Nutrition

Om nutrition

Trauma och allvarlig sjukdom innebär utomordentliga påfrestningar på kroppen som genererar ett absolut krav på adekvat tillförsel av näringsämnen för att kroppen inte skall brytas ner och sjukdomen förlängas eller förvärras. Nutrition inom anestesi och intensivvård är en basal del av behandlingen som kan kategoriseras i enteral (via tarmen) och parenteral nutrition (via blodet). Fullständig intravenös nutrition kallas vanligen för total parenteral nutrition (TPN). Kroppen behöver tillskott av kolhydrater, fett, proteiner, mineralämnen, spårämnen och vitaminer. I TPN ges vanligen lösningar av en fettemulsion, en kolhydratlösning och en aminosyralösning. Parenterala näringslösningar baseras vanligen på ägg-, soja- eller jordnötsproteiner samt en fettemulsion. Fettemulsioner baseras bl.a. på sojaolja, majsolja och äggfosfolipider. Till detta sätts elektrolyter efter dagsbehov, vitaminer, t ex Soluvit och Vitalipid och spårämnen, t ex Tracel. Ofta förkortas denna tillsats som SVT (inte lika med Sveriges Television). Kontraindikationer på parenteral nutrition kan vara ägg-, soja- eller jordnötsallergi eller svår leversvikt, hyperlipemi och svåra koagulationsrubbningar. Om plasman vid behandling med TPN är mjölkig eller opalescent bör den planerade infu­sionen avbrytas.

Enteral nutrition bör ges till alla intensivvårdspatienter som inte förväntas inta vanlig kost per os inom tre dagar. Nutritionen bör ha inletts under de första 24 timmarna med en proteinrik enteral nutritionslösning. Under den akuta och inledande fasen av kritisk sjukdom bör en exogen energiförsörjning överstigande 20-25 kcal/kg kroppsvikt/dag undvikas, medan under återhämtningsfasen bör målet vara värden på 25-30 kcal/kg kroppsvikt/dag. Kompletterande parenteral nutrition är fortfarande ett reservverktyg och bör ges endast till de patienter som inte når sitt mål avseende näringsintag enbart med EN. Det finns ingen generell indikation för immunmodulerande lösningar hos patienter med svår sjukdom eller sepsis och en APACHE II-poäng > 15. Glutamin bör kompletteras till patienter som lider av brännskada eller trauma.

Akut sjukdom inducerar en katabol fas följt av en långvarig anabol fas vid tillfrisknande. Svår sjukdom innebär ökad energiomsättning och syrgasförbränning. Det innebär även ökad glukoneogenes, lipolys och fettoxidation. Dessutom sker en retention av vatten och natrium i extracellulärrummet med ödem som följd. Man får en ökad proteinnedbrytning med förlust av muskelmassa och ökade kväveförluster i urinen samt minskat glutamatinnehåll och reducerad proteinsyntes i skelett och muskulatur. Ödem ger sämre organfunktion, risk för andningssvikt, försämrad proteinsyntes och sämre cellulär funktion med svikt av vitala enzymer. Följ daglig vätskebalans vid TPN med vägning av patienten minst tre dagar i veckan liksom en klinisk bedömning av patientens nutritionsstatus (SGA-klass). Patienten kan kategoriseras som välnärd, något undernärd eller mycket undernärd. Subjective Global Assessment of Nutritional Status kallas för SGA-klassning och indelar patienten i 3 kategorier, SGA klass A, B eller C (välnärd, något undernärd eller mycket undernärd).

Det basala energibehovet är 25-30 kcal/kg/dygn vilket motsvarar cirka 90 kJ/kg/dygn. Behovet av glukos är cirka 150-200 g/dygn. Behovet av fett är cirka 1-2 g/kg/dygn, normalt 50-200 g/dygn. Behovet av kväve är 0,15-0,20 g/kg och dygn, 7-20 g N per dygn med en kroppsvikt på 45-100 kg. Vid svåra katabola tillstånd är behovet av kväve 0,20-0,25 g kväve/kg/dygn. Basalt vätskebehov är cirka 30 ml/kg/dygn. En frisk vuxen person har ett dagsbehov av vatten på ca 1500-2500 ml. Basalt behov av elektrolyter är ungefärligen 80 mmol natrium, 40 mmol kalium, 20 mmol magnesium och 20 mmol fosfat per dygn.

Nutritional Risc Score

NUTRITIONAL RISK SCORE Total Score: 0-7 p
Score:0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng
Ålder:< 70 år: >=70 år:
Patientens aktuella nutritionsstatus*:Normalt BMI, födointag och nutritionsstatusNågot av följande:
  • Viktförlust >5% sista 3 mån
  • Födointag < 50-75% sista v
  • BMI<22.5
  • Viktförlust>5% sista 2 mån
  • Födointag <25-60% sista v
  • BMI <20.5
  • Viktförlust>5% sista 1 mån
  • Födointag <0-25% sista v.
  • BMI<18.5
Sjukdomens allvarlighetsgrad**:FriskAcute-on-chronic sjd i hjärta, lungor, lever, hemodialys etc, höftfrakturStor abd kir, stroke, allv pneumoni, malignitetKritisk sjukdom
*) OBS! För att förenkla räknas NRS ut automatiskt baserat på BMI. Om pat uppfyller en högre poäng enligt kriterier för viktförlust eller födointag, skall hänsyn tas till detta.
**) INTENSIVVÅRDSPATIENTER får alltid 3 p i kalkylen.

Ökad kroppstemperatur ökar energibehovet med ca 10 % per grads temperaturhöjning. Behovet av energitillförsel till intensivvårdade patienter kan beräknas med hjälp av indirekt kalorimetri eller genom att en standardiserad tillförsel av nutritionslösningar används, v g se lathundar i detta kapitel. Vid hyperglykemi ges insulin enligt särskilt schema, man minskar vanligtvis inte på energitillförseln. Man eftersträvar ett B-glukos mellan 5-9 mmol/l. Parenterala nutritionslösningar bör inte ges med högre hastighet än 2-3 ml/kg/timme. Mängden intravenöst tillfört fett bör normalt inte överstiga 3 g/kg kroppsvikt och dygn (150-300 g/d). Den högsta rekommenderade infusionshastigheten är 1,6 ml/min vilket motsvarar en infusionstid på minst 5 timmar för 500 ml TPN.

