Quantcast

Cirkulationssvikt och inotropa läkemedel

Cirkulationssvikt och blodtryckshöjande behandling

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Med inotrop behandling avses intravenös vasopressorbehandling med potenta kortverkande vasoaktiva läkemedel. Läkemedlen som vanligen används är syntetiska snabbverkande katekolaminer. Dessa läkemedel ges intravenöst intermittent eller i en kontinuerlig infusion via en CVK eller en perifer venkanyl (PVK). Behandlingen resulterar oftast men inte alltid i ett förhöjt blodtryck, ökad hjärtminutvolym och ökad syrgastransport. Katekolaminerna aktiverar α och β-receptorer i vitala organ och perifera kärl. Αlfa1-receptorer finns främst i perifera blodkärl postsynaptiskt, β1-receptorer finns främst i hjärtat, β2-receptorer finns i hjärta, blodkärl, uterus och luftvägar. DA1-receptorer finns främst i splanknikus och njurar. Vasopressorsubstanserna har kortvariga sympatomimetiska effekter på cirkulationen med positiva effekter på blodtryck och syrgasleverans men kan vid långvarigt bruk innebära risk för skador på kärl, extremiteter och vitala organ som hjärta och njurar. Ökad risk för hjärtarytmier och ischemi finns men risken beror på hur medlen används. Vanliga vasopressorsubstanser är dopamin, adrenalin, noradrenalin och dobutamin. Lång tids användning kan innebära risk för ett uttröttat hjärta med hjärtsvikt samt ökad risk för tarmischemi och perifer ischemi. Vid måttligt blodtrycksfall bör kortverkande läkemedel som efedrin och fenylefrin användas i första hand men vid behov av längre tids effekter rekommenderas en kontinuerlig infusion av mer potenta läkemedel.

Förslag till behandling av hypotension som inte svarar på initial vätsketillförsel; Vid låg puls < 90 slag/min och lågt blodtryck: Förstahandsterapi Efedrin 5-10 mg i.v., andrahandsterapi dopamin, 2-10 μg/kg/min som doseras efter puls och blodtryckssvar, tredjehandsterapi adrenalin 0,1-1,0 mg iv, därefter i kontinuerlig infusion, 0,05-0,1-0,30 μg/kg/min som doseras efter puls och blodtryckssvar. Vid hög puls > 90 slag/min och lågt blodtryck: Förstahandsterapi vid sidan av vätsketerapi är fenylefrin 0,1-0,2 mg i v., andrahandsterapi är dobutamin, 2-10-15 μg/kg/min alt. noradrenalin som doseras efter puls, blodtryck, CO och SvO2. Noradrenalin ges i kontinuerlig infusion, 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos noradrenalin 0,05 μg/kg/min, doseras efter blodtrycket. Noradrenalin kan även användas som förstahandsmedel på svårt sjuk patient men bör helst ej ges i perifer venkanyl pga. risk för hemodynamisk instabilitet.

Fysiologiska effekter av olika inotropa läkemedel

Inotropt läkemedelα 1β 1β 2DA- 1SVRCOHRBP
Adrenalin+++++++++++
Noradrenalin+++++++zero+/-↑↑
Dobutamin+++++++zero+/-
Dopamin (Abbodop)+++++++++++
Efedrin++++++zero
Fenylefrin+++zerozerozero+/-+/-
Isoprenalinzero++++++++zero
Levosimendan (Simdax)----
Milrinon (Corotrop)----
Vasopressin----+/-↑↑

Val av blodtryckshöjande medel vid anestesiinducerad hypotension

 Lågt blodtryck och låg pulsLågt blodtryck och hög puls
FörstahandsmedelEfedrin 5-10 mg i v. intermittentFenylefrin 0,1 mg i v. intermittent
AndrahandsmedelDopamin 2-10-15 μg/kg/minFenylefrin i kontinuerlig infusion, 0,05-0,15 μg/kg/min
TredjehandsmedelAdrenalin 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/minNoradrenalin i kontinuerlig infusion, 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/min


Hjärtsvikt – perioperativt omhändertagande

Av Sven Erik Ricksten, Överläkare, Professor i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2020-02-01


Kronisk hjärtsvikt

  • Prevalens ≈ 2%
  • > 75 år, prevalens ≈ 8 %
  • Inom 10-20 år har prevalensen ökat 2-3 ggr
  • Ökad ålder
  • Idag överlever allt fler akut infarkt men får hjärtsvikt

Kronisk hjärtsvikt – kliniskt syndrom

  • Nedsatt kammarfunktion
  • Ökat tryck i lilla kretsloppet
  • Nedsatt fysisk kapacitet
  • Neuroendokrin aktivering
  • Minskad överlevnad

