Quantcast

Barnanestesi


Antiemetika till barn

PONV-risk

  • > 3 års ålder
  • Lång anestesitid
  • Ögon/ÖNH-kirurgi
  • Åksjuka
  • Tidigare PONV

Profylax

  • Propofolinduktion
  • Evakuera luft ur ventrikeln
  • Håll patienten väl syresatt

Behandling

  • Ondansetron iv 0,1 mg/kg (max 4 mg)
  • Betapred iv 0,2 mg/kg (max 4 mg)
  • Dridol (ej till barn < 2 år) iv 0,02 mg/kg (max 1,25 mg)

Ondansetron till barn

Intravenöst
Dosering 0,1 mg/kg
Dos intravenöst Dos per os
Dos per os
Vikt (kg) Lösning 2 mg/ml Vikt (kg) Lösning 0,8 mg/ml Tablett
≥1 mån: 0,1 mg/kg. Max 4 mg x 4 ≥1 mån: 0,2 mg/kg.Max 8 mg x 4
8-14 kg1 mg = 0,5 ml< 15 kg 2 mg = 2,5 ml 2 mg
15-24 kg 2 mg = 1 ml15-30 kg 4 mg = 5 ml 4 mg
25-34 kg 3 mg = 1,5 ml> 30 kg 8 mg = 10 ml 8 mg
>35 kg 4 mg = 2 ml

Antiemetika till barn

Betametason 4 mg/mlIntravenös injektion  
Dosering0,2 mg/kg Maxdos 4 mg x 1
Metoklopramid 5 mg/ml Intravenös injektion Barn ≥ 1 år
Dosering0,15 mg/kg/dosMaxdos 10 mg x 3
Phenergan 25 mg/mlBarn ≥ 1 år
Intravenöst 0,5 mg/kg.
OraltTablett eller LösningBarn ≥ 1 år. Maxdos 25 mg x 4
Droperidrol (Dridol) 2,5 mg/mlIntravenöst 0,010-0,075 mg/kg. Maxdos 1,25 mg x 4-6



Blödning och blodersättning

Blodvolym:

70-90 ml/kg

Blödning ersätts efter volymsförlust i % av blodvolymen

  • 5-10 % Ringer-Acetat
  • > 10 % + Albumin 5%
  • > 20 % + Blod
  • > 50 % + Plasma

Massiv blödning:

  • Styr via tromboelastogram!
  • Utan tromboelastogram:
  • Ge Blod/Plasma/Trombocyter i förhållandet: 1:1:0,5

Om koagulationsrubbning

  • + Trombocyter 5-10 ml/kg
  • + Fibrinogen 30-70 mg/kg
  • + Cyklokapron 15 mg/kg

OBS

  • Temperatur > 36,5°C
  • pH > 7,2
  • Följ s-Ca
  • Hb > 90 g/L


Beräkna rätt läkemedelsdoser

Av Carina Malmqvist och Sara Eriksson Intensivvårdssjuksköterska. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-21


Skriv in barnets vikt och få rekommenderade läkemedelsdoser för anestesi

HEADERPatientuppgifter (födelsedata)EMPTY
Vikt (kg)EMPTY
EMPTY_ROW
SECTIONLäkemedel - InjektionerEMPTY
HEADERNamnNormaldosKoncentrationDos i mgDos i mlKommentar
CALC1Adrenalin0,01 mg/kg0,1 mg/mlI AKUTSITUATION!
CALC1Atropin0,01 mg/kg0,5 mg/ml
CALC1Fentanyl2 µg/kg50 ug/mlOBS! DOS I µg!
CALC1Midazolam0,1 mg/kg1 mg/ml
CALC1Morfin0,1 mg/kg1 mg/ml
CALC1Naloxon0,02 mg/kg0,02 mg/ml
CALC1Propofol2 mg/kg10 mg/ml>3 år
CALC1Rokuronium0,6 mg/kg10 mg/ml
EMPTY_ROW
SECTIONVätskebehandlingEMPTYEMPTY
HEADERml/kg/timml/timml/dygnEMPTY
CALC2Låg2 ml/kg/timEMPTY
CALC2Normal3 ml/kg/timEMPTY
CALC2Hög4 ml/kg/timEMPTY
EMPTY_ROW
SECTIONTidalvolym i respiratorEMPTY
EMPTYml/andetagEMPTY
CALC36 ml/kgEMPTY


Cirkulation hemodynamik

Av Fredrik Söderlund, Överläkare, Anestesi & intensivvård. DSBUS, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2020-01-10


  • Det finns inga bra data på blodtrycksgränser för barn (delvis för att komplikationer är ovanliga)
  • Cirkulation och perfusion får bedömas med hjälp av flera modaliteter (laktat, diures osv.)
  • Man får klara sig utan PA katetrar och även de flesta andra invasiva CO mätningar
  • NIRS används mycket
  • Glöm inte bort kapillär återfyllnad! Mest användbart i akutlägen (kan användas för att uppskatta CO, dock ej SVR

Tumregler för peroperativt MAP:

  • Prematur eller nyfödd: MAP ≥ antalet gestationsveckor
  • Upp till ett års ålder: MAP ≥ 45 mm Hg
  • 1-5 år: MAP ≥ 50 mm Hg
  • 5 år och uppåt: MAP ≥ 50-60 mm Hg

Målvärden för blodtryck på barn i generell anestesi (Mean arterial pressure - MAP i mmHg)

ÅlderSövdVaken
0-3 mån42-4752
3-6 mån45-5257
6-12 mån51-5763
1-3 år51-5763
3-6 år54-6168
6-14 år58-6570
> 14 år58-6573

Blodtryckshöjande och inotropa läkemedel

  • Samma läkemedel kan användas som för vuxna
  • Noradrenalin är normalt första valet, startdos 25-100 ng/kg/min
  • Adrenalin kan ges som inotropi, 10-30 ng/kg/min
  • Dopamin är ett alternativ, 5-20 ng/kg/min
  • Milrinon för inotropi + afterload-reduktion, 0,3-0,7 μg/kg/min
  • Ca2+ infusion kan användas om S-Ca ligger lågt

Vasopressor/Inotropi

  • Calciumgluconat 10 ml = 2,25 mmol Ca2+ : 0,25-0,5 ml/kg iv
  • Fenylefrin 100 μg/ml, 1-5 μg/kg iv
  • Efedrin 50 mg/ml → späd till 5 mg/ml: 0,1 mg/kg iv
  • Noradrenalin 20 μg/ml – bör ges i kontinuerlig infusion i CVK: 0,05-0,5 μg/kg/min iv
  • Adrenalin 0,1 mg/ml: i bolusdoser: 0,1→1→10 μg/kg iv
  • Adrenalin i kontinuerlig infusion 20 μg/ml – bör ges i CVK : 0,01-0,5 μg/kg/min iv


Dosering av infusioner till barn

Läkemedel i infusion till barn.

LäkemedelKoncentrationInfusionsdosÖvrigt
Adrenalin20 μg/ml20-300 nanog/kg/minGes i CVK
Amiodarone- Cordarone15 mg/mlEv. uppladdning 5 mg/kg
ges under 1-4 timmar. Underhåll 0,3-1 mg/kg/h
Max 1200 mg/24 h
Total behandlingsdos 100 mg/kg
Dopamin2 mg/ml2,5-20 μg/kg/minGes i CVK
Furosemid10 mg/ml0,5-1 mg/kg/h
Kaliumklorid1 mmol/ml0,1-0,4 mmol/kg/hMax 15 mmol/h.
Klonidin15 μg/ml0,5-2 μg/kg/h
Midazolam<15 kg 1 mg/ml ≥15 kg 5 mg/ml0,05-0,2 mg/kg/hBolus: 0,05-0,1 mg/kg
Morfin<15 kg 0,1 mg/ml ≥15 kg 1 mg/ml5-30 μg/kg/hBolus: 0,05-0,1 mg/kg
Nimotop (nimodipin)200 μg/ml20-30 μg/kg/h
Noradrenalin20 μg/ml20-300 nanog/kg/minGes i CVK
Propolipid20 mg/ml1-4 mg/kg/hBarn >3 år. Bolus: 1-3 mg/kg
Fentanyl50 μg/ml0,5-1 μg/kg/timmaHögre doser kan behöva ges. max 6 μg/kg/timma.

ePed – Läkemedelsinformation till patienter under 18 år

Medicinskt ansvariga:  Christiane Garnemark, Henri Toivonen. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2019-02-06


ePed är en nationell erfarenhets och evidensbaserad databas för barnläkemedel. Här finns i nuläget ca 300 regionövergripande läkemedelsinstruktioner godkända för användning på enheter på olika sjukhus som behandlar barn och ungdomar. ePed ger stöd vid ordination, iordningställande och administrering av läkemedel till barn. För att komma åt anvisningarna behöver man vara inloggad via sin sjukvårdshuvudman. För att finns anvisning för angivet läkemedel klicka här

ePed



HLR till Barn

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Om det inte finns några livstecken hos barnet: Starta hjärt- och lungräddning (HLR) med fem inblåsningar. Gör sedan tre serier med 15 tryck och två inblåsningar. Larma. Fortsätt HLR med att växla mellan 15 tryck och två inblåsningar tills hjälp är på plats eller barnet andas normalt.

Hjärt- och lungräddning (HLR)

HLR ska pågå hela tiden. Gör inget uppehåll för kontroll av andning eller puls. Byt om möjligt av den som komprimerar varannan minut. Avsluta bara HLR om barnet börjar andas normalt. Tänk på att inte ta för lång tid mellan kompression och inblåsning.

Kontrollera i tur och ordning: Medvetande. Andning. Finns tecken på liv? Rör sig barnet, sväljer eller andas normalt? Ge sedan den hjälp som behövs.

  1. Är barnet vid medvetande? Ropa på barnet och nyp eller skaka det försiktigt i axlarna. Om barnet inte reagerar, ropa högt på hjälp från omgivningen. Lägg barnet på rygg.
  2. Andas barnet? Skapa öppen luftväg Se om bröst och buk rör sig och vilken färg barnet har.  Lyssna om luft strömmar ut och in genom mun och näsa. Känn luftströmmen mot din kind. Om barnet andas normalt: Lägg det i stabilt sidoläge. Fortsätt att kontrollera att barnet andas. Larma. Om barnet inte andas: Ge fem långsamma inblåsningar. Om det inte går att blåsa eller om bröstkorgen inte höjs vid inblåsning kan det sitta något föremål i barnets hals.

Öppen luftväg kan skapas på två olika sätt: Haklyft. Böj försiktigt barnets huvud bakåt genom att lägga ena handen på barnets panna. Lyft barnets haka med den andra handens pek- och långfinger. Hos yngre spädbarn är det viktigt att inte böja huvudet för långt bakåt. Böjs huvudet tillbaka för kraftigt är det risk att luftvägen blockeras. Underkäkslyft. Lägg ena handen på barnets panna.  Använd nu den andra handens tumme till att greppa tag om underkäkens blivande tandrad på det lilla barnet och undre tandraden på barn över ett år.  Håll pekfingret om hakspetsen och lyft hakan uppåt. Inblåsningar. Spädbarn noll till ett. Gör haklyft. Lägg din mun över barnets mun och näsa. Blås långsamt in luft under 1-1,5 sekund, fem gånger. Blås in så mycket luft att bröstkorgen höjs och sänks. Kontrollera tecken efter liv, rörelse, sväljning eller normal andning i samband med inblåsningarna.

