Preoperativ bedömning. Premedicinering vuxna/barn.

Preoperativ bedömning

Vid den preoperativa bedömningen värderar man patientens hälsa och bestämmer utifrån den aktuella kirurgin vilken typ av anestesi patienten skall få. Man informerar patienten i det preoperativa samtalet om det perioperativa förloppet. Man ordinerar vilken premedicinering patienten skall få och vilka av ordinarie mediciner som skall intas på operationsdagen. Den preoperativa bedömningen gagnar både patienten och anestesiologen samt avgör utformningen av anestesin och det kirurgiska ingreppet.

Den preoperativa bedömningen sker vanligen en eller flera dagar före operationen. I akutfall sker det självklart nära inpå den förestående operationen. Vid värderingen av patientens hälsa tar man del av anamnesen samt tillgänglig journal och andra relevanta data (labprover, EKG, röntgen m m). Man värderar patientens hälsa först och främst avseende hjärt- och lungfunktion men också den totala hälsan med identifiering av andra möjliga riskfaktorer för en kommande anestesi såsom en svårtillgänglig luftväg, kraftig övervikt, svårstucken patient, ökad blödningsbenägenhet, allvarliga allergier, nedsatt allmäntillstånd, omvårdnadsproblem etc.

Man skall planera och bestämma vilken typ av anestesi som skall genomföras avseende luftvägskontroll, induktionsmedel, analgetika, muskelrelaxantia, anestesiunderhåll och postoperativ smärtlindring. Man bestämmer vilken anestesiform som skall ges; TIVA, TCI, inhalation eller kombinationsanestesi. Man planerar för hanteringen av luftvägen med oral intubation, nasal intubation, fiberintubation, videolaryngoskopi, maskanestesi, larynxmask eller spontanandning (mask, kantarell eller syrgaskateter). Man bestämmer ev. typ av regional anestesi med blockader. Man planerar och bestämmer vilken typ av anestesiologisk utrustning och övervakning som skall användas, CVK, artärnål, EDA, ultraljud, etc. Ev. planeras för mer avancerad utrustning med hjärtminutvolymsmätning eller analys av artärtryckskurvan, såsom Swan-Ganz, LiDCO, Cardio-Q, thermodilution, PiCCO, NiCO, Vigileo, etc. vid stor kirurgi eller hemodynamiskt instabil patient.

Man planerar upplägget på operationsbordet och bedömer blödningens förmodade storlek. Man planerar för tillförsel av intravenös vätska och beställning av blodprodukter. I den preoperativa bedömningen bör man bestämma ASA-grad (I-IV) och intubationsgrad med Malampatigrad I-IV, SM-avstånd (sternomentalt avstånd), TM-avstånd (thyreomentalt avstånd). Man bör notera tidigare kända intubationsproblem och andra tidigare kända anestesikomplikationer. Man bör bestämma behov av sedering, PONV-profylax och postoperativ smärtlindring.

Utformning av anestesiform
InduktionsmedelAnalgetikaMuskelrelaxantiaAnestesiunderhållPostoperativ smärtlindring
PropofolFentanylCelokurinSevofluraneMorfin
TiopentalAlfentanilEsmeronDesfluranKetogan
KetaminRemifentanilNorcuronIsofluraneEDA
SevoraneSufentanilTracriumKetalarPerfalgan
Propofol
Ultiva
Rapifen

Eventuella allergier noteras, särskilt för antibiotika, ASA, NSAID eller lokalanestesimedel. Finns särskilda omvårdnadsproblem. Problem med uppläggningen skall noteras, sidoläge, njurläge, bukläge, böneläge, höga benstöd etc. Aktuella lab.prover gås igenom och aktuellt EKG värderas.

Efter den preoperativa bedömningen bestäms premedicinering och anestesiform samt vilka tillkommande undersökningar eller utredningar som behövs inför den förestående kirurgin. Exempel på kompletterande undersökningar kan vara röntgen av hjärta och lungor, ultraljud av hjärtat (UCG), arbetsprov eller spirometri. Omfattningen av den kompletterande undersökningen skall vara så liten som möjligt men ändå säkerställa att patienten kommer att vara i optimalt skick inför kirurgin.

