Spinalanestesi

Spinalanestesi – teknik och nålar

Spinalanestesi (”ryggbedövning”), även kallad subaraknoidalblockad, intraduralblockad och LSA, är en form av regionalbedövning med injektion av lokalbedövning i subaraknoidalrummet, genom en fin nål, vanligen 9 cm lång. Punktionen görs antingen med eller utan introducer. Introducern är en kort och tjock nål som spinalnålen sticks in igenom. Spinalnålen har antingen en skärande vass nålspets som inte behöver någon introducer eller en nål med trubbig, icke-skärande ände som behöver en introducer (introducer to Pencil-Point Needle). Bedövningen används för anestesi i nedre kroppshalvan samt på vissa smärtindikationer. Vanlig punktionsnivå är mellan L2 och L3 eller mellan L3 och L4.

Indikationer

  • För regional anestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan, t ex perifer kärlkirurgi, låg bukkirurgi eller andra ingrepp på nedre extremiteten
  • Ortopedisk kirurgi, frakturkirurgi, proteskirurgi eller mjukdelskirurgi på nedre extremiteten
  • Urologisk kirurgi, t ex TURP eller TURB
  • Gynekologisk kirurgi
  • Kirurgiska operationer som åderbråck eller ljumskbråck
  • Smärtlindring via kateter vid svår kronisk smärta, t ex ischemisk smärta
  • Förlossningsanalgesi i sent skede
  • Bildresultat för Spinal Anesthesia
  • Relaterad bild
  • Bildresultat för Spinal Anesthesia
  • Bildresultat för Spinal Anesthesia
  • Relaterad bild
  • Bildresultat för spinal anesthesia

Teknik

Patienten positioneras inför blockaden i sittande eller liggande. Vid urologisk kirurgi och sectio är det vanligen betydligt enklare att lägga spinal med patienten i sittande än i liggande. Vid ortopedisk kirurgi läggs spinal vanligen med patienten i liggande. Ryggen tvättas och kläs sterilt. Punktionen och läggandet av spinalen sker sterilt. I liggande sidoläge är det väldigt viktigt med maximal flexion i lumbalpartiet och patienten långt ut på kanten av bordet, oftast får en assistent hjälpa till och justera läget. Vanlig punktionsnivå är mellan L2 och L3 eller mellan L3 och L4.

Punktionsteknik

Median teknik – Palpera fram två lämpliga spinalutskott. Punktion görs i medellinjen mellan två spinalutskott med 70 – 90 graders vinkel mot huden med nålen, och 20-40 graders vinkling i kraniell riktning. Intraduralrummet nås vanligen på 5-7 cm:s djup. Likvor skall backa i nålen spontant utan aspiration. Om mandräng används, bedöva huden först med tunn injektionskanyl.

Lateral teknik – punktion görs 1-3 cm från medellinjen i 70-90 graders vinkel mot huden med 30-50 graders vinkling i kraniell riktning på nålen. Intraduralrummet nås vanligen på 6-8 cm:s djup.

Spinalnålar

Skärande nålar

  • Spinocan spinalnål
  • Quincke typ
  • Pitkin

Icke-skärande nålar med distalt sidohål ”Pencil-Point spinalnål

  • Whitacre
  • Sprotte
  • Gertie Marx

Nålstorlek: 25-26-27 G (gauge).

Pencil Point spinalnålar använder en introducer medan skarpa nålar inte gör det. Användning av introducer kräver i regel initial hudbedövning med tunn injektionskanyl före införandet av introducern. Pencil Point nål används alltid vid akuta kejsarsnitt i spinal.

  • Bildresultat för spinal anesthesia needles
  • Bildresultat för spinal anesthesia needles

Kontraindikationer

  • Gravt derangerad koagulation
  • Patienten vill absolut inte ha ryggbedövning
  • Hudinfektion på stickstället
  • Tidigare EDA- eller spinal komplikation.
  • Neurologiska bortfallsymptom av perifer genes.