Spädbarn noll till ett år

Babyn kan ligga på hårt underlag. Starta med fem inblåsningar. Använd pek- och långfingret och tryck på nedre tredjedelen av bröstbenet. Tryck 15 gånger, nästan två tryck per sekund. Varje gång trycker du ner babyns bröstkorg en tredjedel. Släpp upp bröstkorgen mellan trycken (kompressionerna). Efter 15 tryck gör du två inblåsningar. Sedan börjar du om på nytt, med 15 tryck följda av två inblåsningar. Om du är ensam, larma 112 efter tre serier med 15 tryck och två inblåsningar. Fortsätt därefter med hjärt- och lungräddning, 15 tryck och två inblåsningar, tills hjälpen är på plats eller barnet andas normalt.

Barn 1 år till pubertet

Täpp till näsborrarna med tumme och pekfinger. Lägg din mun över barnets mun och blås långsamt in luft under 1-1,5 sekund, fem gånger. Blås in så mycket luft att bröstkorgen höjs och sänks. Kontrollera tecken efter liv, rörelse, sväljning eller normal andning i samband med inblåsningarna.

  1. Visar barnet livstecken?

Om barnet visar tecken på liv men inte andas normalt: Gör 20 inblåsningar under en minut och ring sedan 112. Bär om möjligt med dig barnet till telefonen om du är ensam. Fortsätt sedan att ge inblåsningar. Omkring 20 inblåsningar per minut är lagom. Om barnet inte visar livstecken: Ge hjärt- och lungräddning (HLR).


Hudanestesi (topisk anestesi)

EMLA (medicinskt plåster: 25 mg lidokain/25 mg prilokain)

  • 0-3 månader 1 plåster 1 h, inte längre!
  • 3-12 månader 1-2 plåster 1 h
  • > 1 år 1 eller flera (max 10 plåster enligt operation) 1-5 timmar

Rapydan (70 mg lidokain/70 mg tetrakain)

  • Barn > 3 år 1-2 plåster (max 2/dag) 30 min till maximal effekt

Inhalation av racemiskt adrenalin

Inhalation av racemiskt adrenalin vid svår luftvägsobstruktivitet

KroppsviktRacepinephrine
Volym för inhalation
(22,5 mg/ml)
< 5 kg0,25 ml
5-10 kg0,3 ml
10-15 kg0,5 ml
15-20 kg0,7 ml

Inhalation

Avsvällande + bronkdilatation:

  • Späd med fysiologisk koksalt (NaCl) till minst 2 ml
  • Adrenalin 1 mg/ml
    • < 2 år:  1 mg
    • ≥ 2 år: 2 mg
  • Racepinephrine (0,4 mg/kg) 22,5 mg/ml. (Ingen fördel jämfört med adrenalin – doseras i dubbel dos jämfört med adrenalin)

Bronkdilatation:

  • Ventoline 5 alt 1 mg/ml 0,15 mg/kg x 4-6 max 5mg/dos
  • Atrovent 0,25 mg/ml < 12 år: 0,25 mg ≥12 år: 0,5 mg

Kärlaccess

Centrala infarter

  • Var inte rädda för att lägga CVK på sövda barn! Vakna är klurigare…
  • Kolla om det är gjort UCG, särskilt på barn med syndrom (systemvensanatomi)
  • Teknik i stort sett som på vuxna för större barn (> 10 kg)
  • Välj ett kärl du känner dig bekväm med –men på mindre barn är v. jug. int.dx. säkrast
  • Sikta med spetsen av katetern på hö förmak eller övergången cava superior/hö förmak
  • Använd genomlysning om du är osäker

Centrala infarter – mindre barn

  • När du får backflöde, plocka loss sprutan och släpp nålen
  • Kolla att det fortfarande backar blod ur nålen
  • Använd gärna Nitinolledare (ligger redan i de mindre CVK-seten som Arrow tillverkar) –säkrare och ökar lyckande frekvensen
  • Plocka ut ledaren ur plastkringlan innan du börjar
  • Raka änden först på mindre barn (böjen får inte plats i kärlet)
  • Var lätt på handen när ledaren förs ned

CVK-storlek (central ven kateter)

  • < 10 kg: 3-5 fr/4-6 cm
  • 10-30 kg: 5-6 fr/6-8 cm
  • > 30 kg: 7 fr/10-15 cm

CVK-djup – IJV dx (cm)

  • 1,7 + (0,07 x cm längd)

Artärnålar

  • Kan läggas på samma ställen som på vuxna
  1. a. brachialis är ett bra alternativ till a. radialis, men kan ge dålig cirkulation i armen
  2. a. femoralis oftast bäst om man har bråttom eller man vill ha hög tillförlitlighet (kan dock också ge försämrad cirkulation – bör möjligen undvikas på barn < 3 kg)
  • Man rekommenderar heparin i spoldroppet till artärtryck på Biva (så man kan inte ta APTT o. dyl. ur artären)
  • Ultraljud är ofta användbart för inläggning

Artärnål storlek

  • < 6 månader – 0,7 mm (gul kanyl)
  • > 6 månader – 0,9 mm (blå kanyl)
  • > 25 kg – vuxen nål

Intraosseös nål

  • 15 mm < 40 kg
  • 25 mm > 40 kg

Laryngospasm barn

Riskfaktorer

  • Övre luftvägsinfektion (nyligen genomgången viros)
    • feber
    • produktiv hosta
    • färgad slemsekretion inom 2 veckor
  • Astma
  • Kikhosta inom 6 månader
  • RS virus
  • Låg ålder
  • ÖNH-kirurgi
  • Luftvägsmanipulationer
  • Slemsekretion i luftvägarna eller blödning

Profylax

  • Överväg att skjuta upp operationen om möjligt
  • IV-induktion
  • Nasalt sammandragande droppar (”Nezeril”)
  • Antikolinergika; Glykopyrronium (Robinul) eller Atropin i.v.
  • Extubation i sidoläge
  • Små doser propofol vid uppvaknande och extubation
  • Undvik slem från luftvägarna eller blödning
  • Lidokain iv 1 mg/kg
  • Racepinefrin (racemiskt adrenalin)

Åtgärder och behandling

  • Ta bort utlösande stimuli
  • Käklyft
  • 100% O2 med mask
  • Ring en kollega (be om assistans)
  • Maskventilation för hand + PEEP
  • Muskelavslappning i uttalade fall – mättnad under 90% (subklinisk dos suxametonium kan vara tillräckligt)
  • Atropin för att undvika bradykardi och hypotoni
  • Intubation vid otillfredsställande luftväg
  • HLR till slut

Om intravenös infart finns

  • Propofol 0,5-3,0 mg/kg
  • Suxametonium (Celocurin) 0,25-2 mg/kg (subklinisk dos kan vara tillräcklig)
  • + Atropin 10 mikrogram/kg vid hög dos suxametonium

Om intravenös infart inte finns

  • Överväg intraosseös nål!
  • i.o. Suxametonium 4 mg/kg


MAC-värden för barn

Ålderns effekt på MAC för barn.

Patientens ålder (år)Sevofluran i syrgas (%)Sevofluran i 65% N2O/ 35% O2
0 - 1 månad *3.3%Ej bestämd
1 - < 6 månader3.0%Ej bestämd
6 månader - < 3 år2.8%2,0 %**
3 till 12 år2.5%Ej bestämd
*Nyfödda barn efter fullgången graviditet. MAC hos prematurer har ännu inte fastställts.
**Hos pediatriska patienter 1- <3 år gamla användes 60% N2O/40% O2


Maxdoser lokalanestesimedel till barn

Maxdoser för lokalanestesimedel

  • Lidokain: 5 mg/kg
  • Lidokain + adrenalin: 7 mg/kg
  • Ropivakain: 2-3 mg/kg
  • Mepivakain: 5 mg/kg
  • Bupivakain 2 mg/kg
  • Levobupivakain: 2 mg/kg

Gäller barn > 3 mån. baseras på idealvikt

Maxdoser av lokalanestesimedel till barn doserat i ml efter vikt

Vikt (kg)Marcain 2,5 mg/mlMarcain 2,5 mg/ml + adrenalinMarcain 5 mg/mlMarcain 5 mg/ml + adrenalinXylocain 10 mg/mlXylocain 10 mg/ml + adrenalinCarbocain 5 mg/mlCarbocain 5 mg/ml + adrenalinVikt (kg)
108,0 ml12,0 ml--5 ml7,0 ml10 ml14,0 ml10
129,6 ml14,4 ml--6 ml8,4 ml12 ml16,8 ml12
14--5,6 ml8,4 ml7 ml9,8 ml14 ml19,6 ml14
16--6,4 ml9,6 ml8 ml11,2 ml16 ml22,4 ml16
18--7,2 ml10,8 ml9 ml12,6 ml18 ml25,2 ml18
20--8,0 ml12,0 ml10 ml14,0 ml20 ml28,0 ml20
22--8,8 ml13,2 ml11 ml15,4 ml22 ml30,8 ml22
24--9,6 ml14,4 ml12 ml16,8 ml24 ml33,6 ml24
26--10,4 ml15,6 ml13 ml18,2 ml26 ml36,4 ml26
28--11,2 ml16,8 ml14 ml19,6 ml28 ml39,2 ml28
30--12,0 ml18,0 ml15 ml21,0 ml30 ml42,0 ml30
32--12,8 ml19,2 ml16 ml22,4 ml32 ml44,8 ml32
34--13,6 ml20,4 ml17 ml23,8 ml34 ml47,6 ml34
36--14,4 ml21,6 ml18 ml25,2 ml36 ml50,4 ml36
38--15,2 ml22,8 ml19 ml26,6 ml38 ml53,2 ml38
40--16,0 ml24,0 ml20 ml28,0 ml40 ml56,0 ml40

Morfin och andra starka analgetika till barn

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Perifera analgetika

  • Ketorolak (Toradol®) 0,3 mg/kg x 4 iv (ej < 3-6 mån, COX 1+2)
  • Parecoxib (Dynastat®) 0,5 mg/kg x 1 iv (ej < 3-6 mån COX 2)
  • Ibuprofen 7,5 mg/kg x 3-4 po (ej < 3 mån COX 1+2)
  • Paracetamol po 15 mg/kg x 4 (första 3 dygnen 20-25 mg/kg x 4)
  • Paracetamol iv 15 mg/kg x 4 (använd iv ffa första postoperativa dygnet)

Dosering av morfin till barn för postoperativ smärta

ÅlderLaddningsdos morfin (mg/kg)Kont. infusion morfin (μg/kg/h)
0 - 3 mån0.055 - 15
3 - 12 mån0.110 - 20
1 - 5 år0.1510 - 40
6 -12 år0.210 - 40
12 - 16 år0.2510 - 40

Dosering av morfin till barn

 Morfin 1 mg/ml iv    
ÅlderDosering
<3 mån50 µg/kg (0,05 mg/kg = 0,05 ml/kg av Morfin 1 mg/ml)
3-12 mån100 µg/kg (0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg av Morfin 1 mg/ml)
1-5 år150 µg/kg (0,15 mg/kg = 0,15 ml/kg av Morfin 1 mg/ml)
5-12 år200 µg/kg (0,20 mg/kg = 0,20 ml av Morfin 1 mg/ml)
12-15 år250 µg/kg (0,25 mg/kg = 0,25 ml/kg av Morfin 1 mg/ml)

Oxynorm till barn (postoperativ smärtbehandling)

Oxynorm 1 mg/ml
Oral lösning0,1-0,2 mg/kg (max 10 mg) upp till 4 ggr/dygn.
Ges vid svår opoidkänslig smärta.OBS! Minst en timmes övervakning efter senaste dos!