Vid parenteral nutrition bör man följa temperaturen dagligen liksom en total vätskebalans och B-glukos. Kvävebalans kan beräknas vid behov genom att följa urea i urin och serum. Kontrollera minst en gång per vecka S-Alb, S-Fosfat, S-Mg, S-Zn, leverprover, S-Krea, S-Urea, och S-Triglycerider.

Om det är möjligt skall enteral nutrition användas så tidigt som möjligt i behandlingen med hänsyn tagen till risken för ventrikelretention, kräkning, aspiration, tarmparalys, belastning av tarmanastomoser och förvärring av patientens tillstånd. Enteral nutrition bör väljas före parenteral nutrition när så är möjligt. Sondnäringar ger vanligtvis 1 kcal/ml i energivärde. Om mage och tarm behöver avlastas är det bättre med parenteral nutrition som tillförs intravenöst. Initialt ges endast kolhydratrika sockerlösningar medan tillförsel av fett och proteiner kan vänta i 5-7 dagar. När parenteral nutrition skall initieras är vetenskapligt kontroversiellt. En gammal praxis säger att om patienten inte kommer att kunna försörja sig per os inom sju dagar bör man starta parenteral nutrition inom 3 till 7 dagar. Nya rön säger att man i så fall snarare bör vänta i sju dagar medan en vanlig praxis är att börja med parenteral nutrition på tredje dagen och under dag ett och två enbart ge glukoslösningar. Ett vanligt förfarande är att använda en kombination av moderat enteral nutrition plus parenteralt understöd.


Nutritionskalkylator

1. Fyll i patientdata och ev kalorimetrivärde
2. Klicka och välj nutritionsnivå i dropmenyn för att erhålla nutritionsmål
3. Välj önskad nutritionsform och tillförseltakt i ml per timme. Värdera vätsketillförsel inkl läkemedelsvätska!
4. Granska erhållen kalori- och proteinmängd i vald nutritionsform och värdera mot nutritionsmålet. Justera vb.
5. Ersätt kristalloida och kolloida förluster separat.

Datum
Namn
Födelseår
EMPTY
EMPTY
EMPTY_ROW
SECTION1. PatientdataEMPTYEMPTY2. NutritionsmålEMPTY
Uppmätt längd (cm)EMPTYNutritionsvikt (kg)kcal/kg/d
Ankomstvikt (kg)EMPTYIBW
BMI (kg/m2)EMPTYBMI-justerat IBW
Nutritional risk scoreEMPTY% av kalorimetrikcal/d
Indirekt kalorimetri (kcal)EMPTYNutritionsmål kalkylerat
EMPTYEMPTYNutritionsmål kalorimetri
EMPTY_ROW
SECTION3. VätsketillförselEMPTY4. Energitillförsel5. Proteintillförsel
HEADERml/hml/dml/kg/dkcal/dkcal/kg/dg/dg/kg/d
CALC
CALC
CALC
CALC
CALCPropofol 20 mg/ml
CALCNimotop
CALCLäkemedelsinfusioner m glukos 5%
CALCLäkemedelsinfusioner u glukos
CALCLM-dropp m glukos 5%
CALCKristalloid vätska inkl LM-dropp
CALC
CALC
CALC
HEADERAntal/andel av portionkcal/dkcal/kg/dg/dg/kg/d
CALC
CALC
CALC
SECTIONEMPTY(Energitillförsel)(Proteintillförsel)
HEADERml/hml/dml/kg/dkcal/dkcal/kg/dg/dg/kg/d
TOTALTotalt
TOTALBMI-justerat IBW
TOOLTIP.row-4 .column-6Ange hela årtalet (4 siffror)
TOOLTIP.row-8 .column-2Fyll i längd (cm) och vikt (kg). Se BMI nedan! Fyll i energiförbrukning uppmätt med indirekt kalorimetri.
TOOLTIP.row-9 .column-2Gissa inte! Fråga patienten, kolla narkoskurva, eller var snäll och mät!
TOOLTIP.row-10 .column-2OBS! Använd patientens utgångsvikt! Annars förfelas BMI-uträkningen pga tex inflammatoriskt ödem.
TOOLTIP.row-11 .column-2WHO:
<18.5Malnutrition
<25Normalvariant
>25Övervikt
>30Fetma klass I
>35Fetma klass II
>40Fetma klass III
TOOLTIP.row-12 .column-2NUTRITIONAL RISK SCORE (0-7p)
Ålder:
1p>=70 år
 
Patientens aktuella nutritionsstatus*:
0pNormalt BMI, födointag och nutritionsstatus
1pViktförlust >>5% sista 3 mån
Födointag <50-75% sista v.
BMI <22.5
2pViktförlust >>5% sista 2 mån
Födointag <25-60% sista v.
BMI <20.5
3pViktförlust >>5% sista 1 mån
Födointag <0-25% sista v.
BMI <18.5
 
Sjukdomens allvarlighetsgrad**:
0pFrisk
1pAcute-on-chronic sjd i hjärta, lungor, lever, hemodialys etc, höftfraktur
2pStor abd kir, stroke, allv pneumoni, malignitet
3pKritisk sjukdom

  • *) OBS! För att förenkla räknas NRS ut automatiskt baserat på BMI. Om pat uppfyller en högre poäng enligt kriterier för viktförlust eller födointag, skall hänsyn tas till detta.
  • **) INTENSIVVÅRDSPATIENTER får alltid 3 p i kalkylen.
maxWidth=500
TOOLTIP.row-12 .column-3Riktlinjer för start av total och kompletterande parenteral nutrition (Supplementary Parenteral Nutrition= sPN) hos kritiskt sjuka:
NRS=<4Komplettera med parenteral nutrition IVA-dygn 8 om pat inte uppnått >80% av kalorimålet med enteral nutrition
NRS>=5Komplettera med parenteral nutrition IVA-dygn 3 om pat inte uppnått >80% av kalorimålet med enteral nutrition