Hjärtsviktens patofysiologi

  • (MAP – CVP) = Cardiac output  x  SVR
  • Cardiac output = SV x HRSV ↓ CO ↓

Farmakologisk behandling

  • ACE hämmare
  • Angiotensin II receptorblockerare
  • ß-blockerare (metoprolol, bisoprolol, carvedidol)
  • Aldosteron receptor antagonister
  • Diuretika
  • Digoxin

ACE hämmare, angiotensin II rec. blockerare

  • Minskar angiotensin II
  • Minskade katekolaminer
  • Minskade aldosteron
  • Minskat ADH
  • Ökar bradykinin
  • Ökar NO
  • Ökar MPGI2
  • Minskad produktion av vävnads angiotensin II
  • Antiproliferativ effekt
  • Minskar remodellering

ß-blockerare (metoprolol, bisoprolol, carvedidol)

  • Minskar MVO2
  • Ökat glukosupptag
  • Förbättrat energiutnyttjande
  • Antiarytmisk effekt
  • Minskat Ca2+ läckage från SR
  • Antiapoptotisk effekt
  • Antioxidant

Aldosteron receptor antagonister

  • Minskad myokardiell kollagen
  • Sänker katekolaminer
  • Förbättrar baroreflexen
  • Förbättrar endotelfunktionen (NO)

Brain natriuretic peptide (B-type natriuretic peptide, BNP)

  • Bildas i vänster kammare och frisätts vid distension av kammarväggen (ökad preload)
  • Frisätts tillsammans med NT-proBNP som är biologiskt inaktiv
  • Vaso-vendilatation, ökar GFR, natriures, hämmar RAAS
  • Längre halveringstid än ANP

Prognostiska värdet av natriuretiska peptider (BNP, NT-proBNP)

  • Preoperativ förhöjning av BNP/NT-proBNP ökar risk för:
    • MACE (OR: 19.8)
    • Mortalitet (OR: 9.3)
    • Hjärtdöd (OR: 23.9)
  • ”Cut-off” nivå?
  • Metod
  • BNP/NT-proBNP i förhållande till andra metoder?

NT-proBNP referensvärden

  • < 400 ng/l hjärtsvikt osannolik
  • 400-900 ng/l möjlig hjärtsvikt
  • > 900 hjärtsvikt sannolik

Perioperativ handläggning

  • Identifiering av riskpatient (EF, NT-proBNP, klinik)
  • Är patienten optimalt sviktbehandlad?
  • Vad gör vi med ”sviktmedicineringen” inför operation?

Farmakologisk behandling

  • ACE hämmare, angiotensin II receptorblockerare
  • ß-blockerare (metoprolol, bisoprolol, carvedilol)
  • Aldosteron receptorantagonister
  • Diuretika
  • Digoxin

Perioperativ handläggning

  • Identifiering av riskpatient (EF, BNP, klinik)
  • Är patienten optimalt sviktbehandlad?
  • Vad gör vi med ”sviktmedicineringen inför op.?
  • Val av anestesiteknik (regional, generell anestesi?)

Operation i nedre kroppshalvan

Regionalanestesi vid primär hjärtsvikt och hjärtsvikt sekundärt till:

  1. Aortainsufficiens
  2. Mitralisinsufficiens

Case report

  • 37-årig kvinna med tvillinggraviditet i vecka 33. Söker akut pga andfåddhet och bensvullnad. Tidigare hjärtfrisk.
  • BT: 110/60, HF: 120, SpO2 90%
  • Lätt stegring av CK-MB. EKG: repol. störning.
  • Echo visar biventrikulär svikt. LVEF: 20% MI, TI grad 3/4.
  • Behandling startas med furosemid och nitroglycerininfusion

Beslut om akut sectio. Narkosteknik?

Anestesiinduktion vid hjärtsvikt

  • Hypnotika:
    • thiopental
    • midazolam
    • ketamin
    • propofol
  • Opiater (fentanyl)

Hemodynamiska effekter av anestesimedel

 Negativt inotropVasodilatationFyllnadstryckHjärtfrekvens
Midazolamja jaminskarökar
Propofolja jaminskarvarierar
Fentanylnej jaminskarminskar
Ketamin?nejökarökar
Isofluranjajaoförändrat/ökarökar
Sevofluranjajaoförändrat/ökarökar

Anestesiinduktion med propofol (2 mg/kg + 0.1mg/kg/min) och dess effekter på muskelsympatikus (MSA), MAP och HR

Underhåll av anestesi

  • TIVA (propofol, opiat)
  • Inhalationsanestesi

Intraoperativ monitorering vid hjärtsvikt

  • Invasivt blodtryck
  • 2-3 avlednings EKG, ST-trend
  • CVK
  • PA-kateter?
  • TEE – vid uttalad hemodynamisk instabilitet

Inotropa läkemedel

  • Adrenalin
  • Noradrenalin
  • Isoprenalin
  • Dopamin
  • Dobutamin
  • Fosfo-diesterashämmare
    • amrinon
    • milrinon
    • enoximon
  • Kalcium sensitiserare
    • levosimendan

Inotropa läkemedel

  • Noradrenalin
  • Adrenalin
  • Dopamin
  • Dobutamin
  • Isoprenalin
  • Levosimendan
  • Milrinon

Rekommendationer

  • Identifiera högrisk patient
  • Artärnål, CVK (dagen innan)
  • Artärtryck (MAP) centralvenös mättnad innan induktion
  • Koppla milrinon och noradrenalin (NA) till CVK
  • Använd anestesiteknik du är van vid
  • Styr MAP (65-75 mmHg) med NA
  • Styr centralvenös mättnad (≈ 60-70%) med milrinon
  • Styr volymstillförsel efter CVP
  • Hemoglobin > 100 g/l
  • Var två anestesiologer vid anestesistart!

