Quantcast

Triagering

Triage

Författat av Bengt Widgren, Överläkare.

Uppdaterad 2019-01-02


De flesta triage eller beslutsstöd innehåller någon form av primär sortering av patienter med olika behov av akutsjukvård där uppdelningen baseras på olika skalor som anger den beräknade/bedömda aktuella medicinska risken att vänta på medicinsk bedömning av läkare eller medicinsk åtgärd.

I beslutsstödet RETTS finns dels en triagemodul och dels en modul som syftar till att ge rekommendation om hur vårdprocesser skall styras ur ett medicinskt säkerhetsperspektiv. Det medicinska ansvaret för diagnostik och behandling ligger hos den enskilde och medicinsk ansvarige i varje given situation.

Vitalparameteralgoritmen

Triagemodulen i RETTS består av flera steg där det första steget är att skaffa sig en objektiv bild av patientens tillstånd i form av en direkt medicinsk fysikalisk undersökning enligt en algoritm som avser att fånga tecken på svikt i ett eller flera organsystem. Detta kallas i RETTS vitalparameteralgoritmen (VP) och avser att ge en bild av A+B andnings- och C, cirkulationsorganens funktion, D, vakenhetsgrad (CNS) och även E, kroppstemperatur.

Mätning, bedömning och kontroll av VP bör utföras simultant med att man fångar en strukturerad anamnes som utgår från den aktuella primära och huvudsaklig sökorsaken. Samtidigt med en kort anamnes som omfattar aktuell sökorsak, kompletteras anamnesen med ett antal ja/nej frågor som avser tillstånd med känd ökad co-morbiditet (samtidigt sjuklighet), som känd kardiovaskulär sjukdom, diabetes, njursvikt, leversvikt etc. Dessa tillstånd ingår var för sig i något som kallas Charlsons co-morbidity index och betyder att om patienten har med sig dessa diagnoser/tillstånd in i akutsjukvården har patienten en högre risk för både morbiditet och mortalitet än de som saknar dessa diagnoser/tillstånd. Tanken är att denna process utgör grunden för en strukturerad dokumentation.

RETTS Score

I RETTS VP finns från 2019 också ett scoresystem (RETTS Score) inlagt som tillsammans med prioritetsfärgen även ger att score som skiljer patienterna inom varje färg från varandra på ett tydligare sätt. RETTS Score kan även användas inne på sjukhusets avdelningar. Andra system skiljer sig inte signifikant från RETTS VP. Särskilt viktigt är det i de prioritetsgrupper där de svårast sjuka hamnar. RETTS Score anger den medicinska komplexiteten medan den medicinska prioritetsfärgen eller nivån anger den individuella medicinska risken som föreligger. Man kan tänk sig att man på akuten har 12 st patienter med medicinsk prioritering Orange. Då uppstår ofta ett problem med hur kapaciteten skall fördelas inom den prio-gruppen. Då tar man hjälp av scoren och sekundär-prioriterar utifrån högst score på ett systematisk sätt. Alla med prioritet Orange har ju samma prioritet och liknade medicinska risk men skiljer sig ibland lite från varandra avseende den medicinska komplexiteten.

ESS (emergency symptoms and signs)

I steg två i beslutstödet RETTS finns sökorsaker baserade på symtom och kliniska tecken. Alla sökorsaker finns också klassificerade som ICD-10 koder (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Sökorsakerna är samlade i algoritmer eller ESS (emergency symptoms and signs) som innehåller en eller flera sökorsaker enligt ICD 10 och skall ge ett stöd vid insamlandet av anamnesen och vid observation av kliniska tecken som EKG, frossa, hudutslag, skador eller vegetativa tecken (kallsvett, illamående etc). I varje ESS algoritm finns olika symtom och kliniska tecken graderat eller annan viktig information som samlat ger en vägledning om vad RETTS rekommenderar och som borde vara korrekt prioritetsnivån, uttryckt i RETTS som en färg.

Den rekommenderade prioriteten i ESS skall vägas samman och kombineras med den prioritet som VP angett och summan av objektiva och mer subjektiva observationer ger den slutliga prioriteten tillsamman med bedömarens egna erfarenhet och kompetens som utgör det tredje steget som är ett granskningssteg. Den algoritm, VP eller ESS, som ger högst prioritet blir den slutliga prioriteten.

Prioritering

Prioriteten i RETTS baseras bara på patientens medicinska risk och behov och har inget med turordning eller tid till läkare, röntgen eller annan åtgärd att göra. Prioritetsnivån skall ses som en rekommendation till användaren att leverera akutsjukvård direkt eller om patienten utan medicinsk risk kan vänta tills kapaciteten finns. I RETTS finns därför inga tidsangivelser på hur länge en patient med en viss prioritet kan vänta på läkare eller åtgärd. I grunden borde ju alla patienter tas om hand direkt men i praktiken är givetvis detta en omöjlighet eftersom variationen i inflöde ofta inte är i balans med den befintliga kapaciteten. I praktiken innebär det att om man utnyttjar den befintliga kapaciteten till 100% vid varje givet tillfälle uppstår alltid i någon mening en situation med kapacitetsbrist eller en kö som måste hanteras av organisationen som beslutar om kapaciteten.


