Central venaccess (CVK)

Om centrala venkatetrar

Av Sophie Lindgren

I Sverige läggs mer än 30000 centrala venkatetrar varje år. Kateterisering av centrala vener har beskrivits i vetenskapliga publikationer sedan tidigt 1900-tal och katetermaterial, inläggningstekniker och användningsområden har utvecklats under senaste århundradet. I modern sjukvård används centralvenös kateter (CVK) för säker administration av vätska, nutrition och kärlirriterande läkemedel. Användningen är frekvent inom perioperativ medicin och intensivvård men även inom dialysmedicin, kirurgi, barnsjukvård och onkologi är CVK-användningen utbredd. Det anses generellt vara en säker metod men den är förknippad med en rad mekaniska och infektiösa komplikationer. Det finns olika möjligheter att etablera en centralvenös infart:

  • Venport (Porth-A-Cath): Avsedd för långtidsbruk (> 3 veckor) och inläggs perkutant eller via en mindre friläggning av nyckelbensvenen eller halsvenen i lokalbedövning eller generell anestesi.
  • Central Venös Kateter (CVK): Tunnelerad eller icke-tunnelerad. Inläggs oftast ultraljudslett och perkutant (via hudinstick utan snitt) i lokalbedövning i nyckelbensven eller halsven. En tunnelerad CVK är avsedd för långtidsbruk. En icke-tunnelerad CVK ska helst inte sitta inne mer än 3 veckor.
  • Peripherally-inserted central venous catheter (PICC-line): Inläggs ultraljudslett och perkutant via en mindre ven i överarmen. Dessa katetrar är avsedda för både kort -och långtidsbruk.

Oavsett inläggningsteknik eller katetertyp ska kateterspetsen placeras i den övre hålvenen och/eller i övergången till höger förmak i hjärtat. Spetsläget kontrolleras med hjälp av röntgen. Fördelen med en centralvenös infart är att patienten slipper obehaget i samband med återkommande stick och blodprovstagningar. Det är inte heller riskfritt att ge kärlretande läkemedel via en perifer ven. Långvarigt behov av en centralt belägen kateter föreligger framförallt vid vård i livets slutskede (smärtlindring, nutrition), kronisk dialysbehandling, intensivvård och när cytostatikabehandling ges upprepat under långa perioder.


Vid inläggning av centrala venkatetrar kan noggranna förberedelser minska risken för komplikationer. Det är viktigt att ha god kunskap om lokal anatomi och anatomiska variationer, välja ut lämpligt kärl, lämplig katetertyp, upprätthålla sterilitet, använda sig av en minimal-invasivteknik och kalla på hjälp inom rimlig tid när problem uppstår. Eller att ha hjälp lätt tillgänglig om man är oerfaren.


Maximalt sterilt koncept

Vid inläggning av centrala venkatetrar skall man tillämpa något som kallas för ”maximalt sterilt koncept”. Det går ut på att skapa samma förutsättningar som vid ett operativt ingrepp för att minska risken för kontamination av katetern innan och/eller under tiden som den förs in i blodbanan. Se bildserie nedan.


Val av kärl

När man väljer kärl ska man tänka på vad katetern ska användas till, hur länge den ska sitta, komplikationsrisk och hur patientens anatomi vid instickställena ser ut. Är patienten blödningsbenägen? Har patienten en lungsjukdom, är strålbehandlad eller har inopererade kärlgrafter? Ska patienten få cytostatika eller andra kärlirriterande eller kardiotoxiska substanser? Är katetern avsedd för dialys? Är patienten immunosupprimerad? Vad är bekvämast för patienten?

Vena jugularis interna

Är på många kliniker förstahandsval vid CVK-inläggning. Kärlet är lätt att visualisera med ultraljud. Riskerna för lungskador anses vara mindre. Ifall av kärlskada eller blödning är det möjligt att komprimera kärlen på halsen. Kan även användas för långtidsaccess men då helst via tunnellering p.g.a. en ökad infektionsrisk jämfört med vena subclavia.