  • * Starta alltid med enteral nutrition 20ml/h oavsett NRS när inte absoluta kontraindikationer föreligger!
  • * Partiell parenteral nutrition (pPN) ankomstdygnet Glukos 2.5%, sedan Glukos 5%. Justera med 10% om mycket infusioner.
  • * Avbryt aldrig redan initierad PN utan justera till nutritionsnivåer och försök växla över till EN!
  • * Tänk på refeeding syndrome hos svårt malnutrierad pat. Trappa upp försiktigt och ha uppmärksamhet på elektrolyter ffa Fosfat och Kalium.
maxWidth=550
TOOLTIP.row-13 .column-2OBS! Ej tillförlitligt om FiO2 > 60-70%.maxWidth=300
TOOLTIP.row-8 .column-5Välj nutritionsnivå. Rekommenderat mål för energitillförsel per kilo och per dygn kalkyleras.
TOOLTIP.row-9 .column-5
  • Nutritionsnivå 0*
    5-10 kcal/kg/dygn (20-30% av indirekt kalorimetri)
    Enbart kristalloid vätskeersättning med 2.5-5% glukos. Nyanländ patient i resusciteringsfas med tex överhängande intubationsrisk, CO2-retention, svår SIRS, massivt inotropt-, volyms- eller pressorbehov.
  • Nutritionsnivå 1*
    15 kcal/kg/dygn (~50% av indirekt kalorimetri)
    Fortsatt högt syrgasbehov och adrenergt stöd, men inget överhängande respiratoriskt eller cirkulatoriskt hot. Patient med djup sedation, tex Pentothal-narkos. Bör kunna startas dag 1-2 om ej extremt instabil.
  • Nutritionsnivå 2*
    20 kcal/kg/dygn (~65% av indirekt kalorimetri)
    Resusciterad patient. Om tillståndet ej försämrats öka vidare till nivå 2 dygnet efter.
  • Nutritionsnivå 3*
    25 kcal/kg/dygn (~80% av indirekt kalorimetri)
    Förloppet har nått sitt maximum eller börjar vända. Stabilt syrgas- respektive inotropt/pressorbehov.
  • Nutritionsnivå 4*
    30-40 kcal/kg/dygn (~100% av indirekt kalorimetri)
    Mobiliseringsfas, beroende av graden av mobilisering.

  • *) Ovanstående gäller ffa parenteral nutrition. Enteral nutrition trappas upp enl PM 20-40-60 ml/h dag 1-2-3, alternativt i den takt ventrikelretentionen tillåter.
  • *) CRRT: Lägg till 2.5-5 kcal/kg/dygn för att kompensera dialysförluster av vattenlösliga näringsämnen (aminosyror) och dito vitaminer.
maxWidth=450
TOOLTIP.row-10 .column-5
Kvinnor:45.5 + [0.91(längd i cm - 152.4)]
Män:50 + [0.91(längd i cm - 152.4)]
maxWidth=320
TOOLTIP.row-11 .column-5
BMIBMI-justerad IBW (cIBW)
< 18.5= (IBW+vikt)/2
18.5-27= IBW
> 27= IBW x 1.2
TOOLTIP.row-14 .column-5Mer tillförlitligt vid obesitas.
TOOLTIP.row-16 .column-2Välj närings- och vätskeinfusioner. Fyll i dropptakt.
TOOLTIP.row-16 .column-6Energiinnehåll räknas ut i vald nutritionstillförsel
TOOLTIP.row-16 .column-8Proteininnehåll räknas ut i vald näringstillförsel
TOOLTIP.row-18 .column-2Fresubin orginal / Isosource / GI control:
Använd multipler av 20 i infusionshastighet, dvs 20-40-60 ml/h i uppstarten.
Fresubin 2 kcal HP:
Starta med 20 ml/h dag 1. Andra dagen anpassas tillförsel efter nutritionsnivå.

I nästa steg ökas hastigheten efter nutritionsnivå och kalorimål. Höga retentioner eller kräkningar skall behandlas aktivt med 1) Primperan 2) Naloxon i sond 3) Relistor, samt laxering, och först i sista hand skall tillförseltakten sänkas eller avbrytas. Efter 1 dygn med full EN och ingen planerad åtgärd, byt till clinfeedingsond.
maxWidth=370
TOOLTIP.row-19 .column-2Tips!
  •  500 ml/d = 21 ml/h
  • 1000 ml/d = 42 ml/h
  • 2000 ml/d = 84 ml/h
  • 2500 ml/d = 104 ml/h
  • 3000 ml/d = 125 ml/h
  • 3500 ml/d = 146 ml/h
  • 4000 ml/d = 167 ml/h
TOOLTIP.row-31 .column-4Anges som antal, alternativt del av 1. Tex 0.5 är en halv portion.
TOOLTIP.row-32 .column-2Kalkylatorn har inte tagit hänsyn till vätskeinnehåll i dessa matportioner, men de skall förstås tas med när vätsketillförsel planeras!
TOOLTIP.row-38 .column-5Rek: 30-40 ml/kgIBW/d
Ersätt i första hand kristalloida förluster med RA.

