Koagulation

Om koagulation

Att ge trombolys och att förebygga uppkomsten av tromboembolier är vanligt vid t ex akuta kranskärlssyndrom, stroke och annan tromboembolisk sjukdom. Blödningsstillande läkemedel används främst vid trauma och kirurgi med stor blödning men kan också användas vid t ex obstetrisk blödning, patologisk blödning vid koagulationsrubbning eller vid överdosering med antitrombotiska läkemedel. En detaljerad beskrivning av koagulationsmekanismen ligger utanför denna handboks ram och hänvisas till speciallitteratur.

Vid traumatisk vävnadsskada med blödning startar hemostasens tre delmoment, primär hemostas, plasmakoagulation och fibrinolys. I den primära hemostasen initieras dels en vasokonstriktion, dels en stimulering till trombocytadhesion för att bilda ett koagel. Trombocyterna fäster vid en endotelskada i kollagenet med von Willebrandfaktorn och frisätter tromboxan A2 och serotonin. För fullgod hemostas krävs normalt ett Hb > 100 g/L. Från trombocyterna frisätts bl a vWF, FV, FXIII och fibrinogen. Trombocyterna binds samman av fibrinogen till en trombocytplugg som sedan stärks av fibrin. Fibrinogen är därför nödvändigt för en god hemostas vid stor blödning. I blodet cirkulerar ständigt en hel massa koagulationsfaktorer i inaktiv form. Dessa aktiveras bl a vid traumatiska skador eller av aktiverade celler som trombocyter, endotelceller och monocyter. När kärlendotelet är skadat aktiveras koagulationsfaktorer via en s.k. initiering av plasmakoagulationen. Denna leder till att faktorkomplexet Xa/Va omvandlar protrombin till trombin som leder till en förstärkningsfas av ett koagel. Trombinet som bildas vid initieringen aktiverar i sin tur cirkulerande trombocyter och koagulationsfaktorer. På de aktiverade trombocyterna konverterar protrombin till trombin i stor mängd. Det finns samtidigt en rad hämmare som begränsar koagulationen till det skadade området, t ex antitrombin, protein C och tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Antitrombin förhindrar överdriven blodproppsbildning fritt i kärllumen. Aktiverat protein C (APC) och dess kofaktor protein S inaktiverar FVa och FVIIIa, vilket kraftigt minskar trombinbildningen.

Fibrinolysens uppgift är att lösa upp bildat fibrin och hålla hemostasen i balans. Plasminogen aktiverar plasmin som i sin tur bryter ner fibrin till fibrinogen degradations produkter (FDP). Plasminogen aktiveras i sin tur av flera olika faktorer, t ex t-PA, u-PA, PAI-1 och PAI-2. Plasminogen produceras i levern och cirkulerar fritt i plasma. Plasminogen aktiveras på ytan till ett koagel och en fibrinolys sker endast på ytan av ett koagel och inte generellt. T-PA frisätts kontinuerligt från endotelceller, PAI-1 bildas i levern men finns även i endotelceller och i trombocyter. Faktor XIII binder det lösliga fibrinet till ett stabilt nätverk och binder in antiplasmin i koaglet. Trombocytaggregationen stoppas då trombocyten kommer i kontakt med oskadat endotel av bl a NO, PGI2 och negativt laddade heparansulfater. En välbalanserad koagulation är nödvändigt för att kunna läka vävnadsskador och inte bilda skadliga tromber och embolier. I klinisk praxis används ett flertal olika prov för att få en uppfattning om koagulationssystemets funktion och aktivitet. Vanliga prov som kontrolleras är Hb, PK/INR, APTT, TPK, Fibrinogen, antitrombin och olika grafiska analysmetoder av hela koagulationen som trombelastogram. Blödningstid är inte längre ett vanligen använt prov. APTT (aktiverad partiell tromboplastintid) mäts i sekunder och avslöjar eventuella brister i koagulationsproteinernas aktivitet förutom faktor VII och faktor XIII. Lågmolekylära heparinerna påverkar endast APT-tiden marginellt.

Förutom derangerade blodprover finns flera andra väsentliga parametrar som påverkar hemostasen, bl a kroppstemperaturen. Redan under 36,5 grader försämras koagulationsförmågan och under 33 grader har koagulationsförmågan halverats. Vid lågt pH, under 7,2 försämras koagulationsförmågan liksom vid Hb under 90 g/L. Låg kalciumkoncentration försämrar koagulationen och fritt kalcium bör hållas över 1,0 mmol/L. Högt blodtryck ökar blödningen och optimalt blodtryck anses ligga systoliskt mellan 80 och 100 mm Hg men måste sättas i relation till kroppens övriga behov av vital organperfusion. Vid behandling av blödning initieras volymsubstitution med kristalloida och kolloida lösningar, v g se kapitlet om blödning och vätskeersättning för optimal vävadsperfusion. Blodkomponenter ges normalt i form av transfusionsenheter som erytrocytkoncentrat (SAG), plasma och trombocyter för att få optimalt Hb (90-120 g/L) och för att få bästa reologi och bästa hemostas. Vanligen ges erytrocytkoncentrat till en i övrigt frisk liten person vid akut blödning över 500 ml och normovolemi, till en normalstor person vid blödning över 800 ml och till en stor person vid blödning över 1 liter men detta kan justeras individuellt efter patientens allmäntillstånd och aktuellt Hb. Måttlig blödning kräver vanligen inte ersättning med plasma, trombocyter eller särskilda farmaka för att få god hemostas. En tumregel rekommenderar tillförsel av blod och plasma i relationen 1:1 efter en blödningsvolym som är större än 20 % av blodvolymen med tillägg av trombocyter efter en blödning motsvarande patientens hela blodvolym. Faktorkoncentrat används när innehållet i vanlig plasma inte räcker till utan att volymsbelastningen med blodkomponenter blir för stor. Tillförseln av blodkomponenter styrs av klinik och aktuella labvärden (PK/INR, APTT, fibrinogen, TPK, TEG).

Riktmärken för god hemostas är Hb > 90 g/L, TPK > 100 x 10/L, fibrinogen > 2,0 g/L, PK/INR < 1,5 och normalt APTT.

Vid massiv plötslig blödning kan man redan initialt ge 4 enheter erytrocytkoncentrat, 4 enheter plasma, 1 enhet trombocytkoncentrat, 2 g fibrinogen och 2 g Cyklokapron. Kroppstemperaturen bör hållas över 36 grader. Övertransfusion skall undvikas och normovolemi skall eftersträvas. Följ blodgaser och andra metabola mått som laktat noggrant.


Actilyse (alteplas)

Alteplas är en rekombinant human vävnadsplasminogenaktivator, ett glukoprotein, som aktiverar plasminogen till plasmin. Efter intravenös tillförsel förblir alteplas relativt inaktivt i systemcirkulationen. Efter bindning till fibrin sker en aktivering som leder till omvandling av plasminogen till plasmin, vilket i sin tur leder till upplösning av fibrintromben.

Indikation: Akut hjärtinfarkt. Lungemboli. Ischemisk stroke.

Biverkningar: Blodtrycksfall, bradykardi, andningssvikt.

Koncentration: 1 mg/ml. Infusionssubstans 10 mg, 20 mg och 50 mg (I+II).

Dosering: Vid behandling av akut hjärtinfarkt med symtomdebut < 6 timmar ges 100 mg till personer över 65 kg. 15 mg ges som bolus, därefter 50 mg under 30 minuter och sedan 35 mg under 60 minuter. Till personer under 65 kg ges 15 mg som bolus, därefter 0,75 mg/kg i.v. under 30 minuter och sedan 0.5 mg/kg under 60 minuter.

Vid behandling av akut hjärtinfarkt med symtomdebut 6-12 timmar ges 100 mg till personer över 65 kg. 10 mg ges som bolus, därefter 50 mg under 60 minuter och sedan 40 mg under 120 minuter. Till personer under 65 kg ges 1,5 mg/kg.

Vid behandling av akut lungemboli ges 100 mg på 2 timmar (120 min). Vid vikt under 65 kg ges max 1,5 mg/kg. Vid vikt över 65 kg ges 100 mg. Man ges 10 mg (10 ml) som bolus, därefter 90 mg under 2 timmar.

Varning: Actilyse är kontraindicerat när det föreligger hög risk för blödning.


Angiox (bivalirudin)

Selektiv, reversibel, intravenös trombinhämmare. Novastan ger en generellt ökad blödningbenägenhet. Specifik antidot saknas. T 1/2 ca 13-37 min beroende av leverfunktion. Clearance försämras av nedsatt leverfunktion. Läkemedelseffekt kan finnas kvar i ca 3 timmar. Reversering vid allvarlig blödning med protrombinkomplexkoncentrat (Confidex/Ocplex) eller NovoSeven.

Indikation: Antikoagulation hos vuxna patienter med heparininducerad trombocytopeni typ II som kräver parenteral antitrombotisk behandling.

Biverkningar: Blödning, blödningskomplikationer, näsblödning, anemi, trombocytopeni, leukopeni, hypoglykemi, hyponatremi, förmaksflimmer.

Koncentration: pulver till lösning 250 mg.