Diastolisk hjärtsvikt

  • Myokardiell relaxation
    • aktiv, energikrävande process
    • påverkas av ischemi och
    • inotropa läkemedel
  • Passiv fyllnad
    • extrakardiella faktorer
    • strukturella faktorer

Diastolisk dysfunktion

Definition:

  • Normalt fyllnadstryck ger för låg fyllnad av LV
  • Förhöjt fyllnadstryck krävs för adekvat fyllnad av LV
  • 40-50% av hjärtsviktspatienter har isolerad diastolisk dysfunktion

Isolerad diastolisk dysfunktion

  • Hemodynamik som vid systolisk svikt
  • LVEF är normal, LVEDV låg
  • VK hypertrofi
  • Abnorm mitralisdoppler (E/A <1)
  • Hypertoni, aortastenos
  • Dynamisk utflödesobstruktion av LV (funktionell aortastenos)

Behandling av utflödesobstruktion av VK med SAM

  • Öka preload (”volume challenge”)
  • Undvik takykardi
  • Ej inotropa medel
  • Ej vasodilaterare
  • Vid tachykardi, ge ß-blockerare
  • Styr terapi med eko-Doppler !!!

Pulmonell hypertension och högerkammarsvikt

Lungkretsloppet och höger kammare

Interaktion mellan HK och VK (”ventricular interdependence”)

  • Förändring i tryck/volym i en kammare påverkar direkt tryck/volym i den andra kammaren
  • Omedelbar kraftöverföring mellan HK och VK
  • Gemensamma muskelfibrer, septum, perikard
  • Diastolisk och systolisk interaktion

Diastolisk kammarinteraktion vid tryck/volymsbelasning av HK

  • Ökad volym/distension av HK under diastole, septum förskjuts åt vänster
  • Minskar VK volym, dvs minskad VK preload
  • VK:s end-diastoliskt tryck (PCWP) ökar
  • VK:s compliance minskar

Systolisk kammarinteraktion vid tryck/volymsbelastning av HK

  • Vid tryck/volymsbelastning av HK förskjuts ett avplanat septum från vänster till höger i systole
  • VK-assist mer effektivt vid ett högt systemtryck
  • HK funktion försämras vid ett lågt systemtryck (perifer vasodilatation)

Pulmonell hypertension

  • MPAP > 25 mmHg eller SPAP > 55 mmHg
  • Högerkammarhypertrofi/svikt
  • Klassifikation:
    • Pulmonell arteriell hypertension
      • primär, idiopatisk pulmonell hypertension (sporadisk, familjär)
      • relaterad till kollagena kärlsjukdomar (sclerodermi, lupus, RA)
      • portopulmonell hypertension
    • Pulmonell venös hypertension (VK svikt, MI/MS, AS)
    • Pulmonell hypertension associerad med lungsjukdom
    • Pulmonell hypertension orsakad av tromboembolier

Anestesiologiska aspekter på pulmonell hypertension

Anestesi vid primär/sekundär pulmonell hypertension och HK svikt

  • Behåll kronisk medicinering för pulmonell hypertension (Ca2+ antagonister, sildenafil, ET-antagonister, i.v. PGI2)
  • Intravenöst PGI2 byts till inhalation
  • Lätt premedicinering
  • Inläggning av PA-kateter före induktion (CVP, PA)

Anestesi vid primär/sekundär pulmonell hypertension och HK svikt

  • TIVA (propofol/opioid).
  • Undvik ketamin, N2O (ökar PVR) och inhalationsmedel (negativ inotrop effekt)
  • TEE för monitorering av HK funktion
  • Hypoxi och hyperkapné ökar PVR
  • Regionalanestesi: oönskat tryckfall och HK-svikt
  • Noradrenalin för högt SVR (MAP)
  • Inhalation NO, prostacyklin och/eller milrinon (selektiv sänkning av PVR)
  • Vid HK svikt, i.v. milrinon + noradrenalin

 

