Antibiotika efter diagnos
Av Kai Knudsen, Överläkare, Docent i anestesi & intensivvård. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Uppdaterad 2018-12-10
Diagnostik och behandling
| Okänt fokus | Pneumoni | Bukinfektion | Akut bakteriell meningit | |
|---|---|---|---|---|
| Odling | • Perifert blod • CVK + artärnål • Urin/sår/sputum | • Perifert blod • CVK + artärnål • Trakealsekret/ sputum/NPH | • Perifert blod • CVK + artärnål | • Perifert blod • Likvor |
| Övrig mikrobiologisk diagnostik | • Ev. betaglukan [risk för invasiv candida: långvarig IVA-vård (> 10 dgr), neutropeni, tarmperforation, CVVHD] | • Ev. u-antigen pnk + Legionella • Ev. luftvägsblock (virus-PCR) • Ev. atypiska bakterier (PCR) • Ev. TB-diagnostik • Ev. pneumocystis-PCR + β-glukan | • Ev. betaglukan [risk för invasiv candida: långvarig IVA-vård (> 10 dgr), neutropeni, tarmperforation, CVVHD] | • Likvor-PCR (bakterier) • Ev. HSV-1 PCR (diff - diagnos herpesencefalit) |
Initial antibiotikabehandling
Uppdaterad januari 2018| Okänt fokus3 | Pneumoni3 | Bukinfektion | Akut bakteriell meningit | |
|---|---|---|---|---|
| Samhällsförvärvad infektion | a. pip/taz 4g x 3-41 b. cefotaxim 2g x 3 c. meropenem 1g x 3-41 +/- aminoglykosid2 | a. cefotaxim 2g x 3 + erytromycin 1g x 3 b. bensyl-pc 3g x 4 + moxifloxacin 400mg x 1 | a. pip/taz 4g x 3-41 b. cefotaxim 2g x 3 + metronidazol 1,5g x 1 c. meropenem 1g x 3-41 +/- aminoglykosid2 | meropenem 2g x 3 + betametason 8mg x 4 |
| Sjukhusförvärvad infektion (>48 tim. efter ankomst till sjukhus) | a. pip/taz 4g x 3-41 b. meropenem 1g x 3-41 +/- vancomycin3 +/- aminoglykosid2 | a. pip/taz 4g x 3-41 b. meropenem 1g x 3-41 +/- aminoglykosid2 | a. pip/taz 4g x 3-41 b. meropenem 1g x 3-41 +/- aminoglykosid2 | meropenem 2g x 3 + vancomycin 15mg/kg x 3 |
| Neutropeni (neutrofila ≤ 0,5) | a. meropenem 1g x 4 b. pip/taz 4g x 4 +/- aminoglykosid2 | a. pip/taz 4g x 4 + moxifloxacin 400mg x 1 b. meropenem 1g x 4 + moxifloxacin 400mg x 1 | a. meropenem 1g x 4 b. pip/taz 4g x 4 +/- aminoglykosid2 | meropenem 2g x 3 + betametason 8mg x 4 |
| Allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika (anafylaktisk chock, svullnad/obstruktion andningsvägar) | klindamycin 600mg x 3-4 + ciprofloxacin 400mg x 3 +/- aminoglykosid2 | a. klindamycin 600mg x 3-4 + moxifloxacin 400mg x 1 b. klindamycin 600mg x 3-4 + ciprofloxacin 400 mg x 3 (vid sjukhusförvärvad inf./misstanke om pseudomonas) | klindamycin 600mg x 3-4 + ciprofloxacin 400mg x 3 +/- aminoglykosid2 | a. meropenem 2g x 3 (ej vid chock av beta-laktamantibiotika) b. moxifloxacin + vancomycin 15mg/kg x 3 + trim/sulfa 20 ml x 2 (vid chock av beta-laktamantibiotika) |