Dosering: Den initiala doseringen hos vuxna patienter utan nedsatt leverfunktion vid HIT typ II är 2 mikrogram/kg/min., vilken ges som kontinuerlig infusion.

Varning: EDA/Spinal bör ej ges till patienter som behandlas med argatroban. Argatroban bör ej ges till patienter som har en EDA-kateter.


Arixtra (fondaparinux)

Fondaparinux är en syntetisk och selektiv hämmare av aktiverad faktor X (Xa). Den antitrombotiska effekten hos fondaparinux är resultatet av antitrombin III (ATIII)-medierad selektiv hämning av faktor Xa. Hämmar både trombinbildning och trombosutveckling. Fondaparinux inaktiverar inte trombin och har ingen effekt på trombocyter.

Dosering: 2,5 mg dagligen genom subkutan injektion sex timmar efter avslutad kirurgi. Vid behandling av akut hjärtinfarkt eller angina 2,5 mg dagligen s c.

Indikation: Profylax av tromboembolisk sjukdom i samband med kirurgi. Behandling av akut hjärtinfarkt (non-STEMI) eller angina.

Biverkningar: Blödning, blödningskomplikationer, anemi, allergisk reaktion, illamående, kräkning.

Koncentration: 1,5 mg/0,3 ml, 2,5 mg/0,5 ml, 7,5 mg/0,6 ml.

Varning: EDA/Spinal bör ej ges till patienter som behandlas med fondaparinux. Fondaparinux bör ej ges till patienter som har en EDA-kateter. Hos patienter som genomgår en koronar bypass-operation (CABG) bör fondaparinux, om möjligt, inte ges 24 timmar före operation. Behandling med fondaparinux kan påbörjas igen 48 timmar postoperativt. Får ej ges intramuskulärt.


Aggrastat (tirofiban)

Tirofiban är en direkt trombinhämmare för att förebygga tromboembolisk sjukdom. Tirofiban inhiberar trombocytaggregationen genom att blockera bindningen till GPIIb/IIIa-receptorn på aktiverade trombocyter. Tirofiban har en snabbt insättande effekt och relativt kortvarig duration. Koagulationspåverkan normaliseras 4-8 timmar efter avslutad infusion. Effekten kan avläsas som ett lägre värde i TRAP-testet som är en del av trombocytfunktionstesten i Multiplate.

Dosering: Ges först som en bolusdos 25 mikrog/kg under 3 minuter. Därefter 0,15 mikrog/kg/min upp till 18 timmar. Reducerad dos vid njursvikt, 0,075 mikrog/kg/min.

Indikation: Trombosprofylax vid trombotisk hjärtsjukdom (NSTE-ACS) som akuta koronara syndrom med hotande hjärtinfarktutveckling. Kan användas preoperativt inför PCI och stentning av kranskärlen.

Koncentration: Infusionsvätska, lösning 50 mikrog/ml.

Varning: Kontraindicerat vid pågående blödning. Försiktighet vid leversvikt eller trombocytopeni.


ASA (acetylsalicylsyra)

Acetylsalicylsyra har en hämmande effekt på trombocytaggregationen. Även om verkningsmekanismen inte är fullt utredd, synes effekten i huvudsak utövas genom acetylering och därmed irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas, som medverkar vid bildningen av tromboxan A2 i trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel. Salicylater hämmar trombocytfunktionen och förstärker antikoagulantias effekt. Effekten på trombocyterna är bestående, eftersom dessa saknar förmåga att nybilda cyklooxygenas. Effekten kvarstår därför hela trombocytens livscykel, vilken är 7-10 dagar. Acetylsalicylsyra hämmar den renala prostacyklinsyntesen.

Dosering: 75 mg dagligen per os. Vid behandling av akuta coronara syndrom ges först en laddningsdos om 150-500 mg, därefter 75 mg dagligen.

Indikation: Prevention av trombotiska händelser hos patienter med ischemisk stroke, instabil angina, akut hjärtinfarkt, profylax mot TIA.

Biverkningar: Dyspepsi, blödning, blödningskomplikationer, näsblödning, anemi, allergiska reaktioner, hudreaktioner, yrsel, öronsusningar.

Koncentration: tablett 75 mg, tablett 160 mg, tablett 500 mg.

Varning: En farmakodynamisk interaktion mellan klopidogrel och acetylsalicylsyra är möjlig, med ökad blödningsrisk som följd. Försiktighet bör därför iakttagas vid samtidig behandling. Personer med känd allergi eller astma löper ökad risk för överkänslighetsreaktioner av ASA.


Brilique (ticagrelor)

Ticagrelor ingår i den kemiska klassen cyklopentyltriazolopyrimidiner (CPTP) och är en selektiv ADP-receptorantagonist som kan förhindra trombocytaktivering och trombocytaggregation.

Dosering: Initialt 180 mg po, därefter 90 mg 2 ggr dagligen. Patienter som tar Brilique skall även ta ASA dagligen, såvida detta ej är specifikt kontraindicerat.

Indikation: Prevention av trombotiska händelser hos patienter med instabil angina, akut hjärtinfarkt inklusive patienter som behandlas medicinskt och patienter som behandlas med perkutan koronarintervention (PCI) eller kranskärlskirurgi (CABG).

Biverkningar: Blödning, blödningskomplikationer, näsblödning, anemi, bradykardi, dyspné, hudutslag, förvirring.

Koncentration: tablett 90 mg.

Varning: EDA/Spinal bör ej ges till patienter som behandlas med ticagrelor. Ticagrelor bör ej ges till patienter som har en EDA-kateter. Koagulationspåverkan av ticagrelor syns inte i ett vanligt trombelastogram (TEG).


Eliquis (apixaban)

Apixaban är en syntetisk kraftfull, oral, reversibel, direkt och ytterst selektiv hämmare av faktor X (Xa). Apixaban hämmar fri och koagelbunden faktor Xa och protrombinasaktiviteten. Apixaban hämmar indirekt trombocytaggregation. Genom att hämma faktor Xa förebygger apixaban att trombin bildas och tromber utvecklas. Genom FXa-hämningen förlänger apixaban koaguleringsvärden som protrombintid (PT), INR och aktiverad partiell tromboplastintid (APTT). Förändringar observerade i dessa koagulationstester vid den förväntade terapeutiska dosen är små och av mycket varierande grad. Apixaban har indikationer liknande Waran. Koncentrationsbestämning i serum av apixaban kan göras med maxvärde ca 3 timmar efter intag samt dalvärde precis innan nästkommande dos.

Dosering: 10 mg peroralt två gånger dagligen under de första 7 dagarna följt av 5 mg peroralt två gånger dagligen.

Indikation: Profylax av tromboembolisk sjukdom hos patienter med förmaksflimmer. Behandling av djup ventrombos och lungemboli. Profylax av DVT och LE.

Kontraindikation: Nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi. Samtidig behandling med annan antikoagulantia.

Biverkningar: Blödning, blödningskomplikationer, näsblödning, anemi, hudutslag. Allergiska reaktioner är mindre vanliga.

Styrka: 5 mg per tablett.

Varning: Apixaban bör sättas ut en till två dagar före kirurgi. EDA/Spinal bör ej ges till patienter som behandlas med apixaban. Erfarenheter kring apixaban och neuraxiala blockader är begränsade men det rekommenderas ett utsättningsintervall om 4-6 halveringstider dvs. 3-4 dagar före man lägger en blockad. Apixaban bör ej ges till patienter som har en EDA-kateter. Apixaban kan återinsättas 24-48 timmar efter borttagandet av en EDA-kateter. Behandling med apixaban kan påbörjas igen 48 timmar postoperativt.


Fragmin (dalteparin)

Dalteparinnatrium är natriumsaltet av lågmolekylärt heparin (LMWH). Dalteparins antitrombotiska effekt beror på dess förmåga att förstärka antitrombins inhibering av faktor Xa och trombin vilket minskar bildningen av blodkoagel. Effekten av Fragmin kan följas med analys av plasmanivåer av anti-Xa/ml.

Dosering: Trombosprofylax; 2500/5000 IE subkutant 1 ggr dagligen, vanligen till kvällen.

DVT: 200 IE/kg kroppsvikt ges 1 gång dagligen subkutant. Hemodialys: Intravenös bolusinjektion av 30-40 IE/kg kroppsvikt, följd av intravenös infusion av 10-15 IE/kg kroppsvikt och timme.

Lungemboli: 100-120 IE/kg kroppsvikt två gånger dagligen var 12 timme.

Indikation: Trombosprofylax, djup ventrombos (DVT), lungemboli, intravasal koagulation, hemodialys, instabil angina och icke Q-vågsinfarkt.

Biverkningar: Blödning, trombocytopeni, övergående leverpåverkan.

Koncentration: lösning 2500 IE/ml, lösning 10 000 IE/ml , lösning 25 000 IE/ml. Förfyllda sprutor; 2500 IE/ml 5000 IE/ml, 7500 IE/ml, 10 000 IE/ml, 12 500 IE/ml, 15 000 IE/ml, 18 000 IE/ml.

