Quantcast

Intensivvård och neurointensivvård

Respiratorbehandling

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Patienter, som på grund av lungsjukdom eller annan skada på lungorna inte kan andas tillfredsställande, kan behandlas med hjälp av en respirator som ventilerar lungorna. Andningen sker då invasivt genom övertryck. Normal andning sker med hjälp av ett undertryck i luftvägarna, luften sugs in i lungorna med hjälp av andningsmuskulaturen medan i kontrollerad ventilation blåses luft in i lungorna med hjälp av ett övertryck. Ventilatorns tryckluft finns normalt på baksidan av andningssystemet. En precisionsventil kontrollerar gasflödet till patienten. De vanligaste grundinställningarna i respiratorns andningsmönster är volymkontrollerad ventilation (VK/VCV, 20-1500 ml/andetag) eller tryckkontrollerad ventilation (TK/PCV, 5-60 cm H2O i inandningstryck). Respiratorbehandling avlastar andningsarbetet men kan tyvärr tillfoga redan sjuka eller skadade lungor ytterligare skador pga. tryckskador, atelektaser, pneumothorax eller infektioner.

För att minimera risken för skador till följd av respiratorbehandling är det därför önskvärt att kunna anpassa behandlingen för varje enskild patient och belasta lungvävnaden så lite som möjligt. Kontrollerad ventilation innebär stora förändringar i lungvolymsförändringar och tryck i luftvägarna. Gasutbytet i lungorna påverkas av både ventilationen och cirkulationen. Vanliga orsaker till andningssvikt är lungödem, pneumoni, sepsis, atelektaser, svår KOL eller astma. Andra orsaker kan vara stort trauma, lungkontusioner, skalltrauma, stroke, läkemedelsöverdosering, förgiftningar, oklar medvetslöshet eller medtagen och utmattad patient. Kontrollerad ventilation sker vanligen med hjälp av en respirator. Antingen är patienten intuberad endotrakealt (invasiv ventilation) eller så sker ventilationen med hjälp av tättslutande mask, non-invasiv ventilation (NIV). Tub eller andningsmask kopplas till respiratorns slangsystem och dess andningsgaser.

Ventilatorbehandlingen är vanligen volymkontrollerad (VK/VCV) eller tryckkontrollerad (TK/PCV). Volymkontrollerad ventilation innebär att given volym i varje andetag är förutbestämd och tryckkontrollerad ventilation innebär att givet tryck i varje andetag är förutbestämt. Volymkontrollerad ventilation ger alltid ett konstant flöde i inandningsluften medan i tryckkontrollerad ventilation får man ett decelererande flöde. Tryckkontrollerad ventilation gynnar gasdistributionen och ger lägre topptryck jämfört med volymkontrollerad ventilation. Volymkontrollerad ventilation ger mindre risk för hypoventilation och kan vara av godo vid ARDS. Tiden patienten behandlas i respirator försöker man alltid minimera.

Respiratorinställningar vid olika grader av lungsvikt

Andningsfysiologiska parametrarFrisk lungaMåttlig lungsviktSvår lungsvikt
AndningsmodeTU, VK, VKTS, BiPAPTU, VK, TK, VKTS, BiPAPTK, (TU, VKTS), BiPAP
Tidalvolym ml/kg<6-8<6-8<6-8
Andningsfrekvens15-2015-2015-30
I:E kvot1:21:2-1:11:1(-2:1)
PEEP cm H200-55-1010-20
Syrgashalt %<4040-6040-100
Lungrekrytering-JaJa i tidigt skede

Av Fredrik Bergman, Överläkare, i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Uppdaterad 2018-12-10


Akut leversvikt definieras som progredierande leversjukdom med encefalopati och PK/INR > 1,5 hos en person utan tidigare känd leversjukdom. I nedanstående text används den engelska förkortningen ALF (Acute Liver Failure).

Tillståndet karaktäriseras av snabb försämring av leverns syntesförmåga och medför koagulopati och encefalopati som uppstår inom dagar till veckor. ALF är ofta föregånget av illamående och kräkningar. Tillståndet kompliceras många gånger av multiorgansvikt (MODS) med vasoplegisk kardiovaskulär svikt, njursvikt och hjärnödem, eftersom levernekros triggar inflammationskaskaden. Resuscitering med vätska (kristalloid,albumin), vasopressor (Noradrenalin) och adekvat oxygenering (O2,respirator) förhindrar ytterligare ischemisk organskada och stimulerar hepatocytregeneration. Stor risk för hypoglykemi föreligger och p-glukos måste noga monitoreras och behandlas. Patienter med akut leversvikt kan initialt te sig opåverkade men kan mycket snabbt försämras med utveckling av multiorgansvikt.

Klassifikationen av ALF är mycket viktig eftersom tidsperspektivet för utvecklande av symtom påverkar prognosen. Man kan använda O’Grady’s klassifikation enligt följande;

  1. Hyperakut leversvikt. Encefalopati utvecklas inom 7 dygn från debut av ikterus. Tillståndet medför störst risk för hjärnödem.
  2. Akut leversvikt – utveckling av encefalopati från 8 till 28 dagar efter ikterus. (Ganska stor risk för hjärnödem).
  3. Subakut leversvikt – utveckling av encefalopati 28 dagar till 12 veckor efter ikterus. (Låg förekomst av hjärnödem).

Incidensen av hjärnödem är högst i den hyperakuta gruppen och prognosen utan levertransplantation är sämst i den subakuta gruppen. När ALF har en toxisk orsak som t.ex. överdos paracetamol, förgiftning med amanita phalloides (vit flugsvamp) eller ischemi, kan encefalopati uppträda före synlig ikterus och illamående. ALF är ett tillstånd där svårighetsgraden beror på hur många hepatocyter som är förstörda.

Orsaker till akut leversvikt

Orsaken till ALF varierar mellan olika delar av världen. I utvecklingsländerna dominerar viral hepatit. I Europa och USA är läkemedelsorsakad leverskada vanligast. Inom Europa varierar etiologin till ALF, i Spanien är viral hepatit den vanligaste orsaken till ALF medan i Skandinavien och Storbritannien dominerar läkemedelsorsakad ALF (ff.a. paracetamol). Hos 11 % av patienterna i Sverige hittar man inte orsaken till leversvikten (17 % i Storbritannien). Dessa kallas kryptogen leversvikt alt. NANBNC hepatit (non-A non-B hepatit).

I Sverige orsakas 42 % av ALF av paracetamol, 15 % av andra läkemedel, 3 % av HAV, 4 % av HBV och 25 % av annan orsak, t.ex. ischemisk hepatit, autoimmun hepatit, Budd-Chiaris Syndrom, malignitet, svampförgiftning, Wilsons sjukdom, graviditetsorsakad leversvikt (1-3 % HELLP – Hemolysis Elevated Liver enzymes and Low Plateletes), AFLP. Orsaker till ALF kan sammanfalla med orsaker till ACLF (akut ovanpå kronisk leversvikt)

Virala hepatiter

  • Hepatit A, B, C, D och E
  • Herpes simplex 1 och 2
  • Humant herpesvirus 6 (HHV-6)
  • Epstein-Barr virus (EBV)
  • Cytomegalovirus (CMV)
  • Varicella zostervirus (VZV)
  • Parvovirus B19
  • Adenovirus (barn)

 Läkemedel och droger som kan orsaka ALF

  • Paracetamol
  • Andra läkemedel; (idiosynkrasier eller direkt toxisk skada), t.ex. NSAID, tricykliska antidepressiva (TCA), SSRI-preparat, neuroleptika, valproat, karbamazepin, fenytoin, antabus, tuberkulostatika, svampmedel, amiodaron, lisinopril, verapamil, sulfasalazin, cellgifter m.fl.
  • Inhalationsanestesimedel som sevofluran, desfluran
  • Illegala droger – kokain och ecstacy
  • Internetdroger – nya psykoaktiva substanser med oklara effekter kommer ständigt ut på marknaden.
  • Alkohol – i sammanhanget ACLF.

Toxiner

  • Svampförgiftning – vit flugsvamp och lömsk flugsvamp (amanita virosa, amanita phalloides). Amatoxin och phallotoxin.
  • Vissa naturläkemedel
  • Organiska lösningsmedel – koltetraklorid, perkloretylen, aceton m.fl.
  • Grundämnen – fosfor, koppar, bly, järn
  • Insekticider

Immunologiska orsaker

  • Autoimmun hepatit: ANA, SMA, AMA
  • Värmeslag: ofta i kombination med någon drog som ger överaktivitet och eller störd termoreglering.
  • GVH efter transplantation av benmärg, tarm

Bakteriella infektioner

  • Sepsis
  • Matförgiftning (Bacillus cereus m.fl.)
  • Leverabscess – sepsis, tropiska sjukdomar m.m.
  • Miliar TBC

Metabola tillstånd

  • Wilsons sjukdom (kopparinlagring i levern)
  • Hemokromatos
  • Graviditetsinducerad leversvikt
    • AFLP (acute fatty liver of pregnancy)
    • HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low plateletes) vid preeklampsi.
  • Reyes syndrom – drabbar barn efter virusinfektion

Cirkulationsassocierade orsaker

  • Arteriell ischemi/anoxi – låg eller tillfälligt upphävd perfusion vid avancerad vänsterkammarsvikt, cirkulationsstillestånd, svår blödning etc.
  • Venös stas – levervenstrombos, högerkammarsvikt, lungemboli etc.
  • Tromboser – arteria hepatica
  • Intravenös leiomyomatos

Malign infiltration i levern

  • Hepatocellulär cancer (HCC)
  • Kolangiocarcinom
  • Lymfom
  • Non-Hodgkin lymfom
  • Hodgkins sjukdom
  • Leukemi
  • Malignt melanom
  • Malign histiocytos
  • Metastasering

 

Symptom och kliniska fynd vid akut leversvikt

Den kliniska bilden vid akut leversvikt varierar beroende på hur snabbt tillståndet utvecklas (jämför hyperakut, akut och subakut leversvikt). Oberoende av den ursprungliga orsaken ger ALF symtom som skiljer sig från de symtom som utvecklas vid kronisk leversjukdom (se senare ACLF).

Ofta utvecklas icke-specifika symtom som trötthet och illamående hos en tidigare frisk individ. Därefter tillkommer ikterus och slöhet, som snabbt kan progrediera till koma, sepsis och multiorgansvikt (MODS). Den progredierande leverskadan orsakar de primära symtomen och leder till multipla komplikationer i flera organ och organsystem (aktivering av både pro- och antiinflammatoriska cytokiner, SIRS).

Child-Pugh Score for Cirrhosis Mortality

Score123
EncephalopathyNo EncephalopathyGrade 1-2Grade 3-4
AscitesAbsentSlightModerate
INR<1.71.7-2.2>2.2
Albumin>3.5 g/dL (>35 g/L)2.8-3.5 g/dL (28-35 g/L)<2.8 g/dL (<28 g/L)
Bilirubin (Total)<2 mg/dL (<34.2 µmol/L)2-3 mg/dL (34.2-51.3 µmol/L)>3 mg/dL (>51.3 µmol/L)
Total Score:5-6 points7-9 points10-15 points
Category:Child Class AChild Class BChild Class C
Five year survival: 80 percent50 percent35 percent
Life Expectancy : 15-20 yearsIndication for transplant evaluation1-3 years
Abdominal surgery peri-operative mortality: 10 percent30 percent82 percent
Estimates cirrhosis severity

Differentialdiagnoser:

  • Sepsis med MODS
  • Överdos av läkemedel (narkotika)
  • Cirkulationssvikt med sekundär svår leverpåverkan
  • Hjärnödem vid herpesencefalit med samtidig leverpåverkan (jämför primär herpeshepatit)

Utredning och provtagning

måste ske med tempo eftersom patientens tillstånd snabbt kan försämras.

Diagnosticering av ALF – sannolik etiologi efter anamnes och övriga tillgängliga uppgifter (ev. leverbiopsi). Anamnes: Noggrann sådan så tidigt som möjligt så man inte missar ”fönstret” innan en eventuell encefalopati försvårar eller omöjliggör autoanamnes. Anamnes från anhöriga. Tidigare sjukdomar såsom autoimmuna sjukdomar, tromboembolism, psykiatriska sjukdomar, kardiovaskulära sjukdomar, malignitet, smärtsyndrom, nedsatt immunförsvar etc.

Vidare utförs rutinmässigt:

  • Prognostisering och transplantationsbedömning
  • Hemodynamisk monitorering för att tidigt upptäcka komplikationer (IVA-patient)

Observera bakomliggande bidragande orsaker:

  • Ett mål är att upptäcka behandlingsbar etiologi till ALF för att öka överlevnaden bland dem som inte är transplantationskandidater och hos dem som skulle kunnat transplanteras men ändå inte blivit opererade.
  • Symtomens uppkomst i ett tidsperspektiv (för att kunna bestämma om leversvikten är hyperakut, akut eller subakut). Tidpunkt för första symtom (som kan vara ospecifika som trötthet och illamående). Tidpunkt för ikterus och förändrat mentalt status.
  • Sammanställning av all läkemedelsexponering de senaste 3-6 månaderna. Notera ev. överkonsumtion av paracetamol. Av speciellt intresse är antiepileptika, antibiotika, NSAID. Notera ev. intoxikationstillfällen.
  • Naturläkemedel
  • Droganvändning, särskilt intravenöst missbruk men inte enbart.
  • Alkohol
  • Utlandsresor: Endemiska områden för virushepatit.
  • Riskfaktorer för hepatit A och E. Huruvida patienten ätit mat eller fått i sig dricksvatten som kan ha blivit kontaminerat, sammanboende med infekterade familjemedlemmar eller har sexuella partners med möjlig smitta.
  • Riskfaktorer för hepatit B, C, D och HIV: intravenöst drogmissbruk, narkotikatillbehör, riskfyllda sexuella aktiviteter, tatueringar (ff.a. om de är utförda i länder där man inte steriliserar nålarna rutinmässigt).
  • Svampexponering från släktet Amanita (flugsvampar, gifthätting). Dessa är vanligast i Europa men förekommer också i Nordafrika, Asien och delar av USA.

Provtagning:

  • S-paracetamol
  • Toxikologisk screening i urin (amfetamin, ecstacy mm) + övriga akuta intoxprover i serum enligt lokala rutiner (etanol, s-salicylat mm). Om stark misstanke särskild provtagning för syntetiska internetdroger (urin/blod)
  • S-Fe, S-TIBC och S-ferritin (hemokromatos)
  • Ceruloplasmin, (tU-koppar – Wilsons sjukdom)
  • Arteriella blodgaser + intensivvårdsprover inklusive koagulationsprover och leverstatus mm.
  • Blododling (aerob +anaerob)
  • Urinodling och mikroskopisk analys av urin
  • Autoantikroppar: ANA (antinukleära antikroppar), SMA (glattmuskel antikroppar) och AMA (mitokondrieantikroppar)
  • Alfa-1-antitrypsin

Hepatitserologi

  • Anti-HAV IgG, IgM
  • HbsAg: om positiv: ta HBV-DNA kvantitativt, anti-HDV, (HBeAg, anti-HBE)
  • Anti-HBc IgM: om positiv HBV-DNA kvantitativt
  • Anti-HCV: om positivt ta HCV-RNA kvantitativt (ibland rekommenderas att HCV-RNA tas direkt eftersom Anti-HCV kan vara negativt tidigt).
  • Anti HEV IgG: om postiv PCR HEV i blod och avföring.
  • Anti-EB IgG, IgM (Ebstein-Barr)
  • Anti-HSV 1 och 2 (Herpes Simplex)
  • Anti-VZV (Varicella zoster virus)
  • Anti CMV IgG, IgM
  • HIV-serologi
  • (Parvovirus B19 IgG, IgM)

Kliniska undersökningar

  • Ultraljud lever med doppler för bedömning av leverparenkym och blodflöde till och från levern
  • CT buk för att utesluta ascites och malignitet
  • UCG (ekokardiografi)
  • Röntgen pulm
  • CT hjärna

 

Prognostisk bedömning

Hepatologer (O’Grady mfl) på King’s College Hospital i London har utvecklat prognostiska kriterier (1989) avseende indikation för levertransplantation. Många har försökt bedöma prestandan på KCH kriterierna. De största metaanalyserna har kommit fram till att KCH kriterierna vid icke-paracetamolinducerad leverskada har en sensitivitet på 68% och en specificitet på 82%. KCH kriterierna har en sensitivitet på 58% och specificitet på 95% vid paracetamolinducerad leverskada. Balansen är svår mellan att missa patienter som hade överlevt med transplantation och patienter som ändå skulle överlevt utan transplantation.

King’s College Kriterier för levertransplantation vid ALF

Vid paracetamolinducerad leverskada:

  • Arteriellt PH < 7,30 efter vätskeresuscitering
  • eller samtliga av de som följer:
  • INR > 6,5
  • S-kreatinin > 300 mikromol/l
  • Encefalopati grad 3/4

Vid icke-paracetamolinducerad leverskada:

  • INR > 6,5 eller minst tre av följande:
  • NANB (okänd)/läkemedel/halothane etiologi
  • Debut encefalopati > 7 dagar efter ikterusdebut
  • Ålder < 10 eller > 40 år
  • INR > 3,5
  • S-bilirubin > 300 mikromol/l

MELD Score

Ett instrument för att prognostisera överlevnaden på kort sikt (månader) är Model of end stage liver disease score (MELD) som beränas utifrån värden på bilirubin, INR och serumkreatinin. Det används för att bedöma behovet av levertransplantation.

Tremånadersöverlevnaden är:

  • MELD-score 20: > 90 %
  • MELD-score 30: 60 %
  • MELD-score 40: 10 %

Formeln för MELD är: = 9,57 x log e(kreatinin mg/dL*) + 3,78 x log e (bilirubin mg/dL**) + 11,20 x log e (INR) + 6,4

* Kreatinin 1 mg/dL = 88,4 mikromol/L. ** Bilirubin: 1 mg/dL = 17,1 mikromol/L

MELD-kalkylatorer på Internet underlättar beräkningen av MELD, t ex: Klicka här för länk till MELD kalkylator

Vårdnivå

Patient med ALF och Encefalopatigrad 2 (Modified Parsons-Smith Scale) (Motsvarar GCS 11-14) vårdas på en intensivvårdsavdelning. Man kan kontaktas från andra sjukhus angående denna patientgrupp på ett transplantationscenter för bedömning av levertransplantationsbehov. Om patienten hinner utveckla leverencefalopati grad 3-4 så försvåras eller omöjliggörs transport mellan sjukhus pga. den höga inklämningsrisken.

Vårdansvar
På ett transplantationscenter bedöms patienten av ett team av:

  1. Hepatolog
  2. Transplantationskirurg
  3. IVA-läkare och transplantationsansvarig anestesiolog.

Behandling

Målet med den medicinska behandlingen är att understödja vitala funktioner och skapa förutsättningar för hepatocytregeneration samt optimera patienten inför eventuell levertransplantation.

Behandlingsrekommendationer:

  • Infusion acetylcystein enligt följande: 350 mg/kg i 100 ml NaCl 0,9% på 15 min efterföljt av 50 mg/kg i 100 ml NaCl 0,9% på 4 timmar. Därefter 100 mg/kg i 200 ml NaCl 0,9% på 24 timmar. Behandlingen skall startas redan på hemsjukhuset. Evidens finns för att acetylcystein har effekt även på icke-paracetamolinducerad leverskada om encefalopatigrad < 3 och patienten är vuxen. Behandlingen med acetylcystein pågår som mest i 5 dygn. Starta infusion av acetylcystein enligt protokoll så snart som möjligt.
  • Tidig start av venovenös kontinuerlig hemodialys (CRRT) helst med CVVH-inställning och höga flöden. Ammoniumjon i artärblod följs. S-Natrium skall hållas högt för att minska risken för hjärnödem. Om encefalopatigrad > 3 rekommenderas S-Natriumnivåer mellan 145-155 mmol/l.
  • Vid hypoglykemi som är vanligt vid ALF 10-20% glukoslösning iv. ALF är ett katabolt tillstånd. Nutrition givet enteralt rekommenderas utan proteinrestriktion (1-1,5 g/kg/dag). Kaloriinnehåll på 600-800 kcal/dygn första veckan anses lagom. Vitaminbrist är vanligt vid ALF och måste ersättas.
  • Konakion (fytomenadion) 10 mg x 1-2 iv.
  • Ulcusprofylax (omeprazol) med inj. Pantoloc 40 mg x 1 iv.
  • Laktulos rekommenderas ej längre vid ALF pga. dehydreringsrisk.
  • Antibiotikaprofylax med t.ex. Meronem och svampmedel. I första hand Ecalta (anidulafungin) eftersom det har minimal leverpåverkan (200 mg dygn 1, sedan 100 mg per dygn).
  • Antiviral behandling vid påvisad virushepatit. Om ALF misstänks orsakas av hepatit B måste behandling sättas in omgående och detta kommer sannolikt även gälla vid hepatit C nu när vi får tillgång till nya atoxiska antiviraler.
  • Krampprofylax kan övervägas om patienten ligger i respirator och man inte har tillgång till EEG.

Monitorering

Patienten behöver normalt invasiv monitorering. Koagulopati vid leversvikt innehåller både pro- och antitrombotiska komponenter. INR-värdet vid leversvikt är sällan associerat med ökad blödningsrisk. Tromboelastogram (TEG) kan vara till hjälp (normal i 45%, hyperkoagulabel i 35% och hypokoagulabel i 20%). Man bör undvika att ge plasma om möjligt eftersom detta försvårar vidare bedömning av leversviktens utveckling. Faktorkoncentrat typ ocplex ökar risk för trombotiska komplikationer. Plasma, fibrinogen och trombocyter rekommenderas endast vid aktiv blödning eller vid inläggning av parenkymmätare för mätning av intrakraniellt tryck (ICP). Temporär korrektion av koagulation håller i 2-6 timmar och trombotiska komplikationer är möjliga under denna tid.

Artärnål, CVK, V-sond, KAD med timdiures. Hemodynamisk monitorering med t.ex. PICCO vid cirkulatorisk instabilitet som är vanligt vid ALF. PA-kateter kan övervägas.

ICP-mätning kan bli aktuellt (störst risk för hjärnödem vid hyperakut och akut ALF).

Daglig provtagning: (en del provtagning tas flera gånger/dygn, ordineras i det enskilda fallet)

HB, LPK, TPK, CRP, Procalcitonin, Natrium, Kalium, Fosfat, Magnesium, Kalcium, Kreatinin, Urea, Albumin, Leverstatus, INR, P-amylas, APT-tid, Antitrombin III, fibrinogen, D-dimer, TEG, upprepade arteriella blodgaser: p-glukos, laktat, ammoniumjon följs. Daglig genomodling.

Speciell övervakning och behandling

Vid ALF är de två vanligaste dödsorsakerna:

  1. Sepsis med MODS
  2. Hjärnödem med inklämning (tidigare vanligaste dödsorsaken (före 1990))

Överlevnaden hos patienter med ALF har förbättrats kraftigt under de senaste 4 decennierna. Detta har kunnat ske med förbättrat medicinskt omhändertagande och levertransplantation vid behov. Gäller ff.a. den hyperakuta och akuta gruppen av ALF. I den subakuta gruppen är överlevnaden fortfarande låg utan transplantation. Naturalförloppet av ALF har förändrats genom att sepsis numera inträffar senare i förloppet och färre patienter utvecklar hjärnödem med intrakraniell tryckstegring. Hos patienter med subakut insjuknande kan även låggradig encefalopati indikera mycket dålig prognos medan hos patienter med hyperakut insjuknande kan överlevnaden med medicinskt omhändertagande vara hög även hos patienter med höggradig encefalopati.

CNS

Cerebralt ödem med intrakraniell hypertension drabbar 20% av patienterna med ALF (2004-2008). Vanligast vid hyperakut och akut ALF. Hyperammonemi och hög koncentration av organiska osmolyter i astrocyterna är av central betydelse i patofysiologin. Systemisk inflammation och återkommande infektioner tillsammans med hyperammonemi påskyndar utvecklingen av hjärnödem. Såväl kliniska symtom som CT hjärna är ospecifika. Vid ihållande ICP över 30 mm Hg kan man förutom medvetandesänkning vänta sig agitation, systolisk hypertension, ökad muskeltonus med sträckkramper, hyperventilation och abnorm pupillreaktion. Ett snabbt förlopp till försämring är vanligt.

EEG – vid non-konvulsivt status rekommenderas i litteraturen kontinuerligt EEG.