| Tänk på | • Rek. för ”okänt fokus” inkluderar urinvägsfokus • Nekrotiserande mjukdelsinfektion (fasciit) meropenem 1g x 4 + klindamycin 600 mg x 3-4 + ev. iv immunoglobulin (GAS/ S. aureus) • Endokardit vid klaffsjukdom eller blåsljud • Malaria: Afrika/Asien | • Legionella: utlandsresa, immunosuppression, kronisk lungsjukdom • Pneumocystis/ aspergillus: immunosuppression • Tuberkulos: härkomst, ålder, immunosuppression, missbruk, långdraget förlopp • Influensa: Tamiflu 75mg x 2 p.o. + cefotaxim 2g x 3 | • Tidig ”source control” • Invasiv candida: långvarig IVA-vård, neutropeni, tarmperforation, CVVHD fluconazol i.v. 800mg x 1 dag 1, sen 400mg x 1, vid sepsis micafungin 100 mg x 1 | • TB-meningit: härkomst • Svampmeningit: immunsuppression • Herpesencefalit: fokalsymptom acyklovir 10 mg/kg x 3 |
| Allvarliga och komplicerade infektioner bör bedömas av infektionskonsult/bakjour inom 24 timmar eller senast nästa vardag | ||||
| 1Betalaktamantibiotika: Vid septisk chock skall, på grund av ökad distributionsvolym, alltid höga och täta doser ges (pip/taz 4g x 4, cefotaxim 2g x 3, meropenem 1g x 4). Ge dessutom en extra laddningsdos av valt betalaktamantibiotikum ca 3 timmar efter första dosen. Då tillståndet stabiliserats bör man som regel övergå till normal dosering av betalaktamantibiotika. | ||||
| 2Tilläggsbehandling med aminoglykosid skall alltid övervägas vid sepsis och septisk chock (Sepsis-3) om infektionen kan orsakas av gramnegativa bakterier (okänt fokus, urosepsis, bukinfektion, VAP). Tobramycin (Nebcina©) ges i dosering 7 mg/kg x 1. Vid övervikt skall dosen baseras på skattad ideal kroppsvikt. Vid ökad risk för ESBL-bakterier (ESBL-infektion, utlandsvård, vistelse ESBL-endemiskt land senaste 6 mån. eller behandling med cefalosporin/kinolon senaste 3 mån.) ges istället amikacin eftersom ESBL-bakterier ofta är resistenta även mot tobramycin. Amikacin (Biklin©) ges i dosen 25 mg/kg x 1 med dosanpassning vid övervikt som ovan. Ofta tillräckligt med en dos aminoglykosid men eventuell fortsatt dosering styrs med hjälp av konc. bestämning efter 24-tim. (dalvärde). | ||||
| 3Tilläggsbehandling med vancomycin 15 mg/kg x 3 skall övervägas vid känt bärarskap av MRSA (ej vid urinvägsfokus) samt vid misstanke om vårdrelaterad KNS-infektion. Koncentrationsbestämning före den 4:e dosen (dalvärde). Med utgångspunkt från resistensmönstret kan man i vissa fall välja andra antibiotika. | ||||
| Patient med njursvikt/dialys: Det första behandlingsdygnet skall betalaktamantibiotika doseras som vid normal njurfunktion. För fortsatt dosering vid dialys, se nationellt kunskapsunderlag: Klicka här! | ||||
Antibiotikabehandling efter diagnos och alternativ behandling vid Pc-allergi.
