBW
> 27= IBW x 1.2
TOOLTIP.row-14 .column-5Mer tillförlitligt vid obesitas.
TOOLTIP.row-16 .column-2Välj närings- och vätskeinfusioner. Fyll i dropptakt.
TOOLTIP.row-16 .column-6Energiinnehåll räknas ut i vald nutritionstillförsel
TOOLTIP.row-16 .column-8Proteininnehåll räknas ut i vald näringstillförsel
TOOLTIP.row-18 .column-2Fresubin orginal / Isosource / GI control:
Använd multipler av 20 i infusionshastighet, dvs 20-40-60 ml/h i uppstarten.
Fresubin 2 kcal HP:
Starta med 20 ml/h dag 1. Andra dagen anpassas tillförsel efter nutritionsnivå.

I nästa steg ökas hastigheten efter nutritionsnivå och kalorimål. Höga retentioner eller kräkningar skall behandlas aktivt med 1) Primperan 2) Naloxon i sond 3) Relistor, samt laxering, och först i sista hand skall tillförseltakten sänkas eller avbrytas. Efter 1 dygn med full EN och ingen planerad åtgärd, byt till clinfeedingsond.
maxWidth=370
TOOLTIP.row-19 .column-2Tips!
  •  500 ml/d = 21 ml/h
  • 1000 ml/d = 42 ml/h
  • 2000 ml/d = 84 ml/h
  • 2500 ml/d = 104 ml/h
  • 3000 ml/d = 125 ml/h
  • 3500 ml/d = 146 ml/h
  • 4000 ml/d = 167 ml/h
TOOLTIP.row-31 .column-4Anges som antal, alternativt del av 1. Tex 0.5 är en halv portion.
TOOLTIP.row-32 .column-2Kalkylatorn har inte tagit hänsyn till vätskeinnehåll i dessa matportioner, men de skall förstås tas med när vätsketillförsel planeras!
TOOLTIP.row-38 .column-5Rek: 30-40 ml/kgIBW/d
Ersätt i första hand kristalloida förluster med RA.

Parenteral nutrition

Parenteral nutrition (PN/TPN) insätts när näringsbehovet inte kan tillgodoses med peroral och/eller enteral nutrition. I den mån det är möjligt bör PN kombineras med enteral nutrition. Påbörja PN om näringsintaget är mindre än 50 % av behovet under längre tid än vad som bör tolereras. Parenterala nutritionslösningar består av flera olika komponenter, såsom glukos, aminosyror, triglycerider och elektrolyter avsedda för intravenöst bruk. Med parenteral nutrition uppnås kalorimålen på ett förutsägbart sätt. Mängden näring anpassas efter patientens nutritionsnivå och allmäntillstånd. Indikationer finns på att parenteral nutrition inte enbart är av godo utan medför vissa risker hos kritiskt sjuka . Omvänt finns ingen ökad mortalitet eller morbiditet vid sen start (IVA-dygn 8) av kompletterande PN. Därför måste en riskavvägning göras gentemot malnutrition, med sina egna risker för sämre sårläkning, infektioner och i förlängningen mortalitet. PN ges normalt i en central venkateter (CVK).

  • Parenteral nutrition (PN) startas i normalfallet efter dag 7
  • Tidig parenteral nutrition startar på dag 3 (NRS ≥ 5)
  • Enteral nutrition bör startas inom 24-48 h

Vid NRS lika med eller över 5 föreligger en hög malnutritionsrisk och indikation för tidig  parenteral nutrition föreligger (dag 3), i praktiken vid BMI < 20.5 respektive < 22.5 beroende på ålder under eller över 70. Vid intermediär risk (NRS 3-4) ges kompletterande parenteral nutrition med start först IVA-dygn 8.

Utveckling av stegrade levervärden under PN-behandling signalerar vanligen pågående inflammation, steatos (ansamling av fett i leverceller) och/eller försämrat gallflöde (kolestas) i levern. Man ska vara särskilt observant för utveckling av kolestas (dvs konjugerad bilirubin > 20 mikromol/L), men även lindrig stegring i andra levervärden som varar mer än enstaka dagar är anledning att ta kontakt med gastroläkare för diskussion om lämplig handläggning och ställningstagande till utredningsbehov avseende eventuella andra bakomliggande orsaker. Om denna bedömning landar på att orsaken till leverpåverkan är PN-relaterad kan det behövas justering av mängden och typen av fett i PN-lösningen, ofta i kombination med justeringar även avseende mängden av glukos och protein. Denna typ av leverpåverkan som uppträder vid relativt kortvarig användning av PN är i regel godartad och reversibel.

Den allvarligaste formen av leversjukdom som ses under PN-behandling är den som drabbar tarmsviktspatienter under långtids-PN. Detta tillstånd kallas för ”Intestinal failure associated liver disease”, IFALD (tidigare även kallat för ”Parenteral nutrition associated liver disease/cholestasis”, PNALD/ PNAC) och syftar till en progressiv leversjukdom som ses hos dessa patienter. Diagnosen är klinisk och för den krävs utöver tarmsvikt och långtids-PN även förekomst av kolestas (konjugerad bilirubin >20 mikromol/L). Genesen är multifaktoriell, men risken att utveckla IFALD kan minskas bl. a. genom användning av optimalt sammansatt PN-lösning främst avseende fett. Modifierad fettkomposition (fiskoljebaserad fettemulsion) i PN utgör även grunden vid behandling av redan utvecklad IFALD.

Preparat

Ett flertal olika nutritionslösningar presenteras nedan i tabellformat. SmofKabiven kan vara att föredra vid leversvikt.

Spårämnen och övriga tillsatser

  • Cernevit och Tracel sätts i Structokabiven.
  • Vid pågående CRRT förloras aminosyror och vattenlösliga vitaminer så att proteintillförseln når 1.3-1.5 g/kg ideal kroppsvikt och dygn, samt en extra dos Solu-Vit.
  • Addex Magnesium och Glycophos ska ej tillsättas i SmofKabiven pga risk för fällning. I en liter glukos, 5% och 10%, kan max 20 mmol Magnesium, 40 mmol Glycophos och 80 Kalium tillsättas utan fällningsrisk. Om större mängd Glycophos ska tillföras kan max 100 mmol sättas till 1000 ml vätska utan övriga tillsatser och tillföras under minst 8 timmar. Om vätsketillförseln ska minimeras, tex endast Struktokabiven och ingen glukos, kan 20 mmol Glycophos sättas i 100 ml nacl på 8 timmar. Mg ges då också separat: 10-20 mmol i 100 ml natriumkloridlösning.
  • Betabion bör ges vid BMI < 20 samt vid etylproblem.
  • Zink i form av brustabletter i v-sond bör ges from dag 15 samt vid Prismabehandling.

Kompatibilitet

Parenterala nutritionslösningar kan bestå av flera olika komponenter, såsom glukos, aminosyror, triglycerider och elektrolyter, vilket gör dem komplexa ur kompatibilitetssynpunkt. En trekammarpåse innehåller alla dessa komponenter, medan övriga nutritionslösningar kan bestå av en eller flera av dessa komponenter. Fettemulsionen utgör den svagaste länken ur fysikalisk-kemisk synvinkel. Emulsioner kräver en stabil kemisk miljö med avseende på pH, elektrolytkoncentrationer och andra laddade substanser. Om stor mängd elektrolyt tillsätts eller om tillsatsen innebär en förändring av pH i påsen som helhet kan emulsionen spricka, vilket kan orsaka fettembolier i små kärl i t.ex. lungorna vid administrering. Uppgifter om kompatibilitet återfinns i olika blandbarhetsdatabaser. Bedömningen gäller för PN-lösning med tillsats av vitaminer och spårämnen. Om ytterligare tillsatser görs ska en ny kompatibilitetsbedömning göras av apotekare.

Identifiera eventuell malnutrition

Bedömningen är i första hand klinisk. Indikeras av BMI ≤ 20.5 eller 22.5 vid ålder ≥ 70 års, anamnestiskt eller dokumenterat otillräckligt födointag prehospitalt eller hospitalt, spridd cancersjukdom, anorexia nervosa, obstruktiv eller funktionell magtarmsjukdom, etc. Tag hjälp av ESPENs Nutritional Risk Screening (NRS-2002) som finns inprogrammerat i nutritionskalkylatorn.

ESPENs screeninginstrument för malnutrition Nutritional Risk Screening (Kondrup et al, Clin Nutr 2003).

Nutritionskalkylatorn räknar automatisk fram NRS med ledning av ålder, nutritionsstatus och sjukdomens svårighetsgrad (grad av katabol insult). Kritiskt sjuka intensivvårdspatienter får alltid 3 poäng. För att få automatisk beräkning av NRS, samt att det inte alltid går att ta upp en anamnes av intensivvårdspatienter, så är poänggivning för aktuellt nutritionsstatus rationaliserat till att man får 1 poäng för BMI < 22.5 respektive 0 poäng däröver.

