Intravenös anestesi – Dosguider

Dosguider för Propofol, Ultiva och Rapifen i TIVA/TCI

Här nedan ser du dynamiska dosguider som ger dig rätt dos för rätt nivå av anestesin. Doseringen avläses antingen i TIVA-dosering eller i TCI-dosering beroende på infusionspumparnas inställning och programmering. Klicka på pilarna för att byta preparat mellan propofol, remifentanil och alfentanil.


Propofol och remifentanil (Ultiva)

Här nedan följer ett antal förslag på doseringar av anestesimedel i kronologiskt byggda grafiska anestesischeman. För varje schema kan du se doseringen i TIVA-dosering eller TCI-dosering. Klicka på pilarna för att byta från TIVA-dosering till TCI-dosering.

Induktion för hand med Propofol och Fentanyl. Underhållsanestesi med Ultiva och Propofol i pump.










Alfentanil (Rapifen) med Sevofluran

Induktion för hand med Propofol och Rapifen (alfentanil) i sprutpump. Underhåll med Rapifen (alfentanil) i pump och Sevofluran i inhalation.




Standardanestesi

Induktion för hand med Propofol och Fentanyl. Underhåll med Fentanyl i v och Sevofluran i inhalation. Muskelrelaxantia v b.


Propofol (Propolipid, Diprivan)

Propofol är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger generell anestesi. Här ges basal farmakologisk information om detta läkemedel.

Propofol är ett kortverkande intravenöst anestesimedel för induktion och underhåll av allmän anestesi hos vuxna och barn över 1 månad. Propofol används även för sedering vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp, hos vuxna och barn över 1 månad. Propofol används för sedering av ventilerade patienter över 16 år på intensivvårdsavdelning.

Propofol (2,6-diisopropylfenol) är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger anestesi. Verkningsmekanismen för propofol är ej helt känd men troligen utövas effekten via en icke-specifik membranbindning av substansen i vakenhetsreglerande neuron i hjärnan, främst i thalamus. Intravenös tillförsel av propofol ger snabb anestesi, inom cirka 30 sekunder, och effekten varar cirka 5-10 minuter. Uppvaknandet är relativt snabbt.

Koncentration: 5 mg/ml, 10 mg/ml eller 20 mg/ml.

Dosering: Normaldos vid induktion av narkos är 1,5-2,5 mg/kg intravenöst med en hastighet av 40 mg/10 sek tills anestesi inträder. Hos patienter med komplicerade sjukdomar (ASA 3 och 4) bör anestesin induceras långsammare, 20 mg/10 sek. Patienter över 55 år kan kräva en lägre induktionsdos. Totaldosen kan minskas om induktionsdosen ges med en lägre hastighet (20-50 mg/min). Beroende på injektionstakt är tiden till induktion av anestesi mellan 30 och 40 sekunder. Efter en bolusinjektion är verkan kortvarig på grund av den snabba metabolismen och utsöndringen (4-6 min).

TIVA-dosering Intubationsdos: 10-14 mg/kg/h. Underhållsdos vid ytlig kirurgi: 6-12 mg/kg/h. Underhållsdos vid djup kirurgi: 14-16 mg/kg/h. Induktion 1-2-3 mg/kg över 45 sek.

TCI-dosering Intubationsdos: 4-6 μg/ml. Underhållsdos vid ytlig kirurgi: 2-4 μg/ml. Underhållsdos vid djup kirurgi: 4-6 μg/ml.

Propofol distribueras i stor omfattning och elimineras snabbt från kroppen (total kroppsclearance: 1,5–2 liter/minut). Eliminationen sker genom metaboliska processer, huvudsakligen i levern där den är blodflödesberoende, varvid det bildas inaktiva konjugat av propofol och motsvarande kinol, vilka utsöndras i urinen.

Propofol 20 mg/ml rekommenderas inte för allmän anestesi hos barn under 3 års ålder eftersom det är svårt att ställa in korrekt dos av styrkan 20 mg/ml då behandling av små barn kräver extremt små volymer. För barn mellan 1 månad och 3 år, då lägre dos än 100 mg/timme behövs, rekommenderas istället Propofol 10 mg/ml.

Administrering av Propofol med TCI-system (Target Controlled Infusion) rekommenderas inte för användning till barn.

Varning: Ett fåtal rapporter har inkommit om vuxna patienter som drabbats av metabolisk acidos, rabdomyolys, hyperkalemi och/eller snabbt tilltagande hjärtsvikt (i vissa fall med dödlig utgång) efter att ha varit sederade mer än 58 timmar med doser över 5 mg/kg/timme.


Ultiva (remifentanil)

Intravenöst kortverkande anestesimedel. Lösning 50 μg/ml. Rekommenderad spädning för generell anestesi är 50 μg/ml för vuxna och 20 μg/ml för barn ≥ 1 år.