| Diagnos | Terapi | Alt beh vid Pc-allergi |
|---|---|---|
| Pneumoni | Inj. Bensyl-pc 1 g x 3 i.v. (även vid KOL) alt. T. Kåvepenin 1 g x 3 alt. T. Amoxicillin 500 mg x 3 (vid KOL) | Inf. Abboticin 1 g x 3 i.v. alt. T. Ery-Max 500 mg x 2 alt. T. Doxyferm 100 mg x 1 (vid KOL; dubbel dos första dygnet) |
| Pyelonefrit/febril UVI | Inj. Nebcina* 4,5 mg/kg x 1 i.v. alt. Inj. Cefotaxim 1 g x 3 i.v. alt. T. Ciprofloxacin 500 mg x 2 | Inj. Nebcina* 4,5 mg/kg x 1 i.v. |
| Akut cystit (kvinnor och män) | T. Furadantin 50 mg x 3 alt. T. Selexid 200 mg x 3 | |
| Erysipelas (Streptokocker) | Inj. Bensyl-pc 1-3 g x 3 i.v. alt. T. Kåvepenin 1 g x 3 | Inf. Clindamycin 300 mg x 3 i.v. alt. K. Dalacin 300 mg x 2- |
| Hud- och mjukdels-infektion (S. aureus) | Inf. Cloxacillin 2 g x 3 i.v. alt. T. Heracillin 1 g x 3 | Inf. Clindamycin 300 mg x 3 i.v. alt. K. Dalacin 300 mg x 2-3 |
| Bukinfektion | Inj. Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3 i.v. alt. Inj. Cefotaxim 1 g x 3 i.v. + Inf. Metronidazol 1 g x 1 i.v. alt. Inj. Meropenem 0,5 g x 3 i.v. (vid svår, komplicerad infektion) | Inf. Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. + Inf. Clindamycin 600 mg x 3 i.v. |
| Svår bakteriell infektion med oklart fokus. | Inj. Bensyl-pc 1 g x 3 i.v. + Inj. Nebcina* 4,5 mg/kg x 1 i.v. alt. Inj. Cefotaxim 1 g x 3 i.v. | Inj. Nebcina* 4,5 mg/kg x 1 i.v. + Inf. Clindamycin 600 mg x 3 i.v. |
*Vid svår sepsis tillägg av Nebcina under första dygnet i dosen 5-7 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance >80; 4,5-2,2 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance 80-41; 2,2-1 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance 40-20; vikt ~ lean body mass. Serumkonc. av tobramycin, som ges 1 gång/dygn, bestäms 8 tim. efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4,0 mg/L.
Bakteriers känslighet för olika antibiotika
Tabellerna ovan visar bakteriers känslighet för olika antibiotika. Publicerad med tillstånd från UAS. Bilderna är klickbara för att kunna ses mer detaljerat i högre upplösning. Olika färger anger klasser av antibiotika.
Dosering av antibiotika vid nedsatt njurfunktion
| Kreatinin clearance (ml/min) | > 80 ml/min | 80-41 ml/min | 40-20 ml/min | < 20 ml/min |
|---|---|---|---|---|
| Ampicillin | 2 g x 3 | 2 g x 3 | 2 g x 2 | 1 g x 2 |
| Bensylpenicillin | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 2 | 1 g x 2 |
| Kloxacillin | 2 g x 3 | 2 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 3 |
| Piperacillin + tazobaktam | 4 g x 3 | 4 g x 3 | 4 g x 3 | 4 g x 2 |
| Cefotaxim | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 2 | 1 g x 2 |
| Ceftazidim vid neutropeni | 1 g x 3 1 g x 4 | 1 g x 2 1 g x 3 | 0,5 g x 2 0,5 g x 3 | 0,5 g x 1 0,5 g x 2 |
| Meropenem vid neutropeni | 0,5 g x 3 0,5 g x 4 | 0,5 g x 3 0,5 g x 4 | 0,5 g x 2 0,5 g x 3 | 0,25 g x 2 0,5 g x 2 |
| Ciprofloxacin | 400 mg x 2 | 400 mg x 2 | 400 mg x 1 | 400 mg x 1 |
| Tobramycin* | 6-4,5 mg/kg x 1 | 4,5-2,2 mg/kg x 1 | 2,2-1 mg/kg x1 |
Antibiotika med dosering oberoende av njurfunktion
| Generisk substans | Olika varunamn | |||
|---|---|---|---|---|
| Doxycyklin | Doxyferm | Doryx | Doxyhexal | Doxylin |
| Erytromycin | Abboticin | Ery-Max | Erythrocin | Eryc |
| Fucidin | Fucidin | Fucithalmic | Stafine | |
| Klindamycin | Dalacina | Clindamycin | Cleocin | Clinacin |
| Metronidazol | Flagyl | Metro | ||
| Rifampicin | Rimactan | Rifadin | ||
Hög biotillgänglighet efter peroral administration
| Generisk substans | Olika varunamn: | |||
|---|---|---|---|---|
| Doxycycline | Doxyferm | Doryx | Doxyhexal | Doxylin |
| Fluconazol | Fluconazol | Diflucan | ||
| Klindamycin | Dalacina | Clindamycin | ||
| Metronidazol | Flagyl | Metro | ||