Vena jugularis externa

Detta kärls anatomiska förlopp är ytligare och något krokigare än vena jugularis interna men kärlet är lätt att visualisera med ultraljud och är ett fullgott alternativ, framförallt när andra kärl-lokalisationer inte är lämpliga av olika skäl. Anläggning av långtidsaccess via detta kärl är inte vanligt förekommande.

Vena subclavia

Detta kärl används ofta både för långtids –och kortidsaccess. Det är något svårare att visualisera med ultraljud än vena jugularis interna och externa då det förlöper under nyckelbenet, men med en lateral stickteknik (stick så nära axelleden som möjligt) är det möjligt att få en bra insyn. Kärlet är i de flesta fall lätt att identifiera via landmärkesteknik. Risken för pneumothorax är av uppenbara skäl större än för övriga kärllokalisationer. Vid eventuell kärlskada med större blödning är det inte möjligt att komprimera detta kärl p.g.a. dess anatomiska förlopp. Det är dock visat i studier att stick mot vena subclavia inte orsakar fler allvarliga kärlskador är vid stick mot kärlen på halsen. Är du en oerfaren CVK-inläggare eller har haft svårigheter vid inläggningen (mer än tre stick) är det lämpligt att göra en hjärt-lungröntgenkontroll efteråt.

Vena axillaris/basilica

Dessa kärl förlöper på underarmen och kan lätt visualiseras med ultraljud. De har en betydligt mindre diameter än centrala kärl och vena femoralis och används för inläggning av PICCs (peripherally inserted central catheters) och andra typer av längre katetrar kallade ”half-way” eller ”mid-way” katetrar. En PICC når hela vägen till vena cava superior. Fördelen med att använda dessa kärl-lokalisationer är att man inte kan orsaka inläggningskomplikationer som pneumothorax eller allvarliga kärlskador. Däremot är det visat i studier att trombosrisken är större. En lägeskontroll av kateterspetsläget med hjälp av exempelvis hjärt-lungröntgen är lämpligt.

Vena femoralis

Är ett stort kärl som är lätt att visualisera med ultraljud precis under ljumskligamenten. Det ligger oftast precis medialt om arteria femoralis men anatomiska variationer är vanliga. Denna kärl-lokalisation är inte lämplig för långtidsaccess eftersom katetern kommer att ligga nära höftleden. Infektionsrisken är också större för katetrar som läggs in här. Oftast används detta kärl vid allvarlig sjukdom/trauma och stora kirurgiska ingrepp, framförallt när patienten är blödningsbenägen eller när övriga kärl-lokalisationer av olika skäl inte är tillgängliga.


Inläggningsteknik och katetermaterial

Det finns olika material och tekniker för att föra in en kateter i den centrala blodbanan. En del tekniker och material används vid akuta lägen då det kan vara svårt att upprätthålla full sterilitet. Det är då viktigt att extrahera eller byta ut katetern så fort som patienten är stabiliserad. Vid planerade kateterinläggningar ska alltid maximalt sterilt koncept användas oavsett vilket kärl, typ av katetermaterial eller punktionsteknik man använder sig av.

Kateter över nål (Seqalon T)

I akuta lägen när man behöver snabb access till blodbanan kan man använda sig av lite stelare teflonkatetrar som sitter direkt över en lite längre punktionsnål. Då behövs inte en ledare för att föra in katetern i blodbanan. Dessa katetrar har en större innerdiameter och är något kortare än katetrar som läggs in över ledare. Det möjliggör snabb vätskeinfusion och transfusion av blodprodukter. Dessa katetrar är inte avsedda för permanent bruk och bör avlägsnas så fort som möjligt. Den långa nålen ökar risken för kärl och thoraxskador när man sticker centralt.