Nutritional Risc Score

Sammanlagd poäng = Poäng för ålder + Poäng för nutritionsstatus + Poäng för sjukdomens allvarlighetsgrad.
NUTRITIONAL RISK SCORE Total Score: 0-7 p
Score:0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng
Ålder:< 70 år: >=70 år:
Aktuellt nutritionsstatus*:Normalt BMI, födointag och nutritionsstatusNågot av följande:
Viktförlust >5% sista 3 mån
Födointag < 50-75% sista veckan
BMI <22.5
Viktförlust > 5% sista 2 mån
Födointag < 25-60% sista veckan
BMI < 20.5
Viktförlust > 5% sista 1 mån
Födointag < 0-25% sista veckan
BMI < 18.5
Sjukdomens allvarlighetsgrad**:FriskAcute-on-chronic sjd i hjärta, lungor, lever, hemodialys etc, höftfrakturStor abd kir, stroke, allv pneumoni, malignitetKritisk sjukdom
NRS ≤ 4 poäng

Intermediär risk för malnutrition. Använd näringsdryck eller enteral sondnutrition (EN). Starta/komplettera med parenteralnutrition IVA-dag 8.
NRS ≥ 5 poängHög risk för malnutrition. Om patienten inte uppnår minst 80% av sitt kalorimål (25 kcal/kg/dygn) med EN bör man komplettera med parenteral nutrition redan dag 3.
*) OBS! För att förenkla räknas NRS ut automatiskt baserat på BMI. Om pat uppfyller en högre poäng enligt kriterier för viktförlust eller födointag, skall hänsyn tas till detta.
**) Intensivvårdspatienter får alltid 3 p i kalkylen.

NRS ≤ 4 poäng

Intermediär risk för malnutrition. Använd näringsdryck eller enteral sondnutrition (EN). Starta/komplettera med parenteralnutrition IVA-dag 8.

NRS ≥ 5 poäng

Hög risk för malnutrition. Om patienten inte uppnår minst 80% av sitt kalorimål (25 kcal/kg/dygn) med EN bör man komplettera med parenteral nutrition redan dag 3.

Bedöm om patienten skall ha nutrition

De patienter som inte förväntas klara sitt eget födointag inom 3 dygn behöver specialiserat nutritionsstöd (SN). Typ av SN anpassas till patient och kliniskt status. Särskild uppmärksamhet skall riktas åt malnutrierade patienter med kritisk sjukdom.

Beräkna nutritionsparametrar

Patienten skall vägas och mätas vid sin ankomst till IVA. Undantag kan endast göras om patienten själv kan uppge längd och vikt eller om uppgifterna finns dokumenterade i Melior eller på narkoskurva. Använd sedan tabeller, nutritionskalkylator eller nedanstående formler för att beräkna Body Mass Index (BMI), Ideal kroppsvikt (Ideal Body Weight; IBW) och BMI-justerad (corrected) cIBW. Dokumentera dessa värden på dygnsjournalen.

Bestäm nutritionsnivå och kalorimängd

Kaloritillförsel beräknas med hjälp av BMI-justerad IBW och nutritionsnivåer. Detta innebär ”magra” patienter får lite mer kalorier i förhållande till sin aktuella vikt. På motsvarande sätt får överviktiga lite mindre. Bestäm nutritionsnivå och planera för upptrappning på 2-3 dagar. Nivåer med förklaringar finns i nutritionskalkylatorn.

Bedöm möjlig nutritionsväg

Enteral nutrition (EN) startas om möjligt helst inom 48 timmar. Om patienten redan får parenteral nutrition (PN) vid ankomsten till IVA, fortsätt men gör upprepade försök att starta EN såvida inte absoluta kontraindikationer föreligger.

Om kontraindikationer för EN föreligger, eller om full EN inte uppnås supplementeras med PN ( (sPN). Lämplig tidpunkt för start av sPN är beroende på graden av malnutritionsrisk, enligt klinisk bedömning eller NRS-2002. sPN startas rutinmässigt på IVA-dygn 8 vid NRS ≤ 4, vid NRS ≥ 5 startas sPN IVA-dygn 3.

Komponera nutritionens innehåll

Använd nutritionskalkylatorn som ligger som en länk på hemsidan. Planera dygnsmängd kalorier och fördelning på vätskor inkl andra läkemedel. Observera totalmängden vatten beroende på olika vätske-och läkemedelsval och justera med lämplig glukoslösning. Beräkningen behöver ej sparas men kan skrivas ut som arbetsunderlag.

Ordinera på dygnsjournalen

Planerade preparat och mängder skall efter beräkningarna ordineras och signeras på dygnsjournalen. Vald nutritionsnivå ska tillsammans med planerad kaloritillförsel skrivas in i rutan för nutrition på dygnsjournalen.

Dokumentera given energimängd

Använd nutritionskalkylatorn som ligger som en länk på hemsidan. För in given mängd kalorier i vätskebalanslistan varje dag.

Följ upp och justera

Nutritionsmål och ordinationer justeras löpande med ledning av patientens sjukdomsförlopp. Tänk på att vissa läkemedel kan bidra till övernutrition.

  • Propofol är löst i en fettemulsion som innehåller 1.1 kcal/ml.
  • Nimotop infusion är löst i alkohol och innehåller 1.4 kcal/ml.

Nutritionsmonitorering

Energitillförsel

  • Effektivt tillförd energi beräknas dagligen med hjälp av nutritionskalkylatorns andra blad

Nutritionsbehov

  • Daglig bedömning av allmäntillstånd och nutritionsnivå

Nutritionsdeficit

  • Diskrepans mellan ordinerad och tillförd energi. Dagligen via kalkylator och vätskebalanslista

Nutritionsöverskott

  • Tecken på att metabolismen inte fungerar/räcker till.

Vikt

  • Dagligen

Elektrolyter och glukos

  • 4-6 gånger per dygn.
  • S-Alb, S-Mg, S-PO4 Två dagar i veckan (måndag och torsdag).
  • S-Triglycerider En dag i vecakn (måndagar). Bör vara < 4

Komplikationer under behandling med TPN

Komplikation till TPNOrsak Förslag till åtgärd
Infektion i central infartBakteriell kontamination av infartAntibiotikabehandling
Överväg byte av infart
Taurolock® kan användas för att förebygga infektioner
Hyperglykemi Hög glukostillförsel
För snabb tillförsel
Diabetes
Sänk tillförselhastigheten
Ge ev. insulin
Illamående För snabb tillförsel
För hög energinivå
Dehydrering
Uteslut annan orsak än PN
Sänk energinivå och hastighet
Ge lösning med lägre osmolalitet
Ev. antiemetika
Takykardi
Feber
Snabb viktökning
Refeeding syndrome
Fat overload syndrome
Njursvikt
Infektion
Sänk energinivå och hastighet
Viktkontroll 1 gång/dygn
Tempkontroller
Kontrollera elektrolyter (fosfat, magnesium och kalium sjunker, vid refeeding syndrome)
Sepsis utredning, infektionsprover
Koagulationsprover vid Fat overload syndrome
Stigande levervärden Kolestas
Leversteatos
Hypertriglyceridemi
Kronisk inflammation
Byt fettemulsion (till t.ex. Omegaven®)
Stimulera tarmen med enteral nutrition
Minska fettmängd och hastighet
Sätt ev. in Ursofalk®
Överväg antibiotikabehandling
Stigande urea Nedsatt njurfunktion
För hög kvävetillförsel
För låg energitillförsel
Utredning njurar/urinvägar
Minska tillförsel av kväve
Öka tillförsel av energi
HypertriglyceridemiFelaktig provtagning
För hög fettillförsel
Leversvikt
Omkontroll av S-TG
Diskutera ev. fettreduktion med gastrokonsult

