Cirkulationssvikt och inotropa läkemedel

Cirkulationssvikt och blodtryckshöjande behandling

Med inotrop behandling avses intravenös vasopressorbehandling med potenta kortverkande vasoaktiva läkemedel. Läkemedlen som vanligen används är syntetiska snabbverkande katekolaminer. Dessa läkemedel ges intravenöst intermittent eller i en kontinuerlig infusion via en CVK eller en perifer venkanyl (PVK). Behandlingen resulterar oftast men inte alltid i ett förhöjt blodtryck, ökad hjärtminutvolym och ökad syrgastransport. Katekolaminerna aktiverar α och β-receptorer i vitala organ och perifera kärl. Αlfa1-receptorer finns främst i perifera blodkärl postsynaptiskt, β1-receptorer finns främst i hjärtat, β2-receptorer finns i hjärta, blodkärl, uterus och luftvägar. DA1-receptorer finns främst i splanknikus och njurar. Vasopressorsubstanserna har kortvariga sympatomimetiska effekter på cirkulationen med positiva effekter på blodtryck och syrgasleverans men kan vid långvarigt bruk innebära risk för skador på kärl, extremiteter och vitala organ som hjärta och njurar. Ökad risk för hjärtarytmier och ischemi finns men risken beror på hur medlen används. Vanliga vasopressorsubstanser är dopamin, adrenalin, noradrenalin och dobutamin. Lång tids användning kan innebära risk för ett uttröttat hjärta med hjärtsvikt samt ökad risk för tarmischemi och perifer ischemi. Vid måttligt blodtrycksfall bör kortverkande läkemedel som efedrin och fenylefrin användas i första hand men vid behov av längre tids effekter rekommenderas en kontinuerlig infusion av mer potenta läkemedel.

Förslag till behandling av hypotension som inte svarar på initial vätsketillförsel; Vid låg puls < 90 slag/min och lågt blodtryck: Förstahandsterapi Efedrin 5-10 mg i.v., andrahandsterapi dopamin, 2-10 μg/kg/min som doseras efter puls och blodtryckssvar, tredjehandsterapi adrenalin 0,1-1,0 mg iv, därefter i kontinuerlig infusion, 0,05-0,1-0,30 μg/kg/min som doseras efter puls och blodtryckssvar. Vid hög puls > 90 slag/min och lågt blodtryck: Förstahandsterapi vid sidan av vätsketerapi är fenylefrin 0,1-0,2 mg i v., andrahandsterapi är dobutamin, 2-10-15 μg/kg/min alt. noradrenalin som doseras efter puls, blodtryck, CO och SvO2. Noradrenalin ges i kontinuerlig infusion, 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos noradrenalin 0,05 μg/kg/min, doseras efter blodtrycket. Noradrenalin kan även användas som förstahandsmedel på svårt sjuk patient men bör helst ej ges i perifer venkanyl pga. risk för hemodynamisk instabilitet.

Fysiologiska effekter av olika inotropa läkemedel

Inotropt läkemedelα 1β 1β 2DA- 1SVRCOHRBP
Adrenalin+++++++++++
Noradrenalin+++++++zero+/-↑↑
Dobutamin+++++++zero+/-
Dopamin (Abbodop)+++++++++++
Efedrin++++++zero
Fenylefrin+++zerozerozero+/-+/-
Isoprenalinzero++++++++zero
Levosimendan (Simdax)----
Milrinon (Corotrop)----
Vasopressin----+/-↑↑

Val av blodtryckshöjande medel vid anestesiinducerad hypotension

 Lågt blodtryck och låg pulsLågt blodtryck och hög puls
FörstahandsmedelEfedrin 5-10 mg i v. intermittentFenylefrin 0,1 mg i v. intermittent
AndrahandsmedelDopamin 2-10-15 μg/kg/minFenylefrin i kontinuerlig infusion, 0,05-0,15 μg/kg/min
TredjehandsmedelAdrenalin 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/minNoradrenalin i kontinuerlig infusion, 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/min


Argipressin

Argipressin är en syntetisk analog till pitressin. Argipressin ger systemisk vasokonstriktion, och därmed förhöjd perifer kärltonus med förhöjt blodtryck. Det kan även administreras lokalt och ger minskad blödning vid ex laparoskopisk operation av ektopisk graviditet och vid myomextirpation.

Indikation: Uttalad hypotension pga vasoplegi (refraktär hypotension). Behandlingssvikt med andra inotropa läkemedel vid låg perifer kärlresistans.