Konklusioner

  • Prevalensen av kronisk hjärtsvikt ökar kontinuerligt
  • Förstå patofysiologin
  • Identifiera riskpatient
  • Anestesiteknik mindre intressant
  • Adekvat monitorering
  • Ta hjälp av inotropa/vasoaktiva droger
  • Glöm ej diagnosen dynamisk LV utflödesobstruktion vid plötslig och svår intraoperativ kardiogen chock
  • Noradrenalin + inhalation av vasodilaterare vid pulmonell hypertension och HK svikt

Behandling av hjärtsvikt med inotropa och vasoaktiva läkemedel

Av Sven Erik Ricksten, Överläkare, Professor i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2020-02-01


Kronisk hjärtsvikt

  • Prevalens ≈ 2%
  • > 75 år, prevalens ≈ 10 %
  • Inom 10-20 år har prevalensen ökat 2-3 ggr
  • Ökad ålder
  • Idag överlever allt fler akuta koronara syndrom

Inotrop behandling

  • Akut dekompensation av en kronisk hjärtsvikt (ICM, DCM)
    • hypotension
    • hypoperfusion
  • Akut koronart syndrom
    • utbredd myokard skada LV, RV
    • VSD, papillarmuskel ruptur (MI)
  • ”Myocardial stunning” efter revaskularisering
  • Postoperativ svikt efter hjärtkirurgi/transplantation
  • Septisk chock – septisk kardiomyopati
  • Myokardit
  • Postpartum kardiomyopati
  • Högerkammarsvikt (lungembolism, ARDS)

Inotropa läkemedel

  • Adrenalin
  • Noradrenalin
  • Isoprenalin
  • Dopamin
  • Dobutamin
  • Fosfodiesteras hämmare
  •         milrinon
  • Calcium sensitizers
  •         levosimendan

Adrenalin

  • Dos ges i ng/kg/min
    •       10-30 ng/kg/min: beta 1, 2-stimulering
    •       30-100 ng/kg/min: alfa + beta-stimulering
    •       > 100  ng/kg/min: alfa-stimulering
  • Takykardi
  • Vasokonstriktion
  • Arytmier

Noradrenalin

  • Betareceptorstimulerande effekten motsvarar den för adrenalin
  • Stimulerar alfa-receptorer i låga koncentrationer
  • Ges vid låg SVR och hypotension
  • Sepsis och ”Systemic inflammatory response syndrom ”(SIRS)
  • Mindre takykardi och arytmier i jäförelse med adrenalin

Isoprenalin

  • Beta-1, 2 stimulering enbart
  • Positiv inotrop och kronotrop effekt
  • Vasodilatation och hypotension
  • Ges vid bradyarytmier och AV-block

Dopamin

  • Dos ges i µg/kg/min
    • 0,5-2,5 µg/kg/min: stimulerar dopaminreceptorer
    • 1-10 µg/kg/min: beta-receptor stimulering
    • 5-10 µg/kg/min: alfa-stimulering
  • Takykardi, arytmier
  • Sänker SVR i låga doser
  • Vaso-venkonstriktion, SVR och PCWP ökar vid ökande doser
  • Ökad MVO2
  • Bra vid hjärtsvikt och hypotension

Dobutamin

  • Beta-1, 2 stimulering (d-dobutamin), SVR oförändrad
  • Alfa- stimulering (l-dobutamin), SVR oförändrad
  • Vid högre doser dominerar beta-2 effekten över alfa, MVOoförändrad/ökning  dvs SVR och PCWP minskar
  • Takykardi, arytmier MVOoförändrad/ökning
  • 2-15 µg/kg/min

Begränsande faktorer vid användning av katekolaminer

  • Nedreglering av beta- och alfa-receptorer
  • Toleransutveckling
  • Takykardi, arytmier
  • Ökar ej överlevnad vid VK svikt

Fosfodiesteras hämmare (milrinon)

  • Mindre betydande ökning i hjärtfrekvens i jämförelse med dobutamin
  • Bättre vaso-venodilaterare i jämförelse med dobutamin
  • Additiv effekt till ß-stimulerare
  • Ökar ej MVO2
  • Mindre uttalad tachyfylaxi i jämförelse med ß-stimulerare

Levosimendan

Levosimendan – hemodynamik

Kalciumsensitiserare och diastole

Levosimendan och diastolisk funktion i kliniken

  • Patienter (n=23) med AVR pga aortastenos
  • Randomiserades postoperativt till:
    • placebo (n=11)
    • levosimendan (0.1 och 0.2 µg/kg/min) (n=12)
  • Vänsterkammarens isovolumiska relaxationstid (IVRT)
  • Hjärtfrekvens, fyllnadstryck, artärtryck hölls konstanta med pacing, kolloid och fenylefrin

Inotropa och lusitropa effekter av levosimendan vs. milrinon

  • Patienter (n=31) med AVR pga aortastenos
  • Randomiserades postoperativt till:
    • milrinon 0.4 och 0.8 µg/kg/min (n=16)
    • levosimendan 0.1 och 0.2 µg/kg/min (n=15)
  • Strain ekokardiografi (TEE):
    • LV strain (2-chamber, bakvägg)
    • RV strain (4-chamber, fria väggen)
    • Strain rate systole (SR-S)
    • Strain rate tidig-diastole (SR-E)
  • Hjärtfrekvens, fyllnadstryck, artärtryck hölls konstanta med pacing, kolloid och fenylefrin

Inotropa och vasoaktiva läkemedel vid kardiogen chock

”At present there are no robust and convincing data to support a specific inotropic therapy as the best solution to reduce mortality in haemodynamically unstable patients with cardiogenic shock complicating AMI.”