Parenterala nutritionslösningar

Energivärde och elektrolytinnehåll

InfusionslösningEnergivärde (kcal)Natrium (mmol/l)Kalium (mmol/l)Klorider (mmol/l)Acetat (mmol/l)
Glukos 5% (50 mg/ml)2000000
Glukos 10% (100 mg/ml)4000000
Glukos 20% (200 mg/ml)8000000
Glukoslösning 5 % med natrium och kalium (50 mg/ml)2004020601
Glukoslösning 10 % med natrium och kalium (100 mg/ml)4004020601
Glukoslösning 2,5 % buffrad (25 mg/ml)1007004525
Glukoslösning 5 % buffrad (50 mg/ml)2007004525
Intralipid 200 mg/ml2000/1000 ml----
Intralipid 300 mg/ml3000/1000 ml----
Kabiven 1026 ml90032244639
Kabiven 1540 ml140048367058
Kabiven 2053 ml190064489378
Kabiven 2566 ml2300806011697
Nutriflex Lipid Peri 1250 ml99550304840
Nutriflex Lipid Plus 1250 ml126550354545
Nutriflex Lipid Special 1250 ml147550306060
Oliclinomel N4-550E 1000 ml65021163330
Oliclinomel N4-550E 1500 ml91032245046
Oliclinomel N4-550E 2000 ml121542326661
Oliclinomel N4-550E 2500 ml152053408376
Oliclinomel N5-800E 1000 ml91532244449
Oliclinomel N5-800E 1500 ml137048366674
Oliclinomel N5-800E 2000 ml182564488898
Oliclinomel N5-800E 2500 ml22808060110122
Oliclinomel N6-900E 1000 ml101532244653
Oliclinomel N6-900E 1500 ml152548366979
Oliclinomel N6-900E 2000 ml2030644892106
Oliclinomel N6-900E 2500 ml25408060115132
Oliclinomel N7-1000E 1000 ml120032244857
Oliclinomel N7-1000E 1500 ml180048367286
Oliclinomel N7-1000E 2000 ml2400644896114
Oliclinomel N7-1000E 2500 ml30008060120143
Omegaven1120----
Rehydrex med glukos 2,5 % (25 mg/ml)1007004525
SMOF Kabiven 493 ml55020151852
SMOF Kabiven 986 ml1100403035104
SMOF Kabiven 1477 ml1600604552157
SMOF Kabiven 1970 ml2200806070209
SMOF Kabiven 2463 ml27001007489261
SMOF Kabiven Perifer 1206 ml80030232779
SMOF Kabiven Perifer 1448 ml100036283296
SMOF Kabiven Perifer 1904 ml1300483642125
StructoKabiven 986 ml1100403035104
StructoKabiven 1477 ml1600604572157
StructoKabiven 1970 ml2100806070209
Structolipid 200 mg/ml 250/500 ml1960/1000 ml0-1500-150--
Vamin 14 g/N/l35000-90
Vamin 18 g/N/l46000-110
Vamin-Glukos g/N/l6500-1500-150--
Vaminolac240----

Energivärde och innehåll av kväve, aminosyror, glukos och lipider

InfusionslösningEnergivärde (kcal)Kväve (g)Aminosyror (g)Glukos (g)Lipider (g)
Intralipid 200 mg/ml2000/1000 ml---100 g/500 ml
Intralipid 300 mg/ml3000/1000 ml---150 g/500 ml
Glavamin54022,4134--
Kabiven 1026 ml9005,43410040
Kabiven 1540 ml14008,15115060
Kabiven 2053 ml190010,86820080
Kabiven 2566 ml230013,585250100
Nutriflex Lipid Peri 1250 ml9955,7408050
Nutriflex Lipid Plus 1250 ml12656,84815050
Nutriflex Lipid Special 1250 ml14751071,818050
Oliclinomel N4-550E 1000 ml6503,6228020
Oliclinomel N4-550E 1500 ml9105,43312030
Oliclinomel N4-550E 2000 ml12157,34416040
Oliclinomel N4-550E 2500 ml15209,15520050
Oliclinomel N5-800E 1000 ml9154,62810040
Oliclinomel N5-800E 1500 ml13706,94215060
Oliclinomel N5-800E 2000 ml18259,25620080
Oliclinomel N5-800E 2500 ml228011,670250100
Oliclinomel N6-900E 1000 ml10155,63412040
Oliclinomel N6-900E 1500 ml15258,45118060
Oliclinomel N6-900E 2000 ml203011,26824080
Oliclinomel N6-900E 2500 ml254014,085300100
Oliclinomel N7-1000E 1000 ml12006,64016040
Oliclinomel N7-1000E 1500 ml18009,96024060
Oliclinomel N7-1000E 2000 ml240013,28032080
Oliclinomel N7-1000E 2500 ml300016,5100400100
Omegaven1120----
SMOF Kabiven 493 ml5504256319
SMOF Kabiven 986 ml110085012538
SMOF Kabiven 1477 ml1600127518756
SMOF Kabiven 1970 ml22001610025075
SMOF Kabiven 2463 ml27002012531394
SMOF Kabiven Perifer 1206 ml8006,2388534
SMOF Kabiven Perifer 1448 ml10007,44610341
SMOF Kabiven Perifer 1904 ml13009,86013554
StructoKabiven 986 ml110085012538
StructoKabiven 1477 ml1600127518756
StructoKabiven 1970 ml21001610025075
Structolipid 200 mg/ml 250/500 ml1960/1000 ml---200
Vamin 14 g/N/l35013,585--
Vamin 18 g/N/l46018114--
Vamin-Glukos g/N/l6509,470,2100-
Vaminolac240-65,3--

Nutritionsförslag – Parenteral nutrition

Lättviktig vuxen person 40-60 kg

Tabell 1. Förslag till parenteral nutrition till en lättviktig vuxen person (40-60 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Glukos 5 % 1500 mlGlukos 5 % 1500 mlGlukos 10 % 1500 ml
Dag 2Glukos 10 % 1500 mlSMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
Dag 3 och härefterSMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal)
SMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1000 ml (915 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)

Normalviktig vuxen person 60-80 kg

Tabell 2. Förslag till parenteral nutrition till en normalviktig vuxen person (60-80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Glukos 5 % 2000 mlGlukos 5 % 2000 mlGlukos 10 % 2000 ml
Dag 2Glukos 10 % 2000 mlSMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)
Dag 3 och härefterSMOF Kabiven 986 ml (1100 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Plus 1250 ml (1265 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 1500 ml (1370 kcal) alt.
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (1435 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 1500 ml (1525 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)

Kraftig vuxen person > 80 kg

Tabell 3. Förslag till parenteral nutrition till en kraftig vuxen person (> 80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Glukos 5 % 2500 mlGlukos 5 % 2500 mlGlukos 10 % 2500 ml
Dag 2Glukos 10 % 2500 mlSMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 2000 ml (1825 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)
SMOF Kabiven 1970 ml (2200 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 2000 ml (2030 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal)
Dag 3 och härefterSMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 2000 ml (1825 kcal) + Glukos 5 % 1000 ml (200 kcal)
SMOF Kabiven 1477 ml (1600 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal) alt.