Dosering: 2,4-4,8 E/timme (vilket normalt blir 6-12 ml/h)

Koncentration: 20 E/ml. Spädning av Argipressin sker genom att 1 ml av 1 ampull (1 ml = 20 E) späds med 49 ml Glukos 5% i en 50-ml spruta vilket ger en koncentration om 0,4 E/ml.

Biverkningar: Huvudvärk, blodvallningar, hypotension, smärta i extremiteter, perifera ödem, dimsyn, nästäppa, nattliga svettningar.

Varning: Försiktighet vid – angina pectoris, hjärtinkompensation, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, anafylaxi eller överkänslighet mot vasopressin.


Adrenalin (Epinefrin)

Adrenalin är en sympatomimetisk katecholamin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer.

Koncentration: Vanlig styrka är 0,05 mg/ml alt. 0,1 mg/ml för kontinuerlig infusion. För manuell injektion 0,1 mg/ml eller svaga styrkan 0,01 mg/ml.

Receptoraktivitet: α1 ++++, β1++++, β2 +++

Fysiologiska effekter: SVR↑, CO↑, HR↑, BT↑, bronkdilatation

Indikation: Cirkulatorisk chock, refraktär hypotension, allergisk chock, anafylaxi, hjärtstopp, grav hjärtsvikt, kardiogen chock, svåra förgiftningar, kraftig bronkospasm, status astmaticus, svår stridor.

Dosering: 0,05-0,1-(0,30) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,1 μg/kg/min, dosen anpassas efter blodtrycket. Anafylaxi/astma: 0,3-0,5 mg i m, HLR 1 mg i v. Vid etablerad cirkulation men grav hjärtsvikt 0,1 mg i.v. i taget. Vid cirkulationskollaps 0,1-1,0 mg i v, titreras efter blodtrycket, undvik överdosering.

Dosaktivitet: <0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, 0,05-0,1 μg/kg/min β1-effekt, ökad hjärtminutvolym, >0,1 μg/kg/min – α1-effekt

Biverkningar: Takykardi, arytmier, okontrollerad blodtrycksstegring.


Dobutamin (Dobutamin Hameln®)

Positiv inotrop drog med svagt vasodilaterande effekt. Dobutamin är en syntetisksympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer.

Koncentration: Normal lösning 2 mg/ml.

Receptoraktivitet: α1 +, β1++++, β2 ++, DA-1 0.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Binder till och stimulerar beta1-receptorer i hjärtat. Ger ökad kontraktionskraft.

Indikation: Låg hjärtminutvolym, hjärtsvikt, sepsis.

Dosering: Rekommenderad startdos är 5 μg/kg/min, titreras sedan till 2-20 μg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 3 μg/kg/min – oftast ingen effekt på blodtrycket eller blodtrycksfall, 5-10 μg/kg/min β1-effekt, ökad hjärtminutvolym, >10 μg/kg/min – α1-effekt. Ökad hjärtfrekvens.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall vid hypovolemi.


Dopamin (Giludop®)

Dopamin är en sympatomimetisk katecholamin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer. Markant chronotrop effekt.

Koncentration: Vanlig lösning 2 mg/ml

Receptoraktivitet: α1 ++ , β1++++, β2 ++, DA-1 +++

Indikation: Refraktär hypotension, låg hjärtminutvolym, hjärtsvikt, oliguri, sepsis.

Dosering: 3-15 μg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 3 μg/kg/min – DA-effekt, 5-10 μg/kg/min β1-effekt, ökad hjärtfrekvens, > 10 μg/kg/min – α1-effekt.

Biverkningar: Takykardi, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, psykiska symptom, hypofysdysfunktion.


Efedrin

Efedrin är en naturligt förekommande alkaloidEfedrin verkar blodtryckshöjande genom stimulering av adrenerga alfa- och beta-receptorer. Efedrin verkar dels direkt på receptorerna, men huvudsakligen genom att frisätta endogent noradrenalin, som i sin tur påverkar receptorerna Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även i viss mån på hjärtats alfa1– receptorer.

Receptoraktivitet: α1 +, β1 +++, β2 ++, DA-1 0.

Fysiologiska effekter: Ger svagt ökad inotropi, chronotropi och blodtrycksstegring. Frisätter noradrenalin. Ökad hjärtminutvolym (CO), ökat blodtryck och medelartärtryck. Ökad SVR, sänkt CO, ökad HR, ökat BT. Kortvarig effekt i 5-15 minuter vid intravenös administration. Något mer långvarig effekt vid subkutan eller intramuskulär administration.