RETTS

I RETTS anges två medicinska tillgänglighetsnivåer, ”akutvård direkt” eller ”kan vänta”, men utan att RETTS anger en rekommenderad väntetid i minuter. Skälet till RETTS rekommendationen är att den baseras på de valideringar i form av observationsstudier som gjorts av METTS/RETTS systemet, men också det faktum att om man anger en väntetid/ledtid i minuter tenderar den alltid att uppnås eller överskridas. RETTS anger också vad som rekommenderas för direkta åtgärder och vilken typ av logistik som bör användas. I de valideringar som gjorts finns ett samband mellan prioritet enligt RETTS och behovet av inneliggande slutenvård. Man skall dock understryka att denna relation inte skall användas som ett beslutsunderlag för att alla med röd/orange prioritet skall vårdas inneliggande på sjukhus och att alla patienter med gul eller grön prioritet inte har ett absolut medicinskt behov av slutenvård eller akutmottagningens och ambulanssjukvårdens resurser och kompetens.

Viktigt är att hela vårdkedjan arbetar med samma standard och att systemet följs vilket skapar en kedja av förtroende och tillit till RETTS i organisationen. Vi har därför postulerat att den som utför bedömningsprocessen och bedömer patienten, alltid gör rätt utifrån de förutsättningar och data som fanns vid bedömningen. Efterkommande vårdnivå eller handläggare kan alltid göra en ny bedömning om man anser att det aktuella tillståndet avviker från den primära bedömningen som ju också kan ha förändrats över tid. Det är viktigt att påminna om att vårdpersonal och läkare på akutmottagningen alltid har ett personligt medicinsk ansvar att bedöma rimligheten i RETTS rekommendationen.

Betydelsen av fysiologiska parametrar i RETTS

Algoritmen för VP bygger på tidigare kända begrepp som ABCDE och används på olika sätt inom sjukvården sedan länge. VP är alla dynamiska parametrar vilket betyder att det är inte bara den enskilda mätvärdet som ger direkt information om tillståndet, utan förändringen av mätvärden över tid är minst lika viktigt.

A = Airways (andningsvägar)

I denna del bedöms om patienten har någon form av andningshinder som kan yttra sig som stridor eller andra symtom och tecken på andningshinder. Stridor är ett ovanligt tillstånd inom vuxen akutvård men betydligt vanligare hos i akutsjukvården av barn där luftvägsinfektioner ofta kan ge en stridorös andning. Om man finner tecken till andningshinder så är patienten, oavsett ålder, i RETTS prioriterad RÖD till dess att patienten är undersökt av läkare som kan välja att prioritera ner patienten om undersökningen visar att risk för andningshinder ej föreligger.

B = Breathing (respiration)

I denna den av VP algoritmen så bedöms både andningsfrekvens, som andetag/minut och syrgasmättnaden mätt genom pulsoxymetri.

C = Circulation (cirkulation)

VP cirkulation består av flera olika parametrar där hjärtfrekvens och blodtryck är de objektiva VP som mäts i RETTS. Perifer cirkulation är en mer subjektiv parameter som dock bör bedömas men anges inte som en objektiv parameter i algoritmen för VP.

D = Disability (vakenhet)

Vakenheten är en tydlig VP som är relativt lätt att bestämma och även monitorera hos både vuxna och barn. Här finns två skalor som används i Sverige, RLS (reaction level scale) och GCS (glascow coma scale). Båda duger att använda i RETTS och avseende D är traditionen olika i Sverige både mellan akutmottagningar och mellan prehospital och hospital vård. I denna VP går en väldigt tydlig gräns mellan medvetslös och icke medvetslös patienten avseende risken för komplikation och död. I RETTS är alltid medvetslös RÖD, dvs >3 i RLS eller <8 i GCS.

E = Environment eller exposure (kroppstemperatur)

Denna variabel är vid vissa tillstånd viktigt för att hitta patienter med både hög eller låg kroppstemperatur. Kroppstemperatur är hos vuxna patienter mycket ovanlig som utslagsgivande VP i RETTS.

RETTS processnivåer

I RETTS finns fem processnivåer, blå, grön, gul, orange och röd, i stigande prioritet och allvarlighetsgrad uttryckt som risk för död och/eller behov av akutsjukvård direkt eller inom rimlig tid. RETTS systemet anger också på vilket sätt patienten skall handläggas i akutprocessen avseende monitorering, och vilken grad av närhet och uppsikt som vårdpersonal skall ge.

  • RÖD klassificeras som direkt livshot och innebär ”akutsjukvård direkt”.
  • ORANGE klassificeras som potentiellt livshot och innebär ”akutsjukvård direkt”
  • GUL klassificeras om ej livshot men behov akutsjukvård inom rimlig tid men ”kan vänta” vilket baseras enbart på att patienten kan vänta utan uppenbar medicinsk risk.
  • GRÖN klassificeras som ej livshot men behov vård inom rimlig tid men ”kan vänta” vilket baseras enbart på att patienten kan vänta utan uppenbar medicinsk risk.
  • BLÅ klassificeras patienter med ett starkt begränsat akut behov av akutsjukvård vid söktillfället, och som söker för mer bagatellartade medicinska problem som ibland kan lösas som en sjukvårdande behandling eller hänvisas direkt till annan vårdnivå.




NEWS

The NEWS Scoring System

Physiological parameter
Score
3210123
Respiration rate (per minute) ≤8 9–11 12–20 21–24 ≥25
SpO2 Scale 1 (%) ≤91 92–93 94–95 ≥96
SpO2 Scale 2 (%) ≤83 84–85 86–87 88–92 ≥93 on air 93–94 on oxygen 95–96 on oxygen ≥97 on oxygen
Air or oxygen? Oxygen Air
Systolic blood pressure (mmHg) ≤90 91–100 101–110 111–219 ≥220
Pulse (per minute) ≤40 41–50 51–90 91–110 111–130 ≥131
Consciousness Alert CVPU
Temperature (°C) ≤35.0 35.1–36.0 36.1–38.0 38.1–39.0 ≥39.1