Quantcast

Balanserad anestesi

Balanserad anestesi

Generell anestesi eller med ett enklare ord ”narkos” utgörs av ett tillstånd av kontrollerad medvetslöshet (”hypnos”) och smärtfrihet (”anestesi”) som ofta benämns som ”balanserad anestesi”. Tillståndet kontrolleras och justeras av anestesipersonal med hjälp av flera olika anestesimedel och används för att tillåta kirurgiska eller andra påfrestande invasiva ingrepp under ”sömn och smärtfrihet”. Tidigare var de viktigaste komponenterna som används för balanserad anestesi ett hypnotikum (sömnmedel) för induktion, ett anestesimedel för underhåll av anestesin (inhalationsanestesimedel), ett analgetikum (en stark opioid) och ett muskelrelaxerande medel. Dessa fyra medel är basen i anestesin och hur man använder och styr dessa medel på ett kontrollerat och säkert sätt är själva grunden i balanserad anestesi.
Användningen av anestesimedel har förändrats under senare år men fortfarande gäller att balanserad anestesi går ut på att kunna försätta patienten i ett tillstånd av kontrollerad medvetslöshet där operatören får möjlighet att utföra sitt ingrepp under goda förhållanden samt att bevara patientens olika organfunktioner optimalt med hänsyn till fysiologin. Man kan säga att anestesiologens roll är att upprätthålla ”god homeostas” hos patienten.

Med god homeostas menas att trots yttre påverkan upprätthålla en konstant inre miljö som är förenlig med normal funktion hos organismen, vilket inkluderar vitala parametrar såsom puls, blodtryck, temperatur, extracellulärvätskans volym, blodvolym, hjärtminutvolym, makro- och mikrocirkulation, osmolaritet och elektrolytkoncentration, samt koncentrationer av vätejoner (pH), glukos, syrgas, och koldioxid. Vi måste kompensera för blod- och vätskeförluster och upprätthålla normalfysiologiska förhållanden hos patienten så långt det är möjligt. Patienten ska klara av att försättas i ett medvetslöst tillstånd utan rörelser under många timmar på ett onaturligt sätt. Anestesin och graden av medvetslöshet ska vara adekvat och under kontroll under hela ingreppet. Patienten ska aldrig vara för ytligt eller för djupt sövd och tillståndet ska kunna reverseras på ett kontrollerat och säkert sätt.

Den balanserade anestesin styrs genom att balansera fysiologi och farmakologi under yttre påverkan av kirurgi, invasiva ingrepp eller annat trauma. Man arbetar under anestesi främst med cirkulationsfysiologi och respirationsfysiologi men även andra funktioner som immunsystem och hormonella system som påverkas av generell anestesi.

För att kunna ge en balanserad anestesi krävs en adekvat övervakning av patientens vakenhet och fysiologi – en god monitorering. Graden av övervakning anpassas efter ingreppets art och tid samt patientens kondition och grundtillstånd. Patienter i god kondition med ASA klass I behöver i regel inte samma övervakning som en patient med ASA klass IV. Ett större och mer omfattande kirurgiskt ingrepp kräver av naturliga skäl mer omfattande monitorering än enkla kirurgiska ingrepp. Äldre och sköra patienter kräver också i regel mer övervakning än unga starka patienter men inte alltid. I regel standardiseras monitoreringen och upplägget efter ingreppet och justeras sedan med hänsyn till den enskilda patienten. Varje specifikt ingrepp har på varje sjukhus ett särskilt ”set-up” som beskrivs i särskilda PM eller lathundar.

Upplägg

Man måste kunna hantera upplägget av patienten under narkos, dvs skapa goda förutsättningar för kirurgen att arbeta samtidigt som patienten ska kunna överstå ett onaturligt kroppsläge under ibland många timmar utan att få men av det, t ex i form av compartmentsyndrom, trycksår, lungatelektaser, blåstamponad eller neuralgi (känselbortfall). Upplägget av en patient i narkos är ett delat ansvar mellan kirurgsidan och narkossidan. Så långt möjligt görs upplägget medan patienten är vaken men delar görs med patienten sövd. Vissa uppläggningar i speciella ställningar kan endast behållas under en begränsad tid, till exempel Trendelenburg-läge med högläge av benen kan riskera otillräcklig cirkulation i nedre extremiteterna om det kvarstår för länge.

  • Patient positioned in lithotomy Trendelenburg position with lower limbs... | Download Scientific Diagram
  • Laparoscopic Total and Supracervical Hysterectomy | Abdominal Key
  • Preparation and test of 45° Trendelenburg position before start of RALP | Download Scientific Diagram
  • Pin on Nursing

Monitorering

Grunden i övervakningen under anestesi är kontinuerlig mätning av vitalparametrar som puls, blodtryck, EKG och syremättnad. Mätning görs också av muskeltonus vid användning av muskelrelaxerande medel (TOF). Detta utökas vid behov med monitorering av mer invasiv natur som intraarteriellt kontinuerligt blodtryck via artärkateter, centralt ventryck, BIS och annan mätning av central hemodynamik. Delar av övervakningen beskrivs som Non-invasiv monitorering dvs utan penetrerande stick samt Invasiv monitorering, t ex med artärnål och CVK. Mer om monitorering beskrivs på annan plats i Narkosguiden.

Kappa-Monitor.jpg

Narkos

En narkos för kirurgi kan indelas i fyra olika faser; induktion, underhåll, väckning och uppvak. De tre första faserna sker i regel på en operationsavdelning medan uppvakningsfasen i huvudsak sker på en uppvakningsavdelning, postoperativ avdelning eller intensivvårdsavdelning. Styrningen av en anestesi genom de olika faserna med olika anestesimedel finns beskrivna här i Narkosguiden. Du hittar flera styrkort med olika varianter av anestesimedel för en balanserad anestesi.

Induktion – narkosinledning

Induktion, dvs uppstart av en narkos innebär att man försätter patienten i sömn, eller mer korrekt i ett kontrollerat stadium av medvetslöshet (anestesi). Intravenös induktion är standard för de flesta anestesiologiska procedurer. Vägen dit går genom förändrad vakenhet i olika stadier, olika narkosdjup i olika hastighet beroende på vilken teknik som används. Efter tillförsel av anestesimedel går man i regel igenom ett kort stadium av relaxation och desinhibition, därefter ett kort stadium av excitation och därefter in i det stadium som ofta benämns kirurgisk anestesi med relaxation av muskeltonus och nedsatt eller upphörd andning. Under induktionen påverkas andning, vakenhet, ögonens rörelser och koordination samt pupillernas storlek, reflexer, muskeltonus och andra väsentliga fysiologiska funktioner. Det är angeläget att försöka gå genom induktionsstadiet så smidigt som möjligt utan uttalad påverkan på puls och blodtryck. Man bör försöka undvika uttalat blodtrycksfall men ett lindrigt blodtrycksfall är vanligt och de flesta patienter som inte är påtagligt hjärt- och kärlsjuka tolererar detta väl. Vid induktion av sköra patienter är det lämpligt att samtidigt ge ett blodtryckshöjande medel för att undvika anestesimedlens blodtrycksdämpande effekter.

Induktionen startar i regel med preoxygenering med syrgas via mask med patienten i ”sniffing position” för att förbereda övertag av patientens andning och nedläggning av en larynxmask eller endotrakeal intubation. När patienten är väl syresatt inleder man antingen genom intravenös injektion av anestesimedel eller genom inhalation på mask av ett inhalationsanestetiskt medel, en ”narkosgas”. Intravenös induktion är i regel snabbare, mer kontrollerad och mer förutsägbar än inledning på mask via inhalation.