Referenser

  1. Caeser et al, N Engl J Med 2011.
  2. McClave et al, J Parent Enteral Nutr 2009

Parenterala nutritionslösningar – Nutritionsförslag

InfusionslösningEnergivärde (kcal)Natrium (mmol/l)Kalium (mmol/l)Klorider (mmol/l)Acetat (mmol/l)
Glukos 5% (50 mg/ml)2000000
Glukos 10% (100 mg/ml)4000000
Glukos 20% (200 mg/ml)8000000
Glukoslösning 5 % med natrium och kalium (50 mg/ml)2004020601
Glukoslösning 10 % med natrium och kalium (100 mg/ml)4004020601
Glukoslösning 2,5 % buffrad (25 mg/ml)1007004525
Glukoslösning 5 % buffrad (50 mg/ml)2007004525
Intralipid 200 mg/ml2000/1000 ml----
Intralipid 300 mg/ml3000/1000 ml----
Kabiven 1026 ml90032244639
Kabiven 1540 ml140048367058
Kabiven 2053 ml190064489378
Kabiven 2566 ml2300806011697
Nutriflex Lipid Peri 1250 ml99550304840
Nutriflex Lipid Plus 1250 ml126550354545
Nutriflex Lipid Special 1250 ml147550306060
Oliclinomel N4-550E 1000 ml65021163330
Oliclinomel N4-550E 1500 ml91032245046
Oliclinomel N4-550E 2000 ml121542326661
Oliclinomel N4-550E 2500 ml152053408376
Oliclinomel N5-800E 1000 ml91532244449
Oliclinomel N5-800E 1500 ml137048366674
Oliclinomel N5-800E 2000 ml182564488898
Oliclinomel N5-800E 2500 ml22808060110122
Oliclinomel N6-900E 1000 ml101532244653
Oliclinomel N6-900E 1500 ml152548366979
Oliclinomel N6-900E 2000 ml2030644892106
Oliclinomel N6-900E 2500 ml25408060115132
Oliclinomel N7-1000E 1000 ml120032244857
Oliclinomel N7-1000E 1500 ml180048367286
Oliclinomel N7-1000E 2000 ml2400644896114
Oliclinomel N7-1000E 2500 ml30008060120143
Omegaven1120----
Rehydrex med glukos 2,5 % (25 mg/ml)1007004525
SMOF Kabiven 493 ml55020151852
SMOF Kabiven 986 ml1100403035104
SMOF Kabiven 1477 ml1600604552157
SMOF Kabiven 1970 ml2200806070209
SMOF Kabiven 2463 ml27001007489261
SMOF Kabiven Perifer 1206 ml80030232779
SMOF Kabiven Perifer 1448 ml100036283296
SMOF Kabiven Perifer 1904 ml1300483642125
StructoKabiven 986 ml1100403035104
StructoKabiven 1477 ml1600604572157
StructoKabiven 1970 ml2100806070209
Structolipid 200 mg/ml 250/500 ml1960/1000 ml0-1500-150--
Vamin 14 g/N/l35000-90
Vamin 18 g/N/l46000-110
Vamin-Glukos g/N/l6500-1500-150--
Vaminolac240----

Energivärde och innehåll av kväve, aminosyror, glukos och lipider

InfusionslösningEnergivärde (kcal)Kväve (g)Aminosyror (g)Glukos (g)Lipider (g)
Intralipid 200 mg/ml2000/1000 ml---100 g/500 ml
Intralipid 300 mg/ml3000/1000 ml---150 g/500 ml
Glavamin54022,4134--
Kabiven 1026 ml9005,43410040
Kabiven 1540 ml14008,15115060
Kabiven 2053 ml190010,86820080
Kabiven 2566 ml230013,585250100
Nutriflex Lipid Peri 1250 ml9955,7408050
Nutriflex Lipid Plus 1250 ml12656,84815050
Nutriflex Lipid Special 1250 ml14751071,818050
Oliclinomel N4-550E 1000 ml6503,6228020
Oliclinomel N4-550E 1500 ml9105,43312030
Oliclinomel N4-550E 2000 ml12157,34416040
Oliclinomel N4-550E 2500 ml15209,15520050
Oliclinomel N5-800E 1000 ml9154,62810040
Oliclinomel N5-800E 1500 ml13706,94215060
Oliclinomel N5-800E 2000 ml18259,25620080
Oliclinomel N5-800E 2500 ml228011,670250100
Oliclinomel N6-900E 1000 ml10155,63412040
Oliclinomel N6-900E 1500 ml15258,45118060
Oliclinomel N6-900E 2000 ml203011,26824080
Oliclinomel N6-900E 2500 ml254014,085300100
Oliclinomel N7-1000E 1000 ml12006,64016040
Oliclinomel N7-1000E 1500 ml18009,96024060
Oliclinomel N7-1000E 2000 ml240013,28032080
Oliclinomel N7-1000E 2500 ml300016,5100400100
Omegaven1120----
SMOF Kabiven 493 ml5504256319
SMOF Kabiven 986 ml110085012538
SMOF Kabiven 1477 ml1600127518756
SMOF Kabiven 1970 ml22001610025075
SMOF Kabiven 2463 ml27002012531394
SMOF Kabiven Perifer 1206 ml8006,2388534
SMOF Kabiven Perifer 1448 ml10007,44610341
SMOF Kabiven Perifer 1904 ml13009,86013554
StructoKabiven 986 ml110085012538
StructoKabiven 1477 ml1600127518756
StructoKabiven 1970 ml21001610025075
Structolipid 200 mg/ml 250/500 ml1960/1000 ml---200
Vamin 14 g/N/l35013,585--
Vamin 18 g/N/l46018114--
Vamin-Glukos g/N/l6509,470,2100-
Vaminolac240-65,3--

Förslag till parenteral nutrition vid olika kroppsvikter

Lättviktig vuxen person 40-60 kg

Tabell 1. Förslag till parenteral nutrition till en lättviktig vuxen person (40-60 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Glukos 5 % 1500 mlGlukos 5 % 1500 mlGlukos 10 % 1500 ml
Dag 2Glukos 10 % 1500 mlSMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
Dag 3 och härefterSMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal)
SMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)

Normalviktig vuxen person 60-80 kg

Tabell 2. Förslag till parenteral nutrition till en normalviktig vuxen person (60-80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Glukos 5 % 2000 mlGlukos 5 % 2000 mlGlukos 10 % 2000 ml
Dag 2Glukos 10 % 2000 mlSMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)
Dag 3 och härefterSMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Plus 1250 ml (1265 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1500 ml (1370 kcal) alt.
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)

Kraftig vuxen person > 80 kg

Tabell 3. Förslag till parenteral nutrition till en kraftig vuxen person (> 80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Glukos 5 % 2500 mlGlukos 5 % 2500 mlGlukos 10 % 2500 ml
Dag 2Glukos 10 % 2500 mlSMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 2000 ml (1825 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)
SMOF Kabiven 1970 ml (2200 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 2000 ml (2030 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal)
Dag 3 och härefterSMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 2000 ml (1825 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 2000 ml (1825 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)
SMOF Kabiven 1970 ml (2200 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 2000 ml (2030 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal)

Enteral nutrition

Enteral nutrition (EN) bör väljas i första hand till alla IVA-patienter utan absoluta kontraindikationer. Det finns ett värde att börja tidigt (< 24-48 timmar) för att motverka störningar i den normala tarmbakteriefloran, vilket kan leda till translokation och sepsis, men även sämre förutsättningar för att lyckas med EN pga diarré eller obstipation.

Om EN hinner etableras tidigt hos intuberade patienter med skyddad luftväg, utan ventrikelretention och gärna en tarmtömning, så uppnås flera väsentliga fördelar:

  • Risken för aspiration vid eller efter extubation kan antas vara betydligt lägre.
  • Sondnutrition kan återstartas tidigare efter extubation
  • Upptag av perorala läkemedel via sond kan antas fungera väl.

Det finns inte stark evidens för mortalitetsvinster med EN jämfört med PN, däremot pekar samtliga jämförande studier på minskade infektioner, dialysbehov och kostnader (Singer et al, Clin Nutr 2009; Kreyman et al, Clin Nutr 2006). Med PN uppnås visserligen kalorimålen på ett förutsägbart sätt. Men finns nu starka indikationer på att parenteral nutrition inte enbart är av godo utan medför risk of harm hos kritiskt sjuka (Caeser et al, N Engl J Med 2011; McClave et al, J Parent Enteral Nutr 2009). Omvänt finns ingen ökad mortalitet eller morbiditet vid sen start (IVA-dygn 8) av kompletterande PN. Därför måste en riskavvägning göras gentemot malnutrition, med sina egna risker för sämre sårläkning, infektioner och i förlängningen mortalitet. För underlätta bedömningen och identifiera kritiskt sjuka patienter med extra hög risk för malnutrition beräknas NRS automatiskt i nutritionskalkylatorn.

Vid NRS över 5 föreligger en hög malnutritionsrisk och indikation för tidig (dag 3) kompletterande parenteral nutrition, i praktiken vid BMI < 20.5 respektive < 22.5 beroende på ålder under eller över 70. Vid intermediär risk (NRS 3-4) ges kompletterande parenteral nutrition med start först IVA-dygn 8.

Observera att man hela tiden bör eftersträva att uppnå högsta möjliga nivå med EN även under pågående PN. Höga retentioner bör behandlas aktivt och först i sista hand leda till minskad eller avstängd tillförsel. I princip alla patienter tolererar någon nivå av EN.

Schema för enteral och kompletterande parenteral nutrition

IVA dygnDag 0Dag 1Dag 2Dag 3Dag 4Dag 5Dag 6Dag 7
Sondnäring
(ml/timme)
10-20 120-30Adekvat nutritionsnivå3/2Till egen nutrition
Typ av SondSalem/VygonClini-Feeding Sond 3Till egen nutrition
Omeprazol (Pantoloc)40 mg x 10
Moventig 425 mg x 1Till avföring
Movicol1p x 2Till avföring
Primperan 5 (metoclopramid)10 mg x 3Till stabil retention
Cilaxoberal20 drp t nTill avföring
Dulcolax1-2 x 1Till avföring
Klyx vb1 x 1Till avföring
Relistor 6 sc vb12 mg x 1Till avföring
sPN om ej 80% EN
(sPN = supplementerad parenteral nutrition)
NRS ≥ 5NRS ≤ 4
Soluvit 710 ml x 1Till full enteral nutrition
Vitalipid10 ml x 1Till full enteral nutrition
Addaven 710 ml x 1Till full enteral nutrition
1) Starta på 20 ml om stabil patient med skyddad luftväg utan svår tarmparalys eller nyligen genomgången tarmkirurgi.
2) Använd nutritionskalkylator när nästa steg är nutritionsnivå 3 eller 4, dvs 25 resp > 30 kcal/kg/dygn.
3) Byt nutritionsnivå vid stabila låga retentioner, och normal avföring och ingen förestående kirurgi eller luftvägshantering.
4) Peroral opioidantagonist. Kan krossas och ges i sond.
5) Vid ventrikelretention över 200 ml. Endast effekt på ventrikeltömning, ej obstipation.
6) Systemisk opioidantagonist, Vid magtarmparalys där upptaget av Moventig kan förväntas vara nedsatt.
7) Vattenlösliga vitaminer och spårämnen. Dubbel dos vid CRRT.

