Intensivvård – Metabola sjukdomar

Av Fredrik Bergman

Akut leversvikt definieras som progredierande leversjukdom med encefalopati och PK >1,5 hos en person utan tidigare känd leversjukdom. I nedanstående text används den engelska förkortningen ALF (Acute Liver Failure).

Tillståndet karaktäriseras av snabb försämring av leverns syntesförmåga och medför koagulopati och encefalopati som uppstår inom dagar till veckor. ALF är ofta föregånget av illamående och kräkningar. Tillståndet kompliceras många gånger av multiorgansvikt (MODS) med vasoplegisk kardiovaskulär svikt, njursvikt och hjärnödem, eftersom levernekros triggar inflammationskaskaden. Resuscitering med vätska (kristalloid,albumin), vasopressor (Noradrenalin) och adekvat oxygenering (O2,respirator) förhindrar ytterligare ischemisk organskada och stimulerar hepatocytregeneration. Stor risk för hypoglykemi föreligger och p-glukos måste noga monitoreras och behandlas. Patienter med akut leversvikt kan initialt te sig opåverkade men kan mycket snabbt försämras med utveckling av multiorgansvikt.

Klassifikationen av ALF är mycket viktig eftersom tidsperspektivet för utvecklande av symtom påverkar prognosen. Man kan använda O’Grady’s klassifikation enligt följande;

  1. Hyperakut leversvikt. Encefalopati utvecklas inom 7 dygn från debut av ikterus. Tillståndet medför störst risk för hjärnödem.
  2. Akut leversvikt – utveckling av encefalopati från 8 till 28 dagar efter ikterus. (Ganska stor risk för hjärnödem).
  3. Subakut leversvikt – utveckling av encefalopati 28 dagar till 12 veckor efter ikterus. (Låg förekomst av hjärnödem).

Incidensen av hjärnödem är högst i den hyperakuta gruppen och prognosen utan levertransplantation är sämst i den subakuta gruppen. När ALF har en toxisk orsak som t.ex. överdos paracetamol, förgiftning med amanita phalloides (vit flugsvamp) eller ischemi, kan encefalopati uppträda före synlig ikterus och illamående. ALF är ett tillstånd där svårighetsgraden beror på hur många hepatocyter som är förstörda.

Orsaker till akut leversvikt

Orsaken till ALF varierar mellan olika delar av världen. I utvecklingsländerna dominerar viral hepatit. I Europa och USA är läkemedelsorsakad leverskada vanligast. Inom Europa varierar etiologin till ALF, i Spanien är viral hepatit den vanligaste orsaken till ALF medan i Skandinavien och Storbritannien dominerar läkemedelsorsakad ALF (ff.a. paracetamol). Hos 11 % av patienterna i Sverige hittar man inte orsaken till leversvikten (17 % i Storbritannien). Dessa kallas kryptogen leversvikt alt. NANBNC hepatit (non-A non-B hepatit).

I Sverige orsakas 42 % av ALF av paracetamol, 15 % av andra läkemedel, 3 % av HAV, 4 % av HBV och 25 % av annan orsak, t.ex. ischemisk hepatit, autoimmun hepatit, Budd-Chiaris Syndrom, malignitet, svampförgiftning, Wilsons sjukdom, graviditetsorsakad leversvikt (1-3 % HELLP – Hemolysis Elevated Liver enzymes and Low Plateletes), AFLP. Orsaker till ALF kan sammanfalla med orsaker till ACLF (akut ovanpå kronisk leversvikt)

Virala hepatiter:

  • Hepatit A, B, C, D och E
  • Herpes simplex 1 och 2
  • Humant herpesvirus 6 (HHV-6)
  • Epstein-Barr virus (EBV)
  • Cytomegalovirus (CMV)
  • Varicella zostervirus (VZV)
  • Parvovirus B19
  • Adenovirus (barn)

 Läkemedel och droger som kan orsaka ALF

  • Paracetamol
  • Andra läkemedel; (idiosynkrasier eller direkt toxisk skada), t.ex. NSAID, tricykliska antidepressiva (TCA), SSRI-preparat, neuroleptika, valproat, karbamazepin, fenytoin, antabus, tuberkulostatika, svampmedel, amiodaron, lisinopril, verapamil, sulfasalazin, cellgifter m.fl.
  • Inhalationsanestesimedel som sevofluran, desfluran
  • Illegala droger – kokain och ecstacy
  • Internetdroger – nya psykoaktiva substanser med oklara effekter kommer ständigt ut på marknaden.
  • Alkohol – i sammanhanget ACLF.

Toxiner

  • Svampförgiftning – vit flugsvamp och lömsk flugsvamp (amanita virosa, amanita phalloides). Amatoxin och phallotoxin.
  • Vissa naturläkemedel
  • Organiska lösningsmedel – koltetraklorid, perkloretylen, aceton m.fl.
  • Grundämnen – fosfor, koppar, bly, järn
  • Insekticider

Immunologiska orsaker

  • Autoimmun hepatit: ANA, SMA, AMA
  • Värmeslag: ofta i kombination med någon drog som ger överaktivitet och eller störd termoreglering.
  • GVH efter transplantation av benmärg, tarm

Bakteriella infektioner

  • Sepsis
  • Matförgiftning (Bacillus cereus m.fl.)
  • Leverabscess – sepsis, tropiska sjukdomar m.m.
  • Miliar TBC

Metabola tillstånd

  • Wilsons sjukdom (kopparinlagring i levern)
  • Hemokromatos
  • Graviditetsinducerad leversvikt
    • AFLP (acute fatty liver of pregnancy)
    • HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low plateletes) vid preeklampsi.
  • Reyes syndrom – drabbar barn efter virusinfektion

Cirkulationsassocierade orsaker

  • Arteriell ischemi/anoxi – låg eller tillfälligt upphävd perfusion vid avancerad vänsterkammarsvikt, cirkulationsstillestånd, svår blödning etc.
  • Venös stas – levervenstrombos, högerkammarsvikt, lungemboli etc.
  • Tromboser – arteria hepatica
  • Intravenös leiomyomatos

Malign infiltration i levern

  • Hepatocellulär cancer (HCC)
  • Kolangiocarcinom
  • Lymfom
  • Non-Hodgkin lymfom
  • Hodgkins sjukdom
  • Leukemi
  • Malignt melanom
  • Malign histiocytos
  • Metastasering

 

Symptom och kliniska fynd vid akut leversvikt

Den kliniska bilden vid akut leversvikt varierar beroende på hur snabbt tillståndet utvecklas (jämför hyperakut, akut och subakut leversvikt). Oberoende av den ursprungliga orsaken ger ALF symtom som skiljer sig från de symtom som utvecklas vid kronisk leversjukdom (se senare ACLF).

Ofta utvecklas icke-specifika symtom som trötthet och illamående hos en tidigare frisk individ. Därefter tillkommer ikterus och slöhet, som snabbt kan progrediera till koma, sepsis och multiorgansvikt (MODS). Den progredierande leverskadan orsakar de primära symtomen och leder till multipla komplikationer i flera organ och organsystem (aktivering av både pro- och antiinflammatoriska cytokiner, SIRS).

Differentialdiagnoser:

  • Sepsis med MODS
  • Överdos av läkemedel (narkotika)
  • Cirkulationssvikt med sekundär svår leverpåverkan
  • Hjärnödem vid herpesencefalit med samtidig leverpåverkan (jämför primär herpeshepatit)

Utredning och provtagning

måste ske med tempo eftersom patientens tillstånd snabbt kan försämras.

Diagnosticering av ALF – sannolik etiologi efter anamnes och övriga tillgängliga uppgifter (ev. leverbiopsi). Anamnes: Noggrann sådan så tidigt som möjligt så man inte missar ”fönstret” innan en eventuell encefalopati försvårar eller omöjliggör autoanamnes. Anamnes från anhöriga. Tidigare sjukdomar såsom autoimmuna sjukdomar, tromboembolism, psykiatriska sjukdomar, kardiovaskulära sjukdomar, malignitet, smärtsyndrom, nedsatt immunförsvar etc.

