Ultraljudsledda nervblockader

Axillär plexusblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge: Ryggläge på patienten med armen böjd i vinkel i armbågsleden och handen höjd över huvudet. Lätt sänkt huvudända på britsen, kudde under armen. Anestesiologen kan sitta antingen nedanför eller ovanför patientens arm. Med fördel kan en assistent utföra själva injektionen av LA då man i princip behöver tre händer för en blockad.

Indikation: Kirurgi i armbågen, underarmen eller handen.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”hammarhajshuvud”).

Probens position: Antingen med Out of plane-teknik (i tvärläge) eller In plane-teknik (i tvärläge eller längsläge) med arteria axillaris i axillen. Primärt i tvärläge strax distalt om axillens mittpunkt.

Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Hand.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-30 ml.

Ideal bild: Out of plane (tvärläge): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent mörkt klot. Nerverna är i regel hyperekogena något mindre klot. Observera hydrodissektion.

In plane (tvärs över a brachialis): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent klot. Instick sker längs med nålen från lateralsidan kranialt om probens huvud. Nålens öga placeras posteriort (under) och lateralt om artären.

In plane (längs med a brachialis): Ger ett längdsnitt av artären som tillåter deposition av lokalanestesimedel med tydlig hydrodissektion av nervskidan som lyfter under injektionens gång. Avslöjar tydligt felaktig injektion.

Notera anatomin: Artären ligger i nerv-kärlskidan som ibland kan identifieras med ultraljud. Tre nervstrukturer kan identifieras runt artären som hyperekogena zoner, vanligen ligger n medianus kl. 12-13, n ulnaris kl. 16-17 och n radialis kl. 18-19 om artären liknas vid en urtavla. Anatomiska avvikelser förekommer.

N musculocutaneus (McN) ligger lateralt en bit ut och nedanför a axillaris utanför nerv-kärlskidan. För att nå n musculocutaneus behövs i regel en något längre nål, 8 cm. Utseendet av McN är mer långsträckt och triangulärt jämfört med övriga nerver i axillen, blockeras med endast 3-5 ml LA.

Teknik: Använd gärna In plane-teknik med instick från lateralsidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probehuvudet. Målet för nålspetsen är innanför plexusskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3, djupt och lateralt om artären. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna, ca 5 ml på varje ställe. Notera hydrodissektion, dvs. plexusskidans utfyllnad med bedövningsvätskan (LA). Under korrekt hydrodissektion sker oftast en kortvarig kompression av artären. Injektionsnålen syns lättare i bild med In plane-teknik än med Out of plane-teknik.

Vid Out of plane-teknik sticker man in nålen i höjd med mitten av probehuvudet centralt in under probens mittpunkt. Nålen bör komma ner i bilden vertikalt i medellinjen. Nålen eller nålrörelser kan fortfarande åskådliggöras i bilden. Rucka gärna på nålen regelbundet för att kunna se den i bild. Vid svårigheter att visualisera v brachialis beror detta ofta på för kraftigt tryck av proben mot axillen. Lätta på trycket och venen kan i regel visualiseras. Venen ligger normalt strax medialt om artären.

Varning: Undvik punktion genom a brachialis eller v brachialis. Stick inte i själva nerverna, observera och undvik trögt injektionsmotstånd. Vid accidentell artärpunktion drag ut nålen och komprimera kraftigt i 3-5 min. Upprepa därefter nålpunktionen under bättre visualisering med In plane teknik.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=GaH-CO6OrV0

Bilder:


Infraklavikulär plexusblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge: Ryggläge på patienten med armen uppåt utåt. Anestesiologen kan sitta antingen nedanför eller ovanför patientens axel. Med fördel kan en assistent utföra själva injektionen av LA då man i princip behöver tre händer för en blockad. Om man sitter ovanför axeln på patienten görs insticket lämpligast från ovansidan av proben (cephalt).

Indikation: Kirurgi i överarm, armbåge, underarm eller hand.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).

Probens position: In plane (i längsläge) strax under klavikeln. Proben kan ställas i cephal-caudal riktning (probens huvud i kroppens längsriktning). Instick från ovansidan (cephala sidan).

Injektionsnål: 21-22G, 8-10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: Hand.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 5 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-30 ml.

Ideal bild: In plane (över a axillaris): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent klot. Instick sker från cephala sidan (kortsidans mitt) av probens huvud. Nålens öga placeras lateralt, medialt och under artären.