Encefalopati – gradera enligt följande 

Modified Parsons-Smith Scale of hepatic encephalopathy:
GradeClinical FeaturesNeurological SignsGCS
0/subclinicalNormalOnly seen on neuro psychometric testing15
1Trivial lack of awareness, shortened attention spanTremor, apraxia, incoordination15
2Lethargy, disorientation, Personality changeAsterixis, ataxia, dysarthria11-14
3Confusion, somnolence, Semi-stupor, responsive to stimuli, fits of rage
Asterixis, ataxia8-10
4Coma+- Decerebration <8

Patienter med ALF kan på några timmar sjunka från encefalopatigrad 1 till grad 3 eller 4 med svår intrakraniell tryckstegring. Det är därför viktigt att regelbundet bedöma graden av encefalopati. Pupillkontroll bör göras varje timme om patienten är instabil.

ICP-mätning kan övervägas i följande fall: (störst risk för hjärnödem vid hyperakut och akut ALF).

  1. Om arteriell ammoniumjon är mer än 150 mikromol/l i mer än 24 timmar.
  2. Vid uttalad hyponatremi (mindre än 130 mmol/l)
  3. Abnorm pupillreflex eller kramper
  4. Encefalopatigrad 3-4 eller när patienten läggs i respirator.
  5. Tre av fyra SIRS-kriterier
  6. ALF-patient som behöver vasopressor och utvecklar njursvikt

Neurokirurg lägger vid behov in ICP-mätare (parenkymmätare kan läggas epiduralt för att minimera blödningsrisken). Patienten erhåller plasma, trombocyter och fibrinogen omedelbart före ingreppet. Målvärden för koagulation ordineras i det enskilda fallet. Provtagning för INR, APT-tid, fibrinogen, trombocyter, TEG och ev. multiplate före ingreppet. Eftersträva ICP under 20 mmHg och CPP över 55 mmHg.

Åtgärder för att förebygga högt ICP:

  1. Hålla hög tonicitet (S-Na 145-155 mmol/l)
  2. Tidig CRRT med höga flöden (CVVH-inställning). Följ ammoniumjon.
  3. Höjd huvudända 30 grader.
  4. Normovolemi
  5. Normoventilation med adekvat syresättning (PO2>12 kPa).
  6. P-glucos 6-8 mmol/l
  7. Normal temperatur
  8. Adekvat sedering: Kortverkande medel som propofol/ultiva underlättar bedömning av vakenhetsgrad.

Vid ICP/CPP-problem: (vinna tid för livräddande akut levertransplantation)

  1. Öka sedering: inducerar hypometabol vasokonstriktion i hjärnan
  2. Ge hyperton koksalt alt. mannitol (hyperton koksalt föredras pga att BBB är mindre permeabel för tex. rescueflow pga dess högre polaritet jämfört med mannitol)(reflektionskoefficient 1,0 för hyperton koksalt jämfört med 0,9 för mannitol).
  3. CRRT med högflödes-CVVH. Sänker cirkulerande ammonium. Undvik dysekvilibrium genom att tillsätta natrium i dialysvätskor som motsvarar S-Na hos patienten (bör ligga på 145-155) alt. ge hyperton koksalt iv.
  4. Inducera mild hypotermi: (kan dock få andra negativa konsekvenser t.ex. sämre koagulation mm)
  5. Hyperventilation för att vinna tid.
  6. NSAID (indomethacin 0,5 mg/kg iv) kan övervägas vid manifest intrakraniell hypertension med dokumenterad cerebral hyperemi.
  7. Barbiturater rekommenderas inte vid ALF med högt ICP men kan prövas vid terapiresistent intrakraniell hypertension.

Respiration

Tidig elektiv intubation med respiratorvård kan bli aktuellt redan inför transport till Transplantationsenhet. Det vanliga är dock att patienten kommer ointuberad för att underlätta bedömning. I litteraturen rekommenderas intubation vid Encefalopatigrad > 2. Observera att dessa patienter har hög aspirationsrisk. Sedera patienterna med kortverkande medel (remifentanil/propofol)för att underlätta bedömning även efter intubationen. Man rekommenderar PEEP-nivåer under 10 mmHg samt normoventilation.

Cirkulation

Hemodynamisk instabiltet är vanlig vid ALF. Karakteristiskt är en uttalad vasodilatation med hypotension och hyperdynamisk ökning av CI. På mikrocirkulationsnivå är syreupptagningen störd med abnorma shuntar. Hyperlaktatemi är vanlig. Rekommendationen i litteraturen är:

  1. Håll MAP > 65 mmHg
  2. Ge volym. Albumin i första hand, kristalloider i andra hand, undvik stärkelselösningar.
  3. Om vasopressorer behövs för adekvat MAP, är noradrenalin förstahandsval.
  4. Terlipressin kan läggas till vid behov.
  5. Utöka monitorering av cirkulation vid behov (PICCO, Swan-Ganz mm).
  6. Vid terapiresistent hypotension kan hydrocortison provas.

Njurar

Njursvikt är en vanlig komplikaton till ALF. Orsaken anses vara multifaktoriell med orsaker som sepsis, SIRS, hypovolemisk renal hypoperfusion, läkemedels-inducerad nefrotoxicitet (t.ex. aminoglykosider, röntgenkontrastmedel och acetaminophen), kadmium-frisättning från nekrotisk lever och slutligen intraabdominell hypertension. Prevention av njursvikt är viktigt genom att ta bort nefrotoxiner, begränsa användning av intravenös kontrast, hålla adekvat MAP samt att bibehålla adekvat cirkulerande volym.

Litteraturen rekommenderar följande vid njursvikt som komplikation till ALF:

  1. Håll MAP > 70 mmHg (något högre än rekommendationen ovan).
  2. Försök att undvika positiv vätskebalans.
  3. Mät buktryck.
  4. Vid oliguri trots optimal plasmavolym och MAP, rekommenderas tidig start av CRRT, gärna i CVVH-mode. (Hos oss CVVHDF med 0 i dialysat).

Koagulopati

Kontrollera koagulationen med utvidgad specifik provtagning. Använd TEG och ev. ”multiplate” för grafisk monitorering. Trombocytkoncentrat och fibrinogen kan behöva ges inför invasiva ingrepp.

Infektionskontroll

Denna patientgrupp är mycket infektionskänslig och en allvarlig infektion inom ett par dygn är mer regel än undantag. ALF-patienter är mycket mottagliga för bakterie och svampinfektioner. Man skall ha låg tröskel för antibiotikastart vid ALF men profylaktisk antibiotika har dessvärre ej bevisad förbättrad överlevnad. Ofta saknas klassiska infektionstecken såsom feber och leukocytos. CRP och procalcitonin kan vara av värde men ingen inflammationsparameter går att lita på fullt ut. Praxis är trots allt profylaktisk bredspektrumantibiotika med Meronem och svampmedel, gärna anidulafungin (Ecalta) som har låg levertoxicitet och ej behöver dosanpassas för lever eller njursvikt. Alternativ är Mycamine (Micafungin) som dock behöver doskorrigering vid svår leversvikt. Ett väl beprövat svampmedel är annars Ambisome (Amphotericin B). Infektion rekommenderar i första hand Ecalta vid svår leversvikt (givetvis skall behandling styras efter odlingssvar med resistensbestämning.

MARS (Molecular Adsorbent Recycling System)

I en fransk kontrollerad multicenterstudie (Saliba, Camis, Durand et al) på ALF kunde man inte påvisa någon ökad överlevnad med MARS. Majoriteten av patienterna fick bara en behandling eftersom de transplanterades inom 24 timmar. I en subgruppsanalys fanns en tendens till ökad överlevnad på paracetamolinducerad ALF. Transplantationsfri överlevnad var signifikant längre hos de patienter som erhöll minst tre MARS-behandlingsomgångar.

I en finsk studie på ALF (Kantola et al) (113 patienter mellan 2001-2007 jämfördes med en kontroll på 47 patienter mellan 1995-2001). Här visades en överlevnadsvinst med MARS även på transplanterade patienter som behandlades innan transplantation. Man har dock bedömt förbättringen som en konsekvens av utvecklingen av intensivvård, anestesi och kirurgisk teknik snarare än pga. MARS i sig. RELIEF-studien som dock gjordes på AoCLF-patientgrupp visade heller inte någon ökad överlevnad med MARS. Förbättring av encefalopatigrad var dock signifikant.

Högvolym plasmaferes (plasmabyte)

Preliminära studier visar lovande resultat. Sexton procent av kroppsvikten byts med plasmaferes varje dag i tre dagar (Fin Stolze Larsen, Köpenhamn). Snart skall en studie publiceras som enligt abstract visar 20% överlevnadsvinst i en grupp som ej transplanterades men som behandlades med högvolym plasmaferes. Kan bli den första temporära leversupport systemet som visar signifikant överlevnadsvinst vid ALF.

”Urgent Call” för levertransplantation

Vid ALF eller vid behov av tidig retransplantation efter levertransplantation finns det möjlighet att inom ramen för Scandiatransplant sätta patienten på väntelistan för levertransplantation med begäran om ”urgent call”. Urgent call innebär att patienten har prioritet för första lämpliga (blodgruppsförenliga) donatorn i Norden. Denna prioritet föreligger under tre dagar. Om två ”urgentpatienter” är ute samtidigt är det den som kom ut först som har företräde. När de tre dagarna gått ut har transplanterande kliniker möjlighet att gå ut med en vädjan, vilket i de flesta fall brukar respekteras.

Observera att ”urgent call” inte kan användas för patienter med kronisk leversvikt. Indikationer för akut retransplantation kan vara ”primary non function” (den transplanterade levern fungerar dåligt), artärtrombos, vena portatrombos eller svår rejektion. Det finns här inget definierat tidsintervall efter transplantationen utan detta är en bedömningsfråga i varje enskilt fall. Uppsättandet av patienten på väntelistan som urgent call görs av ansvarig transplantationskirurg.

Referenser

  1. Acute Liver Failure Lancet 2010;376:190-201. W Bernal, G Auzinger, Julia Wendon.
  2. Acute Liver Failure NEJM 369;26 NEJM.ORG December 26, 2013 W Bernal, J Wendon.
  3. Critical Care in Acute Liver Failure (Roger Williams and Julia Wendon) 2013. Future Medicine. ISBN: 978-1-78084-257-8
  4. Acute hepatic failure (PACT 2012) Chris Willars and Julia Wendon.

Respiratorbehandling vid lungsvikt och ARDS

Francesca Campoccia Jalde, Överläkare
TIVA Solna, Perioperativ Medicin och Intensivvård
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Johan Petersson, Överläkare
IVA Solna, Perioperativ Medicin och Intensivvård
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Uppdaterad 2021-02-25


Definition av ARDS

  • Akut lungsvikt (≤ 7 dagar)
  • Lungsvikten förklaras inte helt av hjärtsvikt
  • Bilaterala infiltrat (röntgen/CT/ultraljud)
  • PaO2/FiO2 < 40 kPa trots PEEP 5 cm H2O

Gradering av ARDS

ARDS PFI (kPa) =
PaO2/FiO2
FiO2 för PaO2 10
(SpO2 ≈ 95 %)
FiO2 för PaO2 8
(SpO2 ≈ 90 %)
Mild 40.0-26.6 25 %21 %
Måttlig26.6-13.3 37 %30 %
Svår≤ 13.3 75 %60 %

Övergripande rekommendationer

  • Undvik positiv vätskebalans om möjligt, allt viktigare med ökande grad av ARDS.
  • Med ökande grad av ARDS uppkommer ett ökat behov av hemodynamisk utvärdering (hjärteko) och särskilda åtgärder om högersvikt förekommer.
  • Säkerställ adekvat diagnostik och behandling av etiologin, infektionsdiagnostik och infektionsbehandling.
  • Sederingsgrad väljs för patientkomfort, undvik för högt andningsarbete (om TU) och undvik patient – ventilator dyssynkroni.
  • Profylax avseende DVT, stressulcus, VAP och trycksår

Beslutsstöd vid tidig ARDS

KlassifikationÅtgärderBehandlingsmål
Lindrig ARDS
PFI 26.7-40 kPa
Gynnsamt kroppsläge
Om ej intuberad: Högflödesgrimma ≥40 L/min alt. NIV med PEEP ≥ 6, TU ≤ 5.
Om intuberad: Ofta TU/CPAP: PEEP ≥ 8, TV ≤ 8 ml/kg
Initiera adekvat antimikrobiell behandling
Undvik positiv vätskebalans om möjligt
Mål: SpO2 : 92-95%, PaO2 : 9-10 AF < 7
Behandling syftar f.ö. till att
• Minska kraftigt andningsarbete
• Undvika stora tidalvolymer
• Minimera patient/ventilator-dyssynkronier
Om ej bättre i NIV ≤ 2 h ➔ ev intubation
Måttlig ARDS
PFI 26.7-13.3 kPa
Ofta behov av intubation, särskilt om PFI <20:
• Oftast PEEP 10-14
• Mål TV: ≤ 6 ml/kg PBW
• Oftast kontrollerad ventilation
• Ventilerande tryck: om TU: 8-14, om TK: ≤15
• Om kraftig andningsdrive/stora TV, öka sedering
Vid PFI < 20: bukläge 16-20 h/dag (om ej kontraindicerat)
Mål: SpO2 90-94%, PaO2 8-10,
Vid TK: pH >7.25 PaCO2 : ≤ 7(-8)
Vid negativ PFI-trend trots adekvat behandling, betrakta och hantera som svår ARDS.
Mål även som i åtgärdsrutan till vänster.
Svår ARDS
PFI <13.3 kPa
Invasiv ventilation i kontrollerat mode (TK)
TV ≤ 6 ml/kg PBW TK över PEEP: ≤ 15
Ptopp < 30,
Oftast PEEP 12-18, titreras (Obs compliance och hemodynamik)
AF bestämmer MV (mål pH >7,25, PCO2 <7-8)
Om inte kontraindicerat:
• Bukläge 16-20 t/dag
• Sedering till komfort och utslagen egenandning
• Neuromuskulär blockad om svår dysynkroni
• Hjärteko för hemodynamisk bedömning
• ECMO-kontakt vid fortsatt negativ trend (PFI<10)
Mål: SpO2 88-94 %, PaO2 7.5-10,
pH >7.25 PaCO2 : ≤ 7-8
• Undvika eget andningsarbete
• Om möjligt negativ vätskebalans
• Försiktighet med rekrytering med ventilator men pröva vid plötslig försämring och som rescueåtgärd
• Hemodynamisk optimering, högerkammaravlastning v.b.

Vid ARDS ser man ofta, men inte alltid, en korrelation mellan grad av syresättningsproblem (lägre PaO2/FIO2) och lägre compliance. Detta beror på stora lungdelar som inte är gasfyllda/ventilerade. När en mindre del av lungorna ventileras blir compliance lågt och blodflödet genom oventilerade delar blir en intrapulmonell shunt, vilket i sin tur förklarar hypoxemi som svarar dåligt på ökat FIO2. Med den här patofysiologin ses ofta, men inte alltid, förbättrad syresättning och compliance med ökat PEEP och efter lungrekrytering med höga luftvägstryck. Mekanismen är då att lungdelar som tidigare inte var gasfyllda/ventilerade öppnas, vilket i sin tur betyder att större delar av lungan ventileras vilket ger bättre compliance och mindre shunt. Detta är logiken när behov av ökat FIO2 kopplas till användning av högre PEEP (PEEP-FIO2 tabeller). Under de senaste månaderna har det pågått en intensiv diskussion huruvida COVID-19 orsakad ARDS på ett systematiskt sätt skiljer sig från annan ARDS, t.ex. orsakad av pneumoni. I flera, relativt stora, patientmaterial har man dock haft svårt att påvisa kliniskt signifikanta skillnader för t.ex. compliance.

Samtidigt har vi också lokalt gjort erfarenheten att det är relativt vanligt med kombinationen svår ARDS (lågt PaO2/FIO2 kvot) och relativt hög (nästan normal) compliance, men detta förekommer också vid ARDS av annan etiologi än COVID-19. För alla patienter med ARDS, oavsett etiologi, behöver valet av behandling, t.ex. ventilatorinställningar, kontinuerligt anpassas efter den aktuella situationen. Ett exempel på detta är när stora syressättningsproblem (lågt PaO2/FIO2) är förenat med välbevarad, närmast normal, compliance. Bevarad compliance indikerar att lågt PaO2/FIO2 inte förklaras av lungdelar utan ventilation, vilket i sin tur betyder att det finns sämre förutsättningar för högre PEEP att förbättra gasutbyte eller compliance, Välbevarad compliance och frånvaron av större lungdelar som inte är gasfyllda/ventilerade är väl förenligt de röntgenfynd som är vanligast vid COVID-19 pneumoni: infiltrat av groundglass typ och frånvaron av större konsoliderade lungdelar.

Syresättningsproblemet i den här situationen har istället förslagits bero på V/Q mismatch i kombination med hämmad hypoxisk vasokonstriktion. Det är i den här situationen som något lägre PEEP och något högre tidalvolymer blir rimliga. Högt PEEP kan genom flera mekanismer försämra gasutbytet, särskilt CO2-eliminationen. Detta är inte specifikt för COVID-19 patienter men det blir särskilt viktigt eftersom det tycks vanligare att PEEP inte öppnar oventilerade lungdelar. Försämringen av gasutbytet vid ökat PEEP blir mer uttalad om patienten samtidigt är relativt hypovolem. Vid bevarad lungcompliance får PEEP större effekt på preload än vid ARDS med sänkt compliance. Försämrad cardiac output betingat av högt PEEP och relativ hypovolemi har föreslagits bidra till akut njursvikt hos COVID-19 patienter. Hos andra patienterna med COVID-19 pneumoni beskrivs en patofysiologi som är mer typisk för ”vanlig” ARDS: sänkt compliance och shunt pga. lungdelar som inte är gasfyllda/ventilerade kombinerat med förbättrat gasutbyte vid ökat PEEP/lungrekrytering. I den här situation stärks indikationen för att begränsa tidalvolymen och att pröva högre PEEP.

Diskussionen om ARDS av olika typ kommer sannolikt att fortgå. Oavsett detta så tycks den samlade erfarenheten tala för större restriktivitet med högre PEEP och acceptans för högre tidalvolymer än vid COVID-1 ARDS men också att det kan finnas patienter/situationer där patofysiologin mer liknar ”vanlig” ARDS.

Andningssvikt och ventilatorbehandling vid ARDS (Covid-19)

Patienter som vårdas utanför IVA

  • O2-tillförsel med mål SpO2 92-96%; hos patienter med KOL eller risk för CO2-retention mål SpO2 88-92% 1.
  • När O2-tillförsel, inklusive tillförsel med reservoarmask, inte är tillräcklig, rekommenderas högflöde via näsgrimma (HFNC, ”Optiflow”).
  • När HFNC inte är tillräckligt kan CPAP med tryck ≤ 10 cm H2O prövas.
  • Erfarenheten är att COVID-19 patienter som är helt beroende av NIV, dvs. inte kan upprätthålla tillräckligt gasutbyte utan NIV, ofta fortsätter att försämras. Detta kan leda till behov av urakut intubation vilket innebär ökade risker för patienten ökad risk för smittspridning. För patienter med mindre uttalad lungsvikt kan NIV vara ett alternativ som används under längre tid, ev. alternerande med HFNC. På samma sätt kan NIV användas för patienter där intensivvård inte är aktuell men undviks om man skiftat till palliativ vård.
  • HFNC, CPAP och NIV medför risk för aerosolbildning och smittspridning vilket stärker indikationen för skyddsutrustning. Jämfört med CPAP/NIV kan HFNC medföra en fördel genom mindre behov av att vara mycket nära patienten.
  • HFNC och NIV ska inte användas vid transporter inom sjukhuset, reservoarmask används istället.
  • Mobilisering, hosthjälp och lägesändringar är viktiga för att förebygga och behandla försämrad lungfunktion. Det har visat sig särskilt effektivt med framstupa sidoläge eller bukläge, med eller utan annat andningsstöd som HFNC, NIV eller CPAP.

Potentiella indikationer för intensivvård

  • PaO2/FIO2 < 20 kPa eller försämring med behov av ökande FIO2 (O2%), SpO2 <93% med O2 ≥ 10 L/min på mask.
  • Stigande PCO2 (> 6.0 kPa), särskilt om pH < 7.30.
  • Ökat andningsarbete och/eller andningsfrekvens (AF) > 30/min. Fråga patienten om det blivit bättre eller sämre med andningen över tid.
  • När NIV används för patienter pga. att syrgas på reservoarmask eller HFNC är otillräcklig behandling och patienten fortsatt försämras eller att patienten inte har förbättrats inom 1-2 h efter behandlingsstart.
  • Påverkad medvetandegrad.
  • Hypotension, oliguri, förhöjt och stigande P-Laktat, hjärteko med uttalad höger och/eller vänstersvikt.
  • Innan IVA-kontakt tas, ska, i normalfallet, ev. behandlingsbegränsningar ha diskuterats på vårdande enhet redan innan dessa indikationer föreligger, se ovan. Om patienten uppfyller någon IVA-indikation ska IVA-kontakt tas parallellt med att denna diskussion genomförs. Ansvaret för detta ligger primärt hos ansvarig läkare på den avdelning där patienten vårdas.

Intubation

Intubationsproceduren är kopplad till en ökad risk för smitta av personalen, särskilt för den som intuberar samt en risk för cirkulatorisk/respiratorisk kollaps. COVID-19 patienter kan se relativt opåverkade ut trots signifikant hypoxi och hög andningsfrekvens. De kan försämras mycket snabbt och har sedan mycket svårt att återhämta sig efter intubation. Det är därför en stark rekommendation att inte vänta för länge med intubation. Intubation av COVID-19 patienter innebär alltid en ökad risk för smittspridning. För procedur och checklista se särskild riktlinje, https://sfai.se/download-attachment/11747.

Rekommendationer avseende ventilatorbehandling

Befuktning/filter – Sekretstagnation och ”tubstopp” är relativt vanligt, aktiv befuktning med konventionell utrustning är förshandsval. Om aktiv befuktning inte används ges passiv befuktning med HME med filterfunktion. Använd alltid filter vid ventilatorns expirationsingång. Alla byten av filter/slangar görs med ventilatorn i standby. Auto-PEEP och patient-ventilator dyssynkroni kan bero på filter som behöver bytas – särskilt om patienten har aktiv befuktning och/eller inhalationer. Test av nya slangar kan hoppas över i samråd med ansvarig läkare.

Slutet sugsystem – används alltid vid Covid 19.

Tidalvolym/Drivtryck – generellt accepteras tidalvolym upp till 8 ml/kg PBW om drivtryck ≤ 15 cm H2O och platåtryck ≤ 30 cm H2O. Större tidalvolym/drivtryck accepteras när reduktion är omöjlig eller kräver åtgärder som bedöms försämra situationen som ökad sedering, behov av relaxation eller försämrat gasutbyte.

PEEP – väljs individuellt, om bra compliance ofta 6-12 cm H2O även vid högre FIO2. Pröva högre PEEP om lägre compliance och lågt PaO2/FIO2. Omvärdera högt PEEP genom reduktion med 2 cm H2O och uppföljning av tidalvolym, compliance och gasutbyte. Observera att compliance bara kan värderas vid kontrollerad ventilation.

SpO2/PaO2– målvärden:

  • 88-94%, 7,5-9,5 kPa om kontrollerad ventilation
  • 92-94% 8,5-9,5 kPa om understödd ventilation

PaCO2 – upp till 8.0 kPa accepteras generellt. Högre PaCO2 kan accepteras om pH > 7,20 med samtidig rimlig andningsdrive. Högre PaCO2 kan också accepteras om ventilationen annars medför alltför höga tidalvolymer/drivtryck eller signifikant auto-PEEP.

Lungrekrytering – övervägs tidigt om lågt PaO2/FIO2 och låg compliance, särskilt om plötslig försämring. Uteslut bronkintubation, sekret/hotande tubstopp, pneumothorax. Upprepa inte rekrytering om föregående rekrytering inte haft effekt.

Patient-ventilator dyssynkroni – hanteras primärt med justering av ventilatorinställningar och ökad sedering, i andra hand med muskelrelaxantia intermittent eller infusion som ska omprövas efter 12- 24 h.

Buklägesbehandling – rekommenderas om PaO2/FIO2 < 20 kPa och även vid PCO2-problem, sträva efter minst 16 h/dygn, daglig vändning med 4-6 h i ryggläge.

Urträning Pga. långsam förbättring och risk för ”bakslag” påbörjas regelrätt urträning relativt sent i förloppet och först vid lägre ventilatorinställningar än vad som annars är vanligt.

Befuktning/användning av filter i ventilatorkretsen (”slangarna”) vid misstänkt eller säkerställd COVID-19

Balansera mellan risk för smittspridning och vad som är optimalt för patienten.