Varning: Dalteparin är kontraindicerat då det föreligger hög risk för blödning. Försiktighet rekommenderas vid trombocytopeni och trombocytfunktionsdefekter samt vid grav lever- och njurinsufficiens, okontrollerad hypertoni, hyperton eller diabetisk retinopati. Fragmin kan ge upphov till heparininducerad trombocytopeni (HIT typ II). Vid HIT utvecklar patienten antikroppar, vanligen av IgG-typ riktade mot komplex av heparin och trombocytfaktor 4.

Vid antikoagulantiabehandling tillsammans med epidural/spinal anestesi finns risk för utvecklandet av epidural- eller spinalhematom, vilket kan resultera i långvarig eller permanent förlamning. Risken ökar om epiduralkatetern kvarligger postoperativt eller vid borttagande av epiduralkateter. Epidural anestesi under förlossning är absolut kontraindicerat hos kvinnor som behandlas med dalteparin.


Heparin (heparin)

Heparin, som normalt förekommer i kroppen komplexbundet till protein, är en starkt sur, sulfaterad glukosaminoglukan (mucopolysackarid) med antikogulationseffekt. I kombination med co-faktorn, antitrombin III, påverkar heparin flera steg i koagulationsmekanismen vilket ger en blodförtunnande effekt.

Dosering: Vid behandling av djup ventrombos ges en bolusdos om 5000 E (1 ml) i.v. vid vikt under 85 kg. Vid vikt över 85 kg ges en bolus om 7500 E (1,5 ml) i.v.  Vid behandling av lungemboli ges en bolus om 7500 E (1,5ml) i.v. Vid massiv DVT/PE: större bolus (100-150 E/kg). Vid ökad blödningsrisk ges en bolus om 2500 E i.v., undantag massiv lungemboli/DVT. Vid misstänkt lungemboli ges bolus och infusion i väntan på att diagnosen fastställes. Härefter ges en kontinuerlig infusion av heparin, heparindropp. 15000 E (3 ml) tillsätts i 500 ml 0.9 % NaCl eller 7500 E (1,5ml) i 250 ml 0,9 % NaCl. Droppet startas samtidigt med bolusdosen. Vid vikt > 60 kg och ålder < 65 år ges 42 ml/tim. Till övriga vuxna ges 36 ml/tim. Behandlingseffekten följs med kontroller av APTT. Första APTT-kontrollen efter 6 tim. APTT bör ligga 1.5-3 ggr referensvärdet, det vill säga 60-120 sek (vid ökad blödningsrisk 50-80 sek).

Indikation: Antikoagulation. Djup ventrombos (DVT), lungemboli. Intravasal koagulation, peritendinitis crepitans. Extracorporeal cirkulation i samband med hjärtkärlkirurgi samt hemodialys.

Biverkningar: Blödning, trombocytopeni, övergående leverpåverkan.

Koncentration: 5000 IE/ml, 25 000 IE/ml.

Varning: Heparin är kontraindicerat då det föreligger hög risk för blödning. Försiktighet rekommenderas vid trombocytopeni och trombocytfunktionsdefekter (även medikamentellt utlösta) samt vid grav lever- och njurinsufficiens.

Standardschema för justering av heparindropp:

  • Om APTT > 200 eller >160 vid ökad blödningsrisk. Kontrollera infusionsblandningen. Tag nytt prov APTT, stäng av droppet i 1 tim (ej om första APTT efter droppstart). Minska med 9 ml/tim. Nytt prov efter 4 tim.
  • Om APTT 181-200 eller 141-160 vid ökad blödningsrisk minska med 9ml/tim. Nytt prov efter 6 tim.
  • Om APTT 141-180 eller 111-140 vid ökad blödningsrisk minska med 6ml/tim, tag nytt prov efter 6 tim.
  • Om APTT 121-140 eller 81-110 vid ökad blödningsrisk minska med 3 ml/tim. Tag nytt prov efter 6 tim.
  • Om APTT 60-120 eller 50-80 vid ökad blödningsrisk oförändrad infusionshastighet. Om första värde efter droppstart, tag nytt prov efter 6 tim, annars efter 12 tim.
  • Om APTT 50-59 eller 40-49 vid ökad blödningsrisk öka med 2 dr/min (=6 ml/tim) tag nytt prov efter 6 tim.
  • Om APTT <50 eller <40 vid ökad blödningsrisk ge 2500 E heparin i.v. samt öka infusionshastighet med 9 ml/tim. Tag nytt prov efter 6 tim.

Inohep (tinzaparin)

Inohep verkar antikoagulerande genom att främja antitrombin III:s hämning av de aktiverade koagulationsfaktorerna, främst faktor Xa. Innohep är ett lågmolekylärt heparin av porcint ursprung. Effekten av Inohep kan följas med analys av plasmanivåer av anti-Xa/ml.

Dosering: Trombosprofylax; vid allmänkirurgi 3500 IE subkutant 1 ggr dagligen, vanligen till kvällen. Vid ortopedisk kirurgi vanligen 4500 IE dagligen subkutant. Lungemboli och djup ventrombos: 175 anti-Xa enheter per kg kroppsvikt administreras subkutant en gång per dag.

Indikation: Trombosprofylax, djup ventrombos (DVT), lungemboli.

Koncentration: lösning 10 000 IE/ml, lösning 20 000 IE/ml , Förfyllda sprutor; 2500 IE/ml, 3500 IE/ml, 4500 IE/ml, 10 000 IE/ml, 14 000 IE/ml, 18 000 IE/ml.

Biverkningar: Blödning, trombocytopeni, övergående leverpåverkan, olika hudreaktioner.

Varning: Tinzaparins är kontraindicerat då det föreligger hög risk för blödning. Försiktighet rekommenderas vid trombocytopeni och trombocytfunktionsdefekter samt vid grav lever- och njurinsufficiens, okontrollerad hypertoni, hyperton eller diabetisk retinopati. Tinzaparin kan ge upphov till heparininducerad trombocytopeni (HIT typ II). Vid HIT utvecklar patienten antikroppar, vanligen av IgG-typ riktade mot komplex av heparin och trombocytfaktor 4.

Vid antikoagulantiabehandling tillsammans med epidural/spinal anestesi finns risk för utvecklandet av epidural- eller spinalhematom, vilket kan resultera i långvarig eller permanent förlamning. Risken ökar om epiduralkatetern kvarligger postoperativt eller vid borttagande av epiduralkateter. Epidural anestesi under förlossning är absolut kontraindicerat hos kvinnor som behandlas med tinzaparin.


Integrilin (eptifibatid)

Integrilin är ett trombocytaggregationshämmande medel som verkar genom att blockera bindningen av fibrinogen, von Willebrandfaktor och andra adhesiva ligander till glykoprotein (GP)IIb/IIIa-receptorer. Hämningen är reversibel 4 timmar efter avslutad infusion med normal njurfunktion.

Dosering: Bolusdos om 180 mikrog/kg följt av en kontinuerlig infusion om 2 mikrog/kg/min i upp till 72 timmar. Efter PCI ges Integrilin vanligen i 24 timmar, sammanlagt i högst 96 timmar pre och post PCI.

Indikation: Tidig hjärtinfarkt hos vuxna, instabil angina med hög risk att utveckla infarkt.

Koncentration: Infusionsvätska 0,75 mg/ml. Injektionsvätska 2 mg/ml.

Biverkningar: Blödning, trombocytopeni, cerebral ischemi, hematuri, hudutslag. Anafylaktiska reaktioner är mycket sällsynt.

Varning: Eptifibatid är kontraindicerat då det föreligger hög risk för blödning. Patienter med nedsatt njurfunktion har ökad risk för blödning. Försiktighet rekommenderas vid trombocytopeni och trombocytfunktionsdefekter samt vid grav lever- och njurinsufficiens, okontrollerad hypertoni, hyperton eller diabetisk retinopati.

Infusion med Integrilin måste stoppas om patienten skall genomgå trombolysbehandling eller akut koronar bypass-kirurgi.

Vid antikoagulantiabehandling tillsammans med epidural/spinal anestesi finns risk för utvecklandet av epiduralt eller spinalt hematom, vilket kan resultera i långvarig eller permanent förlamning. Risken ökar om epiduralkatetern kvarligger postoperativt eller vid borttagande av epiduralkateter.


Klexane (enoxaparin)

Klexane verkar antikoagulerande genom att främja antitrombin III:s hämning av de aktiverade koagulationsfaktorerna, främst faktor Xa. Klexane är ett lågmolekylärt heparin av porcint ursprung. Klexane verkar även genom hämning av faktor VIIa, induktion av frisättning av endogent TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) liksom minskad frisättning av vWF (von Willebrandfaktorn). Effekten av Klexane kan följas med analys av plasmanivåer av anti-Xa/ml (bör ligga i intervallet 0,5-1,2 IE anti-Xa/ml). Protamin kan användas som antidot vid överdosering.

Dosering: Trombosprofylax; vid allmänkirurgi 20 eller 40 mg 1 ggr dagligen, vanligen till kvällen. Vid ortopedisk kirurgi vanligen 40 mg dagligen subkutant. Lungemboli och djup ventrombos: 1,5 mg/kg (150 IE/kg) som subkutan injektion en gång dagligen. Tvådosförfarande, med dosen 1 mg/kg (100 IE/kg) 2 gånger per dygn, rekommenderas för patienter med svåra tromboemboliska sjukdomstillstånd.