Vidare utförs rutinmässigt:

  • Prognostisering och transplantationsbedömning
  • Hemodynamisk monitorering för att tidigt upptäcka komplikationer (IVA-patient)

Observera bakomliggande bidragande orsaker:

  • Ett mål är att upptäcka behandlingsbar etiologi till ALF för att öka överlevnaden bland dem som inte är transplantationskandidater och hos dem som skulle kunnat transplanteras men ändå inte blivit opererade.
  • Symtomens uppkomst i ett tidsperspektiv (för att kunna bestämma om leversvikten är hyperakut, akut eller subakut). Tidpunkt för första symtom (som kan vara ospecifika som trötthet och illamående). Tidpunkt för ikterus och förändrat mentalt status.
  • Sammanställning av all läkemedelsexponering de senaste 3-6 månaderna. Notera ev. överkonsumtion av paracetamol. Av speciellt intresse är antiepileptika, antibiotika, NSAID. Notera ev. intoxikationstillfällen.
  • Naturläkemedel
  • Droganvändning, särskilt intravenöst missbruk men inte enbart.
  • Alkohol
  • Utlandsresor: Endemiska områden för virushepatit.
  • Riskfaktorer för hepatit A och E. Huruvida patienten ätit mat eller fått i sig dricksvatten som kan ha blivit kontaminerat, sammanboende med infekterade familjemedlemmar eller har sexuella partners med möjlig smitta.
  • Riskfaktorer för hepatit B, C, D och HIV: intravenöst drogmissbruk, narkotikatillbehör, riskfyllda sexuella aktiviteter, tatueringar (ff.a. om de är utförda i länder där man inte steriliserar nålarna rutinmässigt).
  • Svampexponering från släktet Amanita (flugsvampar, gifthätting). Dessa är vanligast i Europa men förekommer också i Nordafrika, Asien och delar av USA.

Provtagning:

  • S-paracetamol
  • Toxikologisk screening i urin (amfetamin, ecstacy mm) + övriga akuta intoxprover i serum enligt lokala rutiner (etanol, s-salicylat mm). Om stark misstanke särskild provtagning för syntetiska internetdroger (urin/blod)
  • S-Fe, S-TIBC och S-ferritin (hemokromatos)
  • Ceruloplasmin, (tU-koppar – Wilsons sjukdom)
  • Arteriella blodgaser + intensivvårdsprover inklusive koagulationsprover och leverstatus mm.
  • Blododling (aerob +anaerob)
  • Urinodling och mikroskopisk analys av urin
  • Autoantikroppar: ANA (antinukleära antikroppar), SMA (glattmuskel antikroppar) och AMA (mitokondrieantikroppar)
  • Alfa-1-antitrypsin

Hepatitserologi

  • Anti-HAV IgG, IgM
  • HbsAg: om positiv: ta HBV-DNA kvantitativt, anti-HDV, (HBeAg, anti-HBE)
  • Anti-HBc IgM: om positiv HBV-DNA kvantitativt
  • Anti-HCV: om positivt ta HCV-RNA kvantitativt (ibland rekommenderas att HCV-RNA tas direkt eftersom Anti-HCV kan vara negativt tidigt).
  • Anti HEV IgG: om postiv PCR HEV i blod och avföring.
  • Anti-EB IgG, IgM (Ebstein-Barr)
  • Anti-HSV 1 och 2 (Herpes Simplex)
  • Anti-VZV (Varicella zoster virus)
  • Anti CMV IgG, IgM
  • HIV-serologi
  • (Parvovirus B19 IgG, IgM)

Kliniska undersökningar

  • Ultraljud lever med doppler för bedömning av leverparenkym och blodflöde till och från levern
  • CT buk för att utesluta ascites och malignitet
  • UCG (ekokardiografi)
  • Röntgen pulm
  • CT hjärna

 

Prognostisk bedömning

Hepatologer (O’Grady mfl) på King’s College Hospital i London har utvecklat prognostiska kriterier (1989) avseende indikation för levertransplantation. Många har försökt bedöma prestandan på KCH kriterierna. De största metaanalyserna har kommit fram till att KCH kriterierna vid icke-paracetamolinducerad leverskada har en sensitivitet på 68% och en specificitet på 82%. KCH kriterierna har en sensitivitet på 58% och specificitet på 95% vid paracetamolinducerad leverskada. Balansen är svår mellan att missa patienter som hade överlevt med transplantation och patienter som ändå skulle överlevt utan transplantation.

King’s College Kriterier för levertransplantation vid ALF

Vid paracetamolinducerad leverskada:

  • Arteriellt PH < 7,30 efter vätskeresuscitering
  • eller samtliga av de som följer:
  • INR > 6,5
  • S-kreatinin > 300 mikromol/l
  • Encefalopati grad 3/4

Vid icke-paracetamolinducerad leverskada:

  • INR > 6,5 eller minst tre av följande:
  • NANB (okänd)/läkemedel/halothane etiologi
  • Debut encefalopati > 7 dagar efter ikterusdebut
  • Ålder < 10 eller > 40 år
  • INR > 3,5
  • S-bilirubin > 300 mikromol/l

 

Vårdnivå

Patient med ALF och Encefalopatigrad 2 (Modified Parsons-Smith Scale) (Motsvarar GCS 11-14) vårdas på en intensivvårdsavdelning. Man kan kontaktas från andra sjukhus angående denna patientgrupp på ett transplantationscenter för bedömning av levertransplantationsbehov. Om patienten hinner utveckla leverencefalopati grad 3-4 så försvåras eller omöjliggörs transport mellan sjukhus pga. den höga inklämningsrisken.

Vårdansvar
På ett transplantationscenter bedöms patienten av ett team av:

  1. Hepatolog
  2. Transplantationskirurg
  3. IVA-läkare och transplantationsansvarig anestesiolog.

Behandling

Målet med den medicinska behandlingen är att understödja vitala funktioner och skapa förutsättningar för hepatocytregeneration samt optimera patienten inför eventuell levertransplantation.

Behandlingsrekommendationer:

  • Infusion acetylcystein enligt följande: 350 mg/kg i 100 ml NaCl 0,9% på 15 min efterföljt av 50 mg/kg i 100 ml NaCl 0,9% på 4 timmar. Därefter 100 mg/kg i 200 ml NaCl 0,9% på 24 timmar. Behandlingen skall startas redan på hemsjukhuset. Evidens finns för att acetylcystein har effekt även på icke-paracetamolinducerad leverskada om encefalopatigrad < 3 och patienten är vuxen. Behandlingen med acetylcystein pågår som mest i 5 dygn. Starta infusion av acetylcystein enligt protokoll så snart som möjligt.
  • Tidig start av venovenös kontinuerlig hemodialys (CRRT) helst med CVVH-inställning och höga flöden. Ammoniumjon i artärblod följs. S-Natrium skall hållas högt för att minska risken för hjärnödem. Om encefalopatigrad > 3 rekommenderas S-Natriumnivåer mellan 145-155 mmol/l.
  • Vid hypoglykemi som är vanligt vid ALF 10-20% glukoslösning iv. ALF är ett katabolt tillstånd. Nutrition givet enteralt rekommenderas utan proteinrestriktion (1-1,5 g/kg/dag). Kaloriinnehåll på 600-800 kcal/dygn första veckan anses lagom. Vitaminbrist är vanligt vid ALF och måste ersättas.
  • Konakion (fytomenadion) 10 mg x 1-2 iv.
  • Ulcusprofylax (omeprazol) med inj. Pantoloc 40 mg x 1 iv.
  • Laktulos rekommenderas ej längre vid ALF pga. dehydreringsrisk.
  • Antibiotikaprofylax med t.ex. Meronem och svampmedel. I första hand Ecalta (anidulafungin) eftersom det har minimal leverpåverkan (200 mg dygn 1, sedan 100 mg per dygn).
  • Antiviral behandling vid påvisad virushepatit. Om ALF misstänks orsakas av hepatit B måste behandling sättas in omgående och detta kommer sannolikt även gälla vid hepatit C nu när vi får tillgång till nya atoxiska antiviraler.
  • Krampprofylax kan övervägas om patienten ligger i respirator och man inte har tillgång till EEG.