Notera anatomin: Överst m pectoralis major. Artären ligger under fascian till m pectoralis minor som skall kunna identifieras med ultraljud. V axillaris (v subclavia) ligger strax medialt, kaudalt om artären och är i regel större. Tre nervstrukturer (mediala, laterala och posteriora grenarna av plexus axillaris) kan identifieras runt artären som hyperekogena zoner, vanligen ligger mediala grenen kl. 14-15, posteriora grenen kl. 17-18 och laterala grenen kl. 20-21 om artären liknas vid en urtavla. Anatomiska avvikelser förekommer.

Teknik: Använd gärna In plane-teknik med instick från laterala sidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probehuvudets längsriktning. Målet för nålspetsen är nerverna runt artären, Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3, djupt och lateralt om artären, möjligen även medialt. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna, ca 5-10 ml på varje ställe. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad med bedövningsvätskan (LA). Under korrekt hydrodissektion sker oftast en kortvarig kompression av artären. Injektionsnålen syns bättre med In plane-teknik än med Out of plan-teknik.

Varning: Undvik punktion av a brachialis eller v brachialis. Stick inte i själva nerverna, observera trögt injektionsmotstånd. Vid accidentell artärpunktion drag ut nålen och komprimera kraftigt i 3-5 min. Upprepa därefter nålpunktionen under bättre visualisering, med In plane-teknik. Undvik att sticka in i själva nervrötterna vilket ger ett trögt injektionsmotstånd.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=hRyDtXrfYqc

Bilder:


Supraklavikulär plexusblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge: Ryggläge eller halvt sidoläge. Lätt huvudvridning åt motsatt håll. Lätt höjd huvudända.

Indikation: Kirurgi på humerus, armbåge, hand.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).

Probens position: I supraklavikulära gropen (fossan). Lateralt om nyckelbenets huvud, i cephal-kaudal riktning.

Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Arm, underarm.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-30 ml.

Ideal bild: Plexus brachialis och a subclavia ovan första revbenet och pleura.

Notera anatomin: A subclavia. Första revbenet. Pleura. Nervplexat har ett bikakemönster som är både hypoekogent och hyperekogent som ligger omedelbart lateralt om a subclavia och medialt om m skalenius medius (msm).  Nervrötterna är i regel hypoekogena.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick på lateralsidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning. Målet för nålspetsen är innanför plexusskidan lateralt om a subclavia och ovanför första revbenet. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna. Vid svårighet att åskådligöra nervrotsstrukturerna börja scanningen direkt ovan klavikeln. Notera hydrodissektion, dvs. plexusskidans utfyllnad med LA.

Varning: Undvik stick genom pleura och punktion av a subclavia. Försiktighet på patienter med avancerad KOL, lungemfysem och eller dyspné.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=ztOIvfjsB-U

Bilder:


Interskaleniusblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge: Ryggläge eller halvsittande eller halvt sidoläge.

Indikation: Kirurgi på skuldran, distala klavikeln, proximala humerus.

Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).

Probens position: Över v jugularis externa, cirka 3 cm ovanför klavikeln.

Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Skuldran, arm, underarm.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 10-20 ml.
  • Narop 5 mg/ml (0.5%) 15-20 ml.

Ideal bild: 2-3 grenar av nervträdet synliga i bilden.

Notera anatomin: Synliggör m skalenius anterior (msa) och medius (msm). 2-3 hypoekogena strukturer motsvarar interskaleniusnervernas förgreningar.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick från laterala sidan av ultraljudsproben. Proben bör vara lätt vinklad mot jugulum. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning. Målet för nålspetsen är det interskalenära utrymmet (grop-spatium). Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3. Ideal spridning är mellan ASM och MSM runt de hypoekogena nervrotsstrukturerna. Vid svårighet att åskådligöra nervrotsstrukturerna börja scanningen direkt ovan klavikeln och gå 3-5 cm uppåt i kraniell riktning.

Varning: Undvik stick i arteria vertebralis. Försiktighet på patienter med avancerad KOL, lungemfysem och eller dyspné.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=h_30mwMLH6M

Bilder:


Femoralisblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge: Plant ryggläge.

Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd på femur, främre delen av ljumsken, knä.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).

Probens position: I ljumsken strax nedanför ileoinguinalligamentet. Lägg proben parallellt med ileoinguinalligamentet. Identifiera först a femoralis, därefter n femoralis. Tejpa upp överflödiga bukveck.

Injektionsnål: 21G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons: Quadricepsmuskeln.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 15-20-30 ml.