Indikation: Trombosprofylax, djup ventrombos (DVT), lungemboli. Behandling av instabil angina och icke-Q-vågsinfarkt i kombination med ASA (acetylsalicylsyra).

Biverkningar: Blödning, trombocytopeni men även trombocytos, övergående leverpåverkan, olika hudreaktioner.

Koncentration: lösning 100 mg/ml. Förfyllda sprutor; 100 mg/ml, 150 mg/ml.

Varning: Enoxaparin är kontraindicerat då det föreligger hög risk för blödning. Försiktighet rekommenderas vid trombocytopeni och trombocytfunktionsdefekter samt vid grav lever- och njurinsufficiens, okontrollerad hypertoni, hyperton eller diabetisk retinopati. Enoxaparin kan ge upphov till heparininducerad trombocytopeni (HIT typ II). Vid HIT utvecklar patienten antikroppar, vanligen av IgG-typ riktade mot komplex av heparin och trombocytfaktor 4.

Vid antikoagulantiabehandling tillsammans med epidural/spinal anestesi finns risk för utvecklandet av epidural- eller spinalhematom, vilket kan resultera i långvarig eller permanent förlamning. Risken ökar om epiduralkatetern kvarligger postoperativt eller vid borttagande av epiduralkateter. Epidural anestesi under förlossning är absolut kontraindicerat hos kvinnor som behandlas med enoxaparin.


Lixiana (edoxaban)

Edoxaban är en mycket selektiv, direkt och reversibel hämmare av faktor Xa, serinproteaset i slutet av den gemensamma vägen i koagulationskaskaden. Edoxaban hämmar fri faktor Xa och protrombinasaktivitet. Hämning av faktor Xa i koagulationskaskaden reducerar trombinbildningen, förlänger koagulationstiden och minskar risken för att det bildas tromber.

Dosering: Rekommenderad dos är 60 mg edoxaban en gång dagligen.

Indikation: Edoxaban ges som profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA).

Koncentration: Tabletter 15, 30 eller 60 mg.

Varning: Kontraindicerat vid pågående blödning. Edoxaban ökar risken för blödning och kan orsaka allvarlig, potentiellt dödlig blödning. Lixiana, liksom andra antikoagulantia, bör användas med försiktighet hos patienter med ökad blödningsrisk.


Novastan (argatroban)

Selektiv, reversibel, intravenös trombinhämmare. Novastan ger en generellt ökad blödningbenägenhet. Specifik antidot saknas. T 1/2 ca 36-68 min beroende av njurfunktion. Clearance försämras av nedsatt leverfunktion. Läkemedelseffekt kan finnas kvar i ca 5 timmar. Reversering vid allvarlig blödning med protrombinkomplexkoncentrat (Confidex/Ocplex) eller NovoSeven.

Indikation: Antikoagulation hos vuxna patienter med heparininducerad trombocytopeni typ II som kräver parenteral antitrombotisk behandling.

Biverkningar: Blödning, blödningskomplikationer, näsblödning, anemi, trombocytopeni, leukopeni, hypoglykemi, hyponatremi, förmaksflimmer.

Koncentration: lösning 100 mg/ml.

Dosering: Den initiala doseringen hos vuxna patienter utan nedsatt leverfunktion vid HIT typ II är 2 mikrogram/kg/min., vilken ges som kontinuerlig infusion.

Varning: EDA/Spinal bör ej ges till patienter som behandlas med argatroban. Argatroban bör ej ges till patienter som har en EDA-kateter.


Plavix (klopidogrel)

Klopidogrel är en prodrug, och en av dess metaboliter är en trombocytaggregationshämmare som kan förhindra trombocytaktivering och trombocytaggregation. Eftersom bindningen är irreversibel påverkas exponerade trombocyter för resten av sin livslängd (ungefär 7-10 dagar) och återhämtning av normal trombocytfunktion sker med en hastighet som motsvarar trombocytomsättningen.

Dosering: 75 mg dagligen. Vid behandling av akuta coronara syndrom ges först en laddningsdos om 300 mg, därefter 75 mg dagligen. Patienter som tar Plavix skall vanligen även ta ASA dagligen, dock ej mer än 100 mg dagligen.

Indikation: Prevention av trombotiska händelser hos patienter med ischemisk stroke, instabil angina, akut hjärtinfarkt inklusive patienter som behandlas medicinskt och patienter som behandlas med perkutan koronarintervention (PCI) eller kranskärlskirurgi (CABG), förmaksflimmer och perifer ischemisk arteriell insufficiens.

Koncentration: tablett 75 mg, tablett 300 mg.

Biverkningar: Blödning, blödningskomplikationer, näsblödning, anemi, trombocytopeni, leukopeni, eosinofili, TTP, huvudvärk, gastrointestinal blödning, dyspepsi, buksmärta.

Varning: EDA/Spinal bör ej ges till patienter som behandlas med klopidogrel. Klopidogrel bör ej ges till patienter som har en EDA-kateter. I sällsynta fall har Trombotisk Trombocytopen Purpura (TTP) rapporterats vid behandling med klopidogrel. Klopidogrel rekommenderas inte under de första 7 dagarna efter akut ischemisk stroke. Koagulationspåverkan av klopidogrel syns inte i ett vanligt trombelastogram (TEG).


Pradaxa (dabigatran)

Dabigatran är en potent, oral, kompetitiv, reversibel direkt trombinhämmare. Dabigatranetexilat är en liten pro drug-molekyl utan farmakologisk aktivitet. Efter oral tillförsel absorberas dabigatranetexilat snabbt och konverteras till dabigatran genom esteraskatalyserad hydrolys i plasma och lever. Läkemedelseffekt i 2-3 dygn. T1/2 ca 15 timmar och beroende av njurfunktionen. Specifik antidot saknas. Reversering vid allvarlig blödning med protrombinkomplexkoncentrat (Confidex/Ocplex) eller NovoSeven.

Dosering: 220 mg dagligen. Två kapslar à 110 mg dagligen i 10 dagar. 150 mg dagligen vid reducerad njurfunktion.

Indikation: Prevention av trombotiska händelser hos patienter som genomgått ortopedkirurgiska operationer med totalprotes i höft eller knä.

Koncentration: kapsel 75 mg, kapsel 110 mg, kapsel 150 mg.

Biverkningar: Blödning, blödningskomplikationer, näsblödning, anemi, trombocytopeni, bronkospasm, buksmärta, dyspepsi, leverpåverkan.

Varning: Risken för spinalt eller epiduralt hematom kan vara ökad vid traumatisk eller upprepad punktion samt vid förlängd användning av epiduralkatetrar. Efter att katetern tas bort bör åtminstonde 2 timmar förflyta innan den första dosen dabigatranetexilat ges. Täta observationer av neurologisk funktion och symtom på spinalt eller epiduralt hematom krävs för dessa patienter.


Reopro (abciximab)

Abciximab är Fab-fragmentet av den chimära monoklonala antikroppen 7E3. Den är riktad mot glykoprotein (GP) IIb/IIIa (alfaIIbbeta3)-receptorn som finns på ytan av humana trombocyter. Abciximab inhiberar trombocytaggregationen genom att blockera bindningen av fibrinogen, von Willebrand-faktorn och andra adhesivamolekyler till GPIIb/IIIa-receptorn på aktiverade trombocyter.

Dosering: 0,25 mg per kg kroppsvikt som intravenös bolusdos, omedelbart följt av en kontinuerlig intravenös infusion av 0,125 mikrog/kg/min (till max 10 mikrog/min).

Indikation: Prevention av trombotiska händelser hos patienter med instabil angina och patienter som behandlas med perkutan koronarintervention (PCI).

Koncentration: Injektionslösning, infusionslösning 2 mg/ml.

Biverkningar: Blödning, blödningskomplikationer, hypotoni, anemi, trombocytopeni, bradykardi, feber, huvudvärk, gastrointestinal blödning, andnöd, buksmärta.

Kontraindikation: aktiv inre blödning, cerebrovaskulärskada för mindre än två år sedan, intrakraniell eller intraspinal skada eller större operation för mindre än två månader sedan.

Varning: EDA/Spinal bör ej ges till patienter som behandlas med abciximab. Abciximab bör ej ges till patienter som har en EDA-kateter. I sällsynta fall har trombocytopeni rapporterats vid behandling med abciximab. Abciximab rekommenderas inte under de första 7 dagarna efter akut ischemisk stroke. Koagulationspåverkan av abciximab kan mätas med Multiplate.


Streptase (streptokinas)

Streptase är ett högrenat streptokinas, som är framställt ur kulturfiltrat från ß-hemolyserande streptokocker. Aktiveringen av det endogena fibrinolytiska systemet inleds med bildning av ett streptokinas-plasminogenkomplex. Detta komplex har aktiverande egenskaper och omvandlar fritt plasminogen till proteolytiskt och fibrinolytiskt aktivt plasmin.