Fentanyl till barn

Fentanyl 50 µg/ml (0.05 mg/ml)
Intravenöst 1 µg/kg
I kontinuerlig infusion för sedering på IVA0,5-1 μg/kg/timma
Nasalt> 3 år 1,5 µg/kg

Naloxon i v till barn (Nexodal®)

Naloxon iv Dosering 2 µg/kgDosen kan upprepas vid behov
Vikt (kg)Lösning 20 µg/ml Lösning 0,4 mg/ml (barn > 20 kg)
3-5 kg0,3-0,5 ml
5-10 kg0,5-1,0 ml
10-20 kg1,0-2,0 ml
20-40 kg2,0-4,0 ml0,1-0,2 ml
40-80 kg4,0-8,0 ml0,2-0,4 ml

Normalfysiologiska värden för barn

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Normal längd och vikt hos barn

ÅlderLängd (cm)Vikt (kg)
Nyfödd503,5
3 mån 606
1 år 7510
3 år9515
7 år12025
10 år14030

Normalfysiologiska värden för barn

 Puls
hr/min
Blodtryck
Syst/Dias mmHg
AndningsfrekvensBlodvolymHb-värden
(g/l)
Nyfödd100-18060/35 (MAP 40-45)40-6085 ml/kg150-180
0-6 mån100-16060-90/30-6030-6085 ml/kg90-100
6-12 mån100-16080-95/45-6525-5085 ml/kg100
1-2 år100-15085-105/55-6525-3580 ml/kg100
Förskola70-11095-105/55-6520-3575 ml/kg100-110
Skolålder65-11095-115/55-7018-3075 ml/kg110-120
Tonår60-90110-130/65-8012-1675 ml/kg120-130

 


Nutrition till barn

Vätske och kaloribehov

  • Fullgånget barn > en veckas ålder: 100-150 ml/kg/dygn (i normala fall för IVA patienter bör man hålla sig i det lägre intervallet)
  • Ett års ålder: ca 100 ml/kg/dygn
  • 10 års ålder: ca 50 ml/kg/dygn
  • Anpassningar till aktuellt tillstånd får förstås göras. Postoperativt efter större ingrepp rekommenderas 2-3 ml/kg/h första dygnet

Normalt energibehov i olika åldrar

  • Prematurfödd – neonatal: 110-120 kcal/kg/dygn
  • Fullgången nyfödd – 1 månad: 90-100 kcal/kg/dygn
  • 1-7 månader: 75-90 kcal/kg/dygn
  • 7-12 månader: 60-75 kcal/kg/dygn
  • 12-18 månader: 30-60 kcal/kg/dygn

Enteral nutrition

  • Enteral nutrition kan påbörjas direkt, om ingen kirurg har invändningar
  • Till mindre barn ges 5 ml x 6 –8, trappas upp om ventrikelretentionerna är rimliga
  • Addex-Na och Kajos kan tillsättas, helst då man kommit upp lite i matmängder för att undvika magknip
  • Naloxon APL (10 µg/kg x 4 p.o.) ges enteralt till alla som har infusion av opioider (motilitetsmedel används i regel inte)

Parenteral nutrition

Initiering av parenteral nutrition

  • Lite oklart när det är optimalt att sätta in parenteral nutrition, troligen olämpligt första dygnen hos svårt sjuka barn
  • Rekommenderas ”om den enterala energitillförseln förväntas vara < 50% i > 2-5 dygn”
  • Trekammarsystem kan användas till barn > 2,5 kg (t ex Numeta G16E). Energiinnehåll 1 kcal/ml. Ej lämpligt vid lever eller njursvikt (använd då separata infusioner)
  • Tills nyligen användes separata infusioner av Clinoleic, Vamin och glukos
  • Större barn (tonåringar) kan få Kabiven eller motsvarande på samma sätt som vuxna
  • Samtliga blandningar bör trappas upp under tre dagar. Följ transaminaser, bilirubin och triglycerider i plasma

Indikationer för insättning av PN

Parenteral nutrition insätts när barnets näringsbehov inte kan tillgodoses med peroral och/eller enteral nutrition. I den mån det är möjligt bör PN kombineras med enteral nutrition. Påbörja PN om näringsintaget är mindre än 50 % av behovet under längre tid än vad som anges i tabell 1 (tumregel). Undantaget prematura barn där nutritionsbehandling påbörjas direkt efter födseln.

Maximal tidsperiod med näringsintag mindre än 50% av energibehov innan PN startas

Barnets ålder Dygn
Prematurt födda barn Påbörjas direkt efter födseln
Fullgångna barnKan vänta högst
< 1 mån 2 dagar
1 mån – 1 år 3 dagar
> 1 år 4-5 dagar

Vid förluster från tarm (drän, stomi), pleura (drän) eller centrala nervsystemet (likvordränage) ska dessa förluster ersättas separat genom isotona infusionsvätskor och inte inom ordinerade PN-volymer.

Vätske- och nutritionsbehov

Barnets energibehov styr vilken mängd PN som ordineras. PN-lösningar är energitäta och en ordination utifrån vätskebehov ger för höga intag av energi och näringsämnen. Om patienten behöver ytterligare vätsketillförsel ordineras det i form av annan infusionsvätska. Kontrollera att det inte föreligger dehydrering, syra/basrubbning, elektrolytrubbning eller påverkan på njur-eller leverfunktion innan start av PN. Dehydrering, syra/bas- eller elektrolytrubbning ska korrigeras innan PN-behandling påbörjas. Om barnet har en påtagligt nedsatt njur- eller leverfunktion kan PN behöva modifieras (t.ex. reducering av protein- eller fettmängd). Detta bör diskuteras med gastrokonsult.

Energibehovet påverkas av nutritionsstatus och sjukdomstillstånd. Hos kritiskt sjuka barn med metabol stress (sepsis, intensivvård) reduceras energibehovet till ca 50-70 % av det normala. Enligt den senaste forskningen är det inte fördelaktigt att påbörja PN-behandling inom de första dygnen hos mycket svårt sjuka barn på intensivvårdsavdelning 3.

Barnets totala proteinbehov

Proteinbehov per kg kroppsvikt
Åldersgrupp Gram/Kg kroppsvikt/dygn
Barn födda före v.37 och under neonatalperioden1,5 - 4,0
Fullgångna spädbarn 1,5 - 3,0
2 mån – 3 år 1,0 - 2,5
3-18 år 1,0 - 2,0

Barnets totala vätskebehov

Vätskebehov per kg kroppsvikt (Holliday-Segar)
Vikt (kg) Mängd per dygn
Barn födda före v.37 och under neonatalperiodenSe PM för patienter på Neonatal
< 5 kg150 ml/kg
5 -10 kg100 ml/kg
11 - 20 kg1000 ml + 50 ml för varje kg över 10 kg
> 20 1500 ml + 20 ml för varje kg över 20 kg

Normalt energibehov hos barn per kg/kroppsvikt efter ålder

Ålder (år)Kcal/kg/dygn
Prematurfödd - neonatal:120-110 kcal/kg/dygn
Fullgången nyfödd - 1 år:100-90 kcal/kg/dygn
1-7 år:90-75 kcal/kg/dygn
7-12 år:75-60 kcal/kg/dygn
12-18 år60-30 kcal/kg/dygn

Parenteral nutrition till barn efter vikt och ålder

Barnets totala energibehov med ml per kg. Energiinnehållet är cirka 1 kCal/ml
Ålder (år) Kcal/kg kroppsvikt/dygn ml/kroppsvikt/dygn
Fullgångna nyfödda-1 100-90 100-90
1 till 7 år90-75 90-75
7 till 12 år75-60 75-60
12 till 18 år60-30 60-30

Vitaminer och mineraler ska ingå i fulla mängder redan från dag 1 vid start av PN (För dosering se tabell 5). I de produkter som beställs från APL är dessa redan tillsatta, men i de standardiserade trekammarpåsarna behöver dessa sättas till. De tillsatser som används i kombination är Soluvit, Vitalipid och Peditrace/Addaven.

Dosering av vitaminer och spårämnen per dygn

ÅlderYngre än 11 årÄldre än 11 år
Vikt< 10 kg 10-15 kg > 15 kg
Soluvit® 1 ml/kg 10 ml 10 ml 10 ml
Vitalipid infant® 10 ml 10 ml 10 ml
Vitalipid adult® 10 ml
Peditrace® 1 ml/kg 1 ml/kg
Addaven® 0,1 ml/kg (max 10 ml) 0,1 ml/kg (max 10 ml)

Del av påse

En patient som är 2 månader och väger 4 kg ordineras 400 ml Numeta G16E® ( = 412 kCal). Påsens storlek är 500 ml så endast 80 % av påsen ges till patienten. För att dygnsbehovet av vitaminer och mineraler ska tillgodoses behöver tillsatserna anpassas.

Flera påsar

Om mer än en trekammarpåse ges under samma dygn ska tillsatser av vitaminer göras i den första påsen.

Upptrappning av PN

Upptrappning av parenteral nutrition sker utifrån barnets tillstånd. Under upptrappningen skall den resterande mängden vätska som fattas för att uppnå vätskebehovet ges separat. Nedan ges ett förslag på upptrappning av PN. Dag 1 33 %, Dag 2 67 %, Dag 3  100 %. Ordinerad mängd skall ges på så stor del av dygnet som möjligt, fullmängd bör inte ges på kortare tid än 16 timmar/dygn. Rekommenderad infusionstid är 20 timmar. PPN kan ges på kortare tid, men infusionshastigheten får inte överskrida den maximala infusionshastigheten enligt produktresumén som är 5,5 ml/kg/timme.

Bestäm barnets totala energibehov, se nedan. Ta hänsyn till patientens sjukdomstillstånd för att bestämma energibehovet. Då energiinnehållet är cirka 1 kCal/ml, kan det lätt räknas om till volym, se nedan.

Barnets totala energibehov

Ålder (år) Kcal/kg kroppsvikt/dygn ml/kg/dygn
1 - 7 år90-75 90-75
7 - 12 år75-60 75-60
12 - 18 år60-30 60-30

Utveckling av stegrade levervärden under PN-behandling signalerar vanligen pågående inflammation, steatos (ansamling av fett i leverceller) och/eller försämrat gallflöde (kolestas) i levern. Man ska vara särskilt observant för utveckling av kolestas (dvs konjugerad bilirubin > 20 mikromol/L), men även lindrig stegring i andra levervärden som varar mer än enstaka dagar är anledning att ta kontakt med gastroläkare för diskussion om lämplig handläggning och ställningstagande till utredningsbehov avseende eventuella andra bakomliggande orsaker. Om denna bedömning landar på att orsaken till leverpåverkan är PN-relaterad kan det behövas justering av mängden och typen av fett i PN-lösningen, ofta i kombination med justeringar även avseende mängden av glukos och protein. Denna typ av leverpåverkan som uppträder vid relativt kortvarig användning av PN är i regel godartad och reversibel.

