Medvetandegradering och sedering

Om sedering

Sedering ges efter patientens behov och i förhållande till andra pågående medicinska behandlingar. Läkemedel och sedationsdjup ordineras med följande målsättningar:

  • Patienttillfredsställelse
  • Patientsäkerhet (exempelvis opererade områden, katetrar, tub)
  • Minsta möjliga cirkulatoriska och respiratoriska biverkningar

Läkemedel för sedering av IVA-patient

Propofol (Propofol®, Diprivan®, Propolipid®)

Intravenöst anestesimedel 20 mg/ml. Dosering: 1-3 mg/kg/timme (2-15 ml/timme, 20 mg/ml). Vanlig dos 5-7 ml/t.

Fentanyl (Fentanyl®, Leptanal®)

Intravenöst anestesimedel och analgetikum. Lösning: 0,05 mg/ml, 50 μg/ml. Dosering: Vid sedering av intensivvårdspatient är vanlig dosering 1-2-(4) ml fentanyl intravenöst per timma.

Midazolam (Dormicum®)

Intravenöst sederande och ångestlösande bensodiazepinpreparat. Vanlig styrka är 1 mg/ml eller 5 mg/ml. Dosering: 1-5 ml/h, 1-25 mg/h. Vanlig dos 2-3 ml/t.

Remifentanil (Ultiva®)

Intravenös kortverkande opiod för sedering av intensivvårdspatienter. Lösning 50 μg/ml. Rekommenderad koncentration för sedering av vuxna i kontinuerlig infusion är 0,05 mg/ml (50 μg/ml). Dosering: 0,01-0,10 μg/kg/min (1-6 ml/timme) i en koncentration av 0,05 mg/ml.

Alfentanil (Rapifen®)

Intravenöst sedationsmedel och analgetikum. Lösning 0,5 mg/ml. Dosering: 0,5-3 mg/timma (1-6 ml/timma), i en koncentration av 0,5 mg/ml.

Dexmedetomidin (Dexdor®)

Sympatikushämmare. Central alfa2-agonist. Ger sedering, sänkt puls, sänkt blodtryck och mindre stresspåslag. Dexmedetomidin är S-enantiomeren av medetomidin. Dosering: I kontinuerlig infusion 0,2-1,4 µg/kg/h. Lämplig startdos är runt 0,7 µg/kg/h för sedering. Lösning 100 µg/ml. För kontinuerlig infusion spädning till 4 µg/ml alt. 8 µg/ml.

MAAS (Motor Activity Assessment Scale)

MAAS (Motor Activity Assessment Scale) dokumenteras var 3:e timme på patienter som behandlas med respirator eller med CPAP/noninvasiv ventilation eller spontanandas på tub/trach

0:  Ingen reaktion
1:  Reaktion endast vid smärtstimulering
2:  Reaktion vid beröring eller tilltal
3:  Lugn och samarbetsvillig
4:  Rastlös och samarbetsvillig
5:  Agiterad
6:  Farligt agiterad och samarbetsovillig

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

+4Stridslysten. Uppenbart stridslysten eller våldsam, direkt fara för personal.
+3Mycket agiterad. Drar i eller drar ut tub/katetrar eller har ett aggressivt beteende mot personal.
+2Agiterad. Frekventa oavsiktliga rörelser eller dålig följsamhet med ventilator.
+1Rastlös. Ängslig eller orolig men ej aggressiva eller kraftfulla rörelser.
±0Alert och lugn.
-1Slö. Ej helt alert men upprätthåller (mer än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal
-2Lätt sederad. Kortvarig (mindre än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal.
-3Måttligt sederad. Någon form av rörelse (men ingen ögonkontakt) vid tilltal.
-4Djupt sederad. Ingen respons vid tilltal men någon form av rörelse vid fysisk stimulering.
-5Ej väckbar. Ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering.

Olika MAAS-nivåer eller RASS-nivåer efterfrågas för olika patienter. Ökad sedering (låg siffra) kan öka risken för respiratoriska och cirkulatoriska komplikationer, samtidigt som patientsäkerheten ibland kräver detta.

