Epiduralanestesi

Epiduralanestesi – teknik

Epiduralanestesi även kallad EDA, ryggbedövning eller epidural, är en form av regionalbedövning med injektion av lokalbedövning i epiduralrummet, genom en lite tjockare nål, vanligen 9 cm lång. Bedövningen används för anestesi i nedre kroppshalvan samt på vissa smärtindikationer, t ex förlossningssmärta. Bedövningen läggs vanligen med ”Loss-of-Resistance” teknik och införandet av en kateter i epiduralrummet. Bedövningen läggs med bolusdos och fulldos, därefter i kontinuerlig infusion. För bedövning används lokalbedövningsmedel enbart eller i kombination med opioider och/eller adrenalin. Injektion av lokalanestesimedel sker enbart genom den i epiduralrummet inlagda katetern.

  • Bildresultat för Spinal Anesthesia
  • Bildresultat för epidural needle
  • Bildresultat för epidural catheters
  • Bildresultat för epidural catheters
  • Bildresultat för spinal anesthesia
  • Bildresultat för spinal anesthesia

Indikationer

  • För regional anestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan, t ex perifer kärlkirurgi, låg bukkirurgi eller ortopedisk kirurgi.
  • För kombinationsanestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan under generell anestesi.
  • Postoperativ smärtlindring efter kirurgi, t ex bukkirurgi.
  • Förlossningsanalgesi.
  • Smärtlindring i nedre kroppshalvan, t ex ischemisk smärta.

Teknik vid epiduralpunktion

Patienten positioneras inför blockaden i sittande eller liggande. Punktionen och läggandet av epidural sker sterilt. Vid urologisk kirurgi och sectio är det vanligen betydligt enklare att lägga epidural med patienten i sittande än i liggande. Vid ortopedisk kirurgi läggs epidural vanligen med patienten i liggande. Ryggen tvättas och kläs sterilt. I liggande sidoläge är det väldigt viktigt med maximal flexion i lumbalpartiet och patienten långt ut på kanten av bordet, oftast får en assistent hjälpa till och justera läget efter hand.

Vanligen används “Loss of Resistance”-teknik (LOR) med punktion med hjälp av en koksaltfylld spruta (5-10 ml) med låg resistans. Sprutan kan även vara luft-vätskefylld (5:1 ml). Alternativ till LOR-tekniken är tekniken med “hängande droppe” i epiduralnål utan mandräng. Den hängande droppen sugs in när epiduralrummet penetreras. Denna teknik lämpar sig bäst med patienten i sittande. Lägg patienten i sittande eller liggande. Vid förlossningsepidural är det betydligt enklare att positionera patienten i sittande än i liggande. Förlossningsepidural är i regel lämpligt att använda medial teknik. Katetern skall vara relativt lätt att föra in i epiduralrummet, betydande motstånd antyder felaktigt läge.

Median teknik

Punktera med 70-90 graders vinkel av nålen mot hudplanet och 20-40 graders vinkel i kraniell riktning. Tag alltid stöd av handrygg eller knogar mot patientens rygg under punktionen. Två fingrar håller epiduralnålens vingar under införandet. Loss of resistance kommer vanligen på 4 cm:s avstånd från hudplanet när nålen förs in med stor försiktighet. Stor kraft kan behövas inåt vid injektionen men alltid med god kontroll så att plötsligt insläpp inte sker. Man får aldrig ”slinta” med nålen.

Lateral teknik

Punktera 1-2 cm från medellinjen mellan spinalutskotten något uppåt med 70-90 grader mot hudplanet och 30-50 grader i kraniell riktning.

Kontraindikationer

  • Gravt derangerad koagulation
  • Pat vill ej ha EDA
  • Hudinfektion på stickstället
  • Tidigare EDA- eller spinal komplikation.
  • Neurologiska bortfallsymptom av perifer genes.

Relativa kontraindikationer

  • Neurologisk funktionsstörning
  • Ryggtumör, spinal stenos eller färskt trauma i ryggen
  • Sepsis
  • Patienter med medvetandepåverkan
  • Tatuering på stickstället

Koagulationsprover

  • APTT skall vara normalt
  • PK > 1,4 och TPK > 100, om komfortvinst
  • PK > 1,6 eller TPK 50-100, om morbiditetsvinst
  • PK > 1,8, TPK 30-50, tveksamt med EDA, om mortalitetsvinst. Spinal ger mindre punktionsrisker än EDA.
  • Vid PK > 1,4 eller TPK < 100, justera koagulationen först.

