Dialysbehandling (CRRT)

Om dialysbehandling

Dialysbehandling ges vid akut eller kronisk njursvikt med uremi. Det finns många sätt att mäta njurfunktionen, vanligen används bestämning av kreatinin, urea och formelberäkning av GFR. För mer noggrann bestämning används oftast iohexolclearance eller krom-EDTA-clearance. För uppskattning av njurfunktionsnedsättningen duger formelclearance (eGFR) ganska bra. Njurfunktionen sjunker påtagligt med åldern medan p-kreatinin stiger mindre.

Det finns flera typer av dialys som används på särskilda dialysavdelningar eller på en intensivvårdsavdelning. De vanligaste formerna är hemodialys (HD), kontinuerlig veno-venös dialys (CVVHF), plasmaferes, peritonealdialys (PD) eller MARS-behandling (molecular reabsorbent recirculating system). Den vanligaste formen av dialys på en intensivvårdsavdelning idag är venovenös kontinuerlig dialys som görs genom en och samma dialyskateter, vanligen en variant av CVK med två eller tre lumen som benämns central dialyskateter (CDK). Peritonealdialys ges sällan eller aldrig på en intensivvårdsavdelning och MARS-behandling ges vid enstaka tillfällen på regionala centra för behandling av akut fulminant leversvikt, oftast som en brygga inför levertransplantation.

Dialys fungerar genom perfusion av blodet genom ett filter varvid blodet renas genom osmos och filtrering av molekyler som urea och kalium. I dialys används två huvudsakliga principer för rening av blodet, diffusion och konvektion. Med diffusion utnyttjas koncentrationsgradienten över ett semipermeabelt membran så att molekyler transporteras över filtret, ungefär som te som diffunderar ut ur en tepåse i hett vatten. Diffusion är effektivt för att eliminera små molekyler utan volymsförlust. Clearance uttrycker utsöndrad mängd av en substans via njurarna som beror på urinkoncentrationen och urinvolymen. Renalt clearance uttrycker sambandet mellan utsöndringen av en substans per tidsenhet och dess koncentration i plasma, Cx = Ux x V/Px ml/min. Med clearance kan man jämföra njurens eller dialysmaskinens förmåga att utsöndra olika substanser. Clearance beror på blodflödet genom filtret och mängden dialysvätska per minut. Diffusionsprincipen används vid hemodialys, CVVHD och CVVHDF.

Konvektion renar blodet genom en tryckgradient som gör att molekyler pressas genom ett membran tillsammans med vätska ungefär som när man brygger kaffe. Med konvektion kan även större molekyler filtreras beroende på membranets storlek och porernas storlek, jämför med ett stort eller litet kaffefilter. Eftersom antalet porer för stora molekyler är färre än för mindre molekyler mättas filterförmågan snabbare för större partiklar än för små. Med konvektion får man även en vätskeförlust som man kan ersätta i dialysen med ersättningslösningar varigenom vätskebalansen kan styras. Clearance varierar med volymen av vätskeborttaget per tidsenhet och volymen på ersättningsvätskan. Principen med konvektion används vid dialysformerna SCUF, CVVH och CVVHDF.

De generella indikationerna för behandling med dialys är uremi med urea > 40 mmol/l (relativ indikation vid urea 30-40 mmol/l), terapiresistent hyperkalemi, lungödem med FiO2 > 0,8 och samtidig övervätskning och diuretikaresistens. Vid akut livshotande lungödem med kronisk eller akut njursvikt är SCUF den metod som snabbast kan förbättra tillståndet liksom behandling med PEEP i ventilator eller CPAP.

Vanligen styrs behandling med CVVH, CVVHD och CVVHDF av intensivist eller anestesiolog medan behandling med plasmaferes, MARS, hemodialys eller PD styrs av en njurmedicinare. Det är därför nödvändigt för en anestesiolog att vara väl förtrogen med den kontinuerliga dialysformen som ges via CDK.

