Vätsketerapi

Om vätskebehandling

Av Kai Knudsen och Robert Hahn

Vätsketerapi inom anestesi och intensivvård kan vanligen indelas i preoperativ, peroperativ och postoperativ vätsketillförsel. I intensivvården ges förstås vätsketerapi även till icke opererade patienter. Vätsketerapi syftar till att underhålla eller återställa så normal vätskebalans och vävnadsperfusion som möjligt. Val av vätska till infusion måste baseras på en god kännedom om den individuella patientens behov och tillförda vätskors olika innehåll. Basalt vätskebehov är cirka 30 ml/kg/dygn. En frisk vuxen person har ett dagsbehov av vatten på ca 1500-2500 ml. Basalt behov av elektrolyter är ca 80 mmol Natrium, 40 mmol Kalium, 20 mmol Magnesium och 20 mmol Fosfat.

I valet av vätska vid volymsubstitution bör man värdera;

  1. Volymstatus och vävnadsperfusion – ersättning syftar till normovolemi, vilken kan uppfattas som den intravaskulära volym som behövs för att få adekvat hjärtminutvolym och perfusionstryck i perifera vävnader
  2. Syretransport –målvärde för hemoglobin sätts med hänsyn till ålder och kardiovaskulärt status
  3. Koagulation– eventuell koagulationsdefekt beaktas och korrigeras
  4. Kolloidosmotisk effekt – önskad nivå i plasma får vägas mot eventuella bieffekter av hyperonkotiska vätskor
  5. Normotermi för optimal fysiologi och koagulation.

Man bör ta hänsyn till kända risker och biverkningar med vätsketerapi, särskilt vid riklig tillförsel (> 3 L) och vid SIRS. Notera att syntetiska kolloider inte har visats påverka överlevnaden positivt jämfört med kristalloida vätskor i kontrollerade kliniska studier. Eventuell allergi skall alltid efterforskas. All vätsketerapi har potentiella biverkningar, även naturligt förekommande substanser. Vid hypotermi bör tillförda vätskor vara varma.

Observera att:

  1. Saltlösningar kan ge ödem och försämrad mikrocirkulation om det ges i stor volym.
  2. Samtliga kolloider kan ge njurpåverkan med försämrad njurfunktion vid hypovolemi eller hypoperfusionstillstånd.
  3. Hydroxyetylstärkelse bör inte användas vid allvarlig sepsis, vid påtaglig risk för njursvikt eller ges till kritiskt sjuka patienter (IVA-patienter).
  4. Albumin är att föredra som kolloid lösning vid sepsis, skallskador och leversvikt.
  5. Gelatiner ger relativt kortvarig volymsexpanderande effekt i plasma.
  6. Dextran skall föregås av hapten (Promiten) vilket måste ordineras specifikt.
  7. Plasma och trombocyter är bara indicerat vid volymsbrist med förväntad koagulationspåverkan.


Preoperativ vätskebehandling

Preoperativt ges vanligtvis vätska till fastande patienter som väntar på operation i mer än 6 timmar. Denna vätsketillförsel ges med fördel peroralt fram till 2 timmar före ingreppet. Alternativt ges en balanserad elektrolytlösning med glukos. En vanlig regim till patienter som måste vänta mer än 6 timmar är Glukos 2,5-5 % (25-50 mg/ml) med elektrolyttillsatser, natrium 40-80 mmol/l samt kalium 20-40 mmol/l. Glukoslösningen kan ges med en hastighet av 1 liter per 12 timmar, vilket motsvarar cirka 80 ml/t.

Patienter som har planerad operationsstart under dagen kan man även ge Ringer-acetat preoperativt med en infusionshastighet av cirka 100 ml/h eller 1,5 ml/kg/timma. Den preoperativa vätsketillförseln måste ta hänsyn till patientens aktuella vätskestatus och syrabasbalans.


Peroperativ vätskebehandling

Peroperativt ges vanligen balanserade elektrolytlösningar i en hastighet av 3-5 ml/kg/timme utan glukos. Denna tillförsel ges normalt utan volympump och doseras manuellt genom aggregat med slangklämma. Hastigheten kompenserar för en minimal operationsblödning på 50-100 ml. Vid större blödning än så bör hastigheten ökas.