I det preoperativa samtalet skall patienten ges information om den kommande operationen och anestesin. Patienten önskar i regel veta när, var och hur han eller hon skall opereras. Uppgifter som tyvärr ofta saknas vid den preoperativa bedömningen. Patienten skall informeras på ett sådant sätt att han eller hon kan känna sig lugn och trygg inför den kommande operationen. Detsamma gäller barn och deras föräldrar. Detta förutsätter att anestesiologen känner väl till patientens hälsa och kan värdera olika riskfaktorer samt arten av det kommande ingreppet och de rutiner och den praxis som föreligger vid operationsavdelningen.

Tabell 1. ASA-klassificering
Indelning av patienter efter sjukdomstillstånd och kondition
ASA I - En normal frisk person.
Exempel: Ingen organisk, fysiologisk eller psykisk störning. God fysisk funktion. Ålder <80 år.
ASA II - Patient med medelsvår systemisk sjukdom.
Väl kontrollerad sjukdom i ett organ som inte orsakar funktionell begränsning: t ex diabetes utan organpåverkan, hypertoni, rökare utan KOL, obesitas med BMI >30 men <35. Graviditet.
ASA III - Patient med svår systematisk sjukdom.
Kontrollerat sjukdomstillstånd i mer än ett organ eller allvarligt sjukdomstillstånd i ett organ som orsakar funktionell begränsning: t ex diabetes med organpåverkan, genomgången hjärtinfarkt (>6 månader), angina pectoris, väl kontrollerad hjärtsvikt, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, obesitas med BMI >35.
ASA IV - Patient med en svår systematisk sjukdom som är ett konstant hot mot livet.
Svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande. Den funktionella begränsningen kan betingas av den aktuella sjukdomen som patienten ska opereras för eller av annan patologisk process: t ex instabil angina pectoris, viloangina, uttalad hjärtinsufficiens, nyligen genomgången hjärtinfarkt (>6 månader), pågående hjärtinfarkt, avancerad lung-, njur- eller leverinsufficiens.
ASA V - Moribund patient som inte förväntas överleva utan operation.
Patient som inte förväntas överleva 24 timmar utan operation: t ex rupturerat aortaaneurysm i chock, multiorgansvikt, sepsis med hemodynamisk instabilitet.


Premedicinering vuxna

Premedicineringen omfattar vanligen en anestesiologisk preoperativ bedömning av en patient inför en kirurgisk operation samt ordination av läkemedel och ev. kompletterande medicinsk utredning inför operationen. Vanligen ges premedicineringen cirka en timma före anestesistart på vårdavdelningen men kan även ges vid behov på operationsavdelningen, då oftast som mixtur eller intravenöst. Premedicineringen ges normalt per os men om patienten har sväljningssvårigheter kan den även ges intramuskulärt eller intravenöst. Premedicineringen följer fasta rutiner på vårdavdelningen/operationsavdelningen och ges oftast efter ett förutbestämt schema med hänsyn till ålder och vikt. Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicineringen men huvudprincipen är att dessa skall vara smärtstillande och avslappnande. Dessutom ges en del av patientens fasta mediciner, oftast så få som möjligt. Fördelen med premedicineringen är att anestesiinduktionen blir lugnare och mängden anestesimedel kan reduceras. Nackdelen är att patienten kan bli väldigt trött efter operationen.

Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicineringen. Huvudprincipen är att dessa skall vara smärtstillande och avslappnande. Vanliga kombinationer innehåller ofta paracetamol i kombination med en bensodiazepin eller bensodiazepinliknande läkemedel, ibland med tillägg av ett NSAID-preparat. Även opioider kan med fördel användas i premedicineringen. Flera olika kombinationer förekommer.

Premedicinering till vuxna

Exempel på kombinationer av premedicineringAdministreras per os om inget annat anges
Analgetika/ParacetamolOpioidSedative/HypnotikaNSAIDKortison
Paracetamol 1-2 gOxycontin 5-10 mgEtoricoxib (Arcoxia) 120 mg eller liknande Diclofenak 50-100 mgBetapred 8 mg
Paracetamol 1-2 g (500 mg x 2 x III)Zolpidem 5 mgEtoricoxib (Arcoxia) 120 mg eller liknande Diclofenak 50-100 mgBetapred 8 mg
Paracetamol 1-2 gDiazepam 2,5-5 mgBetapred 8 mg
Paracetamol 1-2 gOxazepam 10-15 mg
Paracetamol 1-2 gFlunitrazepam 0,5-1 mg
Paracetamol 1-2 gOxycontin 10-15 mgZolpidem 5 mg
Paracetamol 1330 mg (x 3)Mixtur Midazolam 5-15 mgEtoricoxib (Arcoxia) 120 mg eller liknande som Diclofenak 50-100 mgBetapred 8 mg
Till patienter ej lämpade för selektiv COX-2 hämmare kan ges: Brustabl. Tiparol/Tradolan 50 mg.Tramadol 50 mg
Vid behov av lugnande medel på operationsavdelningen: Midazolam PO (Midazolam för i.v. bruk, 5 mg/ml) alt. Midazolam 1-2 mg i.v. på pre-op. eller Propofol 10-30 mg i.v. på pre-op eller op.