Oliclinomel N5-800E 2000 ml (1825 kcal) + Glukos 10 % 1000 ml (400 kcal)
SMOF Kabiven 1970 ml (2200 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (1910 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal) alt.

Oliclinomel N6-900E 2000 ml (2030 kcal) + Glukos 10 % 1500 ml (600 kcal)

Enterala nutritionslösningar

Enterala nutritionslösningar

Energivärde och innehåll av protein, glukos och lipider

Lösning för enteral nutritionEnergivärde/100 ml (kcal)Protein (g)Lipider (g)Kolhydrater (g)
Impact Enteral1015,62,813,4
Isosource Energy1576,16,219,3
Isosource Energy Fiber1606,16,219,3
Isosource Standard Fiber1033,93,413,5
Isosource MCT1013,92,216,5
Isosource Mix1094,43,714
Isosource Protein1306,74,416
Isosource Protein Fibre1336,74,416
Isosource Standard1003,93,413,5
Novasource Diabet1034,63,812
Novasource Diabet Plus12065,312
Novasource GI Control1104,13,514,5
Nutrison Pre50226,2
Nutrison Multi Fibre10043,912,3
Nutrison Standard10043,912,3
Nutrison Energy15065,818,4
Nutrison Energy Multi Fibre15065,818,4
Nutrison Low Energy Multi Fibre7532,99,3
Nutrison Protein Plus1256,34,914,2
Nutrison Protein Plus Multi Fibre1256,34,914,2
Nutrison Soya10043,912,3
Fresubin Original1003,83,413,8
Fresubin Original Fibre1003,83,413
Fresubin Energy1505,65,818,8
Fresubin Energy Fibre1505,65,818,8
Fresubin HP Energy1507,55,817
Fresubin 2 kcal HP/Fibre200101017,5
Fresubin Soya Fibre1003,83,612,1
Fresubin 1000 complete1005,52,712,5
Fresubin 1200 complete12064,16

Nutritionsförslag – Enteral nutrition

Lättviktig vuxen person 40-60 kg

Tabell 1. Förslag till enteral nutrition till en lättviktig vuxen person på (40-60 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Sondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 5 % 1000 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 5 % 1000 ml
Dag 2Sondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Glukos 10 % 500 mlSondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Glukos 10 % 500 mlSondnäring 30 ml/t 800 ml/dygn + Glukos 5 % 1000 ml
Dag 3 och härefterSondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygnSondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygnSondnäring 50 ml/t 1200 ml/dygn

Normalviktig vuxen person 60-80 kg

Tabell 2. Förslag till enteral nutrition till en normalviktig vuxen person på (60-80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Sondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 5 % 1500 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 1500 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 1500 ml
Dag 2Sondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 40 ml/t 1000 ml/dygn + Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal)
Dag 3 och härefterSondnäring 80 ml/t 2000 ml/dygnSondnäring 80 ml/t 2000 ml/dygnSondnäring 80 ml/t 2000 ml/dygn

Kraftig vuxen person > 80 kg

Tabell 3. Förslag till enteral nutrition till en kraftig vuxen person (> 80 kg) med varierande nutritionsstatus.
Dag efter inläggningVälnärdNågot undernärdKraftigt undernärd
Dag 1Sondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 5 % 2000 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 2000 mlSondnäring 25 ml/t 600 ml/dygn + Glukos 10 % 2000 ml
Dag 2Sondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygn + Glukos 10 % 1000 mlSondnäring 60 ml/t 1500 ml/dygn + Nutriflex Lipid Peri 1250 ml (955 kcal)
Dag 3 och härefterSondnäring 100 ml/t 2400 ml/dygnSondnäring 100 ml/t 2400 ml/dygnSondnäring 100 ml/t 2400 ml/dygn

Näringsdrycker

Näringsdrycker för peroralt bruk

Energivärde och innehåll av protein, glukos och lipider (per 100 ml lösning)

Lösning för oral/enteral nutritionEnergivärde/100 ml (kcal)Protein (g)Lipider (g)Kolhydrater (g)
Impact Enteral1015,62,813,4
Isosource Energy1576,16,219,3
Isosource Energy Fiber1606,16,219,3
Isosource Standard Fiber1033,93,413,5
Isosource MCT1013,92,216,5
Isosource Mix1094,43,714
Isosource Protein1306,74,416
Isosource Protein Fibre1336,74,416
Isosource Standard1003,93,413,5
Novasource Diabet1034,63,812
Novasource Diabet Plus12065,312
Novasource GI Control1104,13,514,5
Nutrison Pre50226,2
Nutrison Multi Fibre10043,912,3
Nutrison Standard10043,912,3
Nutrison Energy15065,818,4
Nutrison Energy Multi Fibre15065,818,4
Nutrison Low Energy Multi Fibre7532,99,3
Nutrison Protein Plus1256,34,914,2
Nutrison Protein Plus Multi Fibre1256,34,914,2
Nutrison Soya10043,912,3
Fresubin Original1003,83,413,8
Fresubin Original Fibre1003,83,413
Fresubin Energy1505,65,818,8
Fresubin Energy Fibre1505,65,818,8
Fresubin HP Energy1507,55,817
Fresubin 2 kcal HP/Fibre200101017,5
Fresubin Soya Fibre1003,83,612,1
Fresubin 1000 complete1005,52,712,5
Fresubin 1200 complete12064,16

Obstipationsprofylax

Magtarmstimulerande läkemedel

Movicol

Dospåsar – innehåller ett dosgranulat (makrogol) som motverkar förstoppning. Movicol är ett laxermedel för tillfällig behandling av förstoppning hos vuxna, ungdomar samt äldre. Det rekommenderas ej för barn under 12 år. Behandlingstiden med Movicol vid tillfällig förstoppning är normalt cirka 2 veckor.