Vanliga vätskor som ges peroperativt är Ringer-acetat. Isoton natriumklorid reserveras för patienter med hyponatremi eller metabol alkalos på grund av kräkningar. Blodsocker bör alltid kontrolleras vid stor kirurgi eller långvarig kirurgi över 3 timmar. Normalt ges inte glukoslösningar peroperativt. Vid hypoglykemier ges glukos i form av 5 eller 10 % lösning. Vid allvarlig hypoglykemi under 3,5 mmol/l kan glukos ges som bolus i en 20 eller 30 % lösning samt därefter i 10 % lösning.

Ringer-acetat eller natriumklorid ges i en volym som är 2-3 gånger förlorad blodvolym. Tillförsel av kristalloida lösningar ersätter förlorad blodvolym med cirka 20 % av blodförlusten. Dessa lösningar distribueras ut från blodvolymen till interstitialvätskan (ISV) under en halvtimmes tid, vilket medför att den initiala expansionen av blodvolymen är tämligen god.

Om patienten under kirurgi bedöms som hypovolem trots tillförsel av mer än 3 liter Ringer-acetat bör en kolloid lösning ges i tillägg i form av dextran, albumin, hydroxyetylstärkelse, gelatin eller plasma. Kolloider med hydroxyetylstärkelse kan ges upp till 20 ml/kg kroppsvikt per timme (motsvarande 0,33 ml/kg/min eller 1,2 g hydroxyetylstärkelse/kg kroppsvikt per timme), dock ej till kritiskt sjuka, patienter med sepsis eller njursvikt. Tillförsel av hydroxyetylstärkelse bör ges restriktivt och upphöra så snart som möjligt. Den kolloidosmotiska effekten hos humant albumin 20 % (såsom Albumin 200 g/l) är omkring fyra gånger så stor som för blodplasma. Hos friska försökspersoner lämnar mindre än 10 % av det infunderade albuminet det intravaskulära rummet under de första 2 timmarna efter infusionen.

Bedömningen av hypovolemi under kirurgi är svår eftersom narkosmedlens hämmande effekt på autonoma nervsystemet ger upphov till hypotension. Indikation på hypovolemi kan vara plötsligt blodtrycksfall, svag puls, svag artärtryckskurva med låg fyllnad, lägesberoende blodtrycksfall (ortostatism), låga centrala fyllnadstryck, lågt cardiac output (om det mäts) högt EVF eller Hb och cirkulatorisk instabilitet vid administrering av anestesimedel.

Kontrollera gärna blodtrycksreaktion på benlyft om det är möjligt. I annat fall ge 500 ml Ringer-acetat som vätskebolus och upprepa inte vid utebliven effekt.

Var extra försiktig med vändningar och förflyttningar vid uppläggning av sövda och hypovolema patienter då detta lätt kan orsaka kraftigt blodtrycksfall. Äldre hypovolema patienter är extra känsliga. En enkel vätskebalansberäkning peroperativt är att räkna tillförd mängd vätska i form av kolloider och kristalloider inklusive blodersättning minus urin och peroperativ blodförlust. Timdiures behövs därför vid stor kirurgi eller långdragen kirurgi över 3 timmar, eftersträva en timdiures över 0,5 ml/kg/tim, trots att detta låga flöde inte tycks ge upphov till njurskada. Sänkningen av artärtrycket under narkos hämmar urinproduktionen kraftigt, vilket bör tas med i bedömningen. Vid mindre kirurgi eller ingrepp kortare än 3 timmar behövs timdiures vanligtvis inte. Vid övervätskning peroperativt utan god urinproduktion kan diuretika användas intravenöst på vanligt sätt, t ex furosemid 5-10 mg i v.

Vid peroperativ vätsketerapi får man alltid en hemodilution. Ett Hb om 100-110 och EVF 30-35% anses vara bra för mikrocirkulationen men vilket Hb som är optimalt är kontroversiellt. Yngre och starkare patienter tål hemodilution bättre än äldre och svaga patienter. Spädning till ett Hb-värde lägre än 80 g/l kan påverka blodets koagulationsförmåga negativt och syrgasleveransen som är beroende av Hb och hjärtminutvolymen kan bli otillräcklig. Vid Hb under 50 föreligger ett omedelbart transfusionsbehov och det är vanligt med myokardischemi som kan ses på EKG-förändringar. Observera att vid tillförsel av kolloid med dextran så minskar trombocytadhesiviteten och blödningsbenägenheten kan öka, särskilt vid tillförsel av mer än en liter Macrodex till normalviktig vuxen.