Praktiska moment vid enteral nutrition

  • Huvudändan skall vara höjd 30-45° vid matning i sond.
  • Start av EN till sövd, medvetandepåverkad eller neurologiskt handikappad patient bör inledas med Salem- eller Vygon-sond först efter att adekvat läge verifierats med röntgen. Vid skallbas- och ansiktsfrakturer sätts sonden oralt.
  • Kontrollera sondläget genom att spruta ned luft med sondspruta och lyssna med stetoskop över magsäck efter ljud. Läget kontrolleras i samband med tillförsel av välling samt innan läkemedel ges.
  • Aspirera ur sonden 3 ggr/dygn (1 g/pass) med jämna intervall. Går det att aspirera > 200 ml så överväg att sätta in metoklopramid (Primperan).
  • Dokumentera aspirationstestet och ev. åtgärder som kod i dygnsjournalen.
  • För att minska risken för feladministrering får läkemedel endast ges med stor sondspruta eller med lila 10 ml spruta, med speciellt utformad koppling, i aggregatets sidoport. Efter att krossade tabletter givits i sonden ska den spolas med 30 ml vatten.
  • Om matningsuppehåll görs på patient med samtidigt insulinschema måste insulininfusionen anpassas efter det och blodsocker följas.
  • Vid fabrikstillverkade sondvällingar och vid kontinuerlig tillförsel är rekommenderad hängtid 24 timmar. Om produkten är i pulverform som blandas med vatten eller en produkt som hälls över i en annan behållare är hängtiden 4 timmar efter beredning.
  • Byt till nutritionssond då patienten är fullnutrierad och inte uppvisar några retentioner. Nutritionssondens läge ska kontrollröntgas med kontrast efter nedläggning. Markera läget med tusch.
  • Uppehåll av den kontinuerliga matningen får max vara 2 timmar. Blir det längre måste aggregat och välling kasseras. Om systemet har brutits spola ut några ml välling och spritdesinfektera kopplingarna med 70 % sprit innan vällingtillförseln påbörjas igen.
  • Vid kontinuerlig tillförsel kan aggregat användas 1 dygn (ny vällingförpackning – nytt aggregat). Märk aggregatet med datum och klockslag.
  • Vid planerad luftvägsåtgärd, operation i bukläge eller öppen magtarmkirurgi stängs enteral tillförsel 6 timmar innan anestesistart, se särskilt avsnitt för intensivvårdspatienter i anestesi-PM Fasterutin inför operation. OBS! Stäng eller justera insulininfusion och öka glukostillförsel med motsvarande infusionstakt!
  • Vid röntgenundersökning, angiografi, IVA-transport eller övrig kirurgi stängs enteral nutrition när patienten hämtas från IVA. OBS! Stäng eller justera insulininfusion och öka glukostillförsel med motsvarande infusionstakt!
  • Vid transport utanför sjukhuset stängs EN vid ambulansens ankomst och glukoslösning ordineras i god tid. OBS! Stäng ev insulininfusion. Dokumentera typ och nivå av nutrition till mottagande sjukhus. Backa ej tillbaks till PN, såvida inte transporten är längre än 6 timmar.

Intermittent enteral nutrition (IEN)

Kan övervägas vid väl etablerad kontinuerlig EN för att underlätta mobilisering och övergång till normal sondmatningsrutin på vårdavdelning, särskilt hos diabetiker där den naturliga fortsättningen är måltidsinsulin med extradoser och långverkande insulin. Intermittent matning kan också antas fördelaktigt för återgång till naturlig magtarmfunktion och dygnsrytm.

  • Enteral nutrition start inom 24-48 h
  • Dela upp den etablerade dygnsdosen på 3 mål.
  • Man kan överväga byte till sondnäring med annat energiinnehåll så att dygnsvolymen kan översättas till standardvolymen 500ml x 3, enligt patientens aktuella magtarmfunktion.
  • Ordinera hel eller volymsfraktion av en sondnäringspåse, förslagsvis klockan 08 – 13 – 18.
  • Lämplig infusionstakt är i allmänhet 250-500 ml på 2-3 timmar, men kan behöva anpassas till patientens aktuella magtarmfunktion och eventuella kirurgiska omständigheter.
  • Kontrollera GRV inför varje mål mat och följ standardrekommendationer.
  • PE nutrition startas i normalfall efter dag 7

Ventrikelretention (GRV)

Höga retentionsvolymer är en signal för att behandla med motilitetsstimulerande läkemedel, maxgränsen är 200 ml.

Undvik enteral nutrition vid

  • Intrabdominellt kompartmentsydrom
  • Tarmischemi / perforation /obstruktiv ileus
  • Nära förestående intubation / tracheostomi
  • Nära förestående bukoperation

EN är möjlig men med försiktighet vid:

  • Medvetandepåverkad patient
  • Non-invasiv ventilation
  • Svalgdysfunktion

Diarée

  • Pausa eller seponera laxantia, förutsatt att det inte rör sig om obstipations-orsakad diarré.
  • Låt EN fortgå. Näringsupptaget är adekvat trots diarré. Pröva byte till GI-control.
  • Använd rektalsond för att skydda perianal hud från erosionsskada.
  • Vid frekventa vattentunna diarréer, bör Clostridium-odling tas. Är odling positiv bör
    antibiotika bytas samt behandling ske med Metronidazol po, i svåra fall Vancomycin.

Nutritionslösningar och nutritionsförslag

Lösning för enteral nutritionEnergivärde/100 ml (kcal)Protein (g)Lipider (g)Kolhydrater (g)
Impact Enteral1015,62,813,4
Isosource Energy1576,16,219,3
Isosource Energy Fiber1606,16,219,3
Isosource Standard Fiber1033,93,413,5
Isosource MCT1013,92,216,5
Isosource Mix1094,43,714
Isosource Protein1306,74,416
Isosource Protein Fibre1336,74,416
Isosource Standard1003,93,413,5
Novasource Diabet1034,63,812
Novasource Diabet Plus12065,312
Novasource GI Control1104,13,514,5
Nutrison Pre50226,2
Nutrison Multi Fibre10043,912,3
Nutrison Standard10043,912,3
Nutrison Energy15065,818,4
Nutrison Energy Multi Fibre15065,818,4
Nutrison Low Energy Multi Fibre7532,99,3
Nutrison Protein Plus1256,34,914,2
Nutrison Protein Plus Multi Fibre1256,34,914,2
Nutrison Soya10043,912,3
Fresubin Original1003,83,413,8
Fresubin Original Fibre1003,83,413
Fresubin Energy1505,65,818,8
Fresubin Energy Fibre1505,65,818,8
Fresubin HP Energy1507,55,817
Fresubin 2 kcal HP/Fibre200101017,5
Fresubin Soya Fibre1003,83,612,1
Fresubin 1000 complete1005,52,712,5
Fresubin 1200 complete12064,16

Lättviktig vuxen person 40-60 kg

Tabell 1. Förslag till enteral nutrition till en lättviktig vuxen person på (40-60 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Sondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 5 % 1000 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 5 % 1000 ml
Dag 2Sondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Glukos 10 % 500 mlSondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Glukos 10 % 500 mlSondnäring 30 ml/t 800 ml/dygn + Glukos 5 % 1000 ml
Dag 3 och härefterSondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygnSondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygnSondnäring 50 ml/t 1200 ml/dygn

Normalviktig vuxen person 60-80 kg

Tabell 2. Förslag till enteral nutrition till en normalviktig vuxen person på (60-80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Sondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 5 % 1500 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 1500 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 1500 ml
Dag 2Sondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal)
Dag 3 och härefterSondnäring 80 ml/t 2000 ml/dygnSondnäring 80 ml/t 2000 ml/dygnSondnäring 80 ml/t 2000 ml/dygn

Kraftig vuxen person > 80 kg

Tabell 3. Förslag till enteral nutrition till en kraftig vuxen person (> 80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Sondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 5 % 2000 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 2000 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 2000 ml
Dag 2Sondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygn + Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal)
Dag 3 och härefterSondnäring 100 ml/t 2400 ml/dygnSondnäring 100 ml/t 2400 ml/dygnSondnäring 100 ml/t 2400 ml/dygn

Ventrikelretention (GRV)

GRV kontrolleras normalt 3 ggr/dygn. Höga retentionsvolymer är en signal för att behandla med motilitetsstimulerande läkemedel, maxgränsen är 200 ml.