Sticknivå

  • Thoracotomi Th 6-7
  • Hög laparotomi Th 8-9, Th 10-11
  • Stor laparotomi Th 10-11
  • Låg laparotomi Th 10-L1, L1-L2, L2-L3.
  • Nefrektomi Th 8-10
  • Höft-, knäoperation L1-L2

Landmärken

  • Spina scapulae T3
  • Angulus scapulae T7
  • Crista iliaca L4

Sensorisk värdering – utbredning

  • Th 1 – angulus sterni
  • Th 4 – mamill
  • Th 8 – revbensbåge
  • Th 10 – navelnivå
  • Th 12 – ljumskar

Bromage-skalan kontrollerar graden av motorblockad derm2large.gif

  • 0 = kan lyfta benet med sträckt knä
  • 1 = kan böja i knäled
  • 2 = kan böja i fotled
  • 3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Övervakning

  • VAS-skala
  • Blodtryck och puls, benrörlighet var 4:e timma
  • Sederingsgrad och andningsfrekvens 1 ggr/timma första 6 (fentanyl, sufenta) resp 12 h (morfin) vid uppstart. Vid dosändring/bolus 2 resp 4 h
  • Sedan kontroller var fjärde timma.

Om filtret har lossnat

Sterila handskar, tvätta katetern med 70% sprit, lufttorka, klipp av 5 cm av katetern med steril sax, fyll nytt filter med LA, koppla ny adapter och nytt filter till katetern och fixera väl, t ex med Tegaderm och “knapp”.

Dragning av EDA-kateter (borttagning)

  • Patienten behöver vanligtvis ingen sedering
  • Tvätta insticksstället med sprit.
  • Kontrollera kateterspetsen efter borttagningen
  • Behåll KAD 6 timmar
  • Behåll i v infart 6 timmar
  • Fortsätt kontroller 4 timmar
  • Vänta minst 2 h innan ny antikoagulation

EDA och antikoagulation

  • LMWH > 5000E/40 mg – minst 24 timmar före EDA-läggning
  • LMWH 2500-5000 – ges senast 10 h före stick/manipulation
  • Från EDA-stick/manipulation till LMWH ges – efter minst 2 timmar
  • Heparin i v – vänta 3 h + nytt APTT
  • Singelterapi lågdos ASA och eller NSAID – vid komfortvinst
  • Högdos ASA – vid morbiditetsvinst
  • ASA/Plavix – vid mortalitetsvinst
  • Plavix bör vara utsatt 5 dygn/Högdos ASA 7 dygn/Lågdos ASA 3 dygn

Läkemedel EDA (v g se även nästa kapitel)

Bolus

  • Narop 2 mg/ml 4-6 ml thoracalt, 6-12 ml lumbalt
  • Carbocain 2 mg/ml, 4-6 ml thoracalt resp 6-12 ml lumbalt
  • Fentanyl 20-50 μg, Sufenta 10-20 μg, Morfin Special 2-3 mg

Underhållsbehandling med EDA

  • Breiviks blandning (Marcain 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml) bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 6-14 ml/h.
  • Narop 2 mg/ml, bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 4-6 ml/h thoracalt, 6-12 ml/h lumbalt
  • Carbocain 2 mg/ml, bolus 2-6 ml, kontinuerlig infusion 4-6 ml/h thoracalt resp 6-12 ml/h lumbalt
  • Bildresultat för Spinal Anesthesia
  • Bildresultat för Spinal Anesthesia

Epiduralanestesi – läkemedel och dosering

Testdos vid uppstart av EDA.

Testdos av lokalanestesimedel ges för att utesluta spinalt eller intravasalt kateterläge. Som testdos ges 2-3 ml Marcain 5 mg/ml, Narop 2 mg/ml eller Carbocain 20 mg/ml. Iakttag patienten efter testdosen och kontrollera puls och blodtryck i minst 5 min. Om patienten är vaken konstatera att han kan röra ben och armar obehindrat. Kontrollera också med kyla om testdosen ger känselnedsättning. Adrenalin som tillsats i testdosen kan vid hjärtfrekvensökning indikera att katetern ligger intravasalt.