Monitorering

Patienten behöver normalt invasiv monitorering. Koagulopati vid leversvikt innehåller både pro- och antitrombotiska komponenter. INR-värdet vid leversvikt är sällan associerat med ökad blödningsrisk. Tromboelastogram (TEG) kan vara till hjälp (normal i 45%, hyperkoagulabel i 35% och hypokoagulabel i 20%). Man bör undvika att ge plasma om möjligt eftersom detta försvårar vidare bedömning av leversviktens utveckling. Faktorkoncentrat typ ocplex ökar risk för trombotiska komplikationer. Plasma, fibrinogen och trombocyter rekommenderas endast vid aktiv blödning eller vid inläggning av parenkymmätare för mätning av intrakraniellt tryck (ICP). Temporär korrektion av koagulation håller i 2-6 timmar och trombotiska komplikationer är möjliga under denna tid.

Artärnål, CVK, V-sond, KAD med timdiures. Hemodynamisk monitorering med t.ex. PICCO vid cirkulatorisk instabilitet som är vanligt vid ALF. PA-kateter kan övervägas.

ICP-mätning kan bli aktuellt (störst risk för hjärnödem vid hyperakut och akut ALF).

Daglig provtagning: (en del provtagning tas flera gånger/dygn, ordineras i det enskilda fallet)

HB, LPK, TPK, CRP, Procalcitonin, Natrium, Kalium, Fosfat, Magnesium, Kalcium, Kreatinin, Urea, Albumin, Leverstatus, INR, P-amylas, APT-tid, Antitrombin III, fibrinogen, D-dimer, TEG, upprepade arteriella blodgaser: p-glukos, laktat, ammoniumjon följs. Daglig genomodling.

Speciell övervakning och behandling

Vid ALF är de två vanligaste dödsorsakerna:

  1. Sepsis med MODS
  2. Hjärnödem med inklämning (tidigare vanligaste dödsorsaken (före 1990))

Överlevnaden hos patienter med ALF har förbättrats kraftigt under de senaste 4 decennierna. Detta har kunnat ske med förbättrat medicinskt omhändertagande och levertransplantation vid behov. Gäller ff.a. den hyperakuta och akuta gruppen av ALF. I den subakuta gruppen är överlevnaden fortfarande låg utan transplantation. Naturalförloppet av ALF har förändrats genom att sepsis numera inträffar senare i förloppet och färre patienter utvecklar hjärnödem med intrakraniell tryckstegring. Hos patienter med subakut insjuknande kan även låggradig encefalopati indikera mycket dålig prognos medan hos patienter med hyperakut insjuknande kan överlevnaden med medicinskt omhändertagande vara hög även hos patienter med höggradig encefalopati.

CNS

Cerebralt ödem med intrakraniell hypertension drabbar 20% av patienterna med ALF (2004-2008). Vanligast vid hyperakut och akut ALF. Hyperammonemi och hög koncentration av organiska osmolyter i astrocyterna är av central betydelse i patofysiologin. Systemisk inflammation och återkommande infektioner tillsammans med hyperammonemi påskyndar utvecklingen av hjärnödem. Såväl kliniska symtom som CT hjärna är ospecifika. Vid ihållande ICP över 30 mm Hg kan man förutom medvetandesänkning vänta sig agitation, systolisk hypertension, ökad muskeltonus med sträckkramper, hyperventilation och abnorm pupillreaktion. Ett snabbt förlopp till försämring är vanligt.

EEG – vid non-konvulsivt status rekommenderas i litteraturen kontinuerligt EEG.

Encefalopati – gradera enligt följande 

Modified Parsons-Smith Scale of hepatic encephalopathy:
GradeClinical FeaturesNeurological SignsGCS
0/subclinicalNormalOnly seen on neuro psychometric testing15
1Trivial lack of awareness, shortened attention spanTremor, apraxia, incoordination15
2Lethargy, disorientation, Personality changeAsterixis, ataxia, dysarthria11-14
3Confusion, somnolence, Semi-stupor, responsive to stimuli, fits of rage
Asterixis, ataxia8-10
4Coma+- Decerebration <8

Patienter med ALF kan på några timmar sjunka från encefalopatigrad 1 till grad 3 eller 4 med svår intrakraniell tryckstegring. Det är därför viktigt att regelbundet bedöma graden av encefalopati. Pupillkontroll bör göras varje timme om patienten är instabil.

ICP-mätning kan övervägas i följande fall: (störst risk för hjärnödem vid hyperakut och akut ALF).

  1. Om arteriell ammoniumjon är mer än 150 mikromol/l i mer än 24 timmar.
  2. Vid uttalad hyponatremi (mindre än 130 mmol/l)
  3. Abnorm pupillreflex eller kramper
  4. Encefalopatigrad 3-4 eller när patienten läggs i respirator.
  5. Tre av fyra SIRS-kriterier
  6. ALF-patient som behöver vasopressor och utvecklar njursvikt

Neurokirurg lägger vid behov in ICP-mätare (parenkymmätare kan läggas epiduralt för att minimera blödningsrisken). Patienten erhåller plasma, trombocyter och fibrinogen omedelbart före ingreppet. Målvärden för koagulation ordineras i det enskilda fallet. Provtagning för INR, APT-tid, fibrinogen, trombocyter, TEG och ev. multiplate före ingreppet. Eftersträva ICP under 20 mmHg och CPP över 55 mmHg.

Åtgärder för att förebygga högt ICP:

  1. Hålla hög tonicitet (S-Na 145-155 mmol/l)
  2. Tidig CRRT med höga flöden (CVVH-inställning). Följ ammoniumjon.
  3. Höjd huvudända 30 grader.
  4. Normovolemi
  5. Normoventilation med adekvat syresättning (PO2>12 kPa).
  6. P-glucos 6-8 mmol/l
  7. Normal temperatur
  8. Adekvat sedering: Kortverkande medel som propofol/ultiva underlättar bedömning av vakenhetsgrad.

Vid ICP/CPP-problem: (vinna tid för livräddande akut levertransplantation)

  1. Öka sedering: inducerar hypometabol vasokonstriktion i hjärnan
  2. Ge hyperton koksalt alt. mannitol (hyperton koksalt föredras pga att BBB är mindre permeabel för tex. rescueflow pga dess högre polaritet jämfört med mannitol)(reflektionskoefficient 1,0 för hyperton koksalt jämfört med 0,9 för mannitol).
  3. CRRT med högflödes-CVVH. Sänker cirkulerande ammonium. Undvik dysekvilibrium genom att tillsätta natrium i dialysvätskor som motsvarar S-Na hos patienten (bör ligga på 145-155) alt. ge hyperton koksalt iv.
  4. Inducera mild hypotermi: (kan dock få andra negativa konsekvenser t.ex. sämre koagulation mm)
  5. Hyperventilation för att vinna tid.
  6. NSAID (indomethacin 0,5 mg/kg iv) kan övervägas vid manifest intrakraniell hypertension med dokumenterad cerebral hyperemi.
  7. Barbiturater rekommenderas inte vid ALF med högt ICP men kan prövas vid terapiresistent intrakraniell hypertension.

 

Respiration:
Tidig elektiv intubation med respiratorvård kan bli aktuellt redan inför transport till Transplantationsenhet. Det vanliga är dock att patienten kommer ointuberad för att underlätta bedömning. I litteraturen rekommenderas intubation vid Encefalopatigrad > 2. Observera att dessa patienter har hög aspirationsrisk. Sedera patienterna med kortverkande medel (remifentanil/propofol)för att underlätta bedömning även efter intubationen. Man rekommenderar PEEP-nivåer under 10 mmHg samt normoventilation.

Cirkulation:
Hemodynamisk instabiltet är vanlig vid ALF. Karakteristiskt är en uttalad vasodilatation med hypotension och hyperdynamisk ökning av CI. På mikrocirkulationsnivå är syreupptagningen störd med abnorma shuntar. Hyperlaktatemi är vanlig. Rekommendationen i litteraturen är:

  1. Håll MAP > 65 mmHg
  2. Ge volym. Albumin i första hand, kristalloider i andra hand, undvik stärkelselösningar.
  3. Om vasopressorer behövs för adekvat MAP, är noradrenalin förstahandsval.
  4. Terlipressin kan läggas till vid behov.
  5. Utöka monitorering av cirkulation vid behov (PICCO, Swan-Ganz mm).
  6. Vid terapiresistent hypotension kan hydrocortison provas.