  • Gör ett patient- och situationsbaserat val mellan aktiv och passiv befuktning. Aktiv befuktning är att föredra. Indikation för aktiv befuktning föreligger särskilt vid uttalad hyperkapné med behov av att eliminera dead space eller vid segt/torrt sekret. Torrt/segt sekret kan orsaka tubstopp eller auto-PEEP. Om aktiv befuktning inte är möjlig kan man överväga t.ex. acetylcysteininhalationer men då via ett ”slutet” nebuliseringssystem.
  • Passiv befuktning görs i första hand med HME (fukt-värme-växlare) som också har filterfunktion. Denna ska placeras så nära tuben som möjligt men det slutna sugsystemet måste vara mellan tuben och HME/filtret.
  • Om HME med filterfunktion saknas används annan HME som kompletteras med filter vid ventilatorns inspirationsutgång.
  • Det ska alltid finnas ett filter på exspirationsingången på ventilatorn.
  • Om aktiv befuktning används ska HME/filter vid tuben inte användas, däremot ska det finnas ett filter vid ventilatorns inspirationsutgång.
  • Vid alla filterbyten, slangbyten och liknande ska tuben kortvarigt klampas och ventilatorn sättas i Stand-By innan isärkopplingar görs. Ventilatorn startas inte förrän man säkerställt att allt kopplats ihop igen. För trakeotomerade patienter görs detta på samma sätt men utan klampning.

Invasiv ventilation

  • Med tryckkontroll väljs drivtryck för önskad tidalvolym, sedan justeras AF till önskad minutventilation och ett acceptabelt PaCO2 men undvik auto-PEEP.
  • Acceptera tidalvolym ca. 8 ml/kg PBW (predicted body weight) om drivtrycket ≤15 cm H2O (drivtryck = tryck över PEEP, det ventilerande trycket). Sträva succesivt mot lägre tidalvolym /kg PBW om drivtrycket är högre.
  • Observera att drivtrycket egentligen bara kan bedömas vid kontrollerad ventilation. Vid tryckunderstödd ventilation är förslaget att acceptera tidalvolymer upp till 8 ml/kg PBW förutsatt att understödet är max 14 cm H2O och patientens inte själv ”drar” mycket på inandningen. Kan detta inte uppnås föreslås kontrollerad ventilation eller åtgärder för att minska andningsdriven t.ex. ökad sedering.
  • Observera att reduktion av tryckunderstöd för att minska tidalvolymen ofta ger liten effekt men leder till ökat andningsarbete. Det är därför sällan lämpligt med tryckunderstöd < 8-10 cm H2O. Vid höga tidalvolymer kan det vara korrekt att öka tryckunderstödet om patienten har ett stort andningsarbete. Resultatet blir ofta oförändrad tidalvolym men med minskat andningsarbete. Alternativet är att byta till kontrollerad ventilation.
  • Större tidalvolym/drivtryck accepteras när reduktion är omöjlig eller där alternativet är åtgärder som bedöms försämra situationen, tex djupare sedering, behov av muskelrelaxation, försämrat gasutbyte, uttalad patient-ventilatordyssynkroni.
  • Målet är topptryck ≤ 30 cm H2O och drivtryck ≤ 15 cm H2O. Sträva alltid efter lägsta möjliga drivtryck.
  • FiO2 med mål SpO2 88-94%, och 92-94% om tryckunderstödd ventilation.
  • PEEP väljs individuellt, ofta 6-12 cm H2O. Ofta väljs lägre PEEP än vid annan ARDS, särskilt om patienten har hög compliance (> compliance 30 ml/cm H2O).
  • Vid behov av högt FIO2, dvs. måttlig-svår ARDS kan högre PEEP prövas, särskilt vid låg compliance. Om högre PEEP inte ger förbättrat gasutbyte eller förbättrad compliance, eller om ökad PEEP leder till hemodynamisk försämring, återgår man till lägre PEEP. På samma sätt bör PEEP >8-10 cm H2O omprövas minst dagligen men efterfråga först effekten av tidigare försök till reduktion. Förändringar görs i steg om 2 cm H2O.
  • Hyperkapné pga. försvårad CO2-elimination accentueras av högt PEEP, särskilt vid relativ hypovolemi. Överväg att ge volym och att reducera PEEP, ett lägre PEEP kan totalt sett vara bättre även om det medför att FIO2 måste ökas.
  • Överväg tidig lungrekrytering med ökat PEEP och ökade luftvägstryck om patienten har lågt PaO2/FIO2 och låg compliance (< c. 20 ml/cm H2O) men rekrytera med ökad försiktighet vid hypovolemi/hemodynamisk instabilitet. Upprepa inte rekryteringsförsök om de tidigare inte gett effekt.
  • Patient-Ventilator dyssynkroni. När patienten är svårventilerad och inte följer ventilatorn (”andas emot”) hanteras det med ökad sedering (inkl. ökad opiatdos). Om inte detta är tillräckligt kan upprepade doser muskelrelaxation eller infusion i upp till 24-48 h prövas. Vid mycket svår gasutbytesstörning rekommenderas försiktighet vid skifte från understödd till kontrollerad ventilation. Risken är att detta skifte kan orsaka respiratorisk kollaps. Lösningen kan då vara snabb återgång till spontanandning med understödd ventilation t.ex. med reversering av läkemedel.

Undvik aerosolbildning genom att så långt som möjligt inte koppla isär ventilatorslangarna/tuben. Den här rekommendationen syftar också till att undvika derekrytering (atelektasbildning).

  • Använd slutet sugsystem.
  • Undvik inhalationsbehandling förutom vid stark indikation.
  • Minimera antalet bronkoskopier. Bronkoskopi görs för diagnostik och vid överhängande risk för tubstopp. Använd muskelrelaxantia vid bronkoskopi, men med beredskap för reversering (se kommentar i stycket om patient-ventilator dyssynkroni ovan). Blind skyddad borste är ett alternativ för diagnostik.
  • Om isärkoppling är oundviklig skall ventilatorn sättas i Stand-By och tuben klampas med peang. Överväg sederingsbolus innan detta görs. Skifta till aktiv ventilation först när alla slangar är ihopkopplade.

Buklägesbehandling minst 16 h/dag rekommenderas om PaO2/FIO2 < 20 kPa i ryggläge. Bukläge vid COVID-19 ARDS har ofta en gynnsam effekt och kan därför prövas vid högre PaO2/FIO2, t.ex. vid successiv försämring av syresättningen eller när problemet mer är hyperkapné än hypoxemi. Om ”äkta bukläge” är svårt att åstadkomma är framstupa sidoläge ett alternativ. I båda fallen bör små justeringar göras så att tryckpunkter och huvudets/nackens position växlar regelbundet.

Andra ventilationssätt: Det finns inga studier som visat tydliga fördelar med att använda andra ventilationssätt än tryckkontroll och tryckunderstöd. I nuvarande situation med mycket skiftande erfarenhet och kompetens hos både läkare och omvårdnadspersonal rekommenderas att man avstår från att använda ventilationssätt som inte används i vanliga fall. Dvs. använd enbart tryckkontroll och tryckunderstöd. Tryckstyrd ventilation med kontrollerade tidalvolymer t.ex. VKTS används i särskilda fall där stabila PaCO2-nivåer krävs.

Sedering/Urträning

Om patienten har välfungerande kontrollerad ventilation så ska man inte ha bråttom med att skifta till tryckunderstöd. Vänta till PaO2/FIO2 ≥ 33 kPa (motsvarar ungefär SpO2 95% vid FIO2 0.3) och att patienten vid understödd ventilation inte andas med alltför stora tidalvolymer (t.ex. > 10 ml/kg PBW). Av samma skäl bör PEEP inte reduceras till <6 cm H2O förrän i ett relativt sent skede i förloppet. Uttalat försämrad syresättning vid vändningar indikerar att patienten inte är redo för extubation. Erfarenhet hittills är att patienter med COVID-19 ARDS kräver minst 10-14 dagars intensivvård. Under pågående intensivvård skall patienten betraktas som smittsam. Extubation bör göras i ett senare skede av förloppet, dvs. i en situation där behovet av fortsatt andningsstöd efter extubationen bedöms som lågt.

Extubation: Flera centra har rapporterat luftvägshinder efter extubation, det är oklart om och varför detta kan vara vanligare vid COVID-19 än annan pneumoni/ARDS. Sekretstagnationsproblem är vanligt efter extubation, det hanteras på vanligt sätt med hosthjälp och mobilisering. Sannolikt kan trackeotomi i utvalda fall medge mindre risk för reintubation och ett snabbare avslut av intensivvården men det förutsätter att patienten kan skrivas ut till vårdenheter med rätt kompetens och bemanning.

Refraktär hypoxemi/hyperkapné: Möjliga åtgärder är rekrytering, bukläge, optimera PEEP (kan betyda sänkning av PEEP), minimera apparat dead space, hemodynamisk bedömning/optimering (uteslut hypovolemi som orsak till försämrad CO2-elimination), fördjupad sedering, neuromuskulär blockad, behandla feber, acceptans av spontanandning/understödd ventilation trots större tidalvolymer/luftvägstryck än önskat, inhalation av vasodilaterande läkemedel (finns positiva erfarenheter från inhalation av iloprost och milrinon), samråd med ECMO. En hög frekvens av lungembolism hos COVID-19 patienter beskrivits vilket stärker indikationen för diagnostik avseende detta.

ECMO: Överväg kontakt med ECMO om patienten inte förbättras med de tidigare nämnda åtgärder och svår hypoxemi kvarstår (t.ex. PaO2/FiO2 <10 KPa) och inga kontraindikationer föreligger. Indikationen för ECMO kan komma att förändras under epidemin.

Trackeotomi: Använd skyddsutrustning, använd muskelrelaxantia för att undvika hosta, täck gärna ansiktet/tuben med plastduk, ställ ventilatorn i stand-by när tuben backas och trakea ska incideras. Säkerställ att alla slangar är kopplade och att kanylen är kuffad innan ventilatorn startas igen. Se länk för beskrivning av ARDS vid COVID 19 och referenser

Respiratorbehandling grafik

Klicka på bilden för att hämta PDF-filen

Litteratur

  1. O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V, British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline G, Group BTSEOGD. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90
  2. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One. 2012;7(4):e35797.
  3. Peng PWH, Ho PL, Hota SS. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth. 2020;124(5):497-501.
  4. Hui DS, Chow BK, Lo T, Tsang OTY, Ko FW, Ng SS, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J. 2019;53(4).
  5. Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. JAMA. 2020;323(15):1499-500.
  6. Maggiore SM, Lellouche F, Pigeot J, Taille S, Deye N, Durrmeyer X, et al. Prevention of endotracheal suctioninginduced alveolar derecruitment in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(9):1215-24.
  7. Papazian L, Aubron C, Brochard L, Chiche JD, Combes A, Dreyfuss D, et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2019;9(1):69.
  8. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med. 2015;372(8):747-55.
  9. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine
  10. Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-63.
  11. Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, Busana M, Romitti F, Brazzi L, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? . Intensive Care Med. 2020.
  12. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Chiumello D. Covid-19 Does Not Lead to a ”Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020.
  13. Ziehr DR, Alladina J, Petri CR, Maley JH, Moskowitz A, Medoff BD, et al. Respiratory Pathophysiology of Mechanically Ventilated Patients with COVID-19: A Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1560-4.
  14. Ferrando C, Suarez-Sipmann F, Mellado-Artigas R, Hernandez M, Gea A, Arruti E, et al. Clinical features, ventilatory management, and outcome of ARDS caused by COVID-19 are similar to other causes of ARDS.
  15. Intensive Care Med. 2020. Tobin MJ. Basing Respiratory Management of COVID-19 on Physiological Principles. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(11):1319-20.
  16. Grieco DL, Bongiovanni F, Chen L, Menga LS, Cutuli SL, Pintaudi G, et al. Respiratory physiology of COVID-19-induced respiratory failure compared to ARDS of other etiologies. Crit Care. 2020;24(1):529.
  17. Raoof S, Nava S, Carpati C, Hill NS. High-Flow, Noninvasive Ventilation and Awake (Nonintubation) Proning in Patients With Coronavirus Disease 2019 With Respiratory Failure. Chest. 2020.
  18. Camporota L, Sanderson B, Dixon A, Vasques F, Jones A, Shankar-Hari M. Outcomes in mechanically ventilated patients with hypoxaemic respiratory failure caused by COVID-19. Br J Anaesth. 2020.
  19. Marini JJ, Dellinger RP, Brodie D. Integrating the evidence: confronting the COVID-19 elephant. Intensive Care Med. 2020;46(10):1904-7.
  20. Fan E, Beitler JR, Brochard L, Calfee CS, Ferguson ND, Slutsky AS, et al. COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: is a different approach to management warranted? Lancet Respir Med. 2020;8(8):816-21.
  21. Suffredini DA, Allison MG. A Rationale for Use of High Flow Nasal Cannula for Select Patients With Suspected or Confirmed Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 Infection. J Intensive Care Med. 2020:885066620956630.
  22. Grasselli G, Tonetti T, Protti A, Langer T, Girardis M, Bellani G, et al. Pathophysiology of COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: a multicentre prospective observational study. Lancet Respir Med. 2020.
  23. Coppo A, Bellani G, Winterton D, Di Pierro M, Soria A, Faverio P, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020;8(8):765-74.
  24. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19 Silent Hypoxemia Is Baffling to Physicians. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):356-60.
  25. Larsson E, Brattstrom O, Agvald-Ohman C, Grip J, Campoccia Jalde F, Stralin K, et al. Characteristics and outcomes of patients with COVID-19 admitted to ICU in a tertiary hospital in Stockholm, Sweden. Acta Anaesthesiol Scand. 2020.
  26. Paul V, Patel S, Royse M, Odish M, Malhotra A, Koenig S. Proning in Non-Intubated (PINI) in Times of COVID-19: Case Series and a Review. J Intensive Care Med. 2020;35(8):818-24.

Av Johan Wersäll, Specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2018-12-10


Diabetisk ketoacidos (DKA) är en akut komplikation till diabetessjukdomen som beror på absolut eller relativ insulinbrist. Absolut insulinbrist uppstår om insulinberoende diabetiker inte får insulin, medan relativ insulinbrist uppstår när det finns ett överskott av de motreglerande hormonerna glukagon, katekolaminer, kortison och/eller tillväxthormon i relation till kroppens insulinbehov. Båda situationerna kan leda till DKA, vilken innebär metabol acidos, dehydrering och elektrolytrubbningar. DKA kan uppstå både vid diabetes typ 1 och typ 2. Patienterna behöver snar och konsekvent handläggning och initialt kan IVA-vård krävas.

Patofysiologi

Insulin fungerar som ett anabolt hormon som bland annat öppnar glukostransporten till de flesta celler, ökar glykogenbildningen i leverceller och muskelceller, hämmar glukoneogenesen, samt minskar fettnedbrytningen genom att hämma enzymet lipas. Glukosnivån ligger normalt inom snäva intervall, mellan 4-5,6 mmol/L, och regleras genom att endokrina pankreas stimuleras till ökad insöndring av insulin vid stigande glukosnivåer. De flesta av kroppens celler behöver insulin för att glukos skall passera över cellmembranet i meningsfulla koncentrationer och därefter kunna användas för produktion av ATP, dock är nervceller ett viktigt undantag som inte kräver insulin för glukostransporten, vilket är skälet till att hjärnans metabola behov kan tillfredsställas trots insulinbrist.

Vid absolut eller relativ insulinbrist sker motsatsen till insulinets effekter: hyperglykemi uppstår då glukos kvarstannar utanför celler och glykogenet bryts ner; proteinnedbrytning samt ytterligare hyperglykemi tillkommer via ökad glukoneogenes; fria fettsyror ackumuleras via den ökade lipasaktiviteten, vilka först omvandlas acetyl-coenzym A och därefter till ketonkroppar (aceton, beta-hydroxysmörsyra samt acetoacetat) i levern. Processen orsakar osmotisk diures och kräkningar vilket leder till dehydrering och elektrolytförluster, samt ackumulering av sura ketonkroppar och dålig perifer perfusion vilket leder till metabol acidos (se bild). Utan behandling med insulin kommer tillståndet hos vuxna att leda till döden via cirkulationskollaps och/eller letal acidos, medan cerebralt ödem ofta är den direkta dödsorsaken i pediatriska populationer. De patofysiologiska mekanismerna bakom cerebralt ödem är inte klarlagt.

De biokemiska kriterierna for för diagnosen diabetisk ketoacidos är:

  • Hyperglykemi (P-glukos >11 mmol/L)
  • Venöst pH < 7,3 eller bikarbonat <15 mmol/L
  • Ketonemi och/eller ketonuri (blodketoner över ≥ 3 mmol/L)

Behandling

Viktigast i behandlingen är vätska, insulin och adekvat kaliumtillförsel.

Vätska – rehydrering

Det finns ingen stark evidens för skillnader mellan Ringeracetat och natriumklorid i tid till hävd acidos. Studier har visat att risken för cerebralt ödem ökar om uppmätt p-natrium inte ökar efter behandlingsstart, och målet är att hålla natrium inom det normala referensintervallet. Så kallad pseudohyponatremi är vanligt vid ketoacidos på grund av hyperglykemins utspädningseffekter, och kan korrigeras med formeln:

P-Nakorrigerat =  P-Nauppmätt + 2,4 x [(P-glukos – 5,6)/5,6]

(Ex. uppmätt P-Natrium 129, P-Glukos 30 mmol/L: P-Nakorrigerat  = 129 + 2,4 x [(30 – 5,6)/5,6] ≈ 139 mmol/L)

Vid uttalad korrigerad hyponatremi (Nakorr < 130) bör man välja natriumklorid medan Ringeracetat går bra i övriga fall.

Insulin

Den enda behandling som kan häva diabetisk ketoacidos är insulin. Observera dock att insulinbehandlingen måste föregås av vätsketerapi! Insulininfusion kan påbörjas efter någon timmas rehydrering och oftast tillsammans med kalium utom vid uttalad hyperkalemi (kalium > 5,2 mml/L). En jämn infusionstakt med 0.1 enheter/kg kan startas utan insulinbolus.

Kalium

Patienten är alltid hypokalem och kalium ges vid P-K < 5,2 med infusionshastighet 10 – 20 mmol/h. På grund av acidosen kan en skenbar hyperkalemi ofta ses. Som ett riktmärke ökar kaliumkoncentrationen med 0.6 mmol/L för varje 0.1 som pH minskar men stor variabilitet förekommer (0,2 – 1,7 mmol/L) och viktigast är att komma ihåg att dessa patienter skulle ha hypokalemi om pH vore normalt. Vid insulintillförsel kommer kalium att förskjutas in i cellerna och det gäller således att hålla koll på kaliumhalten med frekventa blodgaskontroller.

Buffring?

Buffring har generellt ingen plats i behandlingen av DKA men kan övervägas hos vuxna patienter vid uttalad acidos med pH < 6.9 efter att vätsketerapi inletts. I så fall är det extra viktigt att hålla koll på kaliumnivåerna som kan sjunka snabbt och kraftigt.

OBS Hos barn är buffring kontraindicerat då detta visats öka risken för cerebralt ödem trots uttalad acidos!

Cerebralt ödem

Kliniskt manifest cerebralt ödem är en sällsynt men allvarlig komplikation till DKA hos barn, med en mortalitet på 20%-50%. Tecken till cerebralt ödem uppkommer oftast 4-24 timmar efter behandlingsstart. Riskfaktorer är:

  • < 5 års ålder
  • Buffring
  • Lågt pCO2
  • Högt urea
  • Insulinbolus
  • Uppmätt P-Natrium stiger inte efter behandling
  • Allvarlig acidos (pH < 7,0)

Behandling med mannitol eller hyperton koksaltlösning (3% NaCl) initieras vid misstanke om cerebralt ödem  och Muir’s kriterier kan tjäna som vägledning för beslut om behandling.

Referenser

  1. Chua et al. J Crit Care. 2012;27:138-45
  2. Mahler et al. Am J Emerg Med. 2011;29:670-4
  3. Van Zyl et al. QJM. 2012;105:337-43
  4. Ma et al, Pediatr Crit Care Med. 2014 Oct;15(8)
  5. Tasker et al, Pediatr Diabetes. 2014 Jun;15(4):261-70.
  6. Glaser et al, Journ Pediatr. 2004 Aug;145(2):164-71
  7. Kitabchi et al. Diabetes Care. 2009;32:1335-43.
  8. Adrogué HJ et al, J Am Soc Nephrol 2004; 15:1667
  9. Glaser et. al. N Engl J Med 2001 Jan 25;344
  10. Glaser et. al. N Engl J Med 2001 Jan 25;344
  11. Viallon et al. Crit Care Med. 1999;27:2690-3
  12. Glaser et. al. N Engl J Med 2001 Jan 25;34

Sedering av intensivvårdspatient på IVA

Remifentanil (Ultiva) 50 μg/ml iv

  • Indikation: Vid sedation > 3 dagar samt vid tex njur- eller leversvikt & obesitas
  • Dosering: 0,025-0,25 μg/kg/min. Vid smärtprocedurer: 0,25 – max 0,75 μg/kg/h

Propofol 10 mg/ml, 20 mg/ml iv

  • Underhåll för sedering: 0,1-4 mg/kg/h, endast till patient > 16 år

Fentanyl 20 mg/ml iv

  • Underhållsdos för sedering på IVA:
    • vuxna 0,5-2 μg/kg/timma
    • barn: 0,5-1 μg/kg/timma
  • Standarddos: 0,5 μg/kg/h

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,5 μg/kg/h. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Comparison of three of the commonly used sedation scores

Sedation score by Ready et al.Pasero opioid-induced sedation scale Sedation score recommended by ANZCA FPM
0 (none) alertS = Sleep, easily aroused 0 = wide awake
1 (mild) occasionally drowsy, easy to arouse1 = Awake and alert1 = easy to rouse (and can stay awake)
2 (moderate) frequently drowsy; easy to arouse 2 = Occasionally drowsy 2 = easy to rouse but unable to remainawake
3 (severe) somnolent, difficult to arouse3 = Frequently drowsy, arousable, drifts off to sleep difficult to arouse during conversation. 3 = difficult to rouse Score of 2 = early opioid-inducedventilatory impairment. Titrate opioid so that score is always < 2.
S (sleeping) normal sleep, easy to arouse 4 = Somnolent, minimal or noresponse to stimulation. Subsequently updated, and nowaccompanied by instructions outlining appropriate actions
ANZCA FPM, Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine

Sedering av vuxna i respirator

LäkemedelInfusionsdosKoncentrationÖvrigt
Propofol1 - 4 mg/kg/h20 mg/mlBolus: 1 - 3 mg/kg
Fentanyl0,5 - 2 μg/kg/h50 μg/mlHögre doser kan behöva ges.
Max 6 μg/kg/h
Remifentanil0,05 - 0,25 μg/kg/min50 μg/mlKan ge hyperalgesi
Dexmedetomidin0,4 - 1,4 μg/kg/h8 μg/mlStartdos vanligen 0,7 μg/kg/h.
Behandlingstid max 2 veckor.
OBS bradykardi, hypertermi
Klonidin0,5 - 2 μg/kg/h15 μg/ml
Midazolam0,1 - 0,3 mg/kg/h5 mg/mlBolus: 0,05 - 0,1 mg/kg
Morfin5 - 30 μg/kg/h1 mg/mlBolus: 0,05 - 0,1 mg/kg

Midazolam 1 mg/ml, 5 mg/ml iv

  • Bensodiazepin. Effekt inom 2 min – max effekt 5-10 min
  • Dosering: Bolus vuxen 0,5-2 mg iv Bolus till barn: 0,05-0,1 mg/kg
  • Infusion: 0,1-0,3 mg/kg/h, 1-25 mg/h
  • Intramuskulärt: 5-10 mg (5 mg/ml)

Dexdor 8 μg/ml iv (dexmedetomidin)

  • α1-α2 agonist 1:1620
  • t1⁄2 = 2 h
  • Dosering: Om cirk stabil bolus 1 μg/kg på 10 min. Underhållsinfusion: 0,2-1,4 μg/kg/h
  • Kontraindikation: AV-block II-III, graviditet, uttalad hypovolemi. kombination med klonidin

Catapresan (klonidin)

  • α1-α2 1:200 agonist, parenteral=enteral dos, t1⁄2=8 h – längre vid kontinuerlig infusion
  • Dosering: Infusion: max 0,33 μg/kg/t alternativt 75-150 μg x 4. Samma dos peroralt.
  • Kontraindikation: bradykardi, SSS, AV-block II-III, kombination med Dexmedetomidin, svår hypotension

Propavan tablett 25 mg (propiomazin)

  • Dosering: 1-2 tablett senast kl 20.00.
  • t1⁄2 = 8 h

Imovane (zopiklon) tablett 5/7,5 mg

  • Dosering: 1 tablett t.n., ges innan 02.00. Max 15 mg.

Haldol 5 mg/ml iv (haloperidol)

  • Lågdos neuroleptika, dopaminblockerande
  • t1⁄2 = 19 h
  • Dosering: 1-5 mg iv, 2,5-5 mg x 4 kan försöksvis användas. Dosreducering vid leversvikt
  • Cave: Parkinson, långt QT-syndrom, hypokalemi, extrapyramidala biverkningar


Diabetes mellitus, perioperativt omhändertagande


Av Ann-Charlotte Loswick, Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2018-12-10


Diabetes indelas i Typ 1 diabetes och Typ 2 diabetes. Typ 1 diabetes beror på bristande insulinproduktion. Typ 2 diabetes beror i regel på dålig metabol kontroll och insulinresistens.