Dosering: 1 dospåse upplöst i 125 ml (1/2 glas) vatten ges 1-3 gånger dagligen beroende på hur svår förstoppningen är. Vid behandling av fekalom kan man behöva ge upp till 8 dospåsar Movicol per dag. Varje dospåse löses upp i 125 ml (1/2 glas) vatten. De 8 dospåsarna skall tas inom 6 timmar i upp till 3 dagar om det är nödvändigt. Movicol finns även i drickfärdig oral lösning.

Primperan

Injektionslösning, 5 mg/ml. Dosering: 2 ml (10 mg) x 3 i v (ev. sänkning av dos vid njurinsufficiens).

  • Befrämjar ventrikeltömningen
  • Motverkar dopamins inhiberande effekt på motorik
  • Sensitiserar tarmen till acetylkolin
  • Ökar sfinktertonus i cardia
  • Risk för interaktion med andra läkemedel
  • Höga doser kan ge extrapyramidala biverkningar

Naloxonhydroklorid

Oral ex tempore-beredning 1 mg/ml. Dosering: 5-8 ml x 3 i sond kan prövas om ovanstående ej har gett avsedd effekt vid samtidig opioidbehandling.

  • Motverkar opioiders inhiberande effekt på gastrointestinal motilitet genom att blockera opioideffekten på intestinala receptorer
  • Minskar risken för nosokomial pneumoni
  • Naloxon resorberas från magtarmkanalen, men metaboliseras i levern
  • Bör ej ges vid svår leversvikt. Kan ge systemeffekt med opioidantagonism pga nedsatt levermetabolism

Metylnaltrexon (Relistor©)

Selektiv opioidantagonist. Injektionsvätska, lösning 12 mg/0,6 ml. Dosering: 8-12 mg x 1 sc är primärt indicerat vid opioid-inducerad obstipation hos cancerpatienter. Inga studier finns på intensivvårdspatienter, men det har sannolikt liknande effekt som oralt Naloxon.

  • Endast perifer verkan, reverserar ej central opioideffekt
  • Minskar ororektal transit time

Laxoberaldroppar

Orala droppar, lösning 7,5 mg/ml, 10–20 droppar (5-10 mg) per dag) 2 dagar efter start av enteral nutrition, 10-20 droppar ges klockan 22

Dulcolax

Suppositorier (10 mg) eller tabletter (5 mg) (Bisakodyl) 10 mg på morgonen efter start av enteral nutrition. Kan upprepas dagligen tills resultat uppnås.

Magdag sju kan även ett Klyx (rektallösning 1mg/ml+250mg/ml) behöva ges samt börja med mixt Laktulos (oral lösning 670 mg/ml ) 30 ml x 1.

Om ingen avföring kommit på 10-12 dagar, överväg oljelavemang. Blanda 300 ml olja till 700 ml ljummet vatten. Börja med patienten på vänster sida, ge 1/3 av lavemanget och ge sedan 1/3 i ryggläge och 1/3 på höger sida. Ge ej laxering till ryggmärgsskadade patienter eller vid misstanke om obstruktiv tarmparalys. Var försiktig vid SAB med spasmrisk.

Andra magtarmstimulerande medel:

  • Dulcolax, tabletter 5 mg
  • Pursennid® Ex-Lax, dragerad tablett 12 mg, 20 styck i blisterförpackning
  • Microlax® Rektallösning, 12 x 5 milliliter Tub
  • Inolaxol® Granulat i dospåse, 50 styck dospåsar.
  • Resource Aktiva, färdig lösning för oralt bruk med katrinplommon 200 ml
  • Vi-Siblin® Granulat, 610 mg/g 500 gram i påse
  • Lunelax® Pulver, till oral suspension, dospåse 100 styck dospåsar.
  • Resulax® (Sorbitol), rektallösning 8,5 g 4 styck i tub.
  • Frukt & Fibrer tabletter, kostfibrer 30 st.
  • Duphalac® oral lösning, 670 mg/ml i 1000 milliliters flaska
  • Laxido Apelsin Pulver, till oral lösning, 20 dospåsar.
  • Relaxit® Suppositorium, 20 styck i blisterförpackning
  • DulcoSoft (makrogol) dospåsar, 20 st 4000
  • Katrinplommon finns från apoteket som en drickfärdig juice som kan ges mot förstoppning. En förpackning motsvarar ca 15 katrinplommon. Dosering från 7 år: en förpackning om 200 ml ges per dag vid tillfälliga besvär.

Ulcusprofylax

Allvarlig gastrointestinal blödning (GI-blödning) har rapporterats i vetenskapliga studier hos 1,5-8,5 % av intensivvårdade patienter och har i vissa studier visat sig vara relaterade till en ökad mortalitet1. I studier under senare år verkar risken för gastrointestinal blödning vara lägre, antagligen till följd av generellt bättre intensivvård eller bättre ulcusprofylax2.
Stressulcus kan uppkomma hos alla kritiskt sjuka patienter inom timmar pga. svår stress, allvarlig skada, kirurgi, chock eller infektion. Ulcerationerna kan variera mellan erosiv gastrit till perforerat ulcus, de är oftast ytliga, med mindre kapillär blödning, men kan erodera in i submukosan och bli mer djupgående. Underliggande kärl kan skadas och orsaka blödning, eller i ovanliga fall perforation av slemhinnan. Ulcerationerna beror troligtvis på en imbalans mellan skyddande mukös slemhinna och syraproduktion i magsäcken.

Den mukösa slemhinnan innehåller glykoproteiner, som ger ett fysiskt skydd, men binder också in bikarbonat vilket neutraliserar syran i magsäcken. Hos många intensivvårdspatienter försämras funktionen hos det mukösa lagret på grund av nedsatt genomblödning. Reflux av galla och uremiska toxiner kan bidra till att skada slemhinnan3.

Syraproduktionen i magsäcken är ökad hos skallskadade patienter, men antagligen inte hos övriga intensivvårdade patienter4. Helicobacter pylori-infektion kan vara en bidragande faktor till stressulcus5.