Vid uppstart av CRRT med kontinuerlig dialys på IVA ordineras vanligen grundinställningar i dialysmaskinen. Dessa inställningar varierar med typ av dialysmaskin men vanligen ordineras först en avflödesdos och en vätskefördelning. Avflödesdosen startar vanligen på 30 ml/kg/tim vilket är detsamma som effluentdosen. Avflödesdosen är summan av dialysat, ersättningsvätska pre- och post filter samt vätskeborttag. Vid sepsis, grav leversvikt, brännskada eller annat katabolt tillstånd kan man överväga att starta högre med ett totalt avflöde om 35-40-60 ml/kg/tim.

Fördelningen mellan ersättningsvätska och dialysvätska beror på vilken storlek partiklarna har som man vill eliminera i första hand. Elimination av stora partiklar kräver mer ersättningsvätska medan mindre molekyler kräver mer dialysatvätska. Inställningarna beror också på vilken dialysmaskin som används. Prismaflex kräver minst 500 ml post filter. Med ökad mängd vätska efter filtret får man en effektivare dialys men större risk för filterstopp. Predilution minskar risken för filterstopp men ger en större spädningseffekt av blodet som skall dialyseras. Effekten av dialysen kontrolleras genom daglig mätning av urea och kreatinin samt vägning av patienten och beräkning av vätskebalansen.

Blodflödet i dialysmaskinen vid CRRT varierar vanligen mellan 100 och 250 ml/min, numera är det vanligare att man ligger mellan 200-250 ml/min. Fördelen med ett högt blodflöde är att mängden dilayserat blod ökar per tidsenhet vilket gör dialysen effektivare, att man motverkar att blodet uppnår samma koncentration som dialysatet i slutet av filtret. Med ökat blodflöde motverkas denna benägenhet och effekten av dialysen ökar. Med ett högt blodflöde minskar också risken för stopp i filtret. Med SCUF, CVVH och CVVHDF utan predilution riskerar man att få en hemokoncentration med högt EVF som kan reducera filtrets livslängd. Filtrationsfraktionen (FF) definieras som den mängd vätska som tas bort i förhållande till mängden blod som passerar filtret.

Vid dialysbehandling ges samtidigt antikoagulation om patienten inte redan är påtagligt lättblödande. Vanligen används heparin. Antikoagulation ges för att inte blodet skall koagulera vid kontakt med plastslangar och dialysfilter. Koagulationsaktiveringen minskas också av att man späder blodet genom predilution. Vanligen ges heparin i låg koncentration först som en bolusdos, därefter i kontinuerlig infusion. I bolus ges vanligen 10 IE/kg följt av 10 IE/kg/tim. Om dialysfiltret koagulerar redan inom 24 h, kan dosen heparin höjas till 15 IE/kg i bolus följt av 15 IE/kg/tim. Effekten kontrolleras mot PK-INR och APTT.

Vanliga inställningar vid behandling med CVVHDF
 Vanlig inställningMöjliga variationerBehandling vid sepsis
Blodflöde250 ml/min10-450 ml/min250 ml/min eller mer
Avflödesdos30 ml/kg/tim0-8000 ml/tim35 ml/kg/tim eller mer
Ersättningsvätska10 ml/kg/tim, alltid > 0,5 l efter filtret50-8000 ml/tim20 ml/kg/tim, alltid > 0,5 l efter filtret
Dialysat20 ml/kg/tim50-4000 ml/tim10 ml/kg/tim
Vätskeborttag0-2000 ml/tim0-2000 ml/timAnpassas efter status
Bolus Heparin0-10 IE/kg0-10 IE/kg0-10-20 IE/kg
Kontinuerlig infusion Heparin0-5-10-20 IE/kg/tim0-5-10-20 IE/kg/tim0-5-10-20 IE/kg/tim
Exempel på normala inställningar i dialysmaskin vid kroppsvikt 70 kg i CVVHDF
Blodflöde250 ml/min
Avflödesdos2100 ml/tim
Ersättningsvätska700 ml varav 500 ml post filter
Dialysat1400 ml
Vätskeborttag125 ml/tim
Bolusdos heparin700 IE
Kontinuerlig infusion heparin350-700 IE/tim
Referensvärden för GFR
20-50 år80-125 ml/min/1,73 m2
51-65 år60-110 ml/min/1,73 m2
66-80 år50-90 ml/min/1,73 m2
Olika stadier av njursvikt (CDK - chronic kidney disease)
CKD 1GFR > 90 ml/minNormal njurfunktion
CKD 2GFR 60-90 ml/minNedsatt njurfunktionsreserv