Dåligt reglerad diabetes innebär en ökad risk för komplikationer med sämre sårläkning, högre infektionsrisk och risk för hypoglykemier i samband med anestesi och kirurgi. Vid elektiva ingrepp bör normaliserad metabol kontroll eftersträvas.

HbA1c är ett långtidsmått på glukosnivån. Målvärde för HbA1c är 52 mmol/mol, då minskas risken för komplikationer. HbA1c är en form av hemoglobin (glykerat hemoglobin) vars mätvärde ger ett medelvärde för hur blodsockret har varit en tid tillbaka (1-3 mån). HbA1c mäts i mmol/mol.

Om patienterna preoperativt har P-Glukos över 15 mmol/L skall detta åtgärdas innan operationen. Vid akuta operationer eftersträvas normoglykemi pre- per- och postoperativt. Om patienten är över 80 år skall man undvika att pressa ner blodsockret för mycket och framför allt undvika hypoglykemier.

Målvärde för perioperativt P-Glukos  är 4-12 mmol/L.

Det finns flera olika typer av insulin. Med basinsulin menas vanligen medellångverkande eller långverkande insulin. Med måltidsinsulin menas direktverkande eller kortverkande insulin.

Olika typer av insulin

Diabetes mellitus, Perioperativt omhändertagande

Direktverkande
  • NovoRapid
  • Humalog
  • Apidra
Kortverkande
  • Actrapid
  • Humulin Regular
  • Insuman Rapid
Medellångverkande
  • Humulin NPH
  • Insulatard
  • Insuman Basal
Långverkande
  • Lantus
  • Levemir
  • Toujeo (glargin 300 E/ml)
  • Tresiba
  • Xultophy
  • Abasaglar
Blandinsulin
  • Lantus
  • Humalog Mix 25
  • Humalog Mix 50
  • NovoMix 30

Kortverkande insulin

Kortverkande insuliner delas in i humaninsuliner (Actrapid och Humulin regular) och insulinanaloger (Apidra, Humalog och Novorapid).

  • Humaninsuliner börjar verka inom 30 min, har maximal effekt efter ca 2 timmar och en total duration på 5-7 timmar.
  • Insulinanaloger börjar verka redan efter 10-15 min, har sin maximala effekt efter ca 1 timme med en total duration på 3-4 timmar.
  • Humaninsulinernas längre verkningstid föredras de framför insulinanalogerna på IVA och postop.

Medellångverkande (NPH)

Medellångverkande insuliner (Humulin NPH, Insulatard och Insulin basal) börjar verka efter 1-3 timmar för att nå maximal effekt efter 4-10 timmar. Durationen är 15-16 timmar.

Långverkande analoger

  1. Levemir har en duration på ca 15-20 timmar.
  2. Lantus och Abasalgar har en duration på ca 20-28 timmar.
  3. Tresiba har en duration på över 40 timmar och en steady state inträffar efter 2-3 dygn.

Blandinsuliner (Mix)

Alla blandinsuliner är färdiga blandningar av medellångverkande (NPH) och kortverkande insulinanaloger (Humalog 25, Humalog 50 och Novomix 30). Siffran anger procentandelen kortverkande insulinanalogi.

Riktlinjer för perioperativ behandling av diabetes

1. Kostbehandlad diabetes

Diabetes mellitus - Kostbehandlad diabetes

Preoperativt:
  • Faste-P-Glukos tas på avdelningen/mottagningen.
  • Rehydrex med glukos 2,5% - 1000 ml ges på 10-12 h.
Peroperativt:
  • P-Glukos kontrolleras vid behov.
Postoperativt:
  • P-Glukos tas på postop under den första timmen, därefter efter ordination.

2. Tablettbehandlad diabetes

Diabetes mellitus - Tablettbehandlad diabetes

Preoperativt:
  • Metformin utsätts 48 timmar innan operationen.
  • Övriga perorala antidiabetika (tabletter) utsätts operationsdygnet.
  • Faste-P-Glukos kontrolleras på avdelningen/mottagningen.
  • Rehydrex med glukos 2,5% -1000 ml ges på 10-12 h.
Peroperativt:
  • P-Glukos kontrolleras v.b.
  • Peroperativa förluster ersätts med icke glukoshaltiga lösningar.
Postoperativt:
  • P-Glukos tas på postop under första timmen, därefter efter ordination

3. Insulinbehandlad diabetes

Diabetes mellitus - Insulinbehandlad diabetes

Preoperativt:
  • Perorala antidiabetika (tabletter) utsätts operationsdygnet. Metformin utsätts 48 timmar innan operationen.
  • Faste P-Glukos kontrolleras på avdelningen/mottagningen.
  • Om P-Glukos < 4 eller >12 mmol/L kontaktas narkosläkare.
  • På morgonen kopplas 1000 ml 5% Glukos med 40 mmol Na och 20 mmol K på 10-12 timmar (80-100 ml/t).
  • Insulin: Om patienten normalt tar basinsulin (medellångverkande) (Humulin NPH, Insuman basal, Insulatard, Lantus eller Levemir) på kvällen så ges detta i vanlig dos.
  • Om patienten normalt tar basinsulin på morgonen så ges detta i vanlig dos.
  • Kortverkande måltidsinsulin på morgonen (Actrapid, Humulin Regular, Apidra, Humalog eller Novorapid) ges ej.
  • Om patienten har blandinsulin (humalog Mix 25, Humalog Mix 50 eller Novomix 30) på morgonen så ges halva dosen, dock högst 15E. Om över >15E risk för hypoglykemi.
Peroperativt:
  • Fortsätt med Glukos 5% med 40 mmol Na och 20 mmol K (80-100 ml/t).
  • P-Glukos kontrolleras v b (anpassas efter given typ och dos av insulin).
  • Blod och vätskeförluster ersätts med icke glukoshaltiga lösningar.
Postoperativt:
  • P-Glukos kontrolleras första timman efter operationen och därefter var tredje timma.
  • Mål: Att patienten skall ta sin ordinarie dos måltidsinsulin och mixinsulin och äta.
  • Basinsulin ges i vanlig dos oavsett om patienten äter eller inte.

4. Patienter med insulinpump. Typ 1 diabetes. Snabbverkande insulin.

Diabetes mellitus - Patienter med insulinpump

Preoperativt:
  • Faste-P-Glukos tas på avdelningen/mottagningen.
  • Insulinpumpen kopplas bort på morgonen och istället ges halva ordinarie dygnsbasdosen som långverkande insulin, t.ex. Lantus.
  • T.ex: Om patienten har 22E/dygn ge ½ dos som Lantus dvs. 11E.
  • I samband med detta sätts Glukos 5% med 40 mmol Na och 20 mmol K 1000 ml på 10-12 timmar.
Peroperativt:
  • Fortsätt med Glukos 5% med 40 Na och 20 K (80-100 ml/t).
  • P-Glukos kontrolleras v b.
  • Blod och vätskeförluster ersätts med icke-glukoshaltiga lösningar.
Postoperativt:
  • P-Glukos tas postoperativt under första timmen och därefter var tredje timma.
  • När patienten själv kan ta ansvar för skötseln av sin pump sätts denna på. Om inte detta är möjligt ges halva basdygnsdosen som långverkande insulin på kvällen. T.ex. Lantus.

Om normaliserad metabol kontroll inte kan erhållas postoperativt med ovanstående regim bör särskild diabetolog konsulteras. Uppföljning bör göras med ny mätning av HbA1c.


Ulcusprofylax/PPI

Av Oskar Cavefors, ST-läkare i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Uppdaterad 2018-12-10


Allvarlig gastrointestinal blödning (GI-blödning) har rapporterats i vetenskapliga studier hos 1,5-8,5 % av intensivvårdade patienter och har i vissa studier visat sig vara relaterade till en ökad mortalitet1. I studier under senare år verkar risken för gastrointestinal blödning vara lägre, antagligen till följd av generellt bättre intensivvård eller bättre ulcusprofylax2.

Stressulcus kan uppkomma hos alla kritiskt sjuka patienter inom timmar pga. svår stress, allvarlig skada, kirurgi, chock eller infektion. Ulcerationerna kan variera mellan erosiv gastrit till perforerat ulcus, de är oftast ytliga, med mindre kapillär blödning, men kan erodera in i submukosan och bli mer djupgående. Underliggande kärl kan skadas och orsaka blödning, eller i ovanliga fall perforation av slemhinnan. Ulcerationerna beror troligtvis på en imbalans mellan skyddande mukös slemhinna och syraproduktion i magsäcken.

Den mukösa slemhinnan innehåller glykoproteiner, som ger ett fysiskt skydd, men binder också in bikarbonat vilket neutraliserar syran i magsäcken. Hos många intensivvårdspatienter försämras funktionen hos det mukösa lagret på grund av nedsatt genomblödning. Reflux av galla och uremiska toxiner kan bidra till att skada slemhinnan3.

Syraproduktionen i magsäcken är ökad hos skallskadade patienter, men antagligen inte hos övriga intensivvårdade patienter4. Helicobacter pylori-infektion kan vara en bidragande faktor till stressulcus5.

Stressulcus är vanligast i fundus och corpus ventriculi, men kan även uppkomma i andra delar av gastrointestinalkanalen såsom duodenum och distala esofagus6.

I en större prospektiv multicenterstudie sågs kraftigt ökad risk för stressulcus hos patienter som vårdats över 48 h i respirator och/eller hade en koagulopati, jämfört med övriga intensivvårdade patienter7. Det finns även studier som pekat på en ökad risk vid andra allvarliga sjukdomstillstånd som skallskada, chock, sepsis, lever och njursvikt, trauma, större brännskador, organtransplantation, tidigare övre gastrointestinal blödning och hög SOFA score813.

Enteral nutrition har i sig en skyddande effekt genom att buffra magsyran, öka mukosalt blodflöde och inducera sekretion av cytoprotektiva prostaglandiner och mukus15.

Det är dock osäkert huruvida man kan avvakta med farmakologisk profylax trots pågående enteral nutrition16,17. En studie har visat att H2-blockerare hos enteralt nutrierade patienter faktiskt lett till ökad dödlighet18.

Profylax

För att minska risken för utveckling av ulcus används vanligen farmakologisk profylax hos intensivvårdade patienter, antingen givet parenteralt eller oralt. De tre typer av läkemedel som huvudsakligen används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Vilka patienter som ska erhålla farmakologisk profylax och vilken effekt som profylax har är inte fullt klarlagt. Indikationer för profylax och läkemedelsval varierar runt om i Sverige och internationellt. Vetenskapligt stöd för rutinmässig administration av ulcusprofylax hos alla intensivvårdspatineter saknas.

Studier under senare tid har visat tveksam effekt av profylax med PPI19 men har inte heller kunnat påvisa någon större skada.

För närvarande rekommenderas farmakologisk ulcusprofylax hos patienter med:

  • Respiratortid över 48 h
  • Koagulopati (TPK <50, PK/INR > 1,5 x referensvärde, APTT > 2 x referensvärde)
  • Gastrointestinal blödning inom senaste året
  • Traumatisk hjärnskada, traumatisk spinalskada eller större brännskador
  • Två av följande: sepsis, intensivvård längre än 1 vecka, ockult gastrointestinal blödning > 6 dygn, kortisonbehandling (>250 mg hydrokortison/dag)

För övriga patienter får ett individuellt ställningstagande tas med hänsyn till patientens riskfaktorer.

Val av profylax kan baseras på lokala rutiner, men orala läkemedel bör användas om patienten tolererar detta.

Enteral nutrition är troligtvis skyddande och bör initieras tidigt, idag finns dock inte tillräckligt med kunskap för att undanhålla ulcusprofylax om man tillhör en riskgrupp trots enteral nutrition.

Ulcusprofylax bör utvärderas och avslutas när patienten inte längre tillhör någon riskgrupp eller när intensivvården upphör.

De tre läkemedelstyper som används för profylax är protonpumpshämmare (PPI), histamin-2 receptorblockerare och sukralfat. Det verkar som att PPI är mer effektiva än H2-blockerare på att förebygga magsår 20,21, det finns dock studier som visar åt andra hållet22. Valet av läkemedel beror ofta på lokala rutiner, men det verkar som att protonpumpshämmare är mer frekvent använt (i Sverige) mer än övriga preparat. Sukralfat ger sämre skydd mot stressulcerationer, men eventuellt även lägre risk för nosokomial pneumoni.

Risker

Ulcusprofylax leder till högre pH i ventrikeln som möjliggör bakterieöverväxt i magslemhinnan. Via reflux når dessa bakterier svalget där de sedan kan aspireras i luftvägarna vilket kan resultera i en lunginflammation, en s.k. ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Det finns eventuellt ökad risk för VAP när man behandlar patienter med profylax mot stressulcus. Denna risk kan vara större med PPI än sukralfat och H2-receptorblockerare23.

Det finns även ökad risk för clostridum difficile gastroenterit på grund av det ökade pH-värdet i ventrikeln24.

Läkemedel mot stressulcus

Protonpumpshämmare

Dessa läkemedel är substituerade bensimidazoler som minskar utsöndringen av saltsyra genom en specifik blockad av parietalcellernas protonpumpar. Vanligen ges omeprazol, esomeprazol eller pantoprazol. Läkemedlen har likvärdig effekt. Läkemedlen omvandlas till aktiv form i den sura miljön i parietalcellerna, där de hämmar H+/K+-ATPas-enzymet, d v s det sista steget i saltsyraproduktionen i magen. Detta ger en hämning av den basala och stimulerande saltsyrautsöndringen i magsäcken och är oberoende av stimulerande system såsom acetylkolin, histamin och gastrin25. Omeprazol, liksom alla syrablockerande läkemedel, kan reducera absorptionen av vitamin B12 (cyanokobalamin) på grund av hypo- eller aklorhydri. En annan biverkan kan vara hypomagnesemi.

Omeprazol

Protonpumpshämmare. Finns som enterokapsel och enterotablett. Omeprazol är ett racemat av två enantiomerer som hämmar specifikt syrapumpen i parietalcellen. Det ger en snabb insättande effekt och effekten på syrasekretionen är reversibel vid daglig administrering.

Omeprazol är en svag bas som koncentreras och omvandlas till aktiv form i den mycket sura miljön i parietalcellens sekretoriska kanaler, där den hämmar enzymet H+K+-ATPas – syrapumpen. Effekten av det sista steget i syrasekretionsprocessen är dosberoende och ger mycket effektiv hämning av såväl basal som stimulerad syrasekretion, oberoende av stimuleringstyp.

Preparatnamn: Omeprazol®, Losec®, Omecat®, Omestad®, Omezomyl®.

Standarddos: 20-40 mg p.o. x 1.

Dos vid blödande magsår: 40 mg x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Esomeprazol

Protonpumpshämmare, S-isomeren av omeprazol. Finns för intravenöst och oralt bruk. Metaboliseras fullständigt via P450, huvudsakligen CYP2C19. Kan användas under graviditet.

Preparatnamn: Esomeprazol®, Nexium®, Vimovo®.

Standarddos: 40 mg i.v. x 1; 20-40 mg p o x 1 granulat eller enterotablett.

Dos vid blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, eventuell klinisk interaktion med clopidogrel (minskad effekt), interaktion med vissa HIV läkemedel, azoler.

Pantoprazol

Protonpumpshämmare. Finns för intravenöst och oralt bruk. I stort sett fullständig levermetabolism via P-450, huvudsakligen CYP2C19.

Preparatnamn: Pantoprazol®, Pantoloc®.

Standarddos: 40 mg i.v. x1; 20-40 mg p.o. x 1 som enterotablett
Dos vid blödande magsår: 40 mg i.v. x 2

Cave: Eventuell dosjustering vid grav leversvikt, interaktion med vissa HIV läkemedel, rifampicin och Johannesört.

Histamin-2 receptorblockerare (H2-blockerare)

H2-receptorblockerare är kemiskt substituerade aminoalkylfuraner som kompetitivt blockerar histaminets inverkan på H2-receptorer. Detta leder till minskad aktivering av parietalcellerna och hämmar basal såväl som stimulerad syrainsöndring. Takyfylaxi uppstår dock med tiden, med minskad effekt på pH i magsäcken. Vanligast preparat är ranitidin. H2-receptorblockerare utsöndras huvudsakligen via njurarna, troligtvis via aktiv sekretion.

Preparatnamn: Ranitidin®, Inside Brus®, Rani-Q®, Stomacid®, Zantac®, Zantac Brus®. Standarddos: 50 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 2 som tablett eller oral lösning. Om S-Krea > 200 umol/l, CRRT, IHD ges lägre dos: 25 mg i.v. x 3 alt. 150 mg p.o. x 1.

Cave: Risk för bradykardi vid snabb infusion, ev. dosjustering vid grav leversvikt

Sukralfat

Sukralfat är alkaliskt och innehåller aluminiumsackarossulfat. Det binder till slemhinnan och ger ett mekaniskt skydd samt en stimulering av faktorer i slemhinnan som ökar dess resistens mot skadliga agens. Ges helst 30 min före matintag.

Preparatnamn: Andapsin®. Finns som tablett Andapsin 1 g eller oral suspension 200 mg/ml.

Standarddos: 1 g (5 ml) x 4

Cave: Påverkar upptag av andra mediciner i magtarmkanalen, risk för besoarbildning

Referenser

  1. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330:377.
  2. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Critical Care. Dec; 5(6):368-75
  3. Krag M, Perner A, Wetterslev J et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care 2015 May; 41(5):833-45.
  4. Faisy C, Guerot E, Diehl JL, et al. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress- ulcer prophylaxis. Intensive Care Med. 2003 Aug;29(8):1306-13. Epub 2003 Jun 26.
  5. Ritchie WP Jr. Role of bile acid reflux in acute hemorrhagic gastritis. World J Surg 1981; 5:189.
  6. Schindlbeck NE, Lippert M, Heinrich C, Müller-Lissner SA. Intragastric bile acid concentrations in critically ill, artificially ventilated patients. Am J Gastroenterol 1989; 84:624.
  7. Thompson JC. Increased gastrin release following penetrating central nervous system injury. Surgery 1974; 75:720.
  8. Stremple JF, Molot, MD, Judson J. Posttraumatic gastric bleeding: Prospective gastric secretion composition. Arch Surg 1972; 105(2):177-185.
  9. Watts, CC, Clark, K. Gastric acidity in the comatose patient. J Neurosurg 1969; 30:107.
  10. Maury, E, Tankovic, J, Ebel, A et al. An observational study of upper gastrointestinal bleeding in intensive care units: is Helicobacter pylori the culprit? Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1513-8.
  11. Lev R, Molot MD, McNamara J, Stremple JF. Stress ulcers following war wounds in Vietnam: a morphologic and histochemical study. Lab Invest. 1971 Dec;25(6):491-502.
  12. Cook DJ. Stress ulcer prophylaxis: gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia. Best evidence synthesis. Scand J Gastroenterol Suppl 1995; 210:48.
  13. Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Intern Med 1987; 106:562
  14. Martin LF, Booth FV, Reines HD, et al. Stress ulcers and organ failure in intubated patients in surgical intensive care units. Ann Surg 1992; 215: 332.
  15. Hatton J, Lu WY, Rhoney DH, et al. A step-wise protocol for stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit. Surg Neurol 1996; 46: 493.
  16. McBride DQ, Rodts GE. Intensive care of patients with spinal trauma. Neurosurg Clin N Am 1994; 5:755.
  17. Krag M, Perner A, Wetterslev J,  et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care 2015 May;41(5):833-45.
  18. Ephgrave KS, Kleiman-Wexler RL, Adair CG. Enteral nutrients prevent stress ulceration and increase intragastric volume. Crit Care Med. 1990 Jun;18(6):621-4.
  19. Guillamondegui, OD, Gunter OL, et al. Practice management guidelines for stress ulcer prophylaxis, Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) (Published 2008).
  20. Pingleton SK, Hadzima SK. Enteral alimentation and gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1983 Jan;11(1):13-6.
  21. Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997; 23:313.
  22. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38:222?
  23. Alhazzani W, Guyatt G, Alshahrani M, et al. Withholding Pantoprazole for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Pilot Randomized Clinical Trial and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2017 Jul;45(7):1121-1129.
  24. Selvanderan SP, Summers MJ, Finnis ME, et al. Pantoprazole or Placebo for Stress Ulcer Prophylaxis (POP-UP): Randomized Double-Blind Exploratory Study. Crit Care Med. 2016 Oct;44(10):1842-50.
  25. Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. H2 blockers versus PPI (Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists) for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Apr;107(4):507-20.
  26. Alshamsi F, Belley-Cote E, Cook D, et al. Efficacy and safety of proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2016; 20:120.
  27. MacLaren R, Reynolds PM, Allen RR. Histamine-2 receptor antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit. JAMA Intern Med 2014; 174:564
  28. Canadian Critical Care Trials Group. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med. 1998 Mar 19;338(12):791-7.
  29. Rang & Dale’s Pharmacology – 8th Edition – Elsevier (??)
  30. McRorie JW, Kirby JA, Miner PB. Histamine2-receptor antagonists: Rapid development of tachyphylaxis with repeat dosing. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 May 6;5(2):57-62.

Lungemboli, akut

Författat av Kristina Svennerholm och Christian Rylander, båda Överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.
Uppdaterad 2020-01-13



Figur 1. Utredning och behandling av akut massiv lungemboli.


Malign hypertermi

Av Gunilla Islander, Överläkare i anestesi & intensivvård.

MH enheten, Skånes Universitetssjukhus/Lund

Uppdaterad 2017-03-05


Råd för behandling av en akut reaktion som vid malign hypertermi

Malign hypertermi (MH) känslighet är ett ärftligt tillstånd där potenta inhalationsanestetika och/eller suxametonium kan utlösa en livshotande reaktion under narkos. Vid en MH-reaktion ses tecken till hypermetabolism och muskelpåverkan. MH-reaktioner är ovanliga och viktiga att identifiera, då de är potentiellt livshotande och botbara. En tidigare komplikationsfri anestesi med MH utlösande medel utesluter inte MH-känslighet.

Utlösande: Celocurin + inhalationsgaser.

Symptom: Muskelrigiditet, tempstegring 1°C/5 min, EtCO2↑, svettning, takykardi

Behandling: Hyperventilera minutventilation x 2-3 med 100% O2, byt till TIVA, koppla bort förgasare, avsluta operationen.

Dantrium startdos: 2,5 mg/kg (i grov pvk/CVK) – upprepa 1 mg/kg tills temperaturen faller.

Medel som kan utlösa en MH-reaktion

  1. Potenta inhalationsanestesimedel
  • Isofluran (Forene®)
  • Sevofluran (Sevorane®)
  • Desfluran (Suprane®)
  • (Äldre inhalationsanestesimedel (Halotan®, enfluran, eter etc.))
  1. Depolariserande muskelrelaxantia
  • Suxameton (Celokurin®) (succinylkolin)

Tecken på en MH-reaktion

De kliniska tecknen på en MH-reaktion kan variera mycket, från få till många. Förloppet kan vara allt från explosivt till mer ”smygande”. Den kliniska diagnosen kan därför vara svår att ställa. En MH-reaktion utvecklas nästan alltid under narkos eller i sällsynta fall omedelbart postoperativt. Inget symptom är patognomont för en MH reaktion. Diagnosen MH reaktion är en uteslutningsdiagnos.

Tidiga tecken från olika organsystem:

Metabolism

Ökad metabolism – hypermetabolism (”metabol storm”)

  • Tecken på ökad CO2 produktion (EtCO2, el pCO2), takypné. Värdet på CO2 måste ställas i relation till minutvolymen. Om kapnografi saknas så, så inger en hög andningsfrekvens och snabbt förbrukad samt het CO2 absorber misstanke om ökad CO2 produktion.
  • Ökad O-konsumtion
  • Metabolisk och respiratorisk acidos
  • Profus svettning
  • Marmorerad hud

Muskulatur

  • Masseterspasm efter tillförsel av suxameton (Celokurin®). Masseterspasm = ”jaws of steel” som kvarstår i två minuter eller mer.
  • Generaliserad muskelrigiditet. Generaliserad muskelrigiditet kommer oftast lite senare i förloppet.