| Trimetoprim Sulfametoxazol | Eusaprim | Bactrim | ||
Empiriskt val av antibiotika i intensivvården
Samhällsförvärvad infektion - Svår sepsis/septisk chock
| Sepsis med okänt fokus | A) Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 4 + Nebcina 5-7 mg/kg x 1 B) Meropenem 1 g x 4 + Nebcina 5-7 mg/kg x 1 |
| Pneumoni | A) Cefotaxim 1 g x 3 +Abboticin 1 g x 3 + Nebcina 5-7 mg/kg x 1 B) Bensylpc 3 g x 4 + Avelox 400 mg x 1 + Nebcina 5-7 mg/kg x 1 |
| Bukinfektion | A) Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 3 + Nebcina 5-7 mg/kg x 1 B) Meropenem 1 g x 4 + Nebcina 5-7 mg/kg x 1 |
| Fasciit/myosit | A) Meropenem 1 g x 4 (alt. Bensylpc 3 g x 4 vid verif grp A strpk) + Klindamycin 600 mg x 3 + Nebcina 5-7 mg/kg x 1 (ej vid strp A) |
| Meningit | Meropenem 2 g x 3 |
Samhällsförvärvad infektion - Ej svår sepsis/septisk chock
| Sepsis med okänt fokus | Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 3-4 |
| Pneumoni | A) Cefotaxim 1 g x 3 + Abboticin 1 g x 3 B) Bensylpc 3 g x 4 + Avelox 400 mg x 1 + |
| Bukinfektion | A) Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 3 B) Cefotaxim 1 g x 3 + Metronidazol 1,5 g x1 C) Meropenem 0,5 g x 3 |
| Fasciit/myosit | Meropenem 1 g x 4 (alt. Bensylpc 3 g x 4 vid verif grp A strpk) + Klindamycin 600 mg x 3 |
| Meningit | Meropenem 2 g x 3 |
Sjukhusförvärvad infektion (>48 tim på sjukhus)
| Sepsis med okänt fokus | A) Meropenem 0,5-1 g x 3-4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg x 1 B) Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 3 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg x 1 |
| Pneumoni | A) Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 3-4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg x 1 B) Meropenem 0,5-1 g x 3-4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kgx1 |
| Bukinfektion | A) Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 3-4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg x 1 B) Meropenem 0,5-1 g x 3-4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg |
| Fasciit/myosit | Meropenem 1 g x 3-4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg |
| Meningit | Meropenem 2 g x 3 + Vancomycin 1 g x 3 (efter neurokirurgi) |
Neutropeni (neutrofila < 0,5)
| Sepsis med okänt fokus | A) Meropenem 0,5-1 g x 4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg B) Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg |
| Pneumoni | A) Meropenem 0,5-1 g x 4 + Abboticin 1g x 3 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg B) Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 4 + Abboticin 1g x 3 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg |
| Bukinfektion | A) Piperacillin/Tazobaktam 4 g x 4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg B) Meropenem 0,5-1 g x 4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg |
| Fasciit/myosit | Meropenem 1 g x 3-4 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg |
| Meningit | Meropenem 2 g x 3 + Vancomycin 1 g x 3 (efter neurokirurgi) |
Vid allvarlig penicillin/cefalosporin allergi
| Sepsis med okänt fokus | Klindamycin 600 mg x 3 + Ciprofloxacin 400 mg x 3 + Nebcina 5-7 mg/kg |
| Pneumoni | Klindamycin 600 mg x 3 + Avelox 400 mg x 1 (vid VAP Ciprofloxacin 400 mg x 3) + ev. Nebcina 5-7 mg/kg |
| Bukinfektion | Klindamycin 600 mg x 3 + Ciprofloxacin 400 mg x 3 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg |
| Fasciit/myosit | Klindamycin 600 mg x 3 + Ciprofloxacin 400 mg x 3 + ev. Nebcina 5-7 mg/kg |
| Meningit | A) Meropenem 2 g x 3 (ej vid anafylaktisk chock av pc) + Vancomycin 1 g x 3 B) Avelox 400 mg x 1 + Vancomycin 1 g x 3 + Bactrim 20 ml x 2 |
OBS! Ta alltid odlingsprov från relevanta lokaler innan antibiotikabehandling påbörjas, till exempel blod, sputum, sår och urin.