Remifentanil är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Remifentanil är en så kallad esterasmetaboliserad opioid, som metaboliseras av icke-specifika blod- och vävnadsesteraser.

Indikation: Används som analgetikum vid induktion och/eller underhåll av generell anestesi under assisterad andning vid kirurgiska ingrepp inklusive anestesi vid hjärtkirurgi. För smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter som är 18 år och äldre.

Dosering: Intubationsdos TIVA 0,25-0,5 μg/kg/min, TCI 6-8 ng/ml. Underhåll ytlig kirurgi TIVA 0,15-0,25 μg/kg/min, TCI 4-6 ng/ml. Underhåll djup kirurgi TIVA 0,2-0,5 μg/kg/min, TCI 5-10 ng/ml. 0,5 μg/kg/min kan ges som induktionsdos i TIVA upp till 100-150 μg.

Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil är den effektiva halveringstiden 3-10 minuter. Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state 350 ml/kg.

Remifentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av remifentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av Ultiva till denna patientgrupp.


Hur man kan dosera Propofol och Ultiva i TIVA-dosering

Praktiska tips: Inducera med hjälp av två infusionspumpar i TIVA-modus. Starta med Ultiva (remifentanil) som går in relativt långsamt (1 min), starta därefter Propofol som slår till snabbt. TIVA-dosering ger en kontinuerlig infusion som är viktbaserad per tidsenhet. Här följer exempel på doser uppmätta i simulering av en 70-kg man. Propofol startar snabbare i TIVA-dosering jämfört med i TCI-dosering. Ultiva startar långsammare i TIVA jämfört med TCI. TIVA-dosering kan ges med induktionsdos och bolus vid behov. Induktion av Ultiva i TIVA-dosering kan ges som t ex 0,5 µg/kg/min upp till 100-150 μg, därefter sänks hastigheten.

TIVA-dosering Propofol (propofol) (70-kg man)

Induktion 1-2-3 mg/kg över 45 sek

Man ger 140 mg över 45 sek

Under första 2 min ges 154 mg

Under första 5 min ges 189 mg

Att ge 100 mg tar: 0,33 min (33 sek)

Att ge 200 mg tar: 5,54 min

TIVA-dosering Ultiva (remifentanil) (70-kg man)

Induktion nej men 17,3 µg ges under första 60 sek. Induktion kan ges som en högre hastighet.

Att ge 50 µg tar: 2 min 52 sek

Att ge 100 µg tar: 5 min 45 sek

Under första 2 min ges 35 µg

Under första 5 min ges 88 µg


Hur man kan ge Propofol och Ultiva i TCI-dosering

Inducera med hjälp av två infusionspumpar i TCI-modus. Starta med Propofol som går in långsamt (1 min), starta därefter Ultiva (remifentanil) som slår till relativt snabbt. TCI-dosering ger en kontinuerlig målrelaterad infusion som är föränderlig över tiden relaterat till patientens vikt med hänsyn till läkemedlens farmakokinetik. Här följer exempel på doser uppmätta i simulering. Propofol startar långsammare i TCI-dosering jämfört med i TIVA-dosering. Ultiva startar snabbare i TCI jämfört med TIVA.

TCI-dosering Propofol (propofol) (70-kg man)

Induktion Flash (10 sek) kan ges i vissa pumpar

Bolus till 70-kg pat 64 mg (70-kg pat) kan justeras

Under första 2 min ges 96 mg

Under första 5 min ges 145 mg

Att ge 100 mg tar: 2,13 min

Att ge 200 mg tar: 8,39 min

Cp 4,0 uppnås efter 18 sekunder

TCI-dosering Ultiva (remifentanil) (70-kg man)

Induktion 16 µg (0,314 ml) ges under 10 sek

Under första 2 min ges 41 µg

Under första 5 min ges 74 µg

Att ge 50 µg tar: 2,47 min

Att ge 100 µg tar: 7,37 min

Cp 3,0 nås efter 20 sekunder


Rapifen (Alfentanil)

Intravenöst anestesimedel och analgetikum. Alfentanil är avsett att användas för smärtlindring vid korta och medellånga kirurgiska ingrepp. Alfentanil  är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration.

Max effekt uppnås inom 90 sek med en effektduration i 5-10 min. Alfentanil är kemiskt besläktat med fentanyl. I farmakodynamiskt avseende påminner alfentanil om morfin men har kraftigare analgetisk och andningsdeprimerande effekt.