Epiduralanestesi för kirurgiska ingrepp

LokalanestesimedelKoncentrationVolym Dos (mg)
Carbocain®10 mg/ml10-20 ml 100-200 mg
Carbocain®20 mg/ml10-17.5 ml 200-350 mg
Marcain®2.5 mg/ml 20 ml 50 mg följt av
Marcain®2.5 mg/ml 6-16 ml 15-40 mg **
Marcain®5 mg/ml 15-30 ml 75-150 mg
Marcain®2.5 mg/ml 6-16 ml 15-40 mg **
Chirocain®5.0-7.5 mg/ml10-20 ml *50-150 mg
Narop®5-7.5 mg/ml 15-20 ml 100-200 mg därefter
Narop®5 mg/ml 6-10 ml 30-50 mg **
* långsam bolus under operationen
** var 4-6 timma alt. i kontinuerlig infusion beroende på önskat antal anestesi-segment och patientens ålder.

Epidural för förlossningsanalgesi (Förlossnings-EDA)

LokalanestesimedelOpioidBolusKontinuerlig infusion
Marcain 2,5 mg/ml6–10 ml (15–25 mg) 2–5 ml/t (5–12,5 mg/t)
Marcain 1 mg/ml plusSufenta 1 μg/ml 8-12 ml6-9 ml/t
Chirocain 2,5 mg/ml6–10 ml (15–25 mg)4–10 ml/timme (5–12,5 mg/timme) (1,25 mg/ml)
Narop 2 mg/ml10-15 ml (20-30 mg)2-5 ml/hr (4-10 mg/hr)(2 mg/ml )
Narop 1 mg/ml plusSufenta 1 μg/ml12 ml6-9 ml/t
Standardblandning av lokalanestesimedel plus opioid ges vanligen med en dos av 4-16 ml/t.

Konvertering av förlossnings-EDA till Sectio-EDA ("Top-Up")

LokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)Opioid
Narop 5 mg/ml15-20 ml 113-150 mg+ Sufenta 25 μg
Chirocain*5 mg/ml15–20 ml 75–100 mg
Marcain 5 mg/ml, 15–20 ml75–100 mg
Nesacaine 30 mg/ml (3% )15–20 ml
* långsam injektion

Epiduralanestesi vid kejsarsnitt

LokalanestesimedelStyrkaVolym (ml)Dos (mg)
Chirocain® (levobupivacaine) 5 mg/ml*15–30 ml 75–150 mg
Carbocain® (mepivakain) 20 mg/ml 10–17,5 ml 200–350 mg
Marcain® (bupivakain) 5 mg/ml15–30 ml 75–150 mg
Nesacain® (klorprokain) 30 mg/ml (3% )15–20 ml i bolus
Narop® (ropivakain) 7,5 mg/ml15-20 ml 112,5-150 mg
* långsam administration

Morfin epiduralt kan ges intermittent eller kontinuerligt. Vanligast är 3 ggr/dygn. Normal dos: Morfin 4 mg x 3. Kontinuerligt morfin kan ges i koncentrationen 0,03-0,05 mg/ml. Sufenta ges i koncentationen 0,25-1 μg/ml.


Epidural för postoperativ smärtlindring

Epiduralanestesi för postoperativ smärtbehandling

Standardblandning av lokalanestesimedel plus opioid ges vanligen med en dos av 4-16 ml/t.
LokalanestesimedelOpioidTillsatsDosering
Marcain 1,0 mg/mlFentanyl 2 μg/mlAdrenalin 2 μg/ml8-14 ml/timme (Breiviks blandning/BFA)
Marcain 2,5 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-12 ml/timme
Marcain 2,5 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Marcain 1,0 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 1 mg/mlSufenta 0,5 μg/ml8-16 ml/timme
Narop 2 mg/mlSufenta 1 ug/ml Catapresan 3 ug/ml6-14 ml/tim
Narop 2 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml5-10 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlSufenta 1 μg/ml8-16 ml/timme
Chirocain 1,25 mg/mlMorfin special 0,03 mg/ml 5-10 ml/timme
Kontinuerlig epiduralanestesi utan opioider:
Marcain 2,5 mg/ml5-7,5 ml/timme
Narop 2 mg/ml6-14 ml/tim
Chirocain 1,25 mg/ml10-15 ml/timme
Chirocain 2.5 mg/ml5-7,5 ml/timme