Induktion på mask (”Maskanestesi”)

Inhalation via inandning av narkosgas på mask används mest på barn där man vill vänta med att lägga in en intravenös infart (venkanyl) tills barnet somnat och inte upplever smärta. Detta kräver god kännedom om narkosgasers effekter och god förmåga att hantera luftvägen när barnet somnar in och går igenom de olika faserna av anestesiinledningen. Under inledning på mask blir excitationsfasen kraftigare och mer utdragen än vid intravenös inledning. I regel börjar man med spontanandning för att gradvis gå över till manuellt kontrollerad andning samtidigt som narkosdjupet fördjupas med inhalationsanestesimedel via förgasare. Man bör vara varsam men stadig på handen då kraftiga manipulationer av luftvägen under excitationsfasen kan trigga en laryngospasm som kan försvåra anestesiinledningen och skapa svårigheter att fördjupa anestesidjupet till rätt nivå. Nedförandet av en svalgtub kan förbättra luftvägen och möjliggöra manuell ventilation så att excitationsstadiet passeras på rätt sätt samtidigt som det kan trigga en laryngospasm om det görs när patienten är för ytligt sövd. Anestesigasen måste tillföras i rätt takt då allt för snabb tillförsel kan ge apné eller laryngospasm eller trigga orolig patient. Ofrivilliga okontrollerade rörelser under denna fas är vanligt. En kraftig excitation kan orsaka kraftigt stresspåslag med takykardi och blodtrycksstegring följt av ett kraftigt och farligt blodtrycksfall när excitationen passeras och bör därför undvikas.

 

  • Relatert bilde

Inledning på mask av vuxna patienter görs numera sällan men var vanligare förr. Det kan göras i undantagsfall, t.ex. av patient med uttalad stickrädsla eller patient med grav autism. Det är dock undertecknads personliga erfarenhet att patienter som är så pass uttalat stickrädd att man vägrar intravenös inledning också kan erbjuda svårigheter med inledning via inhalation. Bäst väg att komma till rätta med detta problem är i regel genom god preoperativ information och en stark premedicinering samt effektiv topisk anestesi för att kunna sätta nål i en ven. Annan anledning kan vara extremt svårstucken patient som har fått nog av multipla stickförsök i vaket tillstånd.

Intravenös induktion

Intravenös induktion med snabbverkande anestesimedel är standard vid de flesta anestesier, såväl till barn som till vuxna. Anestesin förbereds med en god premedicinering, vid behov topisk anestesi (hudbedövning) samt inläggande av en venkanyl  i en perifer ven (”sätta nål”). Efter standardiserade förberedelser på sal och check-in startar anestesin med injektioner av snabbverkande insomningsmedel som antingen ges manuellt i en perifer venkanyl eller via infusionspump eller i kombination av manuella injektioner och injektion via injektionspump (sprutpump). I en traditionell narkos ges medlen för hand via injektioner med spruta. Vanligt är att man inleder med en stark opioid som fentanyl eller alfentanil under cirka två minuter. Härefter avvaktar man tills man noterar att patienten reagerar adekvat på given dos vilket också verifierar att den venösa infarten fungerar som den ska. I nästa steg ger man en dos av ett hypnotikum, vanligen propofol men även andra medel kan användas som pentothal, ketamin eller etomidat. Dosen justeras efter ålder, vikt, kondition och aktuellt tillstånd.

 

I vanlig induktion ges muskelrelaxerande medel i form av icke depolariserande medel när patienten ”sover gott” efter inledningen dvs inte reagerar med blinkreflex eller vid beröring ca 1-2 minuter efter att hypnotika givits. Efter att muskelrelaxerande medel givits startar man i regel en ”timer” och ger patienten kontrollerade andetag genom manuell övertrycksventilation via andningsmask och blåsa. Denna manuella ventilation pågår i 90-120 sekunder varefter intubation eller nedläggning av larynxmask kan genomföras. Efter säkerställd luftväg kontrolleras denna genom auskultation med stetoskop samt kontroll av utandningsluften med endtidalt uppmätt koldioxidvariation. Härefter kopplas vanligen en anestesigas in, till exempel sevofluran eller desfluran och anestesin övergår i nästa fas, underhållsfasen. Användandet av muskelrelaxerande medel styrs efter huruvida det hjälper kirurgen dvs om det är nödvändigt för att kunna penetrera buken eller att patienten behöver ligga helt still. Muskelrelaxerande medel kan också vara nödvändigt för att kunna ventilera patienten på bästa sätt och koordinera med kirurgin, till exempel vid thoracoabdominella ingrepp.

 

  • Bildresultat för laryngeal mask anesthesia
  • Bildresultat för andningsmask syrgasmask anestesi
  • Bildresultat för näskantarell
  • Relatert bilde
  • Relatert bilde
  • Bilderesultat for endotracheal tube anesthesia
  • Bilderesultat for andningsmask anestesi
  • Relatert bilde

RSI induktion

Vid sövning av patient med ökad risk för luftvägsaspiration av magsäcksinnehåll sövs patienten med en så kallad RSI-teknik: ”Rapid Sequence Induction”. Med denna teknik placeras huvudändan i förhöjt läge, så kallad ”sniffing position”. Patienten preoxygeneras noggrant via spontanandning på tättslutande mask med 100% syrgas varefter induktionsmedlen ges i snabb följd med analgetika, hypnotika och muskelrelaxerande medel. Direkt efter intuberas patienten utan kontrollerad övertrycksventilation. Man kan samtidigt använda cricoid-tryck men detta har ifrågasatts under senare år då det kan försvåra intubationen och nyttan är tveksam. Exempel på fall med ökad risk för aspiration är tarmparalys (ileus) och akuta patienter som inte fått fasta tillräckligt länge.

Bildresultat för näskantarell

Underhållsfas

Under underhållsfasen styrs anestesin efter principen om god homeostas där narkosen anpassas efter ingreppets art och omfattning. En god kontinuerlig kommunikation mellan narkosen och kirurgen är nödvändigt för att detta ska fungera väl. Detta är den fas där kirurgin utförs. Man kontrollerar och anpassar anestesin efter puls, blodtryck, temperatur, syremättnad, extracellulärvätskans volym, blodvolym och hjärtminutvolym. Vakenheten eller graden av medvetslöshet monitoreras kliniskt eller med hjälp av anestesidjupsmätare som BIS eller Entropy, ett värde mellan 40 och 60% eftersträvas normalt och man försöker undvika för ytlig eller för djup sömn.

 

  • What is monitored during Anesthesia? | Anesthesia Information and Emergency Medicine

Anestesin underhålls med antingen intermittenta doser av intravenösa medel som fentanyl i kombination med ett inhalationsanestesimedel som sevofluran, eller med en kontinuerlig infusion av en opioid i kombination med ett inhalationsanestesimedel eller enbart med intravenösa medel, t ex propofol och remifentanil. Använder man enbart intravenösa medel kallas anestesimetoden för Total Intravenös Anestesi (TIVA) medan den kombinerade tekniken med inhalationsanestesimedel kallas för Balanserad anestesi. Vilken teknik som föredras kan styras av anestesiologen och har ofta sin grund i ingreppets art samt lokala rutiner och praxis. Somliga föredrar en inhalationsstyrd teknik medan andra föredrar den intravenösa tekniken och åter andra föredrar den kombinerade tekniken. Båda tekniker är väl beprövade och väl fungerande. Graden av tillförsel av anestesimedel styrs efter kirurgin samt efter patientens vakenhet och fysiologiska tillstånd. Anestesi är alltid ett dynamiskt tillstånd med kontinuerliga variationer som gör det till ett spännande och utmanande arbete. Förändringar i fysiologin och inställningar i anestesin journalförs kontinuerligt i den s.k. narkoskurvan. Narkoskurvan har i alla år varit en pappersjournal som skrivs kontinuerligt av narkossköterskan under hela ingreppet från start till avslut men under senare år har mer och mer information digitaliserats och vissa kliniker använder enbart digitala system. När operationen eller interventionen under narkos närmar sig slutet anpassas anestesin efter detta, anestesimedlen nedregleras och man går in i nästa fas, väckningsfasen.