Relativa kontraindikationer

  • Neurologisk funktionsstörning (MS, myastenia gravis – dock kontroversiellt om kontraindikation verkligen föreligger)
  • Ryggtumör, spinal stenos eller färskt trauma i ryggen
  • Sepsis
  • Patienter med medvetandepåverkan
  • Tatuering på stickstället

Koagulationsprover

  • Spinal ger mindre punktionskomplikationer än epidural.
  • APTT skall vara normalt
  • PK > 1,4 och TPK > 100, om komfortvinst
  • PK > 1,6 eller TPK 50-100, om morbiditetsvinst
  • PK > 1,8, TPK 30-50, tveksamt med spinal, om mortalitetsvinst.
  • Vid PK > 1,4 eller TPK < 100, justera koagulationen före stick.

Sticknivå

  • Ortopedisk extremitetskirurgi, L2-L3, L3-L4, L4-L5.
  • Sectio L2-L3, L3-L4.
  • Perifer kärlkirurgi L2-L3, L3-L4.

Landmärken

  • Crista iliaca L4

Sensorisk värdering – utbredning

  • Th 4 – mamill
  • Th 8 – revbensbåge
  • Th 10 – navelnivå
  • Th 12 – ljumskar

Bromage-skalan

derm2large.gif

  • 0 = kan lyfta benet med sträckt knä
  • 1 = kan böja i knäled
  • 2 = kan böja i fotled
  • 3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Övervakning

  • VAS-skala
  • Blodtryck och puls, benrörlighet var 4:e timma
  • Sederingsgrad och andningsfrekvens 1 ggr/tim första 6 (fentanyl, sufenta) resp 12 tim (morfin) vid uppstart. Vid dosändring/bolus 2 resp 4 h.
  • Sedan kontroller var fjärde timma.

Dragning av spinal-kateter (borttagning)

  • Behöver vanligtvis ingen särskild sedering.
  • Tvätta insticksstället med sprit.
  • Dra ut katetern med försiktighet
  • Kontrollera kateterspetsen efter borttagningen
  • Behåll KAD 6 timmar
  • Behåll i v infart 6 timmar
  • Fortsätt kontroller 4 timmar
  • Vänta minst 2 h innan ny antikoagulation ges.

Spinal och antikoagulation

  • LMWH > 5000 E/40 mg – minst 24 timmar före spinalanestesi
  • LMWH 2500-5000 – ges senast 12 h före stick/manipulation
  • Heparin i v – vänta 3 h + nytt APTT
  • Singelterapi lågdos ASA och eller NSAID – vid komfortvinst
  • Högdos ASA – accepteras vid morbiditetsvinst
  • ASA/Plavix – accepteras vid mortalitetsvinst
  • Plavix (clopidogrel) bör vara utsatt i minst 5 dygn

Spinalanestesi – läkemedel och dosering

Spinalanestesi för kirurgiska ingrepp inklusive ortopedi

LokalanestesimedelKoncentrationDos (ml)Dos (mg)AnslagstidDuration
Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi
Marcain spinal 5 mg/ml2–4 ml 10–20 mg5–15 min2–4 timmar
Marcain spinal tung 5 mg/ml2–4 ml10–20 mg3–15 min1,5–3 timmar
Narop 5 mg/ml3–4 ml15–20 mg1–5 min 2–6 timmar
Chirocaine 5 mg/ml 3 ml15 mg
Urologisk kirurgi
Marcain spinal tung 5 mg/ml 1,5–3 ml7,5–15 mg5–8 min1,5–3 timmar
Bukkirurgi
Marcain spinal tung 5 mg/ml2–4 ml10–20 mg5–8 min45–60 min

Spinalanestesi för sectio

LokalanestesimedelKoncentrationDos (ml)Opioid
Marcain spinal tung 5 mg/ml1,8–2,4 ml (7,5–12,5 mg)
Marcain spinal tung 5 mg/ml1,8-2,4 ml + Fentanyl 15-25 μg
Marcain spinal tung 5 mg/ml1,8-2,4 ml + Morfin 0,1 mg (0.4 mg/ml 0.25 ml)
Marcain spinal tung 5 mg/ml1,8-2,4 ml + Fentanyl 15-25 μgram + Morfin 0,1 mg (0,4 mg/ml 0,25 ml)
Narop 5 mg/ml1,5-3 ml (7,5-15 mg)
Spinalanestesi vid förlossningssmärta
Narop 5 mg/ml0,2-0,3 ml (1-1,25 mg)Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog)
Marcain Spinal5 mg/ml0,2-0,4 ml (1-2 mg)Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog)

Tillägg av opioider i spinalanestesi

LokalanestesimedelKoncentrationDos i mgDos i ml
Morfin0.4 mg/ml0,1–0,2 mg0,25-0,5 ml
Fentanyl50 mikorg/ml20–40 μg0,4-0,8 ml
Sufentanil5 μg/ml5–10–(15) μg1-1,5 ml

Marcain spinal 5 mg/ml

  • Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.
  • Dos: 2-4 ml, 10-20 mg.
  • Anslagstid 5-8 min.
  • Duration 1,5-4 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.