Inga symtom
CKD 3GFR 30-60 ml/minAsymtomatisk njursvikt

Fosfatretention Nedsatt syntes av 1,25 VitD3

Nedsatt syntes av erytropoietin
CKD 4GFR 15-30Symtomatisk njursvikt

Kliniska symtom, elektrolytstörningar, kalcium fosfatrubbningar,
anemi, metabolsik acidos, uremiska symtom
CKD 5Avancerad terminal njursviktUttalade uremiska symtom

Vätskeretention

Hemodialys (HD)

Hemodialys ger en rening av blodet genom osmos och dragning av molekyler (urea, kalium) och vätska över ett semipermeabelt membran extracorporealt (utanför kroppen till skillnad från PD).

Indikation

Akut eller kronisk njursvikt med uremi. Övervätskning. Förgiftning med metanol, etylenglykol, litium och vissa andra förgiftningar.

Procedur

Hemodialys görs vanligen genom filtration av blodet genom ett dialysfilter med en yta runt 2 m2 extracorporealt där blodet tas ut ur kroppen, renas och ges tillbaks. Blodet tas ut via grov kärlkateter, fistel eller shunt. Ett vanligt blodflöde (Qb) i dialysfiltret ligger runt 150 ml/min och ett normalt dialysflöde (Qd) runt 500 ml/min. Normalt vätskeborttag är 2-4 liter per dialysbehandling beroende på patientens hemodynamik, uremiska status och aktuellt vätskebalansstatus. Behandlingen genomförs bl.a. via instick i en kirurgisk AV-fistel på över- eller underarmen. En AV-fistel tar 4-8 veckor att mogna. Graft används om tunna, sköra kärl finns hos patienten (ökad risk för trombos och infektion). Central dialyskateter (CDK) med dubbellumen kan användas akut om kärlaccess saknas alternativt via två kärlkatetrar, en artärkateter och en venkateter, vanligen i a femoralis och i v femoralis alt. två venkatetrar. Behandlingen ges intermittent 3-4 dagar i veckan, under 2-4 timmar per behandling. Noggrann viktkontroll och kontroll av urea och kalium är viktigt. Vanligen ges antikoagulation i samband med behandlingen.

Ultrafiltration (UF) är möjligt. Drar endast vätska ur blodbanan, UF ger snabbast effekt vid behandling av lungödem.

Komplikationer till hemodialys är blodtrycksfall, kramper, illamående, kräkning, accessproblem, amyloidos, blödningskomplikationer.


MARS

En dialysform som tar ut helblod och ger tillbaka allt utom plasma. Drar ingen vätska normalt. Man ersätter plasman med albuminlösning. Man filtrerar blodet genom ett kolfilter och en jonbytare. Antikroppar, immunkomplex och patologiska proteiner avlägsnas. Används vid akut leversvikt med encefalopati och vid akut paracetamolförgiftning med leversvikt. Central dialyskateter (CDK) med dubbellumen kan användas akut om kärlaccess saknas alternativt en artärkateter, vanligen i a. femoralis och en venkateter i v. femoralis. Behandlingen utförs i 2-3 dagar efter varandra, 4-8 timmar per gång. Noggrann kontroll av uremi och leverfunktion. Risk för blödningskomplikationer. Är resurskrävande, genomförs vanligtvis på en intensivvårdsavdelning.