Den allvarligaste formen av leversjukdom som ses under PN-behandling är den som drabbar tarmsviktspatienter under långtids-PN. Detta tillstånd kallas för Intestinal failure associated liver disease, IFALD (tidigare även kallat för parenteral nutrition associated liver disease/cholestasis, PNALD/PNAC) och syftar till en progressiv leversjukdom som ses hos dessa patienter. Diagnosen är klinisk och för den krävs utöver tarmsvikt och långtids-PN även förekomst av kolestas (konjugerad bilirubin > 20 mikromol/L). Genesen är multifaktoriell, men risken att utveckla IFALD kan minskas bl. a. genom användning av optimalt sammansatt PN-lösning främst avseende fett. Modifierad fettkomposition (fiskoljebaserad fettemulsion) i PN utgör även grunden vid behandling av redan utvecklad IFALD.

Komplikationer under behandling med TPN

Komplikation till TPNOrsak Förslag till åtgärd
Infektion i central infartBakteriell kontamination av infartAntibiotikabehandling
Överväg byte av infart
Taurolock® kan användas för att förebygga infektioner
Hyperglykemi Hög glukostillförsel
För snabb tillförsel
Diabetes
Sänk tillförselhastigheten
Ge ev. insulin
Illamående För snabb tillförsel
För hög energinivå
Dehydrering
Uteslut annan orsak än PN
Sänk energinivå och hastighet
Ge lösning med lägre osmolalitet
Ev. antiemetika
Takykardi
Feber
Snabb viktökning
Refeeding syndrome
Fat overload syndrome
Njursvikt
Infektion
Sänk energinivå och hastighet
Viktkontroll 1 gång/dygn
Tempkontroller
Kontrollera elektrolyter (fosfat, magnesium och kalium sjunker, vid refeeding syndrome)
Sepsis utredning, infektionsprover
Koagulationsprover vid Fat overload syndrome
Stigande levervärden Kolestas
Leversteatos
Hypertriglyceridemi
Kronisk inflammation
Byt fettemulsion (till t.ex. Omegaven®)
Stimulera tarmen med enteral nutrition
Minska fettmängd och hastighet
Sätt ev. in Ursofalk®
Överväg antibiotikabehandling
Stigande urea Nedsatt njurfunktion
För hög kvävetillförsel
För låg energitillförsel
Utredning njurar/urinvägar
Minska tillförsel av kväve
Öka tillförsel av energi
HypertriglyceridemiFelaktig provtagning
För hög fettillförsel
Leversvikt
Omkontroll av S-TG
Diskutera ev. fettreduktion med gastrokonsult

Optiflow (högflödesgrimma) för barn

Flöden i högflödesgrimma (Optiflow) för barn

ViktFlöde (l/min)
2-6 kgBarnets vikt + 1 l/min upp till 2 l/min/kg
7-9 kgBarnets vikt + 1-2 l/min
10-14 kgBörja på 10 l/min öka upp efter behov till 15 l/min
15-19kgBörja på 15 l/min öka upp efter behov till 20 l/min
20-49 kg20-25 l/min
>50 kg25 l/min upp till 40 l/min

Parenterala antibiotika till barn

LäkemedelKoncentrationDosKommentar
Abboticin10-15 mg/kg x 3Försiktighet vid nedsatt leverfunktion och vid hjärtsjukdom (arytmirisk). Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion, se ovan.
Bensyl PC100 mg/ml25-50 mg/kg x 3 (3g x 3) alt. 50-100 mg/kg x 4 (3 g x 4)
Cefotaxim100 mg/ml30 mg/kg x 3. (1g x 3) alt. 75-100 mg/kg x 3 (3 g x 3)
Ceftazidim100 mg/ml25 mg/kg x 3 (1 g x 3) alt. 50 mg/kg x 3 (2 g x 3) alt. 35 mg/kg x 3 (2 g x 3) Barn< 2 mån: 25 mg/kg x 2 Spädes med sterilt vatten. Ges under 3-5 min
Cefuroxim100 mg/ml20-30 mg/kg x 3 (0,75-1,5 g x 3)Spädes med sterilt vatten. Ges under 3-5 min
Clindamycin10 mg/kg x 3 (600 mg x 3)
Ej barn < 4 veckor
Cloxacillin50 mg/mlSpädes med sterilt vatten. Ges i CVK 3-5 min. Alt infusion i pvk: Späd då en gång till med NaCl 9mg/ml till 20 mg/ml. 20-30 min.
Meronem50 mg/ml40 mg/kg x 3 (2 g x 3) alt. 20 mg/kg x 3-4 (2 g x 3-4) alt. 10-20 mg/kg x 3 (0,5-1 g x 3)Spädes med sterilt vatten. Ges under 3-5 min.
Nebcina10 mg/ml7,5 mg/kg x 1.
Högre dos 8-10 -(12) mg/kg x1
kan användas vid CF och neutropen feber
Nebcina 40 mg/ml späds med NaCl 9
mg/ml alt Glukos 50 mg/ml. Infusion 20-60 min.
Vancocin5 mg/ml20 mg/kg x 2 (-3) (1 g x 2) ev x 3Spädes i två steg. Först stamlösning med sterilt vatten till 50 mg/ml. Därefter med NaCl 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml till 5 mg/ml. Infusion i minst 60 min.
Piperacillin/ Tazobactam80 mg/kg x 3-4 alt. 100 mg/kg x 3-4 (4 g x 3-4)
Rocephalin100 mg/kg x 1. (2 g x 1)
Zyvoxid10 mg/kg x 2 (600 mg x 2)(max 28 dagar)

Praktiska råd inför anestesi av barn

Fasta för barn inför anestesi

  • 2 timmars fastetid på klara vätskor
  • 6 timmars fastetid på allt annat än klara vätskor
  • Före 6 månaders ålder gäller 4 timmars fasta på bröstmjölk (och likvärdig ersättning)
  • Amning efter 6 månaders ålder – 4 eller 6 timmars fasta?
  • Piggelin är inte att betrakta som klar vätska

Några anestesirutiner

  • En (1) förälder följer med in till operationssalen om barnet är över 4 månader.
  • Gräns för poliklinisk vård: 3 månaders ålder (korrigerad ålder).
  • Atropin bara på indikation
  • Alltid kuffade tuber
  • Tubläge (cm i mungipan) = patientlängd (cm)/10 + 5. Nasalt: + 20%
  • Propofol 5 mg/ml, lidokain behövs ej
  • Volympumpar (20 kg gräns), inga barnaggregat
  • Ofta TIVA men aldrig TCI < 16 års ålder
  • Mkt EMLA, även nyfödda.

Några vanliga anestesiformer för barn

  • Induktion: Propofol 5 mg/ml (som infusion 10 mg/ml); Pentothal 25 mg/ml (bara på hjärtsal); Esketamin (olika koncentrationer beroende på barnets storlek, ofta 1 eller 5 mg/ml)
  • Gas: Sevofluran (maskinduktion, larynxmask). Isofluran (hjärtanestesier, neurokirurgi). Desfluran (övriga intubationsnarkoser).
  • Opioid: Fentanyl 50 mcg/ml; Remifentanil 10 eller 25 mcg/ml. Alfentanil används inte rutinmässigt. Morfin finns.
  • Relaxantia: Rocuronium 10 mg/ml. (Celokurin 50 mg/ml finns alltid uppdraget, liksom atropin)

Anestesiinduktion

  • Propofol 3-6 mg/kg iv (10 mg/ml = 0,3-0,6 ml/kg)
  • Propofol i infusion 15-12-9-6 mg/kg/h (sänk var 10:e min)
  • Ketamin (Ketalar) 2 mg/kg iv (10 mg/ml = 0,2 ml/kg)
  • + Midazolam 0,1-0,3 mg/kg iv (5-10 mg/kg im)
  • Pentothal 4-5 mg/kg iv  (25 mg/ml = 0,2 ml/kg)
  • Atropin 10 μg/kg (max 0,5 mg)  iv (0,5 mg/ml = 0,02 ml/kg)
  • Robinul 5 μg/kg (max 0,2 mg) iv (0,2 mg/ml=0,025 ml/kg)

Antkolinergika ges endast på indikation!

Muskelrelaxantia

  • Suxameton (Celocurin®) 1-2 mg/kg iv (50 mg/ml=0,03 ml/kg). Ge alltid atropin i förväg = histaminfrisättning kan ge bronkospasm
  • Rocuronium 0,6 mg/kg iv (10 mg/ml=0,06 ml/kg)
  • Robinul-Neostigmin® 0,02 ml/kg iv  (max 2,5 mg) (2,5 mg/ml)
  • Vid TOF-mätning: Justera ned strömstyrkan till 25 mA på barn under 2 år

Opioider

  • Fentanyl
    • Induktion: iv 2 μg/kg (50 μg/ml=0,04 ml/kg)
  • Alfentanil
    • Induktion: iv 10-20 μg/kg
    • Underhåll TIVA: 30 μg/kg/h
  • Morfin
    • Bolus: < 3 mån: iv 30-50 μg/kg
    • 3-12 mån: iv 50-100 μg/kg
    • > 12 mån: iv 100-200-(300) μg/kg
    • Infusion iv: 5-30 μg/kg/h
  • Remifentanil (Ultiva)
    • Induktion med relax: iv 1-3 μg/kg
    • Intubation utan relax (> 6 mån): iv 4 μg/kg
    • Underhåll TIVA: 0,25-1 μg/kg/min
    • Icke intuberat barn: iv 0,2-0,3 μg/kg
  • Naloxon
    • (400 μg/ml -10 kg ≈ 0,075 ml) iv 2-4-(10) μg/kg

MAC värden för Sevofluran

  • Nyfödd: 3,3%
  • 6 mån: 3%
  • 12 år: 2,5%

Antiemetika

  • PONV-risk: > 3 års ålder, lång anestesi, ögon/ÖNH-kirurgi, åksjuka, tid PONV
  • Profylax: Propofolinduktion – Evakuera luft ur ventrikeln – Håll pat väl syresatt
  • Ondansetron iv 0,1 mg/kg (max 4 mg)
  • Betapred iv 0,2 mg/kg (max 4 mg)
  • Dridol (ej till barn < 2 år) iv 0,02 mg/kg (max 1,25 mg)

Perifera analgetika

  • Ketorolak (Toradol®) 0,3 mg/kg x 4 iv (ej < 3-6 mån, COX 1+2)
  • Parecoxib (Dynastat®) 0,5 mg/kg x 1 iv (ej < 3-6 mån COX 2)
  • Ibuprofen 7,5 mg/kg x 3-4 po (ej < 3 mån COX 1+2)
  • Paracetamol po 15 mg/kg x 4 (första 3 dygnen 20-25 mg/kg x 4)
  • Paracetamol iv 15 mg/kg x 4 (använd iv ffa första postoperativa dygnet)

Maxdoser för lokalanestesimedel

  • Lidokain: 5 mg/kg
  • Lidokain + adrenalin: 7 mg/kg
  • Ropivakain: 2-3 mg/kg
  • Mepivakain: 5 mg/kg
  • Bupivakain 2 mg/kg
  • Levobupivakain: 2 mg/kg

Gäller barn > 3 mån. baseras på idealvikt

Regional anestesi

  • Spinal: Marcain spinal®: 0,3-0,4 mg/kg
  • Sacral: Ropivakain 1-2 mg/kg
  • EDA (1-12 år): Ropivakain (Narop)
    • Bolus: 2 mg/kg
    • Infusion 0,4-1 mg/kg/h


Premedicinering med intranasalt sufentanil för dagkirurgi

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Indikation

Barn som skall få anestesi där sedering anses lämpligt före induktionen.

Kontraindikation

Pågående näsblödning eller annan nasal obstruktion.