Midazolam per os i premedicinering till vuxna
ÅlderDos i mg
< 50 år 15 mg
50–60 år 10 mg
60–70 år 7,5 mg
> 70 år 5 mg
Blandas i äppeljuice/saft. Ges p o 1 tim innan op.

Premedicinering barn

Det finns en mängd olika läkemedel som används i premedicinering till barn för att få analgesi och anxiolys. Huvudprincipen är att dessa läkemedel skall vara smärtstillande och avslappnande. Det allmänna preoperativa omhändertagandet av barn med föräldrar är väsentligt för att få tilltro från patienten och föräldrar med en god och säker anestesiinledning. Rädda och ängsliga föräldrar kan lätt sprida sin oro till barnet, preoperativ information är a och o. Under anestesiinduktionen är det lämpligt om endast den förälder som är lugnast är närvarande.

Klonidin

Dosering: 2-5 μg/kg per os, ger god sedation i premedicineringen. Nackdelen är att medlet har lång anslagstid och måste ges i god tid, 60-90 minuter i förväg. Premedicinering med Mixtur Klonidinhydroklorid 20 μg/ml eller Tabl Klonidin 75 μg.

Dosering

Doseringsintervall: 2-4-(6) μg/kg. Dos: Vi rekommenderar 3 μg/kg. Barn < 3 år och alla ÖNH-barn 2-3 μg/kg. Ex; barnets vikt 15 kg x 3 μg/kg = 45 μg och 2,2 ml (20 μg/ml) klonidinhydroklorid.

Dexmedetomidin och klonidin till barn. Sedation "Sedalgesi"

Dexmedetomidin 100 µg/ml Klonidin 150 µg/ml(Catapresan)  
Intravenöst IntranasaltIntravenöst Per osEpiduralt (EDA)
1 µg/kg (max 200 µg) i infusion el. långsam injektion1,5-2 µg/kg (MR 4 µg/kg) Max 200 µg1-4 µg/kg x 3 1-4 µg/kg x 30,1-0,3 µg/kg/tim

Dexmedetomidin

Ger en god premedicinering till små barn som kommer för öron- näs- och halsingrepp. Injektionsvätska dexmedetomidin (Dexdor®) 100 µg/ml kan ges både nasalt och buccalt. Nasal administrering är att föredra då det ger bättre absorption och snabbare effekt. Lösningen har ingen smak och svider inte i näsan. Dexmedetomidin är en specifik alfa2 receptor agonist och dess effekt är snarlik Clonidin, men med mer uttalad effekt. De huvudsakliga effekterna är sedation och viss analgesi. Dexmedetomidin har en kortare halveringstid, cirka 2 timmar jämfört med Clonidin 5-10 timmar. Anslagstiden är betydligt längre i jämförelse med oralt administrerat Midazolam, cirka 20-40 minuter.

Dosering

Barn 1-3 år ges 1 µg/kg. Barn 3-10 år ges 1-2 µg/kg. Barn över 10 år ges 1-3 µg/kg. Dosen kan höjas med stigande ålder till max 3 µg/kg. Enklast sker nasal administrering med MAD (Mucosal Atomization Device) eller MADdy (pediatrisk variant) kopplad till injektionsspruta. Ordinerad dos läkemedel spädes till önskad volym (oftast 0,3-0,5 ml) med fysiologisk koksaltlösning.

Övervakning

Patienterna måste ha närvaro av föräldrar eller personal under väntetiden efter applikation. Peroperativ övervakning med blodtryck och EKG. Barnet kan behöva något förlängd uppvakningstid jämfört med patienter utan premedicinering.