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 2;1:CD009669. doi: 10.1002/14651858.CD009669.pub

Dopamin eller noradrenalin som vasopressor vid kardiogen chock?

Adrenalin eller noradrenalin?

  • 57 patienter med AMI + PCI och kardiogen shock
  • Randomiserades till
    • adrenalin (n=27)
    • noradrenalin (n=30)
  • Target MAP 65-70 mmHg
  • Primär end-point: förändring i cardiac output över 72 timmar
  • Safety end-point: refraktär kardiogen shock

Levosimendan vs dobutamine vid kardiogen chock

  • 22 patienter med STEMI och PCI
  • Kardiogen chock
  • Randomiserade till:
    • levosimendan (n=11) 24 µg/kg + 0.1 µg/kg/min
    • dobutamin (n=11) 5 µg/kg/min
  • Ingen IABP

Levosimendan vs enoximon (fosfodiesterahämmare) vid kardiogen chock

  • Kardiogen chock efter PCI pga AMI
  • IABP
    • noradrenalin (≈0.25 µg/kg/min)
    • dobutamin (≈10 µg/kg/min)
  • Randomiserades till:
    • levosimendan (n=16)
    • enoximone (n=16)
  • End-point: 30-dagars mortalitet

Inotropa och vasoaktiva läkemedel vid högerkammarsvikt

Högerkammarsvikt (RVF)

Kardiella orsaker

  • Koronarsjukdom (RV infarkt)
  • Klaffsjukdomar
  • Kardiomyopati (ischemisk, dilatativ)
  • Hjärtkirurgi (CABG, AVR, MVR)
  • Hjärttransplantation
  • Post-LVAD

Extrakardiella orsaker

  • Lungembolism
  • Lungsjukdomar (KOL, ARDS)
  • Primär pulmonell hypertension
  • Sepsis
  • Lungtransplantation
  • Post-trombendarterektomi

Inhalerad NO vid RVF efter posterior AMI

  • Tretton patienter med RV infarkt och kardiogen chock
  • Inhalation av NO (80 ppm)

Inhalerad NO vid hjärttransplantation och RVF

Inhalation av prostaglandiner och milrinon – doser

  • Prostacyclin  (Flolan®): 10 µg/ml, 5-10 ml/h
  • Iloprost (Ilomedin®, Ventavis®): 10 µg/ml, 2.5-5 µg x 6-9
  • Treprostinil (Remodulin®): 30-50 µg x 4
  • Milrinon: 1 mg/ml, 5-10 ml/h

Renala effekter av inodilatatorer

Cardiac output ökning ger ökning av RBF som påverkar GFR?

Renala effekter av milrinon

  • Patients undergoing cardiac surgery with normal preoperative renal function (n=27)
  • Two groups:
    • severe heart failure after weaning from CPB requiring milrinone  (n=8)
    • no heart failure after CPB (n=19)
  • Systemic hemodynamics (PAC)
  • Renal blood flow (RBF), renal vascular resistance (RVR), glomerular filtration rate (GFR), renal oxygen extraction (RO2Ex)
  • Measurements: T0 =30’after CPB, T1=60’ after CPB

Renala effekter av levosimendan?

”Effects of Levosimendan on Glomerular Filtration Rate, Renal Blood Flow, and Renal Oxygenation After Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass: A Randomized Placebo-Controlled Study”

Bragadottir et al Crit Care Med 2013;41:2328

  • Uncomplicated cardiac surgery, normal renal function
  • ICU, sedated, mechanically ventilated
  • Randomised to:
    • placebo, n=15
    • levosimendan, n=15, 12µg/kg + 0.1 µg/kg/min
  • Systemic hemodynamics (PAC)
  • Renal blood flow (RBF), renal vascular resistance (RVR), glomerular filtration rate (GFR) renal oxygen consumption (RVO2), renal oxygen extraction (RO2Ex), filtration fraction

“Differential effects of levosimendan and dobutamine on glomerular filtration rate in patients with heart failure and renal impairment: a randomized double-blind controlled trial”

Lannemyr et al J Am Heart Assoc 2018;e008455

  • Chronic heart failure (NYHA III-IV), LVEF < 40%
  • Renal impairment: GFR < 80 ml/min
  • Randomised to:
    • dobutamine 7.5 µg/kg/min (n=16)
    • levosimendan 12 µg/kg +0.1 µg/kg/min (n=16)
  • Central hemodynamics
  • Renal blood flow (RBF), GFR, renal oxygenation
  • Renal vein catheter, infusions clearance of PAH and 51Cr-EDTA

Konklusioner

  • Inotrop behandling är indicerad vid hjärtsvikt associerad med hypotension/hypoperfusion
  • Milrinon och levosimendan har likartade hemodynamiska effekter
  • Milrinon och levosimendan är ekvipotenta vad gäller inotrop och lusitrop effekt på både VK och HK
  • Noradrenalin är att föredra framför dopamin vid kardiogen shock
  • Levosimendan är det enda inotropa melet som ökar GFR

Adrenalin (Epinefrin)

Adrenalin är en sympatomimetisk katecholamin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer.