Dosering: Streptase upplöst i 100 ml fysiologisk koksaltlösning infunderas under 30-60 minuter, alternativt 1,5 milj IE Streptase upplöst i 250 ml fysiologisk koksaltlösning infunderas under 60 minuter. Initialt infunderas 250 000 IE Streptase upplöst i 100-300 ml fysiologisk koksaltlösning under 30 minuter. I omedelbar anslutning till initialdosen, både vid standard- och individuell dosering, ges som underhållsdos 100 000 IE Streptase per timme under en tidsrymd av 72 timmar.

Indikation: Akut hjärtinfarkt. Färsk venös och arteriell trombos. Lungemboli. Ischemisk stroke.

Biverkningar: Blodtrycksfall, allergiska reaktioner, blödningar, övergående leverpåverkan, myalgi.

Koncentration: pulver till lösning 1,5 miljoner enheter

Varning: Streptase är kontraindicerat när det föreligger hög risk för blödning. Försiktighet skall iakttas vid följande tillstånd:

  • Traumatiserande ingrepp, t ex punktion av icke-komprimerbara kärl, intramuskulära injektioner bör undvikas.
  • Risk för allvarlig lokal blödning, t ex vid aortografi via lumbal väg.
  • Hjärt-lungräddning.
  • Intubering.
  • Nyligen genomgången förlossning eller abort.
  • Urogenitala sjukdomar där blödning eller blödningsrisk föreligger, t ex vid implanterad blåskateter.
  • Svår aterosklerotisk kärldegeneration.
  • Kavernös lungsjukdom, t ex tuberkulos.
  • Tidigare streptokinasbehandling (>5 dagar <6 mån). Hos enstaka patienter kan förhöjda antikroppstitrar kvarstå upp till 12 månader eller längre och effekten kan då vara reducerad.
  • Mitralisklaffsjukdom med förmaksflimmer.
  • Sepsis med disseminerad intravasal koagulation.

Xarelto (rivaroxaban)

Rivaroxaban är en syntetisk kraftfull, oral, direkt och ytterst selektiv hämmare av faktor X (Xa). Rivaroxaban hämmar fri och koagelbunden faktor Xa och protrombinasaktiviteten. Rivaroxaban hämmar indirekt trombocytaggregation. Genom att hämma faktor Xa förebygger rivaroxaban att trombin bildas och tromber utvecklas. Genom FXa-hämningen förlänger rivaroxaban protrombintiden (PT). Den aktiverade partiella tromboplastintiden (aPTT) och HepTest förlängs också dosberoende. Effekten bör ej avläsas genom PK-INR. I klinisk praxis finns det inget behov av att monitorera koagulationsparametrar under behandling med rivaroxaban. Koncentrationsbestämning i serum av rivaroxaban kan göras med maxvärde ca 3 timmar efter intag samt dalvärde precis innan nästkommande dos.

Dosering: 10 mg peroralt en gång dagligen.

Indikation: Profylax av tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgår selektiv höft- eller knäledsplastik. Den inledande dosen ska tas 6 till 10 timmar efter operationen, förutsatt att hemostas har etablerats.

Kontraindikation: Aktiv blödning. Allvarlig leversjukdom.

Biverkningar: Blödning, blödningskomplikationer, näsblödning, anemi, trombocytopeni, hudutslag, takykardi. Allergiska reaktioner är mindre vanliga.

Styrka: 2,5, 10, 15, 20 mg per tablett.

Varning: Det bör noteras att rivaroxaban 10 mg kan bidra till ett förhöjt INR-värde. Då patienter byter från Waran till rivaroxaban 10 mg kommer INR-värdet (International Normalized Ratio) att vara falskt förhöjt efter intag av rivaroxaban 10 mg.

INR är inte en valid metod för att bestämma den antikoagulativa effekten av Xarelto 10 mg och ska därför inte användas. Rivaroxaban bör sättas ut en dag (24 timmar) före kirurgi. EDA/Spinal bör ej ges till patienter som behandlas med Rivaroxaban . Erfarenheter kring Rivaroxaban och neuraxiala blockader är begränsade men det rekommenderas ett utsättningsintervall om 4-6 halveringstider dvs. 3 dagar före man lägger en blockad. Rivaroxaban bör ej ges till patienter som har en EDA-kateter. Rivaroxaban kan återinsättas 24-48 timmar efter borttagandet av en EDA-kateter. Behandling med Rivaroxaban kan påbörjas igen 48 timmar postoperativt.


Cyklokapron (tranexamsyra)

Fibrinolyshämmare. Tranexamsyra hämmar fibrinolysen genom att förhindra plasminogens aktivering till plasmin. Tranexamsyra orsakar inte tromboser men upplösningen av befintliga tromber hämmas.

Dosering: Initialt ges en långsam (10 minuter) intravenös injektion av 1-2 g i.v., kan upprepas efter 4-6 timmar. Infusion kan ges i dosen 70-700 mg/timme. Cyklokapron kan även ges per os, i lokalbehandling på slemhinnor, i munhålan och i näsan.

Indikation: Vid kirurgi och blödning på patienter med ökad blödningsbenägenhet. Vid operationer med ökad fibrinolys som operationer i slemhinnor, mammarplastik, thorax- och leverkirurgi och prostatakirurgi. Vid operation av patienter med ökad blödningsrisk som kända trombocytdefekter, von Willebrands sjukdom och hemofili. Kan prövas vid stor blödning i samband med stort trauma.

Koncentration: injektionsvätska 100 mg/ml.

Biverkningar: Vid DIC och mikrotrombotiska syndrom kan tranexamsyra minska upplösningen av fibrin i mikrocirkulationen och därmed öka risken för organsvikt.

Kontraindikationer: Cyklokapron skall undvikas de första sex månaderna efter akut trombos. Vid allvarlig stor blödning kan enstaka doser tranexamsyra ges men flera dygns behandling bör undvikas. Blödningar i urinvägarna utgör en kontraindikation p.g.a. risk för obstruerande koagelbildning.


Fibrinogen (Riastap)

Humant fibrinogenkoncentrat

Dosering: För att kunna beräkna den individuella dosen bör man fastställa den funktionella fibrinogennivån. Om patientens fibrinogennivå är okänd rekommenderas en intravenös dos om 70 mg per kg kroppsvikt. Målnivån (>2 g/l) för större blödning (t ex  huvudskador eller blödningar i hjärnan) ska upprätthållas i sju dagar. Dos fibrinogen (mg/kg kroppsvikt) som skall ges = [målnivå (g/l) – uppmätt nivå (g/l)]/ 0,017 (g/l per mg/kg kroppsvikt)]. Vanligen ges 1-2-4 g intravenöst per tillfälle, upprepas vid behov efter kontroll av blödningsparametrar. Ett gram fibrinogen höjer plasmavärdet med omkring 0,5 g/l.

Indikation: Stor blödning, traumatisk blödning. Behandling av blödning hos patienter med medfödd hypo- eller afibrinogenemi med blödningstendens. Den normala fibrinogennivån i plasma är 1,5-4,5 g/l. Den kritiska fibrinogennivån i plasma, under vilken blödningar kan uppstå är 0,5-1,0 g/l. Vid behov av ett större kirurgiskt ingrepp är det av yttersta vikt att göra en exakt övervakning av ersättningsbehandlingen genom koagulationsanalyser.

Koncentration: Pulver till lösning 1 g.

Biverkningar: Tromboemboliska händelser inklusive hjärtinfarkt och lungemboli. Brist på effekt.

Varning: Ökad trombosrisk föreligger hos patienter med medfödd brist när de behandlas med humant fibrinogenkoncentrat, speciellt vid hög dos eller upprepad dosering. Patienter som får humant fibrinogenkoncentrat bör övervakas noggrant med avseende på tecken och symtom på trombos.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne.


Haemate (FVIII/VWF)

Humant koagulationsfaktorkoncentrat. Innehåller Faktor VIII och von Willebrandfaktor i förhållandet 1:2,4. Blödningsprofylax vid kirurgi eller allvarlig skada: För att förhindra omfattande blödning under eller efter ett kirurgiskt ingrepp bör administreringen påbörjas 1 till 2 timmar före det kirurgiska ingreppet. Infusionen upprepas med adekvat dos var 12-24 timme.

Dosering: 40-50 E/kg vid allvarlig blödning.

Indikation: Stor blödning, traumatisk blödning. Behandling av blödning hos patienter med medfödd blödningstendens. Von Willebrands sjukdom i mild eller svår form. Massiv blödning med pågående blödning. Hemofili A med Faktor VIII-brist.

Biverkningar: Tromboemboliska händelser inklusive hjärtinfarkt och lungemboli. Brist på effekt.

Koncentration: Pulver till lösning 1000 IE Faktor VIII och 2400 IE von Willebrandfaktor. Pulver till lösning 500 IE Faktor VIII och 1200 IE von Willebrandfaktor.

Varning: Under behandlingens gång rekommenderas mätning av faktor VIII-nivåerna för att anpassa dos och doseringsintervall. Överkänslighetsreaktioner förekommer. Ökad risk för tromboser förekommer.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne.


Novoseven (eptacog alfa)

Hemostatika (blodstillande). Aktiverad rekombinant koagulationsfaktor VII.