Paracetamol

– ensamt eller i kombination.
Vanliga kombinationer av farmakologisk premedicinering till barn innehåller oftast paracetamol (30 mg/kg x 1) i kombination med bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel, ibland med tillägg av ett NSAID-preparat. Paracetamol ges antingen som tablett, mixtur eller suppositorium (Tabell 6). Barn under 6 månader premedicineras i regel inte. Flera olika läkemedelskombinationer är vanliga. Olika varianter av sederande sympatikusstimulerande läkemedel har blivit vanligare under senare tid, som klonidin och dexmedetomidin. Dessa ges vanligen som peroral lösning men kan även ges intravenöst.

Rutinmässigt ges laddningsdos av paracetamol (max oralt 30 mg/kg) i premedicineringen. Praktiskt är att ge mixtur paracetamol 24 mg/ml, 1 ml/kg på vårdavdelningen inför de flesta operationer. Inför mer smärtsamma ingrepp ges barn > 6 mån också NSAID-preparat. De yngsta barnen, <6 månader, premedicineras vanligen inte.

Premedicinering och underhåll med paracetamol (Alvedon/Panodil) till barn 6-25 kg.

 PremedicineringUnderhåll första 2 dygnen
20 mg/kg kroppsvikt
Barnets vikt (kg)Mixtur Alvedon 24 mg/mlSupp Alvedon (mg)Tablett Panodil (mg)Mixtur Alvedon 24 mg/mlTablett Panodil (mg)Supp Alvedon (mg)
6-8 kg8,5 ml250 mg-2,5 ml x 4-60 mg x 4
8-10 kg12 ml310 mg-3,5 ml x 4-125 mg x 3
10-12 kg14 ml375 mg-5 ml x 3-125 mg x 4
12-15 kg17,5 ml500 mg-5 ml x 4-185 mg x 4
15-20 kg22 ml625 mg-7,5 ml x 4-250 mg x 3
20-25 kg28 ml750 mg500 mg10 ml x 4500 mg x 3250 mg x 4

Bensodiazepiner

– ensamt eller i kombination.
En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur. Denna blandning doseras enligt schema baserat på vikt. Midazolam ger ofta problemfri nålsättning om EMLA har använts. Rektalt ger man 0,3 mg/kg (max 10 mg), som nässpray 0,2 mg/kg (max 5 mg) och oralt kan 0,5 mg/kg (max 15 mg) ges.

Vissa barn, t.ex. de som är mycket oroliga eller som tidigare upplevt stora problem vid narkos kan erbjudas en tyngre premedicinering. Flunitrazepam i tablettform 0,05 mg/kg, ger efter c:a 20 minuter tung sedation som varar minst 1 timme. Denna premedicinering kan ges på vårdavdelningen och tidpunkten måste samordnas med operationsavdelningen. I vissa fall kan midazolam ges av anestesipersonal för att underlätta en besvärlig induktion. Barnet får inte vara ensamt efter det att flunitrazepam eller midazolam getts. Ett alternativ till midazolam är triazolam (Halcion). Dosering T. Halcion 0,125 mg, ½ tablett till barn som väger 20-30 kg och 0,125 mg, 1 tablett till barn som väger 30-40 kg. Äldre barn kan tycka att väntan på vårdavdelningen inför en operation är lång och orolig. Diazepam (Stesolid), tablett eller supp, 0,5 mg/kg avrundat neråt, max 25 mg rektalt, kan ge lindring.

Atropin ges efter läkarordination på operation, antingen intravenöst, p o, s c, rektalt eller sublingualt.

Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg)

En vanlig standardblandning till barn är midazolam + atropin i mixtur som ges per os. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.

Apoteksmixtur Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml. Dosering: 0,4 mg (=0,4 ml)/kg enl. nedanstående lista. Maxdos för mixturen är 10 ml (apelsinsmak).

Premedicinering barn.

Färdig apoteksmixtur Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml per os till barn 10-25 kg.
Vikt (kg)Mängd i ml.
104,0
114,5
125,0
135,0
145,5
156,0
166,5
177,0
187,0
197,5
208,0
218,0
228,5
239,0
249,5
2510,0

Premedicinering med midazolam (barn 10-25 kg).

Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen. Midazolam 1 mg/ml blandas med Atropin 0,5 mg/ml och tillsätt stark saft till en lösning om 5–12 ml. Dosering: Midazolam 0,4 mg/kg + Atropin 0,02 mg/kg per os enl. nedanstående lista. I tillägg ges vanligen paracetamol 30 mg/kg x 1.

Premedicinering barn.