Njurar
Njursvikt är en vanlig komplikaton till ALF. Orsaken anses vara multifaktoriell med orsaker som sepsis, SIRS, hypovolemisk renal hypoperfusion, läkemedels-inducerad nefrotoxicitet (t.ex. aminoglykosider, röntgenkontrastmedel och acetaminophen), kadmium-frisättning från nekrotisk lever och slutligen intraabdominell hypertension. Prevention av njursvikt är viktigt genom att ta bort nefrotoxiner, begränsa användning av intravenös kontrast, hålla adekvat MAP samt att bibehålla adekvat cirkulerande volym.

Litteraturen rekommenderar följande vid njursvikt som komplikation till ALF:

  1. Håll MAP > 70 mmHg (något högre än rekommendationen ovan).
  2. Försök att undvika positiv vätskebalans.
  3. Mät buktryck.
  4. Vid oliguri trots optimal plasmavolym och MAP, rekommenderas tidig start av CRRT, gärna i CVVH-mode. (Hos oss CVVHDF med 0 i dialysat).

 

Koagulopati
Kontrollera koagulationen med utvidgad specifik provtagning. Använd TEG och ev. ”multiplate” för grafisk monitorering. Trombocytkoncentrat och fibrinogen kan behöva ges inför invasiva ingrepp.

Infektionskontroll
Denna patientgrupp är mycket infektionskänslig och en allvarlig infektion inom ett par dygn är mer regel än undantag. ALF-patienter är mycket mottagliga för bakterie och svampinfektioner. Man skall ha låg tröskel för antibiotikastart vid ALF men profylaktisk antibiotika har dessvärre ej bevisad förbättrad överlevnad. Ofta saknas klassiska infektionstecken såsom feber och leukocytos. CRP och procalcitonin kan vara av värde men ingen inflammationsparameter går att lita på fullt ut. Praxis är trots allt profylaktisk bredspektrumantibiotika med Meronem och svampmedel, gärna anidulafungin (Ecalta) som har låg levertoxicitet och ej behöver dosanpassas för lever eller njursvikt. Alternativ är Mycamine (Micafungin) som dock behöver doskorrigering vid svår leversvikt. Ett väl beprövat svampmedel är annars Ambisome (Amphotericin B). Infektion rekommenderar i första hand Ecalta vid svår leversvikt (givetvis skall behandling styras efter odlingssvar med resistensbestämning.

MARS (Molecular Adsorbent Recycling System)
I en fransk kontrollerad multicenterstudie (Saliba, Camis, Durand et al) på ALF kunde man inte påvisa någon ökad överlevnad med MARS. Majoriteten av patienterna fick bara en behandling eftersom de transplanterades inom 24 timmar. I en subgruppsanalys fanns en tendens till ökad överlevnad på paracetamolinducerad ALF. Transplantationsfri överlevnad var signifikant längre hos de patienter som erhöll minst tre MARS-behandlingsomgångar.

I en finsk studie på ALF (Kantola et al) (113 patienter mellan 2001-2007 jämfördes med en kontroll på 47 patienter mellan 1995-2001). Här visades en överlevnadsvinst med MARS även på transplanterade patienter som behandlades innan transplantation. Man har dock bedömt förbättringen som en konsekvens av utvecklingen av intensivvård, anestesi och kirurgisk teknik snarare än pga. MARS i sig. RELIEF-studien som dock gjordes på AoCLF-patientgrupp visade heller inte någon ökad överlevnad med MARS. Förbättring av encefalopatigrad var dock signifikant.

Högvolym plasmaferes (plasmabyte)
Preliminära studier visar lovande resultat. Sexton procent av kroppsvikten byts med plasmaferes varje dag i tre dagar (Fin Stolze Larsen, Köpenhamn). Snart skall en studie publiceras som enligt abstract visar 20% överlevnadsvinst i en grupp som ej transplanterades men som behandlades med högvolym plasmaferes. Kan bli den första temporära leversupport systemet som visar signifikant överlevnadsvinst vid ALF.

”Urgent Call” för levertransplantation
Vid ALF eller vid behov av tidig retransplantation efter levertransplantation finns det möjlighet att inom ramen för Scandiatransplant sätta patienten på väntelistan för levertransplantation med begäran om ”urgent call”. Urgent call innebär att patienten har prioritet för första lämpliga (blodgruppsförenliga) donatorn i Norden. Denna prioritet föreligger under tre dagar. Om två ”urgentpatienter” är ute samtidigt är det den som kom ut först som har företräde. När de tre dagarna gått ut har transplanterande kliniker möjlighet att gå ut med en vädjan, vilket i de flesta fall brukar respekteras.

Observera att ”urgent call” inte kan användas för patienter med kronisk leversvikt. Indikationer för akut retransplantation kan vara ”primary non function” (den transplanterade levern fungerar dåligt), artärtrombos, vena portatrombos eller svår rejektion. Det finns här inget definierat tidsintervall efter transplantationen utan detta är en bedömningsfråga i varje enskilt fall. Uppsättandet av patienten på väntelistan som urgent call görs av ansvarig transplantationskirurg.
Detta kapitel om Akut leversvikt (ALF) är skrivet av Fredrik Bergman, specialistläkare vid anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg.

Referenser

  1. Acute Liver Failure Lancet 2010;376:190-201. W Bernal, G Auzinger, Julia Wendon.
  2. Acute Liver Failure NEJM 369;26 NEJM.ORG December 26, 2013 W Bernal, J Wendon.
  3. Critical Care in Acute Liver Failure (Roger Williams and Julia Wendon) 2013. Future Medicine. ISBN: 978-1-78084-257-8
  4. Acute hepatic failure (PACT 2012) Chris Willars and Julia Wendon.

 


Diabetes mellitus, perioperativt omhändertagande

Av Ann-Charlotte Loswick

Bakgrund

Diabetes indelas i Typ 1 diabetes och Typ 2 diabetes. Typ 1 diabetes beror på bristande insulinproduktion. Typ 2 diabetes beror i regel på dålig metabol kontroll och insulinresistens.

Dåligt reglerad diabetes innebär en ökad risk för komplikationer med sämre sårläkning, högre infektionsrisk och risk för hypoglykemier i samband med anestesi och kirurgi. Vid elektiva ingrepp bör normaliserad metabol kontroll eftersträvas.

HbA1c är ett långtidsmått på glukosnivån. Målvärde för HbA1c är 52 mmol/mol, då minskas risken för komplikationer. HbA1c är en form av hemoglobin (glykerat hemoglobin) vars mätvärde ger ett medelvärde för hur blodsockret har varit en tid tillbaka (1-3 mån). HbA1c mäts i mmol/mol.

Om patienterna preoperativt har P-Glukos över 15 mmol/L skall detta åtgärdas innan operationen. Vid akuta operationer eftersträvas normoglykemi pre- per- och postoperativt. Om patienten är över 80 år skall man undvika att pressa ner blodsockret för mycket och framför allt undvika hypoglykemier.

Målvärde för perioperativt P-Glukos  är 4-12 mmol/L.

Det finns flera olika typer av insulin. Med basinsulin menas vanligen medellångverkande eller långverkande insulin. Med måltidsinsulin menas direktverkande eller kortverkande insulin.

Olika typer av insulin

Direktverkande
  • NovoRapid

  • Humalog

  • Apidra
Kortverkande
  • Actrapid

  • Humulin Regular

  • Insuman Rapid
Medellångverkande
  • Humulin NPH

  • Insulatard

  • Insuman Basal
Långverkande
  • Lantus

  • Levemir

  • Toujeo (glargin 300 E/ml)

  • Tresiba

  • Xultophy

  • Abasaglar
Blandinsulin
  • Lantus

  • Humalog Mix 25

  • Humalog Mix 50

  • NovoMix 30

Kortverkande insulin

Kortverkande insuliner delas in i humaninsuliner (Actrapid och Humulin regular) och insulinanaloger (Apidra, Humalog och Novorapid).

  • Humaninsuliner börjar verka inom 30 min, har maximal effekt efter ca 2 timmar och en total duration på 5-7 timmar.
  • Insulinanaloger börjar verka redan efter 10-15 min, har sin maximala effekt efter ca 1 timme med en total duration på 3-4 timmar.
  • Humaninsulinernas längre verkningstid föredras de framför insulinanalogerna på IVA och postop.

Medellångverkande (NPH)

Medellångverkande insuliner (Humulin NPH, Insulatard och Insulin basal) börjar verka efter 1-3 timmar för att nå maximal effekt efter 4-10 timmar. Durationen är 15-16 timmar.