Ideal bild: Synliggör iliacamuskeln, a femoralis, fascia iliaca, fascia lata och n femoralis.

Notera anatomin: N femoralis ligger lateralt om a femoralis med en hyperekogen struktur. Obs nerven ligger under fascia iliaca.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick på laterala sidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning i medial riktning ovanför iliacamuskeln. Målet för nålspetsen är lateralt och under n femoralis. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 1-2. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA.

Varning: Undvik punktion av a femoralis. Om obes patient kan det bli bättre med en kudde under samma sidas höft för att extendera i höftleden om möjligt.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=5ht_N8j2KL8

Bilder:


Ischiadicusblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge: Bukläge, sidoläge eller framstupa sidoläge.

Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd i knä eller knäledsregionen.

Transducer: 6-16 MHz, linjär probe eller kurverad probe på större patienter (”buksond”)

Probens position: Subglutealt.

Injektionsnål: 21G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: Fot eller vad.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 5 cm eller mer, varierar med patientstorlek.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-30 ml.

Ideal bild: Synliggör n ischiadicus och den epineurala skidan.

Notera anatomin: N ischiadicus ligger direkt under m gluteus maximus och ovan m cuadratus femoralis. Trochanter major. Tuber ischiadicus. Triangulär nervstruktur.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick 3-4 cm från lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N ischiadicus, nålen måste komma innanför skidan. Genomför så få injektioner som möjligt, helst 2, ett stick på varje sida om nerven. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA. Man kan behöva trycka proben relativt kraftigt mot patientens lår.

Varning: Punktionen kan bli relativt djup med svårigheter att visualisera n ischiadicus på obesa patienter.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=rl8rZOEMveE

Bilder:


Popliteablockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge: Sidoläge, bukläge eller framstupa sidoläge.

Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd i fotled, vrist, eller fot.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Tvärläge ca 4-5 cm ovanför knäledsvecket, i basen av fossa poplitea.

Injektionsnål: 22G, 5-8 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: Fot eller tå.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 15-30 ml.

Ideal bild: Synliggör ischiadicusnervens delning i n peroneus communis och n tibialis ca 5 cm ovanför knävecket.

Notera anatomin: A poplitea. Femur. Ischiadicusnerven ligger ovanför och lateralt om venen och artären, notera senskidan som ischiadicusnerven ligger i. M semitendinosus.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick på lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N ischiadicus, nålen måste komma innanför senskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, helst 2, ett stick på varje sida om nerven, ca på 2 cm:s djup. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen av ischiadicusnerven eller mellan n peroneus communis och n tibialis. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA.

Vid Out of plane teknik kommer nålen ner i bilden vertikalt i medellinjen.

Varning: Följ nervens utbredning och delning. Blockaden kan även läggas något högre upp. Om kvarliggande kateter lägges måste denna placeras innanför senskidan. Tar ca 30 min till fullt anslag.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=kzhSiQBPE7s

Bilder:


Saphenusblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge på patienten: Ryggläge, med abducerat utåtroterat ben och lätt böj i knävecket.

Indikation: Tillägg till popliteablockad eller ischiadikusblockad vid kirurgi nedanför knäleden.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Tvärläge ca 10 cm ovanför knäledsvecket på lårets lateralsida (framsida).

Injektionsnål: 22G, 8-10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: mediala delen av underbenet och vaden.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 4-6 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 10-20 ml.

Ideal bild: Synliggör a femoralis. N saphenus ligger framför (lateralt om) a femoralis under m sartorius.

Notera anatomin: Femur, a femoralis. N saphenus kan vara svår att visualisera. M vastus medialis. M sartorius.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick från lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N saphenus lateralt om a femoralis under M sartorius. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen av saphenusnerven eller runt och under a femoralis. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA. Saphenusblockaden kan även läggas nedom knäleden på lateralsidan.

Vid Out of plane teknik bör nålen komma ner i bilden vertikalt i medellinjen.

Varning: Följ nervens utbredning och delning. N saphenus kan vara svår att visualisera.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=rn1pI48D3Ik

Bilder:


TAP-blockad (Transversus Abdominis Plane – ultraljudsledd)

Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Armar ut (abducerade).

Indikation: Nedre bukkirurgi, gynekologisk eller urologisk kirurgi. Hysterektomi, ljumskbråck.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Mitt emellan Crista iliaca och nedre revbensbågen strax ovanför navelhöjd. Proben läggs i tvärläge parallellt med revbensbågen.