Vasopressorstöd vid blodtrycksfall

Efedrin 5 mg/ml: (Direkt receptagonist + NA-frisätt –> α1 +, β1+++, β2 ++ = SVR↑, CO↑, HR↑, BT↑)

  • Indikation: Blodtrycksfall, bronkialastma
  • Dosering: 5-10 mg iv -effekt 10-15 min (för mer långvarig effekt kan 25-50 mg ges im el sc)
  • Biverkningar: Takykardi, arytmier, coronarischemi

Fenylefrin 0,1 mg/ml: (α1 ++++ = SVR↑, CO↓, HR↓, BT↑)

  • Dosering: 0,1-0,2 mg iv, alt infusion 0,05-0,15 μg/kg/min iv = cirka 3 – 20 ml/h för 70 kg
  • Biverkningar: Bradykardi, hjärtsvikt, lungödem

Noradrenalin – α1 ++++, β1+++, β2+ (SVR↑, CO±0, HR↑, BT↑↑)

  • Indikation: Sepsis, anafylaktisk chock, hypotension med SVR↓↓
  • Dosering: 0,01-0,5 μg/kg/min = 0,5-40 ml/h för 70 kg (0,1 mg/ml)

Väckning

Mot slutet av det kirurgiska ingreppet anpassas anestesin efter att patienten ska väckas ur narkosen. Anestesimedlen skruvas ner så att effekten avtar och patienten stiger i vakenhet. Detta anpassas efter kirurgin, patienten ska i regel vara väl sövd tills sista stygnet är satt, alternativt tills patienten är vänd i rätt position för väckning, t ex från bukläge till ryggläge. Operationssåret ska förslutas och förband ska läggas före väckning. All steril operationsklädsel ska tas bort i en ”avdukning” och en ”avtäckning” vilket i regel går relativt fort. Infarter, ev. sårdrän och dropp ska justeras och anpassas till den postoperativa fasen. Patienter utan blåskateter ska i regel genomgå en s.k ”Bladder scanning” där volymen urin i blåsan mäts och ev. tappas ut innan väckning ur anestesin. Patienten ska sedan extuberas eller larynxmasken tas bort och det sker när patienten vaknar upp och kan klara sin egen spontanandning på ett betryggande sätt.

Själva väckningen går i regel till genom att anestesimedlen stängs av och patienten vaknar av sig självt när de sövande effekterna klingar av. Avstängningen av anestesimedel och utvädring av anestesigaser anpassas efter operationsavslutet. Patienten vaknar i regel när spontanandningen är stabil och MAC värdet på gasen är nere på 0.1%. Alternativt kan vissa antidoter ges, t ex naloxon för att bryta opioideffekten men antidoter används restriktivt för att undvika smärtgenombrott. I stället ges vanligen något mer långverkande analgetikum, t ex morfin mot slutet av operationen för att patienten ska vara smärtfri när hen vaknar ur narkosen. Patienter som varit sövda med enbart intravenös teknik vaknar i regel till snabbare och bättre jämfört med patienter som fått inhalationsanestesimedel. Reversering av de muskelrelaxerande effekterna görs rutinmässigt mot slutet av anestesin efter klinisk bedömning eller efter mätning av muskelaktiviteten genom TOF-mätning, v.g. se särskilt kapitel i Narkosguiden om muskelrelaxerande medel. Vanligen reverseras muskelrelaxantia genom att ett cholinesterashämmande medel som neostigmin ges i kombination med ett antikolinergikum (Atropin/Neostigmin). Alternativt kan antidoten sugamadex användas. Patienten extuberas inte förrän man har förvissat sig om att adekvat muskelstyrka återkommit och muskelrelaxationen reverserats, t ex att patienten kan krama handen med fast grepp eller lyfta huvudet från kudden och framför allt bibehålla god andning. Otillräcklig muskelaktivitet kan se ut som ytlig kippande andning vilket har beskrivits ”som en fisk på torra land” vilket är ett potentiellt livshotande tillstånd.

När patienten vaknar upp extuberas vederbörande, dvs endotrakealtub eller larynxmask tas bort och svalget rensugs från slem. Detta görs kontrollerat när patienten kan andas tillfredställande och kan titta upp och ge ögonkontakt. Är patienten orolig med oregelbunden andning, kan inte ge ögonkontakt eller har påtaglig luftvägsirritation (apné) kan det löna sig att ge en liten dos propofol 20-40 mg för att relaxera patienten och kunna eliminera mer av anestesigaser som förbättrar förhållandena för extubation. Respiratoriskt bör patienten kunna klara av sin andning med högst 5 cm PEEP och 35% syrgas för att kunna extuberas säkert. Efter extubationen ska patienten kunna klara sig med egen spontanandning och bibehålla fri luftväg även i ryggläge. Vanligtvis ges syrgas på grimma eller andningsmask under uppvakningsfasen.

Kriterier för extubation

  • Spontan ögonöppning
  • Ansiktsgrimas
  • Patientrörelse annan än hosta
  • Konjugerad blick
  • Målmedvetna rörelser
  • Endtidala nivåer av anestesigas lägre än:
    • Sevofluran: 0,2%
    • Isofluran: 0,15%
    • Desfluran: 1,0%
  • Syremättnad högre än 97%
  • Positivt larynxstimuleringstest
  • Endtidal volym större än 5 ml/kg

Efter kirurgi på väldigt sköra patienter eller efter större ingrepp eller vid respiratoriska problem bibehålls inte sällan endotrakealtuben och patienten går in sederad till intensivvården eller den postoperativa vården fortsatt kopplad till en ventilator för en senare extubation i mer stabilt läge. Är man osäker på om patienten kan klara en extubation är det bättre att bibehålla tuben till ett senare skede, t ex om patienten blivit hypoterm, är cirkulatoriskt instabil eller vid stor eller pågående blödning. Förflyttningen av patienten sker då i regel med en s.k. transportventilator in till postop eller IVA.

Uppvakningsfasen

När patienten är väckt ur narkosen och operationen avslutad ska patienten under stabila förhållanden flyttas över till en uppvakningsavdelning eller en postoperativ avdelning (”Postop”). I regel sker väckningen på operationssalen på operationsbordet och patienten flyttas därefter över i sin säng men vid vissa tillfällen flyttas patienten först över i sängen och väcks sedan där. Detta sker t ex när förflyttningen kan förväntas bli smärtsam eller när det är viktigt att undvika okontrollerade rörelser. Omvänt inleds vissa narkoser i sängen i stället för på operationsbordet när förflyttningen förväntas bli smärtsam, t ex vid akuta frakturer.

Uppvakningen sköts i regel av annan personal än narkospersonal på en postoperativ avdelning. Tiden på postop avgörs av ingreppets art och patientens tillstånd. Stor kirurgi kräver av naturliga skäl längre tid på postop men detta varierar från fall till fall. På den postoperativa avdelningen är det viktigt med fortsatt god monitorering av vitala funktioner som andning, puls och blodtryck. Postop har i regel ett stort antal patienter samtidigt och det är viktigt att alla är väl monitorerade och att eventuella komplikationer upptäcks i tid och åtgärdas snabbt. Exempel på allvarliga komplikationer kan t ex vara apnéer eller andningssvikt, blödning eller uttalat blodtrycksfall. Rekommenderade tider för postoperativ övervakning finns på annan plats i narkosguiden.

I uppvakningsfasen är det viktigt att patienten vaknar på ett betryggande sätt med adekvat smärtlindring. Denna ges antingen intravenöst eller i form av blockader med lokalanestesimedel. Många patienter kommer med en epiduralanestesi (EDA) som antingen har startats eller ska startas på postop. Eventuell antibiotikaprofylax ska ges liksom trombosprofylax vid rätt tidpunkt. Eventuella sårdrän och ventrikeldrän ska kontrolleras att de fungerar och okontrollerad blödning måste upptäckas i tid. Eventuella röntgenundersökningar kan behöva genomföras. Justeringar av blodtryckshöjande och inotropa medel som infusion av noradrenalin görs kontinuerligt. Mätning av timdiures görs i relevanta fall. Illamående kan behöva förebyggas och behandlas med antiemetika (PONV). Blodgaser och laboratorieparametrar kan behöva kontrolleras och följas.