Stressulcus är vanligast i fundus och corpus ventriculi, men kan även uppkomma i andra delar av gastrointestinalkanalen såsom duodenum och distala esofagus6.

I en större prospektiv multicenterstudie sågs kraftigt ökad risk för stressulcus hos patienter som vårdats över 48 h i respirator och/eller hade en koagulopati, jämfört med övriga intensivvårdade patienter7. Det finns även studier som pekat på en ökad risk vid andra allvarliga sjukdomstillstånd som skallskada, chock, sepsis, lever och njursvikt, trauma, större brännskador, organtransplantation, tidigare övre gastrointestinal blödning och hög SOFA score813.

Enteral nutrition har i sig en skyddande effekt genom att buffra magsyran, öka mukosalt blodflöde och inducera sekretion av cytoprotektiva prostaglandiner och mukus15.

Det är dock osäkert huruvida man kan avvakta med farmakologisk profylax trots pågående enteral nutrition16,17. En studie har visat att H2-blockerare hos enteralt nutrierade patienter faktiskt lett till ökad dödlighet18.

Ulcusprofylax

För att minska risken för utveckling av ulcus används vanligen farmakologisk profylax hos intensivvårdade patienter, antingen givet parenteralt eller oralt. De tre typer av läkemedel som huvudsakligen används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Vilka patienter som ska erhålla farmakologisk profylax och vilken effekt som profylax har är inte fullt klarlagt. Indikationer för profylax och läkemedelsval varierar runt om i Sverige och internationellt. Vetenskapligt stöd för rutinmässig administration av ulcusprofylax hos alla intensivvårdspatineter saknas. Studier under senare tid har visat tveksam effekt av profylax med PPI19 men har inte heller kunnat påvisa någon större skada.

För närvarande rekommenderas farmakologisk ulcusprofylax hos patienter med:

  • Respiratortid över 48 h
  • Koagulopati (TPK <50, PK/INR > 1,5 x referensvärde, APTT > 2 x referensvärde)
  • Gastrointestinal blödning inom senaste året
  • Traumatisk hjärnskada, traumatisk spinalskada eller större brännskador
  • Två av följande: sepsis, intensivvård längre än 1 vecka, ockult gastrointestinal blödning > 6 dygn, kortisonbehandling (>250 mg hydrokortison/dag)

För övriga patienter får ett individuellt ställningstagande tas med hänsyn till patientens riskfaktorer.

Val av profylax kan baseras på lokala rutiner, men orala läkemedel bör användas om patienten tolererar detta.

Enteral nutrition är troligtvis skyddande och bör initieras tidigt, idag finns dock inte tillräckligt med kunskap för att undanhålla ulcusprofylax om man tillhör en riskgrupp trots enteral nutrition.

Ulcusprofylax bör utvärderas och avslutas när patienten inte längre tillhör någon riskgrupp eller när intensivvården upphör.

De tre läkemedelstyper som används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Det verkar som att PPI är mer effektiva än H2-blockerare på att förebygga magsår 20,21, det finns dock studier som visar åt andra hållet22. Valet av läkemedel beror ofta på lokala rutiner, men det verkar som att protonpumpshämmare är mer frekvent använt (i Sverige) mer än övriga preparat. Sukralfat ger sämre skydd mot stressulcerationer, men eventuellt även lägre risk för nosokomial pneumoni.

Risker

Ulcusprofylax leder till högre pH i ventrikeln som möjliggör bakterieöverväxt i magslemhinnan. Via reflux når dessa bakterier svalget där de sedan kan aspireras i luftvägarna vilket kan resultera i en lunginflammation, en s.k. ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Det finns eventuellt ökad risk för VAP när man behandlar patienter med profylax mot stressulcus. Denna risk kan vara större med PPI än sukralfat och H2-receptorblockerare23. Det finns även ökad risk för clostridum difficile gastroenterit på grund av det ökade pH-värdet i ventrikeln24.

Läkemedel mot stressulcus

Protonpumpshämmare

Dessa läkemedel är substituerade bensimidazoler som minskar utsöndringen av saltsyra genom en specifik blockad av parietalcellernas protonpumpar. Vanligen ges omeprazol, esomeprazol eller pantoprazol. Läkemedlen har likvärdig effekt. Läkemedlen omvandlas till aktiv form i den sura miljön i parietalcellerna, där de hämmar H+/K+-ATPas-enzymet, d v s det sista steget i saltsyraproduktionen i magen. Detta ger en hämning av den basala och stimulerande saltsyrautsöndringen i magsäcken och är oberoende av stimulerande system såsom acetylkolin, histamin och gastrin25. Omeprazol, liksom alla syrablockerande läkemedel, kan reducera absorptionen av vitamin B12 (cyanokobalamin) på grund av hypo- eller aklorhydri. En annan biverkan kan vara hypomagnesemi.

Omeprazol

Protonpumpshämmare. Finns som enterokapsel och enterotablett.

Omeprazol är ett racemat av två enantiomerer som hämmar specifikt syrapumpen i parietalcellen. Det ger en snabb insättande effekt och effekten på syrasekretionen är reversibel vid daglig administrering.

Omeprazol är en svag bas som koncentreras och omvandlas till aktiv form i den mycket sura miljön i parietalcellens sekretoriska kanaler, där den hämmar enzymet H+K+-ATPas – syrapumpen. Effekten av det sista steget i syrasekretionsprocessen är dosberoende och ger mycket effektiv hämning av såväl basal som stimulerad syrasekretion, oberoende av stimuleringstyp.

Preparatnamn: Omeprazol®, Losec®, Omecat®, Omestad®, Omezomyl®.

Standarddos: 20-40 mg p.o. x 1.

Dosering vid blödande magsår: 40 mg x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Esomeprazol

Protonpumpshämmare, S-isomeren av omeprazol. Finns för intravenöst och oralt bruk. Metaboliseras fullständigt via P450, huvudsakligen CYP2C19. Kan användas under graviditet.

Preparatnamn: Esomeprazol®, Nexium®, Vimovo®.