Koncentration: Vanlig styrka är 0,05 mg/ml alt. 0,1 mg/ml för kontinuerlig infusion. För manuell injektion 0,1 mg/ml eller svaga styrkan 0,01 mg/ml.

Receptoraktivitet: α1 ++++, β1++++, β2 +++

Fysiologiska effekter: SVR↑, CO↑, HR↑, BT↑, bronkdilatation

Indikation: Cirkulatorisk chock, refraktär hypotension, allergisk chock, anafylaxi, hjärtstopp, grav hjärtsvikt, kardiogen chock, svåra förgiftningar, kraftig bronkospasm, status astmaticus, svår stridor.

Dosering: 0,05-0,1-(0,30) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,1 μg/kg/min, dosen anpassas efter blodtrycket. Anafylaxi/astma: 0,3-0,5 mg i m, HLR 1 mg i v. Vid etablerad cirkulation men grav hjärtsvikt 0,1 mg i.v. i taget. Vid cirkulationskollaps 0,1-1,0 mg i v, titreras efter blodtrycket, undvik överdosering.

Dosaktivitet: <0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, 0,05-0,1 μg/kg/min β1-effekt, ökad hjärtminutvolym, >0,1 μg/kg/min – α1-effekt

Biverkningar: Takykardi, arytmier, okontrollerad blodtrycksstegring.


Argipressin

Argipressin är en syntetisk analog till pitressin. Argipressin ger systemisk vasokonstriktion, och därmed förhöjd perifer kärltonus med förhöjt blodtryck. Det kan även administreras lokalt och ger minskad blödning vid ex laparoskopisk operation av ektopisk graviditet och vid myomextirpation.

Indikation: Uttalad hypotension pga vasoplegi (refraktär hypotension). Behandlingssvikt med andra inotropa läkemedel vid låg perifer kärlresistans.

Dosering: 2,4-4,8 E/timme (vilket normalt blir 6-12 ml/h)

Koncentration: 20 E/ml. Spädning av Argipressin sker genom att 1 ml av 1 ampull (1 ml = 20 E) späds med 49 ml Glukos 5% i en 50-ml spruta vilket ger en koncentration om 0,4 E/ml.

Biverkningar: Huvudvärk, blodvallningar, hypotension, smärta i extremiteter, perifera ödem, dimsyn, nästäppa, nattliga svettningar.

Varning: Försiktighet vid – angina pectoris, hjärtinkompensation, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, anafylaxi eller överkänslighet mot vasopressin.


Dobutamin (Dobutamin Hameln®)

Positiv inotrop drog med svagt vasodilaterande effekt. Dobutamin är en syntetisksympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer.

Koncentration: Normal lösning 2 mg/ml.

Receptoraktivitet: α1 +, β1++++, β2 ++, DA-1 0.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Binder till och stimulerar beta1-receptorer i hjärtat. Ger ökad kontraktionskraft.

Indikation: Låg hjärtminutvolym, hjärtsvikt, sepsis.

Dosering: Rekommenderad startdos är 5 μg/kg/min, titreras sedan till 2-20 μg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 3 μg/kg/min – oftast ingen effekt på blodtrycket eller blodtrycksfall, 5-10 μg/kg/min β1-effekt, ökad hjärtminutvolym, >10 μg/kg/min – α1-effekt. Ökad hjärtfrekvens.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall vid hypovolemi.


Dopamin (Giludop®)

Dopamin är en sympatomimetisk katecholamin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer. Markant chronotrop effekt.

Koncentration: Vanlig lösning 2 mg/ml

Receptoraktivitet: α1 ++ , β1++++, β2 ++, DA-1 +++

Indikation: Refraktär hypotension, låg hjärtminutvolym, hjärtsvikt, oliguri, sepsis.

Dosering: 3-15 μg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 3 μg/kg/min – DA-effekt, 5-10 μg/kg/min β1-effekt, ökad hjärtfrekvens, > 10 μg/kg/min – α1-effekt.

Biverkningar: Takykardi, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, psykiska symptom, hypofysdysfunktion.