Patienter som genomgått större ingrepp eller är instabila efter operation väcks många gånger inne på den postoperativa avdelningen. Extubationen här liknar den på operation men patienten är i regel inte längre påverkad av inhalationsmedel. Kroppstemperaturen bör ligga över 36 grader och arteriella blodgaser följs ofta. Efter genomgången uppvakningsfas kan patienten flyttas över till en kirurgisk vårdavdelning för fortsatt vård och behandling eller om det handlar om dagkirurgiska ingrepp skrivas ut till hemmet. Före hemgång gäller särskilda rutiner för att detta ska fungera på ett betryggande och säkert sätt.


Anestesi induktion

Induktion av anestesi med intravenösa induktionsmedel

Propofol

  • Koncentration: 5 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml
  • Induktionsdos för anestesi: 2 mg/kg (barn – 2,5-3,5 mg/kg)
  • Sedationsbolus: 0,5 mg/kg
  • Underhållsanestesi: 4-10 mg/kg/h i minskande dos, TCI 2-6 ug/ml, Sedation: 0,5-4 mg/kg/h
  • Undvik: Anestesi med TCI till barn < 16 år

Tiopental (Pentocur)

  • Koncentration: 25 mg/ml
  • Induktionsdos för anestesi: 4-6 mg/kg (70 kg -14 ml)
  • Försiktighet: porfyri, övre luftvägsobstruktion, astmaattacker, extravasal och intrarteriell injektion

Ketamin (Ketalar)

  • Koncentration: 10 mg/ml iv, 50 mg/ml im
  • Induktionsdos för anestesi: 1-2 mg/kg iv, (5)-10 mg/kg im + midazolam 1-3 mg (tyst på golvet)
  • Underhållsanestesi: 0,5-4 mg/kg/h iv i minskande dos
  • Smärtlindring efter operation: 5-15 mg i bolus
  • Underhållsinfusion: 0,05-0,5 mg/kg/h
  • Försiktighet: Högt blodtryck (relativ kontraindikation). Vid leversvikt -> dosreduktion

Esketamin (Ketanest)

  • Koncentration: 5 mg/ml iv, 25 mg/ml im => använd halva ketamindosen

Anestesi Pocketguide

Av Patrik Martner, Specialistläkare i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Uppdaterad 2019-10-14


Klicka på bilden för att hämta PDF-filen


Propofol

Propofol är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger generell anestesi. Här ges basal farmakologisk information om detta läkemedel.

Propofol är ett kortverkande intravenöst anestesimedel för induktion och underhåll av allmän anestesi hos vuxna och barn över 1 månad. Propofol används även för sedering vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp, hos vuxna och barn över 1 månad. Propofol används för sedering av ventilerade patienter över 16 år på intensivvårdsavdelning.

Propofol (2,6-diisopropylfenol) är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger anestesi. Verkningsmekanismen för propofol är ej helt känd men troligen utövas effekten via en icke-specifik membranbindning av substansen i vakenhetsreglerande neuron i hjärnan, främst i thalamus. Intravenös tillförsel av propofol ger snabb anestesi, inom cirka 30 sekunder, och effekten varar cirka 5-10 minuter. Uppvaknandet är relativt snabbt.

Koncentration: 5 mg/ml, 10 mg/ml eller 20 mg/ml.  Till anestesi till vuxna används vanligen 10 mg/ml. För sedering på IVA används oftast 20 mg/ml. Till barn rekommenderas 5 mg/ml vid induktion för hand.

Dosering: Normaldos vid induktion av narkos är 1,5-2,5 mg/kg intravenöst med en hastighet av 40 mg/10 sek tills anestesi inträder. Hos patienter med komplicerade sjukdomar (ASA 3 och 4) bör anestesin induceras långsammare, 20 mg/10 sek. Patienter över 55 år kan kräva en lägre induktionsdos. Totaldosen kan reduceras om induktionsdosen ges med en lägre hastighet (20-50 mg/min). Beroende på injektionstakt är tiden till induktion av anestesi mellan 30 och 40 sekunder. Efter en bolusinjektion är verkan kortvarig på grund av den snabba metabolismen och utsöndringen (4-6 min).

TIVA-dosering

  • Intubationsdos: 10-14 mg/kg/h.
  • Underhållsdos vid ytlig kirurgi: 6-12 mg/kg/h.
  • Underhållsdos vid djup kirurgi: 14-16 mg/kg/h.
  • Induktion 1-2-3 mg/kg över 45 sek.

TCI-dosering

  • Intubationsdos: 4-6 μg/ml.
  • Underhållsdos vid ytlig kirurgi: 2-4 μg/ml.
  • Underhållsdos vid djup kirurgi: 4-6 μg/ml.

Propofol distribueras i stor omfattning och elimineras snabbt från kroppen (total kroppsclearance: 1,5–2 liter/minut). Eliminationen sker genom metaboliska processer, huvudsakligen i levern där den är blodflödesberoende, varvid det bildas inaktiva konjugat av propofol och motsvarande kinol, vilka utsöndras i urinen.

Propofol 20 mg/ml rekommenderas inte för allmän anestesi hos barn under 3 års ålder eftersom det är svårt att ställa in korrekt dos av styrkan 20 mg/ml då behandling av små barn kräver extremt små volymer. För barn mellan 1 månad och 3 år, då lägre dos än 100 mg/timme behövs, rekommenderas istället Propofol 10 mg/ml.

Administrering av Propofol med TCI-system (Target Controlled Infusion) rekommenderas inte för användning till barn < 16 år.

Varning: Ett fåtal rapporter har inkommit om vuxna patienter som drabbats av metabolisk acidos, rabdomyolys, hyperkalemi och/eller snabbt tilltagande hjärtsvikt (i vissa fall med dödlig utgång) efter att ha varit sederade mer än 58 timmar med doser över 5 mg/kg/timme.


Tiopental (Pentocur/Pentothal)

Ultrakortverkande intravenöst anestesimedel som är ett barbitursyrederivat. Tiopental inducerar sömn givet intravenöst. Det inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Används primärt för induktion av narkos för kirurgi men även för kortvariga medicinska procedurer där kortvarig sömn eftersträvas. Ges vanligtvis i manuell injektion med spruta (25 mg/ml) där hastighet och dos anpassas efter patientens tillstånd och ingreppets art. Tiopental kan ges som kontinuerlig infusion i behandlingen av status epilepticus och förhöjt intrakraniellt tryck vid hjärnödem. Tiopental var under flera decennier standardmedel för anestesiinduktion men har under senare år kommit att ersättas av propofol och andra anestesimedel. Det ger en dosberoende depression av andning och cirkulation. Tiopental är endast ett hypnotikum och inget egentligt analgetikum men smärtfrihet följer i viss mån med anestesidjupet. För kirurgisk anestesi kompletteras därför tiopental vanligen med starka opioider som t ex fentanyl i en balanserad anestesi. Jämfört med propofol ger tiopental inte samma relaxation i övre luftvägarna vilket kan medföra viss rigiditet och svårigheter vid manuell ventilation. En liten dos tiopental kan ges för att förebygga eller behandla laryngospasm.

Koncentration: 25 mg/ml.

Tiopental levereras och lagras som torrsubstans och späds vanligen till en dagsfärsk koncentration om 25 mg/ml. Spädd lösning har endast hållbarhet i 24 timmar och bör förvaras i kylskåp.

Dosering

Induktion anestesi: 4-6 mg/kg. Normal dos till en 70 kg:s patient är cirka 14 ml (± 4 ml) = 350 mg. En normal induktionsdos till vuxna är 4-6 mg/kg kroppsvikt, men den individuella responsen är så varierande att ingen fast dosering kan anges. Vanligen ges mellan 200 och 400 mg som induktionsdos (8 – 16 ml à 25 mg/ml), default 14 ml. Hos patienter med dåligt allmäntillstånd ska dosen vanligtvis reduceras, och noggrant titreras. Efter intravenös administrering, inträder medvetslöshet inom 30 sekunder och kvarstår i 20-30 minuter efter en enkeldos. Snabbt upptag sker i de flesta vaskulära områden i hjärnan, följt av redistribuering till andra vävnader. Det är sällan befogat att ge mer än 500 mg intravenöst. Tiopental har efter en intravenös singeldos en distributions-halveringstid på 2-4 timmar och för eliminationen är halveringstiden 9-11 timmar. Plasmaproteinbindning är 80-90 % vid terapeutisk koncentration.