Gastric Retention Volume (GRV) < 200 ml var 8 timma

1) Ge tillbaka aspirerad mängd
2) Öka EN nästa dygn
3) Minska PN eller Glukos med motsvarande dropptakt

GRV > 200 ml var 8 timma

1) Ge tillbaka 200 ml
2) Optimera = minimera opioidtillförsel.
3) Sätt in metoklopramid (Primperan)
4) Fortsätt EN med samma hastighet

Om GRV > 200 ml var 4:e timma

1) Kassera aspiratet
2) Optimera ev. opioidinfusion
3) Minska tillförseln med 10 ml/h

Om fortsatt GRV > 200 ml var 4:e timma

1) Kassera aspiratet
2) Nutriera med PN till ordinerad energinivå
3) Eftersträva att behålla lågdos EN 10 ml/h
4) Gör regelbundna försök var 24-48 timma att öka upp EN igen, med 10 ml/h åt gången.
5) Överväg jejunal sond


Näringsdrycker

Näringsdrycker för peroralt bruk

Energivärde och innehåll av protein, glukos och lipider (per 100 ml lösning)

Lösning för oral/enteral nutritionEnergivärde/100 ml (kcal)Protein (g)Lipider (g)Kolhydrater (g)
Impact Enteral1015,62,813,4
Isosource Energy1576,16,219,3
Isosource Energy Fiber1606,16,219,3
Isosource Standard Fiber1033,93,413,5
Isosource MCT1013,92,216,5
Isosource Mix1094,43,714
Isosource Protein1306,74,416
Isosource Protein Fibre1336,74,416
Isosource Standard1003,93,413,5
Novasource Diabet1034,63,812
Novasource Diabet Plus12065,312
Novasource GI Control1104,13,514,5
Nutrison Pre50226,2
Nutrison Multi Fibre10043,912,3
Nutrison Standard10043,912,3
Nutrison Energy15065,818,4
Nutrison Energy Multi Fibre15065,818,4
Nutrison Low Energy Multi Fibre7532,99,3
Nutrison Protein Plus1256,34,914,2
Nutrison Protein Plus Multi Fibre1256,34,914,2
Nutrison Soya10043,912,3
Fresubin Original1003,83,413,8
Fresubin Original Fibre1003,83,413
Fresubin Energy1505,65,818,8
Fresubin Energy Fibre1505,65,818,8
Fresubin HP Energy1507,55,817
Fresubin 2 kcal HP/Fibre200101017,5
Fresubin Soya Fibre1003,83,612,1
Fresubin 1000 complete1005,52,712,5
Fresubin 1200 complete12064,16

Obstipationsprofylax

Förstoppning

Obstipation eller förstoppning är ett vanligt problem bland intensivvårdspatienter. Kritiskt sjuka patienter erhåller flera läkemedel som påverkar den normala tarmfunktionen negativt, framförallt opioider. Immobilisering, sänkt medvetande och frånvaron av normalt födointag hämmar central styrning av det enteriska nervsystemet, gastrointestinala hormoner samt normal trofisk stimulering av tarmmukosans funktion och mikrostruktur. Precis som för skelett och muskler atrofierar tarmmukosan snabbt och glatt muskelaktivitet minskas eller upphör.

  • Starta enteral nutrition tidigt. Så snart patienten är stabiliserad, gärna vid första ordinarie rondtillfälle.
  • Omvärdera opioidtillförsel, sedations- och mobiliseringsregim fortlöpande
  • Moventig 25 mg x 1 ges för att motverka opioidinducerad obstipation
  • Movicol 2 påsar per dygn ges enligt rutin. Bäst effekt om båda påsar ges med mindre än 4-6 timmars intervall. Movicol är ett osmotiskt aktivt laxativum som suger upp vatten i tjocktarmen, ökar fekalt vatteninnehåll och ”löser upp bajset”. Vid utebliven effekt eller fekalom ökas i första hand dosen stegvis upp till 8 påsar per dygn.
  • Om fekalom eller annan tarmobstruktion inte kan uteslutas beställs CT-BÖS.
  • Överväg i andra hand Laxoberaldroppar, 10-20 droppar ges kl 22 samt kompletteras med 2 supp Dulcolax morgonen efter. Upprepa detta dagligen tills resultat uppnås.
  • Överväg i tredje hand Klyx.
  • Överväg i fjärde hand Oljelavemang. Blanda 300 ml olja till 700 ml ljummet vatten. Börja med patienten på vänster sida, ge 1/3 av lavemanget och ge sedan 1/3 i ryggläge och 1/3 på höger sida.
  • Ge ej laxering till ryggmärgsskadade patienter eller vid misstanke om obstruktiv tarmparalys.
  • Var försiktig vid SAB med spasmrisk. Då laxering gett resultat, följ schemat igen från början.

Magtarmstimulerande läkemedel

Movicol

Dospåsar – innehåller ett dosgranulat (makrogol) som motverkar förstoppning. Movicol är ett laxermedel för tillfällig behandling av förstoppning hos vuxna, ungdomar samt äldre. Det rekommenderas ej för barn under 12 år. Behandlingstiden med Movicol vid tillfällig förstoppning är normalt cirka 2 veckor.

Dosering: 1 dospåse upplöst i 125 ml (1/2 glas) vatten ges 1-3 gånger dagligen beroende på hur svår förstoppningen är. Vid behandling av fekalom kan man behöva ge upp till 8 dospåsar Movicol per dag. Varje dospåse löses upp i 125 ml (1/2 glas) vatten. De 8 dospåsarna skall tas inom 6 timmar i upp till 3 dagar om det är nödvändigt. Movicol finns även i drickfärdig oral lösning.

Primperan

Injektionslösning, 5 mg/ml. Dosering: 2 ml (10 mg) x 3 i v (ev. sänkning av dos vid njurinsufficiens).

  • Befrämjar ventrikeltömningen
  • Motverkar dopamins inhiberande effekt på motorik
  • Sensitiserar tarmen till acetylkolin
  • Ökar sfinktertonus i cardia
  • Risk för interaktion med andra läkemedel
  • Höga doser kan ge extrapyramidala biverkningar

Naloxonhydroklorid

Oral ex tempore-beredning 1 mg/ml. Dosering: 5-8 ml x 3 i sond kan prövas om ovanstående ej har gett avsedd effekt vid samtidig opioidbehandling.

  • Motverkar opioiders inhiberande effekt på gastrointestinal motilitet genom att blockera opioideffekten på intestinala receptorer
  • Minskar risken för nosokomial pneumoni
  • Naloxon resorberas från magtarmkanalen, men metaboliseras i levern
  • Bör ej ges vid svår leversvikt. Kan ge systemeffekt med opioidantagonism pga nedsatt levermetabolism

Metylnaltrexon (Relistor©)

Selektiv opioidantagonist. Injektionsvätska, lösning 12 mg/0,6 ml. Dosering: 8-12 mg x 1 sc är primärt indicerat vid opioid-inducerad obstipation hos cancerpatienter. Inga studier finns på intensivvårdspatienter, men det har sannolikt liknande effekt som oralt Naloxon.

  • Endast perifer verkan, reverserar ej central opioideffekt
  • Minskar ororektal transit time

Laxoberaldroppar

Orala droppar, lösning 7,5 mg/ml, 10–20 droppar (5-10 mg) per dag) 2 dagar efter start av enteral nutrition, 10-20 droppar ges klockan 22. Stimulerar colon och rectum.

Dulcolax

Suppositorier (10 mg) eller tabletter (5 mg) (Bisakodyl) 10 mg på morgonen efter start av enteral nutrition. Kan upprepas dagligen tills resultat uppnås.

Magdag sju kan även ett Klyx (rektallösning 1mg/ml+250mg/ml) behöva ges samt börja med mixt Laktulos (oral lösning 670 mg/ml ) 30 ml x 1.

Om ingen avföring kommit på 10-12 dagar, överväg oljelavemang. Blanda 300 ml olja till 700 ml ljummet vatten. Börja med patienten på vänster sida, ge 1/3 av lavemanget och ge sedan 1/3 i ryggläge och 1/3 på höger sida. Ge ej laxering till ryggmärgsskadade patienter eller vid misstanke om obstruktiv tarmparalys. Var försiktig vid SAB med spasmrisk.

Andra magtarmstimulerande medel:

  • Dulcolax®, tabletter 5 mg
  • Pursennid Ex-Lax®, dragerad tablett 12 mg, 20 styck i blisterförpackning
  • Microlax® Rektallösning, 12 x 5 milliliter Tub
  • Inolaxol® Granulat i dospåse, 50 styck dospåsar.
  • Resource Aktiva, färdig lösning för oralt bruk med katrinplommon 200 ml
  • Vi-Siblin® Granulat, 610 mg/g 500 gram i påse
  • Lunelax® Pulver, till oral suspension, dospåse 100 styck dospåsar.
  • Resulax® (Sorbitol), rektallösning 8,5 g 4 styck i tub.
  • Frukt & Fibrer tabletter, kostfibrer 30 st.
  • Duphalac® oral lösning, 670 mg/ml i 1000 milliliters flaska
  • Laxido Apelsin Pulver, till oral lösning, 20 dospåsar.
  • Relaxit® Suppositorium, 20 styck i blisterförpackning
  • DulcoSoft® (makrogol) dospåsar, 20 st 4000
  • Katrinplommon finns från apoteket som en drickfärdig juice som kan ges mot förstoppning. En förpackning motsvarar ca 15 katrinplommon. Dosering från 7 år: en förpackning om 200 ml ges per dag vid tillfälliga besvär.