Postoperativ vätskebehandling

Postoperativt ges oftast en kombination av kristalloida lösningar och glukoslösningar. För att ge patienten ett basbehov av energi under operationsdagen ges vanligen glukoslösning postoperativt i form av 2.5 eller 5 % glukos med elektrolyttillsatser. Fortsatt tillförsel kan ges med en hastighet av ca 100 ml/t (80-120 ml/t) eller 1,5 ml/kg/timme. Glukoslösningar bör inte ges fortare än 10 ml/kg och timme, dvs. en 70 kg patient bör aldrig få 2.5% glukos fortare än 700 ml/timme.

I glukoslösningar tillsätts vanligen elektrolyter i form av natrium 80 mmol/l (40-120) och kalium 40 mmol/l (20-40). Tillsatser av natrium och kalium anpassas efter aktuella provsvar. Normalvärden är i regel bäst men inte alltid. Grava avvikelser av elektrolyter bör inte korrigeras fullt ut allt för hastigt. Kalium bör aldrig ges i perifer ven i högre koncentration än 40 mmol/l då det är kärlretande och kan vara smärtsamt. Vid behov av stor mängd kalium (> 80 mmol/d) tillförs detta bäst i koncentrerad lösning i en central venkateter (5-20 mmol/timme, 1 mmol/ml). Kalium bör aldrig ges fortare än 10 mmol/timme, vilket dock kan utsträckas till 20 mmol/timme om EKG övervakas. Blodsockret bör hållas mellan 5 och 10 mmol/l. Vid påtagligt stora urinmängder (> 3 liter) bör man kontrollera serum och urinosmolalitet och serum och urinelektrolyter. Vid allvarliga skallskador är det inte ovanligt med en diabetes insipidus, varvid extra vätska kan behövas.

Vätsketillförseln postoperativt styrs efter patientens blodvolym, metabolism och aktuella förluster. Normal timdiures är 80-200 ml/timme. Urinproduktionen bör uppgå till minst 1000-1500 ml/dygn. Perspiratio (vätskeförluster genom svettning och andning) uppgår normalt till cirka 700 ml/dygn. En patient i respirator med befuktning av andningsluften har normalt lägre perspiratio, cirka 400-600 ml/dygn. Vid temperatur över resp. under 37º ökar respektive minskar perspiratio med 25 % per grad temperatur.

Vätsketillförseln postoperativt skall ersätta aktuella förluster. Vid feber bör extra vätska ges, vanligen 2-300 ml extra per grad över 38 grader. Vid kräkningar, diarréer och dränförluster måste dessa kompenseras. Kräkningar och diarréer kan vanligen kompenseras med en liter extra kristalloid vätska, t ex Ringer-acetat. Vid dränförluster kan dessa kompenseras med kolloider, t ex Voluven i samma volym som förlusten

Om patienten bedöms som normovolem kan en balansräkning på minus 500 ml utgöra en god vätskebalans. Detta kontrolleras mot kroppsvikten. Det är vanligt att kroppsvikten ökar påtagligt första operationsdagen pga. peroperativt tillförd vätska. Denna ökning av kroppsvikten kan uppgå till flera kilon. En viktuppgång på 0-3 kg kan betraktas som normal efter stor kirurgi, en viktuppgång på 3-5 kg betraktas som stor, medan en viktuppgång på 5-10 kg får betraktas som mycket stor och mer än 10 kg som extraordinär och farlig. Viktuppgång över 10 kg ger ofta upphov till vätskeutträde i lungorna och andra vitala organ som hotar både andning, mikrocirkulation och organfunktion. En viktuppgång på mindre än 3 kg behöver vanligtvis inte åtgärdas aktivt men små mängder diuretika kan ges. En viktuppgång på 3-5 kg kan normaliseras inom ett par dygn, en negativ vätskebalans bör då eftersträvas genom behandling med diuretika, t ex furosemid 10 mg x 3. Hela viktuppgången bör normalt inte återställas på ett dygn, ha inte för bråttom.

Vid en viktuppgång på 5-10 kg bör denna behandlas aktivt genom tillförsel av diuretika, t ex furosemid intermittent eller i kontinuerlig infusion. Tillförseln av vätska bör vara restriktiv. Glukos bör ges i mer koncentrerade lösningar för att begränsa vätsketillförseln.

Vid en viktuppgång på mer än 10 kg måste behandlingen vara aktiv och omedelbar. Normalt räcker det inte med diuretika utan dialys behöver användas, t ex en venovenös kontinuerlig dialys (CRRT) via dialyskateter (CDK).