Marcain spinal tung 5 mg/ml

  • Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.
  • Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 1,5-4 timmar.
  • Urologisk kirurgi: Dos: 1,5-3 ml, 7,5-15 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 2-3 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.
  • Bukkirurgi: Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 45-60 min.

Narop 5 mg/ml

  • Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.
  • Dos: 3-4 ml, 15-20 mg.
  • Anslagstid 1-5 min.
  • Duration 2-6 timmar.

Chirocaine 5 mg/ml

  • Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.
  • Dos: 3 ml, 15 mg.

Intratekal smärtlindring

Intratekal smärtbehandling tillämpas genom att en epiduralkateter inläggs under strikta sterila förhållanden i spinalrummet via en lumbalpunktion med en epiduralnål. Katetern används sedan för en kontinuerlig spinalanestesi via pump – t ex Gemstarpump eller CAD-pump. Denna punktion utförs som en spinalanestesi med en epiduralnål. Genom epiduralnålen identifieras först spinalrummet med en spinalnål, alltså en “nål-genom-nålenteknik”. Härefter inläggs en epiduralkateter högt upp, ca 15 cm efter instick i L2-L3. Katetern kan med fördel tunnuleras subkutant från insticksstället fram på sidan av patienten. Intratekalt givet läkemedel är 100–300 gånger starkare än peroralt givet.

Kontraindikationer: högt intrakraniellt tryck, sepsis, allvarlig koagulationsrubbning, ökad blödningsrisk, antikoagulationsbehandling (Waran, Plavix) och infekterad hud t ex vid trycksår i närheten av inläggningsområdet.

Preoperativa blodprover:
PK(INR), APTT, trombocyter, CRP.

Antikoagulationsbehandlade patienter

Waranbehandling utsätts – opererande läkare meddelar acceptabelt INR i varje enskilt fall. Patienter som behandlas med lågmolekylärt heparin t ex Fragmin bör behandlas enl följande: Vid inj Fragmin 5000 E s c bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Fragmindos ges 2 timmar efter inläggning eller borttagning av intratekal kateter.

Vid Klexane 40 mg s.c. bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Klexanedos ges 2 timmar efter inläggning, lägesjustering eller borttagning av intratekal kateter. Plavix utsätts 10 dagar innan ingrepp.

Läkemedel för intratekal administration

95 ml Marcain 5 mg/ml blandas med 5 ml Morfin 10 mg/ml till en volym av 100 ml. Koncentrationen av Marcain (bupivacain) blir 4,75 mg/ml och koncentrationen morfin blir 0,5 mg/ml. En rekommenderad startdos är 0,3 ml/timme med möjlighet att ge en bolusdos om 0,2 ml vid behov.

Peroperativ smärtlindring sker vanligen genom tillförsel av lokalanestesimedel med tillsats av opiater, vanligen morfin 0,1 mg, 100 μg.

Möjligheten finns att tillföra en blandning av opiater och klonidin (Catapresan). En sådan blandning är t ex:

  • Morfin Special 0,1-0,3 mg, 0,4 mg/ml, 0,25–0,75 ml
  • Sufenta (sufentanil) 10 μg, 5 μg/ml, 2 ml
  • Catapresan (klonidin) 75 μg, 150 μg/ml, 0,5 ml

Kontroller vid intratekal (subarachnoidal) tillförsel av opioid

Efter det morfin givits intratekalt utförs nedanstående kontroller under 12 timar och efter intratekalt fentanyl eller sufentanil givits under 6 timmar.

1 gång/timme efter det att spinalbedövning givits kontrolleras:

  • VAS
  • Sederingsgrad
  • Andningsfrekvens (om sederingsgrad >1)
  • Illamående
  • Klåda

Härefter utförs kontroller enligt ovan var 4:e timme i ytterligare 12 timmar.

Extra kontroll 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel.

KAD i minst 12 timmar. Kontrollera blåsfunktion sedan KAD dragits.