Kateter över ledare (Seldinger teknik)

Sven-Ivar Seldinger var en röntgenläkare från Mora som uppfann tekniken att perkutant lägga in katetrar i blodbanan över en ledare som förts in i blodkärlet via nålen. Tekniken kräver att man även dilaterar omgivande vävnad och kärlvägg innan katetern förs in (se bildserie nedan). Tekniken möjliggjorde att man kunde använda sig av längre och mjukare katetrar av silikon eller polyuretan utan att behöva frilägga kärlet först. Detta minskade risken för både infektiösa och mekaniska komplikationer.

Kateter över ledare via inläggningsinstrument (modifierad Seldinger teknik)

En variant på Seldingertekniken används vid inläggning av venport, tunnellerad CVK, PICC, Pulmonalisartärkateter (PA) och även interventionella röntgenkatetrar. Skillnaden är att man över ledaren lägger in ett inläggningsinstrumentarium, avlägsnar ledaren och via instrumentariets lumen sedan för in sin kateter.

Punktion ledd av anatomiska landmärken

Traditionellt (innan ultraljudseran) skedde identifikation av kärlet som skulle punkteras endast med hjälp av anatomiska landmärken och palpation av närliggande artärer. När väl kärlet var identifierat kunde röntgengenomlysing med kontrast användas för att bekräfta läget. Det vanligaste tillvägagångssättet var dock att endast med hjälp av landmärkena och palpation genomföra hela kateteriseringen. När det är okomplicerat går den landmärkesbaserade inläggningen fort men vid anatomiska variationer och degenerativa kärlförändringar är det större risk för komplicerade inläggningar med flera stick, vilket ökar risken för pneumothorax och kärlskador. Även vid ultraljudsledd punktion är det dock en stor hjälp att kunna de anatomiska landmärkena. När det är väldigt bråttom att få in en central infart, till exempel vid prehospital sjukvård, är landmärkestekniken fortfarande användbar.

Ultraljudsledd punktion

De senaste tio åren har utvecklingen av ultraljudsapparatur gjort det betydligt enklare att använda tekniken och ultraljudsledd punktion är nu förstahandsalternativ vid inläggning av centrala infarter. Det är visat i studier att ultraljudsledda punktioner minskar antalet inläggningsrelaterade CVK-komplikationer. Med ultraljudsproben longitudinellt riktad längs med kärlet som skall punkteras kan djupet till kärlet och nålens inträde i kärlet följas under hela proceduren (s.k. ”Longitudinell Axis-In Plane” förfarande, LAX-IP). Användning av ultraljudstäta nålar är att rekommendera då det är svårare att bedöma nålspetsens läge med hjälp av rörelser i omgivande vävnad. Det minskar risken för skada på kärl, nerver, lungsäck och annan omgivande vävnad. Ultraljudsedd punktion tar inte längre tid för en van användare men tekniken kräver en inlärningsperiod.


Lägeskontroll

Lägeskontroll av kateterspetsen är att rekommendera vid inläggning av långtidssystem och när katetern ska användas för administration av cytotoxiska, vasoaktiva och kärlretande läkemedel. Det vanligaste sättet att kontrollera spetsläget är med hjälp av en hjärt-lungröntgen eller röntgengenomlysning via en C-båge direkt efter inläggningen. Kateterspetsen ska ligga i distala vena cava superior eller i övergången till förmaket.


Dokumentation vid inläggning

En noggrann dokumentation av inläggning av centrala infarter är en nödvändighet för att uppföljning av eventuella komplikationer ska kunna ske. Uppföljning av centrala infarter är en förutsättning för att patientsäkerheten ska kunna upprätthållas och kvalitetsförbättringar i vården genomföras. Det åligger oss lagligen att dokumentera och fortlöpande kvalitetsförbättra riskfyllda moment som vi utsätter patienterna för (SOSFS 2008:1, 2011:9, 2013:6). Det finns internationella rekommendationer för vad som ska dokumenteras i samband med inläggning av centrala infarter. Ett absolut minimum är indikation, typ av kateter, antal lumen, val av kärl, inläggningsteknik (ultraljud eller inte), hur många stick (komplicerat eller okomplicerat), nivå i hudplanet och om röntgenkontroll är nödvändig eller inte. Ett hjälpmedel för att upprätthålla patientsäkerheten vid inläggning är att anända sig av en en checklista.  Idén kommer ursprungligen från den kommersiella flygbranschen och har i USA utmynnat i en checklista för CVK-inläggning, skapad av ”Dr Checklist” Peter Pronovost, på John Hopkins Hospital i Maryland. Checklistan omarbetades på Sahlgrenska Universitetsjukhuset 2010 till svenska förhållanden och har nyligen uppdaterats. Se bild nedan.