Midazolam 1 mg/ml + Atropin 0,05 mg/ml blandas på op.avd. till barn 10-25 kg.
Vikt (kg)Volym i ml. av
blandningen
Mängd läkemedel
midazolam/atropin (mg)
104,44,0/0,20
114,94,5/0,225
125,55,0/0,25
135,55,0/0,25
145,555,5/0,275
156,66,0/0,30
167,156,5/0,325
177,77,0/0,35
187,77,0/0,35
198,257,5/0,375
208,88,0/0,40
218,88,0/0,40
229,358,5/0,425
239,99,0/0,45
2410,459,5/0,475
251110,0/0,50

Premedicinering för rektal administration av midazolam (barn 5-20 kg).

Midazolam + atropin i mixtur som blandas klart på operationsavdelningen för rektal administration. Midazolam 5 mg/ml blandas med 2 ml NaCl till styrkan 3 mg/ml. Dosering 0,3 mg/kg = 0,1 ml/kg. + Atropin 0,5 mg/ml blandas outspätt i midazolamblandningen.

Premedicinering barn

Premedicinering för rektal administration av Midazolam/Atropin till barn 5-20 kg.
Vikt (kg)Midazolam 3 mg/ml
Mängd (mg)
Midazolam 3 mg/ml
Volym (ml)
Atropin 0,5 mg/ml
Mängd (mg)
Atropin 0,5 mg/ml
Volym (ml)
51,50,50,150,3
7,52,250,750,150,3
10310,150,3
12,53,751,250,250,5
154,51,50,250,5
206,020,250,5

Ketamin

Ett annat alternativ, ff.a. till hjärtsjuka barn i åldern 1-4 år, är ketamin 7 mg/kg blandat med midazolam 0,3 mg/kg. I de fall barnet inte alls medverkar kan man ge ketamin intramuskulärt. Man ger 3-5 mg/kg, i enstaka fall upp till 10 mg/kg, helst i m.deltoideus. Om man inte vill ge någon injektion och barnet inte samarbetar kan undantagsvis ketamin per os ges. Detta induktionssätt är tidsödande, c:a 20 minuter, tills nålsättning kan ske. Man ger 6 mg/kg blandat i lite vätska, t.ex. Coca Cola.

Pentothal

Rektal induktion med tiopental (Pentocur – ”Pentorect/Sovsvans”) kan ges till små barn 1-4 år (10-20 kg) om man inte vill sätta nål då barnet är vaket. Detta är en äldre form av anestesi som knappast används alls längre. Pentotal kan ges rektalt i dosen 30 mg/kg från en lösning om 100 mg/ml. Denna premedicinering fungerar som narkosinduktion och ges på operationsavdelningen. Viktgränserna är inte skarpa, denna induktion fungerar ofta bra till känsliga barn med vikt 5-30 kg. Maxdosen rektalt är 600 mg Pentotal. Pentorect kan användas som enda narkosform för mindre kirurgiska ingrepp eller då man endast vill att barnet skall ligga still som t.ex. under röntgenundersökningar och vissa radiologiska interventioner.

NSAID-godkända preparat som kan användas till mindre barn är mixtur Brufen och supp Voltaren.

Premedicinering barn

Premedicinering med mixtur Brufen 20 mg/ml till barn 6-10 kg (> 6 mån)
Vikt (kg)Dosering (ml)
7 kg2,5 ml x 3
8 kg3,0 ml x 3
9 kg3,5 ml x 3
10 kg4,0 ml x 3

NSAID stolpiller i premedicinering till barn

Premedicinering med stolpiller diclofenac (Voltaren) 25 mg (> 1 år och > 10 kg)
Vikt (kg)Dosering av stolpiller (antal)
10 kg½ supp x 2
12,5 kg½ supp x 2
15 kg½ supp x 3
20 kg1 supp x 2
25 kg1 supp x 3
30-40 kg1½ supp x 3

Klonidin

Klonidin

Dosering: 2-5 μg/kg per os, ger god sedation i premedicineringen. Nackdelen är att medlet har lång anslagstid och måste ges i god tid, 60-90 minuter i förväg. Premedicinering med Mixtur Klonidinhydroklorid 20 μg/ml eller Tabl Klonidin 75 μg.

Dosering

Doseringsintervall: 2-4-(6) μg/kg. Dos: Vi rekommenderar 3 μg/kg. Barn < 3 år och alla ÖNH-barn 2-3 μg/kg. Ex; barnets vikt 15 kg x 3 μg/kg = 45 μg och 2,2 ml (20 μg/ml) klonidinhydroklorid.