Långverkande analoger

  1. Levemir har en duration på ca 15-20 timmar.
  2. Lantus och Abasalgar har en duration på ca 20-28 timmar.
  3. Tresiba har en duration på över 40 timmar och en steady state inträffar efter 2-3 dygn.

Blandinsuliner (Mix)

Alla blandinsuliner är färdiga blandningar av medellångverkande (NPH) och kortverkande insulinanaloger (Humalog 25, Humalog 50 och Novomix 30). Siffran anger procentandelen kortverkande insulinanalogi.

Riktlinjer för perioperativ behandling av diabetes

1. Kostbehandlad diabetes

Preoperativt:
  • Faste-P-Glukos tas på avdelningen/mottagningen.

  • Rehydrex med glukos 2,5% - 1000 ml ges på 10-12 h.
Peroperativt:
  • P-Glukos kontrolleras vid behov.
Postoperativt:
  • P-Glukos tas på postop under den första timmen, därefter efter ordination.

2. Tablettbehandlad diabetes

Preoperativt:
  • Metformin utsätts 48 timmar innan operationen.

  • Övriga perorala antidiabetika (tabletter) utsätts operationsdygnet.

  • Faste-P-Glukos kontrolleras på avdelningen/mottagningen.

  • Rehydrex med glukos 2,5% -1000 ml ges på 10-12 h.
Peroperativt:
  • P-Glukos kontrolleras v.b.

  • Peroperativa förluster ersätts med icke glukoshaltiga lösningar.
Postoperativt:
  • P-Glukos tas på postop under första timmen, därefter efter ordination.

3. Insulinbehandlad diabetes

Preoperativt:
  • Perorala antidiabetika (tabletter) utsätts operationsdygnet. Metformin utsätts 48 timmar innan operationen.

  • Faste P-Glukos kontrolleras på avdelningen/mottagningen.

  • Om P-Glukos < 4 eller >12 mmol/L kontaktas narkosläkare.

  • På morgonen kopplas 1000 ml 5% Glukos med 40 mmol Na och 20 mmol K på 10-12 timmar (80-100 ml/t).

  • Insulin: Om patienten normalt tar basinsulin (medellångverkande) (Humulin NPH, Insuman basal, Insulatard, Lantus eller Levemir) på kvällen så ges detta i vanlig dos.

  • Om patienten normalt tar basinsulin på morgonen så ges detta i vanlig dos.

  • Kortverkande måltidsinsulin på morgonen (Actrapid, Humulin Regular, Apidra, Humalog eller Novorapid) ges ej.

  • Om patienten har blandinsulin (humalog Mix 25, Humalog Mix 50 eller Novomix 30) på morgonen så ges halva dosen, dock högst 15E. Om över >15E risk för hypoglykemi.
Peroperativt:
  • Fortsätt med Glukos 5% med 40 mmol Na och 20 mmol K (80-100 ml/t).

  • P-Glukos kontrolleras v b (anpassas efter given typ och dos av insulin).

  • Blod och vätskeförluster ersätts med icke glukoshaltiga lösningar.
Postoperativt:
  • P-Glukos kontrolleras första timman efter operationen och därefter var tredje timma.

  • Mål: Att patienten skall ta sin ordinarie dos måltidsinsulin och mixinsulin och äta.

  • Basinsulin ges i vanlig dos oavsett om patienten äter eller inte.

4. Patienter med insulinpump. Typ 1 diabetes. Snabbverkande insulin.

Preoperativt:
  • Faste-P-Glukos tas på avdelningen/mottagningen.

  • Insulinpumpen kopplas bort på morgonen och istället ges halva ordinarie dygnsbasdosen som långverkande insulin, t.ex. Lantus.

  • T.ex: Om patienten har 22E/dygn ge ½ dos som Lantus dvs. 11E.

  • I samband med detta sätts Glukos 5% med 40 mmol Na och 20 mmol K 1000 ml på 10-12 timmar.
Peroperativt:
  • Fortsätt med Glukos 5% med 40 Na och 20 K (80-100 ml/t).

  • P-Glukos kontrolleras v b.

  • Blod och vätskeförluster ersätts med icke-glukoshaltiga lösningar.
Postoperativt:
  • P-Glukos tas postoperativt under första timmen och därefter var tredje timma.

  • När patienten själv kan ta ansvar för skötseln av sin pump sätts denna på. Om inte detta är möjligt ges halva basdygnsdosen som långverkande insulin på kvällen. T.ex. Lantus.

Om normaliserad metabol kontroll inte kan erhållas postoperativt med ovanstående regim bör särskild diabetolog konsulteras. Uppföljning bör göras med ny mätning av HbA1c.


Steroider – Ekvipotenser

100 mg Solu-Cortef ≈ 25 mg Prednisolon ≈ 3,3 mg Betapred ≈ 20 mg Solu-Medrol.

Solu-Cortef (hydrocortison).

Dosering: 50-100 mg intravenöst. Därefter 50-100 mg x 2-3.

Betapred (betametason) vattenlöslig glukokorticoid.

Dosering: 4 mg preoperativt vid akutoperationer, därefter 2 mg x 4 operationsdagen och första postoperativa dygnet.

Solu-Medrol (metylprednisolon).

Dosering: vid chock ges 30 mg/kg långsamt intravenöst. Ofta ges 500-1000 mg i v i bolus. Vid hjärnödembehandling ges 40 mg x 4.


Av Johan Wersäll

Diabetisk ketoacidos (DKA) är en akut komplikation till diabetessjukdomen som beror på absolut eller relativ insulinbrist. Absolut insulinbrist uppstår om insulinberoende diabetiker inte får insulin, medan relativ insulinbrist uppstår när det finns ett överskott av de motreglerande hormonerna glukagon, katekolaminer, kortison och/eller tillväxthormon i relation till kroppens insulinbehov. Båda situationerna kan leda till DKA, vilken innebär metabol acidos, dehydrering och elektrolytrubbningar. DKA kan uppstå både vid diabetes typ 1 och typ 2. Patienterna behöver snar och konsekvent handläggning och initialt kan IVA-vård krävas.

Patofysiologi

Insulin fungerar som ett anabolt hormon som bland annat öppnar glukostransporten till de flesta celler, ökar glykogenbildningen i leverceller och muskelceller, hämmar glukoneogenesen, samt minskar fettnedbrytningen genom att hämma enzymet lipas. Glukosnivån ligger normalt inom snäva intervall, mellan 4-5,6 mmol/L, och regleras genom att endokrina pankreas stimuleras till ökad insöndring av insulin vid stigande glukosnivåer. De flesta av kroppens celler behöver insulin för att glukos skall passera över cellmembranet i meningsfulla koncentrationer och därefter kunna användas för produktion av ATP, dock är nervceller ett viktigt undantag som inte kräver insulin för glukostransporten, vilket är skälet till att hjärnans metabola behov kan tillfredsställas trots insulinbrist.

Vid absolut eller relativ insulinbrist sker motsatsen till insulinets effekter: hyperglykemi uppstår då glukos kvarstannar utanför celler och glykogenet bryts ner; proteinnedbrytning samt ytterligare hyperglykemi tillkommer via ökad glukoneogenes; fria fettsyror ackumuleras via den ökade lipasaktiviteten, vilka först omvandlas acetyl-coenzym A och därefter till ketonkroppar (aceton, beta-hydroxysmörsyra samt acetoacetat) i levern. Processen orsakar osmotisk diures och kräkningar vilket leder till dehydrering och elektrolytförluster, samt ackumulering av sura ketonkroppar och dålig perifer perfusion vilket leder till metabol acidos (se bild). Utan behandling med insulin kommer tillståndet hos vuxna att leda till döden via cirkulationskollaps och/eller letal acidos, medan cerebralt ödem ofta är den direkta dödsorsaken i pediatriska populationer. De patofysiologiska mekanismerna bakom cerebralt ödem är inte klarlagt.

De biokemiska kriterierna for för diagnosen diabetisk ketoacidos är:

  • Hyperglykemi (plasmaglukos >11 mmol/L)
  • Venöst pH < 7,3 eller bikarbonat <15 mmol/L
  • Ketonemi och/eller ketonuri (blodketoner över ≥ 3 mmol/L)

 

Behandling

 

Viktigast i behandlingen är vätska, insulin och adekvat kaliumtillförsel.