Epidurala opioider

Registrerade läkemedel för epiduralt bruk i Sverige är Morfin Special (morfin) och Sufenta (sufentanil). Även fentanyl (Fentanyl) används epiduralt. Läkemedlen ges kontinuerligt i infusion eller intermittent i bolus, 3-4 ggr/dygn. Morfin kan ges tre gånger per dygn eller i kontinuerlig infusion.

Dosering

  • Morfin 3-4 mg x 3 i EDA. Initialt kan vid behov upp till 5 mg morfinhydroklorid ges. Vid behov kan en dos om 2-4 mg morfinhydroklorid ges när effekten av första dosen avklingat, vilket vanligtvis sker efter 6-24 timmar.
  • Fentanyl 2 μg/ml, 4-12 ml/timme i kontinuerlig infusion med eller utan lokalanestesimedel.
  • Sufenta 1 μg/ml, 8-16 ml/timme i kontinuerlig infusion med eller utan lokalanestesimedel. Sufenta kan även ges i bolus utan lokalanestesimedel 25 μg epiduralt x 3-4.

EDA kontroller

  • Puls och blodtryck var 4:e timme
  • Smärtintensitet (VAS) var 4:e timme
  • Motorik i armar och ben (enl. Bromage) var 4:e timme
  • Insticksställe 1 gång/pass
  • Andningsfrekvens var 4:e timme vid opioidtillägg
  • Sedationsgrad var 4:e timme vid opioidtillägg.

Ovanstående kontroller kan utföras var 6.e timme efter ett dygn utan dosökning. Extra kontroller 10 min och 30 min efter ökad infusionshastighet eller epidural bolusdos. Extra kontroller 30 min och 60 min efter återaktivering av EDA. Extra kontroller 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel. Dosökning och bolusdoser ges endast efter kontakt med smärtsjuksköterska eller anestesiläkare. Aggregat bytes efter 3 dygn.

EDA kontroller

Score0 p1 p2 p3 p 
Motor mobility according to BromageFull mobility in hip, knee and footCan touch the knee and hip joint, but do not raise the legCan touch the ankleCannot touch the knee or ankle
Motor mobility in the armsNormal motor skills in armsWeakness in arms
Sedation DegreeAbsolutely awakeDrowsy, light sedationSedated but possible to awakeDeep sedation, not possible to awakeS: Sleeping a natural sleep
NauseaNot nauseousNon treated nauseaTreating nauseaVomiting
ItchingNo itchingUntreated itchingTreated itching

EDA och antikoagulantia

  • Minst 10 timmar mellan given LMWH (Klexane eller Fragmin) och EDA-inläggning eller justering av kateterläge.
  • EDA dras > 2 timmar före eller > 10 timmar efter given LMWH.
  • Kontroll av motorik (Bromage) efter 6, 8 och 12 timmar efter dragen epiduralkateter. Dokumenteras!
  • KAD skall kvarligga 6 timmar efter utdragning av epiduralkateter.

EDA-komplikationer

Epiduralt hematom är en sällsynt men allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Smärta i ryggen och ibland ner i benen samt tilltagande paralys i benen. Epidural abscess är en annan allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symptom: Feber, allmän sjukdomskänsla, ryggsmärta och tilltagande paralys i benen.

Vid misstanke om ovanstående komplikationer skall infusionen i EDA:n stängas av och anestesiläkare kontaktas omgående!