Cave

Porfyri, övre luftvägshinder, astmaanfall, extravasal och intrarteriell injektion. Pentothal är histaminfrisättande och en övergående hudrodnad (vanligtvis över bröst och hals) kan ses efter intravenös injektion.

Försiktighet

Försiktighet vid kraftig obesitas, hypovolemi, hypotension eller allvarlig chock.

Preparatnamn

Pentocur, Thiopental (avregistrerat).


Fentanyl

Fentanyl är ett kortverkande intravenöst anestesimedel och smärtstillande medel. Fentanyl är avsett för användning under anestesi för kirurgiska ingrepp och för sedering vid smärtsamma eller påfrestande medicinska ingrepp. Fentanyl är en selektiv och potent μ-opioidagonist med snabb effekt och kort verkningstid. Trots snabb verkan uppnås den maximala smärtstillande och andningsdämpande effekten först efter några minuter. Normalt varar den smärtstillande effekten av en intravenös injektion av 100 mikrogram fentanyl cirka 30 minuter. I farmakodynamiska termer påminner fentanyl om morfin men har mer potent smärtstillande och andningsdämpande effekt. Även i stora bolusdoser har fentanyl ofta använts för induktion av anestesi hos patienter med hjärtsjukdom på grund av dess kardiovaskulära stabilitet och dess förmåga att dämpa hemodynamiska svar på intubation.

Plasmaproteinbindningen är 80-85%. Fentanyl är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i liten utsträckning av pH. Fentanyl metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Plasmakoncentrationen av fentanyl minskar snabbt efter en i.v. injektion. Eliminationen av fentanyl är trifasisk med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala compartment är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivåer kan förekomma. Cirka 75% av dosen elimineras inom 72 timmar.

Dosering

Vid anestesiprocedurer är den vanliga initialdosen av fentanyl till vuxna 50-100-200 μg, 1-2-4 ml, som långsamt injiceras intravenöst. Dosen kan upprepas 20-30-45 minuter efter initialdosen. Sekundär andningsdepression har observerats i fall där stora doser ackumulerats. Vid kontinuerlig infusion föreligger risk för ackumulation.

Fentanyl ska användas med försiktighet vid okompenserad hypotyreos, lungsjukdom, särskilt vid sänkt lungkapacitet, alkoholmissbruk, lever- eller njurinsufficiens. Tolerans och missbruk kan induceras. Fentanyl minskar behovet av hypnotika som är nödvändigt för att upprätthålla anestesin, så dosen av hypnotiska eller flyktiga anestesimedel bör minskas.

  • Intubationsdos för generell anestesi: 1–8 μg/kg i.v. (70 kg = 70-600 μg = 2-12 ml).
  • För barn 2 – 12 år ges 1-3 μg/kg i kombination med inhalationsanestesi.

TIVA-dos

Fentanyl kan ges som en infusion.

  • Underhållsdos för kirurgisk anestesi: 0,1-0,70 μg/kg/min.
  • Standarddos: 0,15 μg/kg/min.
  • Intubationsdos: 1-2 μg/kg.
  • Underhållsdos för sedering på IVA:
    • vuxna 0,5-2 μg/kg/timma
    • barn: 0,5-1 μg/kg/timma
  • Standarddos: 0,5 μg/kg/h

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,5 μg/kg/h. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,1 μg/kg/minut. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

TCI-dos (otillräckliga data)

Fentanyl ges normalt inte i TCI-läget utan snarare i TIVA-läge eller i bolusar intermittent. Underhållsmålkoncentration (TCI) för kirurgisk anestesi är okänd: (1-4 ng/ml?). Standardkoncentration är okänd (2 ng/ml?) (Cpt).

Induktion: 100 μg (2 ml) ges under 10 sekunder.

Koncentration

Lösning 50 μg/ml. – ca 100 ggr morfinets potens (1 ml fentanyl ≈ 5 mg morfin)

Styrka

Cirka 100 gånger styrkan av morfin. (1 ml fentanyl ~ 10 mg morfin).

Biverkningar

Kan orsaka andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelstelhet, särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan orsaka sömnighet och ökad trötthet. Kan orsaka bradykardi och hypotoni. Muskelrigiditet har observerats i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb administrering av fentanyl. Bradykardi och eventuellt asystoli kan uppstå om patienten får en otillräcklig dos antikolinergika eller om fentanyl kombineras med icke-vagolytiska muskelavslappnande medel. Sekundär andningsdepression har observerats.

Varning

Fentanyl minskar behovet av hypnotika (inhalationsanestesimedel) som är nödvändigt för att upprätthålla anestesi, så dosen av övriga anestesimedel bör minskas. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av fentanyl är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA IV än med långverkande opiater, bör stor försiktighet iakttas vid administrering av fentanyl till denna patientpopulation.


Ketamin (Ketalar)

Anestesimedel för intravenös eller intramuskulär administration för anestesiinduktion och underhåll. Kan även ges peroralt för sedering. Induktion och underhåll av anestesi vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp, som enda anestetikum eller i kombination med andra anestesimedel. Ketamin kan ges före anläggandet av eller som komplement till regional anestesi, även vid akut frakturkirurgi. Ketamin eller ketanest kan ges i kontinuerlig infusion i behandlingen av svår smärta ensamt eller i tillägg till annan smärtbehandling. Ketamin har beskrivits ge en snabbt verkande antidepressiv effekt och prövas nu vid depressioner och vid svåra smärttillstånd. (För detta ändamål kan ketamin ges i en nässpray).

  • Ketalar = Ketamin i racemisk form (50 % Ketamin-R + 50 % Ketamin-S)
  • Ketanest = Ketamin-S = Esketamin. Ketanest är ungefär dubbelt så potent som Ketalar och ger mindre kognitiv påverkan.

Ketamin är en NMDA-receptor-blockerare och ger en så kallad dissociativ anestesi med effektiv smärtlindring genom selektivt avbrott av associationsbanor i hjärnan. Patienten somnar lätt efter induktion och försätts i ett hypnotiskt tillstånd där smärta eller perception (andra sinnesintryck) inte längre upplevs normalt. Tillståndet är drömlikt och ofta beskrivs livliga drömmar av hallucinatorisk art. Drömmarna kan vara både behagliga och obehagliga. Patienten har ökad ljudkänslighet varför miljön bör vara lugn, tyst och fridfull. Anestesidjupet kan vara svårbedömt då patienten inte längre reagerar på ljud, ljus, beröring eller tilltal utan att vara till synes sovandes. I subanestetiska doser har ketamin analgetisk effekt som sannolikt beror på interaktion med biogena amin- och endogena opiatsystem. Ketamin påverkar vanligen inte reflexerna i farynx och larynx och muskeltonus förblir normal eller ökar något. Kardiovaskulärt och respiratoriskt stimulerande effekter medger att ketamin ges till högriskpatienter i hypovolemisk chock. Den analgetiska effekten kan utnyttjas som komplement till regional anestesi eller i masskadesituationer/katastrofsammanhang.

Koncentration

10 mg/ml för intravenöst bruk, 50 mg/ml för intramuskulärt bruk.

Induktion anestesi

1-2 mg/kg iv, alternativt (5)-10 mg/kg im (+ midazolam 1-3 mg). En intravenös dos av 2,0 mg/kg kroppsvikt ger kirurgisk anestesi inom en minut efter injektion och den anestetiska effekten kvarstår i 5-15 minuter. Intramuskulär dosering 10,0 mg/kg kroppsvikt ger kirurgisk anestesi inom 3-5 minuter efter injektion med en duration av 12-25 minuter. För att åstadkomma förlängd anestesi eller analgesi kan ketamin ges i infusion (0,5-4 mg/kg/h) eller sprutpump för jämn administrering t ex vid anestesi av patient i blödningschock. Inledningen av anestesin åtföljs av tillfällig takykardi, höjning av blodtrycket och hjärtminutvolymen, vilka återgår till utgångsvärdena inom 15 minuter efter injektion. (Gärna tyst på sal eller hörlurar på patienten).  Peroralt ger Ketamin god sedering efter 10-15 minuter och vara cirka 30-45 minuter. Det kan ges utspätt i saft i en dos av ca 4-5 mg/kg.