Vätska – rehydrering

Det finns ingen stark evidens för skillnader mellan Ringeracetat och natriumklorid i tid till hävd acidos. Studier har visat att risken för cerebralt ödem ökar om uppmätt p-natrium inte ökar efter behandlingsstart, och målet är att hålla natrium inom det normala referensintervallet. Så kallad pseudohyponatremi är vanligt vid ketoacidos på grund av hyperglykemins utspädningseffekter, och kan korrigeras med formeln:

P-Nakorrigerat =  P-Nauppmätt + 2,4 x [(P-glukos – 5,6)/5,6]

(Ex. uppmätt P-Natrium 129, P-Glukos 30 mmol/L: P-Nakorrigerat  = 129 + 2,4 x [(30 – 5,6)/5,6] ≈ 139 mmol/L)

Vid uttalad korrigerad hyponatremi (Nakorr < 130) bör man välja natriumklorid medan Ringeracetat går bra i övriga fall.

Insulin

Den enda behandling som kan häva diabetisk ketoacidos är insulin. Observera dock att insulinbehandlingen måste föregås av vätsketerapi! Insulininfusion kan påbörjas efter någon timmas rehydrering och oftast tillsammans med kalium utom vid uttalad hyperkalemi (kalium > 5,2 mml/L). En jämn infusionstakt med 0.1 enheter/kg kan startas utan insulinbolus.

Kalium

Patienten är alltid hypokalem och kalium ges vid P-K < 5,2 med infusionshastighet 10 – 20 mmol/h. På grund av acidosen kan en skenbar hyperkalemi ofta ses. Som ett riktmärke ökar kaliumkoncentrationen med 0.6 mmol/L för varje 0.1 som pH minskar men stor variabilitet förekommer (0,2 – 1,7 mmol/L) och viktigast är att komma ihåg att dessa patienter skulle ha hypokalemi om pH vore normalt. Vid insulintillförsel kommer kalium att förskjutas in i cellerna och det gäller således att hålla koll på kaliumhalten med frekventa blodgaskontroller.

Buffring?

Buffring har generellt ingen plats i behandlingen av DKA men kan övervägas hos vuxna patienter vid uttalad acidos med pH < 6.9 efter att vätsketerapi inletts. I så fall är det extra viktigt att hålla koll på kaliumnivåerna som kan sjunka snabbt och kraftigt.

OBS Hos barn är buffring kontraindicerat då detta visats öka risken för cerebralt ödem trots uttalad acidos!

Cerebralt ödem

Kliniskt manifest cerebralt ödem är en sällsynt men allvarlig komplikation till DKA hos barn, med en mortalitet på 20%-50%. Tecken till cerebralt ödem uppkommer oftast 4-24 timmar efter behandlingsstart. Riskfaktorer är:

  • <5 år
  • Buffring
  • Lågt pCO2
  • Högt urea
  • Insulinbolus
  • Uppmätt P-natrium stiger inte efter behandling
  • Allvarlig acidos (pH<7,0)

Behandling med mannitol eller hyperton koksaltlösning (3% Na) initieras vid misstanke om cerebralt ödem  och Muir’s kriterier kan tjäna som vägledning för beslut om behandling.

Kapitel om Diabetisk ketoacidos (DKA) skrivet av specialistläkare Johan Wersäll.

Referenser

  1. Chua et al. J Crit Care. 2012;27:138-45
  2. Mahler et al. Am J Emerg Med. 2011;29:670-4
  3. Van Zyl et al. QJM. 2012;105:337-43
  4. Ma et al, Pediatr Crit Care Med. 2014 Oct;15(8)
  5. Tasker et al, Pediatr Diabetes. 2014 Jun;15(4):261-70.
  6. Glaser et al, Journ Pediatr. 2004 Aug;145(2):164-71
  7. Kitabchi et al. Diabetes Care. 2009;32:1335-43.
  8. Adrogué HJ et al, J Am Soc Nephrol 2004; 15:1667
  9. Glaser et. al. N Engl J Med 2001 Jan 25;344
  10. Glaser et. al. N Engl J Med 2001 Jan 25;344
  11. Viallon et al. Crit Care Med. 1999;27:2690-3
  12. Glaser et. al. N Engl J Med 2001 Jan 25;34

Hyperkalemi

Hyperkalemi uppträder vanligen vid cellsönderfall, vid metabolisk acidos, vid akut eller kronisk njursvikt, kritisk ischemi, Addisons sjukdom eller efter intag av kalium eller kaliumsparande diuretikum. Dehydrering och svält är andra tillstånd som kan ge upphov till allvarlig hyperkalemi. Vid uttalad hyperkalemi föreligger risk för allvarliga hjärtarytmier, ventrikelflimmer och cirkulatorisk kollaps. Utredning och behandling måsta infånga och åtgärda bakomliggande orsak men vid värden med S-Kalium över 6,0 mmol/L bör behandling insättas snarast. Här följer förslag på olika former av behandling. Vid sövning av patient med hyperkalemi bör operationen skjutas upp och hyperkalemin åtgärdas preoperativt vid värden över 5,5 mmol/L om det är möjligt.

Behandling av hyperkalemi

  • Kalcium: Vid QRS-påverkan och S-K > 6,0 mmol/L: 10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml på 1 min – upprepa tills EKG normaliserats.
  • Intravenös vätska: Späd plasmavolymen med NaCl 9 mg/ml 1000-2000 ml.
  • Glukos-insulindropp: 20 E Actrapid/Novorapid i 500 ml 10% Glukos, ge 250 ml på 15 min. Följ P-glukos och blodgaser. Effekt efter cirka 15 minuter, oftast senare.
  • Natriumbikarbonat vid acidos: 100 ml i v – ger omedelbar effekt, kan upprepas. Sänker kalium med cirka 0,5 mmol/L.
  • Bricanyl (beta2-stimulerare): 0,5-1 mg i v på 15 minuter. 1 mg sätts i 100 ml NaCl, ges under 30-60 minuter, följ pulsen.
  • Resonium: Natriumpolystyrensulfat, katjonbytare. 15 g x 3-4. Effekt efter 1-2 timmar, ges rektalt eller per os.
  • Magnesium: 20 mmol i v (försiktighet vid lågt blodtryck) under 20 min.

 

  •  

Hypokalemi

Definition: S-Kalium < 3,5 mmol/L.

Symptom och fynd

Sällan symptom förrän s-kalium understiger 3,0 mmol /L (kopplat till ökad gradient av membranpotential, det vill säga i alla muskler)

Symptom på hypokalemi: muskelsvaghet, nedsatta senreflexer, ileus/subileus, EKG-förändringar (sänkt ST-segment, sänkt T-våg och förekomst av U-våg) och ökad trötthet. Fall med neuromuskulär sjukdom, kritiskt sjuka patienter, minskad GFR, nedsatt koncentrationsförmåga i njuren med polyuri kan vara särskilt känsliga för hypokalemi.

Orsaker till hypokalemi

Renala förluster Icke-njuråkommor 
Med hypertensionMed normalt blodtryck
Cushings syndromRenal tubulär acidosAlkalosFörluster ifrån tarm
Kongenital binjurebarkshyperplasiFanconis syndromLeukemiDiarré
Primär hyperaldosteronismBartters syndromFamiljär hypokalemisk periodisk paralys Laxermedel
Ökad mängd reninDiabetisk ketoacidosSvettning Lavemang
Renovaskulär sjukdomAntibiotikaAnorexia nervosa
DiuretikaEnterokutan fistel  
Alkoholism
Urin K > 20 mmol /LUrin K < 20 mmol /L

Diagnostik och utredning

Beroende på den kliniska bilden och bakomliggande orsak:

  • Blodprover: Hb, Na, K, Cl, kreatinin, urea, glukos, syra-bas-status, CK, renin, kortisol, ev. 17α-OH-progesteron, 11-deoxikortisol och aldosteron
  • Urin: urinsticka (glukos, protein), Na, K, Cl, Osmolalitet.
  • Övrigt: Standard-EKG och EKG-övervakning med telemetri.