Patientkomforten vid olika grad av sedering vet man ännu relativt lite om. Nya rön antyder att patienter som tydligt kan minnas sin intensivvård har färre obehagliga minnen (hallucinationer, mardrömmar, paranoida föreställningar) än de som inte minns så väl. I RACHEL- studien framkom att patienter som hållits djupt sederade under längre tid var mer drabbade av hallucinationer och mardrömmar

Målrelaterad sedering

En önskad MAAS-nivå eller RASS-nivå bör varje dygn fastställas för den enskilda patienten efter diskussion i vårdlaget. Oftast MAAS 2 eller 3. Läkaren ordinerar lämplig MAAS, t.ex. 2. Om patienten sedan noteras motsvara MAAS 1 stänger sjuksköterskan av det sederande läkemedlet till dess att patienten åter är MAAS 2, varefter sederingen startas med lägre hastighet än tidigare.


Glascow Coma Scale (GCS)

En medvetandegradering som summerar poäng från tre olika reaktioner, ögonöppning, verbalt svar och motoriskt svar. Svarspoäng under 10 anges som medvetslöshet.

Glasgow Coma Scale 
Score:1 p2 p3 p4 p5 p6 pScore
ÖgonöppningIngen reaktionPå smärtstimuliPå uppmaningSpontant
Verbalt svarIngen reaktionOförståeliga ord, grymtarTalar osammanhängande men begripliga ordDesorienterad, förvirradOrienterad (bästa svar)
Motoriskt svarIngen reaktionStereotyp sträckrörelse vid smärtstimuleringStereotyp böjrörelse vid smärtstimuleringUndandragande rörelse vid Lokaliserar smärtasmärtstimuleringLyder uppmaning (bästa svar)
Summa Score:0-3 p: Ingen reaktion3-8: Komatös8-14: Stuporös, vakenhetssänkt15: Helt vaken

Ögonöppning:

4: Spontant
3: På uppmaning
2: På smärtstimuli
1: Ingen reaktion

Verbalt svar:

5: Orienterad (bästa svar)
4: Desorienterad, förvirrad
3: Talar osammanhängande men begripliga ord
2: Oförståeliga ord, grymtar
1: Ingen reaktion

Motoriskt svar:

6: Lyder uppmaning (bästa svar)
5: Lokaliserar smärta
4: Undandragande rörelse vid smärtstimulering
3: Stereotyp böjrörelse vid smärtstimulering
2: Stereotyp sträckrörelse vid smärtstimulering
1: Ingen reaktion



Glasgow Outcome Scale

Glasgow Outcome Scale (GOS) är en global skala för funktionellt utfall som räknar patientens status till en av fem kategorier: Död, vegetativ stat, allvarlig funktionshinder, måttlig funktionsnedsättning eller bra återhämtning. Den utvidgade GOS (GOSE) ger mer detaljerad kategorisering i åtta kategorier genom att dela upp kategorierna av allvarliga funktionshinder, måttlig funktionsnedsättning och bra återhämtning till en lägre och övre kategori:

Glasgow Outcome Scale

1. DeathSevere injury or death without recovery of consciousness
2. Persistent vegetative stateSevere damage with prolonged state of unresponsiveness and a lack of higher mental functions
3. Severe disabilitySevere injury with permanent need for help with daily living
4. Moderate disabilityNo need for assistance in everyday life, employment is possible but may require special equipment.
5. Low disabilityLight damage with minor neurological and psychological deficits.