Injektionsnål: 20-22 G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: ingen.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-40 ml (20 ml på varje sida).
  • Narop 5 mg/ml (0,5%) 15-20 ml unilateralt eller 30-40 ml till 2 sidor.
  • Bupivakain 3,75 mg/ml (0,375%) 15 ml unilateralt eller 30 ml till 2 sidor.

Ideal bild: Synliggör rektusmuskeln medialt. M. transversus abdominis ligger under rectusmuskeln och under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m. obliquus externus. Rektusmuskeln ligger medialt och passeras ut och ifrån.

Notera anatomin: M. transversus abdominis ligger under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m obliquus externus. Ovanför m. obliquus ext finns bukfett. Transversus abdominus plane (TAP) ligger under den bakre rektusfascian. Nerverna ligger mellan m. transversus abdominis och m. obliquus internus (mellan 2:a och 3:e muskellagret).

Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är TAP-rummet mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis. Penetrationen av bakre fascian kan kännas som ett ”pop” eller ”loss”. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Ideal spridning är under den bakre rektusfascian. Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad av TAP. TAP blockaden läggs med fördel på båda sidor.

Varning: Svårare på obesa patienter. En kudde under höften kan underlätta. Undvik att sticka genom peritoneum.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=9TIHDn7uBZI

https://www.youtube.com/watch?v=CzMDdrPbLEM

Bilder:

  • Bild 1 TAP-blockad
  • Bild 2 TAP-blockad
  • Bild 3 TAP-blockad
  • Bild 4 TAP-blockad
  • Bild 5 TAP-blockad

Ilioinguinalisblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Armar ut (abducerade).

Indikation: Collumfraktur, ljumskbråck.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Strax ovanför Crista iliaca vinklat mot naveln. Proben läggs i tvärläge parallellt med revbensbågen.

Injektionsnål: 22 G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: ingen.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20-40 ml (20 ml på varje sida).
  • Narop 5 mg/ml (0,5%) 15-20 ml.
  • Bupivakain 3,75 mg/ml (0,375%) 15 ml.

Ideal bild: Synliggör crista iliaca lateralt i bilden (spina iliaca ant sup). N. ilioinguinalis ligger mellan m. transversus abdominis (ovanför) och m. obliquus internus. Rektusmuskeln ligger medialt och passeras ut och ifrån.

Notera anatomin: M. transversus abdominis ligger under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m obliquus externus. Ovanför m. obliquus ext finns bukfett. Nerverna ligger mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis (mellan 2:a och 3:e muskellagret). M. obliquus internus är i regel det tjockaste muskellagret.

Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis. Penetrationen av bakre fascian kan kännas som ett ”pop” eller ”loss”. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad spatiet mellan muskellagren.

Varning: Svårare på obesa patienter. En kudde under höften kan underlätta. Undvik att sticka genom peritoneum.

Videolänk:



Bilder:

  • Bild 1 Ileoinguinalisblockad
  • Bild 2 Ileoinguinalisblockad
  • Bild 3 Ileoinguinalisblockad
  • Bild 4 Ileoinguinalisblockad

Paravertebralblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge på patienten: Sittande eller liggande i sidoläge.

Indikation: Thorakala ingrepp (bröstkorgsingrepp), mammarkirurgi. Th2-Th6.

Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.

Probens position: Lägg proben i vertikalriktning (paramedianläge) ca 5 cm vid sidan av ryggraden mot ryggens övre del.

Injektionsnål: 20 G, 10 cm lång, tvärslipad.

Nervstimuleringsrespons från: ingen.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.

Lokalanestesimedel:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 20 ml (20 ml på varje sida).
  • Narop 5 mg/ml (0,5%) 15-20 ml unilateralt eller 30-40 ml till 2 sidor.
  • Bupivakain 5 mg/ml (0,5%) 15-20 ml unilateralt (ej bilateralt).

Ideal bild: Th 4-Th 5. Synliggör första revbenet, därefter andra, tredje och fjärde revbenet. Synliggör två processus transversus, därefter m. intercostalis interna däremellan och pleura därunder.

Notera anatomin: M. trapezius, m. romboideus minor, m. romboideus major. Processus transversus, fjärde och femte revbenet. M. intercostalis interna. Pleura. Paravertebrala utrymmet som skall nås ligger precis ovanför pleura i nivå med foten (nedre delen) av intilliggande processus transversus (som en plan vid foten av två bergskullar).