 

Behandling och uppföljning

Tillskott av kalium bör i första hand administreras oralt, men i intensivvårdssammanhang ges kalium företrädesvis parenteralt med försiktighet. Koncentrationen i intravenösa lösningar bör vara upp till 40 mmol KCl per 1000 ml lösning, normalt 20-40 mmol/L. Om högre koncentration önskas ge, måste infusionen vara märkt och ges i en central venkateter (CVK). Detta för att undvika farlig och snabb infusion av kalium. Om så är nödvändigt, kan tillförseln vara ökad, men den maximala hastigheten är 0,5 mmol/kg/timme (max 20 mmol/timme till vuxen patient). I sådant fall måste infusionen av säkerhetsskäl gå i separat nål/lumen där det inte kommer att går annan infusion eller andra läkemedel. Vid hög infusionshastighet måste man följa s-kalium med täta blodprover. Starka kaliumlösningar är kraftigt vävnadsirriterande för vener, hud och subkutis, och bör ges via centrala katetrar. Extremiteter där kaliuminfusioner går får inte kläs in under operationen så att infarten döljs under pågående anestesi.

 


Hyponatremi

Av Hanna Drougge

Bakgrund
Hyponatremi (s-Na <135 mmol/L) är den vanligaste elektrolytrubbningen och drabbar 15-30% av sjukhusvårdade patienter. Det leder till ökad mortalitet, morbiditet och förlängda vårdtider. Hyponatremi är inte främst en ren natriumbrist utan ett relativt vattenöverskott. När hyponatremi uppkommer akut finns risk för uppkomst av hjärnödem då vätska passerar intracellulärt när osmolaliteten i blod sjunker. Hjärnan behöver ca 48 timmar för att adaptera till den hypotona miljön. När detta har skett är risken för hjärnödem mindre, istället ökar risken för osmotiskt demyeliniserande syndrom om serumnatrium höjs för fort. Detta beror på att myelinskidorna som isolerar neuronen kan skadas vid ett för snabbt osmolalitetsskifte. Detta är bakgrunden till varför det är viktigt att separera akut från kroniskt uppkommen hyponatremi innan korrigering startar.

Vanliga orsaker till hyponatremi är SIADH, diuretika, etylalkohol, hyperglykemi, polydipsi, njursvikt, läkemedel, hypoton vätsketillförsel och i viss mån fysisk träning med för stort vattenintag.

Symptom
Stor variation med allt från milda, ospecifika symptom till mycket allvarliga livshotande symptom med hjärnödem och inklämning. Akut uppkommen hyponatremi har oftast mer uttalade symptom medan hyponatremi som utvecklats under lång tid kan vara symptomfattig trots mycket låga natriumvärden i serum.
Vanliga symptom är balanssvårigheter, kognitiv svikt, huvudvärk, illamående, kräkningar, kramper, medvetandesänkning och förvirring.

Utredning
Skilj akut hyponatremi (dokumenterad duration < 48 tim). Vid oklar duration förutsätts hyponatremin vara kronisk om inte anamnesen tydlig talar för något annat, exempelvis långdistanslöpning.

Uteslut hyperglykemi som orsak till hyponatremi, samt andra iso/hyperosmolära tillstånd t.ex. tillförsel av mannitol, kontrast, urea och intag av olika alkoholer. Dessa tillstånd har normal eller hög serumosmolalitet och hyponatremin är sekundär.

Provtagning vid utredning av hyponatremi:
S-Na, S-K, U-Na, U-K, S-Osm, U-Osm, P-glukos, S-kreatinin, leverstatus, TSH, fritt T4, S-kortisol.

Bedöm patientens volymstatus enligt nedanstående figur (hypo-, hyper- eller euvolem?). Figuren anger även vanliga bakomliggande orsaker till de olika tillstånden.

Figur 1. Utredning av hyponatremi.
Figur 1. Utredning av hyponatremi.

Behandling av hyponatremi

  • Behandla bakomliggande sjukdom.
  • Seponera läkemedel som kan ha utlöst hyponatremi.
  • Vid stark klinisk misstanke om akut binjurebarkssvikt, Mb Addison, ska behandling med hydrokortison (Solu-Cortef) samt 0,9% NaCl i v startas.
  • Kontrollera övriga elektrolyter och korrigera vid behov.
  • Korrigera hyponatremin försiktigt.

Kronisk hyponatremi (>48h) med lindriga symptom ska i första hand utredas och bakomliggande orsaker behandlas. Hyponatremin korrigeras långsamt, med mål att höja natrium med maximalt 0,5 mmol/L/tim, totalt <8 mmol/L/dygn. Detta kan på vakna, normovolema patienter göras genom vätskerestriktion. Hypovolemi behandlas med 0,9% NaCl och hypervolemi med loopdiuretika. Beräkning av infusionstakten av 0,9% NaCl är svårt då formlerna inte tar hänsyn till hur mycket natrium som förloras via urin etc. Beräkningen får därför ses som ett riktvärde som justeras efter provtagning beroende på hur patienten svarar på insatt behandling.

Kronisk hypovolem hyponatremi där långsam korrigering planeras kan en initial infusionshastighet beräknas enligt följande:

  • Målvärde S-Na 130 mmol/L
  • Mät aktuellt S-Na (mmol/L) och vikt V(kg)
  • Beräkna mängd kroppsvatten KV (L), kvinnor Vikt x 0,5, män Vikt x 0,6
  • Bestäm nettoökning av S-Na (mmol/L); 130 minus aktuellt värde;
    • Om planerad nettohöjning är >8 mmol/L: Beräkna totala tiden (tim) för att nå målet med 0,3 mmol/L/tim.
    • Om planerad nettohöjning är <8 mmol/L: Beräkna totala tiden (tim) för att nå målet med 0,5 mmol/L/tim.
  • Beräkna totalt Na-behov (antal mmol); KV(L) x nettohöjning av S-Na
  • Räkna ut vätskevolym (L) som behövs; totalt Na-behov (mmol)/Na-konc (mmol/L) i infusionsvätskan
  • Beräkna infusionshastigheten (ml/tim); planerad volym vätska (ml)/planerat antal timmar

Svår symptomgivande hyponatremi med exempelvis kramper måste korrigeras snabbt initialt tills de allvarliga symptomen försvinner. Höj S-Natrium initialt med 1-2 mmol/L/tim med hjälp av 0,9% eller 3% NaCl i v. När symptomen avtar minskas korrigeringstakten, och den totala dygnskorrigeringen bör ej överstiga 8mmol/L/dygn.

Vid behov av akut korrigering ger 3% NaCl 1ml/kg en höjning av S-Na med ca 1 mmol/L.
Hyperton 3% NaCl fås genom att tillsätta 160 mmol Na (40 ml AddexNa) till 500ml 0,9% NaCl. Tät provtagning om hyperton koksalt ges pga. risk för överkorrigering

Viktigt med tät monitorering under korrigering! Initialt varje timme, som kan glesas ut när patienten är stabil och höjningen sker i den takt som planerats. Ökad diures kan tyda på minskat ADH-påslag och vara tecken till för snabb korrigering. Minska infusionshastigheten och kontrollera S-Na.

För snabb korrigering?
– Sänk hastigheten på infusionen alternativt stäng av
– Ge Natriumfri vätska (glukos, vatten per os/sond)
– Vid stora diureser kan desmopressin (Minirin) övervägas OBS! Tänk på risk för hjärnödem!
– Reversering, dvs spädning om natrium stiger för snabbt.

Referenser

  1. Chantzichristos et al, Vårdprogram för hyponatremi, 2012.
  2. Spasovski et al, Clinical Practice Guideline on Diagnosis and Treatment of Hyponatremia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47
  3. Verbalis et al, Diagnosis, Evaluation, and treatment of Hyponatremia: Expert panel recommendations. Am Journal of Med 126:S5-S42



Malign hypertermi

Av Gunilla Islander

Råd för behandling av en akut reaktion

Malign Hypertermi (MH) känslighet är ett ärftligt tillstånd där potenta inhalationsanestetika och/eller suxametonium kan utlösa en livshotande reaktion under narkos. Vid en MH-reaktion ses tecken till hypermetabolism och muskelpåverkan. MH-reaktioner är ovanliga och viktiga att identifiera, då de är potentiellt livshotande och botbara. En tidigare komplikationsfri anestesi med MH utlösande medel utesluter inte MH-känslighet.