Extraktion av central venkateter

När katetern inte längre behövs eller om man misstänker en CVK-relaterad infektion bör katetern avvecklas snarast. Extraktionen skall dokumenteras i patientjournalen. Vid infektionsmisstanke bör kateterspetsen skickas till Bakteriologen med odlingsremiss. Om man misstänker att infektionen spridit sig till blodbanan (katetersepsis) bör även perifera blododlingar tas och skickas till Bakteriologen. Det är viktigt att på remissen begära omslagstid på blododlingarna eftersom man då kan jämföra tiden till bakterieväxt mellan de perifera blododlingarna och de som är dragna ur CVK:n. Framväxer bakteriestammarna snabbare i blodet draget från CVK:n är det ett tecken på att infektionen härrör från katetern. Antibiotikabehandling bör inledas eller kompletteras i samråd med infektionsläkare. En kateter som suttit länge kan fastna i kärlet p.g.a. trombos och fibrinbildning. Om man vet eller misstänker att katetermaterial är fastvuxet bör kärlkirurg och radiologisk interventionist konsulteras inför extraktion.


En lång rad komplikationer kan drabba patienter som erhåller en central infart. Komplikationerna brukar delas upp i kategorierna ”Mekaniska och infektiösa komplikationer”. Den första kategorin innefattar kärl/thorax-skador, kateterfellägen, kateterdysfunktion och förlust av ledare och/eller katetermaterial in i blodbanan.  Den senare kategorin omfattar lokal hud -och mjukdelsinfektion vid insticksstället såväl som kateterorsakad blodburen sepsis. Även om dessa komplikationer är ovanliga i förhållande till det stora antalet dagar som dessa katetrar ligger inne i patienterna orsakar de stort lidande, dödsfall och ökar kostnaderna för sjukvården väsentligt. Inläggning av katetrar via centrala kärl på hals och thorax kan orsaka livshotande blödningar och punktion av lung – och hjärtsäck. PICC är inte behäftade med denna typ av allvarliga inläggningskomplikationer då dessa katetrar införs via en mindre ven i överarmen. Ju längre en kateter sitter desto större risk för kolonisation av mikrober och infektioner som sprids till blodbanan. Det föreligger oklarhet avseende infektionsrisk och trombosrisk vid de olika typerna av centralt belägna katetrar. Ju grövre och längre kateter desto större risk för tromboser i kärlet där katetern sitter. Det finns data som pekar på att PICC och grova dialyskatetrar eventuellt orsakar mer tromboser än andra katetertyper. Vad gäller infektionskomplikationer verkar venportar och tunnellerade CVKer evidensmässigt vara det bästa alternativet eftersom de förlöper under huden vilket minimerar risken för bakteriekontamination vid användning, omvårdnad och skötsel.