Underhållsdos anestesi

  • 0,5-4 mg/kg/h iv i sjunkande dosering
  • Postoperativ smärtlindring: 5-15 mg bolus
  • Underhållsinfusion för postoperativ smärtlindring: 0,05-0,5 mg/kg/h

Cave:

Hypertoni (relativ kontraindikation). Vid leversvikt bör dosen reduceras. Risk för missbruk föreligger vid icke-medicinsk användning.


Alfentanil (Rapifen®)

Intravenöst anestesimedel och analgetikum. Alfentanil är avsett att användas för smärtlindring vid korta och medellånga kirurgiska ingrepp. Alfentanil  är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Alfentanil bibehåller spontanandningen bättre i förhållande till anestesidjup i jämförelse med remifentanil. Alfentanil fungerar bra  i kontinuerlig infusion med spontanandning via larynxmask.

Maximal effekt uppnås inom 90 sek med en effektduration i 5-10 min. Alfentanil är kemiskt besläktat med fentanyl. I farmakodynamiskt avseende påminner alfentanil om morfin men har kraftigare analgetisk och andningsdeprimerande effekt.

  • Maximal effekt inom 90 sek efter injektion – kort duration 5-10 min. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser.
  • Dos vid korta smärtsamma ingrepp: 0,25-0,5 mg – upprepa v.b.
  • Optimal intubationsdos: 20 μg/kg iv (70 kg = 1,5 mg = 3 ml)
  • TIVA (μg/kg/min) – Intubation 0,4-0,5, Underhåll 0,2-0,7 μg/kg/min
  • TCI (ng/ml) – Intubation 40-50 ng/ml, Underhåll 40-80 ng/ml

Distributionsvolymen är 0,4-1,0 l/kg. Plasmaproteinbindningen är 92%. Alfentanil är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i ringa grad av PH. Alfentanil metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Dosering: Vid kortare smärtsamt ingrepp ges: 0,25-0,5 mg i v – upprepa v b. Optimal intubationsdos:  20-40 μg/kg iv  (70 kg = 1,5-3 mg = 3-6 ml). Beräknad operationstid 10-30 minuter: 20-40 μg/kg, intravenös totaldos upp till 3-6 ml/70 kg. Beräknad operationstid 30-60 minuter: 40-80 μg/kg, intravenös totaldos upp till 4-7 ml/70 kg.

TIVA-dosering:

  • underhållsdos kirurgisk anestesi: 0,20-0,70 μg/kg/min,
  • default dosering 0,35 μg/kg/min.
  • Intubationsdos: 0,70 μg/kg/min.

TCI-dosering:

  • underhållsdos kirurgisk anestesi: 40-70 ng/ml
  • default koncentration 50 ng/ml (Cpt)
  • Induktion: 109 µg (0,218 ml) ges under 10 sek.

Koncentration: Lösning 0,5 mg/ml = 500 μg/ml.

Styrka: Cirka 25 ggr morfinets potens (1 ml Rapifen ≈ 12,5 mg morfin).

Biverkningar: Kan ge andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan ge somnolens och ökad trötthet. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall i höga doser. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av alfentanil. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall.

Varning: Kan ge muskelrigiditet och svårigheter att ventilera patienten, särskilt vid höga doser. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av Rapifen. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall. Alfentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av alfentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av Rapifen till denna patientgrupp.

Dosering av Rapifen (alfentanil) i TIVA och TCI

Här följer exempel på doser uppmätta i simulering. Rapifen startar snabbare i TIVA-dosering jämfört med i TCI-dosering. Efter 2 min med TIVA har 212 % av dosen givits jämfört med i TCI. Efter 5 min med TIVA har 146 % av dosen givits jämfört med TCI.

TIVA-dosering

  • Underhållsdos kirurgisk anestesi: 0,20-0,70 μg/kg/min, default dosering 0,35 μg/kg/min.
  • Intubationsdos: 0,70 μg/kg/min.
  • Induktion: 525 µg ges under 30 sek (70-kg man)
  • Under första 2 min ges 560 µg
  • Under första 5 min ges 635 µg
  • Att ge 500 µg tar: 29 sek
  • Att ge 1000 µg tar: 19 min 54 sek

TCI-dosering

  • Underhållsdos kirurgisk anestesi: 40-70 ng/ml, default koncentration 50 ng/ml (Cpt).
  • Induktion: 109 µg (0,218 ml) ges under 10 sek.
  • Under första 2 min ges 263 µg (0,26 mg)
  • Under första 5 min ges 433 µg (0,43 mg)
  • Att ge 500 µg tar: 6,35 min
  • Att ge 1000 µg tar: 28,18 min
  • Cp 50 ng/ml uppnås efter 20 sekunder

Remifentanil (Ultiva®)

Intravenöst kortverkande anestesimedel.

Lösning 50 μg/ml. Rekommenderad spädning för generell anestesi är 50 μg/ml för vuxna och 20 μg/ml för barn ≥ 1 år.

Remifentanil är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Remifentanil är en så kallad esterasmetaboliserad opioid, som metaboliseras av icke-specifika blod- och vävnadsesteraser.

Indikation

Används som analgetikum vid induktion och/eller underhåll av generell anestesi under assisterad andning vid kirurgiska ingrepp inklusive anestesi vid hjärtkirurgi. För smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter som är 18 år och äldre.

Dosering

Intubationsdos TIVA 0,25-0,5 μg/kg/min, TCI 6-8 ng/ml. 0,5 μg/kg/min kan ges som induktionsdos i TIVA upp till 100-150 μg.

Singeldos induktion 1 μg/kg, induktion utan muskelrelaxantia 2-3 μg/kg (90 sek till effekt)

Underhåll ytlig kirurgi TIVA 0,15-0,25 μg/kg/min, TCI 4-6 ng/ml.

Underhåll djup kirurgi TIVA 0,2-0,5 μg/kg/min, TCI 5-10 ng/ml.

Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil är den effektiva halveringstiden 3-10 minuter. Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state 350 ml/kg.

Remifentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av remifentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av Ultiva till denna patientgrupp.

Remifentanil och hyperalgesi

Hyperalgesi definieras som en ökad smärtintensitet vid ett konstant smärtstimuli. Denna hyperalgesi kan bero på tvåmekanismer. Dels opioidinducerad hyperalgesi, dels induktion av akut opioidtolerans. Studier visar att man ser en ökad morfinkonsumtion postoperativt efter anestesier där man gett stora doser av remifentanil och inga blockader är lagda. Detta jämfört med motsvarande operationer där annan anestesiteknik använts. Denna hyperalgesi kan till viss del motverkas genom att man i premedicineringen använder gabapentin eller att man ger ketamin som tillägg peroperativt i låg dos. En nackdel med gabapentin är att patienterna kan bli mycket trötta.

De patientgrupper som är mest aktuella att tillföra Ketalar, är de som fått höga doser av Ultiva, patienter med ulcerös colit/morbus Chron, samt de som preoperativt har en känd smärtproblematik med kraftig konsumtion av opiater.


Esketamin (Ketanest)

Ketanest (Esketamin) i lågdos mot smärta

Ketamin (S och R, se nedan), som är en NMDA-receptor-blockerare, modulerar både kirurgiskt inducerad och läkemedelsinducerad hyperalgesi i doser som är avsevärt mycket lägre än de doser som krävs för generell anestesi. (Hyperalgesi = ökat svar på en smärtsam retning.) Ketamin har en opioidsparande effekt.

Det finns två isomerer: Ketamin-S och Ketamin-R

  • Ketanest = Ketamin-S = Esketamin. Ketanest är ungefär dubbelt så potent som Ketalar och ger mindre kognitiv påverkan.
  • Ketalar = Ketamin i racemisk form (50 % Ketamin-R + 50 % Ketamin-S).