Peritonealdialys (PD)

Behandlingen utförs normalt via en Tenchoffkateter genom bukväggen (PD-kateter). Ger en osmos och dragning av slaggprodukter och vätska över bukhinnan (peritoneum). Peritoneum fungerar som dialysfilter. Används ofta initialt vid behandling av kronisk njursvikt. Högst ca 4 års behandlingstid. Bra vid hjärtsvikt (jämnare blodvolym) och för diabetiker (kontinuerlig insulintillförsel). Inflammatorisk tarmsjukdom är en kontraindikation. Kan utföras i hemmet eller på dagvårdsavdelningar. Peritonit och amyloidos (b2-μglobulin) är kända komplikationer. Behandlingen utförs vanligen intermittent 3-4 dagar i veckan, 2-4 timmar per gång. Normalt vätskeborttag är 2-4 liter beroende på om patienten är hemodynamiskt stabil och aktuellt vätskebalansstatus. Noggrann viktkontroll och kontroll av uremi och kaliumproblem är viktigt.  Komplikationer till peritonealdialys är främst infektionsproblem, peritonit med eller utan allmänpåverkan.


Plasmaferes

Tar ut venöst helblod och ger tillbaka allt utom plasma. Drar ingen vätska normalt. Ersätter plasman med givarplasma eller albuminlösning, vanligen albuminlösning.  Antikroppar, immunkomplex och patologiska proteiner avlägsnas. Används vid TTP/HUS, SLE, Wegeners syndrom, Goodpastures syndrom, Guillain-Barrés syndrom, Myastenia gravis. Central dialyskateter (CDK) med dubbellumen kan användas akut om kärlaccess saknas alternativt en artärkateter, vanligen i a. femoralis och en venkateter i v. femoralis. Behandlingen utförs intermittent 3 dagar i veckan, under 2-4 timmar per gång. Noggrann viktkontroll och kontroll av uremi och kaliumproblem är viktigt.


Kontinuerlig veno-venös dialys (CVVHF)

Kontinuerlig venovenös hemofiltration, CVVHD alt. CVVHD-F, kallas ofta för Prismadialys. Prismadialys ger en kontinuerlig ultrafiltration av blodet med eller utan dialys. Metoden drar ut slaggprodukter och vätska från blodbanan. Vattenmolekyler pressas genom ett semipermeabelt membran med hydrostatisk kraft med lägre tryck på dialyssidan.

Indikation: Akut eller kronisk njursvikt med uremi. Övervätskning vid sepsis och annan stor kirurgi. Förgiftning med litium och vissa andra förgiftningar.

Komplikationer: Blodtrycksfall, hypovolemi, muskelkramper, illamående, blödningar, kräkning, huvudvärk, infektion, överkänslighet, hypoxemi, amyloidos.

Teknik: Central dialyskateter (CDK) med dubbellumen läggs vanligen som en CVK i en central ven, normalt i v. jugularis interna dx eller i v. subclavia. Viktigt med röntgenkontroll av kateterläget före användning. Behandlingen ges kontinuerligt dygnet runt i 2-3 veckor. Normalt vätskeborttag är 0,5-2 liter per dygn beroende på patientens vätskebalansstatus. Vanligt blodflöde är 150-250 ml/min och dialysflödet är 500-1500 ml/h. Noggrann viktkontroll, kontroll av uremi och kaliumproblem är viktigt. Ultrafiltration är möjligt med Prismadialys. Drar endast vätska, snabbast effekt vid lungödem.

Rekommenderade inställningar i Prismaflex dialys:
Blodflödet ställs normalt in på: 250-300 ml.
Dialysflöde: 500-1500 ml/h.
Faktiskt vätskeborttag: 100-300 ml/h.
Utflödestryck: -50-75 mm Hg.
Återflödestryck: 50-100 mm Hg.
Antikoagulation: Heparin ges i kontinuerlig infusion 500 enh/ml 0,5-2 ml/h (1 ml/h).
Rekommenderade flödesinställningar för kontinuerlig venovenös dialys
Vikt50 kg60 kg70 kg80 kg90 kg100 kg
Pre Blod Pump ml/timme375 ml/tim550 ml/tim725 ml/tim900 ml/tim1075 ml/tim1250 ml/tim
Ersättningsvätska ml/timma500 ml/tim500 ml/tim500 ml/tim500 ml/tim500 ml/tim500 ml/tim
Dialysvätska flöde ml/timme625 ml/tim625 ml/tim875 ml/tim1000 ml/tim1125 ml/tim1250 ml/tim
Blodflöde250 ml/timme250 ml/timme250 ml/timme250 ml/timme250 ml/timme250 ml/timme