Administrering av sufentanil intranasalt förutsätter närvaro av anestesipersonal, möjlighet till kontinuerlig övervakning och eventuellt ventilationsunderstöd.

Effekt

Sedation uppnås vanligen inom 10 – 15 minuter och maximal analgetisk effekt uppträder efter 20 – 25 minuter. Hos vissa patienter kan effekten inträffa inom några minuter.

Dosering/Administrering

  • Sufentanil 1 mikrogram/kg (50 mikrogram/ml) ges med 2 ml sprutansluten Mucosal Aerosol Device (MAD). Använd Luer Lock-sprutan för att förhindra att MAD lossnar under injektionen.
  • Total dos 1 – 2 mikrogram/kg: Halva dosen administreras i varje näsborre.
  • Ge en spruta med 0,1 – 0,2 ml åt gången. Vid appliceringen sikta uppåt inne i näsborren i riktning mot ögonen (i kraniell riktning).
  • Applicera i båda näsborren så snabbt som möjligt. Viktigt att använda kraft på kolven för att uppnå aerosol.
  • Osäker effekt vid större volym, då en del av dosen passerar förbi nässlemhinnan och sväljes.

Doseringstabell

Sufentanil nasalt

Kroppsvikt
(kg)
Dos sufentanil
(mikrogram)
Volym (ml)
nasalt
10200.4
13260.5
15300.6
18360.7
20400.8
23460.9
25501
28561.1
30601.2
35701.4
40801.6
45901.8
501002
551102.2
601202.4

Referenser

  1. Bayrak F, Gunday I, Memis D, Turan A. A comparison of oral midazolam, oral tramadol, and intranasal sufentanil premedication in pediatric patients. J Opioid Manag. 2007 Mar-Apr;3(2):74-8.
  2. Zedie N, Amory DW, Wagner BK, O’Hara DA. Comparison of intranasal midazolam

Premedicinering. Paracetamol. Sedering.

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicinering till barn för att få analgesi och anxiolys. Huvudprincipen är att dessa läkemedel skall vara smärtstillande och avslappnande. Det allmänna preoperativa omhändertagandet av barn med föräldrar är väsentligt för att få tilltro från patienten och föräldrar med en god och säker anestesiinledning. Rädda och ängsliga föräldrar kan lätt sprida sin oro till barnet, preoperativ information är a och o. Under anestesiinduktionen är det lämpligt om endast den förälder som är lugnast är närvarande.

Sedering

  • Mild sedering = ”anxiolysis”
  • Moderat sedering = ”conscious sedation”

Gräns för bibehållna svalgreflexer och opåverkad andning = Gräns för fasta och pvk!


  • Djup sedering
  • Narkos

Premedicinering

  • Paracetamol oralt 30 mg/kg
  • Midazolam (Anslag 20 min – t ½ 2 h) po 0,5 mg/kg (max 15 mg)
  • Midazolam rektalt 0,3 mg/kg
  • Ketamin (Ketalar) (kombinera med midazolam) po 5 mg/kg (max 300 mg)
  • Klonidin (Catapresan) Tid till anslag 90 min – t ½ 5-10 h) po 2-4-6 μg/kg
  • Dexmedetomidin (Dexdor). Anslag 30-60 min – t ½ 2 h) nasalt 2-4 μg/kg
  • Sufenta (Sufentanil). Anslag 10-15 min – nasalt 1-2 μg/kg

Klonidin

Dosering: 2-5 μg/kg per os, ger god sedation i premedicineringen. Nackdelen är att medlet har lång anslagstid och måste ges i god tid, 60-90 minuter i förväg. Premedicinering med Mixtur Klonidinhydroklorid 20 μg/ml eller Tabl Klonidin 75 μg.

Dosering

Doseringsintervall: 2-4-(6) μg/kg. Dos: Vi rekommenderar 3 μg/kg. Barn < 3 år och alla ÖNH-barn 2-3 μg/kg. Ex; barnets vikt 15 kg x 3 μg/kg = 45 μg och 2,2 ml (20 μg/ml) klonidinhydroklorid.

Dexmedetomidin och klonidin till barn. Sedation ("Sedalgesi")

Dexmedetomidin 100 µg/ml Klonidin 150 µg/ml(Catapresan®)  
Intravenöst IntranasaltIntravenöst Per osEpiduralt (EDA)
1 µg/kg (max 200 µg) i infusion el. långsam injektion1,5-2 µg/kg (MR 4 µg/kg) Max 200 µg1-4 µg/kg x 3 1-4 µg/kg x 30,1-0,3 µg/kg/tim

Dexmedetomidin

Ger en god premedicinering till små barn som kommer för öron- näs- och halsingrepp. Injektionsvätska dexmedetomidin (Dexdor®) 100 µg/ml kan ges både nasalt och buccalt. Nasal administrering är att föredra då det ger bättre absorption och snabbare effekt. Lösningen har ingen smak och svider inte i näsan. Dexmedetomidin är en specifik alfa2 receptor agonist och dess effekt är snarlikt Clonidin, men med mer uttalad effekt. De huvudsakliga effekterna är sedation och viss analgesi. Dexmedetomidin har en kortare halveringstid, cirka 2 timmar jämfört med Clonidin 5-10 timmar. Anslagstiden är betydligt längre i jämförelse med oralt administrerat Midazolam, cirka 20-40 minuter.

Dosering

Barn 1-3 år ges 1 µg/kg. Barn 3-10 år ges 1-2 µg/kg. Barn över 10 år ges 1-3 µg/kg. Dosen kan höjas med stigande ålder till max 3 µg/kg. Enklast sker nasal administrering med MAD (Mucosal Atomization Device) eller MADdy (pediatrisk variant) kopplad till injektionsspruta. Ordinerad dos läkemedel spädes till önskad volym (oftast 0,3-0,5 ml) med fysiologisk koksaltlösning.

Övervakning

Patienterna måste ha närvaro av föräldrar eller personal under väntetiden efter applikation. Peroperativ övervakning med blodtryck och EKG. Barnet kan behöva något förlängd uppvakningstid jämfört med patienter utan premedicinering.

Paracetamol

Ges ensamt eller i kombination. Vanliga kombinationer av farmakologisk premedicinering till barn innehåller oftast paracetamol (30 mg/kg x 1) i kombination med bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel, ibland med tillägg av ett NSAID-preparat. Paracetamol ges antingen som tablett, mixtur eller suppositorium (Tabell 4). Barn under 6 månader premedicineras i regel inte. Flera olika läkemedelskombinationer är vanliga. Olika varianter av sederande sympatikusstimulerande läkemedel har blivit vanligare under senare tid, som klonidin och dexmedetomidin. Dessa ges vanligen som peroral lösning men kan även ges intravenöst.

Rutinmässigt ges laddningsdos av paracetamol (max oralt 30 mg/kg) i premedicineringen. Praktiskt är att ge mixtur paracetamol 24 mg/ml, 1 ml/kg på vårdavdelningen inför de flesta operationer. Inför mer smärtsamma ingrepp ges barn > 6 mån också NSAID-preparat. De yngsta barnen, <6 månader, premedicineras vanligen inte.

Premedicinering och underhåll med paracetamol (Alvedon/Panodil) till barn 6-25 kg.

 PremedicineringUnderhåll första 2 dygnen
20 mg/kg kroppsvikt
Barnets vikt (kg)Mixtur Alvedon 24 mg/mlSupp Alvedon (mg)Tablett Panodil (mg)Mixtur Alvedon 24 mg/mlTablett Panodil (mg)Supp Alvedon (mg)
6-8 kg8,5 ml250 mg-2,5 ml x 4-60 mg x 4
8-10 kg12 ml310 mg-3,5 ml x 4-125 mg x 3
10-12 kg14 ml375 mg-5 ml x 3-125 mg x 4
12-15 kg17,5 ml500 mg-5 ml x 4-185 mg x 4
15-20 kg22 ml625 mg-7,5 ml x 4-250 mg x 3
20-25 kg28 ml750 mg500 mg10 ml x 4500 mg x 3250 mg x 4

Paracetamol i v till barn

Paracetamol intravenöst10 mg/ml
Vikt (kg)Dosering
<1 mån7,5 mg/kg
>1 mån15 mg/kg
4-10 kg6-15 ml x 4
10-20 kg15-30 ml x 4
20-33 kg30-50 ml x 4
33-50 kg50-75 ml x 4
50-66 kg75-100 ml x 4
>66 kg100 ml x 4

Paracetamol oralt/rektalt till barn.

 Uppladdningsdos  Underhållsdos 
Vikt (kg)Mixtur 24 mg/mlSupp.Vikt (kg)Mixtur 24 mg/mlSupp.
32,5 mlS. 60 mg32,5 ml x 3S. 60 mg x 3
43,5 mlS. 60 mg43,5 ml x 3S. 60 mg x 4
55 mlS. 125 mg54 ml x 4S. 125 mg x 3
6-87 mlS. 250 mg6-85 ml x 4S. 125 mg x 4
9-1212 mlS. 310 mg9-127,5 ml x 4S. 185 mg x 4
13-1516 ml13-1511 ml x 4
Vikt (kg)MixturTablettVikt (kg)MixturTablett
16-1920mlT. 500 mg16-1913 ml x 4T. 250 mg x 4
20-2425mlT. 500 mg20-2417 ml x 4T. 500 mg x 3
25-3030 mlT. 750 mg25-3021 ml x 4T. 500 mg x 4
31-3440 mlT. 1000 mg31-3425 ml x 4T. 750 mg x 3
35-4240 mlT. 1000 mg35-4230 ml x 4T. 750 mg x 4
43-5050 mlT. 1250 mg43-5035 ml x 4T. 1000 mg x 3
50-7060 mlT. 1500 mg50-7040 ml x 4T. 1000 mg x 4
>7080 mlT. 2000 mg>7040 ml x 4T. 1000 mg x 4

Bensodiazepiner

Ges ensamt eller i kombination. En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur. Denna blandning doseras enligt schema baserat på vikt. Midazolam ger ofta problemfri nålsättning om EMLA har använts. Rektalt ger man 0,3 mg/kg (max 10 mg), som nässpray 0,2 mg/kg (max 5 mg) och oralt kan 0,5 mg/kg (max 15 mg) ges.

Midazolam till barn för sedering

IntravenöstRektaltNasaltOralt/PEG
0,1 mg/kg (max 5 mg)0,2-0,3 mg/kg (max 7,5-10 mg)0,2 mg/kg (max 5 mg)0,3-0,5 mg/kg (max 10-15 mg)
Ytterligare dos kan ges enligt schema nedan
0,05 mg/kg (efter 5 minuter)0,05 mg/kg (efter 20 minuter)0,05 mg/kg (efter 10 min)0,05 mg/kg (efter 20 min)
Minst en timmes övervakning efter senaste dosEn och en halv timmes övervakning efter senaste dosMinst en timmes övervakning efter senaste dos

Vissa barn, t.ex. de som är mycket oroliga eller som tidigare upplevt stora problem vid narkos kan erbjudas en tyngre premedicinering. Flunitrazepam i tablettform 0,05 mg/kg, ger efter c:a 20 minuter tung sedation som varar minst 1 timme. Denna premedicinering kan ges på vårdavdelningen och tidpunkten måste samordnas med operationsavdelningen. I vissa fall kan midazolam ges av anestesipersonal för att underlätta en besvärlig induktion. Barnet får inte vara ensamt efter det att flunitrazepam eller midazolam getts. Ett alternativ till midazolam är triazolam (Halcion). Dosering T. Halcion 0,125 mg, ½ tablett till barn som väger 20-30 kg och 0,125 mg, 1 tablett till barn som väger 30-40 kg. Äldre barn kan tycka att väntan på vårdavdelningen inför en operation är lång och orolig. Diazepam (Stesolid), tablett eller supp, 0,5 mg/kg avrundat neråt, max 25 mg rektalt, kan ge lindring.