Ulcusprofylax

Allvarlig gastrointestinal blödning (GI-blödning) har rapporterats i vetenskapliga studier hos 1,5-8,5 % av intensivvårdade patienter och har i vissa studier visat sig vara relaterade till en ökad mortalitet1. I studier under senare år verkar risken för gastrointestinal blödning vara lägre, antagligen till följd av generellt bättre intensivvård eller bättre ulcusprofylax2.
Stressulcus kan uppkomma hos alla kritiskt sjuka patienter inom timmar pga. svår stress, allvarlig skada, kirurgi, chock eller infektion. Ulcerationerna kan variera mellan erosiv gastrit till perforerat ulcus, de är oftast ytliga, med mindre kapillär blödning, men kan erodera in i submukosan och bli mer djupgående. Underliggande kärl kan skadas och orsaka blödning, eller i ovanliga fall perforation av slemhinnan. Ulcerationerna beror troligtvis på en imbalans mellan skyddande mukös slemhinna och syraproduktion i magsäcken.

Den mukösa slemhinnan innehåller glykoproteiner, som ger ett fysiskt skydd, men binder också in bikarbonat vilket neutraliserar syran i magsäcken. Hos många intensivvårdspatienter försämras funktionen hos det mukösa lagret på grund av nedsatt genomblödning. Reflux av galla och uremiska toxiner kan bidra till att skada slemhinnan3.

Syraproduktionen i magsäcken är ökad hos skallskadade patienter, men antagligen inte hos övriga intensivvårdade patienter4. Helicobacter pylori-infektion kan vara en bidragande faktor till stressulcus5.

Stressulcus är vanligast i fundus och corpus ventriculi, men kan även uppkomma i andra delar av gastrointestinalkanalen såsom duodenum och distala esofagus6.

I en större prospektiv multicenterstudie sågs kraftigt ökad risk för stressulcus hos patienter som vårdats över 48 h i respirator och/eller hade en koagulopati, jämfört med övriga intensivvårdade patienter7. Det finns även studier som pekat på en ökad risk vid andra allvarliga sjukdomstillstånd som skallskada, chock, sepsis, lever och njursvikt, trauma, större brännskador, organtransplantation, tidigare övre gastrointestinal blödning och hög SOFA score813.

Enteral nutrition har i sig en skyddande effekt genom att buffra magsyran, öka mukosalt blodflöde och inducera sekretion av cytoprotektiva prostaglandiner och mukus15.

Det är dock osäkert huruvida man kan avvakta med farmakologisk profylax trots pågående enteral nutrition16,17. En studie har visat att H2-blockerare hos enteralt nutrierade patienter faktiskt lett till ökad dödlighet18.

Ulcusprofylax

För att minska risken för utveckling av ulcus används vanligen farmakologisk profylax hos intensivvårdade patienter, antingen givet parenteralt eller oralt. De tre typer av läkemedel som huvudsakligen används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Vilka patienter som ska erhålla farmakologisk profylax och vilken effekt som profylax har är inte fullt klarlagt. Indikationer för profylax och läkemedelsval varierar runt om i Sverige och internationellt. Vetenskapligt stöd för rutinmässig administration av ulcusprofylax hos alla intensivvårdspatineter saknas. Studier under senare tid har visat tveksam effekt av profylax med PPI19 men har inte heller kunnat påvisa någon större skada.

För närvarande rekommenderas farmakologisk ulcusprofylax hos patienter med:

  • Respiratortid över 48 h
  • Koagulopati (TPK <50, PK/INR > 1,5 x referensvärde, APTT > 2 x referensvärde)
  • Gastrointestinal blödning inom senaste året
  • Traumatisk hjärnskada, traumatisk spinalskada eller större brännskador
  • Två av följande: sepsis, intensivvård längre än 1 vecka, ockult gastrointestinal blödning > 6 dygn, kortisonbehandling (>250 mg hydrokortison/dag)

För övriga patienter får ett individuellt ställningstagande tas med hänsyn till patientens riskfaktorer.

Val av profylax kan baseras på lokala rutiner, men orala läkemedel bör användas om patienten tolererar detta.

Enteral nutrition är troligtvis skyddande och bör initieras tidigt, idag finns dock inte tillräckligt med kunskap för att undanhålla ulcusprofylax om man tillhör en riskgrupp trots enteral nutrition.

Ulcusprofylax bör utvärderas och avslutas när patienten inte längre tillhör någon riskgrupp eller när intensivvården upphör.

De tre läkemedelstyper som används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Det verkar som att PPI är mer effektiva än H2-blockerare på att förebygga magsår 20,21, det finns dock studier som visar åt andra hållet22. Valet av läkemedel beror ofta på lokala rutiner, men det verkar som att protonpumpshämmare är mer frekvent använt (i Sverige) mer än övriga preparat. Sukralfat ger sämre skydd mot stressulcerationer, men eventuellt även lägre risk för nosokomial pneumoni.

Risker

Ulcusprofylax leder till högre pH i ventrikeln som möjliggör bakterieöverväxt i magslemhinnan. Via reflux når dessa bakterier svalget där de sedan kan aspireras i luftvägarna vilket kan resultera i en lunginflammation, en s.k. ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Det finns eventuellt ökad risk för VAP när man behandlar patienter med profylax mot stressulcus. Denna risk kan vara större med PPI än sukralfat och H2-receptorblockerare23. Det finns även ökad risk för clostridum difficile gastroenterit på grund av det ökade pH-värdet i ventrikeln24.

Läkemedel mot stressulcus

Protonpumpshämmare

Dessa läkemedel är substituerade bensimidazoler som minskar utsöndringen av saltsyra genom en specifik blockad av parietalcellernas protonpumpar. Vanligen ges omeprazol, esomeprazol eller pantoprazol. Läkemedlen har likvärdig effekt. Läkemedlen omvandlas till aktiv form i den sura miljön i parietalcellerna, där de hämmar H+/K+-ATPas-enzymet, d v s det sista steget i saltsyraproduktionen i magen. Detta ger en hämning av den basala och stimulerande saltsyrautsöndringen i magsäcken och är oberoende av stimulerande system såsom acetylkolin, histamin och gastrin25. Omeprazol, liksom alla syrablockerande läkemedel, kan reducera absorptionen av vitamin B12 (cyanokobalamin) på grund av hypo- eller aklorhydri. En annan biverkan kan vara hypomagnesemi.

Omeprazol

Protonpumpshämmare. Finns som enterokapsel och enterotablett.

Omeprazol är ett racemat av två enantiomerer som hämmar specifikt syrapumpen i parietalcellen. Det ger en snabb insättande effekt och effekten på syrasekretionen är reversibel vid daglig administrering.

Omeprazol är en svag bas som koncentreras och omvandlas till aktiv form i den mycket sura miljön i parietalcellens sekretoriska kanaler, där den hämmar enzymet H+K+-ATPas – syrapumpen. Effekten av det sista steget i syrasekretionsprocessen är dosberoende och ger mycket effektiv hämning av såväl basal som stimulerad syrasekretion, oberoende av stimuleringstyp.

Preparatnamn: Omeprazol®, Losec®, Omecat®, Omestad®, Omezomyl®.

Standarddos: 20-40 mg p.o. x 1.

Dosering vid blödande magsår: 40 mg x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Esomeprazol

Protonpumpshämmare, S-isomeren av omeprazol. Finns för intravenöst och oralt bruk. Metaboliseras fullständigt via P450, huvudsakligen CYP2C19. Kan användas under graviditet.

Preparatnamn: Esomeprazol®, Nexium®, Vimovo®.

Standarddos: 40 mg i.v. x 1; 20-40 mg p o x 1 granulat eller enterotablett. Blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Pantoprazol

Protonpumpshämmare. Finns för intravenöst och oralt bruk. I stort sett fullständig levermetabolism via P-450, huvudsakligen CYP2C19.

Preparatnamn: Pantoprazol®, Pantoloc®.

Standarddos: 40 mg i.v. x1; 20-40 mg p.o. x 1 som enterotablett
Dosering vid blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, interaktion med vissa HIV läkemedel, rifampicin och Johannesört.


Histamin-2 receptorblockerare (H2-blockerare)

H2-receptorblockerare är kemiskt substituerade aminoalkylfuraner som kompetitivt blockerar histaminets inverkan på H2-receptorer. Detta leder till minskad aktivering av parietalcellerna och hämmar basal såväl som stimulerad syrainsöndring. Takyfylaxi uppstår dock med tiden, med minskad effekt på pH i magsäcken. Vanligast preparat är ranitidin. H2-receptorblockerare utsöndras huvudsakligen via njurarna, troligtvis via aktiv sekretion.

Preparatnamn: Ranitidin®, Inside Brus®, Rani-Q®, Stomacid®, Zantac®, Zantac Brus®.