CPC, Cerebral Performance Categories

Outcome of Brain Injury: The Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance ScaleOverall Performance Categories
1Good cerebral performanceConscious. Alert, able to work and lead a normal life. May have minor psychological or neurological deficits (mild dysphasia, nonincapacitating hemiparesis, or minor cranial nerve abnormalities).Good overall performance. Healthy, alert, capable of normal life. Good cerebral performance (CPC 1) plus no or only mild functional disability from noncerebral organ system abnormalities.
2Moderate cerebral disabilityConscious. Sufficient cerebral function for part-time work in sheltered environment or independent activities of daily life (dressing, traveling by public transportation, and preparing food). May have hemiplegia, seizures, ataxia, dysarthria, dysphasia or permanent memory or mental changes.Moderate overall disability. Conscious. Moderate cerebral disability alone (CPC 2) or moderate disability from noncerebral system dysfunction alone or both. Performs independent activities of daily life (dressing, traveling, and food preparation). May be able to work part-time in sheltered environment but disabled for competitive work.
3Severe cerebral disabilityConscious. Dependent on others for daily support because of impaired brain function (in an institution or at home with exceptional family effort). At least limited cognition. Includes a wide range of cerebral abnormalities from ambulatory with severe memory disturbance or dementia precluding independent existence to paralytic and able to communicate only with eyes, as in the locked-in syndrome.Several overall disability. Conscious. Severe cerebral disability alone (CPC 3) or severe disability from noncerebral organ system dysfunction alone or both. Dependent on others for daily support.
4Coma, vegetative stateNot conscious. Unaware of surroundings, no cognition. No verbal or psychological interactions with environment.Same as CPC 4
5DeathCertified brain dead or dead by traditional criteria.Same as CPC 5.

Motor Activity Assessment Scale (MAAS)

Vakenhet kontrolleras och dokumenteras var 3:e timme på patienter som behandlas med respirator eller med CPAP/noninvasiv ventilation eller spontanandas på tub/trach. MAAS-skalan bedöms enligt följande:

0:  Ingen reaktion
1:  Reaktion endast vid smärtstimulering
2:  Reaktion vid beröring eller tilltal
3:  Lugn och samarbetsvillig
4:  Rastlös och samarbetsvillig
5:  Agiterad
6:  Farligt agiterad och samarbetsovillig

Olika MAAS-nivåer efterfrågas för olika patienter. Ökad sedering (låg siffra) kan öka risken för respiratoriska och cirkulatoriska komplikationer, samtidigt som patientsäkerheten ibland kräver detta.

Patientkomforten vid olika grad av sedering vet vi ännu alltför lite om. Nya rön antyder att patienter som tydligt kan minnas sin intensivvård har färre obehagliga minnen (hallucinationer, mardrömmar, paranoida föreställningar) än de som inte minns så väl. I RACHEL- studien framkom att patienter som hållits djupt sederade under längre tid var mer drabbade av hallucinationer och mardrömmar.

Målrelaterad sedering

En önskad MAAS-nivå bör varje dygn fastställas för den enskilda patienten efter diskussion i vårdlaget. Oftast MAAS 2 eller 3. Läkaren ordinerar lämplig MAAS, t.ex. 2. Om patienten sedan noteras motsvara MAAS 1 stänger sjuksköterskan av det sederande läkemedlet till dess att patienten åter är MAAS 2, varefter sederingen startas med lägre hastighet än tidigare.


Reaction Level Scale (RLS)

Definitioner

Vaken: Ej slö, fullt orienterad. Intuberad patient: Inga tecken på fördröjd reaktion

Slö: Patienten är slö om han/hon känner sig eller medverkar dåligt samt svarar eller reagerar med fördröjd reaktion.

Oklar: Om patienten svarar fel på någon av nedanstående tre frågor är han oklar: a/ ”Vad heter du?”(för- och efternamn). b/ ”Var är du?” (plats t.ex. stadens namn eller ”på sjukhus” ). c/ ”Vilket år och vilken månad är det nu?”.

Kontaktbar: Kan väckas. Patienten kan utföra något av följande: Föra samtal eller yttra ord – följa med blicken – lyda uppmaning – avvärja smärta.

Följa med blicken: ögonöppning med blickkontakt och vid något tillfälle tydligt försök att följa med blicken.

Lyda uppmaning: På uppmaning utför patienten en specifik rörelse t. ex. ”lyft armarna”, ”sträck ut tungan” eller ”blunda”.

Avvärja smärta: Patienten lokaliserar smärtstimuleringen, griper aktivt och försöker föra bort den.

Medvetslös: Kan ej väckas. Kan inte utföra någon av prestationerna vid kontaktbarhet.