Mekaniska komplikationer

De allvarliga komplikationerna är ovanliga i förhållande till det stora antalet dagar som katetrarna används, allt mellan 5-80 händelser per 10000 ”kateterdagar” i publicerade studier, men konsekvenserna för patienterna som drabbas är stora. Felpositionering av kateterspets, kateterdysfunktion, katetermaterial/ledare som fastnar i blodbanan, tromboflebiter med lungembolisering, pneumothorax, kärlsskador och arytmier är exempel på mekaniska komplikationer som finns beskrivna i vetenskaplig litteratur. Det är viktigt att vara medveten om att allvarliga komplikationer kan uppstå i samband med CVK-inläggning och att snabbt handlägga och behandla dem. Det kan innebära snabb kontakt med kärlkirurg, radiolog eller thoraxkirurg. Man kan förebygga och optimera förhållandena vid CVK-inläggning för att minska risken för mekaniska komplikationer. Tillgång till ultraljud -och genomlysning är att rekommendera, liksom så operationsliknande förhållanden som möjligt. Att använda en checklista vid CVK-inläggning är också förbyggande (se bild ovan).


Infektiösa komplikationer

De invasiva, blodburna infektionerna varierar i olika patientmaterial mellan 0 och 30 per 1000 kateterdagar. Infektiösa komplikationer orsakar förlängd vårdtid, ökade sjukvårdskostnader, vårdskador och dödsfall. Centralvenkateter-relaterad infektion (CVK-relaterad infektion, CRI) är en betydande orsak till iatrogen morbitet och mortalitet. Inom alla patientkategorier varierar incidensen mellan nära 0 till 30 per 1000 kateterdygn beroende på typ av vårdenhet. Intensivvårdsavdelningar (IVA) genererar relativt fler CRI. Mortaliteten varierar i olika studier från ingen ökning alls upp till 35 procent. Vårdtiden kan förlängas 10-20 dygn och 12 procent av alla infektioner som uppkommer inom intensivvården är relaterade till en central venös infart. Flera studier visar dock att man med enkla åtgärder avsevärt kan reducera incidensen. Vid infektionsmisstanke bör kateterspetsen skickas till Bakteriologen med odlingsremiss. Om man misstänker att infektionen spridit sig till blodbanan (katetersepsis) bör även perifera blododlingar tas och skickas till Bakteriologen. Det är viktigt att på remissen begära omslagstid på blododlingarna eftersom man då kan jämföra tiden till bakterieväxt mellan de perifera blododlingarna och de som är dragna ur CVK:n. Framväxer bakteriestammarna snabbare i blodet draget från CVK:n är det ett tecken på att infektionen härrör från katetern. Antibiotikabehandling bör inledas eller kompletteras i samråd med infektionsläkare.


Uppföljning, utbildning och betydelsen av kärlaccesscenter

Det finns mycket starka evidens för att uppföljning av CVK-komplikationer är viktigt för att förebygga att komplikationer uppstår. Det finns en lång rad av evidensbaserade åtgärder som sjukvårdspersonal måste följa för att minska komplikationsrisken vid inläggning och användning av centrala infarter. Fortlöpande uppföljning av CVK-komplikationer och återkoppling till verksameten är en förutsättning för att kunna motivera sjukvårdspersonal att följa dessa evidensbaserade åtgärder. Organiserad utbildning i CVK-inläggning och hantering är även det viktigt för att minimera alla typer av komplikationer.  Ultraljudsledd punktion minskar risken för mekaniska komplikationer vid inläggningen. Röntgenkontroll efter komplicerade inläggningar eller för lägeskontroll av kateterspets ger möjlighet för tidigare upptäckt av mekaniska komplikationer.

Bildandet av lokala kärlaccesscenter anses ha stor betydelse för vårdkvalitet och patientsäkerhet vid CVK-inläggning och skötsel. Detta eftersom man koncentrerar kompetensen för kärlaccess på ett fåtal individer och kan optimera de lokalmässiga och tekniska förutsättningarna. Det underlättar också lokal uppföljning av de inlagda centralvenösa infarterna på en klinik eller ett sjukhus.


Referenser

Frykholm et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation (2014) ACTA Anaesth Scand

Lindgren et al. Survey of central venous catheterisation practice in Sweden (2013) ACTA Anaesth Scand

Pikwer et al. Complications associated with peripheral or central routes for central venous cannulation (2011) Anaesthesia

Silberzweig et al. Reporting standards for central venous access (2003) J Vasc Interv Radiol