Kardiovaskulärt

  • Svårförklarlig takykardi
  • Arytmier (ffa. ektopiska ventrikulära slag, VES i bigemini)
  • Instabilt blodtryck

Sena tecken

  • Snabb temperaturstegring (core temperature). Mät temperaturen centralt; rektalt, blåsa, esofagus eller i CVK. Temperaturstegringen är sekundär till hypermetabolismen dvs. höjd temperatur är inte ett första tecken.
  • Hyperkalemi. Momentan hyperkalemi efter tillförsel av suxameton inger även misstanke om muskeldystrofi, t.ex Duchennes muskeldystrofi
  • Kraftig stegring av CK (kreatinkinas)
  • Kraftig stegring av myoglobin (plasma/urin)
  • Mörkfärgad urin (Coca-Cola/portvinsfärgad) (tecken på myoglobinuri)
  • Njursvikt
  • Allvarliga arytmier eller hjärtstillestånd
  • Disseminerad intravaskulär koagulation
  • Multipel organsvikt
  • Hjärndöd/död

Differentialdiagnoser

  • För ytlig anestesi
  • Infektion/sepsis
  • Otillräcklig ventilation alternativt otillräckligt färskgasflöde
  • Fel på narkosapparaten
  • Iatrogen temperaturstegring
  • Annan neuromuskulär sjukdom
  • Anafylaktisk reaktion, feokromocytom, tyreotoxisk kris, reaktion utlöst av ecstasy eller annan centralstimulerande drog, malignt neuroleptikasyndrom (NMS – Neuroleptic Malignant Syndrome).

Behandling

Behandling skall påbörjas omedelbart. Dantrolen har högsta prioritet. Fördröjning av tillförsel av dantrolen ökar mortalitet och morbiditet. Symptomen kan variera avsevärt och behandlingen anpassas därefter.

Omedelbart

  • Stoppa tillförseln av alla triggande medel. Lyft av förgasaren. Om det inte går stäng av den.
  • Öka till 100% syrgas och öka färskgasflöden till > 10 liter/min.
  • Hyperventilera 2 – 3 gånger normal minutvolym med 100% syrgas.
  • Informera alla på salen och kalla på hjälp. Begär att få in dantrolen. Det krävs gott om personal för att blanda dantrolen, ta prover, ordna infarter etcetera.
  • Byt till total intravenös anestesi. Ödsla inte tid här på att byta slangar eller narkosapparat, det kan göras senare. Dantrolen har högsta prioritet.
  • Fatta beslut om det operativa ingreppet skall/kan avslutas eller inte.
  • Om operatören är oerfaren kalla på en erfaren kollega.

Dantrolen (Dantrium®)

  • Ge dantrolen 2 mg/kg intravenöst. Ampuller à 20 mg blandas med 60 ml sterilt vatten. Lättast går det med rumstempererat sterilt vatten.
  • Upprepa tillförseln tills symptomen klingat av.
  • Om det ser ut att bli brist på dantrolen så rekvirera mer från annan sjukvårdsinrättning.
  • Maxdosen dantrolen är 10 mg/kg, men den dosen kan i sällsynta fall behöva överskridas.

Monitorering

  • Fortsätt påbörjad monitorering (SaO2, EtCO2, EKG, Blodtryck).
  • Temperaturmätning centralt (rektalt, blåsa, esofagus eller i CVK). Perifer temperaturmätning är otillförlitligt i denna situation.
  • Säkerställ att det finns bra välfungerande venösa infarter.
  • KAD, artärnål, och CVK kan komma att behövas. Tillförsel av dantrolen har högre prioritet än CVK och artärnål initialt.
  • Labprov
  • Blodgas
  • Elektrolytstatus
  • CK
  • Myoglobin
  • Blodsocker
  • Kreatinin
  • Leverstatus
  • Koagulationsstatus
  • Vid indikation på annan provtagning
  • Övervaka/vårda patienten på en intensivvårds- eller postoperativ avdelning i minst 24 timmar efter en MH reaktion. Symptomen kan recidivera och kan behöva behandlas.
  • Kompartmentsyndrom kan utvecklas. Kontrollera vid behov.

Symptomatisk behandling

Behandla hypertermi

Hög prioritet.

  • Ge 2 -3 liter kall NaCl, Ringer-acetat eller liknande.
  • Ytkylning: våta lakan eller is i axiller och ljumskar.
  • Andra metoder t.ex. apparat för yt- eller intravenös kylning.
  • Sluta kyla patienten när central kroppstemperatur gått ner till ~38 -38,5o Temperaturen kommer att gå ner ytterligare efter att kylningen avslutats. Vid för kraftig kylning finns risk för rebound fenomen.

Behandla hyperkalemi

Hög prioritet.

  • Vid livshotande hyperkalemi ge kalcium. T.ex. calcium-gluconate 10-20 ml till vuxen.
  • Glukos och insulin iv. Vid behov. t.ex. 20 E ”snabbinsulin” i 1000 ml 5% Glukos 100-200 ml per timma. Mer insulin kan behövas. Kontrollera för hypoglykemi.
  • Dialys kan behövas.

Behandla acidos.

  • Hyperventilera till normokapné, om möjligt.
  • Ge Tribonat® eller Natriumbikarbonat om pH< 7,2.

Glöm inte att tillförsel av Natriumbikarbonat ger ökad CO2belastning

Behandla arytmier

  • Amiodaron (Cordarone®) 300 mg till vuxen (3 mg/kg)
  • β-blockerare vid kvarstående takykardi
  • Ge inte kalciumantagonister

Upprätthåll god diures > 2 ml/kg/tim med

  • Diuretika t.ex. furosemid eller mannitol. Observera att varje flaska dantrolen innehåller 3 g mannitol.
  • Vätska t.ex. Ringeracetat eller NaCl.

Patienter som haft en misstänkt MH-reaktion bör genomgå en MH-utredning med IVCT-test och mutationsanalys. IVCT= in vitro contracture test.  Detta test innebär att man tar ut en liten muskelbit som man monterar upp i ett organbad och exponerar för halotan respektive koffein samt stimulerar elektriskt. Enbart negativt mutationstest utesluter inte MH-känslighet. Patientens närmaste släktingar bör informeras.

Referenser

  • Glahn KP et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-20.
  • Rosenberg H, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:93.
  • Hopkins PM,et al. European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth.2015 Oct;115(4):531-9.
  • Hyperkalemi http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=899 ( nedladdat 2017-02-26)

Det finns en app för iPhone som kan vara till hjälp:

Appstore: MHapp – Malignant Hyperthermia


Steroidsubstitution (glukokortikoidsubstitution) inför kirurgi


Av Katalin Kiss, Överläkare i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Uppdaterad 2018-12-10


Rutinen syftat till optimal glukokortikoid substitution inför kirurgi hos patienter som står på kronisk kortisonbehandling. Rekommendationen tar hänsyn till klinikens rutin att ge Betametason (Betapred) mot postoperativt illamående. Målet är att ge lagom substitution men minska risken för överdosering och biverkningar genom att jämföra biologiska halveringstider och ekvivalenta doser.

Bakgrund

Naturliga och syntetiska glukokortikoid används i behandlingen av många sjukdomar. Hydrokortison, är en naturlig glukokortikoid som används främst för substitution vid binjurebarkssvikt. Andra (syntetiska) glukokortikoider är mer potenta (se tabell ovan) och ges oftast för att dämpa immunreaktioner och inflammatoriska processer. Vid längre tids användning av kortison sker en dosberoende nedreglering av binjurebarkens kortisolsyntes genom att hypofysens hormonella stimulering av binjurarna hämmas. Det finns en stor individuell variabilitet i glukokortikoidkänslighet vars orsak inte är känd. Variabiliteten gäller såväl effekt på grundsjukdom som biverkningar, inklusive undertryckande av den egna kortisolproduktionen.

Akuta svåra sjukdomar kan också kompliceras av kortisolbrist. Hypotalamus-hypofys-binjurars (HPA) reaktivitet kan då vara suboptimal i förhållande till ökade behov av kortisolproduktion. All glukokortikoidbehandling ger utöver önskade effekter också biverkningar.

Akut binjurebarkssvikt eller Addisonkris är ett livshotande tillstånd pga. risken för cirkulationskollaps. Glukokortikoider upprätthåller vaskulär tonus delvis via reglering av uttrycket av adrenerga receptorer. Vasopressorbehandling med katekolaminer har nedsatt effekt utan kortison.

Addisonkris kan förkomma hos patienter med alla former av binjurebarkssvikt även om det är de med primär binjurebarkssvikt som löper störst risk. Dåligt uppmärksammade är patienter med tertiär binjurebarkssikt (efter farmakologisk behandling med glukokortikoider) vilka insjuknar med infektion eller annan svår somatisk sjukdom där behandling med stressdoser av hydrokortison inte ges. Denna form av binjurebarkssvikt är oftast en övergående form av binjurebarkssvikt.

Risken för uppkomst av tertiär binjurebarkssvikt ökar med ökad dos, längre behandlingstid samt längre halveringstid för använd glukokortikoid. Behandling med inhalationer, ledinjektioner, även lokalbehandling med hudsalvor förorsakar biverkningar på lång sikt eftersom absorptionen av steroider vid lokal terapi är mycket effektiv och regelmässigt medför att glukokortikoidmolekyler kommer ut i cirkulationen.

Farmakologisk behandling med glukokortikoider under kortare tid än 3 veckor med en maximal dos som svarar mot 10 mg Prednisolon/dag ger sällan kvarstående hämning av den egna kortisolproduktionen. Behandling med högre doser och/eller under längre tid kan ge hämmad kortisolaxel upp till 1 år eller längre efter utsättning. OBS! 5 mg Prednisolon i en vecka kan räcka för att ge binjurebarkssvikt till vissa patienter.

Det finns inte mycket vetenskapligt stöd om hur mycket kortison som skall ges till patienter som står på Prednisolon eller liknande preparat.

 Samtliga patienter som behandlas med glukokortikoider som kan medföra tertiär binjurebarkssvikt måste oavsett dos, övervakas avseende tecken på binjurebarksvikt. Oväntad cirkulatorisk instabilitet perioperativt kan vara tecken till att binjurar inte kan reagera för ökat behov.

Substitutionsbehandling

Rekommendation av substitution till patienter som står på ≥ 5 mg Prednisolon/dygn eller ekvivalent dos av andra glukokortikoider.

A.     Elektiv operation, kort ingrepp, när patienten tagit sin ordinarie dos.

  • Ingen substitution behövs

B.      Elektiv operation, medelstor/stor kirurgi, eller kort ingrepp men patienten har inte tagit sin ordinarie dos, kan inte svälja eller har misstänkt nedsatt upptag från tarmen.

  • Se behandlingsschema 1 alt. 2

C.      Akut operation, oavsett om patienten tagit sin ordinarie dos eller inte.

  • Se behandlingsschema 1 alt. 2

Behandlingsschema 1

Patienter som behandlas med glukokortikoid i immunmodulerande syfte.

Operationsdygnet

  • Alternativ 1: Betapred 4 mg intravenöst vid operationsstart*
  • Alternativ 2: Prioriteras till patienter med diabetes: 50 mg hydrokortison (Solu-Cortef) intravenöst i bolusdos vid operationsstart. Därefter ges 50 mg hydrokortison var 6:e timme, således maximalt 200 mg under operationsdygnet**.

Påföljande postoperativa dygn

  • Återgång till ordinarie medicinering
  • Vid perioperativa komplikationer krävs individuell bedömning

*Betapred används rutinmässigt för att förebygga illamående. **Biologisk halveringstid av Betapred är lång, därför skall patienter med t.ex. diabetes, i första hand få hydrokortison (Solu-Cortef) för att minska postoperativ blodglukosstegring.

Behandlingsschema 2

Patienter med följande tillstånd:

  1. Primär binjurebarksvikt (Addisons sjukdom),
  2. Sekundär binjurebarksvikt (sjukdom i hypofysen eller hypothalamus med nedsatt insöndring av ACTH)

Påföljande postoperativa dygn

  • Ge hydrokortison i. v. i nedtrappande dos, t.ex. 50 mg x 2 (-4).
  • Återgång till sedvanlig peroral substitution sker vanligtvis postoperativ dag 2-3
  • Vid perioperativa komplikationer krävs individuell bedömning
  • Kontakta endokrinolog angående högrisk patienter preoperativt

Ekvivalenta doser av olika kortisonpreparat

 Ekvivalenta doser (mg)**Glukokortikoid (antiinflammatorisk) potentialMineral kortikoid potentialBiologisk halveringstid (timmar)
Hydrokortison20128-12
Prednisolon54118 - 36
Metylprednisolon45018 - 36
Betapred0.7530036 - 72
**Således är ekvivalenta doser (mg)
100 mg Hydrokortison (Solu-Cortef) = 25 mg Prednisolon = 3,75 mg Betapred

100 mg HYDROKORTISON (Solu-Cortef) = 25 mg PREDNISOLON = 3,75 mg BETAPRED

  • Solu-Cortef (hydrocortison). Dosering: 50-100 mg intravenöst. Därefter 50-100 mg x 2-3.
  • Betapred (betametason) vattenlöslig glukokorticoid. Dosering: 4 mg preoperativt vid akutoperationer, därefter 2 mg x 4 operationsdagen och första postoperativa dygnet.
  • Solu-Medrol (metylprednisolon). Dosering: vid chock ges 30 mg/kg långsamt intravenöst. Ofta ges 500-1000 mg i v i bolus. Vid hjärnödembehandling ges 40 mg x 4.
  • Dexametason En syntetisk kortikosteroid med huvudsakligen glukokortikoid effekt, antiemetika. Dosering: 8-16 mg p o som behandling. Standarddos: 8 mg x 1 p o vid PONV.

Referenser

  1. Perioperative steroid supplementation. Nicholson G1, Burrin JM, Hall GM. Anaesthesia. 1998 Nov;53(11):1091-104.
  2. Perioperative Steroid Management: Approaches Based on Current Evidence Melanie M. Liu, M.D.; Andrea B. Reidy, M.D.; Siavosh Saatee, M.D.; Charles D. Collard, M.D. Anesthesiology 7 2017, Vol.127, 166

Av Katalin Kiss

Specialistläkare, SU/S


Hyperkalemi

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Uppdaterad 2018-12-10


Hyperkalemi uppträder vanligen vid cellsönderfall, vid metabolisk acidos, vid akut eller kronisk njursvikt, kritisk ischemi, Addisons sjukdom eller efter intag av kalium eller kaliumsparande diuretikum. Dehydrering och svält är andra tillstånd som kan ge upphov till allvarlig hyperkalemi. Vid uttalad hyperkalemi föreligger risk för allvarliga hjärtarytmier, ventrikelflimmer och cirkulatorisk kollaps. Utredning och behandling måsta infånga och åtgärda bakomliggande orsak men vid värden med S-Kalium över 6,0 mmol/L bör behandling insättas snarast. Här följer förslag på olika former av behandling. Vid sövning av patient med hyperkalemi bör operationen skjutas upp och hyperkalemin åtgärdas preoperativt vid värden över 5,5 mmol/L om det är möjligt.

Behandling av hyperkalemi

  • Kalcium: Vid QRS-påverkan och S-K > 6,0 mmol/L: 10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml på 1 min – upprepa tills EKG normaliserats.
  • Intravenös vätska: Späd plasmavolymen med NaCl 9 mg/ml 1000-2000 ml.
  • Glukos-insulindropp: 20 E Actrapid/Novorapid i 500 ml 10% Glukos, ge 250 ml på 15 min. Följ P-glukos och blodgaser. Effekt efter cirka 15 minuter, oftast senare.
  • Natriumbikarbonat vid acidos: 100 ml i v – ger omedelbar effekt, kan upprepas. Sänker kalium med cirka 0,5 mmol/L.
  • Bricanyl (beta2-stimulerare): 0,5-1 mg i v på 15 minuter. 1 mg sätts i 100 ml NaCl, ges under 30-60 minuter, följ pulsen.
  • Resonium: Natriumpolystyrensulfat, katjonbytare. 15 g x 3-4. Effekt efter 1-2 timmar, ges rektalt eller per os.
  • Magnesium: 20 mmol i v (försiktighet vid lågt blodtryck) under 20 min.

 

  •  

Hypokalemi

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Definition av hypokalemi: S-Kalium < 3,5 mmol/L.

Symptom och fynd

Sällan symptom förrän s-kalium understiger 3,0 mmol /L (kopplat till ökad gradient av membranpotential, det vill säga i alla muskler)

Symptom på hypokalemi

Muskelsvaghet, nedsatta senreflexer, ileus/subileus, EKG-förändringar (sänkt ST-segment, sänkt T-våg och förekomst av U-våg) och ökad trötthet. Fall med neuromuskulär sjukdom, kritiskt sjuka patienter, minskad GFR, nedsatt koncentrationsförmåga i njuren med polyuri kan vara särskilt känsliga för hypokalemi.

Orsaker till hypokalemi

Renala förluster Icke-njuråkommor 
Med hypertensionMed normalt blodtryck
Cushings syndromRenal tubulär acidosAlkalosFörluster ifrån tarm
Kongenital binjurebarkshyperplasiFanconis syndromLeukemiDiarré
Primär hyperaldosteronismBartters syndromFamiljär hypokalemisk periodisk paralys Laxermedel
Ökad mängd reninDiabetisk ketoacidosSvettning Lavemang
Renovaskulär sjukdomAntibiotikaAnorexia nervosa
DiuretikaEnterokutan fistel  
Alkoholism
Urin K > 20 mmol /LUrin K < 20 mmol /L

Diagnostik och utredning

Beroende på den kliniska bilden och bakomliggande orsak:

  • Blodprover: Hb, Na, K, Cl, kreatinin, urea, glukos, syra-bas-status, CK, renin, kortisol, ev. 17α-OH-progesteron, 11-deoxikortisol och aldosteron
  • Urin: urinsticka (glukos, protein), Na, K, Cl, Osmolalitet.
  • Övrigt: Standard-EKG och EKG-övervakning med telemetri.

Behandling och uppföljning

Tillskott av kalium bör i första hand administreras oralt, men i intensivvårdssammanhang ges kalium företrädesvis parenteralt med försiktighet. Koncentrationen i intravenösa lösningar bör vara upp till 40 mmol KCl per 1000 ml lösning, normalt 20-40 mmol/L. Om högre koncentration önskas ge, måste infusionen vara märkt och ges i en central venkateter (CVK). Detta för att undvika farlig och snabb infusion av kalium. Om så är nödvändigt, kan tillförseln vara ökad, men den maximala hastigheten är 0,5 mmol/kg/timme (max 20 mmol/timme till vuxen patient). I sådant fall måste infusionen av säkerhetsskäl gå i separat nål/lumen där det inte kommer att går annan infusion eller andra läkemedel. Vid hög infusionshastighet måste man följa s-kalium med täta blodprover. Starka kaliumlösningar är kraftigt vävnadsirriterande för vener, hud och subkutis, och bör ges via centrala katetrar. Extremiteter där kaliuminfusioner går får inte kläs in under operationen så att infarten döljs under pågående anestesi.


Hyponatremi

Av Hanna Drougge, Specialsitläkare i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Hyponatremi (s-Na <135 mmol/L) är den vanligaste elektrolytrubbningen och drabbar 15-30% av sjukhusvårdade patienter. Det leder till ökad mortalitet, morbiditet och förlängda vårdtider. Hyponatremi är inte främst en ren natriumbrist utan ett relativt vattenöverskott. När hyponatremi uppkommer akut finns risk för uppkomst av hjärnödem då vätska passerar intracellulärt när osmolaliteten i blod sjunker. Hjärnan behöver ca 48 timmar för att adaptera till den hypotona miljön. När detta har skett är risken för hjärnödem mindre, istället ökar risken för osmotiskt demyeliniserande syndrom om serumnatrium höjs för fort. Detta beror på att myelinskidorna som isolerar neuronen kan skadas vid ett för snabbt osmolalitetsskifte. Detta är bakgrunden till varför det är viktigt att separera akut från kroniskt uppkommen hyponatremi innan korrigering startar.

Vanliga orsaker till hyponatremi är SIADH, diuretika, etylalkohol, hyperglykemi, polydipsi, njursvikt, läkemedel, hypoton vätsketillförsel och i viss mån fysisk träning med för stort vattenintag.

Symptom

Stor variation med allt från milda, ospecifika symptom till mycket allvarliga livshotande symptom med hjärnödem och inklämning. Akut uppkommen hyponatremi har oftast mer uttalade symptom medan hyponatremi som utvecklats under lång tid kan vara symptomfattig trots mycket låga natriumvärden i serum.
Vanliga symptom är balanssvårigheter, kognitiv svikt, huvudvärk, illamående, kräkningar, kramper, medvetandesänkning och förvirring.

Utredning

Skilj akut hyponatremi (dokumenterad duration < 48 tim). Vid oklar duration förutsätts hyponatremin vara kronisk om inte anamnesen tydlig talar för något annat, exempelvis långdistanslöpning.

Uteslut hyperglykemi som orsak till hyponatremi, samt andra iso/hyperosmolära tillstånd t.ex. tillförsel av mannitol, kontrast, urea och intag av olika alkoholer. Dessa tillstånd har normal eller hög serumosmolalitet och hyponatremin är sekundär.

Provtagning vid utredning av hyponatremi

S-Na, S-K, U-Na, U-K, S-Osm, U-Osm, P-glukos, S-kreatinin, leverstatus, TSH, fritt T4, S-kortisol.

Bedöm patientens volymstatus enligt nedanstående figur (hypo-, hyper- eller euvolem?). Figuren anger även vanliga bakomliggande orsaker till de olika tillstånden.

Figur 1. Utredning av hyponatremi.
Figur 1. Utredning av hyponatremi.

Behandling av hyponatremi

  • Behandla bakomliggande sjukdom.
  • Seponera läkemedel som kan ha utlöst hyponatremi.
  • Vid stark klinisk misstanke om akut binjurebarkssvikt, Mb Addison, ska behandling med hydrokortison (Solu-Cortef) samt 0,9% NaCl i v startas.
  • Kontrollera övriga elektrolyter och korrigera vid behov.
  • Korrigera hyponatremin försiktigt.

Kronisk hyponatremi (>48 h) med lindriga symptom ska i första hand utredas och bakomliggande orsaker behandlas. Hyponatremin korrigeras långsamt, med mål att höja natrium med maximalt 0,5 mmol/L/tim, totalt <8 mmol/L/dygn. Detta kan på vakna, normovolema patienter göras genom vätskerestriktion. Hypovolemi behandlas med 0,9% NaCl och hypervolemi med loopdiuretika. Beräkning av infusionstakten av 0,9% NaCl är svårt då formlerna inte tar hänsyn till hur mycket natrium som förloras via urin etc. Beräkningen får därför ses som ett riktvärde som justeras efter provtagning beroende på hur patienten svarar på insatt behandling.

Kronisk hypovolem hyponatremi där långsam korrigering planeras kan en initial infusionshastighet beräknas enligt följande:

  • Målvärde S-Na 130 mmol/L
  • Mät aktuellt S-Na (mmol/L) och vikt V(kg)
  • Beräkna mängd kroppsvatten KV (L), kvinnor Vikt x 0,5, män Vikt x 0,6
  • Bestäm nettoökning av S-Na (mmol/L); 130 minus aktuellt värde;
    • Om planerad nettohöjning är >8 mmol/L: Beräkna totala tiden (tim) för att nå målet med 0,3 mmol/L/tim.
    • Om planerad nettohöjning är <8 mmol/L: Beräkna totala tiden (tim) för att nå målet med 0,5 mmol/L/tim.
  • Beräkna totalt Na-behov (antal mmol); KV(L) x nettohöjning av S-Na
  • Räkna ut vätskevolym (L) som behövs; totalt Na-behov (mmol)/Na-konc (mmol/L) i infusionsvätskan
  • Beräkna infusionshastigheten (ml/tim); planerad volym vätska (ml)/planerat antal timmar

Svår symptomgivande hyponatremi med exempelvis kramper måste korrigeras snabbt initialt tills de allvarliga symptomen försvinner. Höj S-Natrium initialt med 1-2 mmol/L/tim med hjälp av 0,9% eller 3% NaCl i v. När symptomen avtar minskas korrigeringstakten, och den totala dygnskorrigeringen bör ej överstiga 8mmol/L/dygn.

Vid behov av akut korrigering ger 3% NaCl 1ml/kg en höjning av S-Na med ca 1 mmol/L.
Hyperton 3% NaCl fås genom att tillsätta 160 mmol Na (40 ml AddexNa) till 500ml 0,9% NaCl. Tät provtagning om hyperton koksalt ges pga. risk för överkorrigering

Viktigt med tät monitorering under korrigering! Initialt varje timme, som kan glesas ut när patienten är stabil och höjningen sker i den takt som planerats. Ökad diures kan tyda på minskat ADH-påslag och vara tecken till för snabb korrigering. Minska infusionshastigheten och kontrollera S-Na.

För snabb korrigering?
– Sänk hastigheten på infusionen alternativt stäng av
– Ge Natriumfri vätska (glukos, vatten per os/sond)
– Vid stora diureser kan desmopressin (Minirin) övervägas OBS! Tänk på risk för hjärnödem!
– Reversering, dvs spädning om natrium stiger för snabbt.