Atropin ges efter läkarordination på operation, antingen intravenöst, p o, s c, rektalt eller sublingualt.

Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg)

En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur som ges per os. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.

Apoteksmixtur Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml. Dosering: 0,4 mg (=0,4 ml)/kg enl. nedanstående lista. Maxdos för mixturen är 10 ml (apelsinsmak).

Premedicinering barn.

Färdig apoteksmixtur Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml per os till barn 10-25 kg.
Vikt (kg)Mängd i ml
104,0
114,5
125,0
135,0
145,5
156,0
166,5
177,0
187,0
197,5
208,0
218,0
228,5
239,0
249,5
2510,0

Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg).

Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen. Midazolam 1 mg/ml blandas med Atropin 0,5 mg/ml och tillsätt stark saft till en lösning om 5–12 ml. Dosering: Midazolam 0,4 mg/kg + Atropin 0,02 mg/kg per os enl. nedanstående lista. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.

Premedicinering barn.

Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml blandas på op.avd. till barn 10-25 kg.
Vikt (kg)Volym i ml. av
blandningen
Mängd läkemedel
midazolam/atropin (mg)
104,44,0/0,20
114,94,5/0,225
125,55,0/0,25
135,55,0/0,25
145,555,5/0,275
156,66,0/0,30
167,156,5/0,325
177,77,0/0,35
187,77,0/0,35
198,257,5/0,375
208,88,0/0,40
218,88,0/0,40
229,358,5/0,425
239,99,0/0,45
2410,459,5/0,475
251110,0/0,50

Premedicinering för rektal administration av midazolam (barn 5-20 kg).

Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen för rektal administration. Midazolam 5 mg/ml blandas med 2 ml NaCl till styrkan 3 mg/ml. Dosering 0,3 mg/kg = 0,1 ml/kg. + Atropin 0,5 mg/ml blandas outspätt i midazolamblandningen.

Premedicinering barn

Premedicinering för rektal administration av Midazolam/Atropin till barn 5-20 kg.
Vikt (kg)Midazolam 3 mg/ml
Mängd (mg)
Midazolam 3 mg/ml
Volym (ml)
Atropin 0,5 mg/ml
Mängd (mg)
Atropin 0,5 mg/ml
Volym (ml)
51,50,50,150,3
7,52,250,750,150,3
10310,150,3
12,53,751,250,250,5
154,51,50,250,5
206,020,250,5

Flumazenil till barn

Bendiazepinantidot för reversering av tung sedering
Flumazenil 0,1 mg/ml ivAntidot till bensodiazepinderivat    
5 µg/kg (0,05 ml/kg) intravenöst en gång per minut upp till 40 µg/kg (maxdos 2 mg)Vid utebliven effekt: kont. inf. 2-10 µg/kg/tim

Ketamin

Ett annat alternativ, ff.a. till hjärtsjuka barn i åldern 1-4 år, är ketamin 7 mg/kg blandat med midazolam 0,3 mg/kg. I de fall barnet inte alls medverkar kan man ge ketamin intramuskulärt. Man ger 3-5 mg/kg, i enstaka fall upp till 10 mg/kg, helst i m.deltoideus. Om man inte vill ge någon injektion och barnet inte samarbetar kan undantagsvis ketamin per os ges. Detta induktionssätt är tidsödande, c:a 20 minuter, tills nålsättning kan ske. Man ger 6 mg/kg blandat i lite vätska, t.ex. Coca Cola.

Ketamin till barn

Ketamin (Ketalar®)10 mg/ml 50 mg/ml
Iv bolus: 0,5 mg/kgIv infusion 0,02-0,12 mg/kg/tim
Rektalt4-5 mg/kg
Esketamin (Ketanest®)5 mg/ml25 mg/ml
Rektalt3 mg/kg
Nasalt1,5 mg/kg
Skall kombineras med Midazolam eller Dexmedetomidin!

Pentothal

Rektal induktion med tiopental (Pentocur – ”Pentorect/Sovsvans”) kan ges till små barn 1-4 år (10-20 kg) om man inte vill sätta nål då barnet är vaket. Detta är en äldre form av anestesi som knappast används alls längre. Pentotal kan ges rektalt i dosen 30 mg/kg från en lösning om 100 mg/ml. Denna premedicinering fungerar som narkosinduktion och ges på operationsavdelningen. Viktgränserna är inte skarpa, denna induktion fungerar ofta bra till känsliga barn med vikt 5-30 kg. Maxdosen rektalt är 600 mg Pentotal. Pentorect kan användas som enda narkosform för mindre kirurgiska ingrepp eller då man endast vill att barnet skall ligga still som t.ex. under röntgenundersökningar och vissa radiologiska interventioner.

Pentothal för intravenös induktion 25 mg/ml: 5 mg/kg i v 0,2 ml/kg

NSAID-preparat som kan användas till mindre barn är mixtur Brufen och supp Voltaren

Premedicinering barn

Premedicinering med mixtur Brufen® 20 mg/ml till barn 6-10 kg (> 6 mån)
Vikt (kg)Dosering (ml)
7 kg2,5 ml x 3
8 kg3,0 ml x 3
9 kg3,5 ml x 3
10 kg4,0 ml x 3

Ibuprofen till barn (postoperativt)

Ibuprofen Oral suspension 20 mg/ml
≥ 6 mån 7,5 mg/kg x 4 alt. 10 mg/kg x 3 Max 1200 mg/dygn
0,375 ml/kg x 4 alt. 0,5 ml/kg x 3.Max 60 ml/dygn.

NSAID stolpiller i premedicinering till barn

Premedicinering med stolpiller diclofenac (Voltaren®) 25 mg (> 1 år och > 10 kg)
Vikt (kg)Dosering av stolpiller (antal)
10 kg½ supp x 2
12,5 kg½ supp x 2
15 kg½ supp x 3
20 kg1 supp x 2
25 kg1 supp x 3
30-40 kg1½ supp x 3

Diclofenac (Voltaren®) till barn

Endast till barn ≥ 6 mån  
Vikt (kg)Supp. Tablett
8-1425 mg 25 mg
15-1925+0+25 mg 25+0+25 mg
20-2425+0+25 mg 25+0+25 mg
25-2750+0+25 mg 25+0+25 mg
30-3450+0+25 mg 50+0+25 mg
35-4050+0+50 mg 50+0+50 mg
40-5050+0+50 mg 50+0+50 mg
>50 kg50+50+50 mg 50+50+50 mg

 


Regionalanestesi till barn

Regional anestesi

  • Spinal: Marcain spinal®: 0,3-0,4 mg/kg
  • Sacral: Ropivakain 1-2 mg/kg
  • EDA (1-12 år): Ropivakain (Narop®)
    • Bolus: 2 mg/kg
    • Infusion 0,4-1 mg/kg/h

Respiration barn

Av Fredrik Söderlund, Överläkare, Anestesi & intensivvård. DSBUS, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2020-01-10


  • Mindre lungvolym/kg, större anatomiskt dead space, och större andningsarbete än vuxna
  • Högre metabolism = högre O2 konsumtion
  • En normal expiration i vila gör att lungan hamnar under sin closing capacity
  • Avsaknad av bronkioalveolära förbindelser (ökad atelektasrisk)
  • Små barn desaturerar snabbt vid apné
  • Preoxygenering kan vara svårt vid induktion
  • Man har sällan tid att leta efter rätt prylar när det blir allvar…

Ventilation respiratorinställningar

  • Vanligtvis tryckkontrollerad ventilation på barn (TK, TU eller VKTS vanligaste mode)
  • Tidalvolym vanligen 6-7 ml/kg , PEEP 5 som standard (ibland högre)
  • Helst FiO2 < 0,5
  • Rekryteringar kan (och bör) göras som vanligt men ger ofta inte lika goda resultat som på vuxna
  • Hur mycket läckage som kan tolereras från en okuffad tub är en omdiskuterad fråga…
  • NAVA ventilation används ibland (kanske för sällan)

NIV

  • Kan köras med hel mask, nasal mask, ”stickpropp” eller nasal tub
  • Hel mask fungerar bäst på större barn, nasal mask eller stickpropp på små barn
  • Nasal tub kan funka men stör ofta patienterna => mycket fäktande och dålig andning bäst förutsättningar om patienten går från nasal intubation till NIV
  • NIV har blivit ovanligt på barn-IVA efter att högflödesgrimmorna kom
  • Kräver kompetenta usk för att fungera

Ventilation – tips inför extubation

  • Små barn måste vara ganska vakna för att undvika apné efter extubation
  • Helst PEEP 5 och TU 5-7, FiO2 < 0,35
  • Sug rent i svalg och lediga näsborrar, ge näsdroppar v.b
  • Solu Cortef 5 mg/kg (max 100 mg) kan ges när patienten legat i respirator några dagar
  • Micronefrin racemiskt adrenalin) i nebulisator är bra för mindre barn som avsvällande i övre luftvägarna, 0,05 ml/kg, max 0,75 ml (ej i tub eller i tät mask)
  • Högflödesgrimma är mycket användbart om man tror att det blir jobbigt för patienten efter extubation

Resuscitering av svårt sjuka barn

Läkemedel, vätska, defibrilleringsenergi och tubstorlek.
Ålder03 mån1 år5 år9 år12 år14 år15 år och äldre 
Vikt3 kg5 kg10 kg20 kg30 kg40 kg50 kg> 50 kg
Adrenalin (0,1 mg/ml)* 0,01 mg/kg, 0,1 ml/kg0.30.51234510ml
Amiodaron (15 mg/ml)* 5 mg/kg,
0,33 ml/kg
11.73710131720ml
Glukos 100 mg/ml, 2 ml/kg61020406080100ml
Ringer-Acetat 20 ml/kg601002004006008001000ml
Tribonat (0,5 mmol/ml) 2 ml/kg61020406080100100ml
Defibrillering 4 J/kg12204080120150-200150-200150-360J
Endotrakealtub inv. diameter33.5456777mm
*Amiodaron 50 mg/ml. 6 ml spädes med 14 ml glukos 50 mg/ml = 15 mg/ml

Läkemedel under pågående HLR

Vid asystoli/bradykardi/PEA

  • Adrenalin 0,01 mg/kg omedelbart
  • Upprepa var fjärde minut

Vid VF/pulslös VT

  • Adrenalin 0,01 mg/kg efter tredje defibrilleringen. Upprepa var fjärde minut.
  • Amiodaron 5 mg/kg efter tredje defibrilleringen. Upprepa samma dos efter femte defibrilleringen.