Vid svår sepsis tillägg av Nebcina under första dygnet i dosen 5-7 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance >80; 4,5-2,2 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance 80-41; 2,2-1 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance 40-20; vikt ~ lean body mass. Serumkonc. av tobramycin, som ges 1 gång/dygn, bestäms 8 tim. efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4,0 mg/L.
Doseringsanvisningarna förutsätter vuxen patient med normal njurfunktion. Kreatinin clearance (ml/min) = F x (140-ålder) x vikt/S-kreatinin; F≈1,2 för män; F≈1,0 för kvinnor.
Vid ökad risk för ESBL-bildande tarmbakterier (utlandsresa, utlandsvård, känt bärarskap): Meropenem 1g x 4 + amikacin (Biklin) 20-25 mg/kg x 1. Vid fasciit/myosit kontakta infektionsläkare för ställningstagande till ev i.v. immunoglobulin. Vid meningit alltid tilläggsbehandling med betametason (Betapred) 8 mg x 4.
Högre doser och tätare dosering vid svår sepsis/septisk chock på grund av ökad distributionsvolym och nedsatt mikrocirkulation. Oftast lägre/glesare dosering senare i förloppet. Tillägg av Nebcina 1 dos/dygn vid svår sepsis/septisk chock. Normaldos 7 mg/kg. Lägre dos (5 mg/kg) vid hög ålder eller kronisk njursvikt. Avstå från Nebcina vid GFR < 20 ml/min. Vid behandling med Biklin tag dalkoncentration, dvs omedelbart före nästa dos.
Vanliga antibiotika till barn
Parenterala antibiotika till barn
| Läkemedel | Koncentration | Dos | Kommentar |
|---|---|---|---|
| Abboticin | 10-15 mg/kg x 3 | Försiktighet vid nedsatt leverfunktion och vid hjärtsjukdom (arytmirisk). Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion, se ovan. | |
| Bensyl PC | 100 mg/ml | 25-50 mg/kg x 3 (3g x 3) alt. 50-100 mg/kg x 4 (3 g x 4) | |
| Cefotaxim | 100 mg/ml | 30 mg/kg x 3. (1g x 3) alt. 75-100 mg/kg x 3 (3 g x 3) | |
| Ceftazidim | 100 mg/ml | 25 mg/kg x 3 (1 g x 3) alt. 50 mg/kg x 3 (2 g x 3) alt. 35 mg/kg x 3 (2 g x 3) Barn< 2 mån: 25 mg/kg x 2 | Spädes med sterilt vatten. Ges under 3-5 min |
| Cefuroxim | 100 mg/ml | 20-30 mg/kg x 3 (0,75-1,5 g x 3) | Spädes med sterilt vatten. Ges under 3-5 min |
| Clindamycin | 10 mg/kg x 3 (600 mg x 3) Ej barn < 4 veckor | ||
| Cloxacillin | 50 mg/ml | Spädes med sterilt vatten. Ges i CVK 3-5 min. Alt infusion i pvk: Späd då en gång till med NaCl 9mg/ml till 20 mg/ml. 20-30 min. | |
| Meronem | 50 mg/ml | 40 mg/kg x 3 (2 g x 3) alt. 20 mg/kg x 3-4 (2 g x 3-4) alt. 10-20 mg/kg x 3 (0,5-1 g x 3) | Spädes med sterilt vatten. Ges under 3-5 min. |
| Nebcina | 10 mg/ml | 7,5 mg/kg x 1. Högre dos 8-10 -(12) mg/kg x1 kan användas vid CF och neutropen feber | Nebcina 40 mg/ml späds med NaCl 9 mg/ml alt Glukos 50 mg/ml. Infusion 20-60 min. |
| Vancocin | 5 mg/ml | 20 mg/kg x 2 (-3) (1 g x 2) ev x 3 | Spädes i två steg. Först stamlösning med sterilt vatten till 50 mg/ml. Därefter med NaCl 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml till 5 mg/ml. Infusion i minst 60 min. |
| Piperacillin/ Tazobactam | 80 mg/kg x 3-4 alt. 100 mg/kg x 3-4 (4 g x 3-4) | ||
| Rocephalin | 100 mg/kg x 1. (2 g x 1) | ||
| Zyvoxid | 10 mg/kg x 2 (600 mg x 2) | (max 28 dagar) |