Standarddos: 50 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 2 som tablett eller oral lösning. Om S-Krea > 200 umol/l, CRRT, IHD ges lägre dos: 25 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 1.

Cave: Risk för bradykardi vid snabb infusion, ev. dosjustering vid grav leversvikt

Sukralfat

Sukralfat är alkaliskt och innehåller aluminiumsackarossulfat. Det binder till slemhinnan och ger ett mekaniskt skydd samt en stimulering av faktorer i slemhinnan som ökar dess resistens mot skadliga agens. Ges helst 30 min före matintag.

Preparatnamn: Andapsin®. Finns som tablett Andapsin 1 g eller oral suspension 200 mg/ml.

Standarddos: 1 g (5 ml) x 4

Cave: Påverkar upptag av andra mediciner i magtarmkanalen, risk för besoarbildning

Referenser

  1. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330:377.
  2. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Critical Care. Dec; 5(6):368-75
  3. Krag M, Perner A, Wetterslev J et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care 2015 May; 41(5):833-45.
  4. Faisy C, Guerot E, Diehl JL, et al. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress- ulcer prophylaxis. Intensive Care Med. 2003 Aug;29(8):1306-13. Epub 2003 Jun 26.
  5. Ritchie WP Jr. Role of bile acid reflux in acute hemorrhagic gastritis. World J Surg 1981; 5:189.
  6. Schindlbeck NE, Lippert M, Heinrich C, Müller-Lissner SA. Intragastric bile acid concentrations in critically ill, artificially ventilated patients. Am J Gastroenterol 1989; 84:624.
  7. Thompson JC. Increased gastrin release following penetrating central nervous system injury. Surgery 1974; 75:720.
  8. Stremple JF, Molot, MD, Judson J. Posttraumatic gastric bleeding: Prospective gastric secretion composition. Arch Surg 1972; 105(2):177-185.
  9. Watts, CC, Clark, K. Gastric acidity in the comatose patient. J Neurosurg 1969; 30:107.
  10. Maury, E, Tankovic, J, Ebel, A et al. An observational study of upper gastrointestinal bleeding in intensive care units: is Helicobacter pylori the culprit? Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1513-8.
  11. Lev R, Molot MD, McNamara J, Stremple JF. Stress ulcers following war wounds in Vietnam: a morphologic and histochemical study. Lab Invest. 1971 Dec;25(6):491-502.
  12. Cook DJ. Stress ulcer prophylaxis: gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia. Best evidence synthesis. Scand J Gastroenterol Suppl 1995; 210:48.
  13. Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Intern Med 1987; 106:562
  14. Martin LF, Booth FV, Reines HD, et al. Stress ulcers and organ failure in intubated patients in surgical intensive care units. Ann Surg 1992; 215: 332.
  15. Hatton J, Lu WY, Rhoney DH, et al. A step-wise protocol for stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit. Surg Neurol 1996; 46: 493.
  16. McBride DQ, Rodts GE. Intensive care of patients with spinal trauma. Neurosurg Clin N Am 1994; 5:755.
  17. Krag M, Perner A, Wetterslev J,  et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care 2015 May;41(5):833-45.
  18. Ephgrave KS, Kleiman-Wexler RL, Adair CG. Enteral nutrients prevent stress ulceration and increase intragastric volume. Crit Care Med. 1990 Jun;18(6):621-4.
  19. Guillamondegui, OD, Gunter OL, et al. Practice management guidelines for stress ulcer prophylaxis, Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) (Published 2008).
  20. Pingleton SK, Hadzima SK. Enteral alimentation and gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1983 Jan;11(1):13-6.
  21. Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997; 23:313.
  22. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38:222?
  23. Alhazzani W, Guyatt G, Alshahrani M, et al. Withholding Pantoprazole for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Pilot Randomized Clinical Trial and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2017 Jul;45(7):1121-1129.
  24. Selvanderan SP, Summers MJ, Finnis ME, et al. Pantoprazole or Placebo for Stress Ulcer Prophylaxis (POP-UP): Randomized Double-Blind Exploratory Study. Crit Care Med. 2016 Oct;44(10):1842-50.
  25. Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. H2 blockers versus PPI (Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists) for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Apr;107(4):507-20.
  26. Alshamsi F, Belley-Cote E, Cook D, et al. Efficacy and safety of proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2016; 20:120.
  27. MacLaren R, Reynolds PM, Allen RR. Histamine-2 receptor antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit. JAMA Intern Med 2014; 174:564
  28. Canadian Critical Care Trials Group. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med. 1998 Mar 19;338(12):791-7.
  29. Rang & Dale’s Pharmacology – 8th Edition – Elsevier (??)
  30. McRorie JW, Kirby JA, Miner PB. Histamine2-receptor antagonists: Rapid development of tachyphylaxis with repeat dosing. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 May 6;5(2):57-62.

Av Oscar Cavefors, ST-läkare.

Anestesikliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.


Nutrition till barn

Vätske och kaloribehov

  • Fullgånget barn > en veckas ålder: 100-150 ml/kg/dygn (i normala fall för IVA patienter bör man hålla sig i det lägre intervallet)
  • Ett års ålder: ca 100 ml/kg/dygn
  • 10 års ålder: ca 50 ml/kg/dygn
  • Anpassningar till aktuellt tillstånd får förstås göras. Postoperativt efter större ingrepp rekommenderas 2-3 ml/kg/h första dygnet

Normalt energibehov i olika åldrar

  • Prematurfödd – neonatal: 110-120 kcal/kg/dygn
  • Fullgången nyfödd – 1 månad: 90-100 kcal/kg/dygn
  • 1-7 månader: 75-90 kcal/kg/dygn
  • 7-12 månader: 60-75 kcal/kg/dygn
  • 12-18 månader: 30-60 kcal/kg/dygn

Enteral nutrition

  • Enteral nutrition kan påbörjas direkt, om ingen kirurg har invändningar
  • Till mindre barn ges 5 ml x 6 –8, trappas upp om ventrikelretentionerna är rimliga
  • Addex-Na och Kajos kan tillsättas, helst då man kommit upp lite i matmängder för att undvika magknip
  • Naloxon APL (10 µg/kg x 4 p.o.) ges enteralt till alla som har infusion av opioider (motilitetsmedel används i regel inte)

Parenteral nutrition

Initiering av parenteral nutrition

  • Lite oklart när det är optimalt att sätta in parenteral nutrition, troligen olämpligt första dygnen hos svårt sjuka barn
  • Rekommenderas ”om den enterala energitillförseln förväntas vara < 50% i > 2-5 dygn”
  • Trekammarsystem kan användas till barn > 2,5 kg (t ex Numeta G16E). Energiinnehåll 1 kcal/ml. Ej lämpligt vid lever eller njursvikt (använd då separata infusioner)
  • Tills nyligen användes separata infusioner av Clinoleic, Vamin och glukos
  • Större barn (tonåringar) kan få Kabiven eller motsvarande på samma sätt som vuxna
  • Samtliga blandningar bör trappas upp under tre dagar. Följ transaminaser, bilirubin och triglycerider i plasma

Indikationer för insättning av PN

Parenteral nutrition insätts när barnets näringsbehov inte kan tillgodoses med peroral och/eller enteral nutrition. I den mån det är möjligt bör PN kombineras med enteral nutrition. Påbörja PN om näringsintaget är mindre än 50 % av behovet under längre tid än vad som anges i tabell 1 (tumregel). Undantaget prematura barn där nutritionsbehandling påbörjas direkt efter födseln.

Maximal tidsperiod med näringsintag mindre än 50% av energibehov innan PN startas

Barnets ålder Dygn
Prematurt födda barn Påbörjas direkt efter födseln
Fullgångna barnKan vänta högst
< 1 mån 2 dagar
1 mån – 1 år 3 dagar
> 1 år 4-5 dagar

Vid förluster från tarm (drän, stomi), pleura (drän) eller centrala nervsystemet (likvordränage) ska dessa förluster ersättas separat genom isotona infusionsvätskor och inte inom ordinerade PN-volymer.

Vätske- och nutritionsbehov

Barnets energibehov styr vilken mängd PN som ordineras. PN-lösningar är energitäta och en ordination utifrån vätskebehov ger för höga intag av energi och näringsämnen. Om patienten behöver ytterligare vätsketillförsel ordineras det i form av annan infusionsvätska. Kontrollera att det inte föreligger dehydrering, syra/basrubbning, elektrolytrubbning eller påverkan på njur-eller leverfunktion innan start av PN. Dehydrering, syra/bas- eller elektrolytrubbning ska korrigeras innan PN-behandling påbörjas. Om barnet har en påtagligt nedsatt njur- eller leverfunktion kan PN behöva modifieras (t.ex. reducering av protein- eller fettmängd). Detta bör diskuteras med gastrokonsult.

Energibehovet påverkas av nutritionsstatus och sjukdomstillstånd. Hos kritiskt sjuka barn med metabol stress (sepsis, intensivvård) reduceras energibehovet till ca 50-70 % av det normala. Enligt den senaste forskningen är det inte fördelaktigt att påbörja PN-behandling inom de första dygnen hos mycket svårt sjuka barn på intensivvårdsavdelning 3.