Indikationer

  • Förväntad postoperativ smärtproblematik
  • Amputation (övre, nedre extremitet)
  • Akut fantomsmärta
  • Patienter med långvarig smärta + akut smärta
  • Pågående hög opioid-medicinering (opioidtolerant patient) + akut smärta
  • Missbruk i anamnes (när man vill undvika opioider) + akut smärta

Dosering

Perioperativ Ketanestinfusion; lågdosinfusion (som tillägg till lokal-, regional- eller generell anestesi)

  • Operationsstart: 0,1 – 0,3 mg/kg bolus iv
  • Underhållsdos: 0,1 – 0,3 mg/kg/h iv
  • efter den sista suturen är satt: 0,03 mg/kg/h iv
  • Postoperativt under 12 – 72 timmar: 0,03 – 0,06 mg/kg/h intravenöst.

Postoperativ insatt Ketanest eller Ketanest för icke opererade patienter

  • Enstaka bolusdoser: 0,1 mg/kg iv
  • Och/eller lågdosinfusion:
    • laddningsdos (bolusdos): 0,1 mg/kg iv
    • underhållsdos: 0,03 – 0,06 mg/kg/h iv, ges under 12 – 72 timmar.

Ketanestinfusion doseringsschema

Doseringsschema för Ketanest. Infusionshastighet i ml/h vid olika kroppsvikter
Patientens vikt (kg):40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 110 kg
Dos (mg/kg/h)
0,03 mg/kg/h1.21.51.82.12.42.733.3
0,04 mg/kg/h 1.622.42.83.23.644.4
0,05 mg/kg/h 22.533.544.555.5
0,06 mg/kg/h 2.433.64.24.85.466.6
0,1 mg/kg/h 4567891011
0,2 mg/kg/h 810121416182022
0,3 mg/kg/h 1215182124273033
OBS! Ketanest och barbiturater (t.ex. Tiopental) ska inte administreras i samma infart (kemiskt oförenliga).
Spädning: 2 ml Ketanest 25 mg/ml + 48 ml NaCl 9 mg/ml = vilket ger 50 ml Ketanest 1 mg/ml. [Infusionen ges iv med pump (50 ml spruta). Hållbarhet efter blandning: högst 12 timmar.]

Läkemedelskombinationer och rekommendationer

  • Ketanest kombineras gärna med lågdos midazolam, eller annan bensodiazepin.
  • Ökad salivutsöndring är vanlig vid behandling med Ketanest; – ge därför Glykopyrronium (Robinul) eller Atropin iv.
  • Betydelsefulla interaktioner saknas när Ketanest ges i lågdos, vilket innebär att övriga ordinerade analgetika (paracetamol, NSAID, Cox-2 hämmare, opioider, klonidin, gabapentin, pregabalin, lokalbedövningsmedel) skall ges.
  • Ketanest skall inte blandas med morfin i samma iv-PCA-pump.
  • Ketanest rekommenderas inte som iv-PCA.
  • Kramptröskeln kan sänkas i kombination med xantinderivat (till exempel Aminofyllin och Theofyllin) och därför ska dessa kombinationer undvikas.
  • Läkemedlet ska inte användas tillsammans med Ergometrine (Ergotamin).

Övervakning och dokumentation

  • Patienter som har iv lågdosinfusion Ketanest övervakas som regel på Postop/ IVA.
  • Dokumentera sederingsgrad, NRS/VAS, andningsfrekvens, SaO2, puls och blodtryck.
  • Efterfråga aktivt mardrömmar, hallucinationer och synrubbningar i samband med kontroll.

Biverkningar

  • Mardrömmar, hallucinationer eller synrubbningar förefaller vara obetydliga vid lågdosinfusion och/eller vid enstaka bolus. Ge 1 – 3 mg Midazolam iv (eller annan bensodiazepin) vid behov.
  • Ökad salivutsöndring. Ge Robinul (Glykopyrronium) eller Atropin iv.

Kontraindikationer

  • Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne.
  • Eklampsi och pre-eklampsi.
  • Patienter hos vilka en höjning av det intrakraniella trycket utgör en allvarlig risk.
  • Patienter hos vilka en höjning av blodtrycket utgör en allvarlig risk.

Varningar och försiktighet

  • Takyarytmier
  • Obehandlad hypertension
  • Förhöjt cerebrospinalt tryck, skallskada eller hydrocefalus
  • Förhöjt intraokulärt tryck (t.ex. glaukom) eller skada på ögonglob
  • Alkoholintoxikation
  • Psykiatrisk anamnes (t.ex. schizofreni och akut psykos)
  • Hypertyreoidism
  • Akut intermittent porfyri 

Referenser

  1. FASS 2017
  2. Christensen KF, Brandsborg B, Nikolajsen L: Perioperative ketamine for the treatment of acute postoperative pain. Expert Opinion. J of Sympt and Signs, 2013;2:398-402
  3. McCormick Z, Chang-Chien G, Marshall B, Huang M, Harden RN: Phantom limb pain: a systematic neuroanatomical-based review of pharmacologic treatment. Pain Medicine 2014;15:292-305
  4. De Kock MF, Lavand’homme PM: The clinical role of NMDA receptor antagonists for the treatment of postoperative pain. Best Pract Research Clin Anaesthesiol, 2007;21(1):85-98
  5. Suzuki M: Role of N-methyl-d-aspartate receptor antagonists in postoperative pain management. Current Opinion in Anaesthesiol, 2009;22(5):618-22
  6. Hocking G, Visser EJ, Schug SA, Cousins MJ. Ketamine: Does Life Begin at 40? Pain: Clin Updates 2007;XV(3):1-6
  7. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E: Peri-operative ketamine for acute post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand, 2005;49:1405-28
  8. Loftus RW, Yeager MP, Clark JA, Brown JR, Abdu WA, Sengupta DK, Beach ML. Intraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption in opiate-dependent patients with chronic back pain undergoing back surgery. Anesthesiol, 2010;113:639-46
  9. Hadi BA, Al Ramadani R, Daas R, Naylor I, Zelkó R: Remifentanil in combination with ketamine versus remifentanil in spinal fusion surgery – a double blind study. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010;48(8):542-8
  10. Hang LH, Shao DH, Gu YP: The ED50 and ED95 of ketamine for prevention of postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anaesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Swiss Med Weekly, 2011;141:w13195
  11. Sveticic G, Farzanegan F, Zmoos P, Zmoos S, Eichenberger U, Curatolo M: Is the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia? Anaesth Analg, 2008;106(1):287-93

Sevofluran (Sevorane®, Sevofluran®)

Sevofluran är en halogenerad metylisopropyleter. Det är ett inhalationsanestesimedel som används för induktion och underhåll av allmän anestesi. Sevofluran tillförs efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakealtub.

Indikation: Induktion och underhåll av allmän anestesi. Förändring i de kliniska effekterna av sevofluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger sevofluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker det den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Den låga lösligheten av sevofluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0,68 för sevofluran.

Dosering: Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med en koncentration av 0,5 – 3 % med eller utan samtidig tillförsel av lustgas. Normalt eftersträvas ett MAC-värde mellan 0,8 och 1,6, vanligen 1,2 – 1,4. Som för andra halogenerade lättflyktiga anestetika, minskar MAC för sevofluran när det ges i kombination med lustgas. MAC-värdet för Sevorane minskar med 25-50 % för vuxna och cirka 25 % för barn, när 60-65 % lustgas ges samtidigt. Som med andra inhalationsanestetika krävs hos äldre normalt lägre koncentrationer av sevofluran för att underhålla kirurgisk anestesi. Hos människa metaboliseras <5 % av absorberat sevofluran i levern till hexafluorisopropanol (HFIP) med frisättande av oorganiskt fluor och koldioxid. HFIP konjugeras därefter snabbt med glukuronsyra och utsöndras i urinen. Den snabba och omfattande lungeliminationen av sevofluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering.

Uppvaknande: Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter Sevorane-anestesi inom 5-30 minuter. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Varning: Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid kraftigt nedsatt njurfunktion eller kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck.


Desfluran (Suprane®)

Desfluran är en halogenerad metyletyleter (difluorometyl-1,2,2,2-tetrafluoroetyleter). Det är ett inhalationsanestesimedel som används för underhåll av allmän anestesi via luftvägarna. Det tillförs i luftvägarna efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakeal tub.