Vid postoperativ vätskebehandling kan man använda glukoslösningar i upp till tre dygn. Man bör fördela glukostillförseln jämnt över dygnet för att undvika hyperglykemi. Förutom tillförsel av natrium och kalium behövs tillsatser av magnesium (20 mmol/d) fosfat (20 mmol/d) och ibland zink. Tre liter 5% glukos innehåller dock endast 600 kcal, varför kalori- och näringstillförseln efter 3:e dagen bör bli mer fullgod genom att man övergår till att ge parenteral nutrition där även aminosyror och fett intravenöst ingår (v.g. se detta kapitel).


Komposition av kolloida lösningar

InfusionslösningAktiv substansNatrium (mmol/l)Kalium (mmol/l)Klorider (mmol/l)Acetat (mmol/l)Osmolalitet (mosm/l)
Macrodex 60 mg/mlDextran 7015401540300
RheomacrodexDextran 4015401540350
Ringer-DextranDextran60130411030270
PlasmodexDextran 60130411030270
RescueFlowDextran 7012800128001580
HesraHES 130/0,41305,311227277
HyperHAESHES 200/0,512320123202464
Tetraspan 60 mg/mlHES 130/0,4140411824310
VolulyteHES 130/0,4154411824310
Voluven 60 mg/mlHES 130/0,415401540310
Venofundin 60 mg/mlHES 130/0,4215401540310
GelofusineGelatin15401200274
GelaspanGelatin151410324274
Albumin 4% 40 g/lHumant albumin83< 2(?)0310
Albumin 20% 200 g/lHumant albumin125< 2100 (?)0 

Komposition av kristalloida lösningar

InfusionslösningNatrium (mmol/l)Kalium (mmol/l)Klorider (mmol/l)Acetat (mmol/l)Energivärde (kcal/l)
Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)154015400
Ringer-Acetat1314110300
Ringer-glukos (25 mg/ml)7327830100
Glukos 5% (50 mg/ml)0000200
Glukos 10% (100 mg/ml)0000400
Glukos 20% (200 mg/ml)0000800
Glukoslösning 5 % med natrium och kalium (50 mg/ml)4020601200
Glukoslösning 10 % med natrium och kalium (100 mg/ml)4020601400
Glukoslösning 2,5 % buffrad (25 mg/ml)7004525100
Glukoslösning 5 % buffrad (50 mg/ml)7004525200
Rehydrex med glukos 2,5 % (25 mg/ml)7004525100
Plasmalyte140598270
Plasmalyte Glukos14059827200

Expansionseffekt av vätskebehandling

Expansionseffekten av blodvolymen avtar över tiden med olika hastighet för olika kristalloida och kolloida lösningar. Effekten varierar även beroende på patientens tillstånd. Ökad kapillärpermeabilitet och mindre grad av retention i plasma ses främst vid sepsis och inflammatoriska tillstånd (SIRS) men kan även ses vid trauma och andra allvarliga sjukdomstillstånd. Expansionseffekten kan ändras påtagligt vid allvarliga sjukdomstillstånd med ökad kapillärpermeabilitet som vid sepsis och SIRS. Initialt ökar blodvolymen ungefärligt på följande vis.

Volymsexpanderande effekt av olika lösningar:

  • 1000 ml kristalloid lösning ökar plasmavolymen med 180-330 ml. Initial volymsexpansion är 500 ml men den sjunker inom 30 min genom distribution till interstitiella rummet.
  • 500 ml dextran ökar plasmavolymen med cirka 400-500 ml, volymeffekt i 6-24 timmar.
  • 500 ml hydroxyetylstärkelse ökar blodvolymen med 375-500 ml, volymeffekt i 4-6 timmar.
  • 500 ml albumin 4 % ökar blodvolymen med 375-400 ml, volymeffekt i 4-6 timmar.
  • 100 ml albumin 20 % ökar blodvolymen med 300 ml, volymeffekt i 6-8 timmar.
  • 500 ml gelatin ökar plasmavolymen med cirka 400-500 ml. Gelatin har en volymeffekt i 2-3 timmar.

För att expandera blodvolymen med en liter till en vuxen 70-kg:s patient krävs ungefär följande volymer av vätskeersättning:

  • Kristalloid lösning: ca 3000 ml.
  • Dextranlösning: 1000-1250 ml.
  • Hydroxyetylstärkelse: 1000-1330 ml.
  • 4 % albumin: 1250-1420 ml.
  • 20 % albumin: 333 ml.
  • Gelatin lösning: 1000-1250 ml.