Dosering: En initial dos på 90 µg/kg kroppsvikt rekommenderas. Dosen bör upprepas efter 2 timmar och sedan med 2–3 timmars mellanrum under de första 24–48 timmarna beroende på ingreppet och patientens allmäntillstånd.

Indikation: Stor blödning. Novoseven är indicerat för behandling av stor blödning och för förebyggande av blödning vid kirurgiska eller invasiva ingrepp hos särskilda riskgrupper. Bland dessa riskgrupper räknas medfödd eller förvärvad hemofili, isolerad faktor VII-brist, Glanzmanns trombasteni.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml. Bered lösningen och administrera den som intravenös injektion under 2–5 minuter.

Biverkningar: Arteriella tromboemboliska händelser (cerebral artärocklusion, cerebrovaskulär händelse), venösa tromboemboliska händelser (lungembolism, leverartärembolism och djup ventrombos), angina pectoris, illamående, feber, erytematöst hudutslag. Brist på effekt.

Varning: Vid sjukdomstillstånd där vävnadsfaktor kan förväntas förekomma i högre grad än normalt kan det finnas risk för trombotisk sjukdom eller inducering av disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot mus, hamster eller bovint protein.


Ocplex (protrombinkomplexkoncentrat)

Hemostatika (blodstillande). Koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X, vilka syntetiseras i levern med hjälp av vitamin K.

Dosering: Dosen avgörs av INR före behandling och målvärdet för INR. Normalt ges 2-3000 IE Ocplex. Engångsdosen bör inte överstiga 3 000 IE (120 ml Ocplex).

Initialt INR-värde 2 – 2,5 ges 0,9 – 1,3 ml Ocplex/kg.
Initialt INR-värde 2,5 – 3 ges 1,3 – 1,6 ml Ocplex/kg.
Initialt INR-värde 3 – 3,5 ges 1,6 – 1,9 ml Ocplex/kg.
Initialt INR-värde > 3,5 ges > 1,9 ml Ocplex/kg.

Indikation: Stor blödning, blödning vid leversvikt. Behandling av blödning och perioperativ blödningsprofylax vid förvärvad brist på protrombinkomplexets koagulationsfaktorer, såsom brist orsakad av behandling med vitamin K-antagonister (Waran) eller vid överdosering av Waran, när snabb korrigering av bristen krävs. Korrigering av förhöjt PK/INR.

Koncentration: Pulver till lösning 500 IE.

Biverkningar: Tromboemboliska händelser inklusive hjärtinfarkt och lungemboli. Brist på effekt.

Varning: Patienter som får en vitamin K-antagonist kan ha ett bakomliggande tillstånd av hyperkoagulabilitet och infusion av protrombinkomplexkoncentrat kan förvärra detta. Substitutionsbehandling kan i sällsynta fall (> 0,01% och < 0,1%) leda till bildning av cirkulerande antikroppar, som hämmar en eller flera av de humana protrombinkomplexfaktorerna.

Kontraindikationer: Känd allergi mot heparin eller anamnes på heparininducerad trombocytopeni.


Octaplas (SD plasma)

SD-plasma är en cellfri, blodgruppsspecifik human plasma med ett standardiserat innehåll av koagulationsfaktorer. Octaplas innehåller reducerad nivå av de labila koagulationsfaktorerna, FVIII och faktor V, och väsentligen stabila nivåer av övriga koagulationsfaktorer.

SD-plasma är virusinaktiverat med solvent detergent (SD)-metoden. Den har ett något lägre men standardiserat innehåll av koagulationsfaktorer jämfört med blodcentralens plasma. SD-plasma är ett registrerat läkemedel som beställs via apoteket. Produkten är blodgruppsspecifik och cellfri. SD-plasma framställs från mer än 1 000 blodgivare. En viss förlust av koagulationsfaktorer sker i tillverkningen.

Dosering: För att faktorer som finns i plasma skall tillföras i adekvat mängd för att ge effekt måste ca 30% av patientens beräknade plasmavolym tillföras (20-30 mL/kg kroppsvikt). För att säkerställa tillräckliga nivåer av FV och FVIII bör minst 50% vara FFP. Minsta effektiva transfusionsvolym är 10-15 mL/kg. För att höja fibrinogenkoncentrationen från 0,5 g/L till 1,5 g/L behövs minst 4 enheter plasma (ökning 0,25 g/L per enhet plasma). Eftersom önskad fibrinogennivå vid allvarlig blödning är >2,5 g/L måste behandling med plasma ofta kompletteras med fibrinogenkoncentrat.

Indikation: Per- eller postoperativ blödning. Komplex brist på koagulationsfaktorer. Förkortning eller normalisering av förlängd blödningstid vid uremi, levercirros, samt förlängd blödningstid utan påvisbar etiologi. För att snabbt upphäva effekten av orala antikoagulantia (kumarin eller indanedion).

Biverkningar: Risk för hypervolemi och hjärtsvikt, möjligen ökad risk för vissa maligna sjukdomar, risk för ödem.

Volym: 200 mL/enhet.

Varning: Patient med latent hjärtsvikt kan utveckla manifest svikt och lungödem.

Kontraindikationer: Instabil angina pectoris, inkompenserad hjärtsvikt.


Octostim (desmopressin)

Hemostatika (blodstillande). Strukturanalog till det naturliga baklobshormonet argininvasopressin (ADH).

Dosering: 0,3 μg/kg utspätt i fysiologisk koksaltlösning till 10 ml som intravenös injektion under 10 minuter eller 0,3 μg/kg som subkutan injektion.

Indikation: Blödning. Förkortning eller normalisering av förlängd blödningstid vid uremi, levercirros, medfödd eller läkemedelsinducerad trombocytdysfunktion samt hos patienter med förlängd blödningstid utan påvisbar etiologi. Om positiv effekt erhållits kan den initiala dosen Octostim upprepas 1 – 2 gånger med 6 – 12 timmars mellanrum.

Koncentration: Lösning 15 μg/ml

Biverkningar: Risk för nedsatt urinproduktion, vattenretention och hyponatremi med åtföljande symptombild, huvudvärk, illamående, kräkningar, viktökning, sänkt serumnatrium och i allvarliga fall kramper.

Varning: Små barn samt äldre patienter, vid tillstånd som kräver behandling med diuretika, vid rubbad vätske- och/eller elektrolytbalans samt vid risk för ökat intrakraniellt tryck.

Kontraindikationer: Instabil angina pectoris, inkompenserad hjärtsvikt, von Willebrands sjukdom typ 2 B.


Plasma (human plasma)

Innehåller centrifugerad och separerad human blodplasma från blodcentralen med tillsats av 63 mL citratlösning. Plasma innehåller reducerad nivå av de labila koagulationsfaktorerna, FVIII och faktor V, och väsentligen stabila nivåer av övriga koagulationsfaktorer.

Färskfryst plasma (FFP) är infryst inom 8 timmar efter tappning, och innehåller minst 70 % av FVIII och andra labila koagulationsfaktorer. Varje plasmaenhet kommer från en givare och halten av koagulationsfaktorer kontrolleras inte och kan variera. Tar 30-45 min att tina och kan således inte tillhandahållas akut. Förvaras fryst upp till 3 år. I leukocytbefriade/ dubbelcentrifugerade enheter finns <1 x 10leukocyter/enhet.

Dosering: För att faktorer som finns i plasma skall tillföras i adekvat mängd för att ge effekt måste ca 30 % av patientens beräknade plasmavolym tillföras (20-30 mL/kg kroppsvikt). För att säkerställa tillräckliga nivåer av FV och FVIII bör minst 50 % vara FFP. Minsta effektiva transfusionsvolym är 10-15 mL/kg. För att höja fibrinogenkoncentrationen från 0,5 g/L till 1,5 g/L behövs minst 4 enheter plasma (ökning 0,25 g/L per enhet plasma). Eftersom önskad fibrinogennivå vid allvarlig blödning är >2,5 g/L måste behandling med plasma ofta kompletteras med fibrinogenkoncentrat.

Indikation: Per- eller postoperativ blödning. Komplex brist på koagulationsfaktorer såsom koagulopati på grund av svår leversvikt eller massiv transfusion. Som ersättning vid brist på koagulationsfaktor vid akuta situationer då ett specifikt koagulationsfaktorkoncentrat såsom faktor V eller XI ej är tillgängligt eller när en exakt laboratoriediagnos inte är möjlig. För att upphäva snabbt upphäva effekten av orala antikoagulantia (kumarin eller indanedion). Vid potentiellt farliga blödningar i samband med firbrinolysbehandling, t e x med vävnadsplaminogenaktivatorer, hos patienter som inte svarar på konventionell behandling. I samband med plasmabyte vid t ex trombotisk trombocytopen purpura (TTP).

Biverkningar: Risk för hypervolemi och hjärtsvikt, risk för transfusionsrelaterad akut lungsvikt (TRALI), möjligen ökad risk för vissa maligna sjukdomar, risk för ödem.

Volym: 210-280 mL/enhet.

Varning: Patient med latent hjärtsvikt kan utveckla manifest svikt och lungödem.

Kontraindikationer: Instabil angina pectoris, inkompenserad hjärtsvikt.