Motorik enligt Bromage

derm2large.gif

0: Full rörlighet i höft, knä och fot
1: Kan röra knä- och höftled, men ej lyfta benet
2: Kan röra i fotleden
3: Kan inte röra i knä- eller fotled

Motorik i armar

0: Normal motorik i armar
1: Svaghet i armar

Sederingsgrad

0: Helt vaken
1: Dåsig, lätt sederad
2: Sederad men väckbar
3: Djupt sederad, ej väckbar
S: Sover en naturlig sömn

Illamående

0: Ej illamående
1: Ej behandlat illamående
2: Behandlat illamående
3: Kräkning

Klåda

0: Ingen klåda
1: Ej behandlad klåda
2: Behandlad klåda


PCEA

Innebär en kontinuerlig infusion plus patientstyrda bolusdoser eller intermittent infusion med enbart bolusdoser epiduralt med möjligheter för patienten att själv styra behandlingen efter eget önskemål i form av små bolusdoser. PCEA ges epiduralt och målsättningen är att ge bättre smärtlindring med mindre doser totalt jämfört med en kontinuerlig konstant infusion. Metoden ger möjlighet för patienten att styra behandlingen efter egna aktiviteter med mobilisering och behov av smärtlindring. Metoden utjämnar de stora interindividuella skillnader som finns mellan patienterna i behovet av postoperativ smärtlindring. Vanligen används PCEA i 2-4 dygn efter medelstora och stora kirurgiska ingrepp och vid förlossningsanalgesi. PCEA lämpar sig väl för förlossningsanalgesi och har visat sig ge bättre smärtlindring jämfört med konventionell EDA. Vid förlossningsanalgesi kan PCEA ges antingen enbart som egenadministrerade bolusdoser eller som kontinuerlig infusion plus PCEA. Vid inställning av enbart bolusdoser ges dessa i större doser än vid kombinerad kontinuerlig infusion med PCEA, t ex 5 ml i stället för 2 ml per dos.

Riskgrupper är äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter med respiratorisk insufficiens, gravt medtagna eller orediga patienter. Vid förlossnings-EDA är främst riskgrupperna kraftigt överviktiga och patienter med preeklampsi.

Vanliga pumpar som används är GEM-star, CADD eller Deltec.

Standardinfusion PCEA

Kontinuerlig infusion om 4-10 ml/t. Bolusdos 2 ml, spärrtid 10 minuter och maximalt antal bolusdoser per timme inställt på 4. Vid max infusion på 10 ml/t med max antal tryck 4 ges en total dos om 18 ml/t vilket beräknas som högsta tillåtna dos.

Några förslag till kombinationsbehandling vid PCEA:

  • Marcain (bupivakain) 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml. Dosering: 4-10 ml/timme, bolusdos 2 ml.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml, + Sufenta 1 μg/ml, 3-10 ml/timme, bolus 2 ml under operationsdygnet. Nästa morgon kan man byta till Narop 1 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml för att möjliggöra mobilisering av patient enligt operatörs ordination. Denna infusion kan fortsätta ytterligare några dygn.
  • Narop (ropivakain) 2 mg/ml + Sufenta 1 ug/ml + Catapresan 3 ug/ml. 3-10 ml/timme, bolus 2 ml.

Förslag till förlossnings-EDA med PCEA:

  • Marcain (bupivakain) 0,6 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml, kontinuerlig infusion om 5 ml/timme, bolus 5 ml. Spärrtid 30 minuter.

Vid behandling på postop/IVA/förlossningsavdelning noteras och dokumenteras antal begärda bolusdoser, antal levererade doser och totalt given dos. Målsättningen med PCEA är VAS < 4 och 1-2 bolusdoser per timma. På vårdavdelning är det viktigt med tillsyn och kontroller var fjärde timma av VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion. Extra kontroller måste göras om doserna höjs med kontroller var 30:e minut i två timmar. Vid otillräcklig smärtlindring kan man ge laddningsdoser var 10:e minut tills god smärtlindring uppnås. Om antalet PCEA-doser överstiger 3 per timme höjs den kontinuerliga infusionen. Om otillräcklig smärtlindring vid maximalt given dos överväg adjuvant smärtbehandling alternativt att lägga om epiduralen.

Vid behandling av patienter med lätt preeklampsi bör koagulationsprover kontrolleras senast 6 timmar före anläggandet av en EDA. Vid svår eklampsi bör dessa prover (PK/APTT/TPK) inte vara äldre än 2 timmar.