Referenser

  1. Chantzichristos et al, Vårdprogram för hyponatremi, 2012.
  2. Spasovski et al, Clinical Practice Guideline on Diagnosis and Treatment of Hyponatremia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47
  3. Verbalis et al, Diagnosis, Evaluation, and treatment of Hyponatremia: Expert panel recommendations. Am Journal of Med 126:S5-S42

Sepsis

Modifierat efter Region Skånes lokala Vårdprogram för svår sepsis. Observera att lokala avvikelser kan föreligga i olika regioner i Sverige, v.g. moderera mot det egna sjukhusets lokala program och bäst-före-datum.

Uppdaterat 2017-01-17.

Bakgrund

Tidig identifiering och korrekt behandling av patienter med svår sepsis (blodförgiftning) minskar dödligheten radikalt. Svår sepsis kan drabba alla, men spädbarn och äldre löper en ökad risk, liksom personer med kroniska sjukdomar eller nedsatt immunförsvar. Säkra prevalensdata saknas i Sverige men troligen drabbas 100–300 personer per 100 000 invånare och år. Dödligheten har i tidigare studier angetts mycket hög, vid svår sepsis 20 % och vid septisk chock 45 %. Senare studier visar snarare på en dödlighet runt 15–20 %. Svår sepsis är ett av de tillstånd på en akutmottagning som är förenat med högst dödlighet.

Enligt internationella och nationella rekommendationer ska patienter med svår sepsis erhålla korrekt antibiotikabehandling inom en timme efter ankomst till sjukhus. Forskning har visat att tidigt insatt behandling med antibiotika, intravenös vätska, syrgas och understödjande behandling är livsavgörande vid svår sepsis. Inadekvat initial antibiotikaterapi vid svår sepsis med positiv blododling leder till en fördubbling av mortaliteten. Fördröjd adekvat antibiotikabehandling vid septisk chock ökar mortaliteten med nästan 8 procentenheter per timme under de första 6 timmarna. Ju fler organsystem som sviktar och ju högre initial laktatnivå, desto högre är mortaliteten. Detta vårdprogram beskriver en sepsiskedja för akut omhändertagande av patienter som har eller misstänkts ha drabbats av svår sepsis och septisk chock.

Målet med sepsiskedjan är att tidigt identifiera patienter med infektion som löper risk att utveckla svår sepsis. Som del i sepsiskedjan har vi utarbetat stöd för handläggning prehospitalt, på akutmottagningen och fram till korrekt vårdplats. Vårdkedjan stöds av samarbete mellan flera olika delar av sjukvården och fokus ligger på tidig identifiering och behandling utan fördröjning.

SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment)

Organsystem
Poäng
01234
Respiration
paO2/FiO2, kPa ≥ 53,3 < 53,3 < 40 < 26,7 a < 13,3 a
Koagulation
Trombocyter, × 109/l ≥150 <150<100 <50<20
Leverfunktion
Bilirubin, μmol/l<2020–3233–101102–204>204
Cirkulation
Blodtryck/katekolaminerMedelartärtryck ≥70 mm HgMedelartärtryck <70 mm HgDopamin <5 b
eller dobutamin (oavsett dos)
Dopamin 5,1–15 b
eller adrenalin ≤0,1 b
eller noradrenalin ≤0,1 
Dopamin >15 b eller adrenalin >0,1 b
eller noradrenalin >0,1 b
CNS-status
Glasgow Coma Scale 1513–14 10–126–9<6
Reaction Level Scale1234–56–8
Njurfunktion
Kreatinin, μmol/l och/eller diures, ml/dygn<110110–170171–299300–440
<500
>440
<200
aI orginalpublikationen för SOFA krävs också andningsstöd för 3 eller 4 poäng [17]. Svenska intensivvårdsregistret har valt att avstå från detta krav, vilket vi föreslår ska gälla som allmän svensk praxis.
b Enhet: μg/kg/min. Katekolaminer ska ha givits under minst 1 timme.
FiO2 = Fraktion inandad syrgas; paO2 = Partialtryck oxygen i artärblod.

Definition av sepsis

Sepsis definieras som infektion som ger ett systemiskt svar i form av:

  • feber/undertemperatur >38 ̊C eller < 36 ̊C
  • takykardi > 90 slag per min
  • förhöjd andningsfrekvens >20 andetag per min
  • leukocyter >12 x109/L eller <4 x109/L

Nya definitioner, diagnostiska kriterier och koder för sepsis och septisk chock enligt Sepsis-3

 Sepsis Septisk chock
Definition Livshotande organdysfunktion som orsakas av stört systemiskt svar på infektion En undergrupp av sepsis där bakomliggande cirkulatoriska och cellulära/metabola rubbningar är tillräckligt uttalade för att avsevärt öka dödligheten
Diagnostiska kriterier Infektion med akut förändring motsvarande minst 2 SOFA-poäng 1 Kvarstående hypotoni som kräver vasopressor för att upprätthålla medelartärtryck ≥65 mm Hg tillsammans med laktat >2 mmol/l trots adekvat vätsketillförsel
Koder (ICD-10 SE) R65.1 Sepsis, infektion med organsvikt enligt Sepsis-3 (ökning med minst 2 SOFA-poäng) Systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom [SIRS] av infektiöst ursprung med organsvikt 2 R57.2 Septisk chock
1  Om 2 poängs ökning uppnåtts genom ökning med 1 poäng i två organsystem ska dessa förändringar ha skett med tillräcklig samtidighet: inom som mest 36 timmar. SOFA = Sequential organ failure assessment.
2  Tyvärr kommer även den hittillsvarande äldre texten att finnas kvar, eftersom den är fastställd av WHO och för närvarande inte kan ändras.

Föreligger två av ovanstående faktorer uppfyller patienten kriterierna för sepsis, emellertid är det vi i dagligt tal kallar ”sepsis” i själva verket svår sepsis och septisk chock, d.v.s. infektionen har medfört hypotension, hypoperfusion och/eller organpåverkan.

Svenska infektionsläkarföreningens har utarbetat riktlinjer för bedömning av svår sepsis och septisk chock enligt nedan. Förändringarna ska orsakas av den systemiska reaktionen och inte vara en direkt effekt av lokalt infektionsfokus, förändringarna ska vara nytillkomna och inte orsakade av annan underliggande sjukdom. För att definitionen svår sepsis ska vara uppfylld krävs att patienten har sepsis enligt ovanstående och att ett eller flera av nedanstående kriterier föreligger;

  • Hypotension:
    • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg
  • Organdysfunktion:
    • Förändrat mentalt status; nytillkommen konfusion, oro, aggressivitet eller somnolens
    • njurpåverkan; kreatininökning >45 μmol/L eller oliguri, timdiures < 0.5 ml/kg i minst 2 tim trots adekvat vätsketillförsel
    • lungpåverkan: pO<7,0 kPa på luft (SO2 cirka <86 %), pO2 <5,6 kPa på luft (SO2 cirka <78 %) om lungan är fokus för infektionen
    • koagulopati; peteckier, eckymoser, INR >1,5, APT-tid >60 s eller TPK < 100
    • leverpåverkan; s-bilirubin > 45 μmol/L.*
  • Hypoperfusion:
    • Laktat >1 mmol över övre referensvärde alt BE ≤-5 mmol/L
    • minskad kapillär återfyllnad, kall fuktig hud, marmorering.

*Tarmpåverkan (avsaknad av tarmljud) bedöms som organpåverkan i internationella riktlinjer, men ej i Svenska infektionsläkarföreningens riktlinjer.

Det många gånger snabba och svårförutsägbara sjukdomsförloppet vid svår sepsis betonar vikten av tydliga rutiner för övervakning av vitalparametrar och bestämda gränsvärden för läkarkontakt och IVA-vård. Framförallt är det under första dygnet efter sepsisdebut som patienterna riskerar försämring, vilket motiverar skärpt övervakning och handlingsberedskap under denna period, för att förhindra utveckling till;

  • Progredierande svår sepsis: Försämring av vitalparametrar eller stigande laktat under observationstiden.
  • Septisk chock: Sepsis med hypotension trots adekvat vätsketerapi.

 

Epidemiologi

Svår sepsis kan drabba alla, men spädbarn och äldre löper en ökad risk, liksom personer med kroniska sjukdomar eller nedsatt immunförsvar. Säkra prevalensdata saknas i Sverige men troligen drabbas 100–300 personer per 100 000 per invånare och år.

Förebyggande behandling

Adekvat behandling av antibiotikakrävande infektioner utan onödigt dröjsmål är viktigt för att förebygga utvecklingen till svår sepsis. Arbetet med STRAMA-riktlinjer är ett gott hjälpmedel för öppenvårdsläkare att ge antibiotika på korrekt indikation. Ett alltför brett antibiotikabruk kan riskera att skapa förutsättningar för utveckling av antibiotikaresistens, vilket i sin tur kan inverka negativt på resultatet vid svår sepsis. För mer information kring STRAMA:s riktlinjer för öppenvård; länk

Allmänna vaccinationsprogram är av stor vikt för att förebygga utveckling av vissa allvarliga infektionssjukdomar. Årlig influensavaccination av riskgrupper kan särskilt framhållas som viktig åtgärd för att förebygga sekundära sepsisfall, liksom pneumokockvaccination enligt givna rekommendationer. Immunsupprimerade patienter utgör en särskilt utsatt grupp och det är därför av stor vikt att dessa patienter vid infektionskomplikationer får träffa läkare med rätt kompetens att bedöma de ibland diffusa symtom som kan föregå eller indikera en allvarlig infektion. Det är vidare av vikt att man upplyser patienter med immunsupprimerande behandling hur de ska agera vid tecken på infektion. Ibland kan särskild vaccination vara indicerad vid immunsuppression.

Symtom, kliniska fynd och tidig identifiering

Svår sepsis är en allvarlig infektion som karaktäriseras av organskada. De flesta patienterna med samhällsförvärvad svår sepsis och septisk chock klassificeras som röda eller orange enligt akutmottagningens triageringssystem (RETTS) redan vid ankomst till akutmottagningen, emellertid kan den initiala bilden ibland vara svårtolkad och en rad symtom och kliniska fynd kan förekomma vilka kan variera beroende på ingångsport för infektionen, infekterande agens och på patientens ålder och komorbiditet.

Patienter med svår sepsis eller septisk chock har ofta feber eller anamnes på feber och något av följande; förhöjd hjärtfrekvens >90/min, förhöjd andningsfrekvens >20/min, sjunkande blodtryck, låg saturation <90 %, oro och konfusion, gastrointestinala besvär såsom buksmärta, diarré eller kräkningar. Med typiska symtom och ett akut insjuknande med frossa, hög feber och påverkat allmäntillstånd är det lätt att misstänka svår sepsis, men många patienter, speciellt äldre, uppvisar ofta en mer atypisk bild med t ex förvirring som enda symtom på svår sepsis. Det är viktigt att alltid ha sepsis i åtanke när man undersöker en svårt sjuk patient med oklar diagnos.

Beakta följande larmsymtom för svår infektion:

V-BAS; Vakenhet/Blodtryck/Andningsfrekvens/Saturation eller 90/30/90-regeln:

  • Vakenhet; sänkt/nytillkommen mental påverkan
  • Blodtryck systoliskt <90 mmHg
  • Andningsfrekvens >30 andetag per min
  • Saturation <90%

 

Sepsislarm

För tidig identifiering ska sepsislarm användas, vilket innebär en modifierad version av RETTS för fokus på patienter som riskerar allvarlig infektion. RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System) är det sorteringssystem som används på många akutmottagningar runt om i landet. RETTS bygger på vitalparametrar (blodtryck, puls, andningsfrekvens, vakenhet och temperatur) med angivna gränsvärden för att sortera patienterna till rätt prioritetsgrupp. Röd RETTS betyder att patientens syresättning är under 90 % trots syrgasbehandling, andningsfrekvensen är över 30 eller under 8, blodtryck <90 mm Hg, puls >130 eller att patienten har kramper eller är medvetslös.

Till vitalparametrar ska också ett s.k. ESS (Emergency Signs and Symtoms) tillfogas, vid svår sepsis tillfogas ESS 47 (infektion, feber, lokal infektion). Även ESS 51 ska tillfogas (känd binjurebarkssvikt, immunbrist eller immunsuppression) vilket slutligen avgör patientens prioritet.

Sepsislarm utlöses hos patienter med röd RETTS som har feber eller anamnes på feber. I dessa fall triageras patienten enligt en speciell algoritm och infektionsläkare/medicinjour/akutläkare tillkallas till akutrummet omedelbart då patienten inkommer.

Genom tidigt fokus på patienter som har eller riskerar svår sepsis, säkerställs att patienten erhåller adekvat antibiotika inom 60 minuter efter blododlingar 2+2 samt att korrekt understödjande behandling inleds och fortgår med i.v. vätska och syrgas.

NÅGRA PUNKTER ATT TÄNKA PÅ FÖR ATT INTE MISSA PATIENTER MED SVÅR SEPSIS

  • Feber (>38.0°C) förekommer inte alltid och örontermometrar är opålitliga. Undertemperatur (<36.0°C) kan vara ett allvarligt tecken vid svår sepsis.
  • ”Funnen på golvet” kan vara sekundärt till sepsis
  • Sepsis-utlöst konfusion kan misstolkas som stroke.
  • Tänk på att gastrointestinala symtom och influensaliknande tillstånd kan bero på svår sepsis.
  • CRP kan vara normalt eller bara måttligt förhöjt initialt.
  • Obs huden – peteckier? Infekterade sår?
  • Obs nedsatt immunsvar i vissa grupper t.ex. patienter med reumatiska systemsjukdomar, IBD, maligna tumörsjukdomar, transplanterade patienter, splenektomerade patienter samt patienter med pågående eller nyligen avslutad behandling med immunmodulerande läkemedel såsom Prednisolon 15 mg eller mer, Metothrexate®, Remicade® (infliximab), Enbrel® (etanercept) cytostatika med flera.

 

Primära åtgärder

  • Övervakning – följ blodtryck, puls, saturation, vakenhet!
  • Etablera perifer venväg.
  • Syrgas 2–5 liter på grimma, >5 liter på mask, saturationsmål >93 %. Försiktighet vid KOL! Informera akutmottagningen om patienten har KOL.
  • Infusion Ringer acetat, om BT <90 mm Hg ges bolusdos 500–1 000 ml under 30 min, upprepa till behandlingsmål d.v.s. BT >90 mm Hg. Sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension.
  • Paracetamol ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/ kramptillstånd/kardiell ischemi.

 

PREHOSPITAL IDENTIFIERING OCH HANDLÄGGNING

  • Misstänkt infektion identifieras allmänt med hjälp av RETTS
  • Till vitalparametrar ska också ESS 47 tillfogas vilket bestämmer patientens prioritet. I vissa fall ska även ESS 51 (känd binjurebarkssvikt, immunbrist eller immunsuppression) användas.
  • Man ska utöver denna analys även notera följande kriterier som är tecken på misstänkt svår infektion;

Feber (temp >38,0°C) eller låg temp (<36,0°C)/anamnes på feber och något av följande symtom/tecken:

  • Peteckier/utslag
  • Tecken till infekterad hud/mjukdelar/leder
  • Nytillkommen svår värk
  • Cerebral påverkan/svår huvudvärk
  • Urinvägssymtom (särskilt samtidig KAD)
  • CVK eller annan invasiv port där infektionstecken finns

 

Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!

Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som tagit paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga symtom vid svår sepsis.

  • Syrgas, styrs efter saturation, 2–5 liter grimma, >5 liter mask, saturationsmål >93 %. Försiktighet vid KOL! Informera akutmottagningen om patienten har KOL.
  • Etablera perifer venväg.
  • Överväg intraosseös infart om svårighet med PVK hos kritiskt sjuka patienter som är i omedelbart behov av infart för administrering av vätska/läkemedel.
  • Infusion Ringer acetat, om BT <90 mm Hg bolusdos 500–1 000 ml under 30 min, upprepa till behandlingsmål d.v.s. BT >90 mmHg. Sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension.
  • Avstå generell ordination av paracetamol vid indikation feber, febernedsättande ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/ kramptillstånd/kardiell ischemi.

 

Intrahospital diagnostik och behandling

Utredning

  • Initialt omhändertagande enligt A – B – C – D – E
  • Perifer venväg x 2
  • Överväg CVK eller intraosseös infart om svårighet med PVK hos kritiskt sjuka patienter som är i omedelbart behov av infart för administrering av vätska/ läkemedel.
  • Blododla 2+2
  • Blodgas arteriell eller venös för analys av laktat.
  • Blodprover; CRP, leuk, trc, PK, APT-tid, leverstatus u-sticka, p-glukos.
  • Urinodling (vid behov KAD) och andra relevanta odlingar efter ordination.
  • Föreligger misstänkt bakteriell infektion? Värdera infektionsfokus. Efter adekvata odlingar ställningstagande till antibiotika enl. punkt 15.
  • Vid meningitmisstanke LP, se nationella riktlinjer www.infektion.net
  • EKG
  • Överväg rtg pulm bedside.
  • Vitalparametrar var 5 min initialt, tills patienten stabiliserats.
  • Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!
  • Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som tagit paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga symtom vid svår sepsis.

 

Behandling

  • Infektionsjour/medicinjour/akutläkare* ansluter i akutrummet vid sepsislarm, om infektionsjour ej finns att tillgå på sjukhuset kontaktas infektionsjour frikostigt per telefon för råd kring utredning och antibiotikaval, inte minst hos Immunsupprimerade patienter och hos patienter med misstänkt bärarskap av resistenta bakterier.
  • Syrgas, styrs efter saturation, 1–5 liter på grimma, > 5 liter på mask, behandlingsmål >93 %. Försiktighet vid KOL!
  • Infusion Ringer acetat, om BT <90 mm Hg bolusdos 500–1 000 ml under 30 min, upprepa till behandlingsmål BT >90 mm Hg. Sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension eller laktat >4.
  • Val av antibiotika baseras på infektionens svårighetsgrad och ev. misstänkt fokus.

 

Om antibiotika är ordinerat, ska det ges utan fördröjning på akutmottagningen!

  • Överväg invasiv åtgärd av infektionsfokus (s.k. source control) vid t.ex. septisk artrit, abscess, avstängd pyelit, empyem, tarm-perforation, gynekologisk infektion eller nekrotiserande fasciit.
  • Om patienten står på eller nyligen avslutat behandling med kortison ge Solucortef 100 mg i.v.
  • KAD – koppla aggregat för timdiures, målnivå 0,5 ml/kg/tim.
  • Ge Albumin 20 % 100 ml om fortsatt hypotoni efter 2–3 liter Ringer acetat, använd inte stärkelsepreparat (t.ex. Voluven), i de fall Albumin inte finns att tillgå, fortsätt med Ringer acetat.
  • Avstå generell ordination av paracetamol vid indikation feber. Febernedsättande ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/ kramptillstånd/kardiell ischemi.

*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour finns att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala riktlinjer.

Vårdnivå – inläggning

  • Beslut om vårdnivå; intensivvårdsenhet/intermediärvård eller vårdavdelning.
  • Överför till infektionsavdelning, akutvårdsavdelning eller annan avdelning med tillräckliga övervakningsresurser utan dröjsmål, under väntetid till avdelning kontrolleras vitalparametrar var 15 min.
  • Värdera om det föreligger skäl för behandlingsbegränsning.

 

Akutrummet – fortsatt sviktande vitala funktioner efter inledande åtgärder

Etablera kontakt med MIG-team eller IVA-jour (infektionsjour) för ställningstagande till IVA-vård.

  • Om BT <90 trots i.v. vätska eller saturation <90 trots syrgas
  • Om laktat >4 eller stigande
  • Om AF >30 trots behandling
  • Vid allvarlig organdysfunktion såsom medvetandesänkning

 

Utredning

  • Perifer venväg x2
  • Blododla 2+2
  • Blodgas arteriell eller venös för analys av laktat, om >3,5 ska patienten höjas till röd RETTS och sepsislarm utlöses, se ovan.
  • Blodprover; CRP, leuk, trc, PK, APT-tid, leverstatus u-sticka, p-glukos
  • Urinodling (KAD vid behov) och andra relevanta odlingar efter ordination.
  • Föreligger misstänkt bakteriell infektion? Värdera infektionsfokus. Efter adekvata odlingar ställningstagande till antibiotika enl. punkt 15.
  • Vid meningitmisstanke LP, se nationella riktlinjer www.infektion.net
  • Vitalparametrar och tillsyn med 15 min intervall.
  • Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!
  • Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som tagit paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga symtom vid svår sepsis.

 

Behandling

  • Dagtid företrädesvis handläggning av dagjour infektion*, under jourtid konsultation av infektionsjour per telefon som v.b. bedömer patienten på akutmottagningen, inte minst hos immunsupprimerade patienter och hos patienter med känt bärarskap av resistenta bakterier.
  • Syrgas, styrs efter saturation, 1–5 liter på grimma, > 5 liter på mask, behandlingsmål >93 %. Försiktighet vid KOL!
  • Infusion Ringer acetat 1 000 ml, sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension eller laktat >4.
  • Val av antibiotika baseras på infektionens svårighetsgrad och ev. misstänkt fokus.

 

Om antibiotika är ordinerat, ska det ges utan fördröjning på akutmottagningen!

 

  • Överväg invasiv åtgärd av infektionsfokus (s.k. source control) vid t.ex. septisk artrit, abscess, avstängd pyelit, empyem, tarm-perforation, gynekologisk infektion eller nekrotiserande fasciit.
  • Om patienten står på eller nyligen avslutat behandling med kortison ge Solucortef 100 mg i.v.
  • Febernedsättande ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/kramptillstånd/kardiell ischemi, avstå generell ordination vid indikation feber.

*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour finns att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala riktlinjer.

Val av antibiotika vid samhällsförvärvad svår sepsis och septisk chock

Svår sepsis och septisk chock är mycket allvarliga tillstånd som kräver tidig korrekt behandling. Det är angeläget att inleda med bred antibiotikabehandling.

Kontrollera om förekomst av tidigare bärarskap av resistenta bakterier föreligger och gå igenom mikrobiologidomänen, värdera också lokala resistensförhållanden.

Kontakt med infektionsjour ska etableras vid handläggning av patienter med progredierande svår sepsis och septisk chock, i synnerhet vid infektion som misstänks orsakad av resistenta bakterier eller när det gäller immunsupprimerade patienter. Nedanstående antibiotikadosering avser den initiala handläggningen, fortsatt dosering och antibiotikabehandling vid kvarstående svår sepsis eller septisk chock ska diskuteras med infektionskonsult.

Nedanstående antibiotikaförslag gäller endast vid svår sepsis och septisk chock, för korrekt behandling se tidigare definitioner s. 6. Eftersträva riktad behandling om misstänkt infektionsfokus föreligger.  Generellt ges högre initiala antibiotika doser och med tätare intervall (en extra dos efter 4 timmar, nästa dos 4 timmar därefter, vid behandling med betalaktamantibiotika såsom Bensyl-pc, Cefotaxim, Piperacillin/Tazobactam och Meropenem/Imipenem) vid behandling av svår sepsis/septisk chock då distributionsvolymen vid dessa tillstånd är ökad och föranleder låga vävnadskoncentrationer vid normaldosering Vid stabiliserat tillstånd gäller normaldosering. För fördjupad information se nationellt vårdprogram www.infektion.net.

ANTIBIOTIKAVAL HOS PATIENTER MED SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK CHOCK**

  
Misstänkt pneumoni
  • Cefotaxim 2 g + Tavanic 0,5 g

Misstänkt urosepsis**
  • Cefotaxim 2 g + aminoglykosid* 4,5-7 mg/kg

Misstänkt bukfokus**
  • Piperacillin/tazobactam 4 g/ Meropenem 1 g/Imipenem 1 g + ev. en dos aminoglykosid* 4,5–7 mg/kg

Misstänkt hud/mjukdelsinfektion
  • misstänkt streptokockgenes Bensyl-pc 3 g + Klindamycin 600 mg

  • misstänkt Staf. Aureusgenes Ekvacillin 2 g + Klindamycin 600 mg

  • misstänkt fasciit/myosit Meropenem/Imipenem 1 g + Klindamycin 600 mg + ev. aminoglykosid* 4,5–7 mg/kg

Misstänkt meningit
  • Cefotaxim 3 g + Doktacillin 3 g + Betapred

Okänt fokus**
  • Piperacillin/Tazobactam 4 g/Meropenem 1 g/Imipenem 1 g + aminoglykosid* 4,5–7mg/kg. Hos stabil pat. med snabbt övergående organpåverkan kan man överväga behandling med Cefotaxim 2 g + aminoglykosid* 4,5 mg/kg.

Okänt fokus och typ 1 överkänslighet mot penicillin

 
  • Klindamycin 600 mg + Ciprofloxacin 400 mg + en överkänslighet mot penicillin dos aminoglykosid* 4,5–7 mg/kg

¨

* Ge den högre dosen aminoglykosid vid progredierande svår sepsis och septisk chock. Vid lindrigare svår sepsis som svarat väl på inledande vätsketerapi kan man avvakta med aminoglykosid.