Protamin (protaminsulfat)

Protaminsulfat innehåller basiska peptidsulfater som komplexbinder heparin. För låg-molekylärt heparin (LMWH) neutraliseras anti-IIa-aktiviteten helt och anti-Xa-aktiviteten delvis. Neutralisationsgraden varierar mellan olika LMH. Effekten kommer nästan omedelbart.

Dosering: Bolusdos 5 ml (50 mg) ges i.v. under 10 minuter vilket neutraliserar ca 7 000 IE heparin. En ml protamin neutraliserar 1400 IE heparin. Om möjligt kontrolleras APTT eller ACT (activate clotting time) omedelbart före och 15 minuter efter tillförsel.

Indikation: Överdosering och allvarlig blödning med heparin eller LMH. För att häva heparineffekt inför akut kirurgi. För att neutralisera heparin effekt i samband med behandling i hjärtlungmaskin.

Koncentration: inj.vätska 1400 IE/mL.

Biverkningar: Överskott kan ge blödning och APTT-förlängning.

Varning: Överkänslighet mot protamin eller fiskallergi. Trombocytopeni efter hjärtlungmaskin kan förvärras.


Trombocytkoncentrat (trombocyter)

En trombocytenhet framställs från helblod genom att poola trombocyter från 4-6 givare. Trombocytkoncentrat är alltid leukocytbefriade och innehåller < 1 x 10leukocyter per enhet. Koncentratet är framställt från lättcellskoncentrat (buffy coat), vilket erhålls vid centrifugering av helblod. Innehåller även 100 ml plasma.

Dosering: En till två enheter per 4 erytrocytkoncentrat vid stor blödning. Förväntad trombocytstegring hos en vuxen patient är 15-30 x 109/L per transfunderad enhet.

Indikation: Stor blödning eller symtomgivande trombocytopeni. Riktmärken för god hemostas är TPK > 100 x 109/L . Över 60 x 109/L ger vanligen stabil hemostas. TPK bör alltid hållas över 20 x 109/L om det inte blöder och alltid över 40 x 109/L om det blöder.

Biverkningar: Kan ge trombotisering av mikro eller makrokärl. Kan ge allergiska reaktioner. Trombocytopeni vid TTP kan förvärras.

Koncentration: Innehåll: > 240 x 10trombocyter per enhet suspenderade i ca 350 ml näringslösning och plasma.

Varning: Den vanligaste transfusionskomplikationen är lindriga allergiska reaktioner, oftast orsakad av plasma eller plasmaproteiner i trombocytkoncentratet. Anafylaktiska reaktioner är ovanliga (<1/100 000 transfusioner), men när det sker är de oftast orsakade av plasma. Använd specialaggregat med liten droppkammare vid transfusion av trombocyter.


Vitamin K (fytomenadion)

Vitamin K behövs för att de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII, IX, X samt protein C och S skall syntetiseras till verksamma koagulationsfaktorer.

Dosering: Vid akuta blödningstillstånd ges 10-20 mg Konakion iv. Effekten börjar komma efter 4-6 timmar. Injektionen ges långsamt under minst 30 sekunder.

Indikation: Förhöjt PK(INR) med blödningsrisk eller pågående blödning. Påskynda sänkning av PK(INR) inför ingrepp vid samtidig behandling med kumarinpreparat (Waran). Malnutrition med lever eller tarmsjukdom.

Koncentration: inj.vätska 10 mg/ml.

Biverkningar: Tromboemboliska komplikationer. Iaktag försiktighet till patienter med ökad risk för tromboembolier eller mekanisk hjärtklaff.

Varning: Injektion av Konakion kan ge blodtrycksfall varför försiktighet måste iakttagas vid behandling av patienter i chock.


Trombelastogram (TEG) är en viskoelastisk analysmetod som in vitro illustrerar hela koagulationen grafiskt i realtid (visar global hemostas). TEG ger en övergripande bild av hur blodet koagulerar under fibrinpolymeriseringen och visar interaktionen mellan trombocyter, fibrin och fibrinolys. Trombelastogram kallas även för ROTEM (Rotation Thrombo Elasto Metry), NATEM eller TEG (Trombelastografi). Helblod från den aktuella patienten sätts i en analyskopp i en trombelastograf för analys (v g se bild). En mekanisk roterande sensor doppas i blodet som detekterar hemostasen successivt genom den reduktion av viskoelasticiteten som gradvis sker i koaglet. Vanligtvis överförs 0,36 ml blod till en analyskopp och placeras i trombelastografen. Blodet bör analyseras inom 3 minuter efter provtagningen, helst direkt. Trombelastografen ritar en kurva under tiden som blodet koagulerar och ger större utslag med en tjockare kurva desto mer det koagulerar i provkoppen. Ett rakt streck indikerar utebliven koagulation. Inom 5-10 minuter får man en indikation på aktuell hemostas som kan ge vägledning till korrekt behandling av koagulationsrubbningar. Resultatet avläses genom en grafisk reaktionskurva samt numeriska värden. Genom att tillsätta olika reagens kan ytterligare analyser göras av koagulationen vid behov, standarden kallas Natem. De subanalyser som kan göras utöver Natem är Extem, Fibtem, Intem, Aptem och Heptem.

Natem ger ett klassiskt trombelastogram av helblod som görs utan tillsatser. Ger en grafisk analys av global hemostas.

Extem innehåller tillsats av en vävnadsaktivator som ger provet en information liknande PK/INR. Analyserar koagulationskaskaden då tissue factor (TF) binds till FVII genom aktivering via ”extrinsic pathway”.

Fibtem använder cytokalasin D, en trombocytinhibitor som blockerar trombocyternas bidrag tillkoagulationen för att kunna analysera fibrinogenets del i koagulationen.

Intem innehållet fosfolipider och ellaginsyra som koagulationsaktivatorer. Avspeglar koagulationsaktivering via ”Intrinsic pathway”. Intem ger ett analyssvar liknande APTT. Intem är den subanalys som mest liknar Natem.

Aptem liknar Extem men kan identifiera ökad fibrinolys via tillsats av en fibrinolyshämmare som reverserar TEG förändringen.

Heptem används för heparinasanalys. Används vid misstanke om förekomst av heparinanaloger i blod som försämrar koagulationen. Dessa heparinanaloger kan vara exogent eller endogent tillförda. Vid tillsats av heparinas i analyskoppen bryts dessa ner och koagulationen blir helt eller delvis normaliserad. Heptem kan kombineras med Intem för att skilja mellan heparineffekt och koagulationsfaktorbrist.

Flera numeriska värden kan avläsas i ett trombelastogram. Vid analys av ett trombelastogram sätts fynden alltid i relation till vanliga labvärden som avspeglar koagulationen som PK/INR, APTT, TPK och fibrinogen.

CT(s) är Clotting Time uppmätt i sekunder, normalt 300-1000 sek. Avspeglar tiden från mätningens början till starten av koagulationen med en minsta bredd om 2 mm i diagrammet. CT blir förlängd vid heparinbehandling eller brist på koagulationsfaktorer. APTT blir förlängt vid lång CT.

Alfa-vinkel (a-angle) avspeglar hastigheten på koagelbildningen. Den är förhöjd vid hyperkoagulation och sänkt vid brist på koagulationsfaktorer.

CFT(s) är Clotting Formation Time räknat i sekunder. Mäter koagulationstiden i sekunder fram till trombelastogrammet har en bredd om 20 mm. CFT är normalt 150-700 sekunder. Under denna period sker fibrinbildning och stabilisering av koaglet med trombocyter och FVIII.

Amplitud av trombelastogrammet mäts i mm vid en given tidpunkt (AX eller A5). A5 är amplituden efter 5 minuter. Amplituden ger ett mått på koaglets kvalitet, där trombocytfunktionen är väsentlig. Låga amplituder ses vid trombocytbrist eller låga fibrinogennivåer. Vid fibrinolys ses en gradvis minskad amplitud.

MCF (Maximum Clot Firmness) mäts i mm och är ett mått på koaglets kvalitet. Normalvärden är mellan 40-65 mm.

ML (maximum lysis) avspeglar fibrinolys. Denna skall normalt vara mindre än 15 % efter 1 timma. Den är större vid exempelvis ökad fibrinolys och DIC.



TEG med trombocytopeni

TEG med trombocytopeni (Natem = C). TEG kurvan har förlängd startsträcka och ett långsmalt utseende med låg amplitud. Såväl Extem, Intem som Aptem får ett avsmalnat utseende.


TEG med fibrinogenbrist

Fibtem får ett uttalat långsmalt utseende med låg amplitud. Intem har lägre alfa-vinkel än normalt.


TEG med ökad fibrinolys

TEG med ökad fibrinolys (D). TEG kurvan får först normal amplitud som inom kort tid minskar i amplitud då koaglet lyseras, kurvan smalnar av kraftigt.


TEG med ökad heparinaktivitet

TEG med ökad heparinaktivitet. Intem får förlängd startsträcka liksom Natem. Denna effekt kan reverseras med en fibrinolyshämmare.