Korrigera reversibla orsaker

  • Hypoxi
  • Hypovolemi
  • Hypotermi
  • Hyper/hypokalemi
  • Hypoglykemi
  • Tamponad
  • Tryckpneumothorax
  • Toxiska tillstånd
  • Tromboembolier

Sedering i respirator

Av Fredrik Söderlund, Överläkare, Anestesi & intensivvård. DSBUS, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2020-01-10


Målsättning

  • Lugna barn utan stresspåslag eller smärta
  • Får gärna vara helt vakna om de tål det
  • Mindre barn tolererar ofta att vara vakna med tub klart bättre än vuxna
  • Viktigt att förklara målsättningen för föräldrarna
  • Smärta kan vara svårtolkat (magknip t.ex.)
  • Övertyga kollegorna på operation om att lägga en EDA så ofta det bara går (förenklar enormt mycket)

Behandling

  • Morfin är standardbehandling som analgesi (normalt upp till 30 mikrog/kg/h)
  • Man kan rotera till ketobemidon eller oxycodon efter en vecka
  • Dexmedetomidine är nu förstahandsval för sedering , normalt 0,4 -1,4 mikrog/kg/h (Barn < 3 månader skall troligen max ha 1,0 mikrog/kg/h)
  • Propofol kan användas, helst inte för barn < 1 år och helst inte > 4 mg/kg/h underlättar dock extubation av större barn
  • Fenemal (fenobarbital ) är ett bra komplement som sällan påverkar andning eller cirkulation; 5 mg/kg, max 3 ggr/dygn kan ges

Förslag på strategi inför extubation

  • Skruva ned opioidtillförseln till den lägsta nivå du tror behövs, helst redan dagen innan
  • Komplettera med paracetamol
  • Sänk dexmedetomidin till 0,4-0,8 mikrog/kg/h , byt till propofol eller kombinera dem
  • Om midazolam används, sätt ut detta tidigt på morgonen (ett jobb för jouren)
  • När respiratorinställningarna medger det, stäng av propofol, behåll lite dexmedetomidin om detta pågår, och vänta på att patienten vaknar
  • Större patienter kan extuberas med lite propofol kvar (1-2 mg/kg/h) för att få ett lugnare uppvaknande

Sedering av barn i respirator

LäkemedelInfusionsdosKoncentrationÖvrigt
Dexmedetomidin0,4 - 1,4 μg/kg/h<15 kg 4 μg/ml
>15 kg 8 μg/ml
Startdos vanligen 0,7 μg/kg/h.
Ge aldrig bolus.
Behandlingstid max 2 veckor.
OBS bradykardi, hypertermi
Klonidin0,5 - 2 μg/kg/h15 μg/ml
Midazolam0,05 - 0,2 mg/kg/h<15 kg 1 mg/ml
>15 kg 5 mg/ml
Bolus: 0,05-0,1 mg/kg
Morfin5 - 30 μg/kg/h<15 kg 0,1 mg/ml
>15 kg 1 mg/ml
Bolus: 0,05-0,1 mg/kg
Propolipid1 - 4 mg/kg/h20 mg/mlBarn >3 år.
Bolus: 1-3 mg/kg
Fentanyl0,5 - 1 μg/kg/h50 μg/mlHögre doser kan behöva ges.
Max 6 μg/kg/h

Smärtskattningsskala för barn 0-7 år

FLACC – Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (Ansikte, Ben, Aktivitet, Gråt, Tröstbarhet)

För smärtskattning av barn 0-7 år används en beteendeskala för smärtskattning, den kan också användas till barn med flerfunktionshinder.

  • Observera barnet några minuter och titta sedan på kategorierna ansikte/ben/aktivitet/gråt/tröstbarhet om det är siffran 0,1 eller 2 som stämmer in på barnet.
  • Summera därefter poängen, maximalt är 10 poäng.
  • Ett värde på < 3 eftersträvas. Vid värden < 4 kan omvårdnadsåtgärd vara tillräcklig, vid värden > 4 skall smärtlindring övervägas.
  • När helst smärta misstänks och omvårdnadsåtgärder inte hjälper barnet görs en prövning med analgetika tillförsel. Värdera resultatet med smärtskattning.

FLACC Beteendeskala barn.

Försök observera barnet i minst
2 minuter
0 poäng1 poäng2 poäng
AnsikteNeutralt ansiktsuttryck eller lerBister uppsyn, rynkar pannan av och till, tillbakadragen, ointresseradFrekvent eller konstant rynkad panna, darrande haka, hopbitna käkar
BenNormal ställning eller avslappnadOroliga, rastlösa eller spända benSparkar eller uppdragna ben
AktivitetLigger lugnt, normal position, rör sig obehindrat Skruvar sig, ändrar ofta ställning, spändSprättbåge, rycker till eller stel
GråtIngen gråt (vaken eller sover)Gnäller eller jämrar sig, klagar av o tillGråter ihållande, skriker eller snyftar, klagar ofta
TröstbarhetNöjd, avslappnadKan lugnas med beröring, kramar eller prat. AvledbarSvår att trösta eller lugna

AS-Ansiktsskala

AS är en modifierad VAS-skala för barn 5-18 år. Den består av sex ansikten, 1:a ansiktet räknas som 0 poäng och det 6:e ansiktet som 10 poäng. Vid 4 poäng och däröver bör man överväga smärtlindring. Tänk på att en del barn kan förväxla känslotillstånd med smärta. Fråga inte ”Gör det ont” fråga istället ”Känner du någonting från såret. Om svaret blir Ja, fråga ”Hur känns det”? Om barnet bejakar smärta fråga” Hur ont har du”? ”Kan du visa på skala”.


Sprutstorlekar för läkemedel till barn

Val av sprutstorlekar för barn upp till 15 kg

LäkemedelSprutstorlek
Propofol® 5 ml spruta
Ketalar® (ketamin) 5 ml spruta
All muskelrelaxantia1 ml spruta
Fentanyl® 1 ml spruta
Morfin®1 ml spruta
Rapifen® (alfentanil) 1 ml spruta
Antikolinergika 1 ml spruta
Robinul-Neostigmin®1 ml spruta
Pentothal® (thiopentalnatrium)5 ml spruta

Val av sprutstorlekar till barn över 15 kg

LäkemedelSprutstorlek
Propofol® 10 ml spruta
Ketalar® (ketamin) 10 ml spruta
All muskelrelaxantia3 ml spruta
Fentanyl® 3 ml spruta
Morfin®3 ml spruta
Rapifen® (alfentanil) 3 ml spruta
Antikolinergika 1 ml spruta
Robinul-Neostigmin®1 ml spruta
Natriumklorid: 10 ml alternativt 5 ml spruta
CelokurinMärks med vit sprutetikett med röd text.
Pentothal® 10 ml spruta (thiopentalnatrium)

Steroidschema (kortisonschema) för barn

Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2018-12-10


Betapredschema för barn rekommenderas till barn < 30 kg. För barn som väger 30-60 kg rekommenderas halvt vuxenschema. Barn över 60 kg räknas som vuxna och rekommenderas vuxenschema.

Injektion Betapred (betametason) 1 mg/mlDos (ml)Dos (mg)
Dag 12 ml x 22 mg x 2
Dag 22 ml x 22 mg x 2
Dag 31 ml x 21 mg x 2
Dag 41 ml x 21 mg x 2
Dag 5 0,5 ml x 10,5 mg x 1
Dag 6 0,5 ml x 10,5 mg x 1
PeroraltTablett 0,5 mgDos (mg)
Dag 14 st x 22 mg x 2
Dag 24 st x 22 mg x 2
Dag 32 st x 21 mg x 2
Dag 42 st x 21 mg x 2
Dag 51 st x 10,5 mg x 1
Dag 61 st x 10,5 mg x 1
Spädning av lösning 4 mg/ml: 1 ml späds med 3 ml NaCl = 1 mg/ml.

TIVA för barnanestesi

Arbetsbeskrivning

  • Fast placering av sprutpumpar med läkemedel: remifentanil överst och propofol längst ner.
  • Sprutpumpen med remifentanil skall vara inställd på mikrogram/kg/minut.
  • Sprutpumpen med propofol skall vara inställd på mg/kg/timme.
  • Backventil till infusionen med remifentanil.
  • Undvik blodtrycksmanschett på samma arm.

Inledning anestesi

Preoxygenering ges med 80% syrgas. Patienten ventileras med andningsmask och andningsblåsa tills patienten är redo för nedläggning av larynxmask eller intubation.

  • Bolus propofol 5 mg/ml (”barnpropofol”) 3 – 6 mg/kg iv.
  • Bolus fentanyl 1 – 3 mikrogram/kg iv vid indukation.
  • Påbörja infusionen med remifentanil 0,5 mikrogram/kg/min när barnet har somnat.
  • Atropin 0,01 mg/kg iv ges enbart på indikation.

Om anestesin börjar med sevofluran i inhalation (till exempel när venkanyl saknas) kan den omvandlas till TIVA efter att barnet har somnat. Halva bolusdosen med propofol ges då och övriga mediciner enligt tidigare protokoll.

Intubation

  • Minimera användningen av muskelrelaxantia.
  • Remifentanil 4 mikrogram/kg ger vanligtvis bra intubationsförhållanden i kombination med
  • Propofol 3,5 mg/kg
  • Obs! Intubera inte när stämbanden är centrerade! Detta kan skada stämbanden.

Underhåll

  • Remifentanil 0,5 – 1,0 mikrogram/kg/min
  • Propofol 8 – 12 mg/kg/h som gradvis kan reduceras till 6 mg/kg/h.

Doserna justeras i förhållande till kliniken.

Avslutning

Infusioner med propofol och remifentantil stängs av när man närmar sig slutet av operationen.
Tänk på att ge bolus fentanyl 1 – 2 mikrogram/kg iv för postoperativ smärtlindring.

Ventilatorn fortsätter att gå tills patienten vaknar och kan extuberas eller larynxmasken tas ut.

Lokalbedövning

God lokalanestesi/regionalanestesi bör ges till så många patienter som möjligt. Vid hudförslutning av operationssår kan lokal sårinfiltration ges med bupivacain 2,5 mg/kg 0,5 ml/kg.

Läkemedelsblandning

  • Remifentanil 50 mikrogram/ml: 2 mg remifentanil löses i 40 ml 0,9 % NaCl.
  • Propofol ges i koncentrationen 5 mg/ml

Referenser

  1. Solheim A, Raeder J. Remifentanil kontra fentanyl för propofolbaserad anestesi vid ambulatorisk operation hos barn. Ambulatorisk kirurgi. 2011 mars; 17 – 20.
  2. Klemola UM, Hiller A. Tracheal intubation efter induktion av anestesi barn med propofol – remifentanil eller propofol rokuronium. Kan J Anaesth. 2000 September, 47 (9): 854 – 9.
  3. Förfaranden från Ahus: ”Narkos för barn – TIVA hos patienter under 16 år”, version 1.4, datum 24.01.2014.