** Om aktuellt eller tidigare bärarskap av ESBL-producerande patogen ska Meropenem/ Imipenem 1g ges inledningsvis. Om riskfaktorer för infektion orsakad av ESBL-producerande patogen såsom uppgift om utlandsvistelse i region med hög förekomst av antibiotikaresistens eller vistelse på vårdboende med hög förekomst av resistenta bakterier, kontakta infektionskonsult.

ANTIBIOTIKAVAL HOS GRAVIDA PATIENTER MED SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK CHOCK

Penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer, klindamycin går bra att ge. En dos aminoglykosid kan övervägas om indikationen är stark, konsultera infektionsläkare. Undvik kinoloner under hela graviditeten, undvik makrolider under 1:a trimestern (doxycyklin kan däremot ges 1:a trimestern, men undvik 2:a och 3:e trimestern), se www.infpreg.se.

ANTIBIOTIKAVAL HOS PATIENTER MED NJURSVIKT OCH SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK CHOCK

Njursvikt är mycket vanligt vid svår sepsis och septisk chock. I princip kan första dos alltid ges som fulldos, men därefter får doser justeras efter njurfunktion.

ANTIBIOTIKAVAL HOS GRAVT ÖVERVIKTIGA PATIENTER MED SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK CHOCK

Oklarhet råder angående optimala antibiotikadoser vid kraftig övervikt/fetma. Tillsvidare rekommenderar svenska infektionsläkarföreningen justering för vissa antibiotika vid BMI >30 kg/m2 (BMI=vikt/längd2). Kontakta infektionskonsult för rådgivning.

ANTIBIOTIKAVAL HOS PATIENTER MED SEPSIS UTAN ORGANPÅVERKAN (FEBRIL BAKTERIELL INFEKTION)

  
Okänt fokus
  • Bensyl 1–3 g + aminoglykosid 4,5 mg/kg alternativt Cefotaxim 1 g. Om riskfaktorer för aminoglykosidrelaterade biverkningar föreligger såsom känd hörsel- nedsättning, kroniskt nedsatt njurfunktion

Misstänkt fokus; t.ex. pneumoni, febril UVI/pyelonefrit, erysipelas.
  • Antibiotikabehandling i enlighet med lokala riktlinjer alt STRAMA:s riktlinjer för infektioner i slutenvården.

Övrig behandling vid svår sepsis

  • DVT profylax: Lågmolekylärt heparin samt stödstrumpor ska ges till alla patienter med svår sepsis, avstå om blödningsrisk eller annan kontraindikation föreligger.
  • PPI: Om PK >1,5 eller TPK <50 eller hypotension ges PPI (protonpumpsinhibitor) som ulcusprofylax, Nexium 40 mg x 1 iv. Behandlingen utsättes då patienten är stabiliserad och försörjer sig per os.
  • B-glukoskontroll: Eftersträva glukosvärden <10 mmol/l.

 

Etiska överväganden vid svår sepsis

Vårdprogrammet är ett stöd för initial handläggning, det är angeläget att etiska principer, eventuellt underliggande kroniska sjukdomars prognos och den akuta sjukdomens prognos inkluderas i bedömningen och att varje patient värderas individuellt avseende lämpliga vårdinsatser och vårdnivå. Behandlingsavsteg ska motiveras och journalföras.

I gruppen multisjuka äldre förekommer att patienten efter grundat ställningstagande inte önskar inneliggande akutsjukvård. I dessa fall kan man ombesörja behandling i hemmet med stöd av mobilt äldreteam där så är möjligt. Om denna vård inte finns att tillgå får man anpassa vården på bästa vis efter de givna förutsättningarna.

Uppföljning

Korrekt övervakning i väntan på vårdplats och utvärdering av behandlingseffekt genom kontroll av laktatnivå och vitalparametrar i enlighet med patientens RETTS.

Ett rimligt behandlingsmål är att patienten inom 1 timme från behandlingsstart har ett systoliskt blodtryck >90mmHg och syrgassaturation >93 % (gäller ej patient med KOL). Inom 6 timmar bör urinproduktionen vara adekvat >0,5 ml/kg/tim och ett eventuellt förhöjt laktatvärde bör då ha sjunkit. Efter 3–6 timmar bör ansvarig läkare utvärdera om patienten uppnått de uppsatta behandlingsmålen. Risken för snabb försämring är högst under de första 24 timmarna på sjukhus. Om sviktande vitala parametrar, NEWS >6 kontakt med MIG samt telefonkontakt med infektionsjour*

Innan patienten lämnar Akutmottagningen ska NEWS utföras och vid ankomst till avdelningen ska NEWS åter utföras. Vid rapport till avdelningen ska rapporteras tydliga nivåer för fortsatt vätskebehandling, fortsatt syrgasbehandling, målnivåer för saturation och blodtryck samt när nästa antibiotikados ska ges och i vilken dos, samt intervall för NEWS bedömning.

*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour finns att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala riktlinjer.

Diagnosregistrering

Det är av största vikt att akutmottagningen har rutiner som säkerställer att sepsislarm blir registrerade på rätt sätt, så kallat i-larm, så att korrekt utvärdering är genomförbar. För detta ändamål bör lämplig person utses t.ex. i sekreterargruppen på akuten. Förbättrad diagnossättning av patienter med svår sepsis och septisk chock vid utskrivningstillfället är nödvändig, se nedan.

  1. Svår sepsis och septisk chock kodas med organdiagnos t ex pneumoni, erysipelas, njur-bäckeninflammation som huvuddiagnos. Om ej klart fokus för infektionen används diagnoskoderna A40 – A41.
  2. För att identifiera svår sepsis är bidiagnoserna R65.1 (svår sepsis) och R57.2 (septisk chock) obligata.
  3. Organsvikt och multiorgansvikt kodas för varje sviktande organ (akut respiratorisk insufficiens J96.0, ARDS J80.0, akut njursvikt N17.8, hypotension I95.8, koagulationsrubbning D68.9, DIC D65.9, leversvikt K75.8, encefalopati G93.4).

Referenser och länkar

  1. Surviving Sepsis Campaign, via länken http://www.survivingsepsis.org
  2. Infektionsläkarföreningens vårdprogram, version 2013 via länken www.infektion.net
  3. Glickman et al 2010, Acad Emerg Med. 2010 Apr;17(4):383-90. doi: 10.1111/j.1553-2712.2010.00664
  4. Widgren B et al. The Journal of Emergency Medicine, 2011;40:623-628.

Heparinschema vid tromboembolisk händelse

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterat 2018-12-10


Heparin, som normalt förekommer i kroppen komplexbundet till protein, är en starkt sur, sulfaterad glukosaminoglukan (mucopolysackarid) med antikogulationseffekt. I kombination med co-faktorn, antitrombin III, påverkar heparin flera steg i koagulationsmekanismen vilket ger en blodförtunnande effekt. Heparin ges i behandling av tromboembolisk händelse som lungemboli eller djup ventrombos.

Dosering

  • Vid behandling av djup ventrombos ges en bolusdos om 5000 E (1 ml) i.v. vid vikt under 85 kg.
  • Vid vikt över 85 kg ges en bolus om 7500 E (1,5 ml) i.v.
  • Vid behandling av lungemboli ges en bolus om 7500 E (1,5 ml) i.v.
  • Vid massiv DVT/PE: större bolus (100-150 E/kg).
  • Vid ökad blödningsrisk ges en bolus om 2500 E i.v., undantag massiv lungemboli/DVT. Vid misstänkt lungemboli ges bolus och infusion i väntan på att diagnosen fastställes. Härefter ges en kontinuerlig infusion av heparin, heparindropp. 15000 E (3 ml) tillsätts i 500 ml 0.9 % NaCl eller 7500 E (1,5 ml) i 250 ml 0,9 % NaCl. Droppet startas samtidigt med bolusdosen.
  • Vid vikt > 60 kg och ålder < 65 år ges 42 ml/tim. Till övriga vuxna ges 36 ml/tim. Behandlingseffekten följs med kontroller av APTT. Första APTT-kontrollen efter 6 tim. APTT bör ligga 1.5-3 ggr referensvärdet, det vill säga 60-120 sek (vid ökad blödningsrisk 50-80 sek).

Dosering av heparin efter APTT-värden med hänsyn till blödningsbenägenhet

APTT bör ligga i intervallet 1.5-3 gånger referensvärdet, det vill säga 60-120 sek (vid ökad blödningsrisk 50-80 sek).
APTT-värde utan ökad blödningsrisk (60-120 sek)APTT-värde vid ökad blödningsrisk (50-80 sek)Primär åtgärdJustera dropptaktenNytt APTT-värde kontrolleras
> 200 sek >160 sekKontrollera infusionsblandningen.
Tag nytt prov APTT, stäng av droppet i 1 tim (ej om första APTT efter droppstart)
Minska med 9 ml/timNytt prov efter 4 tim
181-200 sek141-160 sekMinska med 9 ml/timNytt prov efter 6 tim
141-180 sek111-140 sekMinska med 6 ml/timNytt prov efter 6 tim
121-140 sek81-110 sekMinska med 3 ml/timNytt prov efter 6 tim
60-120 sek 50-80 sekOförändrad infusionshastighetOm första värde efter droppstart, tag nytt prov efter 6 tim, annars efter 12 tim.
50-59 sek 40-49 sekÖka med 2 dr/min (= 6 ml/tim) Nytt prov efter 6 tim
< 50 sek < 40 sekGe 2500 E Heparin i.v. samt Öka infusionshastighet med 9 ml/timNytt prov efter 6 tim

Indikation

Antikoagulation. Djup ventrombos (DVT), lungemboli. Intravasal koagulation, peritendinitis crepitans. Extracorporeal cirkulation i samband med hjärtkärlkirurgi samt hemodialys.

Biverkningar

Blödning, trombocytopeni, övergående leverpåverkan.

Koncentration

5000 IE/ml, 25 000 IE/ml.

Varning

Heparin är kontraindicerat då det föreligger hög risk för blödning. Försiktighet rekommenderas vid trombocytopeni och trombocytfunktionsdefekter (även medikamentellt utlösta) samt vid grav lever- och njurinsufficiens.


Lungfibros – Bronkioliter – Interstitiell pneumoni

Idiopatiska interstitiella pneumonier (IIP)

IIP är en grupp av flera interstitiella lungsjukdomar.

IPF  – Idiopatisk lungfibros

Kallades tidigare även för IFA (Idiopatisk Fibrotiserande Alveolit). IPF motsvaras morfologiskt av UIP (”Usual Interstitial Pneumonia”). Vanliga symtom är andfåddhet, trötthet och ihållande hosta.

UIP/NSIP (Usual Interstitial Pneumonia – UIP)

Etiologin är okänd. Sjukdomen svarar dåligt på behandling och har dålig prognos. Dessa patienter måste oftast transplanteras, båda lungorna byts. Lungtransplantation har en 5-års-mortalitet på cirka 70-75%.

  • UIP kallas även kryptogen fibrotiserande alveolit
  • Histologiskt mönster kallas vanlig interstitiell pneumoni
  • För att diagnosen Idiopatisk lungfibros ska kunna ställas måste ett specifikt histologiskt mönster påvisas, samtidigt som andra kända orsaker till patologin utesluts.
  • Andra kända orsaker till mönsterbildningen: asbestos, kollagenvaskulära sjukdomar, m.fl.
  • Män drabbas vanligare än kvinnor
  • Två tredjedelar av patienterna är äldre än 60.
  • Leder till svår hypoxemi och cyanos.

Histopatologisk morfologi vid UIP

  • Man ser ett specifikt histologiskt mönster som kallas interstitiell pneumoni (UIP)
  • Makroskopiskt liknar lungans yta kullerstenar pga. ärr i interlobulära septa som dragits samman.
  • Snittytan visar fibros (fasta gummiliknande vita ytor)
  • De nedre loberna dominerar i fibrosen
  • Mikroskopiskt ses fläckvis interstitiell fibros som varierar i intensitet och över tid. Mycket fibroblaster förekommer initialt, sedan mer kollagena sår som inte är så cellulära. Alveolernas väggar kollapsar. Cystor bildas som kantas av typ-2 pneumocyter eller bronkiolärt epitel (”vaxkakemönster”). Lungartärerna förändras ofta till följd av den pulmonella hypertensionen med hyperplasi, intima och media förtjockas.

Klinisk bild

  • Lömskt sjukdomsförlopp med gradvis försämring av lungfunktionen. Patienten får improduktiv hosta och gradvis mer andnöd.
  • Torra eller ”kardborrbandsliknande” inspiratoriska rassel är vanligt
  • Cyanos, cor pulmonale, perifera ödem kan uppstå senare

Ospecifik interstitiell pneumoni (NSIP – nonspecific interstitial pneumonia)

Dyspné och hosta i flera månader är vanligaste symptomen. Diagnosen NSIP kan fastställas när patienten har lunginflammation med interstitiella förändringar utan annan diagnos. Antingen cellulärt eller fibröst histopatologiskt mönster. Det cellulära mönstret betyder en bättre prognos för patienten än det fibrösa.

  • NSIP visar ett annat histopatologiskt mönster än det för idiopatisk pulmonell fibros
  • NSIP har bättre prognos än idiopatisk pulmonell fibros , därför är diagnosen viktig att ställa.

Histopatologisk morfologi

  • Cellulära förändringar med mild till moderat kronisk interstitiell inflammation med lymfocyter och få plasmaceller. Man kan se ett enhetligt eller fläckigt mönster.
  • Histopatologiskt ser man att de fibrösa förändringarna har diffus eller fläckvis interstitiell utbredning i vilken alla ärr är lika föråldrade (till skillnad från den idiopatiska pulmonella fibrosen som har förekomst av ärr av olika ålder).
  • Oftast saknas fibroblastfoci.

Kryptogen organiserande pneumoni (BOOP)

Svarar bättre på behandling. Behandling ges med steroider, kortison. BOOP har relativt god prognos.

  • Kallas även Bronchiolitis Obliterans Organiserande Pneumoni (BOOP)
  • Kryptogen = okänd etiologi
  • Man ser fläckvis konsolidering (förtätning) av luftvägarna. Infiltraten ser likadana ut som vid en pneumoni, men har den egenheten att de flyttar på sig med tiden. Symptomen är också desamma.
  • Sjukdomen diagnosticeras ofta på en infektionsavdelning där en patient med pneumoni inte svarar på antibiotika. Då tas en ny lungröntgen och man ser att infiltraten har flyttat på sig. Behandling ges vanligen med kortison och patienten förbättras.
  • Polypartade pluggar av lucker bindväv bildas i alveolära gångar, alveoler och bronkioler
  • Bindväven är lika gammal överallt
  • Lungarkitekturen är intakt
  • Vissa patienter återhämtar sig spontant, men de flesta kräver behandling med orala steroider i 6 månader eller mer.
  • Denna sjukdom kan också uppstå som komplikation till infektioner eller inflammatorisk skada på lungan. Då är den givetvis inte ”kryptogen” längre…

Pneumokonioser

  • Icke cancerösa sjukdomar som uppstår på grund av inhalering av mineraldamm, organiska och icke-organiska partiklar samt kemiska dunster och ånga .
  • De vanligaste mineralinducerade pneumokonioserna är resultatet av inhalering av koldamm, kiseldioxid och asbest.
  • Dessa sjukdomar är nästan alltid arbetsrelaterade och var vanligare förr.

Patogenes

  • Partiklarna är som mest skadliga om de fastnar i bifurkationerna i de distala luftvägarna.
  • > 500 μm stora partiklar är för stora för att ta sig ut
  • < 0,5 μm stora partiklar tenderar att fungera som gaser och röra sig in och ut ur alveolerna utan att deponera och orsaka någon särskild skada.
  • 15 μm stora partiklar är de farligaste.
  • Kol är ganska inaktiv och stora mängder måste deponeras i lungorna för att orsaka skada.
  • Kiseldioxidasbest och beryllium är mer reaktiva och leder till fibrösa reaktioner vid lägre koncentrationer.
  • De flesta partiklar fastnar i cilier och förs upp igen av muköst slem.
  • Vissa fastnar dock i bifurkationer och drar till sig makrofager som endocyterar dom.
  • De mer reaktiva partiklarna triggar sedan makrofagerna att frisätta ämnen som startar ett inflammatoriskt svar med fibroblastproliferation och kollagendeponering.
  • Vissa partiklar kan nå lymfkörtlar via dränage eller inne i migrerande makrofager och därmed starta ett immunsvar mot komponenter på partiklarna eller egna proteiner som modifierats av partiklarna.
  • Leder till förstärkning och vidgning av den lokala reaktionen.
  • Tobaksrökning förvärrar effekterna av allt inhalerat mineraldamm. Detta gäller i extra hög grad för asbest.

Kolarbetarens pneumokonios

  • Uppstår (främst förr i tiden) hos kolarbetare pga det koldamm de andas in under gruvarbete
  • Drabbar olika patienter olika hårt: asymptomatisk antrakos (koldammlunga): Pigmentackumulering utan synbar cellulär reaktion.
  • Simpel kolarbetarpneumokonios: ackumulering av makrofager med liten eller ingen pulmonell dysfunktion.
  • Komplicerad kolarbetarpneumokonios: Fibrosen är extensiv och lungfunktionen är drabbad
  • Patienten får progressiv massiv fibros (PMF)
  • Brett spann av kliniska effekter: från asymptomatisk pigmentering till lätt funktionsnedsättning till pulmonell dysfunktion, pulmonell hypertension och cor pulmonale.
  • Fibrosen (PMF) har tendenser att förvärras utan att mer kol andas in.
  • Kolgruvedamm innehåller en mängd spårmetaller som kan öka de skadliga effekterna hos kolet i dammet.
  • Ingen ökad risk för bronkogent karcinom hos kolarbetare jämfört med standardbefolkningen om rökning tas i beaktning som riskfaktor. Detta skiljer kolexponeringen från kiseldioxiden och asbesten.

Silikos

  • Mest prevalenta kroniska arbetsskadan i världen.
  • Inhalering av kristalliskt kiseldioxid: I form av bl.a. kvarts, kristobalit, tridymit (kvarts vanligaste orsaken till silikos av dessa)
  • Patogenes: kiselpartiklarna äts av makrofager och aktiverar dessa pga. sin reaktivitet. Makrofagerna släpper ut IL1, TNF, fibronektin, lipidmediatorer [PG, TX?], fria radikaler, fibrogena cytokiner [PDGF, TGFβ?]
  • Kislet har mindre toxisk effekt när det blandas med andra metaller.
  • Gruvarbetare som bryter hematitmalm kan ha mer kisel i sina lungor än vissa sjuka kvartsexponerade arbetare, men fortfarande ha en relativt mild sjukdom pga. att järnet i malmen har en skyddande effekt.
  • Silikosen detekteras vanligen vid rutinmässiga röntgenundersökningar på asymptomatiska arbetare som utsatts för kiseldamm.
  • Fina noduli hittas i övre lungorna, men påverkan på lungfunktion är oftast liten eller ingen.
  • Symptom fås senare när sjukdomen progredierat till PMF. Då får patienterna pulmonell hypertension, cor pulmonale.
  • Det tar lång tid innan man dör av sjukdomen , men arbetsförmågan kan vara kraftigt nedsatt pga minskad lungfunktion.
  • Kiselexponering ökar risken för tuberkulos, troligen pga. tillbakatryckande av cellmedierat immunförsvar och försvårande för makrofagerna att förstöra fagocyterade bakterier till följd av kiselkristallerna de ätit.
  • Kiselkristaller är karcinogena.

Asbestos

  • Asbestexponering ger parenkymal interstitiell fibros (asbestos), lokaliserade fibrösa plack eller diffus fibros i pleura, pleurala effusioner (vätska i pleura), bronkogent karcinom, laryngealt karcinom, maligna pleurala och peritoneala mesoteliom.
  • Om exponeringen gör personen sjuk eller ej avgörs av asbestens koncentration, storlek, form och löslighet.
  • Serpentin asbest är lockig och flexibel. Den fastnar lättare i de övre luftvägarnas mukus och transporteras upp ur lungorna. Den är dessutom mer vattenlöslig och lakas därmed ut ur lungvävnaden om den fastnat längre ned.
  • Amfibol asbest är fibern rak, stel och spröd. Den är mest patogen. De amfibola asbestpartiklarna lägger sig raka i luftströmmen och passerar därmed längre ned i luftvägarna. De kan penetrera luftvägsepitelet där nere och komma in till den underliggande bindväven.
  • Båda formerna kan dock producera asbestos och cancer.
  • Asbesten orsakar fibros genom att interagera med lungmakrofager.
  • Asbestosen ger progressivt förvärrad dyspné somuppstår 1020 år efter asbestexponeringen . Vanligen får patienterna även produktiv hosta (sputum hostas upp)
  • Sjukdomen kan förbli statisk eller progrediera till hjärtsvikt, cor pulmonale och död.
  • Patienter har 5 ggr förhöjd risk att drabbas avbronkogena karcinom .
  • Cigarettrökning i samband med asbestexponeringen höjer risken att drabbas av denna cancer mycket, rökning + asbest = 50 ggr ökad risk för bronkialt karcinom.
  • Risken för maligna mesoteliom är 1000-falt ökad (denna cancer är mycket ovanlig, 217 fall per 1 000 000 vanliga människor).
  • Pleuraplack: Vita plack som sitter på viscerala/parietala pleura i hilushöjd. Kan även sitta på diafragma. Om de innehåller calcium är de patognomona för asbestos.

Läkemedelsinducerad och strålningsinducerad lungsjukdom

  • Både akuta och kroniska skador på lungorna.
  • Bleomycin, ett cancerläkemedel, kan ge pneumonit och interstitiell fibros pga direkt toxicitet hos läkemedlet och genom invandring av inflammatoriska celler till alveolerna.
  • Amiodaron (Cordarone), ett antiarrytmiskt läkemedel, kan också ge interstitiell fibros och pneumonit.
  • Strålbehandling av lungcancer ger akut pneumonit efter 16 månader hos 20% av alla behandlade patienter. Ger feber och dyspné oproportionerligt till mängden lunga som bestrålats. Kan läka ut med kortikosteroidbehandling eller övergå i kronisk strålningspneumonit.

Granulomatösa sjukdomar

Sarkoidos

  • Den vanligaste idiopatiska interstitiella lungsjukdomen.
  • Sarkoidos är en multisystemsjukdom med okänd etiologi.
  • Karakteriseras av ickekaseös granulombildning i många organ och vävnader. I lungorna får man granulombildning i parenkymet och i mediastenala körtlar.
  • Mykobakteriell och fungala infektioner kan också ge upphov till dessa granulom, så sarkoidosdiagnosen ställs först då dessa har uteslutits.
  • Involvering av lungorna ger i många fall huvudsymptomen som gör att sjukdomen upptäcks.

Symptom

  • Akut: Den akuta sarkoidosen presenterar sig typiskt med bilaterala ilskna fotledsartriter, oftare hos kvinnor. Patienten har feber, låg/ingen CRP och har en tids hosta i anamnesen.
  • Kronisk: Uveit/irit. Långdragen hosta.
  • Hudutslag: Ses vid engagemang av huden. Rodnade utslag som gärna sätter sig i gamla ärr (efter operationer t.ex.), vilka då ändrar form. Biopsi visar granulom. Erytema nodosum (knölros).
  • Väldigt varierande förlopp.
  • Helt asymptomatisk hos många individer.
  • 2/3 av de som får symptom får respiratoriska symptom.
  • Andfåddhet, torrhosta, vagt substernalt obehag

Diagnostik

  • Lungröntgen: Visar bilaterala hiluslymfom. Ensidiga lymfom tyder på TBC/lymfom/lungcancer.
  • Diagnos ställs då de icke-kaseösa granulomen hittats i en biopsi och alla andra kända orsaker till deras uppkomst har uteslutits.
  • Serum-ACE: Indikerar sjukdomsaktivitet.

Behandling

  • Kortikosteroider: 40 mg prednisolon i ett nedtrappningsschema.
  • Metotrexat: Absolut behandlingsindikation är: Sarkoidos + uveit

Prognos

  • 60-75% av drabbade individer återställs med minimala eller inga kvarstående men. De med akut insättande sjukdom har bättre prognos.
  • 20% får permanent lungdysfunktion eller synfel. Sjukdomen kan även drabba andra organ (CNS, hjärta)
  • 10-15% dukar under för progressiv pulmonell fibros och cor pulmonale.