Teknik: Vinkla ut probens nedre del parallellt med scapulas mediala rand. Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från lateralsidan (caudala änden) av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under probens huvud lateralt om målet. Identifiera utrymmet mellan fjärde och femte revbenet. Revbenen syns som rundade stora förtätningar. Mellan och under dessa ligger m. intercostalis interna och därunder pleura.  Ideal spridning av lokalanestesimedlet är mellan m. intercostalis interna och pleura. Man skall penetrera det övre costotransversala membranet (superior costotransversal ligament) under m. intercostalis interna. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en.

Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad av spatiet mellan m. intercostalis interna och pleura. Pleura skall gärna bukta ner av hydrodissektionen under själva injektionen.

Varning: Svårare på obesa patienter. Sittande ställning är att föredra men medtagna patienter eller starkt farmakologiskt påverkade patienter bör ligga i sidoläge. Undvik självklart att sticka genom pleura. Undvik bilateral blockad pga risken för bilateral pneumothorax. En assistent bör övervaka patienten framifrån. Aspirera före injektion. Använd små upprepade doser under blockaden.

Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=tFfetJitDrk

https://www.youtube.com/watch?v=vSbhqR5oIAs

Bilder:

  • Bild 1 Paravertebralblockad
  • Bild 2 Paravertebralblockad
  • Bild 3 Paravertebralblockad
  • Bild 4 Paravertebralblockad
  • Bild 5 Paravertebralblockad
  • Bild 6 Paravertebralblockad
  • Bild 7 Paravertebralblockad
  • Bild 8 Paravertebralblockad

Thorakal epiduralblockad (ultraljudsledd)

Kroppsläge på patienten: Sittande eller liggande i sidoläge.

Indikation: Övre laparotomier. Th6-Th12.

Transducer: 8-12 MHz, linjär eller kurverad probe (sond).

Probens position: Lägg först proben i paramedianläge centralt över ryggraden mot ryggens övre del. Vinkla därefter proben i paramedian sagitalt snitt.

Injektionsnål: 18 G epiduralnål Tuohy-nål.

Nervstimuleringsrespons från: ingen.

Inställt djup i ultraljudsbilden: 5-8 cm.

Lokalanestesimedel: Bedöva först lokalt i huden med 2 ml Carbocain 1 % eller Xylocain 1 %. För själva epiduralblockaden används t ex:

  • Carbocain 10 mg/ml (1%) 6-10 ml.
  • Narop 5 mg/ml (0,5%) 4-6 ml.
  • Bupivakain 5 mg/ml (0,5%) 4-6 ml.

Ideal bild: Th 8-Th 9, Th 9-Th 10, Th 10-Th 11. Synliggör processus spinosus i medellinjen, lamina och processus transversalis, lig. flavum och duran.

Notera anatomin: Lamina, interlaminära utrymmet, lig flavum, posterior dura, revben, pleura.

Teknik: Initiera i medellinjen, vinkla därefter ner proben sagitalt paramediant. Åskådligör först två processus transversus, därefter ligamentum flavum mellan två lamina (2-3 cm in). Duran ligger strax inunder. Avståndet till lig flavum kan mätas med ultraljudet (normalt 3-5 cm).

Använd In plane-teknik med instick paramediant ca 1 cm från medellinjen. Använd fortfarande Loss-of-resistance teknik (LOR). Stick in epiduralnålen under probens huvud lateralt om målet. Identifiera utrymmet mellan två laminae. Processus spinosus syns som rundade hypoekogena förtätningar. Mellan och under dessa ligger ligamentum flavum mellan två lamina och därunder duran.  Observera avståndet mellan lig flavum och duran. Man skall penetrera ligamentum flavum med LOR. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en.

Varning: Svårare på obesa patienter. Duran kan vara svår att särskilja från lig flavum. Sittande ställning är att föredra men medtagna patienter eller starkt farmakologiskt påverkade patienter bör ligga i sidoläge. Undvik självklart att sticka genom duran. En assistent bör övervaka patienten framifrån. Aspirera före injektion. Använd små upprepade doser under blockaden.

Videolänk:

https://www.youtube.com/watch?v=RMFulhXbmYk

https://www.youtube.com/watch?v=M4hiP46YMuc

https://www.youtube.com/watch?v=-lE6xMUXMuQ

Bilder:

  • Bild 1 thorakal blockad ultraljud
  • Bild 2 thorakal blockad ultraljud
  • Bild 3 thorakal blockad ultraljud
  • Bild 4 thorakal blockad ultraljud
  • Bild 5 thorakal blockad ultraljud