Indikation: Tillfälligt blodtrycksfall, vasodilatation, bradykardi, blodtrycksfall efter spinalanestesi och epiduralanestesi, blodtrycksfall efter anestesiinduktion, bronkialastma.

Biverkningar: Takykardi, extraslag, arytmier, förmaksflimmer, hjärtischemi.

Koncentration: Lösning 50 mg/ml. Vanlig styrka är 5 mg/ml (spädd) eller 50 mg/ml.

Dosering: 5-10 mg i v. Vanlig startdos 5 mg i v, anpassas efter blodtrycket och pulsen. 25-50 mg kan ges i m. Intramuskulär dos kan ges samtidigt som intravenös dos, t ex 5 mg iv plus 25 mg intramuskulärt i samband med spinalanestesi.

Dosaktivitet: 5 – 10 mg ger oftast måttlig effekt på blodtrycket, med oförändrat CO, > 10 mg ger också ökad CO.


Fenylefrin

Fenylefrin är en sympatikomimetisk substituerad fenetylamin. Ren alfa-agonist. Ger vasokonstriktion och blodtrycksstegring. Minskad cardiac output (CO), ökat diastoliskt blodtryck och medelartärtryck (MAP).

Receptoraktivitet: α1 +++, β1 noll, β2 noll, DA-1 noll.

Fysiologiska effekter: Ökad SVR, sänkt CO, sänkt HR, ökat BT, reflektorisk bradykardi.

Indikation: Hypotension, vasodilatation, blodtrycksfall efter spinalanestesi och epiduralanestesi.

Biverkningar: Bradykardi, hjärtsvikt, lungödem.

Koncentration: Färdig lösning 0,1 mg/ml. Vanlig styrka är 0,1 mg/ml. Finns även i styrkan 10,0 mg/ml.

Dosering: 0,1-0,2 mg i v. Vanlig startdos 0,1 mg i v, anpassas efter blodtrycket. Fenylefrin ges oftast i upprepade bolusdoser men kan även ges i kontinuerlig infusion i styrkan 0,1 mg/ml. Vanlig dosering är 0,05-0,15 μg/kg/min = cirka 3 – 20 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 0,3 mg – oftast måttlig effekt på blodtrycket, CO oförändrat, > 0,5 mg sänkt CO, vasokonstriktion.


Isoprenalin

Isoprenalin är en sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer och beta2-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer. Isoprenalin är kärldilaterande med uttalat positiv chronotrop effekt.

Koncentration: Vanlig styrka 0,2 mg/ml.

Receptoraktivitet: α1 noll, β1++++, β2 ++++, DA-1 noll. Positiva chronotropa och inotropa effekter på hjärtat. Potent vasodilatation och ökad hjärtfrekvens. Ökad hjärtminutvolym (CO), fall i diastoliskt blodtryck och medelartärtryck.

Fysiologiska effekter: sänkt SVR, CO↑↑, HR↑↑, sänkt BT, bronkdilatation.

Indikation: Cirkulatorisk chock, bradykardi, AV-block III, refraktär hypotension, hjärtstopp, grav hjärtsvikt med låg CO, kardiogen chock, vissa svåra förgiftningar.

Dosering: 0,01-0,15 μg/kg/min, 15-30 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,05 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: < 0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, ev. blodtrycksfall, ökad CO, 0,05-0,1 μg/kg/min β1-effekt, ökad hjärtminutvolym, ökad hjärtfrekvens.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, arytmier.


Levosimendan (Simdax®)

Levosimendan förstärker de kontraktila proteinernas kalciumkänslighet genom en kalciumberoende bindning till kardiellt troponin C. Dessutom öppnar levosimendan ATP-känsliga kaliumkanaler i vaskulär glatt muskulatur, vilket medför en vasodilatation av systemiska och koronara resistenskärl och systemiska venösa kapacitanskärl.

Receptoraktivitet: Calciumsensitiserare.

Koncentration: Lösning 2,5 mg/ml. Vanlig styrka 0,025 alt. 0,05 mg/ml.

Fysiologiska effekter: Ökad kontraktionskraft, CO↑, HR↑, vasodilatation, ökad ejektionsfraktion, blodtryckssänkning, sänkt SVR.

Indikation: Cirkulatorisk chock, svår hjärtsvikt, kardiogen chock, ”stunned myocardium”.

Dosering: 6-12 μg/kg/min under 10 minuter följt av en kontinuerlig infusion på 0,1 μg/kg/min under 24 timmar. Vanlig startdos 6 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: 0,05-2 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, blodtrycksfall.