Efedrin

Efedrin är en naturligt förekommande alkaloidEfedrin verkar blodtryckshöjande genom stimulering av adrenerga alfa- och beta-receptorer. Efedrin verkar dels direkt på receptorerna, men huvudsakligen genom att frisätta endogent noradrenalin, som i sin tur påverkar receptorerna Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även i viss mån på hjärtats alfa1– receptorer.

Receptoraktivitet: α1 +, β1 +++, β2 ++, DA-1 0.

Fysiologiska effekter: Ger svagt ökad inotropi, chronotropi och blodtrycksstegring. Frisätter noradrenalin. Ökad hjärtminutvolym (CO), ökat blodtryck och medelartärtryck. Ökad SVR, sänkt CO, ökad HR, ökat BT. Kortvarig effekt i 5-15 minuter vid intravenös administration. Något mer långvarig effekt vid subkutan eller intramuskulär administration.

Indikation: Tillfälligt blodtrycksfall, vasodilatation, bradykardi, blodtrycksfall efter spinalanestesi och epiduralanestesi, blodtrycksfall efter anestesiinduktion, bronkialastma.

Biverkningar: Takykardi, extraslag, arytmier, förmaksflimmer, hjärtischemi.

Koncentration: Lösning 50 mg/ml. Vanlig styrka är 5 mg/ml (spädd) eller 50 mg/ml.

Dosering: 5-10 mg i v. Vanlig startdos 5 mg i v, anpassas efter blodtrycket och pulsen. 25-50 mg kan ges i m. Intramuskulär dos kan ges samtidigt som intravenös dos, t ex 5 mg iv plus 25 mg intramuskulärt i samband med spinalanestesi.

Dosaktivitet: 5 – 10 mg ger oftast måttlig effekt på blodtrycket, med oförändrat CO, > 10 mg ger också ökad CO.


Levosimendan (Simdax®)

Levosimendan förstärker de kontraktila proteinernas kalciumkänslighet genom en kalciumberoende bindning till kardiellt troponin C. Dessutom öppnar levosimendan ATP-känsliga kaliumkanaler i vaskulär glatt muskulatur, vilket medför en vasodilatation av systemiska och koronara resistenskärl och systemiska venösa kapacitanskärl.

Receptoraktivitet: Calciumsensitiserare.

Koncentration: Lösning 2,5 mg/ml. Vanlig styrka 0,025 alt. 0,05 mg/ml.

Fysiologiska effekter: Ökad kontraktionskraft, CO↑, HR↑, vasodilatation, ökad ejektionsfraktion, blodtryckssänkning, sänkt SVR.

Indikation: Cirkulatorisk chock, svår hjärtsvikt, kardiogen chock, ”stunned myocardium”.

Dosering: 6-12 μg/kg/min under 10 minuter följt av en kontinuerlig infusion på 0,1 μg/kg/min under 24 timmar. Vanlig startdos 6 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: 0,05-2 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, blodtrycksfall.

Kontraindikationer: Uttalad hypotension, hypokalemi, hypovolemi, takykardi, mekanisk obstruktion i vänster hjärtkammare, Torsade de Pointes-arytmier, nedsatt njurfunktion.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, huvudvärk, förmaksflimmer, ventrikulära extrasystolier, arytmier, hypokalemi.


Fenylefrin

Fenylefrin är en sympatikomimetisk substituerad fenetylamin. Ren alfa-agonist. Ger vasokonstriktion och blodtrycksstegring. Minskad cardiac output (CO), ökat diastoliskt blodtryck och medelartärtryck (MAP).

Receptoraktivitet: α1 +++, β1 noll, β2 noll, DA-1 noll.

Fysiologiska effekter: Ökad SVR, sänkt CO, sänkt HR, ökat BT, reflektorisk bradykardi.

Indikation: Hypotension, vasodilatation, blodtrycksfall efter spinalanestesi och epiduralanestesi.

Biverkningar: Bradykardi, hjärtsvikt, lungödem.

Koncentration: Färdig lösning 0,1 mg/ml. Vanlig styrka är 0,1 mg/ml. Finns även i styrkan 10,0 mg/ml.

Dosering: 0,1-0,2 mg i v. Vanlig startdos 0,1 mg i v, anpassas efter blodtrycket. Fenylefrin ges oftast i upprepade bolusdoser men kan även ges i kontinuerlig infusion i styrkan 0,1 mg/ml. Vanlig dosering är 0,05-0,15 μg/kg/min = cirka 3 – 20 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 0,3 mg – oftast måttlig effekt på blodtrycket, CO oförändrat, > 0,5 mg sänkt CO, vasokonstriktion.


Milrinon (Corotrop®)

Milrinon är ett bipyridinderivat med såväl positivt inotrop som kärldilaterande e­ffekt men med ringa kronotrop effekt.

Receptoraktivitet: Fosfodiesteras-III hämmare.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Ger ökad kardiell kontraktionskraft och ökad slagvolym, kärldilaterare.