Standarddos: 40 mg i.v. x 1; 20-40 mg p o x 1 granulat eller enterotablett. Blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Pantoprazol

Protonpumpshämmare. Finns för intravenöst och oralt bruk. I stort sett fullständig levermetabolism via P-450, huvudsakligen CYP2C19.

Preparatnamn: Pantoprazol®, Pantoloc®.

Standarddos: 40 mg i.v. x1; 20-40 mg p.o. x 1 som enterotablett
Dosering vid blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, interaktion med vissa HIV läkemedel, rifampicin och Johannesört.


Histamin-2 receptorblockerare (H2-blockerare)

H2-receptorblockerare är kemiskt substituerade aminoalkylfuraner som kompetitivt blockerar histaminets inverkan på H2-receptorer. Detta leder till minskad aktivering av parietalcellerna och hämmar basal såväl som stimulerad syrainsöndring. Takyfylaxi uppstår dock med tiden, med minskad effekt på pH i magsäcken. Vanligast preparat är ranitidin. H2-receptorblockerare utsöndras huvudsakligen via njurarna, troligtvis via aktiv sekretion.

Preparatnamn: Ranitidin®, Inside Brus®, Rani-Q®, Stomacid®, Zantac®, Zantac Brus®.

Standarddos: 50 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 2 som tablett eller oral lösning. Om S-Krea > 200 umol/l, CRRT, IHD ges lägre dos: 25 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 1.

Cave: Risk för bradykardi vid snabb infusion, ev. dosjustering vid grav leversvikt

Sukralfat

Sukralfat är alkaliskt och innehåller aluminiumsackarossulfat. Det binder till slemhinnan och ger ett mekaniskt skydd samt en stimulering av faktorer i slemhinnan som ökar dess resistens mot skadliga agens. Ges helst 30 min före matintag.

Preparatnamn: Andapsin®. Finns som tablett Andapsin 1 g eller oral suspension 200 mg/ml.

Standarddos: 1 g (5 ml) x 4

Cave: Påverkar upptag av andra mediciner i magtarmkanalen, risk för besoarbildning

Referenser

  1. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330:377.
  2. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Critical Care. Dec; 5(6):368-75
  3. Krag M, Perner A, Wetterslev J et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care 2015 May; 41(5):833-45.
  4. Faisy C, Guerot E, Diehl JL, et al. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress- ulcer prophylaxis. Intensive Care Med. 2003 Aug;29(8):1306-13. Epub 2003 Jun 26.
  5. Ritchie WP Jr. Role of bile acid reflux in acute hemorrhagic gastritis. World J Surg 1981; 5:189.
  6. Schindlbeck NE, Lippert M, Heinrich C, Müller-Lissner SA. Intragastric bile acid concentrations in critically ill, artificially ventilated patients. Am J Gastroenterol 1989; 84:624.
  7. Thompson JC. Increased gastrin release following penetrating central nervous system injury. Surgery 1974; 75:720.
  8. Stremple JF, Molot, MD, Judson J. Posttraumatic gastric bleeding: Prospective gastric secretion composition. Arch Surg 1972; 105(2):177-185.
  9. Watts, CC, Clark, K. Gastric acidity in the comatose patient. J Neurosurg 1969; 30:107.
  10. Maury, E, Tankovic, J, Ebel, A et al. An observational study of upper gastrointestinal bleeding in intensive care units: is Helicobacter pylori the culprit? Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1513-8.
  11. Lev R, Molot MD, McNamara J, Stremple JF. Stress ulcers following war wounds in Vietnam: a morphologic and histochemical study. Lab Invest. 1971 Dec;25(6):491-502.
  12. Cook DJ. Stress ulcer prophylaxis: gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia. Best evidence synthesis. Scand J Gastroenterol Suppl 1995; 210:48.
  13. Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Intern Med 1987; 106:562
  14. Martin LF, Booth FV, Reines HD, et al. Stress ulcers and organ failure in intubated patients in surgical intensive care units. Ann Surg 1992; 215: 332.
  15. Hatton J, Lu WY, Rhoney DH, et al. A step-wise protocol for stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit. Surg Neurol 1996; 46: 493.
  16. McBride DQ, Rodts GE. Intensive care of patients with spinal trauma. Neurosurg Clin N Am 1994; 5:755.
  17. Krag M, Perner A, Wetterslev J,  et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care 2015 May;41(5):833-45.
  18. Ephgrave KS, Kleiman-Wexler RL, Adair CG. Enteral nutrients prevent stress ulceration and increase intragastric volume. Crit Care Med. 1990 Jun;18(6):621-4.
  19. Guillamondegui, OD, Gunter OL, et al. Practice management guidelines for stress ulcer prophylaxis, Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) (Published 2008).
  20. Pingleton SK, Hadzima SK. Enteral alimentation and gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1983 Jan;11(1):13-6.
  21. Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997; 23:313.
  22. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38:222?
  23. Alhazzani W, Guyatt G, Alshahrani M, et al. Withholding Pantoprazole for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Pilot Randomized Clinical Trial and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2017 Jul;45(7):1121-1129.
  24. Selvanderan SP, Summers MJ, Finnis ME, et al. Pantoprazole or Placebo for Stress Ulcer Prophylaxis (POP-UP): Randomized Double-Blind Exploratory Study. Crit Care Med. 2016 Oct;44(10):1842-50.
  25. Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. H2 blockers versus PPI (Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists) for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Apr;107(4):507-20.
  26. Alshamsi F, Belley-Cote E, Cook D, et al. Efficacy and safety of proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2016; 20:120.
  27. MacLaren R, Reynolds PM, Allen RR. Histamine-2 receptor antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit. JAMA Intern Med 2014; 174:564
  28. Canadian Critical Care Trials Group. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med. 1998 Mar 19;338(12):791-7.
  29. Rang & Dale’s Pharmacology – 8th Edition – Elsevier (??)
  30. McRorie JW, Kirby JA, Miner PB. Histamine2-receptor antagonists: Rapid development of tachyphylaxis with repeat dosing. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 May 6;5(2):57-62.

Av Oscar Cavefors, ST-läkare.

Anestesikliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.