Kontraindikationer: Uttalad hypotension, hypokalemi, hypovolemi, takykardi, mekanisk obstruktion i vänster hjärtkammare, Torsade de Pointes-arytmier, nedsatt njurfunktion.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, huvudvärk, förmaksflimmer, ventrikulära extrasystolier, arytmier, hypokalemi.


Milrinon (Corotrop®)

Milrinon är ett bipyridinderivat med såväl positivt inotrop som kärldilaterande e­ffekt men med ringa kronotrop effekt.

Receptoraktivitet: Fosfodiesteras-III hämmare.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Ger ökad kardiell kontraktionskraft och ökad slagvolym, kärldilaterare.

Indikation: Uttalad hjärtsvikt, kardiogen chock.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml. Vanlig styrka för kontinuerlig infusion är 0,1 mg/ml (100 µg/ml) alt. 0,15 mg/ml (150 µg/ml).

Dosering: Initialt en långsam (10 minuter) intravenös injektion av 50 µg/kg. Därefter en kontinuerlig infusion 0,37-0,75 μg/kg/min. Vanlig startdos 0,5 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket. Hos det övervägande flertalet patienter noteras hemodynamisk förbättring inom 5-15 minuter. Doser i intervallet 0,375-0,50 µg/kg/min tenderar att maximera den initiala förbättringen av hjärtminutvolymen, medan doser i intervallet 0,50-0,75 µg/kg/min tenderar att maximera förbättringen i parametrarna för pre- och afterload såsom PCW-tryck (pulmonary capillary wedge), medelartärtryck och systemiskt kärlmotstånd (SVR).

Dosaktivitet: <0,375 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på cirkulationen, 0,5-0,75 μg/kg/min β1-effekt, blodtrycksstegring, ökad CO och EF.

Kontraindikationer: Hypovolemi, obstruktivt aorta eller pulmonalisklaffel. Vid akut hjärtinfarkt iakttag försiktighet.

Biverkningar: Hypotension, ökad kardiell syrgaskonsumtion, takykardi, VES, VT.


Noradrenalin

Noradrenalin är en sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta1-receptorer, men även på hjärtats alfa1– receptorer.

Koncentration: Vanlig styrka för kontinuerlig infusion 0,1 mg/ml. ”Dubbel styrka” 0,2 mg/ml. Svag styrka 0,05 mg/ml.

Receptoraktivitet: α1 +++, β1+++, β2 +. DA-1 noll.

Fysiologiska effekter: SVR↑, CO+/-, HR↑, BT↑↑,

Indikation: Cirkulatorisk chock, refraktär hypotension, sepsis, anafylaxi, svår hypotension med vasodilatation, kardiogen chock, svåra förgiftningar.

Biverkningar: Takykardi, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, perifer ischemi, tarmischemi, splanknikus ischemi.

Dosering: 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,05 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: < 0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, 0,0 5- 0,1 μg/kg/min β1-effekt, blodtrycksstegring, > 0,1 μg/kg/min – α1-effekt, kraftig blodtrycksstegring, vasokonstriktion, takykardi.

Kontraindikationer: Hypertoni, hypovolemi, hyperthyreos, perifer hypoxi, perifer vasokonstriktion, hyperadrenerga tillstånd.


Vasopressin

Vasopressin är ett antidiuretiskt hormon som reglerar återresorptionen av vatten i njurens distala tubuli. Reglerar vattenbalansen, ger ökad urinosmolaritet. Ger ökad perifer vasokonstriktion och förhöjt blodtryck.

Receptoraktivitet: α1 +++, β1-noll, β2 +. DA-1 noll.

Fysiologiska effekter: SVR↑↑, CO↓, HR↓, BT↑↑,

Indikation: Sepsis, tilläggsbehandling till vasopressorbehandling med noradrenalin vid septisk chock.

Biverkningar: Bradykardi, vasokonstriktion, lungödem, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, perifer ischemi, tarmischemi.

Koncentration: Vanlig styrka 0,4 IU/ml.

Dosering: 0,01-0,06 IU/min = 2-4 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,04 IU/min, anpassas efter blodtrycket. Högre doser vid hemorragisk chock än vid sepsisbehandling.

Dosaktivitet: < 0,02 IU/min liten blodtrycksstegring, > 0,04 IU/min – α1-effekt, kraftig blodtrycksstegring, vasokonstriktion.

Kontraindikationer: Hypertoni, hypovolemi, hyperthyreos, perifer hypoxi, perifer vasokonstriktion, hyperadrenerga tillstånd.