Medel som kan utlösa en MH-reaktion

  1. Potenta inhalationsanestesimedel
  • Isofluran (Forene®)
  • Sevofluran (Sevorane®)
  • Desfluran (Suprane®)
  • (Äldre inhalationsanestesimedel (Halotan®, enfluran, eter etc.))
  1. Depolariserande muskelrelaxantia
  • Suxameton (Celokurin®) (succinylkolin)

 

Tecken på en MH-reaktion

De kliniska tecknen på en MH-reaktion kan variera mycket, från få till många. Förloppet kan vara allt från explosivt till mer ”smygande”. Den kliniska diagnosen kan därför vara svår att ställa. En MH-reaktion utvecklas nästan alltid under narkos eller i sällsynta fall omedelbart postoperativt. Inget symptom är patognomont för en MH reaktion. Diagnosen MH reaktion är en uteslutningsdiagnos.

Tidiga tecken från olika organsystem:

Metabolism

Ökad metabolism – hypermetabolism (”metabol storm”)

  • Tecken på ökad CO2 produktion (EtCO2, el pCO2), takypné. Värdet på CO2 måste ställas i relation till minutvolymen. Om kapnografi saknas så, så inger en hög andningsfrekvens och snabbt förbrukad samt het CO2 absorber misstanke om ökad CO2 produktion.
  • Ökad O-konsumtion
  • Metabolisk och respiratorisk acidos
  • Profus svettning
  • Marmorerad hud

 

Muskulatur

  • Masseterspasm efter tillförsel av suxameton (Celokurin®). Masseterspasm = ”jaws of steel” som kvarstår i två minuter eller mer.
  • Generaliserad muskelrigiditet. Generaliserad muskelrigiditet kommer oftast lite senare i förloppet.

 

Kardiovaskulärt

  • Svårförklarlig takykardi
  • Arytmier (ffa. ektopiska ventrikulära slag, VES i bigemini)
  • Instabilt blodtryck

 

Sena tecken

  • Snabb temperaturstegring (core temperature). Mät temperaturen centralt; rektalt, blåsa, esofagus eller i CVK. Temperaturstegringen är sekundär till hypermetabolismen dvs. höjd temperatur är inte ett första tecken.
  • Hyperkalemi. Momentan hyperkalemi efter tillförsel av suxameton inger även misstanke om muskeldystrofi, t.ex Duchennes muskeldystrofi
  • Kraftig stegring av CK (kreatinkinas)
  • Kraftig stegring av myoglobin (plasma/urin)
  • Mörkfärgad urin (Coca-Cola/portvinsfärgad) (tecken på myoglobinuri)
  • Njursvikt
  • Allvarliga arytmier eller hjärtstillestånd
  • Disseminerad intravaskulär koagulation
  • Multipel organsvikt
  • Hjärndöd/död

 

Differentialdiagnoser

  • För ytlig anestesi
  • Infektion/sepsis
  • Otillräcklig ventilation alternativt otillräckligt färskgasflöde
  • Fel på narkosapparaten
  • Iatrogen temperaturstegring
  • Annan neuromuskulär sjukdom
  • Anafylaktisk reaktion, feokromocytom, tyreotoxisk kris, reaktion utlöst av ecstasy eller annan centralstimulerande drog, malignt neuroleptikasyndrom (NMS – Neuroleptic Malignant Syndrome).

 

Behandling

Behandling skall påbörjas omedelbart. Dantrolen har högsta prioritet. Fördröjning av tillförsel av dantrolen ökar mortalitet och morbiditet. Symptomen kan variera avsevärt och behandlingen anpassas därefter.

Omedelbart

  • Stoppa tillförseln av alla triggande medel. Lyft av förgasaren. Om det inte går stäng av den.
  • Öka till 100% syrgas och öka färskgasflöden till > 10 liter/min.
  • Hyperventilera 2 – 3 gånger normal minutvolym med 100% syrgas.
  • Informera alla på salen och kalla på hjälp. Begär att få in dantrolen. Det krävs gott om personal för att blanda dantrolen, ta prover, ordna infarter etcetera.
  • Byt till total intravenös anestesi. Ödsla inte tid här på att byta slangar eller narkosapparat, det kan göras senare. Dantrolen har högsta prioritet.
  • Fatta beslut om det operativa ingreppet skall/kan avslutas eller inte.
  • Om operatören är oerfaren kalla på en erfaren kollega.

 

Dantrolen (Dantrium®)

  • Ge dantrolen 2 mg/kg intravenöst. Ampuller à 20 mg blandas med 60 ml sterilt vatten. Lättast går det med rumstempererat sterilt vatten.
  • Upprepa tillförseln tills symptomen klingat av.
  • Om det ser ut att bli brist på dantrolen så rekvirera mer från annan sjukvårdsinrättning.
  • Maxdosen dantrolen är 10 mg/kg, men den dosen kan i sällsynta fall behöva överskridas.

 

Monitorering

  • Fortsätt påbörjad monitorering (SaO2, EtCO2, EKG, Blodtryck).
  • Temperaturmätning centralt (rektalt, blåsa, esofagus eller i CVK). Perifer temperaturmätning är otillförlitligt i denna situation.
  • Säkerställ att det finns bra välfungerande venösa infarter.
  • KAD, artärnål, och CVK kan komma att behövas. Tillförsel av dantrolen har högre prioritet än CVK och artärnål initialt.
  • Labprov
  • Blodgas
  • Elektrolytstatus
  • CK
  • Myoglobin
  • Blodsocker
  • Kreatinin
  • Leverstatus
  • Koagulationsstatus
  • Vid indikation på annan provtagning
  • Övervaka/vårda patienten på en intensivvårds- eller postoperativ avdelning i minst 24 timmar efter en MH reaktion. Symptomen kan recidivera och kan behöva behandlas.
  • Kompartmentsyndrom kan utvecklas. Kontrollera vid behov.

 

Symptomatisk behandling

Behandla hypertermi

Hög prioritet.

  • Ge 2 -3 liter kall NaCl, Ringer-acetat eller liknande.
  • Ytkylning: våta lakan eller is i axiller och ljumskar.
  • Andra metoder t.ex. apparat för yt- eller intravenös kylning.
  • Sluta kyla patienten när central kroppstemperatur gått ner till ~38 -38,5o Temperaturen kommer att gå ner ytterligare efter att kylningen avslutats. Vid för kraftig kylning finns risk för rebound fenomen.

Behandla hyperkalemi

Hög prioritet.

  • Vid livshotande hyperkalemi ge kalcium. T.ex. calcium-gluconate 10-20 ml till vuxen.
  • Glukos och insulin iv. Vid behov. t.ex. 20 E ”snabbinsulin” i 1000 ml 5% Glukos 100-200 ml per timma. Mer insulin kan behövas. Kontrollera för hypoglykemi.
  • Dialys kan behövas.

Behandla acidos.

  • Hyperventilera till normokapné, om möjligt.
  • Ge Tribonat® eller Natriumbikarbonat om pH< 7,2.

Glöm inte att tillförsel av Natriumbikarbonat ger ökad CO2belastning

Behandla arytmier

  • Amiodaron (Cordarone®) 300 mg till vuxen (3 mg/kg)
  • β-blockerare vid kvarstående takykardi
  • Ge inte kalciumantagonister

Upprätthåll god diures > 2 ml/kg/tim med

  • Diuretika t.ex. furosemid eller mannitol. Observera att varje flaska dantrolen innehåller 3 g mannitol.
  • Vätska t.ex. Ringeracetat eller NaCl.

Patienter som haft en misstänkt MH-reaktion bör genomgå en MH-utredning med IVCT-test och mutationsanalys. IVCT= in vitro contracture test.  Detta test innebär att man tar ut en liten muskelbit som man monterar upp i ett organbad och exponerar för halotan respektive koffein samt stimulerar elektriskt. Enbart negativt mutationstest utesluter inte MH-känslighet. Patientens närmaste släktingar bör informeras.

Referenser

  • Glahn KP et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-20.
  • Rosenberg H, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:93.
  • Hopkins PM,et al. European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth.2015 Oct;115(4):531-9.
  • Hyperkalemi http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=899 ( nedladdat 2017-02-26)

Det finns en app för iPhone som kan vara till hjälp:

Appstore: MHapp – Malignant Hyperthermia

Gunilla Islander 170305

MH enheten

Skånes Universitetssjukhus/Lund