Lokalisera smärta: Patienten undersökes då han ligger på rygg med armarna vilande på underlaget utmed kroppens sidor. a/ Vid smärtstimulering i käkvinkeln för patienten någon hand ovan haknivån eller b/ vid smärtstimulering mot nagelbädden på ena handen för patienten andra handen över medellinjen.

Undandragande rörelse: a/ Vid smärtstimulering i käkvinkeln vrider patienten bort ansiktet eller b/ vid smärtstimulering mot nagelbädden lokaliserar patienten inte smärtan men drar tydligt undan armen från bålen.

Stereotyp böjrörelse: Vid smärtstimulering böjer patienten på ett långsamt mekansikt sätt i armbågen och handleden men kan ej lokalisera eller dra undan.

Stereotyp sträckrörelse: Vid smärtstimulering gör patienten sträckrörelser med armarna eller benen. Om både böj- och sträckrörelser förekommer noteras böjrörelsen dvs bästa svaret gäller.

Ingen smärtreation: Patienten rör vare sig armar eller ben eller grimaserar vid smärtstimulering.


Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

Dokumenteras var 3:e timme på patienter som behandlas med respirator eller med CPAP/noninvasiv ventilation eller spontanandas på tub eller trachealkanyl.

+4Stridslysten. Uppenbart stridslysten eller våldsam, direkt fara för personal.
+3Mycket agiterad. Drar i eller drar ut tub/katetrar eller har ett aggressivt beteende mot personal.
+2Agiterad. Frekventa oavsiktliga rörelser eller dålig följsamhet med ventilator.
+1Rastlös. Ängslig eller orolig men ej aggressiva eller kraftfulla rörelser.
±0Alert och lugn.
-1Slö. Ej helt alert men upprätthåller (mer än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal
-2Lätt sederad. Kortvarig (mindre än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal.
-3Måttligt sederad. Någon form av rörelse (men ingen ögonkontakt) vid tilltal.
-4Djupt sederad. Ingen respons vid tilltal men någon form av rörelse vid fysisk stimulering.
-5Ej väckbar. Ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering.

Procedur för RASS-bedömning

  1. Observera patienten. Är patienten alert och lugn (0 poäng)? Uppvisar patienten ett beteende som är överensstämmande med rastlöshet eller agitation (poäng +1 till +4 genom användning av kriterier under beskrivning)?
  2. Om patienten inte är alert, uttala med hög röst patientens namn och uppmana patienten att öppna ögonen och titta på talaren. Upprepa en gång om nödvändigt. Försök förmå patienten att fortsätta tita på talaren. Patienten öppnar ögonen och ha ögonkontakt, som upprätthålls mer än 10 sekunder (poäng −1). Patienten öppnar ögonen och har ögonkontakt, men som ej upprätthålls under 10 sekunder (poäng −2). Patienten gör någon form rörelse som respons vid tilltal, men ingen ögonkontakt (poäng −3).
  3. Om patienten inte ger respons på tilltal, stimulera patienten fysiskt genom att skaka axlarna och gnugga sedan bröstbenet om respons uteblir vid skakning av axlar. Patienten har någon form av rörelse vid fysisk stimulering (poäng −4). Patienten ger ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering (poäng −5).

Olika RASS-nivåer efterfrågas för olika patienter. Ökad sedering (låg siffra) kan öka risken för respiratoriska och cirkulatoriska komplikationer, samtidigt som patientsäkerheten ibland kräver detta. Patientkomforten vid olika grad av sedering vet vi ännu alltför lite om. Nya rön antyder att patienter som tydligt kan minnas sin intensivvård har färre obehagliga minnen (hallucinationer, mardrömmar, paranoida föreställningar) än de som inte minns så väl. I RACHEL- studien framkom att patienter som hållits djupt sederade under längre tid var mer drabbade av hallucinationer och mardrömmar

Målrelaterad sedering

En önskad RASS-nivå bör varje dygn fastställas för den enskilda patienten efter diskussion i vårdlaget. Oftast RASS 0 eller −1. Läkaren ordinerar lämplig RASS, t.ex. −1. Om patienten sedan noteras motsvara RASS −3 stänger sjuksköterskan av det sederande läkemedlet till dess att patienten åter är RASS −2, varefter sederingen startas med lägre hastighet än tidigare.


Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)

CAM-ICU är ett snabbt sätt att kliniskt skatta förekomsten av delirium hos en intensivvårdad patient. Man bedömer fyra olika mentala igenkänningstecken.

Kännetecken 1: Akut insättande eller fluktuerande förlopp.

Är patientens mentala status förändrat jämfört med patientens tidigare status? Eller

Finns det tecken på förändring i mentalt status de senaste 24 timmarna som framgår av fluktuationer i sederingsskalan (dvs. RASS, MAAS), RLS 85, GCS eller tidigare deliriumbedömning.

Om nej; CAM-ICU negativt – inget delirium.
Om ja: Kännetecken 2. Ouppmärksamhet.

ASE bokstavstest: Säg till patienten: ”Jag kommer nu högt att säga 10 bokstäver i följd. Varje gång du hör bokstaven A ska du krama min hand.” Läs bokstäverna SAVEAHAART i normalt tonläge med 3 sekunders mellanrum. Felaktigt svar: Ingen handtryckning vid bokstaven A eller handtryckning vid andra bokstäver. Om nu 0-2 fel: CAM-ICU negativt – inget delirium.

Fler än 2 fel:
Kännetecken 3: Förändrad medvetandenivå.

Förekommer om RASS är något annat än 0 eller MAAS är något annat än 3. Om RASS är annat än 0: CAM-ICU positivt – delirium. MAAS annat än 3: CAM-ICU positivt – delirium.

Om RASS=0:
Kännetecken 4: Osammanhängande tankar.

  1. Kan en sten flyta i vatten?
  2. Finns det fiskar i havet?
  3. Väger ett kilo mer än två kilo?
  4. Använder man hammare för att slå i spik?

Uppmaningar (säg till patienten)

  1. ”Håll upp lika många fingrar som jag gör.” (håll upp två fingrar framför patienten).
  2. ”Gör nu samma sak med andra handen.” (utan att hålla upp två fingrar).
  3. Om patienten inte kan röra båda armarna be istället patienten: ”Håll upp ett finger till”.”

Fler än 1 fel: CAM-ICU positivt – delirium.
0-1   fel: CAM-ICU negativt – inget delirium.

IVA-delirium = kännetecken 1 och 2 förekommer tillsammans med kännetecken 3 eller 4.


Fisher Scale (modified) – SAH

Modified Fisher Scale – SAH

Grade 1no subarachnoid (SAH) or intraventricular haemorrhage (IVH) detected
incidence of symptomatic vasospasm: 21% 
Grade 2diffuse thin (<1 mm) SAH
no clots
incidence of symptomatic vasospasm: 25%
Grade 3localised clots and/or layers of blood >1 mm in thickness
no IVH
incidence of symptomatic vasospasm: 37%
Grade 4diffuse or no SAH
ICH or IVH present
incidence of symptomatic vasospasm: 31%


Hunt & Hess / WFNS grading

Klinisk gradering vid subarachnoidalblödning.

The Hunt and Hess scale describes the severity of subarachnoid haemorrhage, and is used as a predictor of survival.

Grade 1Asymptomatic or minimal headache and slight neck stiffness70% survival
Grade 2Moderate to severe headache; neck stiffness; no neurologic deficit except cranial nerve palsy60% survival
Grade 3Drowsy; minimal neurologic deficit50% survival
Grade 4Stuporous; moderate to severe hemiparesis; possibly early decerebrate rigidity and vegetative disturbances20% survival
Grade 5Deep coma; decerebrate rigidity; moribund10% survival

Hunt & Hess Classification of Subarachnoid Hemorrhage.

Mild Headache, Alert and Oriented, Minimal (if any) Nuchal Rigidity+1
Full Nuchal Rigidity, Moderate-Severe Headache, Alert and Oriented, No Neuro Deficit (Besides CN Palsy)+2
Lethargy or Confusion, Mild Focal Neurological Deficits+3
Stuporous, More Severe Focal Deficit+4
Comatose, showing signs of severe neurological impairment (ex: posturing)+5