Allergisk alveolit (hypersensitivitetspneumoni)

  • Kallas allergisk alveolit då den drabbar alveolerna till skillnad från astma som drabbar i huvudsak bronker.
  • Immunologiskt medierad inflammatorisk sjukdom: En blandning av typ III (immunkomplex) och typ IV (cellmedierad) hypersensitivitet.
  • Vanligast resulterande från höjd sensitivitet för unket hö eller andra antigen som andats in på arbetsplatsen (lantbruk).
  • De utlösande ämnena är väldigt olika, men syndromen som uppstår har liknande kliniska och patologiska fynd och troligen väldigt liknande patofysiologi.
  • Exempel på agens: Bakterier, svamp, djurproteiner (duva, undulat, råttor, svin, ko), kemikalier
  • Benämningar efter utlösande agens: ”Farmers lung, Birdfencers lung, Sågverkslunga”.
  • Ger restriktiv lungsjukdom med minskad diffusionskapacitet, compliance och total lungvolym.

Morfologi

  • Fläckvisa mononukleära infiltrat i lunginterstitiet
  • Interstitiella icke-kaseösa granulom (som vid sarkoidos) ses i 2/3 av fallen.
  • I avancerade kroniska fall uppstår diffus interstitiell fibros.

Symptom

  • Akut reaktion 48 timmar efter exponering för antigenet: feber (39 grader), torrhosta, dyspné, myalgi, artralgi
    Försvinner exponeringen för antigenet efter den akuta attacken läker sjukdomen ut helt och hållet.
  • Kronisk sjukdom: Tas antigenet inte bort från omgivningen får patienten med tiden kronisk interstitiell lungsjukdom (diffusa interstitiella förändringar i lungorna) utan de akuta svårare episoderna efter exponering. Lömskt kroniskt insjuknande med produktiv hosta, dyspné, trötthet, illamående och viktminskning.

Diagnostik

  • Rassel och ronki och ev. cyanos vid akut form.
  • Precipiterande antikroppar mot mögelpanel.

Behandling

  • Kortison i nedtrappning vid akut sjukdom.
  • Tag bort agens! Om detta görs kan lungfunktionen helt återställas. Har det blivit fibros är funktionsnedsättningen dock permanent. Att eliminera ett agens kan i många fall innebära en stor livsomställning. En bonde kan bli tvungen att sluta arbeta på sin gård tex.

Neurointensivvård vid subarachnoidalblödning (SAB/SAH)

Av Helena Hergés Odenstedt, Överläkare, i Anestesi & intensivvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2020-11-28


Subarachnoidalblödning (SAB/SAH)

Bakgrund

  • Incidens 10 per 100.000 invånare/år
  • På NIVA/SU vårdas ca 100 patienter med SAB per år
  • Intensivvårdstid ofta 7-10 dagar
  • Något fler kvinnor än män får SAB
  • Median insjuknandeålder är 50-60 år

Klinisk bild

  • Plötsligt insättande huvudvärk, ”åskknallshuvudvärk”
  • Illamående
  • Nackstelhet
  • Ljuskänslighet
  • Medvetandeförlust

CT/DT (blödningen syns i regel tydligt)

När aneurysmet brister kommer det blod in i subarachnoidal-rummet (SA-rummet) –> ICP stiger och CPP sjunker vilket kan ge åskknallshuvudvärk, medvetande förlust och global cerebral ischemi. Blodet omfördelar sig och ICP sjunker hos de som vaknar. Utöver det kan blod i SA-rummet ge avflödesobstruktion för likvor vilket resulterar i hydrocephalus vilket i sin tur ger ökat ICP. Vidare sker en aktivering av inflammation, trombocyter, koagulationssystemet samt endotelskada och excitotoxisk effekt av blod med sina nedbrytningsprodukter.

Ibland lumbalpunktion

  • Varningsblödning!?

CT-bild

Insjuknandet

  • Aneurysmruptur – i 80% av fallen
  • Blod in i det subarachnoidala rummet (inte sällan också i ventrikelsystemet och hjärnparenkymet)
  • Ökat ICP > åskknallshuvudvärk
  • Minskat CPP (cerebralt perfusionstryck) ger ev. medvetandesänkning/global ischemi
  • Omfördelning av blodet
  • ICP sjunker > oftast förbättrad vakenhet

Blod med nedbrytningsprodukter i det subarachnoidala rummet ger också

  • Avflödesobstruktion för likvor vilket kan resultera i hydrocephalus
  • Likvorproduktionen är ca 500 ml/dygn
  • Kan ge ICP-stegring tidigt efter blödningen

Behandlingsmål vid SAH

  • Förhindra reblödning
  • Behandla aneurysmet
  • Motverka och behandla eventuella komplikationer såsom
    • Hydrocephalus
    • Vasospasm
    • Ischemi
    • Epilepsi
    • Intensivvårdsrelaterade komplikationer
  • Optimera förutsättningarna för återhämtning

Initialt omhändertagande

  • Säkra vitala funktioner och förhindra reblödning
  • 30% risk för reblödning första veckan för obehandlat aneurysm
  • SBP < 160 mm Hg (systoliskt blodtryck)
  • Cyklokapron (tranexamsyra) 1-2 g iv
  • Lugn och stressfri miljö
  • Analgetika
  • Antiemetika
  • Övervakning
  • Nimotopinfusion (nimodipin)

Initial klinisk bild varierar

RLS 1

  • Tas till neurokirurgisk vårdavdelning/NIVA för övervakning och utredning
  • CT-angio och ev. konventionell angiografi med endovaskulär åtgärd alt. öppen neurokirurgisk operation

Successivt sjunkande medvetande

  • Tas till neurokirurgisk vårdavdelning/NIVA för övervakning
  • Intubera om RLS > 3
  • Ev hydrocephalus med behov av Ventrikel-drän (V-drän) före fortsatt utredning och aneurysmbehandling

Djupt medvetslös patient

  • Ibland kvar på hemorten för att invänta ev. förbättring
  • Ofta med hydrocephalus och får V-drän innan beslut om aneurysmbehandling

Radiologisk utredning av blödningskällan

Hittar man ingen blödningskälla görs angiografi oftast på nytt efter 1 vecka

CT Angiografi

Behandling av aneurysmet

Intensivvård efter att aneurysmet är säkrat

Klinisk neurologisk övervakning

  • Helst osederad patient som är lätt att värdera vid upprepade tillfällen
  • Observera hydrocephalusutveckling
  • Vasospasmutveckling

Kan ha behov för inotropt stöd och respiratorbehov som kräver sedering

  • Inflammatorisk aktivering
  • Stresskardiomyopati/neurogent lungödem
  • Medvetandepåverkan
  • Inte mer än komfortsedering för att underlätta neurologisk värdering

Hydrocephalus

  • Beror på likvorresorptionsstörning
  • Normalt bildas ca 500 ml/dygn
  • Långsam medvetandesänkning (timmar)
  • Solnedgångsblick
  • Behandling: v-drän
  • Ställer in dränet på en nivå över vilken likvor dräneras. ICP överstiger inte den inställda nivån
  • Kan komma akut eller senare i förloppet
  • Kan inte dränet avvecklas blir shunt aktuell

”Vasospasm” – en fruktad komplikation

  • DCI – Delayed cerebral ischemia
  • Omfattar allt från övergående neurologiska symtom till manifesta infarkter
  • Störst betydelse för outcome hos de som överlevt initialt
  • Utvecklas vanligen mellan dag 3-14 och drabbar 30% av patienterna
  • Ju sämre patienten är desto större risk för vasospasm
  • Kan ha med proinflammatorisk miljö att göra
  • Nimodipin (Nimotop) är det enda läkemedel som visat sig förbättra outcome – kanske cytoprotektivt?

Cerebral vasospasm

  • Patofysiologin ej helt klarlagd. Sannolikt multifaktoriell
  • Blod med sina nedbrytningsprodukter ligger runt hjärnan där blodkärlen går
  • Ger inflammationsaktivering, koagulation- och endotelpåverkan
  • Vasokonstriktion kan ses som kaliberväxlingar i artärer
  • Minskad cerebral perfusionen distalt om spasmen
  • Kan vara reversibel eller orsaka permanent skada med manifest infarkt

SAB – Vasospasm – diagnostik

  • Klinisk neurologisk undersökning är bäst
  • Symptom – kan fluktuera
  • Tilltagande huvudvärk
  • Begynnande hemipares (positiv Grasset)
  • Sjunkande medvetandegrad
  • Tilltagande förvirring/personlighetsförändring/aggressivitet
  • Motorisk oro
  • TCD (transkraniell doppler) som utförs dagligen för att mäta flödeshastigheter är enda monitoreringen på sövd patient

Transkraniell doppler

  • Mäter blodflödeshastighet i hjärnans blodkärl
  • Om höga hastigheter kan det bero på att kärlet drar ihop sig = mindre diameter
  • Värden > 2 m/sek är observandum
  • Många felkällor och är ospecifikt
  • Obs effekten av ökat cardiac output!

Vid misstänkt vasospasm

  • CT-angio – påvisar kaliberväxlingar i kärlen
  • Perfusions-CT – kan identifiera om perfusionen är nedsatt
  • Konventionell angio. Angiografi av hjärnans kärl, ser vasospasm. Samtidig behandling möjlig.

Vasospasm på IVA – dags att växla upp!!

Före spasm

  • Nimotop (nimodipin)
  • Normovolemi
  • Ingen profylaktisk vätska utöver basala behovet
  • Negativ vätskebalans för att förhindra viktuppgång, som riktlinje -500 ml/dygn
  • Normonatremi 137-146 mmol/L

Spasm

  • Ökad Nimotopdos
  • Normovolemi
  • Inducerad hypertension, SBP > 140 mmHg
  • Monitorering av global hemodynamik med fyllnadsmål och cardiac index i övre referensområdet
  • Vid behov används Ringer-Acetat och Albumin
  • Undvik vasopressorer
  • Undvik hyponatremi
  • Undvik fortsatt ödemutveckling = högt ELWI
  • Behandla sällan högt blodtryck

Förslag till rutin för målstyrd cirkulationsoptimerings vid cerebral vasopasm

Systemiska komplikationer – SAB är inte bara en sjukdom i hjärnan…

Ökad sympatikusaktivitet

  • Hjärtpåverkan med risk för svikt
  • Akut lungskada
  • Lungödem

Systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS) med  förhöjd halt av inflammatoriska cytokiner i blodet

  • Feber
  • Takypne
  • Takykardi
  • Leukocytos

Cirkulation och respiration

  • Ca 15% får hjärtsvikt
  • Sk. stresskardiomyopati/Takotsubo kardiomyopati
  • Uppkommer pga. katekolaminpåslaget vid blödningen
  • Vanligare hos kvinnor (ca 85%)
  • Högt troponin eller NT-proBNP
  • EKG förändringar
  • Lågt blodtryck/mycket noradrenalin
  • SAH kan även ge s.k. neurogent lungödem (5-10%)

Störningar i vätske- och elektrolytbalansen

  • Håll koll på vätskebalansen och viktutvecklingen
  • Normovolemi är målet
  • Undvik profylaktisk vätsketillförsel!
  • Undvik viktuppgång de första dygnen (innebär vätskebalansmål: – 500 ml/d)
  • Ge kristalloider i kombination med kolloider (albumin)
  • Många natriumrubbningar har ett iatrogent inslag men SIADH, CSWS, DI och andra endokrina rubbningar förekommer
  • Diagnosticera, utred och analysera först – behandla sen!

Exempel på vätskebalans- och natriumrubbningar

SIADH

  • Hyponatremi
  • Vätskeretention
  • Viktuppgång eller utebliven viktnedgång

Diabetes insipidus

  • Hypernatremi
  • Vätskeförlust

CSWS

  • Hyponatremi
  • Dehydrering
  • Minskad vikt

Iatrogen vätskebalansrubbning

  • Hyponatremi
  • Hypotona lösningar/vattenintag
  • Patient som är förbi sin spasmrisk måste tillåtas backa i vätskebalansen om han/hon har ett vätskeöverskott – vilket oftast ses som utebliven viktnedgång under vårdtiden.
  • Vanliga sätt att räkna vätskebalans är MYCKET trubbigt!
  • +/- 0 i VB innebär över tid att patienten samlar på sig vätska

Allmänna intensivvårdsprinciper

  • Så lite sedering som möjligt för att möjliggöra noggrann neurologisk värdering
  • Understödd ventilation – ingen hyperventilation här!
  • Trombosprofylax, inklusive mekaniska benpumpar
  • Ulcusprofylax
  • Antiobiotika på indikation och behandling av feber > 38 grader
  • Mobilisering efter ork efter säkrat aneurysm
  • Sängläge om vasospasm

Olika faser under IVA/NIMA-tiden

  • Akutfas innan aneurysmet är säkrat
    • Reblödning är största hotet > lugn och ro! Cyklokapron!
    • Kardiorespiratorisk svikt kan vara uttalad
  • Spasmfas dag 3-14
    • Fokus på att förebygga och tidigt behandla ev. uppkommande vasospasm. Nimotop!
    • Hydrocephalusutveckling
    • Problem sekundära till IVA-vården; infektioner
  • Återhämtning
    • Avveckling av ev. V-drän om möjligt
    • Återhämtning av normalt vätskestatus
    • Mobilisering och peroral nutrition och Nimotop tabletter

Hur det går för patienter med SAB

  • Ca 10% av patienter dör innan de kommer till sjukhus.
  • Mortalitet 20-25%
  • 15% får svåra neurologiska bortfall
  • 55% blir oberoende

Kognitiv dysfunktion är vanligt liksom kvarstående mental trötthet även hos de med bra utfall.

Vetenskapliga stödet bakom SAB-vården (AHA guidelines 2012)

För att förhindra reblödning

  • Kontrollera blodtrycket om högt med kortverkande medel (IB)
  • Sänka blodtrycket SBP < 160 mmHg
  • Ge Tranexamsyra (Cyklokapron) inom 72 timmar

För att förhindra DCI (Delayed cerebral ischemia)

  • Normovolemi (IB)
  • Profylaktisk hypervolemi ska undvikas
  • Nimodipin (IA)
  • Följa TCD är rimligt
  • Behandla feber

För de med DCI-symtom

  • Inducera hypertension hos de som inte har det  (IB)
  • Behandla anemi om risk för ischemi, Hb-gräns?
  • Gör perfusions-CT
  • Cerebral intraarteriell vasodilatation om inte reversibelt med hypertension

Andra komplikationer

    • Undvika hypotona lösningar och vasopressorer
    • Korrigera hyponatremi
    • Monitorera volymsstatus och global hemodynamik hos utvalda patietner
    • Normotermi
    • Glukoskontroll
    • Identifiera och behandla HIT och DVT (IB)

Neurointensivvård vid traumatisk hjärnskada

Av Helena Hergés Odenstedt, Överläkare, i Anestesi & intensivvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2020-11-28


Vilka men en patient får efter en skallskada är en följd av den primära skadan vid skadetillfället och de sekundära skademekanismer som utvecklas under de första timmarna och dagarna efter den primära skadan. Huvudsakliga målet för neurointensivvården är att begränsa de sekundära skadorna.

Traumatisk hjärnskada (TBI)

  • Incidens: 200-450/100.000 invånare och år i Sverige
  • Trafikolyckor dominerar
  • 75% män
  • Ca 50% är över 50 år
  • TBI är vanligaste dödsorsaken för personer < 40 år

Om patienten före sjukhus har ett blodtryck < 90 mm Hg och syrgasmättnad under 90% medför det sämre utfall.

Skadetyper – primär hjärnskada

  • Epiduralhematom
  • Subduralhematom
  • Hjärnkontusioner
  • DAI-skada

Det akuta omhändertagandet styrs av

  • Medvetandegrad
  • Neurologiskt status
  • Radiologisk bild
  • Andra skador
  • Kliniskt förlopp
  • ABCDE gäller!!

Förhindra sekundär hjärnskada

  • Sänka ICP genom att motverka ödemutveckling
  • Minska stressvaret/sympatikusaktiviteten
  • Minska syrgasbehovet genom sänkt metabolism
  • Garantera tillräcklig syrgasleverans till hjärnan
  • Tillräcklig O2-tillförsel till hjärnan
  • Hb ≥ 120
  • pO2 ≥ 12 kPa
  • Kontrollerad ventilation
  • pCO2  4,5 – 5 kPa , VK, ”optimalt” PEEP

Man kan intervenera och styra

  • O2-behovet
  • Sänka metabolismen genom sedering och temperaturreglering
  • Minska utveckling av hjärnödem
  • Dämpa sympatikusaktiviteten genom; β-blockad, α-blockad (metoprolol, klonidin)
  • Optimera elektrolyt- och vätskebalans
  • Normalisera blodtrycket (åldersberoende)

Förhindra komplikationer till följd av intensivvården

  • Ventilatorbehandling; VILI, VAP, trackeostomi
  • Immobilisering; Venösa tromboembolier
  • Infektioner; kateterrelaterade infektioner, VAP
  • Toxiska effekter av läkemedel; Propofol, Pentothal

I ett slutet rum ryms bara en viss volym

Det som samsas om utrymmet i skallen är…

  • Hjärnparenkym
  • Likvor
  • Arteriellt blod
  • Venöst blod

Eventuellt tillkommande expansivitet

  • Tumör
  • Blödning

Faktorer som påverkar intrakraniell dynamik

Vad kan vi påverka/vad spelar roll?

Volymreglering av hjärnvävnad

  • Blodhjärnbarriären
  • Transkapillärt hydrostatiskt tryck
  • Kristalloidosmotiskt tryck
  • Plasmaonkotiskt tryck
  • Intracellulärt ödem pga tex ischemi

Volymreglering av likvor

  • Dränage av likvor

Cerebral blodvolym

  • Lägesförändring, höjd huvudända
  • Avflödeshinder; huvudvridning, högt intrathorakalt tryck > ICP

Cerebralt blodflöde

  • Autoreglering
  • PCO2
  • Metabolism
  • Sedering
  • Kroppstemperatur

Blodhjärnbarriären

  • Viktigaste faktorn för att reglera hjärnans volym
  • Normalt bara permeabel för H2O
  • Vätsketransporten styrs av skillnader i
    • Hydrostatiskt tryck
    • Kristalloid- och kolloidosmotiskt tryck

Därför korrigerar vi

  • Hyponatremi
  • Hypoalbuminemi
  • Anemi

Normalt passerar bara H2O fritt mellan blodbanan och det interstitiella rummet. Permeabiliteten för albumin, NaCl och mannitol är låg. Hydrostatiskt tryck (MAP) pressar vatten ut från blodbanan. Det späder ut de små och stora osmotiskt aktiva substanserna i interstitiet medan de koncentreras i blodbanan och koncentrationsgradienten gör att vatten dras in i blodbanan igen.

Skadad blodhjärnbarriär

  • Kan förekomma i delar av hjärnan
  • Permeabiliteten ökar för små molekyler
  • Senare även stora molekyler
  • Då får kristalloid- och kolloidosmotiskt tryck mindre betydelse

Autoreglering

Cerebralt blodflöde är konstant över normala blodtryck

Om inget annat anges gäller följande för skallskadade patienter på intensivvården/SU

  • ICP < 20 mm Hg
  • CPP > 60 mm Hg
  • MAP > 70 mm Hg
  • pO2 12-16 kPa
  • Normovolemi med negativ vätskebalans
  • pCO2 inom normalgränser
  • Hb > 100 g/L
  • S-Na inom normala gränser
  • S-Alb inom normala gränser
  • B-Glukos 6-10
  • Normotermi
  • Höjd huvudända 10-30 grader – OBS vad blir egentligt perfusionstrycket!!

Skallskadevård – Steg 1

  • Innebär att man siktar på de basala behandlings målen
  • För patient > RLS 3 säkras luftvägen och patienten komfortsederas
  • ICP-monitorering initeras. Tills dess ska patienten värderas genom regelbundna sederingsstopp och/eller CT-undersökningar
  • Här gäller normala fysiologiska parametrar avseende ventilation, cirkulation, vätska, Hb, elektrolyter mm
  • Om man inte har ICP-kontroll med Steg 1 går man vidare till Steg 2 men gör först bedömningen om förekommande hematom eller kontusioner ska/kan utrymmas

Skallskadevård – Steg 2

  • Sederingen är terapeutisk (RASS -4) för att sänka metabolismen, minska stressen och på det sättet kontrollera ICP
    • Propofol + Fentanyl + Midazolam
  • V-drän övervägs för att ha möjlighet till likvordränering/likvortappning.
  • Specifik stressreduktion för att motverka sympatikusaktiveringen
    • β-blockad och α-agonist (clonidin)
  • Osmotisk terapi
  • Hyperton NaCl
  • Elektrolyter, ventilation och Hb kontrolleras än mer noga
  • Om inte ICP-kontroll överväger man Steg 3 efter att ha tagit ställning till ev. utrymning av hematom/kontusioner

Skallskadevård – Steg 3

  • Alla steg på vägen är uttömda och patienten är farmakologiskt, fysiologiskt och kirurgiskt optimerad
  • Kontinuerlig sedering med barbiturater intravenöst – Pentokomasom ger metabolt inducerad vasokonstriktion
  • Är förenat med hög komplikationsrisk och är inte aktuell för alla patienter
  • Kräver kontinuerlig EEG-övervakning
  • Pentotal ges tills man uppnår ICP-kontroll och inte till specifikt sömndjup, dock max burst supression under kortast möjliga tid
  • Dekompressiv kraniektomi kan tillgripas i enstaka fall vid terapisvikt men värdet av det är osäkert och upp till ansvarig neurokirurg att bedöma.

Dekompressiv kraniektomi

Profylaktisk hypotermi

Normotermi är optimalt

  • Feber > 38 grader ska behandlas
  • Paracetamol kan ges
  • Aktiv infektionsutredning och behandling vid indikation
  • På djupt sövd patient kan aktiv normotermi 36-37 grader övervägas
  • Inga steroider ges på denna indikation!

Hyperosmolär terapi

Vi använder

  • Mannitol 200 – 300 ml inför operation
  • Hyperton koksalt kan ges som bolus på 20 min
  • 80 mmol Na i 250 ml NaCl – ger nästan 120 mmol Na extra

Likvordränering

  • Öppet ventrikeldrän med intermittent mätning
  • Stängt ventrikeldrän med intermittent dränering/”droppa” Vb
  • Stängt ventrikeldrän

Hur gör vi?

  • Ventrikeldränets  inställning ordineras av neurokirurg men förändringar ska alltid kommuniceras till intensivvårdsläkaren

Ventilation

  • VKTS: 6 ml/kg IBW
  • PEEP: 10 cm H2O eller efter behov
  • PaO2: 12-16 kPa
  • PaCO2: normoventilation är grundregel (4,6-6,0 kPa)
  • Vid ICP problem: PaCO2 i det lägre normalintervallet 4,0-4,5-5,0
  • Kortvarig hyperventilation på väg till operation till PaCO2 3,5 – inte lägre

Anestesi / Sedering / Smärtlindring

  • Sedering på 3 nivåer:
  • Komfort: propofol, fentanyl
  • Terapeutisk: (propofol,) fentanyl, midazolam
  • Barbituratbaserad: (propofol), fentanyl, midazolam, pentothal

Steroider

  • Rekommenderas ej vid traumatisk hjärnskada

Nutrition

  • Använd nutritionskalkylatorn och anpassa nutritionsnivån efter behov och sederingsdjupet; 15-20-25 kcal/kg
  • Använder Glukos 5% enbart i max 7 dagar
  • Enteral nutrition så långt det är möjligt

Infektionsprofylax

  • Trackeostomi när ICP stabiliserats för de patienter där vi misstänker långvarigt ventilatorbehov eller långsam neurologisk återhämtning.

Trombosprofylax

  • Fragmin (LMWH) 2500 E x 1 sc till nästan alla
  • Stödstrumpor
  • Mekaniska benpumpar

Epilepsiprofylax

  • Vi ger inget profylaktiskt
  • På misstanke om EP ges Bensodazepiner
  • Vid upprepade kramper gör EEG och sätt in Keppra

ICP-monitorering

  • ICP-monitorering initieras för patienter som är RLS ≥ 4 och fortsatt sövda

CPP-monitorering

  • När ICP-monitorering finns beräknas CPP som MAP-ICP

Avancerad cerebral monitorering

  • Jugular bulb monitoring – används inte rutinmässigt
  • Jugular venous saturation under 50% bör undvikas

Rekommenderade blodtrycksgränser

  • MAP > 70 mmHg
  • Alternativt det MAP som krävs för CPP > 60 mmHg
  • Före ICP-mätning är det rimligt att hålla MAP > 80 mmHg

ICP-gräns

  • ICP-mål < 20 mmHg
  • Om ICP överstiger 22 mmHg rekommenderas aktiv behandling
  • CPP-mål > 60 mmHg

Natrium och vätskebalansrubbningar vid hjärnskada

 Natrium
i serum
VätskebalansViktOsmolaritet
i serum
Osmolaritet
i urin
Behandlingsåtgärd
"Salt wasting syndrome"NegativMinusT Florinef 0.1 mg x 2
SIADHPositivPlusVätskerestriktion
ev. Furosemid
Diabetes insipidusNegativMinusev. Minirin
Hypoton vätska
"Iatrogen vätskebalansrubbning"PositivPlusObs vattenintag,
ev. NaCl tabletter 2 x 3