Distributionsvolymen är 0,4-1,0 l/kg. Plasmaproteinbindningen är 92%. Alfentanil är inte plasmacellbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i ringa grad av PH. Alfentanil metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Dosering: Vid kortare smärtsamt ingrepp ges: 0,25-0,5 mg i v – upprepa v b. Optimal intubationsdos:  20-40 μg/kg iv  (70 kg = 1,5-3 mg = 3-6 ml). Beräknad operationstid 10-30 minuter: 20-40 μg/kg, intravenös bolusdos i 3-6 ml/70 kg. Beräknad operationstid 30-60 minuter: 40-80 μg/kg, intravenös bolusdos i 6-12 ml/70 kg.

TIVA-dosering: underhållsdos kirurgisk anestesi: 0,20-0,70 μg/kg/min, default dosering 0,35 μg/kg/min. Intubationsdos: 0,70 μg/kg/min.

TCI-dosering: underhållsdos kirurgisk anestesi: 40-70 ng/ml, default koncentration 50 ng/ml (Cpt). Induktion: 109 µg (0,218 ml) ges under 10 sek.

Koncentration: Lösning 0,5 mg/ml

Styrka: Cirka 25 ggr morfinets potens (1 ml Rapifen ≈ 12,5 mg morfin).

Biverkningar: Kan ge andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan ge somnolens och ökad trötthet. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall i höga doser. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av alfentanil. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall.

Varning: Kan ge muskelrigiditet och svårigheter att ventilera patienten, särskilt vid höga doser. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av Rapifen. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall. Alfentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av alfentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av Rapifen till denna patientgrupp.

Dosering av Rapifen (alfentanil) i TIVA och TCI

Här följer exempel på doser uppmätta i simulering. Rapifen startar snabbare i TIVA-dosering jämfört med i TCI-dosering. Efter 2 min med TIVA har 212 % av dosen givits jämfört med i TCI. Efter 5 min med TIVA har 146 % av dosen givits jämfört med TCI.

TIVA-dosering

Underhållsdos kirurgisk anestesi: 0,20-0,70 μg/kg/min, default dosering 0,35 μg/kg/min.

Intubationsdos: 0,70 μg/kg/min.

Induktion: 525 µg ges under 30 sek (70-kg man)

Under första 2 min ges 560 µg

Under första 5 min ges 635 µg

Att ge 500 µg tar: 29 sek

Att ge 1000 µg tar: 19 min 54 sek

TCI-dosering

Underhållsdos kirurgisk anestesi: 40-70 ng/ml, default koncentration 50 ng/ml (Cpt).

Induktion: 109 µg (0,218 ml) ges under 10 sek.

Under första 2 min ges 263 µg (0,26 mg)

Under första 5 min ges 433 µg (0,43 mg)

Att ge 500 µg tar: 6,35 min

Att ge 1000 µg tar: 28,18 min

Cp 50 ng/ml uppnås efter 20 sekunder


Hur man kan ge Propofol och Rapifen i TIVA-dosering

Inducera med hjälp av två infusionspumpar i TIVA-dosering (TIVA-modus). Starta med Rapifen som går in relativt långsamt (60-120 sek), starta därefter Propofol som slår till snabbt. TIVA-dosering ger en kontinuerlig infusion som är viktbaserad per tidsenhet. Här följer exempel på doser uppmätta i simulering av en 70-kg man. Propofol startar snabbare i TIVA-dosering jämfört med i TCI-dosering. Rapifen startar betydligt snabbare i TIVA-modus jämfört med TCI-modus.

TIVA-dosering Propofol (propofol) (70-kg man)

Induktion 1-2-3 mg/kg över 45 sek

Man ger 140 mg över 45 sek

Under första 2 min ges 154 mg

Under första 5 min ges 189 mg

Att ge 100 mg tar: 0,33 min (33 sek)

Att ge 200 mg tar: 5,54 min

TIVA-dosering Rapifen (alfentanil) (70-kg man)

Induktion: 525 µg ges under 30 sek

Under första 2 min ges 560 µg

Under första 5 min ges 635 µg

Att ge 500 µg tar: 29 sek

Att ge 1000 µg tar: 19 min 54 sek


Hur man kan ge Propofol och Rapifen i TCI-dosering

Inducera med hjälp av två infusionspumpar i TCI-dosering (TCI-modus). Starta med Propofol och Rapifen samtidigt eftersom båda drogerna går in relativt långsamt i starten. TCI-dosering ger en målrelaterad kontinuerlig infusion som är föränderlig över tiden relaterat till patientens vikt med hänsyn till läkemedlens farmakokinetik. Här följer exempel på doser uppmätta i simulering av en 70-kg man. Propofol startar långsammare i TCI-dosering jämfört med i TIVA-dosering. Rapifen startar betydligt långsammare i TCI-modus jämfört med TIVA-modus.