Trombosprofylax vid immobilisering

  • Ingen immobiliseringsprofylax på barn innan puberteten
  • Efter detta Fragmin ca 100 E/kg x 1 upp till normala vuxendoser
  • Vid behandling av befintlig trombos krävs ofta högre doser, särskilt för små barn. Monitorera anti-Xa (skall vara 0,5 –1,0)
  • Vi kontrollerar även antitrombin och håller värdet > 0,7 vid all heparinbehandling

Tubstorlekar till barn

Storlek på endotrakealtuber för barn

Tubläge (cm i mungipan) = patientlängd (cm)/10 + 5. Nasalt: + 20%
Ålder03 mån1 år5 år9 år12 år14 år> 15 år
Vikt3 kg5 kg10 kg20 kg30 kg40 kg50 kg> 50 kg
Endotrakealtub inv. diameter (mm)33.5456777

Urinproduktion barn

Urinproduktion hos barn per timma

  • 0-2 år: 1,5-2 ml/kg/h
  • 3-5 år: 1-1,5 ml/kg/h
  • 6-12 år: 0,5-1 ml/kg/h

Blåskapacitet

  • Barn < 12 år = ålder x 30 ml + 30 ml
  • Barn > 12 år: 350-500 ml

Kateterstorlek (KAD)

  • < 1 år: 6 fr
  • 1-6 år: 8 fr
  • 8-12 år: 10-12 fr
  • 13-16 år: 10-14 fr

Vanliga parenterala läkemedel till barn

LäkemedelKoncentrationDos
Adenosin1 mg/ml100 μg/kg, ökas med 50 μg/kg för varje dossteg upp till 300 μg/kg. Snabb flush. Ges helst i CVK.
Adrenalin0,1 mg/mlFör anafylaxi: 1-2 μg/kg. Vid hjärtstopp: 10 μg/kg
Atropin0,5 mg/ml10 μg/kg. Max 0,5 mg/dos.
Betapred4 mg/ml0,2 mg/kg. Maxdos: PONV 4 mg Maxdos: anafylaxi 8 mg
Calciumglukonat0,5 ml/kgMax 10 ml/dos.
Fentanyl50 μg/ml1-2 μg/kg
Furosemid10 mg/ml0,1-0,5 mg/kg
Klonidin15 μg/ml1-2 μg/kg x 3-6/dygn.
Midazolam1 mg/ml0,05-0,1 mg/kg
Morfin1 mg/ml0,05-1 mg/kg
Naloxon0,02 mg/ml10-20 μg/kg (0.01-0.02 mg/kg) Upprepa vb med 2 min intervall
Nexium8 mg/ml0,5 mg/kg x 2
Nimotop (nimodipin)200 μg/ml20-30 μg/kg/h
Ondansetron2 mg/ml0,1 mg/kg. Max x 4/dygn.
Paracetamol10 mg/ml< 1 år eller 10 kg: 7,5 mg/kg > 1 år: 15 mg/kg. Max x 4/dygn
Solu-Cortef50 mg/ml5 mg/kg. Max 100 mg/dos.
Stesolid5 mg/ml0,2-0,3 mg/kg
Tavegyl1 mg/ml0,05 mg/kg. Max x 2/dygn. Ges långsamt.
Tribonat0,5 mmol/mlVikt x BE x 0,3 = mmol buffert. Börja ge halva mängden. Vid hjärtstopp: 2 mmol/kg.
Pulmicort0,25 mg/ml 0,25 mg x 2
Ventoline1 mg/ml alt 5 mg/ml0,15 mg/kg x 4 – 6 (max x 24) Max 5 mg/dos.
Micronefrin-RacepinephrineRacepinephrinestyrka: 22,5 mg/ml0,05 ml/kg/dos (max 0,75 ml/dos) < 5 kg 0,25 ml
Tänk på att dra upp läkemedel i så små sprutor som möjligt! Om dosen är <0,5 ml så dra upp i 1 ml spruta!
Detta är inga generella ordinationer utan ett hjälpmedel i arbetet med barn. Alla läkemedel ordineras skriftligt på dygnsjournalen med namn, styrka och mängd.

Vätsketerapi till barn

  • Albumin 5% är standard vid volymsbehov
  • Ringer-Acetat fungerar i de flesta lägen
  • Blod, trombocyter osv. baserat på behov
  • Allt kan ges i bolusar om 10 ml/kg över 1-4 timmar
  • Om det är bråttom är det enklast att ge volym direkt med en spruta (går snabbt till små barn < 10 kg)
  • Hb gränser är omdiskuterat för hjärtfriska barn, bör dock klara sig med Hb 80-90 g/L

Basalt vätskebehov (Använd 4/2/1-regeln)

  • 0 – 10 kg → 4 ml/kg/timme
  • 10 – 20 kg → 40 ml/timme + 2 ml/kg/timme för vikt > 10 kg
  • > 20 kg → 60 ml/timme + 1 ml/kg/timme för vikt > 20 kg

Kliniska tecken på dehydrering barn

Symtom/ tecken Mild Måttlig Svår
Viktminskning < 5 % 5–10 % > 10 %
Deficit (ml/kg) < 50 50–100 > 100
Allmäntillstånd Törstig och orolig Törstig, orolig eller slö, halonerad Mycket slö till komatös, kall, grå, cyanotisk
SlemhinnorNormala, fuktigaTorraMycket torra
HudturgorNormalNedsattUttalat nedsatt
Fontanell Normal Insjunken Mycket insjunken
Puls Normal Takykard Takykard, svag puls
Kapillär återfyllnad < 2 sek Långsam > 2 sek Mycket långsam
Blodtryck (systoliskt) Normalt Normalt/lågt Lågt
Andning Normal Djup Djup och snabb
Diures < 2 ml/kg/h < 1 ml/kg/h < 0,5 ml/kg/h
OBS! Högre dehydreringsgrad kan föreligga utan att alla tecken är uppfyllda. Vid hyperosmolära tillstånd med dehydrering kan symtomen te sig annorlunda. Blodtrycksfall kommer ofta sent och är illavarslande.

Barnets totala vätskebehov

Vätskebehov per kg kroppsvikt (Holliday-Segar)
Vikt (kg) Mängd per dygn
Barn födda före v.37 och under neonatalperiodenSe PM för patienter på Neonatal
< 5 kg150 ml/kg
5 -10 kg100 ml/kg
11 - 20 kg1000 ml + 50 ml för varje kg över 10 kg
> 20 1500 ml + 20 ml för varje kg över 20 kg

Peroperativt vätskebehov (Ringer-Acetat = standard)

  • Barn < 10 kg: 10 ml/kg/timme första 1-2 timmarna
  • Barn > 10 kg: 3 – 5 ml/kg/timme första 1-2 timmarna
  • Sedan 1-2 ml/kg/timme + uppmätta/uppskattade förluster
  • 3:e rumsförlust: 1-10 ml/kg/timme beroende på typ av kirurgi

Vid behov av bolusdoser av vätska

  • Ringer-Acetat: 5 – 10 – 20 ml/kg
  • Albumin 5% 5 – 10 – 20 ml/kg
  • Blodprodukter: 5 – 10 – 20 ml/kg

Glukostillförsel peroperativt

  • Glukos 10% + 40 Na/20 K
    • 3 ml/kg/h → styr efter b-glukos!
  • Indikationer
    • Barn < 1 vecka om pågående glukos-infusion preoperativt
    • Metabol sjukdom
    • Tillväxthämmade nyfödda

Postoperativt vätskebehov

  • Ge 75% av 4/2/1-regeln 1:a operationsdygnet (pga förhöjt ADH)
  • Ringer-Acetat
  • Glukos 10% + 120 Na/20 K (Reducera elektrolyter för barn < 6 mån)

Elektrolytinnehåll i förluster av olika kroppsvätskor (mmol/l)

Lokal Na (mmol/l)K (mmol/l)Cl (mmol/l)HCO3 (mmol/l)H (mmol/l)
Ventrikel 20–60 1414060–80
Galla 145510530
Diarré/kolostomiförluster 30–140 30–70 20–80
Förluster från ileum vid höga flöden 100–140 4–5 75–125 0–30
Förluster från ileum vid lägre flöden 50–100 4–5 25–75 0–30
Dränage eller fistel från pancreas 125–138 85685
Förluster från jejunum 14051358
Polyuri Varierar Varierar
Ref: Neilson J, O’Neill F, Dawoud D, Crean P, Guideline Development G. Intravenous fluids in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ (Clinical research ed). 2015;351:h6388

Total intravenös vätsketillförsel att utgå ifrån under de första levnadsdygnen

Ålder Volym
Levnadsdygn 1 60–70 ml/kg/dygn
Levnadsdygn 2 70–80 ml/kg/dygn
Levnadsdygn 3 80–100 ml/kg/dygn
Från fyra dygns ålder 100 ml/kg/dygn

Beräknat vätskebehov för intravenös underhållsbehandling av barn och ungdomar

Vikt Dagligt vätskebehov (ml/24 tim) Vätskebehov per timme (ml/tim)
< 10 kg 100 ml/kg/24 timmar 4 ml/kg/tim
10–20 kg 1 000 ml + (50 ml/kg/24 tim för varje kg mer än 10 kg) 40 ml/tim + (2 ml/kg/tim för varje kg mer än 10 kg)
> 20 kg 1 500 ml + (20 ml/kg/24 tim för varje kg över 20 kg*) 60 ml/tim + (1 ml/kg/tim för varje kg över 20 kg)*
*Flickor behöver sällan mer än 2 000 ml/dygn och pojkar sällan mer än 2 500 ml/dygn som underhållsbehandling även vid vikt överstigande 45 respektive 70 kg.

Preoperativ tillförsel av volym underhållsvätska

Patientvikt Volymsbehov enligt Holliday och Segar/dygnExempel basal tillförsel (ml/dygn)Preoperativ underhållsvätska (ml/dygn)
≤ 10 kg 100 ml/kg 8 kg 8 × 100 = 800800 × 0,8 = 640
10–20 kg 1 000 ml + 50 ml/kg för varje kg över 10 kg15 kg 1 000 + 5 × 50 = 1 2501 250 × 0,8 = 1 000
≥ 20 kg 1 500 ml + 20 ml/kg för varje kg över 20 kg25 kg 1 500 + 5 × 20 = 1 6001 600 × 0,8 = 1 280

Peroperativ vätskeersättning

PatientviktBasal vätskeersättningEfter1-2 timmarKompensera för tredje rums förluster:
≤ 10 kg10 ml/kg första 1-2 timmarna1-2 ml/kg/t + uppmätta / uppskattade förluster1-10 ml/kg/t beroende på typ av operation
10–20 kg3-5 ml/kg första 1-2 timmarna1-2 ml/kg/t + uppmätta / uppskattade förluster1-2 ml/kg/t + uppmätta / uppskattade förluster
≥ 20 kg3-5 ml/kg första 1-2 timmarna1-2 ml/kg/t + uppmätta / uppskattade förluster1-2 ml/kg/t + uppmätta / uppskattade förluster

Volym postoperativ underhållsvätska

Patientvikt Basalt volymsbehov, /dygn Exempel basal tillförsel (ml/dygn)Efter postoperativ reduktion (ml/dygn)
≤ 10 kg 100 ml/kg 8 kg 8 × 100 = 800800 × 0,7 = 560
10–20 kg 1 000 ml + 50 ml/kg för varje kg över 10 kg15 kg 1 000 + 5 × 50 = 1 2501 250 × 0,7 = 875
≥ 20 kg 1 500 ml + 20 ml/kg för varje kg över 20 kg25 kg 1 500 + 5 x 20 = 1 6001 600 × 0,7 = 1 120

Blödning

Blodvolym: 70-90 ml/kg

Blödning ersätts efter volymsförlust i % av blodvolymen

  • 5-10 % Ringer-Acetat
  • > 10 % + Albumin 5%
  • > 20 % + Blod
  • > 50 % + Plasma

Massiv blödning:

  • Styr via tromboelastogram!
  • Utan tromboelastogram:
  • Ge Blod/Plasma/Trombocyter i förhållandet: 1:1:0,5

Om koagulationsrubbning

  • + Trombocyter 5-10 ml/kg
  • + Fibrinogen 30-70 mg/kg
  • + Cyklokapron 15 mg/kg

OBS

  • Temperatur > 36,5°C
  • pH > 7,2
  • följ s-Ca
  • Hb > 90 g/L