Indikation: Uttalad hjärtsvikt, kardiogen chock.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml. Vanlig styrka för kontinuerlig infusion är 0,1 mg/ml (100 µg/ml) alt. 0,15 mg/ml (150 µg/ml).

Dosering: Initialt en långsam (10 minuter) intravenös injektion av 50 µg/kg. Därefter en kontinuerlig infusion 0,37-0,75 μg/kg/min. Vanlig startdos 0,5 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket. Hos det övervägande flertalet patienter noteras hemodynamisk förbättring inom 5-15 minuter. Doser i intervallet 0,375-0,50 µg/kg/min tenderar att maximera den initiala förbättringen av hjärtminutvolymen, medan doser i intervallet 0,50-0,75 µg/kg/min tenderar att maximera förbättringen i parametrarna för pre- och afterload såsom PCW-tryck (pulmonary capillary wedge), medelartärtryck och systemiskt kärlmotstånd (SVR).

Dosaktivitet: <0,375 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på cirkulationen, 0,5-0,75 μg/kg/min β1-effekt, blodtrycksstegring, ökad CO och EF.

Kontraindikationer: Hypovolemi, obstruktivt aorta eller pulmonalisklaffel. Vid akut hjärtinfarkt iakttag försiktighet.

Biverkningar: Hypotension, ökad kardiell syrgaskonsumtion, takykardi, VES, VT.


Isoprenalin

Isoprenalin är en sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer och beta2-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer. Isoprenalin är kärldilaterande med uttalat positiv chronotrop effekt.

Koncentration: Vanlig styrka 0,2 mg/ml.

Receptoraktivitet: α1 noll, β1++++, β2 ++++, DA-1 noll. Positiva chronotropa och inotropa effekter på hjärtat. Potent vasodilatation och ökad hjärtfrekvens. Ökad hjärtminutvolym (CO), fall i diastoliskt blodtryck och medelartärtryck.

Fysiologiska effekter: sänkt SVR, CO↑↑, HR↑↑, sänkt BT, bronkdilatation.

Indikation: Cirkulatorisk chock, bradykardi, AV-block III, refraktär hypotension, hjärtstopp, grav hjärtsvikt med låg CO, kardiogen chock, vissa svåra förgiftningar.

Dosering: 0,01-0,15 μg/kg/min, 15-30 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,05 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: < 0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, ev. blodtrycksfall, ökad CO, 0,05-0,1 μg/kg/min β1-effekt, ökad hjärtminutvolym, ökad hjärtfrekvens.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, arytmier.


Noradrenalin

Noradrenalin är en sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer.

Koncentration: Vanlig styrka för kontinuerlig infusion 0,1 mg/ml. ”Dubbel styrka” 0,2 mg/ml. Svag styrka 0,05 mg/ml.

Receptoraktivitet: α1 +++, β1+++, β2 +. DA-1 noll.

Fysiologiska effekter: SVR↑, CO+/-, HR↑, BT↑↑,

Indikation: Cirkulatorisk chock, refraktär hypotension, sepsis, anafylaxi, svår hypotension med vasodilatation, kardiogen chock, svåra förgiftningar.

Biverkningar: Takykardi, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, perifer ischemi, tarmischemi, splanknikus ischemi.

Dosering: 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,05 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: < 0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, 0,0 5- 0,1 μg/kg/min β1-effekt, blodtrycksstegring, > 0,1 μg/kg/min – α1-effekt, kraftig blodtrycksstegring, vasokonstriktion, takykardi.

Kontraindikationer: Hypertoni, hypovolemi, hyperthyreos, perifer hypoxi, perifer vasokonstriktion, hyperadrenerga tillstånd.


Vasopressin

Vasopressin är ett antidiuretiskt hormon som reglerar återresorptionen av vatten i njurens distala tubuli. Reglerar vattenbalansen, ger ökad urinosmolaritet. Ger ökad perifer vasokonstriktion och förhöjt blodtryck.

Receptoraktivitet: V2 +++, α1-noll, β1-noll, β2-noll, DA-1 noll.

Fysiologiska effekter: SVR↑↑, CO↓, HR↓, BT↑↑,

Indikation: Sepsis, tilläggsbehandling till vasopressorbehandling med noradrenalin vid septisk chock.

Biverkningar: Bradykardi, vasokonstriktion, lungödem, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, perifer ischemi, tarmischemi.

Koncentration: Vanlig styrka 0,4 IU/ml.

Dosering: 0,01-0,06 IU/min = 2-4 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,04 IU/min, anpassas efter blodtrycket. Högre doser vid hemorragisk chock än vid sepsisbehandling.

Dosaktivitet: < 0,02 IU/min liten blodtrycksstegring, > 0,04 IU/min – α1-effekt, kraftig blodtrycksstegring, vasokonstriktion.

Kontraindikationer: Hypertoni, hypovolemi, hyperthyreos, perifer hypoxi, perifer vasokonstriktion, hyperadrenerga tillstånd.