Propofol i TCI-dosering

Induktion med Flash (10 sek)

Bolus till 70-kg pat 64 mg

Under första 2 min ges 96 mg

Under första 5 min ges 145 mg

Att ge 100 mg tar: 2,13 min

Att ge 200 mg tar: 8,39 min

Cp 4,0 uppnås efter 18 sekunder i plasma

 

Rapifen i TCI-dosering

Induktion: 109 µg (0,218 ml) ges under 10 sek (70 kg pat)

Under första 2 min ges 263 µg (0,26 mg)

Under första 5 min ges 433 µg (0,43 mg)

Att ge 500 µg tar: 6,35 min

Att ge 1000 µg tar: 28,18 min

Cp 50 ng/ml uppnås efter 20 sekunder


Sevofluran (Sevorane, Sevofluran)

Sevofluran är en halogenerad metylisopropyleter. Det är ett inhalationsanestesimedel som används för induktion och underhåll av allmän anestesi. Sevofluran tillförs efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakealtub.

Indikation: Induktion och underhåll av allmän anestesi. Förändring i de kliniska effekterna av sevofluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger sevofluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker det den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Den låga lösligheten av sevofluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0,68 för sevofluran.

Dosering: Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med en koncentration av 0,5 – 3 % med eller utan samtidig tillförsel av lustgas. Normalt eftersträvas ett MAC-värde mellan 0,8 och 1,6, vanligen 1,2 – 1,4. Som för andra halogenerade lättflyktiga anestetika, minskar MAC för sevofluran när det ges i kombination med lustgas. MAC-värdet för Sevorane minskar med 25-50 % för vuxna och cirka 25 % för barn, när 60-65 % lustgas ges samtidigt. Som med andra inhalationsanestetika krävs hos äldre normalt lägre koncentrationer av sevofluran för att underhålla kirurgisk anestesi. Hos människa metaboliseras <5 % av absorberat sevofluran i levern till hexafluorisopropanol (HFIP) med frisättande av oorganiskt fluor och koldioxid. HFIP konjugeras därefter snabbt med glukuronsyra och utsöndras i urinen. Den snabba och omfattande lungeliminationen av sevofluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering.

Uppvaknande: Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter Sevorane-anestesi inom 5-30 minuter. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Varning: Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid kraftigt nedsatt njurfunktion eller kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck.


Desfluran (Suprane)

Desfluran är en halogenerad metyletyleter (difluorometyl-1,2,2,2-tetrafluoroetyleter). Det är ett inhalationsanestesimedel som används för underhåll av allmän anestesi via luftvägarna. Det tillförs i luftvägarna efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakeal tub.

Indikation: Induktion och underhåll av allmän anestesi.

Förändring i de kliniska effekterna av desfluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger desfluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker desfluran den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Desfluran bör inte användas för anestesiinledning på barn på grund av hög förekomst av hosta, andningsuppehåll, apné, laryngospasm och ökad slemsekretion. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0,42 för desfluran. Den låga lösligheten av desfluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Desfluran ger en dosberoende reduktion av blodtryck och andning.

Dosering: Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med en koncentration av 2,5-8 % med eller utan samtidig tillförsel av lustgas. Vanligen ges 4-6 % desfluran i inandningsluften. Normalt eftersträvas ett MAC-värde mellan 0,8 och 1,6, vanligen 1,2-1,4. Hos vuxna kan kirurgiskt anestesidjup bibehållas med en reducerad koncentration av desfluran när lustgas används samtidigt. Högre koncentrationer av desfluran kan vara indicerade. Man bör dock beakta risken för hypoxi och justera lustgas/syrgastillförsel. Underhållsdosen bör justeras gradvis i förhållande till den kliniska effekten.

Desfluran är indicerat för underhållsanestesi till spädbarn och barn. Kirurgiskt anestesidjup kan bibehållas hos barn med endtidala koncentrationer på 5,2 till 10 % desfluran med eller utan samtidig användning av lustgas. Undersökningar har visat att endast 0,02% av upptaget desfluran metaboliseras. Endast marginella ökningar av oorganisk fluorid kan ses i serum och urin. Den snabba och omfattande lungeliminationen av desfluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering.

Uppvaknande: Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter desflurananestesi, under 5-30 minuter. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Biverkningar: Kan utlösa hosta och luftvägsobstruktion samt ökad slemproduktion i luftvägarna. Bör ej användas för induktion av anestesi. Dosberoende kardiodepression.

Varning: För snabb ökning av desfluran i inandningsluften kan ge luftvägsirritation med bronkospasm och ökad slemsekretion. Hosta, laryngospasm, apné och bronkospasm kan uppträda. Desfluran rekommenderas inte för induktion via andningen på barn. Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid förhöjt intrakraniellt tryck.