Indikation: Induktion och underhåll av allmän anestesi.

Förändring i de kliniska effekterna av desfluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger desfluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker desfluran den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Desfluran bör inte användas för anestesiinledning på barn på grund av hög förekomst av hosta, andningsuppehåll, apné, laryngospasm och ökad slemsekretion. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0,42 för desfluran. Den låga lösligheten av desfluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Desfluran ger en dosberoende reduktion av blodtryck och andning.

Dosering: Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med en koncentration av 2,5-8 % med eller utan samtidig tillförsel av lustgas. Vanligen ges 4-6 % desfluran i inandningsluften. Normalt eftersträvas ett MAC-värde mellan 0,8 och 1,6, vanligen 1,2-1,4. Hos vuxna kan kirurgiskt anestesidjup bibehållas med en reducerad koncentration av desfluran när lustgas används samtidigt. Högre koncentrationer av desfluran kan vara indicerade. Man bör dock beakta risken för hypoxi och justera lustgas/syrgastillförsel. Underhållsdosen bör justeras gradvis i förhållande till den kliniska effekten.

Desfluran är indicerat för underhållsanestesi till spädbarn och barn. Kirurgiskt anestesidjup kan bibehållas hos barn med endtidala koncentrationer på 5,2 till 10 % desfluran med eller utan samtidig användning av lustgas. Undersökningar har visat att endast 0,02% av upptaget desfluran metaboliseras. Endast marginella ökningar av oorganisk fluorid kan ses i serum och urin. Den snabba och omfattande lungeliminationen av desfluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering.

Uppvaknande: Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter desflurananestesi, under 5-30 minuter. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Biverkningar: Kan utlösa hosta och luftvägsobstruktion samt ökad slemproduktion i luftvägarna. Bör ej användas för induktion av anestesi. Dosberoende kardiodepression.

Varning: För snabb ökning av desfluran i inandningsluften kan ge luftvägsirritation med bronkospasm och ökad slemsekretion. Hosta, laryngospasm, apné och bronkospasm kan uppträda. Desfluran rekommenderas inte för induktion via andningen på barn. Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid förhöjt intrakraniellt tryck.


Suxametonium (Succinylkolin) (Celocurin®)

Depolariserande muskelrelaxantia. Ultrakortverkande medel med mycket snabbt anslag. Används för att snabbt uppnå muskelrelaxation och luftvägskontroll. Endast för intravenöst bruk. Adjuvans till generell anestesi för att underlätta endotrakeal intubation och för att åstadkomma relaxation av skelettmuskulatur under kirurgiska ingrepp av kort duration. För att underlätta manuell ventilation av sövd patient. Tillslag inom 60-90 sekunder. Används för att skapa optimala intubationsförhållanden snabbt.

Intubationsdos: 1-1,5 mg/kg iv = 25-100 mg i v (ge ev. förbehandling med atropin), 50 mg/ml lösning.

Standarddos: 75 mg i v, 50-100 mg, 1-2 ml i v.

Cave: Hyperkalemi, färsk brännskada, malign hypertermi, muskelsjukdomar, stora vävnadsskador, bradykardi.


Rokuronium (Esmeron®)

Icke-depolariserande muskelrelaxerande läkemedel. Adjuvans till generell anestesi för att underlätta endotrakeal intubation och för att åstadkomma relaxation av skelettmuskulatur under kirurgiska ingrepp av medellång till lång duration. Vanligen muskelrelaxeras patienter under bukkirurgi (öppen eller laparoskopisk), ortopedisk kirurgi samt vid övrig kirurgi där patienten måste ligga absolut still. För att underlätta manuell eller mekanisk ventilation av sövd patient.

Intubationsdos: 0,6 mg/kg i v (1,0 mg/kg vid RSI); 40-50 mg till normalviktig vuxen, 10 mg/ml = 4-5 ml.

Standarddos: 50 mg. Underhåll 0,15 mg/kg, 10-20 mg per tillfälle. Ges var 20:e till var 60:e minut under generell anestesi.

Cave: Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myastenia gravis eller liknande neuromuskulär sjukdom.

Reversering: Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg) alt. Atropin 1 mg + Neostigmin 2.5 mg i v.


Vekuronium (Norcuron®)

Icke-depolariserande muskelrelaxerande läkemedel. Adjuvans till generell anestesi för att underlätta endotrakeal intubation och för att åstadkomma relaxation av skelettmuskulatur under kirurgiska ingrepp av medellång till lång duration. Vanligen muskelrelaxeras patienter under bukkirurgi (öppen eller laparoskopisk), ortopedisk kirurgi samt vid övrig kirurgi där patienten måste ligga absolut still. För att underlätta manuell eller mekanisk ventilation av sövd patient.

Intubationsdos: 0,08-0,1 mg/kg iv, 8-12 mg till normalviktig vuxen. 2 mg/ml lösning = 4-6 ml.

Standarddos: 10 mg i v. Underhåll 0,02 till 0,03 mg/kg, 1-3 mg per tillfälle. Ges var 20:e till var 60:e minut under anestesi.

Cave: Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myastenia gravis eller liknande neuromuskulär sjukdom.

Reversering: Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg) alt. Atropin 1 mg + Neostigmin 2,5 mg i v.


Atrakurium

Icke-depolariserande muskelrelaxerande läkemedel. Adjuvans till generell anestesi för att underlätta endotrakeal intubation och för att åstadkomma relaxation av skelettmuskulatur under kirurgiska ingrepp av medellång till lång duration. Vanligen muskelrelaxeras patienter under bukkirurgi (öppen eller laparoskopisk), ortopedisk kirurgi samt vid övrig kirurgi där patienten måste ligga absolut still. För att underlätta manuell eller mekanisk ventilation av sövd patient.

Intubationsdos:

0,6 mg/kg iv (1,0 mg/kg vid RSI); 40-60 mg till normalviktig vuxen = 4-6 ml, 10 mg/ml lösning (tidigare Tracrium). Tid till full effekt ca 90 sekunder med adekvat muskelrelaxation under ca 35 minuter. Underhållsdos: 0,1-0,2 mg/kg (10-20 mg) var 30:e minut.

Standarddos: 50 mg i.v. Underhåll 0,15 mg/kg 10-20 mg per tillfälle. Ges var 20:e till var 60:e minut under anestesi. Spontan återhämtning efter ca 35 minuter.

Cave: Allergiska reaktioner. Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myastenia eller liknande neuromuskulär sjukdom. Får ej ges i.m.

Reversering: kolinesterashämmare Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg).

 


Neostigmin

Neostigmin är en kolinesterashämmare som gör att acetylkolinkoncentrationen ökar vilket bryter muskelrelaxerande agens effekt och muskelaktivitet och muskelstyrka återkommer efter muskelrelaxation under narkos. Används för att reversera icke depolariserande muskelrelaxerande anestesimedels effekter i slutet av en narkos. Neostigmin kan även användas för att öka tarmperistaltiken vid tarmparalys och för att öka muskelaktiviteten vid myastenia gravis. Tillförsel av neostigmin föregås av intravenös tillförsel av ett antikolinergikum (atropinsulfat eller glykopyrron). Neostigmin ges därefter i dosen 0,5-2,5 mg (0,2-1 ml) intravenöst. I undantagsfall kan doser upp till 5 mg (2 ml) behövas. Injektionen bör ges långsamt och med hänsyn till effekt.

Koncentration: 2,5 mg/ml iv

Dosering

30-70 ug/kg. Standarddos vid reversering 2,5 mg =1 ml. Vid otillräcklig effekt kan en halv standarddos upprepas (efter 10-15 min) = 0,5 ml.

Kombineras rutinmässigt med antikolinergika i form av atropin eller glykopyrron för att undvika bradykardi och bronkospasm.

  • Neostigmin 2,5 mg + 0,5 mg glykopyrron (Robinul) (1 ml)
  • Neostigmin 2,5 mg (1 ml) + 0,5 mg atropin (1 ml)

Försiktighet

Vid samtidig behandling med betablockerare kan bradykardi och hypotension uppträda.