Barnets totala proteinbehov

Proteinbehov per kg kroppsvikt
Åldersgrupp Gram/Kg kroppsvikt/dygn
Barn födda före v.37 och under neonatalperioden1,5 - 4,0
Fullgångna spädbarn 1,5 - 3,0
2 mån – 3 år 1,0 - 2,5
3-18 år 1,0 - 2,0

Barnets totala vätskebehov

Vätskebehov per kg kroppsvikt (Holliday-Segar)
Vikt (kg) Mängd per dygn
Barn födda före v.37 och under neonatalperiodenSe PM för patienter på Neonatal
< 5 kg150 ml/kg
5 -10 kg100 ml/kg
11 - 20 kg1000 ml + 50 ml för varje kg över 10 kg
> 20 1500 ml + 20 ml för varje kg över 20 kg

Normalt energibehov hos barn per kg/kroppsvikt efter ålder

Ålder (år)Kcal/kg/dygn
Prematurfödd - neonatal:120-110 kcal/kg/dygn
Fullgången nyfödd - 1 år:100-90 kcal/kg/dygn
1-7 år:90-75 kcal/kg/dygn
7-12 år:75-60 kcal/kg/dygn
12-18 år60-30 kcal/kg/dygn

Parenteral nutrition till barn efter vikt och ålder

Barnets totala energibehov med ml per kg. Energiinnehållet är cirka 1 kCal/ml
Ålder (år) Kcal/kg kroppsvikt/dygn ml/kroppsvikt/dygn
Fullgångna nyfödda-1 100-90 100-90
1 till 7 år90-75 90-75
7 till 12 år75-60 75-60
12 till 18 år60-30 60-30

Vitaminer och mineraler ska ingå i fulla mängder redan från dag 1 vid start av PN (För dosering se tabell 5). I de produkter som beställs från APL är dessa redan tillsatta, men i de standardiserade trekammarpåsarna behöver dessa sättas till. De tillsatser som används i kombination är Soluvit, Vitalipid och Peditrace/Addaven.

Dosering av vitaminer och spårämnen per dygn

ÅlderYngre än 11 årÄldre än 11 år
Vikt< 10 kg 10-15 kg > 15 kg
Soluvit® 1 ml/kg 10 ml 10 ml 10 ml
Vitalipid infant® 10 ml 10 ml 10 ml
Vitalipid adult® 10 ml
Peditrace® 1 ml/kg 1 ml/kg
Addaven® 0,1 ml/kg (max 10 ml) 0,1 ml/kg (max 10 ml)

Del av påse

En patient som är 2 månader och väger 4 kg ordineras 400 ml Numeta G16E® ( = 412 kCal). Påsens storlek är 500 ml så endast 80 % av påsen ges till patienten. För att dygnsbehovet av vitaminer och mineraler ska tillgodoses behöver tillsatserna anpassas.

Flera påsar

Om mer än en trekammarpåse ges under samma dygn ska tillsatser av vitaminer göras i den första påsen.

Upptrappning av PN

Upptrappning av parenteral nutrition sker utifrån barnets tillstånd. Under upptrappningen skall den resterande mängden vätska som fattas för att uppnå vätskebehovet ges separat. Nedan ges ett förslag på upptrappning av PN. Dag 1 33 %, Dag 2 67 %, Dag 3  100 %. Ordinerad mängd skall ges på så stor del av dygnet som möjligt, fullmängd bör inte ges på kortare tid än 16 timmar/dygn. Rekommenderad infusionstid är 20 timmar. PPN kan ges på kortare tid, men infusionshastigheten får inte överskrida den maximala infusionshastigheten enligt produktresumén som är 5,5 ml/kg/timme.

Bestäm barnets totala energibehov, se nedan. Ta hänsyn till patientens sjukdomstillstånd för att bestämma energibehovet. Då energiinnehållet är cirka 1 kCal/ml, kan det lätt räknas om till volym, se nedan.

Barnets totala energibehov

Ålder (år) Kcal/kg kroppsvikt/dygn ml/kg/dygn
1 - 7 år90-75 90-75
7 - 12 år75-60 75-60
12 - 18 år60-30 60-30

Utveckling av stegrade levervärden under PN-behandling signalerar vanligen pågående inflammation, steatos (ansamling av fett i leverceller) och/eller försämrat gallflöde (kolestas) i levern. Man ska vara särskilt observant för utveckling av kolestas (dvs konjugerad bilirubin > 20 mikromol/L), men även lindrig stegring i andra levervärden som varar mer än enstaka dagar är anledning att ta kontakt med gastroläkare för diskussion om lämplig handläggning och ställningstagande till utredningsbehov avseende eventuella andra bakomliggande orsaker. Om denna bedömning landar på att orsaken till leverpåverkan är PN-relaterad kan det behövas justering av mängden och typen av fett i PN-lösningen, ofta i kombination med justeringar även avseende mängden av glukos och protein. Denna typ av leverpåverkan som uppträder vid relativt kortvarig användning av PN är i regel godartad och reversibel.

Den allvarligaste formen av leversjukdom som ses under PN-behandling är den som drabbar tarmsviktspatienter under långtids-PN. Detta tillstånd kallas för Intestinal failure associated liver disease, IFALD (tidigare även kallat för parenteral nutrition associated liver disease/cholestasis, PNALD/PNAC) och syftar till en progressiv leversjukdom som ses hos dessa patienter. Diagnosen är klinisk och för den krävs utöver tarmsvikt och långtids-PN även förekomst av kolestas (konjugerad bilirubin > 20 mikromol/L). Genesen är multifaktoriell, men risken att utveckla IFALD kan minskas bl. a. genom användning av optimalt sammansatt PN-lösning främst avseende fett. Modifierad fettkomposition (fiskoljebaserad fettemulsion) i PN utgör även grunden vid behandling av redan utvecklad IFALD.

Komplikationer under behandling med TPN

Komplikation till TPNOrsak Förslag till åtgärd
Infektion i central infartBakteriell kontamination av infartAntibiotikabehandling
Överväg byte av infart
Taurolock® kan användas för att förebygga infektioner
Hyperglykemi Hög glukostillförsel
För snabb tillförsel
Diabetes
Sänk tillförselhastigheten
Ge ev. insulin
Illamående För snabb tillförsel
För hög energinivå
Dehydrering
Uteslut annan orsak än PN
Sänk energinivå och hastighet
Ge lösning med lägre osmolalitet
Ev. antiemetika
Takykardi
Feber
Snabb viktökning
Refeeding syndrome
Fat overload syndrome
Njursvikt
Infektion
Sänk energinivå och hastighet
Viktkontroll 1 gång/dygn
Tempkontroller
Kontrollera elektrolyter (fosfat, magnesium och kalium sjunker, vid refeeding syndrome)
Sepsis utredning, infektionsprover
Koagulationsprover vid Fat overload syndrome
Stigande levervärden Kolestas
Leversteatos
Hypertriglyceridemi
Kronisk inflammation
Byt fettemulsion (till t.ex. Omegaven®)
Stimulera tarmen med enteral nutrition
Minska fettmängd och hastighet
Sätt ev. in Ursofalk®
Överväg antibiotikabehandling
Stigande urea Nedsatt njurfunktion
För hög kvävetillförsel
För låg energitillförsel
Utredning njurar/urinvägar
Minska tillförsel av kväve
Öka tillförsel av energi
HypertriglyceridemiFelaktig provtagning
För hög fettillförsel
Leversvikt
Omkontroll av S-TG
Diskutera ev. fettreduktion med gastrokonsult

Nutritional Risk Score

Nutritional Risc Score

Sammanlagd poäng = Poäng för ålder + Poäng för nutritionsstatus + Poäng för sjukdomens allvarlighetsgrad.
NUTRITIONAL RISK SCORE Total Score: 0-7 p
Score:0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng
Ålder:< 70 år: >=70 år:
Aktuellt nutritionsstatus*:Normalt BMI, födointag och nutritionsstatusNågot av följande:
Viktförlust >5% sista 3 mån
Födointag < 50-75% sista veckan
BMI <22.5
Viktförlust > 5% sista 2 mån
Födointag < 25-60% sista veckan
BMI < 20.5
Viktförlust > 5% sista 1 mån
Födointag < 0-25% sista veckan
BMI < 18.5
Sjukdomens allvarlighetsgrad**:FriskAcute-on-chronic sjd i hjärta, lungor, lever, hemodialys etc, höftfrakturStor abd kir, stroke, allv pneumoni, malignitetKritisk sjukdom
NRS ≤ 4 poäng

Intermediär risk för malnutrition. Använd näringsdryck eller enteral sondnutrition (EN). Starta/komplettera med parenteralnutrition IVA-dag 8.
NRS ≥ 5 poängHög risk för malnutrition. Om patienten inte uppnår minst 80% av sitt kalorimål (25 kcal/kg/dygn) med EN bör man komplettera med parenteral nutrition redan dag 3.
*) OBS! För att förenkla räknas NRS ut automatiskt baserat på BMI. Om pat uppfyller en högre poäng enligt kriterier för viktförlust eller födointag, skall hänsyn tas till detta.
**) Intensivvårdspatienter får alltid 3 p i kalkylen.