Trombocytfunktionsanalys

Multiplate är en analysmetod med impedansteknik som in vitro illustrerar trombocytfunktionen grafiskt och numeriskt. Multiplate använder tre olika reagens (TRAP, ASPI och ADP) och är lämpligt att använda för att mäta effekten av läkemedel med trombocythämmande inverkan. Exempel på sådana läkemedel är acetylsalicylsyra (ASA), clopidogrel (Plavix) och abciximab (Reopro). Multiplate kan användas för att kontrollera effekten av insatta trombocythämmande läkemedel, för att kontrollera effekten av en dosökning samt för att kontrollera kvarstående effekt efter utsättning.

Multiplate består av en dubbel impedansmätare som mäter hur trombocyter i helblod aggregerar på ytan av en metallsensor och därigenom påverkar den elektriska resistansen. Multiplate mäter därigenom graden av den trombocythämmande effekten. Multiplate består av tre separata tester, TRAP-test, ASPI-test och ADP-test. Varje test består av en provokation av trombocytaggregationen med ett reagens, TRAP, ASPI eller ADP. Resultatet faller ut som en grafisk funktion över tiden som kan avläsas i numeriska värden. Grafen har ett liknande utseende för samtliga tre test som jämförs mot en standard, v g se i figuren nedan. Testet faller ut grafiskt men kan även mätas numeriskt och svaret mäts då i units (U). Normalvärdena är olika för de tre olika testen.


TRAP-test

Testets reagens består av en Trombin receptor aktiverande peptid (TRAP-6). Reagenset är en kraftfull trombocytaktiverare som stimulerar trombocytaggregationen via trombinreceptorer. Testet reagerar på läkemedel som är GpIIb/IIIa-antagonister. TRAP reaktionen inhiberas av abciximab (Reopro) och tirofiban (Aggrastat) med liten eller ingen hämning av ASA eller clopidogrel. Vid numerisk mätning jämförs mot en normal standard. Normalvärden i TRAP-testet är 80-160 U. Terapeutisk nivå anges under 30 U. Low responder 30-80 U samt Non responder > 80 U. Den grafiska kurvan förblir hög i TRAP-testet under påverkan av ASA eller clopidogrel.


ASPI-test

Testets reagens består av arakidonsyra som är substrat för enzymet cyklooxygenas i trombocyterna. Cyklooxygenas omvandlar arakidonsyra till tromboxan A2 som är en potent trombocytaktivator. När cyklooxygenas är blockerat inhiberas bildningen av tromboxan A2 och ingen eller liten trombocytaktivering kan ske. Testet är känsligt för läkemedel som inhiberar cyklooxygenas, GpIIb/IIIa-antagonister och brist på GpIIb/IIIa receptorer. Testet reagerar inte eller endast svagt på ADP receptorblockad som av clopidogrel eller liknande läkemedel. Testet är främst känsligt för ASA och NSAID. Plavix ger däremot normal reaktion och Reopro reducerad reaktion. Vid påverkan av ASA får man en flack kurva i ASPI-testet mot den normala höga kurvan. Clopidogrel ger ingen påverkan av kurvans utseende.


ADP-test

Testets reagens består av ADP som aktiverar trombocyter via ADP-receptorer. Testet är känsligt för läkemedel som Clopidogrel, Prasugrel och Ticagrelor. Dessa läkemedel har en verkningsmekanism som går via P2Y12 receptorn som tros vara viktigast för ADP. Testet är okänsligt för ASA och NSAID. En alternativ test för clopidogrel är ADP-test HS (High sensitivity). I detta test adderas Prostaglandin E1 till ADP. Vid påverkan av clopidogrel (men inte av ASA) får man en flack kurva i ADP-testet mot den normalt höga kurvan.


Trombocythämmande läkemedel i Multiplate

Normala resultat av olika trombocythämmande läkemedel i Multiplates olika tester.

Läkemedel TRAP ASPI ADP
ASA Normal Reducerad Normal
NSAID Normal Reducerad Normal
Plavix Normal Normal Reducerad
Reopro Reducerad Reducerad Reducerad
Referensvärden AUC (U) 94-156 74-136 53-122

 


Referensintervall i Multiplate

Referensintervall av olika trombocythämmande läkemedel i Multiplates olika tester.

Läkemedel Test Blodgivare (U) Terapeutisk nivå (U) Low responder (U) Non responder (U)
ASA ASPI 65-119 < 30 30-65 >65
Clopidogrel ADP 45-98 < 30 30-45 >45
Abciximab TRAP 80-160 < 30 30-80 >80

Warfarin (Waran®)

Reverseras med: Protrombinkomplexkoagulationsfaktor II + IX (Ocplex®)

Dosering: Om INR 2 till < 4: ge 25 enheter/kg; dosen bör inte överstiga 2500 enheter

Om INR är 4 till 6: ge 35 enheter/kg; överstig inte 3500 enheter

Om INR > 6:  ge 50 enheter/kg; överstig inte 5000 enheter

Om endast en dos givits ELLER om Ocplex inte finns tillgängligt så ge även:

Färskfrusen plasma: 10-20 ml/kg plus

K-vitamin (Konakion): 5-10 mg i infusion (ges långsamt intravenöst) med antingen Ocplex eller FFP

Upprepa INR 30-60 minuter efter administrering av antidot


Apixaban (Eliquis®)

Halveringstiden är cirka 12 timmar.

Reverseras med: Det finns ingen specifik antidot. Aktivt kol kan ges om intag av Eliquis skett senast 2 timmar tidigare.

Dosering: 100 g PO/i sond.

I övrigt kan man överväga att ge behandling med:

A) Tranexamsyra (Cyklokapron®) 25 mg/kg IV

B) Protrombinkomplex; Koagulationsfaktor II + IX (Ocplex®)  50 enheter/kg IV; bör inte överstiga 5000 enheter (i enstaka doser)

C) Desmopressin (Octostim Injektionsvätska®) 0,3 mikrog/kg SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)

Licensmedel: Andexanet alfa (AndexXa®) kan övervägas om tillgängligt, 400 mg IV – i en bolusdos 30 mg/min följt av kontinuerlig infusion med 4 mg/min under 120 minuter

FFP: rekommenderas inte

RFVIIa (Novoseven®): rekommenderas inte


Dabigatran (Pradaxa®)

Pradaxa har en halveringstid om 12-14 timmar men kan vara längre.

Reverseras med: Idarucizumab (Praxbind®)

Dosering: 5,0 g IV i totaldos (ges i två separata doser med 2,5 g med 15 minuters mellanrum)

Alternativ som kan övervägas om Praxbind inte finns tillgängligt:

Hemodialys

Aktivt kol; 100 g PO/i sond om intagstiden är under 2 timmar

Tranexaminsyra (Cyklokapron®) 25 mg/kg IV

4F-aPCC (FEIBA® – protrombinkomplex, aktiverat) 50 enheter/kg IV; får inte överstiga 5000 enheter (i enskilda doser)

Desmopressin (Octostim Injektionsvätska®) 0,3 mikrog/kg SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)

FFP: rekommenderas inte

RFVIIa (Novoseven®): rekommenderas inte


Enoxaparin (Klexane®)

Reverseras med: Protaminsulfat

Dosering: 1 mg per mg enoxaparin om sista injektionen givits inom 8 timmar

0,5 mg per mg enoxaparin om sista injektionen givits mer än 8 timmar tidigare

0,5 mg per mg enoxaparin om blödning kvarstår 4 timmar efter första dos

Enstaka doser bör inte överstiga 50 mg

Max infusionshastighet – 5 mg/min


Fondaparinux (Arixtra®)

Reverseras med: ProtrombinkomplexKoagulationsfaktor II + IX (Ocplex®)

Dosering: 50 enheter/kg; bör inte överstiga 5000 enheter

Ge endast en dos.


Heparin

Reverseras med: Protaminsulfat

Protaminsulfat är starkt basiskt och binder surt heparin som bildar ett stabilt inaktivt komplex

Dosering: 1 mg per 100 enheter givet heparin, bör ej överskrida 50 mg totalt.

Max infusionshastighet – 5 mg/min

Kontrollera APTT 5-15 min efter initialdosen och sedan efter 2-8 timmar


Rivaroxaban (Xarelto®)

Rivaroxaban har en halveringstid på ca. 5–13 timmar

Reverseras med: Aktivt kol kan ges om intag av Xarelto skett inom 2 timmar

Dosering: 100 g PO/i sond;

Koagulationsfaktor II + IX (Ocplex®) 50 enheter/kg IV; får inte överstiga 5000 enheter (enstaka doser)

Tranexaminsyra 25 mg/kg (Cyklokapron®) IV

Desmopressin 0,3 mcg/kg (Octostim Injektionsvätska®) SC eller IV; bör begränsas till 2 IV doser (12 -24 timmars mellanrum)

4F-aPCC (FEIBA® – protrombinkomplex, aktiverat) 50 enheter/kg IV; bör inte överstiga 5000 enheter (i enskilda doser)

Licensmedel: Andexanet alfa (AndexXa®) kan övervägas om tillgängligt, 800 mg IV – bolus under 30 mg/min följt av kontinuerlig infusion med 8 mg/min under 120 minuter

FFP: rekommenderas inte

RFVIIa (Novoseven®): rekommenderas inte